ARACNOIDISMO

Entre las principales enfermedades producidas por los artrópodos destacan las mordeduras de arañas. Las mordeduras de arañas a nivel mundial son una gran preocupación no sólo por los problemas clínicos cutáneos y sistémicos que produce, sino, en especial, porque causa numerosas muertes. Entre las especies de arañas más peligrosas descritas está la Astras robustus de Australia que puede matar en pocos minutos a una persona por su potente efecto neurotóxico. Los accidentes más importantes en el humano causados por arañas son el loxoscelismo, latrodectismo, phonetrismo, lycosismo y el accidente causado por la tarántula. A ello se suma la aracnofobia, otro síndrome clínico muy difundido en la población general. Las arañas del género Loxosceles tienen una distribución mundial, siendo la especie L. laeta la de mayor distribución en Sudamérica, única en su género en Perú y sin duda la más tóxica y peligrosa; la L. reclusa se encuentra en Norteamérica y la L. refescens en países mediterráneos y del Medio Oriente. Esto no excluye que se hayan descrito mordeduras por otras especies como L. gaucho en Argentina y L. intermedia en Brasil. En Perú se han descrito 16 especies de Loxosceles spp.

DEFINICIÓN

Se define aracnoidismo al envenenamiento producido por la mordedura de arañas. Todas las arañas deben considerarse como venenosas a excepción de unos pocos géneros. Sin embargo, la Organización Mundial de la Salud considera cuatro géneros de arañas de verdadero interés médico por las manifestaciones clínicas y la letalidad de sus venenos. Las arañas de interés médico en el mundo pertenecen a los géneros Phoneutrya, Loxosceles, Latrodectus y Lycosa.

MORFOLOGÍA

Las arañas son artrópodos depredadores, no seres parasitarios, que atrapan vivas a sus presas, ya sea en forma directa o con ayuda de telas que ellas mismas tejen y ubican en determinados sitios. Tienden a vivir solas, aisladas de otros ejemplares de su misma especie, defendiendo celosamente su espacio vital y refugios. Una vez capturada su víctima, la inmovilizan mediante la inoculación de veneno producido por glándulas ubicadas en el cefalotórax. El aparato de inoculación está compuesto por un par de quelíceros, cada uno de los cuales articula un diente inoculador en su extremo distal.

EPIDEMIOLOGÍA

En América destacan varias especies de arañas venenosas. Entre las arañas que producen

accidentes graves de importancia en salud pública se han identificado en el Perú las siguientes:

GÉNERO ESPECIE NOMBRE COMÚN

Loxosceles L. laeta “araña casera” “violín”

Latrodectus L. mactans

“viuda negra”

“lucacha”

“wilca”

La L. laeta está ampliamente distribuida en el territorio nacional, mientras que la L. mactans es netamente rural y se encuentra en todas las regiones naturales. Es así que las especies L. laeta y L. rufipes se encuentran fundamentalmente a lo largo de la costa y sierra peruana. Son más abundantes en las áreas urbano marginales y en las zonas rurales, en las que se les encuentra en lugares secos sombreados y pedregosos, debajo de piedras, troncos de árboles y cortezas. Además de los géneros anteriormente mencionados que están parcialmente estudiados, en la selva peruana existen los géneros Phoneutria conocida como "araña de los plátanos" o "araña de los mercados de frutas" con sus especies P. fera, P. reidyi P. bolivianus y el género Lycosa conocida como "araña lobo" o "araña corredora" o "araña del jardín", con sus especies L. raptoria y L. erythrognatha. Ambos géneros son considerados de importancia médica en el Perú aunque la magnitud no está determinada.

