KORONER ARTER STENTLER VE NON-KARDYAK CERRAH-

KORONER ARTER STENT VE NON-KARDYAK CERRAH

British Journal of Anaesthesia 96 (6) May 2, 2006

Ar.Gr.Dr.D.Betl GRKAYNAK Do.Dr.M.Cavidan ARAR1987de Sigwart ve arkadalar baarl perktan kardiyak yaklam (PCIs) ile stent implantasyonu serisi yaynlad. Bundan sonra kardiyolojide perktan kardiyak yaklam (PCIs) pek ok sayda byk ve kalc baarlar takip etti.Gnmzde PCI ile stent koroner arter hastalklarnn tedavisinde rutin olarak kullanlmaktadr.Stent ekli ve yaps, implantasyon teknikleri ve antiplatelet ila rejimleri srekli olarak gelimektedir. Bu merkezli prospektif almann asl amac gemite stent yerletirilen hastalarda, istenmeyen olaylarn saysn, ciddiyetini ve meydana geli zamann tanmlamakm.

Hastalar ve yntemlerEnstit Aratrma Merkezi/Etik Kurul Komitesi izni alndktan sonra, Avusturyada bulunan medikal enstitnn hastalar bu prospektif gzlemsel almaya alnd. Ekim 2001-ubat 2004 tarihleri kayda alnd.Hastalarn herhangi bir non-kardiyak cerrahi prosedr ncesinde, 12 ay iinde PCI ve stent ile tedavi edilmi koroner arter hastalnn bulunmas gerekmekteymi.Hastalarn hibirine cerrahiden nce profilaktik olarak stent taklmam.Tm acil,yar acil ve kk, orta veya byk elektif cerrahileri ieriyormu. Tm hastalarn anestezi indksiyonunda troponin plazma konsantrasyonlar limitin altnda imi.Bir yldan uzun sredir PCI uygulanm hastalar alma d braklmlar.Enstit protokolne gre heparin ve antiplatelet tedavi uygulanm.Gereklilie gre antiplatelet tedavi (aspirinklopidegrel) perioperatif periyoda kadar devam ettirilmi veya operasyondan en az 3 gn ncesinde kesilmi ve ek olarak tm hastalar unfraksiyone heparini devaml ve teraptik dozda alm (>1.5 kat aktive parsiyel tromboplastin zaman=aPTT), veya alternatif olarak enoksaparin (en az 1mg/kg/gn) verilmi.

Kardiyak komplikasyonlar;Kardiyak lmMyokardial infarktsre-PCI ve koroner bypass greft (CABG) cerrahisiKonjestif kalp yetmezliiYeni unstabil anjina Yeni anlaml aritmiler Myokardial hcre hasar (cTnT>0.035ng/ml MI bulgular olmakszn) olarak belirlenmi,SONULAR; 3 aratrma noktasnda toplam 103 hasta calmaya alnmtr. PCI uygulayabilecek kapasitedeki aratrma noktalarndan biri niversite Hastanesi (n=73 hasta), biri eitim aratrma hastanesi (n=27) ve dieri de byk bir devlet hastanesi (n=3) imi. Aratrma yaplan kurulular gz nne alndnda bu 103 hasta, yllk uygulanan PCI vakalarnn sadece 5%ini oluturmakta bu da geen yl iinde PCI geirmi hastalarn %5inin ayn zamanda non kardiyak baka bir cerrahi mdahaleye maruz kaldn gstermektedir.Bu almada yakn gemite stent yerletirilmesi yaplan hastalardaki komplikasyonlarn eitleri, ciddiyeti ve oluma zamanlar prospektif olarak ele alnmtr. %5lik lm oran mevcuttur. Tm ciddi vakalar kardiyak kkenli olup kanamalar ok kk bir nem tamaktadr. ok yakn gemite (35gnden daha az) PCI yaplan hastalar 90 gnden az gemite PCI yaplan hastalara nazaran 2.1 kat daha fazla komplikasyon riski tamaktadrlar.

%1 in altnda olan stent trombozu ve myokard infarktsn nlemek amacyla antiplatelet ilalar gereklidir ve kullanlmaktadr. Bu oran operasyon ncesinde daha yksek grlmektedir. Bu yzden operasyon ncesi ynetim; myokard iskemi tespiti ve ok hzl veya giriimsel tedavi iin acil operasyon sonras periyotta yakn takip ve stent trombozuna kar, farmakolojik nlemlere ynelmitir. 1998 ylnda, Tabuchi ve arkadalar ameliyatn 2 ay 1 hafta ncesinde PCI ile stent uygulanm bir hastay rapor etmiler. Antiplatelet ilalar, aspirin ve tiklopidin operasyon ncesi braklm. Stentlerin tromboza meyilli olduklar bilindii iin, almay hazrlayanlar operasyon ncesinde unfraksiyone heparin infzyonu kullanmlar. Operasyon ve operasyon sonras hastann seyri sorunsuz olmu. Bu rapor, bildiimiz kadaryla operasyon ncesinde PCI sonras antiplatelet/antitromboz ila tedavisinde degiiklii rapor eden tek almadr.Kaluza ve arkadalar 2000de yaynlanan retrospektif almalarnda PCI ile stent implantasyonundan sonra non kardiyak bir operasyon geiren, operasyon ncesi %20 lm riskli 40 hastay incelemiler. 7 myokard infarkts ve 11 ciddi kanama vakas rapor edilmi. Vakalarn ou ok yakn zamanda PCI geirmi hastalardan olumu. Aratrmaclar antiplatelet ilalarn braklmas ya da operasyon ncesi heparin tedavisini kontrol etmemiler.

