Upload
others
View
6
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Litiaza salivară submandibulară reprezintă o entitate patologică relativ frecventă, interesând circa 1% din populație (1). În ciuda acestui fapt, mecanismul de apariție nu
este foarte clar.
Calculii salivari reprezintă una din principalele cauze ale sialadenitei cronice și aproximativ 50% din afecțiunile glandelor salivare majore. Majoritatea calculilor salivari (80% 95%) se formează la nivelul glandelor submandibulare, 5% 20% la nivelul glandelor
Jurnalul medical de Bucovina, vol. IV, nr. 2, 2018
Articole originale
IMPACTUL UTILIZARII CBCT ASUPRA DIAGNOSTICULUI SI TRATAMENTULUI CALCULILOR SALIVARI
Victor Vlad Costan, FP Savu, Otilia Boișteanu, Eugeniea Popescu
Chirurgie OMF, Facultatea de Medicină Dentară, UMF „Gr. T. Popa” Iași
1
* Adresă corespondență autor: Dr. VictorVlad Costan, MD, PhD, Chirurgie OroMaxiloFaciala, Facultatea de Medicina Dentară, UMF „Gr. T. Popa” – Iasi, Email: [email protected]
Rezumat
Tratamentul modern al litiazei salivare presupune un abord minim invaziv și, pe cât posibil, prezervarea de organ, deziderat ce are ca scop principal minimizarea riscurilor operatorii și a posibilelor complicații postoperatorii, prin adoptarea unei conduite terapeutice adecvate. Prezenta lucrare își propune să prezinte experiența echipei în diagnosticul și tratamentul acestei patologii, urmărinduse evaluarea preoperatorie, tratamentul individualizat și evoluția postoperatorie, cu rezultate terapeutice concludente. Studiul de față a fost realizat în intervalul de timp ianuarie 2015 mai 2017, pe un număr de 31 de subiecți dintre care 15 prezentau calculi în canalul Wharton, alții 10 în glanda salivară (la patru dintre ei fiind asociați și calculi în canalul Wharton), iar la alți 6 calculul era prezent în infundibulul glandei salivare submandibulare. Pentru o localizare precisă a calculilor la toți pacienții a fost efectuat, în preoperator, un examen CBCT (cone bean computer tomograf) și în toate cazurile, poziția, forma și dimensiunea calculilor a fost conform cu datele furnizate de acesta. Planul de tratament a fost individualizat fiecărui pacient în funcție de localizare și prezența sau nu a fenomenelor acute. Rezultatele au fost favorabile, bazate pe un diagnostic stabilit prin elemente clinice și examinări paraclinice variate, ce au îmbinat mijloacele clasice, consacrate de diagnostic cu cele moderne.
Summary
The modern treatment of salivary lithiasis involves a minimally invasive approach and, as much as possible, organ preservation, which aims to minimize operator risks and possible postoperative complications by adopting appropriate therapeutic behaviors. This paper aims to present the team's experience in the diagnosis and treatment of this pathology, aiming at preoperative evaluation, individualized treatment and postoperative evolution with conclusive therapeutic results. The face study was conducted between January 2015 and May 2017 on a number of 31 subjects, of which fifteen had Wharton stones, another 10 in the salivary gland (four of which were associates and stones in the Wharton Canal) and in another 6 the stone was present in the infundibula of the submandibular salivary gland. For a precise location of the calculi in all patients, a CBCT exam was performed in preoperative and in all cases the position, shape and size of the stones were consistent with the data provided by it. The treatment plan was individualized for each patient according to the location and the presence or not of acute phenomena. The results were favorable, based on a diagnosis established by clinical elements and various paraclinical examinations, combining the classic, diagnosed and modern means.
parotide și mai puțin de 2% la nivelul glandei sublinguale și al glandelor salivare minore. Obstrucția canalului salivar mai poate apare și în cazul unor: stricturi, reziduuri mucoide, anomalii anatomice ductale, cicatrici retractile, dopuri mucoase, corpuri străine, comprimare extrinsecă printro formațiune tumorală sau țesut de granulație uneori asociat cu tulburări imunologice cum ar fi sindromul Sjögren (2). Sialadenita obstructivă este cea mai comună afecțiune nonneoplazică a glandelor salivare putând apare la orice vârstă de la 6 până la 70 de ani (3). Calculii submandibulari sunt compuși din material anorganic 82% și organic 18%, astfel că sunt ușor de vizualizat prin mijloace radiografice, în timp ce calculii parotidieni sunt compuși din 49% material anorganic și 51% organic (4).În majoritatea cazurilor, îndepărtarea cal
culilor glandelor submandibulare se face pe cale intraorală și mai rar prin submaxilectomie. Pentru abordul terapeutic adecvat este necesar un diagnostic corect și complet. Ecografia este metoda ce poate vizualiza litiaza salivară și exclude patologia tumorală, decelând calculii cu dimensiuni minime de 2 mm (5). Examenul CBCT a câștigat mult în popularitate deoarece permite o localizare precisă a calculilor. Folosirea CBCT în locul explorării clasice CT este preferabilă deoarece crește acuratețea explorării, pacientul fiind supus doze de radiații semnificativ mai mici fața de examenul CT (6). Scopul acestui studiu este de a prezenta
modalitățile de minimizare a traumatismului operator și de creștere a procentului de cazuri
în care să poată fi realizată prezervarea de organ (păstrarea funcțională a glandei salivare).
