ArcoTirado_RendimientoAcademico_lacartuja

7/26/2019 ArcoTirado_RendimientoAcademico_lacartuja

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Jos L. Arco Tirado, Sagrario Lpez Ortega, Vernica A. Heilborn Daz, Francisco D. Fernndez MartnTerapia breve en estudiantes universitarios con problemas de rendimiento acadmico y ansiedad: eficacia del

modelo "La Cartuja"

International Journal of Clinical and Health Psychology, vol. 5, nm. 3, septiembre, 2005, pp. 589-608,

Asociacin Espaola de Psicologa Conductual

Espaa

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Psychology,

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International Journal of Clinical and Health Psychology ISSN 1697-26002005, Vol. 5, N 3, pp. 589-608

Terapia breve en estudiantes universitarios con

problemas de rendimiento acadmico y ansiedad:

eficacia del modelo La Cartuja

Jos L. Arco Tirado1, Sagrario Lpez Ortega, Vernica A. Heilborn Daz yFrancisco D. Fernndez Martn (Universidad de Granada, Espaa)

(Recibido 22 de diciembre 2004/ Received December 22, 2004)

(Aceptado 17 de enero 2005 / Accepted January 17, 2005)

RESUMEN.Al panorama que caracteriza la universidad espaola de ausencia de re-cursos y servicios de apoyo psicopedaggico a los estudiantes, se responde medianteeste experimento de caso nico, basado en el modelo de intervencin psicopedaggicabreve llamado La Cartuja. Desarrollado en el Gabinete Psicopedaggico (GPP) de laUniversidad de Granada, se ha aplicado a docenas de estudiantes con distintos tipos deproblemas (fracaso acadmico, abandono de estudios, ansiedad, depresin, dficit dehabilidades sociales, etc.) y con resultados ms que satisfactorios para la mayora deellos. El trabajo de integracin y sntesis realizado ha permitido extender el anlisis

funcional de la conducta, reforzndolo con componentes de la Terapia de Aceptaciny Compromiso (ACT) y otros conceptos de la Psicoterapia Analtica Funcional (FAP).El resultado es un modelo de terapia o intervencin psicoeducativa breve con resulta-dos acadmicos y clnicos significativos en estudiantes con problemas de rendimientoacadmico y ansiedad a los tres, seis y doce meses de seguimiento tras finalizar laintervencin.

PALABRAS CLAVE. Fracaso acadmico. Intervencin psicopedaggica. Terapiabreve ACT. FAP. Anlisis funcional. Servicios de counselling. Experimento de casonico.

1 Correspondencia: Facultad de Ciencias de la Educacin. Campus de Cartuja, s/n. 18071 Granada (Espaa).E-mail: [email protected]


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Int J Clin Health Psychol, Vol. 5, N 3

ABSTRACT. The lack of psychological and educational resources and services thatcharacterize the higher Spanish education system is responded with this single casedesign, based on a brief psychopedagogical intervention model named La Cartuja.Developed at the Gabinete Psicopedaggico (GPP) at the University of Granada, it has

been applied to dozens of students with different types of problems (academic failure,dropout the University, anxiety, depression, social skills deficits, etc) with very positiveresults for most of them. By integrating and synthesizing elements coming from theAcceptance and Commitment Therapy (ACT) model, along with several concepts fromthe Functional Analytic Psychotherapy (FAP), we have extended the functional analysisof human behavior further. The result consist of a brief therapy or psychoeducationalintervention model with academic and clinical significant results for students withacademic performance and anxiety problems after follow-up of three, six and twelvemonths of being released from the service.

KEY WORDS. Academic failure. Psychopedagogical intervention. Brief therapy. ACT.FAP. Functional anlisis. Counselling services. Single case design.

RESUMO. Ao panorama que caracteriza a universidade espanhola de ausncia de

recursos e servios de apoio psicopedaggico aos estudantes, responde-se atravs destaexperincia de caso nico, baseado no modelo de interveno psicopedaggica brevechamado La Cartuja. Desenvolvido em Gabinete Psicopedaggico (GPP) da Universidadede Granada, aplicou-se a dezenas de estudantes com diferentes tipos de problemas(fracasso acadmico, abandono de estudos, ansiedade, depresso, dfices de competnciassociais, etc.) e com resultados mais que satisfatrios para a maioria deles. O trabalhode integrao e sntese realizado permitiu estender a anlise funcional do comportamento,reforando-o com componentes da Terapia de Aceitao e Compromisso (ACT) e outrosconceitos da Psicoterapia Analtica Funcional (FAP). O resultado um modelo deterapia ou interveno psicoeducativa breve com resultados acadmicos e clnicos sig-nificativos em estudantes com problemas de rendimento acadmico e ansiedade aostrs, seis e doze meses de seguimento aps finalizar a interveno.

PALAVRAS CHAVE.Fracasso acadmico. Interveno psicopedaggica. Terapia bre-ve ACT. FAP. Anlise funcional. Servios de consulta. Experincia de caso nico.

Introduccin

El crecimiento de la poblacin estudiantil universitaria en los ltimos aos puederesultar engaoso, puesto que aunque el nmero de alumnos que ingresan en el sistemauniversitario es elevado, los abandonos y retrasos son tambin considerables, siendo el50% el porcentaje de alumnos que finaliza sus estudios (Consejo de Universidades,1997). Para comprender esta situacin podemos remontarnos incluso a la Ley de Re-forma Universitaria (LRU) (1983) en la que a pesar de hacer alguna mencin, en suprembulo, a los retos de los nuevos planes de estudio, la configuracin de itinerarioscurriculares, la diversidad de titulaciones y las necesidades adicionales que esto gene-rara en los estudiantes, no incluye referencia alguna a cmo desarrollar estos serviciosen este mbito (Bricall, 2000; Vidal, Dez y Vieira, 2001). Con estos antecedentes,


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cabra pensar que dieciocho aos ms tarde, la nueva Ley Orgnica de Universidades(LOU) (2001) establecera las condiciones necesarias para corregir los fuertes desequilibriosgenerados por los procesos anteriores; sin embargo, tampoco incluye medidas queregulen el desarrollo de este tipo de servicios en la educacin superior espaola (Arco,

Fernndez, Heilborn y Lpez, 2005; Arco, Fernndez, Lpez y Heilborn, 2004). Elnico informe, que nuestra revisin bibliogrfica nos ha permitido encontrar sobre estacuestin en Espaa es el emitido por Vidal, Callejo, Junquera, Prez y Vieira (2003),donde se analizan los servicios de orientacin de las distintas universidades espaolasmostrando un perfil de heterogeneidad, con escasa estructuracin y sistematizacin. Lagravedad y trascendencia de este tipo de comportamientos poltico-institucionales noslo descansa en que los servicios de asesoramiento y orientacin psicopedaggica enla Universidad constituyen el punto de enlace bsico entre los estudiantes y la sociedad(Bricall, 2000), sino que va en contra de los objetivos de calidad y rendicin de cuentas(accountability) acordados en la Declaracin de Bolonia, y con los que la mayora delas universidades espaolas se ha comprometido.

