8/3/2019 Art Genunci

1/3

Artroplastia total d genunchiM.Darciuc, Gh.Croitoru, F.Gornea, A.Beior, A.GherghelijiuClinica ortopedie V.Beior

SummaryThe authors present shortly the indications of the uni and bilateral total knee arthroplasty, some of the details of thesurgical technique, pointing on the purposes of the knee replacement and on the conditions for its fulfillment. They exemplifythem very clear by an error which often occurs in surgery and its repair by a revision with a Stryker prothesis with posteriorstabilization.

Rezumatn articol sunt oglindite indicaii pentru artroplastia total de genunchi, unele procedee ale tehnicii chirurgicale

obligatorii pentru efectuarea interveniei chirurgicale i destingerea stabilitii articulare i mobilitii funcionale. Autorii auprezentat rezultatele obinute cu diferite tipuri de proteze (non-constrained, semiconstrained, etc.).

IntroducereArtroplastia total d genunchi devenit astzi operaia preferat n tratamentul gonartrozei avansate,

reprezentnd adevrat revoluie n chirurgia genunchiului.

Genunchiul este o articulaie tricompartimental, stabilitatea i mobilitatea se realizeaz n toate cele treiarticulaii: femuro-patelar i ansamblul bicompartimental femuro-tibial.

Diferitele modele de proteze de genunchi pot oferi diferite grade de libertate, indicaiile punndu-se nfuncie de patologia dat.

Tulburrile stabilitii i mobilitii articulaiei protezate sunt provocate n plan frontal cu deplasrileanormale n varus sau valgus, n plan sagital cu deplasri prin sertar anterior sau posterior, n plan transversal prindeplasri rotatorii interne sau externe.

Dup Sones (1968) chirurgia artrozei urmrete urmtoarele criterii:- Diminuarea durerii;- Creterea sau diminuarea micrii;

- Corectarea deformitii;- Creterea stabilitii;- Creterea forei musculare efective.Artroplastia este indicat n distrugerea cartilajului articular n special la pacienii cu deteriorri articulare

multiple i bilaterale. Adulii tineri, cu afectri articulare reumatoide multiple i nivelul sczut de activitate sunt ceimai potrivii pentru artroplastie, n special old sau glezn ipsilateral sau genunchi contralateral sau bilateral.

Contraindicaiile relative ale artroplastiei totale sunt numeroase, cum ar fi starea general precar,osteoporoza sever i altele de origine general. Contraindicaiile absolute sunt infeciile articulare recente sauactuale i artropatia neurogen

Planificarea preoperatorieindicaiile pentru artroplastieArtroza deformant cu instabilitate, dezaxare, durere, diminuarea mobilitii, chioptare la mers

, schimbri radiologice cu dispariia interliniului articular, descentrarea, osteofite scleroza subhondral

- Pentru determinarea tipului optim de protez este obligatorie examinarea medical completclinic, radiografic i de laborator:;

Examenul clinic ,Maladii cronice -posibil acutizarea lor in perioda postoperatorie- Starea tegumentelor, care adesea sunt fragili i produc probleme ale vindecrii plgii- precizarea caracterului diverselor deformaii i laxitii articulare-- , Radiografii ale genunchiului n 2 incidene pe filme lungi n ortostatism precizeaz- deformrile osoase si osteohondrale,- laxitile ligamentare adesea datorit insuficienei ligamentului colateral dar mai mult

datoreaz insuficienei osoase.

- mrimea componentelor protezei- Calitatea osului este slab datorit osteoporozei, degenerrii chistice i micronecrozei.-

8/3/2019 Art Genunci

2/3

Laborator Deosebit atenie cer urmtorii factori:-Deficiene n coagularea sngelui care se menioneaz frecvent n artrita reumatoid

- Examinarea bacteriologic, cu sanarea preventiv a focarelor de infecii cronice (stomatologice,urologice, etc.).

.Problema major este alegerea tipului de protez.Stabilitatea i mobilitatea genunchiului sunt cele doua concepte contradictorii care explic att

complicitatea articulaiei normale ct i celei endoprotezate.Acest dualizm depinde d interaciunea complet dintre geometria suprafeelor articulare, tensiunea

structurilor capsulo-ligamentare i puterea muchilor traverseaz articulaia genunchiului.Tendina contemporan n construcia protezelor d genunchi este d reduce gradul d stabilitate datorat

congruenei articulare i d mri rolul structurilor capsulo-ligamentare.Pornind d l conceptul d stabilitate i d gradul d libertate micrilor componentelor (2 sau 31

numr), protezele totale d genunchi se impart n 3 tipuri:

. Proteze u mai multe grade d libertate (uniconstrained). Stabilitatea acestei proteze depinde dechilibrul ligamentelor i aici este folosit tensiunea prilor moi pentru rezista l forele d torsiune i translaie.