Material și metodă
Prezenta lucrare își propune să prezinte experiența echipei în tratamentul acestei patologii, printrun studiu efectuat pe un lot 31 de pacienți tratați în intervalul de timp ianuarie 2015 mai 2017. Perioada minima de urmărire postoperatorie a fost de 6 luni. Toți pacienții au prezentat semne tipice pentru litiaza salivară (colică și hernia salivară). La prezentarea inițială, 13 dintre pacienți aveau deja efectuate ecografii de glande salivare iar ceilalți 18 pacienți radiografii plane (ortopantomografii ori radiografii ocluzale) dintre care doar 8 prezentau imagini sugestive pentru litiază salivară. 15 pacienți aveau calculi în canalul Wharton (Fig. 14), alții 10 în glanda salivară (la patru dintre ei fiind asociați și calculi în canalul Wharton); la alți 6 calculul era prezent în infundibulul glandei salivare submandibulare (Fig. 58). Pentru o localizare precisă a calculilor la
toți pacienții a fost efectuat, în preoperator, un examen CBCT. În urma acestei investigații a fost luată decizia privind atitudinea terapeutică. Intervențiile chirurgicale au fost efectuate ambulatoriu, cu sedare cu midazolam și anestezie locoregională.La toți pacienții cu calculi în canalul sa
livar sau în infundibul a fost efectuată sialolitotomia, ținânduse cont de numărul calculilor. În situațiile în care a fost asociată prezența calculilor pe canal și în glanda salivară, a fost
2
Jurnalul medical de Bucovina, vol. IV, nr. 2, 2018
Figura 1. Secțiune frontală CBCT cu punerea în evidență a calculului de la nivelul canalului Wharton stâng, și localizarea aproximativă utilizând ca reper dinții mandibulari.
Figura 2. Secțiune sagitală CBCT, evidențiind calcul proiectat pe topografia canalului Wharton.
3
Jurnalul medical de Bucovina, vol. IV, nr. 2, 2018
Figura 3. Secțiune transversală CBCT în același caz ce evidențiază calculul situat la nivelul planșeului bucal.
Figura 6. Secțiune sagitală CBCT în același caz de litiază submandibulară stângă cu localizare în infundibulul glandei.
Figura 5. Secțiune frontală CBCT în cazul unui pacient cu litiază localizată în infundibulul glandei submandibulare stângi.
Figura 4. Reconstrucție tridimesională CBCT în același caz de litiază a canalului Wharton.
Figura 7. Secțiune transversală CBCT cu evidențierea litiazei submandibulare stângi.
Figura 8. Reconstrucție tridimensională CBCT pentru o înțelegere superioară a localizării litiazei submandibulare stângi de la nivelul infundibulului glandular.
4
Jurnalul medical de Bucovina, vol. IV, nr. 2, 2018
realizată inițial sialolitotomia și apoi, după retrocedarea fenomenelor acute pentru care pacientul sa prezentat, a fost realizată submaxilectomia.În cazul în care calculul a fost situat în ca
nalul Wharton ori în infundibul, a fost decisă efectuarea sialolitotomiei prin abord intraoral. Atunci când litiaza a fost asociată și prezentă atât în glandă cât și în canalul salivar, inițial a fost efectuată sialolitotomia pentru diminuarea fenomenelor inflamatorii acute în glanda submandibulară. La trei săptămâni a fost programată efectuarea sialadenectomiei. Doar doi din cei patru pacienți aflați în această situație au revenit pentru efectuarea sialadenectomiei. La pacienții cu litiază salivară intraglandulară a fost efectuată sialadenectomia la trei săptămâni după prezentarea inițială, după administrarea de antibiotice și antiinflamatorii.În toate cazurile, poziția, forma și dimen
siunea calculilor a fost conform cu datele furnizate de examenul CBCT.