2001 ylnda, rolojik operasyondan 33 gn evvel olan bir PCI vakasi yaynlanm. Antiplatelet terapi operasyondan 5 gn nce kesilmi ve yerine gnlk 0.5mg /kg enoxaparin uygulanm. Operasyon sorunsuz gemesine ramen, hasta anestezi sonras youn bakmda stent tromboz nedeniyle ciddi bir myokard infarkts geirmi.Yeniden PCI karar alnarak uygulanm ancak ikinci PCI sresince heparinle birlikte agresif bir antiplatelet terapi uygulandndan, hasta ciddi intestinal kanama geirmi. 0.5 mg/kg enoxaprinin stent trombozu ve buna bal olarak miyokard infarktsn nlemeye yeterli olmad sonucuna varlmtr. Bu aratrmay yapan kurumda ise en azndan 1 mg/kg enoxaparin ya da unfraksiyone heparin rejimi kullanlm. Anti-tromboz rejime bal 2 kanama vakas ve ilave olarak 2 kardiyak bulgulu kanama vardr. lmn asl sebebi kanama olmayp, daha ziyade kardiyak problemlere sekonder gelimitir. Rejimlerin tamamen kardiyak ve ciddi kardiyak problemleri nleyemediini ancak acil PCI in lmcl bir sonucu engellemeye yardm edebilecei sonucuna varmlar.

2003 ylnda, Wilson ve arkadalar nceki on yllk srede PCI ile stent uygulanan, takiben 60 gn ierisinde cerrahi mdahele geirmi 207 hastaya ait retrospektif bir calma yaynlam. len 6 hasta dahil olmak zere toplam 8 hasta (%4) ciddi kardiyak problem yaam. ki hasta ciddi kanama geirmi. Yazarlar; koroner stentlerin genelde endotelize olduunu ve antiplatelet tedavinin biteceini varsayarak non kardiyak cerrahinin 6 hafta ertelenmesini tavsiye etmiler.Wilson ve arkadalar stent trombozunu nlemek iin iki platelet inhibitr ve stentin endotelizasyonunun birleiminden oluan ksa bir terapinin yeterli olduunu ileri srmektedir. Operasyon ncesi heparinizasyon zellikle raporlanmamtr. Bu almada ise, kardiyoloji komitesi tarafndan genellikle nerilen ve fikir birlii salanan yntem ise aspirin ve klopidogrel ya da eski tiklopidinin 1-3 ay sresince beraber uygulanmas daha sonra da aspirinin yalnz uygulanmas ynndedir. Bu alma sresince, bu kombinasyon tedavi nerisi stent yan 90 gn eklinde kategorilere ayrmaya neden olarak 6-9 ay sresine geniletilmitir.Antiplatet terapisinin sresi ve kombinasyonu ila ayrtrc stent kullanld takdirde daha nemli grnmektedir. nk bu stentler erken tromboza yaln metal stentlerden daha meyillidirler. Buna ilaveten stentlerin komple endotelizasyonun bir ka hafta iinde meydana geldigi ancak bu srenin bir yldan fazla da srebilecei dnlmektedir.Endotelizasyon ilemi her bir hastada bir ekilde tahmin edilemez grnmekte bu yzden bireysel riskler derinlemesine aratrma olmadan tahmin edilememektedir2004 ylnda Marcuccu ve arkadalar akcier operasyonu sonras lmcl bir stent tromboz vakas bildirmiler. Antiplatelet ilalar iki hafta sreyle braklm. Operasyonun 3 ay sreyle ertelenememesi durumunda operasyon ncesi PCI in hastay akut iskemik bulgulara maruz brakt sonucuna varmlar. Operasyon ncesi kardiyak ynetim iin alternatif stratejiler (-bloker) nerilmi. Bu almada iskemik bulgular -bloker alnmasna ramen PCI dan 90 gn sonra olumu.Bu alma operasyondan bir yl ncesine oranla daha eski stent tayan hastalar kapsamamakta nk sonular intimal hiperplaziye bal olarak artan stent restenozu ile bozulmak istenmemi. Net odaklanan konu yeni implant stentlerdeki trombozdur. Bu alma operasyon ncesi stent taklmasnn koroner arter hastalklarnda standart konservatif terapiyle kyas edildiinde riski azaltp azaltmadna dair sorulari cevaplandramaz. laveten, bu hastalardaki riskin benzer prosedrler uygulanan koroner arter hastal bulunmayan hastalara gre daha fazla olup olmadn da direkt olarak cevaplandramaz. PCI tekrar ynndeki bulgular kardiyologlar tarafndan tespit edilmitir. zetle :

1)Yeni kardiyak morbidite PCI ile stent taklm sonrasnda non kardiyak cerrahi geirecek hastalarda temel tehdit unsuru olmutur. 2)Kardiyak bulgular ilk operasyon sonras dnemde daha ok olumaya meyillidir ve bu tip vakalar iin mekanizmalar zaman iinde deise de operasyon sonrasnda birkac yl boyunca da olumaya devam ederler. Bu nedenle PCI nin acil kullanlabilirlii baz vakalarda hayat kurtarc olmakta ve bu yzden nerilmektedir. 3)Artan kan kayb ve operasyon sonras kanama antikoaglan ve antiplatelet ilalar verilmesine ramen nadiren grlmekte ve hayati tehlikeye sebep olmamaktadir. Tasarlanm nonkardiyak cerrahi mdahaleler ncesi planlanm bir PCIin yarar bu almadan dorudan karlamaz.

Standardize, kyaslanabilir ve gvenilir laboratuar testleri eksiklii dolaysyla antiplatelet ila etkileri halen bireysel olarak llememektedir.

TEEKKRLER