Protezele mai moderne sunt construite u insertul tibial mobil pentru asigurarea micrilor rotatorii.Aceste proteze sunt indicate n cazurile d gonartroz fr dezaxare sau instabilitate ligamentarpronunat.

. Proteze parial stabilitate (Semiconstrained). Reprezint majoritatea protezelor disponibile astzi.Aceste proteze u incluse n principiul lor d construcie un mecanism d stabilizare pentru una sau mai multe axd micare.

Une1e proteze rezist l solicitrile n varus-valgus u ajutorul unui dispozitiv proeminent situatintercondilian, altele stabilizeaza genunchiul n plan sagital. Ele funcioneaz att fr ct i u pstrarea 1i-gmentului ncruciat posterior, considerndu-se acesta rmne integru chiar i n procesele artrozice avansate.

Rolul ligamentului ncruciat posterior n genunchiul protezat este foarte important fiind legat d facilitareaflexiei articulare, transformnd micarea d rostogolire ntr-o micare d alunecare. Protezele care nu pstreazligamentul ncruciat posterior nlocuiesc funcia acestuia u ajutorul unui disoizitiv central, ele au deosebit

rezisten l solicitrile antero-posterioare i se numesc proteze u stabilizator posterior. u ajutorul lor pot firezolvate gonartrozele u un genu-flexum pn l 40-45 i angulri n plan frontal d 20-25.

. Protezele u un singur grad d libertate(hinge-joint). Sunt proteze l care piesa femural i ceatibial se interconecteaz n timpul fabricrii sau n timpul operaiei. Aceste proteze sunt d tip "balama", perminddoar flexia-extensia unele avnd i un uor grad d rotaie.

Indicaia acestor proteze este reprezentat d procesele artrozice nsoite d absena sau deficienaligamentelor ncruciate i celor colaterale angulri excesive n plan frontal sau protezrile d reluare.

Proteza trebuie s corespund criteriilor: amplitudine n toate cele trei planuri de micare, respectiv flexia iextensia, adducia i abducia i rotaia; s produc schimbarea centrului de rotaie; s ofere echilibrul tensiuniiesuturilor moi.

Majoritatea implantelor folosite astzi sunt de tip tri sau bicompartimental: suprafeele articulare, femuralei tibiale n ambele compartimente i protezarea sau modelarea rotulei. Necesitatea plastiei patelare este subiectul

unei dezbateri nesfrite (R.Popa, 2001).

Pierderea masiv de os necesit folosirea grefoanelor osoase.

Alegerea protezei totale presupune alegerea metodei de fixare: cu ciment sau implant press-fit. Urmarearezultatelor la cele 2 concepii de fixare pe o perioda mai lung va determina concluzia.

Tehnica chirurgicalTratamentul chirurgical este recomandat n timpul remisiunilor, spontane sau induse.

Cu cel puin 2 sptmni naite de operaie sunt excluse toate preparatele antiinflamatorii.- Tratamentul profilactic al bolii tromboembolice cu bandaj elastic i doze sczute dextran i

salicilai.- Antibiotic cu spectrul larg administrat intravenos cu 8 i 2 ore nainte de operaie;

Tehnica chirurgical este extrem de dificil pentru restabilirea stabilitilor laxitilor deteriorate care aufost apreciate preoperator i concretizate intraoperator pentru reechilibrarea funciei normale.

Abordul anterior parapatelar medial sau lateral n dependen de gradul devierilor n plan frontal.Condiia principal a artroplastiei corecte este crearea unui spaiu articular egal n extensie i n flexie cu 90

8/3/2019 Art Genunci

3/3

grade i platoul tibial paralel cu interliniul articular cu meninerea axului mecanic cu un unghi de circa 85-90 grade,iar platoul tibial ascendent pn la 10 grade anterior n plan sagital.

Preferm prelucrarea suprafeelor articulare s ncepem cu tibia. Pentru a castiga spaiul de micare nprelucrarea suprafeelor femurale.