Rezultate
Efectuarea examenului CBCT a permis un abord intraoral minimal, calculii fiind găsiți conform cu numărul, dimensiunea și localizarea descrisă preoperator. Dintre pacienții cu calculi pe canalul Wharton, în 8 cazuri pacientul a prezentat calcul unic, în 5 câte doi calculi, în 3 cazuri au putut fi descriși 3 calculi, la unul dintre pacienți fiind asociată și prezența calculilor intraglandulari. De altfel, doar în două cazuri în glanda salivară a fost descris un calcul unic, la ceilalți pacienți fiind prezenți mai mulți.Din punct de vedere dimensional sau găsit
calculi de o mare variabilitate. Cel mai mic calcul a fost de 1 mm, cel mai mare a fost de 45 mm și situat în infundibul.La 4 dintre pacienții cu litiază intraglandu
lară a fost efectuată submaxilectomia la trei săptămâni de la episodul acut, după administrare de antibiotice si antiinflamatorii. La alți doi pacienți a fost realizată submaxilectomia tot la trei săptămâni de la episodul acut, după îndepărtarea calculilor din canalul Wharton prin sialolitotomie. În restul cazurilor abordul a fost realizat pe cale intraorală. În cazul unui singur pacient la care abordul a fost realizat intraoral a fost înregistrată o complicație postoperatorie, respectiv o disestezie tranzitorie la nivelul nervului lingual care a dispărut la două luni postoperator, fără un tratament specific. La restul pacienților nu au apărut tulburări nervoase ori alte complicații semnificative.Deși intervalul de timp în care a fost re
alizat și urmărit studiul a fost unul relativ
scurt, totuși putem consideră că rezultatele au fost unele relevante, confirmând ipoteza ce a dat startul acestuia. Abordarea chirurgicală minim invazivă sa dovedit a fi o metodă de tratament eficientă, cu succes terapeutic, fără a fi necesară o reintervenție chirurgicală.
Discuții
Datorită stagnării salivei bogate în calciu, calculul salivar este rezultatul depunerii sărurilor fosfatice tricalcice în jurul unui nidus inițial care constă în mucină salivară modificată, celulele epiteliale descuamate și bacterii.Manifestările clinice pot fi silențioase până
când calculii ating dimensiuni mari. În mod clasic însă, simptomatologia este relativ zgomotoasă și este legată de prânzurile alimentare, fiind reprezentată de colica salivară. În momentul începerii alimentației, apare tumefierea dureroasă la nivelul regiunii submandibulare de partea afectată. Postprandial, se constată dispariția rapidă a durerii urmată de eliminarea bruscă a unei cantități importante de salivă.În mod normal, diagnosticul de litiază de
glandă salivară submandibulară este bazat, pe deo parte, pe anamneză și examen clinic, iar pe de altă parte pe examene paraclinice. Acestea cuprind radiografiile ocluzale care sunt extrem de utile în prezentarea calculilor, cu excepția cazului în care există calculi radiotransparenți. Sialografia este utilă la pacienții care prezintă semne de sialadenită legată de calculii radiotransparenti sau localizați adânc submandibular. Sialografia este contraindicată în infecții acute sau la pacienții care prezintă alergii la substanță de contrast. Ultrasonografia, cu precizie de 99% este considerată un standard de aur în diagnostic (7). Tehnici mai noi, cum ar fi scintigrafia, CT, CBCT și sialoendoscopia, au revoluționat aspectul diagnostic al sialolitiazei (8).Sialendoscopul este un bun instrument de
diagnosticare a patologiei ductale și spre deosebire de alte proceduri radiologice, concluziile sialendoscopiei corelează corect cu simptomatologia (9). Sialendoscopia poate fi utilizată atât pentru diagnostic, cât și în scop terapeutic și foarte des se poate face întro singură ședință (10). Costurile relativ ridicate ale aparaturii, necesitatea unui antrenament special și, nu în ultimul rând necesitatea de a efectua sistematic un număr relativ mare de intervenții de acest tip, au limitat folosirea tehnicii în România, deși rezultatele din literatură o recomandă.Deși diagnosticul și planul de tratament ar
trebui să fie facil, acest lucru nu este întotdeauna posibil, indiferent de sediul litiazei salivare: intracanalicular, în hilul glandei ori în parenchimul ei.În mod clasic, tratamentul litiazei subman