Según cifras del Ministerio de Salud del Perú, el 2001, a nivel nacional, se comunicaron 1523 casos de mordedura de arañas, con una tasa de incidencia de 6 por cada 100000 habitantes. El 38% correspondía a los accidentes por Loxosceles y el 6% a los accidentes por Latrodectus. El 2003, de 1471 casos, 431 fueron debido a Loxosceles spp y 100 a Latrodectus. Según cifras del año 2004 en la mayoría de los hospitales de Lima se registraron casos cutáneos y sistémicos, aunque no se tiene cifras exactas. En el Hospital Nacional Cayetano Heredia son tratados aproximadamente 40 casos anuales; 10 de ellos con cuadro cutáneo-sistémico o viscerohemolítico. Los casos se detectan más en el verano (enero a abril), época de mayor reproducción de esta araña venenosa.

La procedencia, muchas veces relacionada al estado socioeconómico, también son relevantes en el loxoscelismo, por ejemplo una investigación en el Hospital Regional de Trujillo reveló que el 74% procedían del casco urbano, siendo la mayoría de las zonas urbano marginales y el 26% restante de la zona rural. El mismo estudio muestra como factores importantes de riesgo no sólo el área urbano marginal sino también el tipo de vivienda (adobe en su mayoría) y el estado socioeconómico menos pudiente. También se describe al domicilio como el lugar mas frecuente de accidentes. De la misma forma un estudio similar pero en Ica, que incluyó las salas de pediatría, muestra un porcentaje importante (25%) de compromiso en niños menores de 10 años.

En el Perú, entre las arañas venenosas que producen accidentes más frecuentemente en el ser humano, las más peligrosas son dos: la L. laeta (araña casera) y la L. mactans (viuda negra o ‘willca’). El aracnidismo (o aracnoidismo) por L. mactans (latrodectismo) es un evento poco frecuente, predominantemente rural, en la costa y sierra peruanas.

ASPECTOS BIOLÓGICOS

El veneno de los arácnidos y otras especies es un conjunto de sustancias tóxicas de naturaleza proteica compleja y difícil de aislar. Las propiedades biológicas y farmacológicas de estas sustancias tóxicas son muy variables entre géneros, entre animales del mismo género pero de diferente nicho ecológico, entre animales de diferente edad y algunas veces entre animales de la misma especie lo que debe tomarse en cuenta para la producción de los sueros antiveneno. Cada familia, género o especie de animal tiene en su veneno, uno o más grupos de sustancias tóxicas en proporciones diferentes, formando así las características propias que son responsables de los síntomas clínicos observados. En la mayoría de los casos los venenos van penetrando lentamente en la circulación por vía linfática y de esta manera cada uno de sus componentes tóxicos provoca los síntomas característicos propios de cada grupo. La absorción de los venenos coagulantes y proteolíticos son más lentos, mientras que los venenos neurotóxicos y hemolíticos más rápidos.

LOXOSCELES SPP

La L. laeta en su estado adulto mide entre 8 y 15 mm de longitud y sus patas entre 8 y 30 mm. Morfológicamente tiene dos segmentos claramente visualizados, cefalotórax y abdomen. Es de color café pardusco y está cubierto por abundantes pelos largos y erectos y de pelos acostados y ramificados desde la base hasta la mitad de su longitud. En los tarsos de las patas hay pelos que cumplen funciones táctiles. El cefalotórax tiene un aspecto piriforme (cuerpo de violín) con tres pares de ojos simples distribuidos en forma de triángulo (dos pares laterales y uno anterior), lo que caracteriza al género. Sus quelíceros o dientes inoculadores están adheridos desde la base hasta la parte media de su cara interna. El margen interno, quitinizado, se prolonga hacia delante, formando una punta aguda sobre la cual apoya el ápice de la uña articulada. Tiene una forma arqueada y desarrolla un movimiento de báscula.

Ejemplar Adulto de Loxosceles laeta

Loxosceles laeta

Visión anterior de cefalotórax que permite observar visión anterior de aparato estridulatorio y los 3 pares de ojos. Dimitri B, Torres M, Morillas J, Espinoza P. Loxosceles laeta, identificación

y una mirada bajo microscopía de barrido. Parasitol Latinoam 2002;57:75-78.