En este sentido, en pases y universidades (fundamentalmente norteamericanas)donde trabajan bajo ambos parmetros desde hace algunas dcadas, han demostrado a

travs de informes anuales sobre el funcionamiento de ms de 270 servicios de counseling(Gallagher, 2002) no slo la funcin social, sino tambin la funcin institucional(consultora, outreach, asesoramiento personal) que desempean, dados los siguientesdatos: a) 56% de incremento en el nmero de estudiantes con problemas psicolgicosseveros en 1998; b) 85% de incremento en el nmero de estudiantes con problemaspsicolgicos severos en 2001; c) 10% de incremento (de media) en el nmero deestudiantes que recibieron atencin psicolgica y psicopedaggica; d) 30% tuvo uncaso de suicidio; e) 89% hospitaliz al menos 1 estudiante en el 2001; f) la primerapreocupacin entre estudiantes: la depresin. En esta misma direccin apuntan los datosde Lewinsohn, Hops, Roberts, Seeley y Andrews (1993), al encontrar un nmero cre-ciente de casos de depresin en universitarios.

Adems de los factores de cambio institucional mencionados, el acceso a la Uni-versidad supone tambin gran cantidad de cambios en el desarrollo personal y la inde-pendencia de muchos jvenes. Adems, puede suponer separacin de la familia, exa-

men de valores y la aceptacin de nuevas responsabilidades (Crouse, 1982; Rich yBonner, 1987; Russel y Thompson, 1987). Tanto los cambios positivos como los nega-tivos pueden llevar consigo estrs y vulnerabilidad, tanto fsica como psquica, pudien-do para unos ser una experiencia emocional desadaptativa y para otros se puede con-siderar como un momento excitante de cambio y desarrollo personal (Cutrona, 1982;Selye, 1974). Estas dificultades de ajuste personal pueden provocar en algunos estu-diantes problemas de rendimiento acadmico e, incluso en otros, abandono de losestudios universitarios (Bricall, 2000; Campoy y Pantoja, 2000; Castellano, 1995; Snchez,1998; Vidal et al., 2001; Walters, 1970).

La importancia no slo educativa, sino tambin social, de los trastornos relaciona-dos con la ansiedad radica en su prevalencia, oscilando entre el 33-40% de la poblacinque puede necesitar tratamiento debido a sus problemas de ansiedad (Barlow, 1988),hasta el 15-20% de la poblacin que sufre problemas de ansiedad, estrs o depresin


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(Europa Press, 2001, 29 de junio) o el 16% de la poblacin que en algn momento hapadecido problemas de ansiedad (Bloom, 2002). La importancia clnica de estos datosepidemiolgicos radica adems en que los trastornos de ansiedad son factores de riesgopara el inicio del primer trastorno depresivo mayor (Bittner, Goodwin, Wittchen, Beesdo,

Hfle y Lieb, 2004), lo cual es ratificado por Gorwood (2004) al encontrar que hastaun 80% de los sujetos con trastornos de ansiedad generalizada vital tiene tambin untrastorno del estado de nimo comrbido durante su vida. Autores como Carson (1997)sealan que la ansiedad (junto al malestar) ocurre de una forma tan prevalente que hasido descrita como el equivalente psicolgico a la fiebre. Considerando esta tasa decomorbilidad, entre los pocos estudios que hemos encontrado en nuestro pas con poblacinuniversitaria destaca el estudio de la Universidad Complutense de Madrid en el que seseala que casi 4 de cada 10 universitarios sufren depresin y que el 38% de losuniversitarios del distrito de Madrid padece depresiones, aunque slo el 8% las sufrecon frecuencia (Europa Press, 2001, 29 de junio). El consenso en sealar la ansiedadcomo la caracterstica central de los problemas de conducta llega tanto desde el psicoa-nlisis como el existencialismo (Friman, Hayes y Wilson, 1998). Aunque en el mbitoetiolgico-mdico las hiptesis sealan la desregulacin en la homeostasis

(neurotransmisin) de los sistemas de la serotonina y la norepinefrina como el origenneurobiolgico comn a ambas expresiones fenotpicas de un mismo continuo (Baldwin,Evans, Hirschfeld y Kasper, 2002), la necesidad de buscar alternativas a los tratamien-tos exclusivamente farmacolgicos se basa en los siguientes resultados. Primero, por-que muchos medicamentos tienen efectos secundarios no deseados; segundo, la medi-cacin parece tener una efectividad decreciente con el tiempo; y, tercero, la disconti-nuidad en medicacin presenta tasas ms altas de recadas que la discontinuidad enintervenciones psicoteraputicas (Bloom, 2002).

Por tanto, teniendo en cuenta la extensin del problema y su impacto en el mbitosocial y acadmico, y a pesar del nulo compromiso y respaldo legislativo vigente,decidimos explorar en la medida de nuestras posibilidades, las respuestas frente a estosproblemas desarrolladas por otros profesionales en instituciones comparables. Para ello,se decidi adoptar, la denominada terapia breve como modelo de intervencin en elGabinete Psicopedaggico (GPP), pues se ha evidenciado hasta el momento que: a)

existe una gran cantidad de investigacin que evidencia su efectividad en un grannmero de sujetos y problemas (Bloom, 1992, 2001a; Steenbarger, 1992); b) los tiposde problemas que presentan los estudiantes son especialmente atendidos por la terapiabreve; c) los recursos limitados (el nmero de sesiones para cada caso, por ejemplo)hace necesario priorizar servicios y distribuirlos de la forma ms equitativa posible; d)incorpora una evaluacin rpida y precisa de manera que los estudiantes que no sepuedan beneficiar, puedan utilizar otro tipo de intervencin o servicio; e) la evaluacinse basa en la informacin recogida mediante el protocolo del centro, el uso de ciertaspruebas estandarizadas y el anlisis funcional. No obstante, puesto que simplemente elanlisis funcional no provea apoyos suficientes para la intervencin, decidimos cons-truir un modelo basado en otras aproximaciones analticas. La propuesta resultantellamada La Cartuja aplica un modelo basado en la Terapia de Aceptacin y Compro-miso (ACT), reforzado con conceptos procedentes de la Psicoterapia Analtica Funcio-