dibulare și al sialadenitei submandibulare este clar stabilit în raport cu forma clinică a afecțiunii. Astfel, în sialadenitele latente și în stadiile clinice incipiente, fără modificări ale aparatului salivar sau când există modificări reversibile, extirparea calculului este considerată metodă de elecție și poate fi realizată prin mai multe metode ce au avantaje și dezavantaje (11). Uneori stimularea secreției salivare poate conduce la eliminarea calculilor mici de la nivelul canalului de excreție. Literatura de specialitate mai descrie o tehnică pentru calculii situați în 1/3 distală a canalului Wharton și anume presiunea hidraulică, o tehnică ce presupune creșterea presiunii distal de calcul urmată de eliminarea acestuia (12). O altă metodă de dezobstrucție este litotriția extracorporeală. Rata de succes destul de mică, de aproximativ 35% a limitat răspândirea ei (13). Folosită atât în diagnostic cât și în tratament, sialoendoscopia este o opțiune terapeutică eficientă, cu un procent ridicat de reușită, de aproximativ 90% (14). Sialendoscopia este o metodă minim invazivă asociată cu o morbiditate în cea mai mare parte minoră și, de cele mai multe ori, temporară. Totuși, adesea este necesară conversia la o procedură chirurgicală precum sialolitotomia. Aceasta presupune descoperirea și îndepărtarea factorului de obstrucție de la nivelul canalului Wharton, infundibulului sau la nivelului polului superior al glandei, prin abord chirurgical endooral. Această tehnică are avantajul unei rate de succes mare și al morbidității postoperatorii minime, reducând astfel numărul de sialadenectomii, opțiuni terapeutice adoptate în cazul nereușitei celorlalte metode sau când există o indicație clară în acest sens (15).Tratamentul modern al litiazei salivare pre
supune un abord minim invaziv și, pe cât posibil prezervarea de organ (16). În acest scop este imperioasă utilizarea unor tehnici de imagistică precum CBCTul care nu doar confirmă etiologia litiazică a patologiei salivare dar, în același timp, poate preciza cu exactitate poziția, dimensiunea și, nu în ultimul rând numărul calculilor implicați. Aceste aspecte sunt deosebit de importante pentru decizia terapeutică și în același timp impun o minimizare semnificativă a traumatismului operator cu obținerea rezultatelor scontate fără că pacientul să fie supus riscului unei morbidități postoperatorii semnificative.Pe lângă aceste informații despre existența
calculului salivar, sialoCBCTul oferă informații prețioase despre sistemul ductal (17). Prin această explorare tridimensională poate fi pusa în evidență existența de stricturi și ectazii la nivelul sistemului ductal salivar (18). Poate cel mai important aspect este posibilitatea de a reduce la minimum numărul de submaxilectomii care, în afară asocierii cu o cicatrice cutanată postoperatorie vizibilă și de suprimarea fizică a glandei submandibulare ce implica modificarea și a calității salivei, poate determina apariția unor tulburări funcționale nervoase (nerv facial, nerv lingual, nerv hipoglos). Studiul de față aduce în prim plan acest deziderat, decizia de a se practică submaxilectomia fiind luată doar în câteva cazuri. Evaluarea preoperatorie are un rol esențial. Prin avantajele ei incontestabile (absența iradierii, preț scăzut, disponibilitate), ecografia de glande salivare se impune adesea că investigația paraclinică de prima intenție (19). Având în vedere dificultatea de a localiza precis poziția și numărul calculior salivari, a fost necesară apelarea la alte tehnici exploratorii: examenul CT care presupune însă o iradiere relativ importantă, RMN , cu un cost ridicat sau CBCT (20). Examenul CBCT oferă imagini de o înaltă rezoluție și informații cu o doză de iradiere semnificativ scăzută comparabil cu examenul CT, fiind accesibil și din punct de vedere al costurilor (21). În prezent se oferă din ce în ce mai multă atenție acestui tip de examinare, punânduse în balanță avantajele și dezavantajele.
Concluzii
Abordul chirurgical intraoral sa dovedit a fi de un real succes terapeutic în cazul litiazei salivare a glandelor submandibulare, opțiune terapeutică mult mai ușor acceptată și tolerată de către pacienți, atât datorită minimizării traumatismelor operatorii cât și din considerente estetice, un deziderat important al perspectivei moderne.Abordarea modernă a litiazei glandelor sa
livare este bazată pe metode imagistice de identificare a litiazei de glanda salivară (CBCT) și pe tehnicile chirurgicale minim invazive care au ca rezultat final îndepărtarea factorului de obstrucție și prezervarea glandelor, cu o rată globală de succes ridicată, doar 3% dintre pacienți necesitând excizia glandelor. Acest lucru justifică combinarea acestor tehnici consumatoare de timp și relativ costisitoare ca parte a managementului modern și funcțional al calculilor salivari.