Posee además un aparato estridulatorio, del tipo quelícero palpo, que aparece en los primeros estados de maduración, teniendo una función reproductiva. En la copula, una vez que el macho y la hembra han establecido contacto continuo, la hembra entra en estado de catalepsia, levanta el cefalotórax y sus primeros pares de patas son llevados a los costados gracias a que el macho con el segundo par se apoya en la cara inferior del primer par de la hembra y el tercer par del macho bajo el segundo par de la hembra; el macho extiende los palpos (aparato estridulatorio) rectamente hacia adelante, introduciéndolos simultáneamente en el aparato femenino, del modo que parece ser característico de las haploginas (arañas que no poseen

Dimitri B, Torres M, Morillas J, Espinoza P. Loxosceles laeta, identificación y una

mirada bajo microscopía de barrido. Parasitol Latinoam 2002;57:75-78.

órganos femeninos exteriores). La introducción dura unos pocos segundos y puede repetirse unas tres o cuatro veces. Sus extremidades están formadas por un fémur, tibia, metatarso y tarso, que carecen de formaciones especiales, y salvo su longitud, son similares entre machos y hembras. El tarso es pequeño, tan largo como ancho y de una forma aproximadamente cúbica. Debido a que son arañas haploginas no existen órganos femeninos exteriores que indiquen que las hembras han alcanzado un estado adulto. Sin embargo, cierto oscurecimiento en el cefalotórax y una mayor nitidez en el pliegue epigástrico, permite advertir al ojo experimentado cuando una hembra adquiere su madurez sexual. Los caracteres que indican la edad madura de un macho son la transformación del palpo en aparato copulador, y el aumento de longitud de sus patas (6,9). Esta araña tiene dimorfismo sexual y desarrolla una metamorfosis incompleta es decir después de una reproducción sexuada de un macho y una hembra, la hembra coloca los huevos en ootecas que contienen en promedio 88,37 huevos (mínimo 29 y máximo 138) blanquecinos amarillentos y de diámetro entre 1,17 a 1,25 mm. Estos, dan origen a pequeñas arañas que después de tres estados (9 a 12 mudas) y en un tiempo de 315 días para hembras y 406 días para machos, llegan al estado adulto. En el laboratorio se ha observado el número promedio en días de vida: 696 para muchos que se han apareado, 1155 para machos vírgenes; 1536 para hembras fecundadas y 1894 para hembras vírgenes. Se alimentan de moscas, polillas y pequeños artrópodos, los cuales cazan en la oscuridad o atrapan en sus telas. La toxina se almacena en un aparato venenoso ubicado en el cefalotórax, compuesto por glándulas continuas, revestidas por un epitelio secretor y rodeadas por células musculares. Cuando es sorprendida por la luz del día o la luz artificial busca refugio en el primer lugar que encuentra que puede ser ropa colgada en la pared, camas, toallas, etc. Generalmente la mordedura a una persona es una situación accidental y se produce cuando la araña es presionada contra la piel de la víctima.

CLÍNICA

Accidente loxoscélico

Se denomina así a la mordedura del arácnido del género Loxosceles, cuyo veneno tiene acción proteolítica necrosante, hemolítica y procoagulante. La clínica se caracteriza por tener dos formas de manifestación, una cutánea y localizada (loxoscelismo cutáneo) y otra generalizada (loxoscelismo cutáneo víscero – hemolítico o sistémico).

Cuadro cutáneo:

Se inicia con sensación de lancetazo al momento de la mordedura, sobreviniendo un dolor que puede ser intenso, acompañado de prurito local o generalizado, intranquilidad, insomnio, etc. Luego de 30 a 60 minutos se observa una zona eritematosa, se produce edema leve a moderado. Hay malestar general con fiebre que desaparece en 24 a 48 horas. Se puede presentar una zona pálida con zonas violáceas equimóticas de bordes irregulares. A los 2 días o más de la mordedura aparecen flictenas con contenido sero-sanguinolento que posteriormente se reabsorbe dejando una costra negra (escara), que puede infectarse y dejar una lesión ulcerada que demora semanas o meses inclusive en cicatrizar.