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nal (FAP), y es ajustado al cliente mediante los principios del anlisis funcional. En laTabla 1 aparece descrito brevemente el modelo utilizado, sus fases, objetivos terapu-ticos y de aprendizaje, y la tecnologa en la que descansa en funcin de los modelostericos de procedencia. No obstante, para un anlisis en profundidad de los orgenes,

fundamentos y caractersticas de los modelos que sirven de base al modelo La Car-tuja, los lectores pueden acudir a las siguientes referencias: Bloom (1992, 1997, 2001a,2001b, 2002), Pinkerton (1996) y Steenbarger (1992) para terapia breve; Hayes, Strosahly Wilson (1999) para ACT; Kohlengerg y Tsai (1991) para FAP y Kohlenberg, Tsai,Ferro, Valero, Fernndez-Parra y Virus (2005) para ACT y FAP; y Haynes y OBrien(1990) para el anlisis funcional.

TABLA 1.Modelo de terapia breve de La Cartuja.

FasesObjetivos

terapeticosObjetivos de aprendizaje Tecnologa

Definir el

problema

Entrenar al

cliente a describirsus conductas

problema en

trminos

funcionales

- La conducta ocurre en uncontexto lleno de eventos

ambientales

- Ocurre por una razn, esdecir, que tiene una funcin

Realizar varios anlisis

funcionales con (no para) elcliente (Haynes y OBrien,

1990)

Identificar

intentos previos de

solucionar sus

problemas

Reconocer las

relaciones

conducta-

ambiente que

mantienen los

comportamientos

problema

- El intento de extender elcontrol voluntario operacional

sobre el pensamiento es parte

del problema, de manera que

los intentos de racionalizar y

controlar los pensamientos de

primer orden (automticos) es

un error

- Preocuparse por problemasconcretos y actuales y

determinar los factores que

los generan o mantienen

- Rastreo exhaustivo ysistemtico de las

diferentes conductas de

escape / evitacin

(McComas y Mace

2000)

- Respuestascontingentes del

terapeuta a los

problemas del cliente

que ocurren durante la

sesin (Kohlenberg y

Tsai, 1991)

- Metfora de tirar de lacuerda y la del

polgrafo (Control es el

problema) (Hayes et

al., 1999)


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Por tanto, el objetivo de este experimento de caso nico (Montero y Len, 2005),es determinar la eficacia del modelo de intervencin breve diseado para satisfacer lasvariadas y complejas necesidades de los estudiantes universitarios. En la redaccin deeste artculo se han seguido las recomendaciones de Ramos-Alvarez y Catena (2004).

Mtodo

Muestra

La muestra se compuso de dos varones y una mujer, todos ellos solteros. El primersujeto de 26 aos de edad es estudiante de cuarto curso de una titulacin de la ramade Ciencias de la Salud desde el ao 1996. El segundo sujeto de 23 aos cursa quintode una titulacin de Ciencias Sociales y Jurdicas desde 1997. Por su parte, el tercersujeto de 22 aos es una estudiante de tercer curso de una titulacin de la rama deEnseanzas Tcnicas desde 1999.

Instrumentos

Inventario de depresin de Beck (BDI) (Beck, Rush, Shaw y Emery, 1995).Consta de 21 tems y evala la intensidad del sndrome depresivo.

Clarificar sus

valores, metas y

sus respectivas

acciones

Promover

intencin y deseo

de cambio

(compromiso)

- Animar al cliente a contactar

sus experiencias psicolgicas

de una forma directa y

completa, sin defenderse

(aceptacin)

- Darse cuenta de las cosas que

son realmente importantes

para ellos y si realmente

desean comportarse de

manera coherente a los

valores elegidos (deseo de

avanzar)

- Metfora de las dos

escalas y ejercicios de

Willingness (deseo de

avanzar) (Hayes et al.,

1999)

- Metfora de los

pasajeros del autobs

(Hayes et al.,1999)

- Ejercicio de evaluacinde valores (Hayes et al.,

1999)

Poner en prctica

los comporta-

mientos y ayudar

al cliente a

superar las

dificultades

Reforzar el

compromiso con

el cambio y sus

barreras (el

progreso se mide

en cambios de

comportamiento,

no cambios en

actitudes,

creencias o

intenciones)

- El bienestar psicolgico no es

un estado natural y

homeosttico al que tiende el

organismo mediante sus

propios mecanismos, sino

que ms bien uno ha de

ganarlo y mantenerlo

- Una concepcin del

desarrollo funcional basada

en la idea de oportunidades

para responder como motor

del aprendizaje y del

desarrollo

- Ejercicio del tablero de

ajedrez (Hayes et al.,

1999)

- Metfora del holgaznen la puerta (Hayes et

al.,1999)

- Ejercicios de las trampas

del lenguaje (Hayes et

al.,1999)- Moldear sus habilidades

de interaccin personal

(Kohlenberg y Tsai,

1991)

- Ms ejercicios ymetforas sobre deseo

de avanzar (willingness)

(Hayes et al.,1999)


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Cuestionario de Ansiedad Estado-Rasgo (STAI) (Spielberger, Gorsuch y Lushene,1999). El cuestionario de ansiedad estado-rasgo comprende dos escalas separa-das de autoevaluacin que miden dos conceptos independientes de la ansiedad,como estado y como rasgo.

Protocolo de Informacin Psicopedaggica (PIP) (Arco, Lpez, Heilborn yFernndez, 2002a). Se trata de un instrumento de 80 tems con los que se recogeinformacin del ltimo ao sobre aspectos demogrficos, acadmicos y perso-nales. El instrumento ha sido construido a lo largo de casi dos aos, identifican-do las preocupaciones que presentaban los estudiantes y analizndolas en com-binacin con otros protocolos tomados y adaptados de otras universidades. Lavalidez de contenido del instrumento descansa, por tanto, en el desarrollo yrevisin de la lista de temas expuestos por los estudiantes. Un mtodo similarfue utilizado por Lubowitz (1989, citado en Nicholas, 1997) y Gallagher, Goliny Kelleher (1992) quienes construyeron su Encuesta sobre Necesidades de losEstudiantes, a partir de las preocupaciones y problemas que iban presentandolos estudiantes que acudan a los servicios de counseling durante un perodo dediez aos.