5
Jurnalul medical de Bucovina, vol. IV, nr. 2, 2018
Bibliografie
1. Foletti JM, Chossegros C, Salles F, Guyot L. Transoral approach for Stensen's duct lithiasis. The Laryngoscope, 2011: 121: 1893–1895;
2. Koch M, Zenk J, Bozzato A, Bumm K, Iro H. Sialoscopy in case of unclear swelling of the major salivary glands. Otolaryngol Head Neck Surg 2005; 133:863.
3. Brown A L, Shepherd D, Buckenham T M. Per oral balloon sialoplasty: results in the treatment of salivary duct stenosis. Cardiovasc Intervent Radiol 1997; 20:33742;
4. Batori M, Mariotta G, Chatelou H, Casella G, Casella MC. Diagnostic and surgical management of submandibular gland sialolithiasis: Report of a stone of unusual size. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2005; 9:67–8.
5. Foletti et al. Decision Tree Using Diameter and Position of Calculi in Excretory Duct. J Oral MaxillofacSurg 2017;
6. Bodner L. Giant salivary gland calculi: Diagnostic imaging and surgical management. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod.2002; 94:320–3.
7. Zengel P, Schreotzlmair F, Reichel C, Paprottka P, Clevert DA: Sonography: the leading diagnostic tool for diseases of the salivary glands. Semin Ultrasound CT MR, 34(3): 196e203, 2013;
8. Vikas Elias Kuruvila, N Bilahari, Beena Kumari and Biju James, Submandibular sialolithiasis: Report of six cases;
9. Haggerty Cristopher, Laughlin R, Atlas of operative oral and maxilofacial surgery, Wiley Blackwell , 2015;
10.P.P. Singh, Vikas Gupta, Sialendoscopy: Introduction, Indications and Technique, Indian J Otolaryngol Head Neck Surg. 2014 Jan; 66(1): 74–78.
11.Isacsson G, Isberg A, Haverling M, Lundquist PG. Salivary calculi and chronic sialoadenitis of the submandibular gland: A radiographic and histologic study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1984; 58:622–7;
12.SeongHo Cho, JiDeuk Han,JungHan Kim, ShiHyun Lee, JiBong Jo, ChulHoon
Kim and BokJoo Kim Removal of submandibular calculi by surgical method and hydraulic power with curved needle: a case report, J Korean Assoc Oral Maxillofac Surg. 2017 Jun; 43(3): 182–185.
13.Escudier MP, Brown JE, Drage NA, McGurk M. Extracorporeal shockwave lithotripsy in the management of salivary calculi. Br J Surg. 2003;90:482–485. doi: 10.1002/bjs.4067.
14.Zenk J, Koch M, Klintworth N, König B, Konz K, Gillespie MB, Iro H, Sialendoscopy in the diagnosis and treatment of sialolithiasis: a study on more than 1000 patients.Otolaryngol Head Neck Surg. 2012 Nov; 147(5):85863.
15.Combes J, Karavidas K, McGurk M. Intraoral removal of proximal submandibular stonesan alternative to sialadenectomy? Int J Oral Maxillofac Surg. 2009;38:813–816.
16.Zenk J, Benzel W, Iro H, New modalities in the management of human sialolithiasis. Minimally invasive therapy, 1994; 3: 275–284.
17.P Capaccio, S Torretta, F Ottaviani, G Sambataro, and L Pignataro. Modern management of obstructive salivary diseases. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2007 Aug; 27(4): 161–172.);
18.Tobias Kroll, Andreas May, Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology and Oral Radiology, Volume 120, Issue 6, December 2015, Pages 771775;
19.Terraz S, Poletti PA, Dulguerov P, et al. How reliable is sonography in the assessment of sialolithiasis? AJR Am J Roentgenol 2013; 201:104–109;
20.Becker M, Marchal F, Becker CD, et al. Sialolithiasis and salivary ductal stenosis: diagnostic accuracy of MR sialography with a threedimensional extendedphase conjugatesymmetry rapid spinecho sequence. Radiology 2000; 217:347–358;
21.Prof. Dr. Haba Danisia, Evaluarea imagistică prin CBCT a tratamentului chirurgical al despicăturilor labiomaxilopalatine Rezumat teza de doctorat. Conducător științific, doctorand DEÇOLLI YLLKA IASI, 2015;
6
Jurnalul medical de Bucovina, vol. IV, nr. 2, 2018
Copyright: © 2018 Jurnalul Medical de Bucovina. Acesta este un articol cu acces liber distribuit de www.jmbucovina.ro cu permisiunea nerestricționată pentru utilizarea, distribuția și reproducerea pe orice mediu, cu condiția ca autorul original și sursa să fie creditate.