Arthroplastie de cheville - Indications - Technique - Pièges Leonardi PTC.pdf · Peut-on et doit-on corriger les défauts anatomiques? Comment corriger? ... marche avec talon

Arthroplastie de chevilleIndications - Technique - Pièges

Ch. LeonardiJ.G.AsencioM. Di Schino

Arthroplastie de chevilleIndications

Arthrose = Prothèse ? ;NON

Arthrose = Pourquoi ? ;DIAGNOSTIC ?

DIU pied 2016 Arthroplasties de cheville 2 / 67

Arthroplastie de chevilleIndications

Cheville = seulement un maillon de la chaine articulaire du membre inférieur


Bilan pré-opératoire

AnamnèseFracture, entorse . . .Ostéochondrite, maladie de système . . .

AntécédentsLocaux (chirurgies, cicatrices, infection, allergies . . . )Pathologies associées . . .

Signes d’appelDouleurs transitoires puis permanentesBoiterieImpotence fonctionnelle progressiveSport d’abord puis vie quotidienneChangement de chaussure . . .



Clinique (articulaire, musculaire) statique dynamique

Podoscopique

Baropodométrique

Radiographique


Bilan pré-opératoireclinique

Clinique Cicatrices, trophicité, axes mécaniques des 2 membresinférieurs, morphologie des 2 pieds

Dynamique : marche, déroulement du pas, appui monopodal,pointe talon, accroupissement

Analytique : articulations des 2 membres inférieurs et piedanalysées, comparées

Testing musculaire complet

Examen podoscopique

Examen baropodométrique



Assis sur le calcanéumAppuyé sur l’os naviculaireAccoudé sur les 2 ligaments

Coiffé par la pince bi-malléolaire.



Calcanéum Je suis mal assisTibia - fibula Je suis mal coiffé

Ligaments Je suis mal tenuScaphoïde Je suis mal appuyé


Bilan pré-opératoireImagerie

RadiographiesI Cheville face et profil, varus valgusI Pied en charge : profil, incidence dorso-plantaireI 2 membres inférieurs en totalité de face bipodalI MEARY - DJIAN

Scanner

I.R.M, Scintigraphie



RADIOGRAPHIES

2 membres inférieurs entotalité en charge

clichés de Méary





Leurs conséquences sont localiséesI compartiment médial du genou

I partie médiale épiphyse tibialeinférieure - dôme talien


Bilan pré-opératoireIncidence de MéaryRx. en charge, un pied après l’autreTalon surélevé de 1,5 cm.Talon cerclé par un fil de plomb ou repéré par 2 pièces métalliques de part etd’autre.Rayon dans l’axe du 2ème espace métatarsien


Bilan pré-opératoireIncidence de Méary

Différence de hauteur entre malléole interne et externe

Axe de l’arrière-pied





Axe du calcanéum : varus 4° à 8° valgus.Corriger le varus, mais tolérance du valgus jusqu’à 8°

Différence de hauteur entre les 2 malléoles : jusqu’à 3 mm.Au dessus, correction par ostéotomie d’allongement ou de raccourcissement


Autour de l’arthrose de cheville

I Pathologie articulaire isolée

I Pathologie articulaire + déformation haut-bas-conjuguée

I Pathologie articulaire + instabilité

I Pathologie articulaire + problèmes complexes



ÉvaluerQue se passe-t-il autour de la cheville ?

Peut-on et doit-on corriger les défauts anatomiques ?Comment corriger ? Dans quel ordre ?

PondérerAvantages! inconvénients


Propositions thérapeutiquesOrthopédiques

Correction par la mise en place d’une semelle orthopédique

Exceptionnellement chaussure orthopédique


Propositions thérapeutiquesConservation de l’articulation

I Ostéotomie diaphysaire ou métaphysaire corrigeant un calvicieux.

I Repositionnement par ostéotomie d’une malléole enrespectant la différence de hauteur

I Réfection du plan capsulo ligamentaire externe sans oublierle fibulo-calcanéen

I Réfection du TP par suture transplantation+/- associé à unearthrodèse talo-naviculaire

I Arthrodèse sous-talienneI Tout geste au niveau de l’avant-pied, Lisfranc ou

métatarsien pour mettre l’avant pied au solI Réaxer, stabiliser, rétablir l’appui plantigrade . . .


Propositions thérapeutiquesSacrifice de l’articulation

ARTHRODESEI soit tibio-talienne ± gestes associésI soit tibio-talo-calcanéenne

PROTHESEI isoléeI précédée et associée à des gestes complémentaires



La prothèse ne corrige

Ni les cals vicieuxNi les défauts d’axe

Ni les instabilités ligamentaires


Indications des arthroplastiesConditions

Muscles : gestion des longueurs ⇔ Paralysie, atrophie

Os : qualité correcte ⇔ Nécrose Greffes ?

Os : Déformations ⇔ ? ? ?

Articulation : Ligaments ⇔ ? ? ?

Parties molles ⇔ Infections


Indications des arthrplasties de chevilleEtiologies

I Post-traumatique os et cal vicieux / ligamentsI Séquelles et échec d’intervention antérieureI Rhumatismes inflammatoiresI Hématologiques (hémochromatose, hémophilie)

I Nécroses, risques cutanés, sepsis, pied neurologique ...