Protocolo de Consentimiento de Asesoramiento Psicolgico Individual (Arco,Lpez, Heilborn y Fernndez, 2002b). Se trata de un instrumento donde sedescriben los servicios que presta el GPP de la Universidad de Granada, y lascondiciones de acceso y disfrute de los mismos.

Pizarra. Una pizarra blanca de 75 cm. x 35 cm., 3 rotuladores de colores y unborrador, donde realizar los anlisis funcionales junto con el sujeto.

Autorregistro(Arco, Lpez, Heilborn y Fernndez, 2002c).Se trata de una tablade doble entrada (das/horas) donde el sujeto refleja semanalmente qu y cun-do hace sus distintas tareas y actividades.

Cuest ionario de Evaluacin del Servicio (CES) (Arco, Lpez, Heilborn yFernndez, 2002d). Este cuestionario es una escala tipo Likert (de 1 a 5), quecompletan los sujetos al finalizar el proceso de intervencin. Se compone de 37tems agrupados en siete reas: informacin demogrfica y acadmica relevante,motivos de la finalizacin del asesoramiento, evaluacin del servicio, evalua-

cin del profesional, evaluacin del cambio personal, evaluacin del malestarantes y despus de la intervencin, y otras observaciones.

Procedimiento y diseo

Dentro de los diseos de caso nico estaramos ante un diseo de no reversin yen particular de un diseo de criterio cambiante.Este puede ser caracterizado como unaconjuncin del diseo A-B y del diseo de lnea base mltiple, pues comienza con unaprimera fase de lnea base, una vez transcurrida se introduce el tratamiento que seextiende a lo largo de una serie sucesiva de fases y en cada una de ellas se requiere queel sujeto adquiera un determinado nivel de respuesta o meta conductual que es tomadocomo criterio (Simn, 1996).

Una vez que acuden los sujetos a las instalaciones del GPP, demandando serviciosde asesoramiento psicolgico, se les administra el PIP (Arco et al.,2002a). Lo rellenan


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bajo la supervisin de algn profesional del centro y se les comunica que en el plazoaproximado de una semana se les llamar para concertar una cita. La entrevista inicialocupa la primera sesin y se emplea para comentar con el sujeto la actualidad, vera-cidad y alcance de la informacin recogida en el documento, adems de aplicar, si

procede, otras pruebas estandarizadas como por ejemplo el BDI y el STAI, que nospermitan completar la evaluacin y alcanzar la conclusin diagnstica ms comprensi-va posible. Generalmente, al finalizar la primera sesin se le pide al sujeto que realicelos primeros autorregistros (lnea base) sobre ciertas conductas clave preseleccionadas,que actuarn a modo de indicadores a lo largo de todo el proceso de intervencin. Sino se requiere una segunda sesin para completar la evaluacin, se comienza inmedia-tamente a trabajar con el sujeto en los componentes del proceso de intervencin des-critos en la Tabla 1. En este punto proponemos un acuerdo con el sujeto mediante elcual se compromete a no hacer juicios de valor sobre la marcha del proceso de inter-vencin durante dos meses, es decir, las ocho sesiones de aproximadamente una horade duracin que necesitamos para que las medidas de cambio adoptadas comiencen adar sus frutos. Los autorregistros (Arco et al.,2002c) se recogen una vez a la semanaal inicio y quincenalmente entorno al ltimo tercio de la intervencin.

Resultados

Resultados de la evaluacin

El proceso de evaluacin descrito arroja los siguientes resultados. En el caso uno,el PIP (Arco et al.,2002a) muestra antecedentes de atencin psiquitrica anterior (porel mismo motivo al que acude a nosotros) y dificultades de funcionamiento psicolgicoen los planos cognitivo (por ejemplo, ha pensado en herir a alguien, le da vueltas enexceso a las cosas, etc.), emocional (por ejemplo, me siento bajo de nimo, irritable yansioso) y motor (por ejemplo, me comporto agresivamente y no lo puedo controlar,consumo drogas y alcohol con frecuencia), problemas de tipo acadmico (por ejemplo,falto frecuentemente a clase, me distraigo con facilidad), dificultades con respecto a lasrelaciones interpersonales (por ejemplo, problemas de relaciones con mi familia) ytambin necesidades a nivel vocacional (por ejemplo, me preocupa mi futuro profesio-

nal). Las pruebas de evaluacin estandarizadas administradas muestran las siguientespuntuaciones: BDI = 25 (rango de puntuacin de 19 a 29: depresin moderada); STAI= puntuacin ansiedad estado: puntuacin directa 50, centil 99, decatipo 10; puntuacinansiedad rasgo: puntuacin directa 52, centil 99, decatipo 10. De acuerdo a la informa-cin recogida a travs de las distintas pruebas de evaluacin aplicadas y siguiendo laclasificacin del manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales (DSM-IV)(American Psychiatric Association, 1995) se diagnostica trastorno de ansiedad genera-lizada.

En el caso dos, el PIP (Arco et al.,2002a) refleja, al igual que en el caso anterior,dificultades psicolgicas en los planos cognitivo (por ejemplo, me cuesta tomar deci-siones, me sobrevienen pensamientos que no puedo controlar, le doy vueltas en excesoa las cosas), emocional (por ejemplo, desesperanzado, ansioso y bajo de nimo) ymotor (por ejemplo, problemas de conciliacin de sueo), as como dificultades aca-


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dmicas (por ejemplo, soy demasiado perfeccionista, problemas en distribuir mi tiem-po). No ha recibido atencin psicolgica ni psiquitrica anterior. Al igual que en el casoanterior y de acuerdo a la informacin recogida a travs de las distintas pruebas deevaluacin aplicadas y siguiendo la clasificacin de los trastornos mentales del DSM-

