BOLILLAS DE ANATOMIA

BOLILLA I

Articulación del HombroArticulaciones:

* Esterno-costo-clavicular : es una diartrosis, doble encaje reciproco, compleja, compuesta, bicameral completa, combinada y biaxial.Medios de unión: cápsula fibrosa, rodeándola por delante y detrás, el lig. Esterno-clavicular anterior, posterior, costo-clavicular inf. (Romboidal) y ligamento sup...Movimientos: ascenso (10 cm.), descenso (3 cm.), ante pulsión (10 cm.), retropulsión (3 cm.).

* Acromio-clavicular: es una diartrosis (artrodia), simple y combinada.Medios de unión: por dos ligamentos: antero-externo: (trapezoide) por debajo, apof. Coracoidea hasta la cara inf. de la clavícula; Posterointerno (conoide), por su vértice se inserta en la apof. coracoidea y por su base en la apof. del conoides (clavícula).La cápsula posee 3 lig. propios: Lig. Coracoideo: desde base de apof Coracoidea hasta parte sup. y posterior de la escotadura coracoidea (pasa N. supraescapular). Lig. Acromiocoracoideo: desde apof. Coracoides al Acromion. Lig. Espino glenoideo: desde borde externo de la espina al borde posterior de la cavidad glenoidea.

* Escapulo-humeral : Consta de una esfera multiaxial y una fosa articular ; los huesos implicados son la cabeza del humero y la cavidad glenoidea de la escápula, que se hace más profunda por el anillo Fibrocartilaginoso (rodete glenoideo). Es una diartrosis, enartrosis, simple, combinada y pluriaxial.

Medios de unión : por una cápsula fibrosa, ligamentos y ligamentos glenohumerales.

Cápsula fibrosa : envuelve a la art. y se inserta en la fosa glenoidea, incluye la porción larga del bíceps dentro de la art. y lateralmente se inserta en el cuello anatómico del humero.

Ligamentos : el lig. Coraco-humeral refuerza la porción sup. de la cápsula, se inserta en la raíz de la apof. Coracoidea y se dirige hacia la parte anterior del troquiter.

Ligamentos Glenohumerales : - Superior : encima de la escotadura glenoidea hasta el cuello del humero. - Medio : se inserta igual al precedente y va hacia el troquín. - Inferior : dentro del borde de la glena por debajo de la escotadura hasta el cuello quirúrgico.

Entre el lig. glenohumeral medio y el sup. hay un espacio triangular : el ojal del subescapular o Foramen de Weitbrecht, donde se desliza el tendón del subescapular. Entre el glenohumeral medio e inf. hay otro espacio llamado Foramen de Ruviere (puntos débiles de la articulación).

Sinovial : reviste la superf. interior de la cápsula ; envía dos prolongaciones : una por debajo del subescapular, y otra acompaña al tendón de la porción larga del bíceps en la corredera bicipital. El tendón de la porción larga del bíceps es intrarticular.Movimientos : aducción, abducción, flexión, extensión, circunducción y rotación.* Articulación escapulo-toracica : es una sisarcosis, las superficies articulares están representadas por las cara anterior del omoplato (músculo subescapular) y por la cara externa de la parrilla costal (músculos intercostales).Medios de unión : son los mismos músculos de la cintura escapular.Sinovial : representadas por dos espacios intermusculares (bolsas serosas).

* Articulación subdeltoidea : la superf. articular sup. aporta la cara inf. del Deltoides y la inf. por los músculos periarticulares (Supraespinoso, Infraespinoso, Redondo mayor y Subescapular).MANGUITO ROTADOR : Supraespinoso, Infraespinoso y Redondo menor.TRIANGULO OMOTRICIPITAL : Limites : Supero-interno : redondo menor. Infero-interno : redondo mayor. Interno : porción larga del triceps. Contenido : A. Subescapular.CUADRILATERO HUMEROTRICIPITAL (velpeau) : Limites : Superior : redondo menor. Inferior : redondo mayor. Interno : porción larga triceps. Externo : humero. Contenido : N. circunflejo y A. circunfleja posterior.TRIANGULO HUMERO-TRICIPITAL (A. Gutiérrez) :Límites : Supero-interno : redondo mayor ; Infero-interno : porción larga del triceps ; Externo : humero. Contenido : N. Radial, A. Humeral profunda o colateral externa de la A. humeral.

Región Inguinocrural

Topografía :

* Arcada crural : es el tendón de inserción del músc. oblicuo mayor en el borde anterior del coxal. Presenta 3 sectores : Externo : unido a facia ilíaca por la cintilla ileopectínea ; Interno : con el nombre de ligamento lacunar o de Gimbernat, en una lámina fibrosa del tendón del oblicuo mayor ; Medio : delimita el anillo crural.

* Anillo crural : es un orificio que comunica el abdomen con el triángulo femoral o de Scarpa. Sus límites son : Anterior : arcada crural ; Posterior : lig. de Cooper ; Interno : lig. lacunar o de Gimbernat. Externo : cintilla ileopectínea. . Contenido : A. y V. femoral, rama crural del genitocrural, N. de la A. femoral y del pectíneo, y al ganglio de Cloquet

* Triángulo femoral (Scarpa) : ubicado en la parte supero-interna del muslo. Sus límites son : Superior : lig. inguinal ; Interno : borde externo del aductor medio ; Externo : borde interno del sartorio ; Vértice : donde se reúne el borde interno del sartorio y el externo del aductor mediano ; Posterior : (piso) músculos aductor medio y pectíneo por dentro, y por fuera, psoasilíaco por fuera ; Anterior : (techo) piel, T. celular subcutáneo y facia cribiformis. Contenido : vasos femorales, N. crural dividiéndose y N. cutáneos.