Arthrose centrée, isolée

Arthrose centrée, isolée



Arthroseet

pathologie associée

Varus / valgusmorphologique

I métaphyse tibiale supI métaphyse tibiale infI sous-talien

Varus / valgus pathologique

I Cal vicieux diaphyseI Cal vicieux malléoleI Cal vicieux arrière pied


Déformations extra articulaires osseusesconséquences localisées

compression, cisaillement

genou : compartiment interneou externe

cheville : bord interne ouexterne

Voire les 2


Varus diaphyse tibiale

Femme 66 ans, agricultriceFracture ancienne du tibia

traitée par plâtre, il y a 40 ans


Varus diaphyse tibiale

Ostéotomie de la diaphyse tibiale

Ouverture interne± dérotation

Fermeture externe




Varus métaphysaire tibial inférieur

Ostéotomie

Supra-malléolaire d’ouverture interne

Sagittale d’abaissement de la malléoleinterne

Raccourcissement de la fibula


Femme 24 ansCal vicieux post-traumatique

Ostéotomie d’ouverture interne


cal vicieux malléolaire

Ostéotomie

abaissement sagittalde la

malléole interne ou externe


cal vicieux malléolaire

Douleurs, boiterie, équinvarus calcanéummobilité - 10°/25°stableOstéotomie d’ouverture interne

Homme 50 ansFracture ouverte pilon tibial il y a 10 ansOstéosynthèse, PseudarthroseReprise : Greffe + Compression


cal vicieux malléolaire médiale

Abaissement malléolaireinterne de 7mm



cal vicieux malléolaire latérale


Cal vicieux malléole latérale


Varus de l’arrière-pied

Arthrodèse sous talienne axe en valgus

Ostéotomie de translation externe ducalcanéum


Femme 25 ansFracture pilon tibial + calcanéumDouleurs, marche avec talon

PTC + Ostéotomie Abaissement +valgisation Calcanéum


Les instabilités


Homme 40 ansInstabilité ligamentaire chronique

externe+

calcanéum varus



Ligamentoplastie d’Emslie-Vidal+

Ostéotomie de translation externe du calcanéum


femme 60 ans6 mois après PTC


Luxation PEBascule en varus du talus

Échec de la plastie au périosteIgnorance du varus



Changement du PE et talusPlastie Emslie-Vidal

Ostéotomie calcanéenne


Cahier des chargesEquilibre


cahier des charges

Guidage ligamentaire et tendineuxGiannini S., Leardini A., O’Connor JJ. Foot and Ankle 2000 ;6 :77-

88

Axes hélicoïdaux variablesLundberg A., Svensson O.K., JBJS 1989 ; 71B :94

Forme du talus éminemment va-riableBonnel F., Mabit C.


cahier des chargescompromis


Épreuve du tempsNiveau de demande fonctionnelleDesigns - matériaux

Les contraintes sont énormes pour une petite surface etaugmentent avec le niveau d’activité

Le stock osseux est peu volumineux et inégalement réparti

La couverture des parties molles est mince

La vascularisation du talus est fragile, sa forme variable


cahier des charges


Balance ligamentaireI Plasties ligamentaires

I ostéotomies

Ancrageosseux

Alignement & centrageI Releases

I Ostéotomies

Balance musculaireI Achille

I tendons tibial postérieur,fibulaires

I Contraintes des pièceset des ancrages

I EnraidissementI InstabilitéI MigrationI Usure

I Ostéolyse et géodes

TechniquePrincipes généraux

Restitution axe tibio-talo-calcanéen

Niveau interligne tibio-talien

Alignement frontal et sagittaldes implants


Technique opératoireInstallation

Décubitus dorsal, pied en boutde table

Genou fléchi, dans le champ

± Garrot cuisse

Accès scopie


Technique opératoireIncision

Incision antérieure suffisammentlongue talo-naviculaire

Passage entre tibial antérieur etextenseur de l’hallux

Arthrotomie, exposition et net-toyage complet

Pièges :I Fragilité cutanée (PR, cortisone...)I Éviter tractions, bistouri électrique, décollement, hémostaseI Protéger tendons, éviter exposition, décollement du rétinaculum

antérieurI Protection pédicule tibial antérieur

I Nerf fibulaire superficiel +++


Technique opératoireCoupe tibialeNiveau de coupe


Equilibreligamentaire

Équilibremusculaire

Technique opératoirecoupe tibiale

pente

axe frontal tibial


Technique opératoirecoupe tibiale

PiègesI Protéger les malléolesI Extraction de la coupe,

fragmentation progressiveI DistractionI ManœuvresI Fléchisseur de l’hallux

I nerf tibial postérieur


Technique opératoireCoupe du talus

Mobilisation > 90°

Coupes indépendantes

Coupes liées

Coupe horizontale - postérieure

Chanfreins

Coupe latérale et médiale


Technique opératoireCoupe du talus

I Niveau de coupe basé sur letalus prothétique

I Déformation importante ?

I Usure asymétrique ?

I rotation ?

I position antéro-postérieure ?


Technique opératoireEssai

Contrôle scopique - Stabilité - Mobilité

PiègesI Impossibilité de mettre le patin d’essai minimal

I Flexion dorsale insuffisante : coupe insuffisante, pente tibiale, taille desimplants, centrage, rétraction capsulaire, achille . . .

I Laxité latérale asymétrique : coupe anormale, libération médiale, plastie

I Laxité globale excessive avec PE maximal : implant de reprise, greffe,arthrodèse


cahier des chargesdifficultés

Indolore

Stable

Mobile

Durable

La prothèseI Design compatibleI Usure minime

I Fixation permanente

Le patientI Qualité de l’os avant et aprèsI Qualité des parties mollesI Morphotype et anatomie

I Demande fonctionnelle

La pose de l’implantI Apprentissage du chirurgienI Planification pré-op

I Ancillaire


Multif

actorie

l

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