IV se diagnostica trastorno de ansiedad generalizada.En el caso tres, el PIP (Arco et al.,2002a) refleja al igual que en el caso anterior

dificultades psicolgicas en los planos cognitivo (por ejemplo, le doy vueltas a lascosas en exceso), emocional (por ejemplo, me siento ansiosa, desesperanzada) y motor(por ejemplo, lloro frecuentemente sin razn, me cuesta conciliar el sueo, como enexceso), dificultades con respecto a las relaciones interpersonales (por ejemplo, dificul-tades al tratar con profesores) y acadmicas (por ejemplo, estudio y hago las tareas perosiento que no aprendo, falto a clase, me siento muy nerviosa al hacer los exmenes).No ha recibido atencin psicolgica ni psiquitrica anterior. La peculiaridad de estecaso reside en que ha sido diagnosticado por su mdico de cabecera con ansiedadacadmica. Las pruebas de evaluacin estandarizadasmuestran las siguientes puntua-ciones: BDI = 22 (rango de puntuacin de 19 a 29: depresin moderada); STAI =puntuacin ansiedad estado: puntuacin directa 45, centil 95, decatipo 9; puntuacin

ansiedad rasgo: puntuacin directa 40, centil 89, decatipo 8. Al igual que en el casoanterior y de acuerdo a la informacin recogida a travs de las distintas pruebas deevaluacin aplicadas y siguiendo la clasificacin de los trastornos mentales del DSM-IV se diagnostica trastorno de ansiedad generalizada.

En los tres casos se descarta trastorno de ansiedad debido a una enfermedad mdicaya que en su historia clnica no aparece ningn hallazgo. Tambin se descarta trastornode ansiedad inducido por sustancias puesto que ste trastorno se debe presentar slocoincidiendo con estados de intoxicacin o abstinencia, y los sujetos en cuestin pre-sentan ansiedad independientemente de que consuman cannabis (derivados) y/o alcoholo no, e independientemente del tiempo que transcurra desde el ltimo consumo (comosucede en el caso 1), mientras que los trastornos de ansiedad primarios pueden precederal inicio del consumo de la sustancia o tener lugar en perodos de abstinencia mante-nida. Tampoco se presentan en los sujetos sntomas de vrtigo verdadero, prdida delequilibrio, de la conciencia o del control de esfnteres, dolores de cabeza, olvido de

palabras y amnesia (propios de un trastorno de ansiedad inducidos por sustancias, locual hace descartarlo como diagnstico). Del mismo modo, el centro de la ansiedad ypreocupacin no se limita a los sntomas de un trastorno del eje I; por ejemplo, laansiedad o preocupacin no hacen referencia a la posibilidad de presentar una crisis deangustia (como en el trastorno de angustia), pasarlo mal en pblico (como en la fobiasocial), contraer una enfermedad (como en el trastorno obsesivo-compulsivo), estarlejos de casa o de los seres queridos (como en el trastorno de ansiedad por separacin),engordar (como en la anorexia nerviosa), tener quejas de mltiples sntomas fsicos(como en el trastorno de somatizacin) o padecer una enfermedad grave (como en lahipocondra), y la ansiedad y la preocupacin no aparecen exclusivamente en el trans-curso de un trastorno por estrs postraumtico. Tambin se descarta el trastorno adaptativoya que existen sucesos estresantes vitales y no se debe prolongar ms de seis mesesdespus de la desaparicin de la situacin estresante o de sus consecuencias, cuestin


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contraria en ambos casos, ya que presentan los sntomas desde hace ms de seis meses.Una cuestin importante para descartar la ansiedad no patolgica es que las preocupa-ciones normales de la vida diaria no suelen acompaarse de sntomas fsicos como lafatiga excesiva, inquietud motora, impaciencia o irritabilidad, presentes en estos casos.

El seguimiento de los sujetos a travs de los autorregistros (Arco et al., 2002c)durante las dos primeras semanas constituye lo que podramos denominar la lnea basey muestra un patrn bastante similar para los tres casos: a) presentan un patrn desueo desestructurado, es decir, se acuesta muy tarde viendo la televisin y consumien-do sustancias psicoactivas (caso 1) y se levantan con sensacin de cansancio y muchasveces no van a las primeras clases de la maana (caso 1 y 2), le cuesta conciliar elsueo (caso 3); b) no realiza ninguna actividad de ocio a excepcin de ver televisiny jugar en el ordenador (caso 1), ha dejado de tocar la guitarra y visitar a algn amigo(caso 2), ha dejado de ir al gimnasio y salir a pasear (caso 3); y c) en el mbitoacadmico, estudia muy poco y le falta concentracin, busca cualquier excusa para nosentarse, apenas va a clase, no tiene los apuntes al da (caso 1) y cualquier estmulo dela habitacin le distrae aumentando as su respuesta de ansiedad y falta de concentra-cin, dando lugar a la bsqueda de cualquier excusa para no sentarse (caso 2), se distrae

la mayor parte del tiempo y luego busca cualquier excusa para no sentarse ms, no sepresenta a los exmenes a pesar de llevar algunos estudiados y otras veces va al examenpero se levanta en los primeros 15 minutos, tambin ha comenzado a somatizar, llegan-do a experimentar dolores musculares y de estmago, diarrea, lcera y colon irritable,entre otros (caso 3).

Resultados de la intervencin

Los resultados obtenidos a partir de los autorregistros realizados a lo largo delproceso de intervencin para el caso uno muestran (vase la Figura 1) cambios clnicamentesignificativos en los siguientes aspectos: a) detectar y discriminar que pensamientos leenganchan en su dinmica de no hacer nada y recurrir al consumo de sustancias,adems de clarificar el proceso que sigue su ansiedad y en qu desemboca; b) regula-cin del patrn de sueo, ahora suele acostarse a la misma hora y se levanta regular-mente por la maana, ha dejado de echar siesta y concilia mejor el sueo por la noche

sin despertarse durante la misma; c) mantenimiento del horario fijo de actividades; d)mantenimiento del nmero de horas de estudio y un grado de concentracin adecuado,constancia, asistencia regular a clase (los das que no ha ido se ha quedado en casaestudiando, cuestin que antes nunca haba sucedido), tener los apuntes al da segnrefiere el sujeto, incrementar el tipo y la cantidad de horas de ocio. Aunque obtuvomejoras acadmicas aprobando dos de las cuatro asignaturas a las que se present, losresultados estn por debajo de los objetivos marcados; e) mejora de las relacionessociales con compaeros de piso y con los de clase, adems mejor su relacin con lafamilia, ahora no se siente tan avergonzado por su mala trayectoria acadmica. Lasmedidas post del PIP muestran unos resultados igualmente inferiores tanto en el nme-ro como en la severidad de los tems seleccionados en todas las reas a excepcin delrea vocacional/profesional, en la que seala estoy preocupado por mi futuro profe-sional.