* Vaina de los vasos femorales : posee 3 segmentos, conducto crural, vaina femoral propiamente dicha, y el cond. de Hunter.- Conducto Crural : es la envoltura de los vasos femorales dentro del triángulo femoral. Límites : Anterior : facia cribiformis ; Postero-externo : psoas iliaco y sartorio ; Postero-interno : pectíneo y aductor mediano. Contenido : A. femoral común dividiéndose en superficial y profunda, y la V. femoral recibiendo la V. safena interna.- Conducto innominado, femoral o de los vasos propiamente dichos : Límites : Posterior : aductor mediano y mayor ; Externo : vasto interno ; Antero-interno : sartorio. Contenido : V. femoral, N. safeno interno y sus accesorios. - Conducto de Hunter : este conducto permite que los vasos femorales se hagan posteriores y pasen a llamarse poplíteos. Límites : Posterior : aductor mayor ; Antero-externo : vasto interno ; Interno : fibras arciformes. (estas fibras están perforadas por el N. safeno interno, su accesorio y la A. anastomótica magna).Infundíbulun crural : Compartimiento interno del cond. crural, donde se hallan los linfáticos prof. ,y es donde se producen las hernias crurales. Sus límites : Anterior : facia cribiformis ; Posterior : músculo pectíneo ; Externo : V femoral ; Interno : aductor mediano ; Base : septum crural ; Vértice : en la desembocadura de la V. safena interna de la femoral.Anillo del 3º aductor : orificio formado entre los dos fascículos del aductor mayor, desde aquí los vasos femorales pasan a llamarse poplíteos.

Configuración Interna del Tronco

Configuración interna de médula Formada por dos sustancias, una gris central y una blanca periférica. En los cortes transversales la sustancia gris presenta una ‘H’ rodeada de sustancia blanca. Los extremos anteriores y posteriores de la H se denominan astas grises anteriores y posteriores, estas constituyen a lo largo de la médula las columnas anterior y posterior.- Asta anterior : de contornos irregulares y NO alcanza a tomar contacto con la superficie medular ; está dividida en 2 partes, una anterior (cabeza) y otra posterior (base).- Asta posterior : delgada y casi llega a la superficie medular, de la cual está separada por una franja de sustancia blanca denominada tracto o has dorsolateral (zona marginal de Lissaner) ;

se diferencian 4 zonas : una base, un cuello estrechado, la cabeza oval o fusiforme y sobre ella una porción denominada apex.- Asta intermedio lateral : es una saliente lateral que solo aparece a nivel dorsal donde constituye la columna torácica, y a nivel de los segmentos sacros forma núcleos parasimpáticos sacrales. La comisura gris es la rama transversal de la H, encierra en su parte media al Conducto central o Epéndimo que recorre toda la médula para finalizar en el cono medular en una dilatación denominada ventrículo terminal. Clásicamente se la divide a través de un plano frontal que pasa a nivel del epéndimo en un sector motor, de ubicación preependimario, y otro sensitivo retroependimario.* Sustancia Gris : Formada por neuronas sostenidas por células gliales, las cuales pueden ser divididas en varios tipos de neuronas : reticulares, cordonales y de Golgi tipo II. Las Reticulares se encuentran en el asta anterior y lateral, son de tipo multipolar y cumplen con funciones motoras ; sus axones son amielinicos dentro de la sustancia gris. Al salir de ellas forman parte de la sustancia blanca y se recubren de mielina ; cuando abandonan la sustancia blanca quedan envueltos por la vaina de Schwann, constituyendo la raíz motora de los nervios raquídeos. Los axones de las Cordonales salen de la sustancia gris e ingresan en la sustancia blanca formando el haz fundamental del cordón respectivo, siendo su función la de asociar segmentos de la médula espinal. Las neuronas de Golgi tipo II poseen axón corto, amielinicos que no salen de la sustancia gris, tienen como función asociar distintos sectores de la sustancia gris de un determinado segmento medulares. En la sustancia gris los cuerpos neuronales se agrupan de acuerdo a su función recibiendo en nombre de núcleos.- Asta anterior : posee 2 grupos nucleares, uno medial y otro lateral ; el medial constituye a los núcleos ventromedial y dorsomedial. Las fibras que emergen de estos núcleos son destinadas a los músculos axilares del tronco y del cuello. El grupo lateral incluye los núcleos dorsolateral y ventrolateral ; las fibras que emergen de ambos núcleos a nivel cervical y lumbar están destinadas a los miembros.- Astas laterales : de naturaleza neurovegetativa ; describe dos sectores : la sustancia gris intermedio lateral y la sustancia gris intermedio central.- Asta posterior : se describen apex, cabeza, cuello y base. El apex del asta dorsal era denominado zona marginal o capa zonal de Waldeyer, la cabeza incluye a la sustancia gelatinosa (de rolando) y al núcleo propio del asta dorsal ; el cuello del asta dorsal contiene el núcleo reticular ; la base del asta dorsal incluye a los núcleos dorsal (de Stilling o columna de Carke), espinocerebelar (o torácico magnocelular basal).Organización citoarquitectónica de la sustancia gris : Se lo entiende como clasificación realizada por Brohr Rexed que la divide en una serie de láminas superpuesta que se enumeran en orden creciente en dirección dorso ventral.