Dup aprecierea stabilitii preventive aplicm proteza cimentat.

Materialul i metoda

Dispunem d experien foarte modest n artroplastia total d genunchi. Pn n prezent l noi nclinic u fost efectuate 19 artroplastii 1 17 pacieni-2 pacienti fost operati l ambii genunchi. u fost implantate 3proteze tip hinge joint Siva, 6 proteze unconstrained" tip Osteomed" i 10semiconstrained" Stryker. Vrstapacienilor variat d l 54 1 71 ani, u fost 16 femei i 3 brbati. n 4 cazuri indicate pentru artroplastie servitartrita reumatoid, ceilali fiind u gonartroz avansat d diferit etiologie. Pregtirea preoperatorie inclusexaminarea d laborator i radiologic u nsmnarea urinei, aprecierea axului membrelor inferioare nortostatism i oprirea administrrii antiinflamtoarelor u 10-14 zile preoperator. La toi pacienii operaia fostefectuat sub anestezie spinal. Garou pneumatic aplicat l rdcina coapsei n 10 cazuri. Durata operaiei variat dl 2 ore 10 minute l 3 ore. Drenurile aspirative aplicate intraarticular u fost meninute 48 ore. Profilaxiaantibacterial u 2 antibiotice s-a efectuat 5 zi1e, iar cea antitrombotic-14 zile heparin u mas molecularmic. Mersul u ajutorul crjelor sau cadrului fost admis l ziua 3- du raie, sprijinul total-la 2 luni.Rezultatele obinute pn n prezent rmn ncurjtoare mai ales l pacienii u proteze d ultima generaie.

Ea materializeaz urmtoarele objective: eliminarea durerilor, redarea stabilitii, recuperarea mobilitii,

reaxarea membrului, asigur reabilitarea rapid postoperatorie, asigur meninerea independenei sociale pacientului.

DiscuiiSeciunea tibial s fie ntotdeauna perpendicular pe axul mecanic al tibiei, nerespectarea acestei regului

conduce la realizarea unei seciuni oblice, cu o fals coborre a platoului, cu riscul uzurii polietilenei i subluxaieiprogresive a condilului. O soluie simpl pentru a verifica paralelismul perfect n plan frontal al platoului proteticrmne efectuarea unei radiografii cu genunchiul n extensie. Pentru a minimaliza riscul de laxitate anterio-posterioar este recomandabil ca seciunea de profil s nu depeasc valoarea de 5 grade.

Seciunea femural trebuie s fie efectuat n posibilitile minimale de nlturare. n plan frontalcomponena femural trebuie s fie centrat pe platoul tibial n extensie complet. n plan sagital margineaanterioar a condilelor trebuie s fie plasat pe corticala femurului.

ConluziiArtroplastia genunchiului reprezint o alternativ atrgtoare i logic pentru tratarea afeciunilor graveintraarticulare, dar o atenie deosebit trebuie acordat stabilitii protetice, refacerii mobilitii i coreciei axuluimembrului inferior, lipsa durerilor i durabilitatea n timp a protezei i a calitilor enumerate obinute.

Artroplastia genunchiului este o alternativ pentru tratarea afeciunilor grave cu dereglarea axei, stabilitiii mobilitii, dar o atenie deosebit trebuie acordat tehnicii chirurgicale dificile i seleciei pacienilor. Artrozagenunchiului reprezint cea de-a doua cauz major dup coxartroz de morbiditate i disabilitate.

Bibliografia1. D.Anuca, V. Mrcuanu, et alii; Supravegherea stabilitii n proteza de genunchi, revista de

ortopedie i traumatologie vol 14-2004, nr. 1-2.2. Li M.D., Nilsson K.G., The effects of the preoperative bone quality on the fixation of the tibial

component in total knee arthroplasty J.Arthroplasty2000.

3. Lombardi A.V., Mallory Th., Foda R.A., et alii, simutaneous bilateral total knee arthroplasties:who decides. Clin. Orthop. 2001.

4. Sones D.A., Surgery for rheumatoid arthritis: timing and techniques: general and medicalaspects, Journal of Bone and Joint Surgery, 1968.

5. L.Stratan, P.Srbu, Clasificarea i istoricul protezelor de genunchi. revista de ortopedie itraumatologie vol 14-2004, nr. 3-4.

6. R.Popa, Artroplastia total de genunchi n artrita reumatoid. revista de ortopedie itraumatologie vol 11-2001, nr. 1-2.