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FIGURA 1.Evolucin de los valores medios de las variablesclnicamente relevantes del caso 1.

Los resultados post obtenidos en las pruebas estandarizadas muestran para el BDIuna puntuacin de 10 (rango de puntuacin 10 a 18, depresin leve) y en el STAI paraansiedad estado una puntuacin directa de 31 (centil 80 y decatipo 7) y para ansiedad

rasgo una puntuacin directa de 41 (centil 99 y decatipo 10).Los autorregistros obtenidos en el caso dos (vase la Figura 2) muestran cambiosen las siguientes reas: a) menor dificultad para concentrarse, menor recurrencia depensamientos distractores, segn las verbalizaciones del cliente, que traducidos a lafigura se convierten en un aumento del ritmo de estudio; b) ha regulado su patrn desueo, tiene menor irritabilidad, menor inquietud y ya no presenta taquicardias; hamantenido en mayor medida el horario de actividades planificado, ha recuperado sushobies como tocar la guitarra y visitar a sus amigos; c) ha mantenido el nmero dehoras de estudio y un grado de concentracin adecuado, mayor constancia, asistenciaregular a clase, as como tener los apuntes al da; desde el punto de vista del rendimien-to acadmico super con buenas calificaciones todas las asignaturas del curso acadmi-

(1) Vacaciones y periodo de exmenes

(2) Comienzo de clases

_ Anlisis funcional en la pizarra junto con el sujeto

(3) Hachs (una unidad equivale a un cigarrillo mezclado con

hachs)

(4) Cerveza (una unidad equivale a una lata 33 cl)(*) Entre S1 y S2 realiz un taller sobre hbitos de estudio

Consumo cerveza

Horas estudio

Consumo hachs

Horas sueo

Asistencia clase

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8

Tiempo

Nhoras/asistencia

Clases/porros/latas33clcerveza

LB Intervencin

(1) (2)(*)

(3)

(4)

FIGURA 2.Evolucin de los valores medios de variables

clnicamente relevantes del caso 2.

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8

Tiempo

Nmerohoras

LB Intervencin Seguimiento

(1)

(*)

(2)

(3)

(*) Disminuye el nmero de horas de estudio porque

tiene que realizar varias excursiones, trabajo de

campo.

(1) Las semanas transcurridas entre la S4 Y S5corresponden al periodo de vacaciones. Al

sujeto se le olvid registrar horas de sueo y

de ocio.

(2) Fin del periodo de exmenes (disminuye ritmo de

estudio, mantiene el ocio)(3) En S6 se introduce economa de fichas.Anlisis en la pizarra junto con el sujeto

Horas estudio

Horas ocio

Horas sueo


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co; d) mantiene mejores relaciones con sus amigos y queda con ellos para salir y pocoa poco las comparaciones con los dems compaeros de clase van desapareciendo. Aligual que en el caso uno, se volvi a pasar el PIP en un intento de tomar medidas posty los resultados que se obtuvieron indican un descenso en el nmero y severidad de los

tems sealados por el sujeto en todas las reas, a excepcin igualmente del reavocacional/profesional en la que ahora muestra preocupacin por su futuro profesional.En este caso no decidimos pasar pruebas estandarizadas, cuestin que retomaremos enel apartado siguiente.

Los autorregistros del caso tres muestran (vase la Figura 3) cambios en las si-guientes reas: a) mayor comprensin de su estado de tensin y de qu conductas deevitacin realizaba para no estudiar, adems de clarificar el proceso que sigue su an-siedad y en qu desemboca (por ejemplo, no presentarse a exmenes o salirse inmedia-tamente despus de entrar); b) regulacin del patrn de sueo, ya que concilia mejorel sueo por la noche sin despertarse durante la misma; c) mantenimiento del horariofijo de actividades; d) mantenimiento del nmero de horas de estudio y un grado deconcentracin adecuado, mejora de sus tcnicas de estudio, constancia, y asistenciaregular a clase; e) en el plano acadmico se present y realiz todos los exmenes que

se haba planificado, llegando a aprobar tres asignaturas entre la convocatoria de febre-ro y junio, adems de ir regularmente a tutoras y acudir a la revisin de exmenes,cuestiones stas que hasta ahora nunca haba llevado a cabo.

FIGURA 3.Evolucin de los valores medios de las variablesclnicamente relevantes del caso 3.

0

1

2

3

45

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9

Tiempo

Nm

erohoras

LB Intervencin Seguimiento

- El valor ms elevado en la

variable Horas de ocio se

corresponde con un perodo

de vacaciones

( ) Anlisis funcional en la

pizarra junto con el sujeto

horas sueo

horas ocio

horas estudio

horas aprovechadas

Los resultados post obtenidos en las pruebas estandarizadas para el caso tres muestranpara la prueba BDI una puntuacin de 10 (rango de puntuacin 10 a 18, depresin leve)y en el STAI para ansiedad estado una puntuacin directa de 31 (centil 80 y decatipo7) y para ansiedad rasgo una puntuacin directa de 41 (centil 99 y decatipo 10).


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Discusin

Considerando los resultados obtenidos, entendemos que nuestro objetivo se hacumplido en gran medida; es decir, que hemos desarrollado un modelo de intervencinpsicolgica breve que permite mejorar el rendimiento acadmico (adems de su funcio-namiento psicolgico en otras reas) y, por extensin, reducir el riesgo de abandono delos estudios en estudiantes universitarios. Al menos esto es lo que se concluye trasrevisar otras publicaciones comparables segn el perfil de los casos (Butler, Fennell,Robson y Gelder, 1991; Dugas et al., 2003), en las cuales el nmero de sesiones deterapia cognitivo-conductual que se emplearon para conseguir cambios similares oscilaentre 4 y 22 sesiones, y 14 sesiones, respectivamente, o bien las 12 sesiones de ungrupo de terapia cognitiva breve (Kush y Fleming, 2000) o las 16 sesiones con ungrupo de nios (Kendall, 1994). La significacin de estos resultados tambin radica enque permite al sujeto escapar a los efectos secundarios no deseados que las interven-ciones farmacolgicas (con benzodiacepinas) conllevan, y que precisamente dificultancomportamientos acadmicos cognitivos bsicos como son la atencin o la memoria,capacidades de respuesta frente al estrs y reacciones frente a la dependencia fsica yla retirada del frmaco (Bloom, 2002).