Lámina I : capa zonal de Waldeyer, o células limitantes (de Cajal). Lámina II : sustancia gelatinosa de Rolando. Lámina III y IV: núcleo propio del asta dorsal y su disposición es paralela a la II. Láminas I, II, III Y IV : apex y cabeza del asta posterior. Lámina V : núcleo reticular. Lámina VI : bien desarrollada solo a nivel de las intumescencias cervical y lumbosacral, corresponde con los núcleos dorsal (de la columna de Clarke), basal externo, basal interno (de Cajal) y de la base del asta posterior. Lámina VII : parte del núcleo de la columna de Clarke y a los núcleos intermedios central y medial. Lámina VIII : núcleo dorso ventral. Lámina IX : núcleos motores del asta ventral. Lámina X : sustancia gris que rodea al canal central.*Sustancia Blanca : Recubre la sustancia gris ; es protegida por las meninges y está constituida por axones de neuronas motoras, sensitivas y de asociación. Las fibras motoras tienen su origen en cuerpos neuronales en el cerebro, tronco del encéfalo, astas ventrales o laterales de la médula espinal. Las fibras sensitivas provienen de las neuronas de los ganglios espinales y de las neuronas cordonales. Las fibras de asociación provienen de neuronas cordonales de la sustancia gris.- Sistematización de la sustancia blanca : los haces que la forman se agrupan y constituyen cordones, en cada hemimédula se describen 3 cordones ; el cordón anterior, entre el surco medio anterior y las raíces anteriores de los nervios raquídeos ; el cordón posterior, entre el surco medio posterior y las raíces sensitivas de los nervios raquídeos ; y el cordón lateral, entre las raíces motoras y sensitivas de una misma hemimédula. De acuerdo con las conexiones que presentan las fibras nerviosas que forman la sust. blanca de la médula, es posible agruparlas en conjuntos o paquetes de fibras, definiéndolas como tracto o haz al conjunto que presentan igual origen y conducen el mismo tipo de impulso nervioso ; como fascículo a un conjunto de fibras funcionalmente distintas ; y como cordón a grandes manojos de fibras blancas limitadas entre las raíces posteriores y anteriores de la médula. En los cordones posterior y anteriorConfiguración interna de Bulbo Cambia con respecto a la médula ; se estudiará por medio de cortes.* 1º Corte que pasa en la zona de unión del bulbo y de la médula : los cuernos posteriores están más encorvados hacia afuera ; la extremidad de los cuernos posteriores no está separada de la superficie medular por la zona de Lissauer, sino por la extremidad inferior de la raíz descendente del trigémino ; los cuernos laterales son voluminosos y de ellos emergen las fibras de origen de la porción bulbar del espinal.* 2º Corte que pasa un poco por arriba de la extremidad inferior del bulbo : los cuernos anteriores se dividen en 2 pares. Las dos masas laterales de sustancia gris que representan la cabeza de los cuernos anteriores están separadas de su base por los haces piramidales cruzados. La cabeza de los cuernos anteriores queda aislada y se convierte en una columna gris en la cual se distingue más arriba el núcleo ambiguo. Los cuernos posteriores poseen un contorno triangular y presentan 3 ensanchamientos que son el núcleo de Goll, el de Burdach y la extremidad posterior de la cabeza del cuerno cubierta por la raíz descendente del trigémino. El núcleo se Burdach se descompone en 2 núcleos secundarios, uno interno (propiamente dicho de