Loxosceles laeta

SIGNOS Y SÍNTOMAS DE ACUERDO AL TIEMPO DE

EVOLUCIÓN

TIEMPO DE EVOLUCIÓN SIGNOS Y SÍNTOMAS

Dentro de las 24 horas Cuadro cutáneo leve a moderado

Antes de 48 horas EdemaEritemaDolorFlictenas

Después de 48 horas FiebreHematuriaMalestar generalIctericiaAnemia hemolíticaIRA

Lévano J, Fernández R. Diagnóstico y tratamiento de los accidentes por animales ponzoñosos: Instituto Nacional de Salud. Centro Nacional de productos biológicos. Lima. 2004. (11)

FLICTENAS HEMORRÁGICAS Y EQUÍMOSIS

Sanabria H, Zavaleta A. Panorama epidemiológico del loxoscelismo en el Perú. Rev Med Exp (serial online) 1997 Jul-dic;14(2):33-41.

PLACA MARMÓREA 24 HORAS DESPUÉS DEL ACCIDENTE

Dimitri B, Torres M, Morillas J, Espinoza P. Loxosceles laeta, identificación y una

mirada bajo microscopía de barrido. Parasitol Latinoam 2002;57:75-78.

Maguiña-Vargas C, Hinojosa J, Gutiérrez R, Henríquez C, Ugarte C. Enfermedades por artrópodos. Parte I: Loxoscelismo cutáneo y cutáneo-visceral en el Perú, Dermatología Peruana

2004;14(2):134-9.

LESIÓN NECRÓTICA TRES SEMANAS DESPUÉS DEL ACCIDENTE Y POSTERIOR A DEBRIDAMIENTO QUIRÚRGICO

Cuadro cutáneo visceral:

Se caracteriza porque además de las manifestaciones ya señaladas en el loxoscelismo cutáneo, son seguidas precozmente de malestar general, anemia, náuseas, vómitos, cefalea, hipertermia, sudoración profusa, ictericia y compromiso del sistema nervioso central. Antes que la lesión cutánea alcance su completa evolución puede producirse la muerte dentro de las 48 a 96 horas por complicaciones debidas a insuficiencia renal aguda, acidosis metabólica, trastornos hidroelectrolíticos y sepsis.

La intensidad de este cuadro está supeditada a una serie de factores que juegan un rol importante como la edad de la persona, estado de salud previo al accidente, factores genéticos, así como la presencia de lesiones cutáneas en el tórax y abdomen y cantidad de veneno inoculado. La letalidad depende del diagnóstico precoz, del manejo adecuado y de las complicaciones.

ÚLCERA NECRÓTICA CUATRO SEMANAS DESPUÉS DEL ACCIDENTE

ACCIONES DEL VENENO DE ACUERDO AL GÉNERO

ACCIÓN ARÁCNIDOProteolítica y hemolítica LoxoscelesProteolítica Lycosa

NeurotóxicaLatrodectusTityusPhoneutria

LATRODECTUS SPP

Latrodectus mactans mide entre 1,5 a 3 cm, presenta un abdomen globuloso, negro aterciopelado con manchas de color rojo en su extremo póstero-dorsal semejante en su forma a un reloj de arena. Los ejemplares machos y los juveniles presentan manchas de color amarillento. Los machos son más pequeños. A fines de la estación estival, una vez producida la fecundación, la hembra inicia la postura de huevos que, en número de cien a quinientos (promedio ciento ochenta), deposita y encierra en el interior de una ooteca, llamada capullo o saco ovígero. Este receptáculo es tejido previamente por la hembra con un material muy similar al de la tela, pero de estructura más compacta e impermeable, es esférico de aproximadamente 1 cm de diámetro y su color es blanquecino o café claro. Los huevos que miden alrededor de 1 mm de diámetro, dan origen, al cabo de tres semanas a pequeñas “arañitas” casi trasparentes, que se pigmentan paulatinamente durante los ocho meses que permanecen dentro del capullo ovígero. Cumplido este periodo, al inicio de la primavera, los nuevos ejemplares de L. mantans perforan la ooteca y emergen hacia el ambiente exterior, en donde luego de un mes, mudan y se convierten en adultos.