El procedimiento que proponemos presenta ciertas similitudes con respecto alconocido modelo de Palo Alto de terapia breve (Bloom, 2001b). Si bien los pasos unoy dos son idnticos, los pasos tres y cuatro son diferentes. La definicin del problemade una forma funcional, asequible y clara, libre de culpabilidades y focalizada en elaqu y ahora, junto a la identificacin de los intentos anteriores por solucionar elproblema, permite a los sujetos, por un lado, mejorar su comprensin de lo que les estpasando y porqu les est pasando (aceptacin) y, por otro, sentirse ms motivados paraafrontar los cambios pendientes (compromiso). Esto es lo que entendemos que sucedien el caso uno al desconectar el sujeto los terribles pensamientos que le hacan creerque iba a volverse loco, o en el caso dos estar convencido de que padeca un pro-blema psiquitrico, gracias a la identificacin y comprobacin precisa dentro y fuerade las sesiones de cmo en ciertas situaciones la secuencia de interacciones entrepensamientos-sentimientos-conductas motoras le atenazaban su vida. A continuacin esla identificacin de valores, metas y sus respectivas acciones el pivote de nuestra

intervencin, ya que permite al sujeto actuar sin razones, o en su caso, desmontar lasrazones por las que no ha actuado hasta el momento. Actuar en el sentido de haceraquello que es congruente con las metas elegidas en su vida. Fijar los valores, permitefocalizar los esfuerzos, reducir resistencia al cambio al aumentar su compromiso, ade-ms de aportar a los sujetos un norte psicolgico al que dirigirse durante la inter-vencin y una vez finalizada, contando con el apoyo y gua del terapeuta, previniendode esta forma quizs que el tratamiento se prolongue de por vida, tal y como apuntaCapafns (2001). Por ejemplo, en el caso uno, slo con identificar situaciones de riesgocomo dejar de ir a clase un da puede pasar pero no 2 3 das porque al final no voy,por eso es mejor no faltar ningn da (lo cual pasaba, sin ms remedio, por regular supatrn de sueo), no tener los apuntes al da e ir a la asociacin como actividad queocupa la gran parte de su tiempo y que sustituye a sus actividades ms demandantescomo es estudiar; en el caso tres, fue priorizar sus tareas de estudio frente a la necesi-


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dad de estar siempre disponible para amigos y familia. El paso cuarto ayuda al clientea mantener una conducta sostenida en valores en lugar de regulada por pensamientos,emociones o situaciones que evita o escapa; en este sentido, la identificacin de lasnuevas barreras emergentes al incorporar en su vida los cambios comprometidos, con

la ayuda y el seguimiento del terapeuta, result clave para ir extinguiendo progresiva-mente repertorios cognitivos extremadamente disfuncionales y resistentes al cambio. Laalerta sobre posibles respuestas con funcin de evitacin equivalente a las que preten-damos modificar ayud a consolidar los avances y evitar retrocesos encubiertos; porejemplo, en el caso tres, detectar y discriminar conductas con funcin de evitacin (porejemplo, estar pendiente del telfono continuamente por si a algn familiar le sucedaalgn problema) le ayud a mejorar su grado de concentracin y su constancia. En elcaso dos, anteriormente hacer la planificacin acadmica le supona unos costes muyelevados de estrs, y por tanto, evitaba hacerlo, o para el caso uno, ahora comienza aestudiar al da siguiente de realizar un examen, antes poda estar tres, cuatro das oincluso una semana, sin hacer nada, en la que se dedicaba a consumir alcohol y sus-tancias psicoactivas. Esto podemos considerarlo como ejemplo de conducta clnicamenterelevante o CRB3 (Kohlenberg y Tsai, 1991), en la que el sujeto comienza por s slo

a discriminar y verbalizar la presencia de relaciones disfuncionales entre contextos yconductas.La efectividad del proceso se refleja en los niveles de malestar pre-post (4 versus

2 para los casos 1 y 2, y 5 versus 2 para el 3, en una escala de 1-5), recogidos alfinalizar la intervencin teraputica a travs del CES. Por otro lado, los resultados postobtenidos en las pruebas estandarizadas administradas en el caso uno advierten slo unaleve mejora, aunque quizs ello se deba a no haber trabajado de forma ms concluyen-te el tema de los valores. Nos referimos a que quizs no aislamos suficientemente losefectos o ganancias secundarias con respecto a las ayudas econmicas que reciba porparte de su familia, y las consecuencias negativas que esto tena en su compromiso conuna gestin ms responsable de su tiempo de ocio. En este sentido, creemos que lahiptesis introducida por Fernndez y Ruiz (2003) sobre la infantilizacin que afectaa la juventud en general pueda estar compitiendo con la asuncin de mayores cotas deresponsabilidad en su vida, incluida la econmica. De cara al futuro, creemos que es

fundamental que la continuidad en sus estudios est vinculada a la realizacin de untrabajo (quizs a tiempo parcial) que reduzca situaciones de riesgo y ayude a ordenarsus ideas errneas de que si trabaja no va a tener tiempo para estudiar, cosa que ahorano hace y tampoco lo tiene. Tambin habr de prestarse mayor atencin al consumo deestupefacientes y su funcin dentro de su patrn de comportamiento, constituyendo esteaspecto por el momento un motivo para su atencin intermitente por parte del ser-vicio, en la lnea de lo que apunta Cummings (1990). Para el caso dos, los resultadosde los autorregistros y, especialmente, las calificaciones obtenidas confirman la mag-nitud y significacin clnica de los cambios producidos, a pesar de no contar con elapoyo de los datos de las pruebas estandarizadas.