Burdach) que toman parte de la vía de sensibilidad profunda consciente ; y otro externo que es el núcleo de von Monakow , cuyos elementos nerviosos contribuyen a establecer una conexión entre el bulbo y el cerebro.* 3º Corte un poco por debajo del 4º ventrículo : por encima del entrecruzamiento de los haces piramidales. En la región de los cuernos anteriores la sustancia gris está mezclada por la sustancia blanca y la mezcla se llama sustancia reticular gris. Los cordones posteriores disminuyen por que sus fibras que son ascendentes sensitivas terminan en los núcleos de Goll y Burdach. De los núcleos de Goll y Burdach parten fibras que se atraviesan la sustancia gris, se entrecruzan por delante del conducto ependimario y forman por detrás de las pirámides anteriores el haz principal de la vía central de la sensibilidad profunda. Este haz se integra más arriba y recibe el nombre de lemnisco medio o cinta de Reil. La extremidad posterior siempre está separada por la raíz descendente del trigémino. El conducto medio posterior se ha vuelto más profundo.* 4º Corte que pasa por el ángulo inferior del 4º ventrículo : en la sustancia gris que rodea el cond. ependimario se distinguen los núcleos del hipogloso, el núcleo del vagoespinal y el núcleo del haz solitario. El núcleo ambiguo está situado en la sustancia reticular gris : parece prolongar la cabeza de los cuernos anteriores ; por delante de este núcleo se notan 2 pequeñas masas de sustancia gris que representan las olivas accesorias interna y externa. El esbozo de la cinta de Reil aparece delante del entrecruzamiento de fibras sensitivas procedentes de Goll y Burdach.* 5º Corte que pasa por delante del segmento ventricular o superior del bulbo : los pedúnculos cerebelosos superiores se han separado, no existe una formación blanca o gris por detrás del cond. ependimario, el cual se ha ensanchado para formar el 4º ventrículo ; en consecuencia, la base de los cuernos posteriores está colocada por fuera de la base de los cuernos anteriores ; por esta razón la lámina de sustancia gris del piso del 4º ventrículo contiene de adentro hacia afuera : un núcleo motor, que es del hipogloso ; los núcleos vegetativos del neumogástrico, y otro viscerosensitivo ; por último los núcleos sensitivos que son los núcleos del haz solitario y los núcleos de terminación de la parte sensitiva del trigémino. Sobre la parte anterior se ven dos nuevas formaciones grises: un núcleo arciforme y otra que se diferencia de la sustancia gris que es la Oliva. Las olivas accesorias interna y externa son dos láminas grises situadas una por delante y dentro y otro por detrás y fuera de la oliva. Entre las oliva se ve un haz de fibras longitudinales que ocupa casi todo el espacio interolivar ; es la parte media de la cinta de Reil.* 6º Corte que pasa por la parte superior del bulbo : igual a la anterior, solo que el piso ventricular es más ancho. En la lámina de sustancia gris que constituye el piso ventricular están dispuestos, de adentro hacia afuera, núcleos motores, vegetativos y sensitivos. Estos son : núcleo del hipogloso ;los vegetativos del glosofaríngeo, y el núcleo redondo por último.Configuración interna de protuberancia El voluminoso haz transversal, en relieve, sobre la cara anterior y que se continúa con los pedúnculos cerebelosos medios es, de todas estas nuevas formaciones, la que adopta en la protuberancia el carácter morfológico distintivo más importante.

* 1º Corte que pasa por la extremidad inferior de la protuberancia : sobre el piso del 4º ventrículo se ven las estrías acústicas ; hacia afuera el corte no se relaciona con los pedúnculos cerebelosos medios ; pero sí interesa al inferior y al N. auditivo en el punto donde penetra en el neuroeje. Se ve también la raíz interna o vestibular, ésta masa celular se divide, de adentro hacia afuera, en núcleo dorsal interno y núcleo de Deiters. El núcleo de Bechterew, que es también vestibular no es visible. Por delante y por dentro de la raíz vestibular se ven la raíz descendente del trigémino y la masa de sustancia gris donde termina. Delante de la sustancia gris del piso ventricular se encuentra la sustancia reticular gris que continúa a la del bulbo. El espacio interolivar está ocupado por el haz medio de la cinta de Reil. El haz longitudinal posterior está a cada lado de la línea media, por delante de la sustancia gris del piso ventricular.* 2º Corte que pasa por arriba del precedente e interesa a la pare inferior de la eminencia redonda : se ven en la parte anterior, los haces de fibras transversales que entran en la constitución de los pedúnculos cerebelosos medios. Entre las fibras se ven los núcleos del puente. Por detrás de las fibras pontocerebelosas se ve la cinta de Reil media y el haz longitudinal posterior. A los lados, el corte interesa a las fibras pontocerebelosas que ingresan al cerebelo. Los núcleos de terminación del trigémino todavía existen. Enfrente de la eminencia redonda se encuentra el núcleo de origen del nervio motor ocular externo. Hacia afuera y atrás se ve el núcleo de origen del nervio facial motor. El nervio facial es motor, sensitivo y vegetativo.* 3º Corte que pasa por la emergencia de las raíces del trigémino : la misma distribución que la precedente ; solo que la cinta de Reil es muy delgada y se distinguen 2 partes : una situada atrás de los haces pontocerebelosos, es el lemnisco medio ; y otra llamada lemnisco lateral o haz de cinta de Reil, hacia atrás y arriba. Los núcleos del motor ocular externo y del facial, como la oliva bulbar han desaparecido. El N. trigémino emerge de la protuberancia en la unión de su cara anterior con sus caras laterales. El núcleo facial ya no es visible.* 4º Corte que pasa un poco por debajo de la extremidad superior de la protuberancia : interesa la extremidad anteroinferior de los pedúnculos cerebelosos medios y los superiores. El 4º ventrículo es más estrecho ; los haces piramidales y pontocerebelosos no han sufrido ningún cambio ; la cinta de Reil es alargada transversalmente a lo largo del surco lateral del pedúnculo cerebral que separa a este nivel al pedúnculo cerebeloso medio superior. Por detrás de la cinta de Reil se extiende el cuerpo trapezoide.

Nervios Oculomotores

VI PAR : Nervio Motor Ocular Externo Eferente somático general ; exclusivamente motor.- Origen aparente : a los lados del agujero ciego, en el surco bulboprotuberancial.- Origen real : en el núcleo motor del VI par, situado en el piso del 4º ventrículo, porción protuberancial, eminencia Tres.

- Trayecto periférico y relaciones : desde el bulbo se dirige hasta la apófisis clinoides posterior, perfora la duramadre y penetra en el seno cavernoso donde corre situado por dentro del oftálmico y por fuera de la carótida interna. Penetra en la órbita por la hendidura esfenoidal, por dentro del anillo de Zinn.- Distribución : después del trayecto infraorbitario va a la cara interna del músculo recto externo, donde termina.