Durante el proceso de desarrollo y maduración de estas arañas se produce canibalismo, seleccionándose las mejor dotadas físicamente. El macho después de haber fecundado a la hembra, sobrevive un tiempo relativamente corto; sin embargo la creencia popular de que la hembra, una vez consumado el apareamiento, mata y devora a su pareja no ha sido totalmente confirmada. Las Latrodectus spp se alimentan de insectos, preferentemente ortópteros y coleópteros, los que capturan en forma indirecta a través de las telas que ubica estratégicamente y en forma directa, aprisionando a su presa mediante un líquido filante y pegajoso que libera desde el extremo posterior de su abdomen. Una vez capturada la víctima, procede a morderla e inyectarle su ponzoña paralizante. Es una araña esencialmente rural. Su biotipo esta constituido preferentemente para campos de cultivo de trigo, alfalfa, lino y diversas especies vegetales. Se la encuentra también en troncos de árboles, rocas y piedras de áreas

silvestres y áridas. En ocasiones puede ser encontrada en jardines, letrinas, bodegas de forraje y otras dependencias peridomiciliarias.

Accidente latrodéctico

La sintomatología se inicia con una sensación de ardor punzante, por lo general no hay lesión local; en ocasiones ésta se presenta como una manchita rojiza casi invisible. Después de unos 20 minutos aparece el dolor local acompañado de angustia, temor y el dolor aumenta, quema e irradia a todo el cuerpo, acentuándose a nivel de la cintura y las extremidades. Se producen contracciones musculares y las paredes abdominales y torácicas se ponen rígidas. Luego se producen sudores profusos, sialorrea, lagrimeo, exageración de los reflejos osteotendinosos y movimientos respiratorios, seguido de taquicardia que va después a la bradicardia y a veces arritmias cardíacas, hipertensión arterial, parálisis vesical e intestinal con disminución del volumen urinario.

El cuadro clínico experimenta exacerbaciones y atenuaciones sucesivas, disminuyendo la intensidad de las crisis hasta desaparecer en la convalecencia. Generalmente los síntomas agudos duran entre 48 a 72 horas. Después de este tiempo los dolores y contracciones disminuyen dejando a veces mialgias, astenia, lasitud y parestesias.

La mayoría de estos accidentes tienen buen pronóstico, los cuadros más severos se dan en niños y ancianos.

La letalidad aunque rara puede ocurrir por insuficiencia respiratoria, las complicaciones son infrecuentes, incluyen edema pulmonar y neuropatía periférica.

Latrodectus mactans (VIUDA NEGRA)

TRATAMIENTO

Primeros auxilios – Atención inmediata

Tratarlos como una emergencia. Tranquilizar al paciente y evitar el movimiento. Identificar las características del arácnido. De ser Loxosceles, aplicar suero antiloxoscélico específico dentro de las primeras 24

horas. Además administrar líquidos vía oral y otros tratamientos de soporte (analgésicos tipo acetaminofen, dipirona).

Transportar al paciente lo más pronto posible al centro de salud u hospital más cercano que disponga de suero antiarácnido específico.

Atención al paciente en el establecimiento de salud

Identificar a que género corresponde el accidente. Rápida evaluación clínica y de laboratorio: Hacer miccionar al paciente, evaluar presión arterial, ritmo y frecuencia cardiaca y observarlo durante 12 a 24 horas. Hidratar adecuadamente al paciente y alcalinizar la orina. Aplicar el suero antiarácnido específico contra la especie agresora dentro de las

primeras 24 horas o apenas notificado el hecho, siempre que no se haya aplicado hasta el momento de la atención y de acuerdo a pronóstico del paciente y criterio médico.