El seguimiento realizado a los tres y seis meses, muestra que para los tres sujetosse mantienen las ganancias obtenidas en los mbitos fisiolgico, acadmico, personaly social. Por ejemplo, el caso uno ha racionalizado sustancialmente su planificacin


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acadmica para el primer cuatrimestre que comienza matriculndose de menos crditosy asignaturas llave o prerrequisitos de otras asignaturas. El seguimiento anual delcaso uno muestra los siguientes valores: BDI una puntuacin de 10 (de 10 a 18 depre-sin leve) y en el STAI para ansiedad estado obtiene una puntuacin directa de 31

(centil 80, decatipo 7) y para ansiedad rasgo obtiene una puntuacin directa de 41(centil 99, decatipo 10). Estos datos categoriales contrastan, no obstante, con el man-tenimiento de las mejoras en su patrn de sueo, comidas, ocio, horas de estudio ygrado de aprovechamiento. Sus resultados acadmicos han mejorado igualmente tantoen nmero de asignaturas superadas en los exmenes parciales de febrero (respecto acursos anteriores), como en las calificaciones obtenidas. Tambin se ha visto ms re-forzada su red social tanto con los compaeros de piso como con los de clase, y consu familia. Para el caso dos tambin se mantienen, al ao de la intervencin, lasganancias conseguidas respecto al patrn de sueo, horarios normalizados de comida,actividades de ocio y deporte, as como respecto a su red social de apoyo, la cual seha visto ampliada con nuevos amigos. A nivel acadmico continu su buena trayectoriaanterior y ahora se encuentra en proceso de elaboracin de su Tesis Doctoral ademsde conseguir un trabajo en otra universidad. No se estim oportuna la pasacin de

pruebas estandarizadas de evaluacin adicionales. El seguimiento realizado a los nuevemeses para el caso tres muestra el mantenimiento de los cambios iniciados tanto enhbitos de estudio y trabajo intelectual, as como en sus horarios de sueo y comidas,compaginando ocio y trabajo (sigue el principio de Premack o ley de la abuela). Lasmejoras en su rendimiento acadmico son notables, puesto que ha pasado de aprobar9 asignaturas en los ltimos cuatro aos, hasta 5 asignaturas en el ltimo curso. En laspruebas estandarizadas el seguimiento muestra para el BDI una puntuacin de 9 (de 0a 9 ausencia de depresin) y en el STAI para ansiedad estado obtiene una puntuacindirecta de 20 (centil 45, decatipo 5) y para ansiedad rasgo obtiene una puntuacindirecta de 11 (centil 5, decatipo 2).

Si bien nuestros resultados coinciden con los obtenidos por Harvey y Rapee (1995),al sealar que las intervenciones focalizadas en elementos cognitivos o comportamentalesmostraban iguales tasas de recuperacin comparadas entre s, y superiores a mtodosde intervencin no directivos, la aparente superioridad de nuestros resultados quizs

radique en la combinacin y ajuste de ambos tipos de componentes, unido a un enfoqueen el que el terapeuta no se comporta de manera directiva precisamente, pues es elsujeto el que en todo momento establece los objetivos y el ritmo de cambio en la lneaque establece Kohlenberg y Tsai (1991). Otro aspecto relevante a discutir en nuestrocaso, es el relacionado con la dificultad de separar la evaluacin de la intervencin; esms, por el hecho de resumir como ocurre en la terapia breve, determinadas secuenciasde evaluacin en unidades mayores, como ocurre con el anlisis funcional del problemapor parte del sujeto, estamos realizando en el mismo momento, avances en el conoci-miento de por qu me est pasando lo que me est pasando (evaluacin) y por exten-sin, de qu hacer para que no me siga pasando lo que ahora me est pasando (inter-vencin). Por tanto, al utilizar el anlisis funcional como base del procedimiento deevaluacin, lo estamos convirtiendo en un componente de la intervencin. Extendiendoan ms el provecho de esta idea, Goldiamond (1975) recomienda que a los clientes se


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les debera permitir descubrir su propio anlisis funcional, ms que les sea explicadopor el terapeuta. Otros autores como Wilson y Blackledge (1999) estn trabajandotambin en esta misma direccin. En este sentido, el PIP (Arco et al., 2002a) que hemosutilizado en este trabajo constituye un intento certero de asignarle al sujeto un papel

realmente activo en su propio proceso de evaluacin e intervencin, ya que uno de lostems por ejemplo obliga al sujeto a describir en qu consiste su problema, lo cualconstituye una pieza de informacin de extraordinario valor al representar nuestro (ysu) punto de partida. Quizs otra de las cualidades ms interesantes del PIP sea lacorrespondencia y consistencia (en nmero y severidad de los tems marcados) que hamantenido en sus puntuaciones con las de otras pruebas estandarizadas tan extendidascomo el BDI, por ejemplo, aunque hemos de seguir trabajando de manera intensivasobre esta cuestin.

Conclusiones

Las dificultades que hemos encontrado de cara a cumplir con las exigencias queimpone el rigor en la investigacin, sin descuidar las normas que obliga un servicioasistencial, han sido considerables en muchos momentos, lo cual pone de manifiesto ladistancia que separa la investigacin bsica de la investigacin aplicada; no hasta elpunto de poner en peligro la investigacin como riesgo que apunta Valero (2003), peros por el hecho de haberse creado un tipo de investigacin que no es aplicable, enmuchos casos, a situaciones clnicas (Barlow, Hayes y Nelson, 1984; Stricker, 1992).Los mecanismos alternativos que hemos empleado para superar tales dificultades hansido los utilizados por Archer y Cooper (1998), Bloom (2001b, 2002), Kohlenberg yTsai (1991), es decir, contrastar con otros servicios y profesionales muchas de lasdecisiones tomadas hasta hacerlas viables. En segundo lugar, creemos que es muynecesario ampliar y profundizar la investigacin sobre las denominadas terapias brevesy muy breves, pues si los datos apuntados en la introduccin se mantienen, y losservicios pblicos de salud mental en nuestro pas no crecen al ritmo exponencial dela demanda (Prez y Garca, 2001), se van a necesitar modelos y procedimientos deintervencin que permitan mejorar indicadores asistenciales relacionados con la acce-sibilidad y eficacia de estos servicios, como por ejemplo, el tiempo en lista de espera,el tiempo intercitas, etc. Por ltimo, considerando que hay un solapamiento considera-ble en el diagnstico de trastornos de ansiedad y depresin, comorbilidad segn Gorwood(2004), la lnea de investigacin iniciada con nuestro modelo parece prometedora, puesal igual que sucede con la aproximacin diseada por Kush y Fleming (2000), sintetizacomponentes relevantes a problemas de ansiedad y depresin como sucede con lasintervenciones psicoeducativas, la modificacin de pensamientos (desde la perspectivafuncional) y el entrenamiento en resolucin de problemas.


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