III PAR : Nervio Motor Ocular Común Motor, eferente somático general por el núcleo motor del III par y eferente visceral general por el núcleo de Edinger y Wetphal y el de Perlía.- Origen aparente : en la fosita interpeduncular, lado interno del pedúnculo cerebral.- Origen real : en núcleo oculomotor, a nivel de los tubérculos cuadrigéminos superiores.- Trayecto periférico y relaciones : por debajo de la apófisis clinoides posterior ; se introduce en el seno cavernoso, atraviesa la hendidura esfenoidal y penetra en la órbita por el anillo de Zinn.- Distribución : se divide en 2 ramas que dan inervación a los músculos extrínsecos del ojo, menos al recto externo y al oblicuo. Estas ramas son : a) superior : inerva al recto superior y al elevador del párpado superior ; b) inferior : inerva al recto interno, recto inferior y oblicuo mayor.

IV PAR : Nervio Patético o Troclear Motor - Origen aparente : a los lados del frenillo de la válvula de Vieussens.- Origen real : en núcleo motor del IV par, situado en la calota peduncular por debajo y afuera del acueducto de Silvio, por debajo del tubérculo caudal inferior.- Trayecto periférico y relaciones : se introduce en la órbita por la hendidura esfenoidal. En la hendidura esfenoidal se encuentra por fuera del anillo de Zinn. Este nervio inerva el oblicuo mayor, al cual lo alcanza por su borde superior.- Distribución : después de dar algunos filetes a la meninges, termina en el músculo oblicuo del ojo.

Región Pleuropulmonar

Traquea Situado por detrás de los grandes vasos y delante del esófago, constituida por anillos incompletos reemplazados en la parte posterior por el M. traqueal ; los anillos varían de 15 a 20. La tráquea se relaciona por delante con el tronco venoso braquiocefálico izq. y el tronco arterial braquiocefálico, la V. tiroidea inferior, cayado aórtico ; por detrás con el esófago, que lo separa de la columna vertebral ; la cara lateral derecha se relaciona con la pleura, pulmón, V. cava superior, cadena laterotraquebronquial, V. acigo mayor, N. vago y frénico. La cara lateral izq. se

relaciona con la carótida primitiva izq., N. vago, N. laringe inferior y N. frénico, subclavia izq., V. hemiacigos superior, pleura, pulmón y cadena ganglionar laterotraqueal. La irrigación son ramas de la A. tiroides superior, tiroideas inferior, A. tímicas y de la bronquial derecha. Las V. desembocan en las esofágicas y tiróideas inferiores. Los linfáticos nacen de 2 redes, la mucosa y submucosa y drenan la linfa en cadena paratraqueal. La Inervación procede del laríngeo superior, inferior y tronco simpático.Bronquios Son los cond. que continúan a la bifurcación traquial, al la altura de la D4. Al dividirse presenta una saliente llamada Karina o espolón traqueal que divide la columna de aire en forma proporcional a los bronquios , estos presentan una dirección oblicua hacia abajo, afuera y atrás y penetran en el hilio pulmonar. Entre tráquea y bronquio derecho se forma un Aº de 137º, y entre la traquea y el bronquio izquierdo un A de 125, los bronquios al separarse forman un A de 70-80.* Hilio y pedículo pulmonar : El pedículo esta formado por estructuras que entran o salen a través del hilio y comprende un pedículo funcional constituido por bronquio principal, arteria y venas pulmonares y otro nutricio constituido por arterias y venas bronquiales, plexo nervioso pulmonar y vasos linfáticos. El pedículo derecho : se relaciona por delante con el N frenico y los Vasos diafragmáticos superiores, por detrás con el N vago y la V acigos mayor, se encuentran por detrás de la VCS, debajo de la porción terminal del cayado de la V acigos mayor. El pedículo izquierdo : se relaciona por delante con el N frenico, y los vasos diafragmáticos superiores : por detrás con el N vago y la aorta descendente : por arriba con el cayado aortico. Los principales elementos que constituyen el pedículo pulmonar están dispuestos de manera similar en sentido ventrodorsal en ambos lados : las V pulmonares por delante, la A pulmonar en el medio y el bronquio por detrás y por su cara posterior con los vasos bronquiales. En sentido craneocaudal, la disposición de los elementos es diferente en ambos lados. En el pulmón derecho la disposición es : A y V. y en el lado izquierdo A, bronquio y V.Pleura Cada pulmón está recubierto por una membrana cerosa, compuesta por 2 hojas, una visceral y otra parietal ; y entre ambas hojas hay un espacio interpleural (virtual).- Pleura visceral : cubre al pulmón y no es completamente independiente de la parietal, ya que a nivel del pedículo y por debajo del mismo se continúa una con otra formando el lig. triangular del pulmón.- Pleura parietal : cubre las paredes que delimita la región pleuropulmonar y presenta los siguientes sectores : cervical, mediastínico, costal y diafragmático. El sector superior corresponde a la pleura cervical que cubre el vértice pulmonar, y se insertan 3 lig. (vértebropleural, costopleural interno y externo, y pleurocostotransverso), que se llaman aparato suspensorio de la pleura. El sector mediastínico forma la pared lateral del mediastino, por