De acuerdo con la evolución y complicaciones sistémicas que presente el paciente, deberá ser transferido a un centro hospitalario de mayor complejidad.

Atención del paciente hospitalizado o atención definitiva

Es recomendable la hospitalización.

En caso de un síndrome cutáneo por Loxosceles:

En caso de accidente loxoscélico cutáneo, pasadas las 24 horas y de no existir compromiso sistémico, se recomienda administrar dapsona (DDS) 100 mg/día por 5 a 7 días en adultos mayores de 12 años y en niños 1 mg/Kg/día. A mayor dosis de DDS puede haber metahemoglobinemia (labios morados, agitación, disnea) por lo que se suspenderá dicha terapia.

Cuando existe infección secundaria se usa cefalosporina de primera generación (cefradina, cefadroxil, cefalexina), penicilina oral o clindamicina.

En caso de haber erupción dérmica se recomienda usar antihistamínicos. Los antimicrobianos se emplearán cuando aparezcan signos de infección. Los corticoides se recomiendan en caso de loxoscelismo cutáneo facial.

Al formarse la escara de menos de 5 cm se realizará escarectomía precoz y aplicación tópica de azúcar a diario, con lo que las úlceras tienden a granular más rápidamente y, generalmente no requieren cirugía plástica.

En caso de un síndrome cutáneo visceral por Loxosceles:

En esta forma se ha usado el suero antiloxoscélico, en las primeras 12 horas con resultados variables y contradictorios, y una hidratación enérgica. En el manejo de las complicaciones se emplea transfusión sanguínea, corticoides y, en caso de insuficiencia renal y de síndrome de hipercatabolia, hemodiálisis precoz.

En caso de accidente latrodéctico:

De tratarse de un accidente latrodéctico, es necesario determinar el grado de severidad alcanzado, descartando el compromiso cardiovascular, especialmente arritmiascardiacas y crisis hipertensivas. De no contarse con suero antilatrodéctico, se sugiere la hidratación intravenosa del paciente y la aplicación bajo monitorización cardiaca, de una ampolla de gluconato de calcio vía intravenosa lenta o diazepam intramuscular como relajante muscular; así como antiarrítmicos y nifedipino como antihipertensivo y neostigmina cuando el caso lo amerite.

Tratamiento específico

Los accidentes por arácnidos venenosos deben ser tratados con los sueros hiperinmunes específicos antiarácnidos de acuerdo a la especie o género del artrópodo agresor, para lo cual debe haberse hecho un adecuado diagnóstico.

Suero antiarácnido:

Es elaborado a partir del plasma procedente de un equino hiperinmunizado con extracto glandular de las arañas venenosas, por lo que a criterio médico puede hacerse la prueba de sensibilidad cutánea antes de su aplicación.

- Tipos de suero antiarácnido: En el Instituto Nacional de Salud del Perú sólo se elabora el suero antiloxoscélico contra la mordedura de Loxosceles laeta, que es distribuido por la Dirección General de Salud de las Personas en forma gratuita.

Vía de administración: El suero debe aplicarse por vía intravenosa, con lentitud (30 a 60 minutos) diluido en 500 ml de cloruro de sodio al 0,9% o dextrosa al 5% y en 100 a 200 ml en el caso de pacientes pediátricos.

Dosis: En adultos 10 cc (2 ampollas) en niños 5 cc (1 ampolla).

Presentación: El suero antiloxoscélico elaborado en el Instituto Nacional de Salud se presenta en frascos de 5 ml en forma líquida.

Conservación: El suero antiloxoscélico debe mantenerse en refrigeración (4 a 8 grados centígrados). La fecha de vencimiento es sólo un coeficiente de seguridad, dentro de cuyo plazo la potencia o poder neutralizante declarado por el fabricante es válido.