encima del pedículo pulmonar. El costal reviste la pared esternocostal. La diafragmática se extiende sobre la cúpula diafragmática. Relaciones de la pleura : La pleura mediastínica derecha se relaciona con el esófago, TAB, tráquea, VCS, acigos mayor y su cayado, y el pericardio ; con este último forma el espacio pleuropericárdico (N. frénico y vasos diafragmáticos). La pleura mediastínica izq. se relaciona con el esófago, aorta descendente, cayado aórtico y A. subclavia izq. ; y con la parte izq. del pericardio forma el espacio pleuropericárdico izq.. La línea de reflexión costal es cuando la parte caudal de la pleura costal se continúa con la diafragmática ; difiere en el lado izq. y der. La línea de reflexión esternal une la pleura costal y mediastínica Fondos de sacos pleurales :- Fondo Superior o casquete pleural : relacionado con el vértice pulmonar.- Fondo anterior a nivel de la unión condroesternal : la pleura costal se continúa con mediastínica anterior.- Fondo de saco costodiafragmático : la pleura diafragmática y costal forma una hendidura llamada seno costodiafragmático.- Preesofágico : delante del esófago, en el mediastino inferior. El sector posterior de la pleura parietal mediastínica forma 2 fondos de saco, uno entre la aorta y el esófago localizado a la izq., y el otro entre el esófago y la V. acigos mayor a la derecha ; son los fondos de saco interaórticoesofágico, e interacigoesofágico (entre ambos se encuentra el lig. interpleural). Irrigación e inervación de la pleura : A. diafragmática sup., mamaria interna, mediastínica e intercostales ; su inervación es por medio del neumogástrico, frénico, cadena simpática y N. intercostales.

Pelvis Femenina

* Pelvis : Los huesos ilíacos, el sacros y el cóccix, articulados entre sí, forman una cintura ósea que se denomina pelvis ósea.* Superficie exterior : Presenta : Por delante : y a cada lado de la sínfisis pubiana, la lámina cuadrilátera, la rama horizontal y la rama descendente del pubis, que encuadran por delante el agujero inquiopubiano. A los lados : la fosa ilíaca externa, la cavidad cotiloidea, la rama descendente del isquión y la tuberosidad isquiática. Hacia atrás : la cara posterior del sacro y del cóccix.* Superficie interior : así como la cavidad pélvica que limita, está dividida por un relieve circular, llamado estrecho superior, en dos partes : una superior o pelvis mayor y otra inferior o pelvis menor o excavación pélvica.

- Estrecho superior : está constituido de atrás hacia adelante : por el promontorio, es decir el Aº que forma la articulación del la 5L con el sacro ; por el borde inferior de la aleta del sacro ; por la línea innominada ; por la cresta pectínea, por el labio posterior del borde superior del Aº del pubis y de la sínfisis pubiana. - Pelvis mayor : sus paredes están formadas por las fosas ilíacas internas y por las aletas del sacro.- Pelvis menor o excavación pélvica : limitada : Por delante : por la cara posterior de la sínfisis pubiana y por la cara interna del marco óseo del agujero isquiopubiano. A los lados : por una superficie lisa en relación con las cavidades cotiloideas . Por detrás : por la cara anterior cóncava del sacro y del cóccix. La pelvis menor presenta un estrechamiento llamado estrecho medio que corresponde a la articulación de la 4º con la 5º sacra, el ligamento sacrociático menor, a la espina ciática y a una línea que une esta espina con el tercio inferior de la sínfisis (Brindeau).* Aberturas : - Abertura superior : está circunscripta, de adelante hacia atrás, por la extremidad superior de la sínfisis, el borde anterior del hueso ilíaco, la cresta ilíaca, el borde posterior de la aleta del sacro y el promontorio.- Abertura inferior o estrecho inferior : este orificio, de formo romboides, está limitado : por delante : por la extremidad inferior de la sínfisis pubiana ; por detrás : por el vértice del cóccix ; a los lados : por las ramas isquiopubianas y las tuberosidades isquiáticas.Dimensiones de la pelvis en la mujer- Estrecho superior : el diámetro anteroposterior o promontosuprapubiano, medido desde el promontorio al punto más elevado de la sínfisis, es de 11 cm. El diámetro transverso es de 13,3 cm. Los diámetros oblicuos, medidos desde la articulación sacroilíaca de un lado a la eminencia ileopectínea del lado opuesto son de 12 cm.- Estrecho medio : el diámetro anteroposterior es de 12 cm. El diámetro transverso, entre las cavidades cotiloideas, es de 12 cm.- Estrecho inferior : el diámetro anteroposterior o coccisubpubiano es de 7 a 10 cm. El diámetro transverso o biisquiático es de 12,5 cm. El la mujer : Las paredes de la pelvis son menos gruesas que en el hombre. La abertura superior está más ensanchada. La pelvis menor es más ancha. La sínfisis pubiana es menos alta. La concavidad de la pared posterior o sacroccígea es más acentuada. El estrecho inferior es más amplio. Las ramas isquiopubianes son más delgadas y están más separadas hacia afuera, de tal manera que el arco pubiano forma un Aº más abierto en la mujer que en el hombre ; este Aº es en el hombre como el espacio comprendido entre el índice y el dedo medio ; en la mujer es similar al espacio comprendido entre el pulgar y el índice. Los agujeros isquiopubianos son mayores en la mujer y son triangulares, en tanto que en el hombre son ovalados.Topografía general del peritoneo pélvico de la mujer

El útero y los ligamentos anchos dividen la cavidad pélvica en 2 espacios secundarios : uno anterior, que es la cavidad preuterina ; y otro posterior que es la cavidad retrouterina. Los pliegues que determinan los lig. redondos y úterosacros, así como las eminencias formadas por los órganos y por los vasos subyacentes del peritoneo, subdividen las cavidades pre y retrouterinas en varias regiones o fosas secundarias.- Cavidad preuterina : en ella se encuentran : en la línea media, la región vesical, cóncava cuando la vejiga está vacía y convexa cuando está distendida ; a cada lado de la vejiga, la región o fosa paravesical (Waldeyer), limitada hacia adentro por el borde lateral de la vejiga, hacia afuera por el estrecho superior y hacia atrás por el lig. Redondo ; por detrás de la fosa paravesical, la fosita preovárica, comprendida entre el lig. redondo por delante, la trompa por detrás y los vasos ilíacos externos por fuera.- Cavidad retrouterina : está dividida en 2 pisos por los lig. uterosacros ; el piso inferior es el fondo de saco de Douglas ; el piso superior está dividido por la eminencia que forman la A. hipogástrica y el uréter, en dos fositas : una colocada por delante, es la fosita ovárica, dispuesta por debajo y por detrás del precedente, la fosita subovárica o fosita de Claudius.

BOLILLA II

Plexo Braquial Por la anastomosis de las ramas anteriores de C5 a D1 antes de su distribución periférica ; C5 recibe una anastomosis de C4, y D1 de D2. C5 se une a C6 formando el Tronco 1º sup. ; C7 por si solo forma el Tronco 1º medio, C8 se une a D1 luego de que ésta haya recibido la anastomosis de D2 y forman el Tronco 1º inf.. Cada uno de los dos troncos 1º se divide en dos ramas, anterior y posterior. Las posteriores de los tres troncos 1º se anastomosan para formar el Tronco 2º posterior (o radio-circunflejo), detrás de la A. axilar. Las ramas anteriores de los troncos 1º sup. y medio se unen formando el Tronco 2º antero-externo (o medio musculocutáneo). La rama anterior del tronco 1º inf. forma el Tronco 2º antero-interno (o medio cubito-cutaneo) ; los dos troncos secundarios anteriores están delante de la A. axilar. El tronco 2º antero-externo da ramas : la externa del mediano y el N. músculo cutáneo. El tronco 2º antero-interno da ramas :la raíz interna del mediano, N. cubital, N. branquial cutáneo interno y N. accesorio del branquial cutáneo interno. El Tronco 2º posterior da ramas : al N. circunflejo y N. radial. Los troncos 1º se ubican en el hiato interescalénico anterior, donde se relacionan con la A. subclavia y sus ramas de división. En la axila, los troncos nerviosos 2º están en relación con al A. y V. axilar- Colaterales anteriores : N. del subclavio, N. pectoral mayor y menor.- Colaterales posteriores : N. del supraescapular, angular del omóplato, sup. del subescapular, del romboides, inf. del subescapular, del dorsal ancho, del redondo mayor y del serrato mayor.

- Ramas terminales : N. músculo cutáneo, N. mediano, cubital, braquial cutáneo interno, radial y circunflejo.- N. músculo cutáneo : perfora al coracobraquial, (músculo perforado del coracobraquial de Casserio).- N. mediano : es la unión de una raíz externa del tronco 2º antero-externo y una raíz interna del tronco 2º anterointerno (delante de A. axilar.).- N cubital : por dentro de la A. y V. axilar.- N. braquial cutáneo interno y accesorio : por dentro de la A. axilar y N. mediano.- N. radial : por el fondo del triángulo humerotricipital junto a la A. humeral profunda y sus venas.- N. circunflejo : junto a la A. circunfleja posterior en el cuadrilátero humerotricipital, dando ramas para el deltoides y el redondo menor.

Hueco Poplíteo Espacio con forma romboidal, por detrás de la articulación de la rodilla. Sus límites son : - Supero-interno :semimembranoso ; - Supero-externo : bíceps sural ; - Infero-interno : gemelo interno ; - Infero-externo : gemelo externo y plantar delgado.- Contenido : de adelante atrás : A. poplítea, V. poplítea, N. ciático mayor dividiéndose en ciático poplíteo interno y externo, ganglios linfáticos.Arteria poplítea : Comienza en el hiato aductor, es continuación de la A. femoral superficial, pasa por el hueco poplíteo y se divide en dos ramas terminales en el anillo de soleo. Se relaciona : por delante, con rodilla y músculo poplíteo ; por detrás, con la V. poplítea y N. ciático poplíteo interno ; por los lados, con los músculos del hueco poplíteo.- Ramas laterales : irrigan a la articulación : supero-externa, supero-interna, infero-externa, infero-interna y articualar media.- Ramas musculares : para gemelos, soleo y plantar delgado.- Ramas terminales : A. tibial anterior, tronco tibioperóneo.Linfáticos poplíteos : A lo largo de los vasos poplíteos y se dividen en 3 grupos : Anterior : en el lig. posterior de la articulación. Medio : 3 ó 4 ubicados a los lados de los vasos. Posterior : llamado safeno externo, situado fuera del cayado de la V. safena externa.

Tronco Encefálico : Configuración Externa

Superficie externa de la medula espinal Presenta dos surcos y fisuras que recorre casi su totalidad y la dividen en 4 caras.

- Cara anterior : recorrida por el surco medio anterior ; a ambos lados del mismo se encuentran los surcos colaterales anteriores por donde emergen las raíces anteriores (motoras) de los nervios raquídeos.- Cara posterior : recorrida por el surco medio posterior ; a ambos lados del mismo se encuentran los surcos colaterales posteriores (sensitivas) de los nervios raquídeos. Entre el surco medio posterior y los colaterales posteriores se observan los paramedianos posteriores, que marcan el límite entre las haces de Goll y Burdach.- Caras laterales : representadas por la superficie medular comprendida entre los surcos colaterales anteriores y posteriores.* Nervios raquídeos : cada nervio raquídeo está formado por la unión de dos ramas nerviosas (una motora y una sensitiva). La motora se desprende desde el surco colateral anterior, la rama posterior aparentemente se desprende del surco colateral posterior (la raíz sensitiva ingresa por el surco colateral posterior).

BulboConfiguración externa del bulbo El bulbo sigue a la médula espinal y termina continuándose con la protuberancia ; posee una longitud de 3 cm. En la cara craneal, el bulbo reposa sobre el canal basilar, hacia atrás está en relación con el cerebro. Posee una cara anterior, una posterior y dos extremidades.- Cara anterior : presenta sobre la línea media un surco medio que continúa el surco anterior de la médula. A ambos lados del surco medio anterior están colocados dos cordones blancos que parecen prolongar los cordones anteriores de la médula : son las pirámides anteriores, que están limitadas hacia afuera por el surco colateral anterior. De este surco salen los filetes reticulares del nervio Hipogloso.- Caras laterales : prolongan hacia arriba los cordones laterales de la médula. Su parte antero-superior está ocupada por detrás del surco colateral anterior por una eminencia elíptica llamada oliva bulbar. Estas caras están separadas de la anterior por el surco colateral posterior que sigue al de la médula. De este surco emergen de abajo hacia arriba los filetes radiculares de los nervios espinal, neumogástrico y glosofaríngeo.- Cara posterior : posee una configuración diferente en la mitad inferior y en la mitad superior.- Mitad inferior : como en la médula : un surco medio posterior, dos cordones posteriores : cada cordón está subdividido por un surco intermedio posterior en los haces de Goll y de Burdach.- Mitad superior : los cordones posteriores parecen separarse y se convierten en los pedúnculos cerebelosos inferiores ; limitan entre sí un espacio triangular de base superior, a nivel del cual los elementos nerviosos situados por detrás del conducto ependimario han desaparecido : éste se ensancha y se convierte en el 4º ventrículo, que solamente está cerrado por detrás por una capa epitelial llamada membrana tectoria o tectríz. El piso del 4º ventrículo tiene forma de triángulo cuyo vértice es el ángulo inferior del ventrículo. Recordemos que presenta : sobre la línea media un surco longitudinal, el tallo del cálamus ; una eminencia triangular de base superior, el ala interna blanca ; una depresión, la fosita del ala gris ; y una eminencia triangular, el ala blanca externa.

Los cordones que limitan lateralmente la poción bulbar del 4º ventrículo se dirigen hacia arriba y afuera : son los pedúnculos cerebelosos inferiores. Se encuentra sobre ellos el surco intermedio posterior ; el interno se llama pirámide posterior (que presenta una clava o núcleo del haz de Goll) y el externo cuerpo restiforme. - Extremidades : la inferior o vértice se continúa son línea de determinación precisa. La superior o base está separada por delante por los costados por el surco bulboprotuberancial ; en la parte anterior este surco se ensancha en forma de fosita llamándose fosita supraolivar y de fosita lateral. El nervio motor ocular externo sale de este surco ; los nervios facial y auditivo emergen de la fosita lateral.

Protuberancia anular O puente de Varolio ; está arriba del bulbo, abajo del mesencéfalo, es decir, de los pedúnculos cerebrales, delante del cerebelo. Corresponde hacia delante a la mitad superior del canal basilar.Configuración externa Se pueden distinguir una cara anterior, 2 laterales y una posterior.- Cara anterior : constituida por un rodete voluminoso, formado por fibras transversales, convexo en sentido vertical y transversal. mide 3 cm. de altura y está separada del bulbo por el surco bulboprotuberancial ; y de los pedúnculos cerebrales por el pontopeduncular. Presenta sobre la línea media un surco basilar. - Caras laterales : siguen la cara anterior para continuarse con los pedúnculos cerebelosos medios. En el límite entre la cara anterior y las laterales se ven salir las raíces de N. trigémino. Los pedúnculos cerebelosos superiores están separados de los medios por un surco oblicuo hacia delante.- Cara posterior : presenta hacia los lados la cara posterior de los pedúnculos cerebelosos superiores, los cuales se acercan gradualmente uno al otro y se reúnen en la extremidad superior de la protuberancia. En el intervalo triangular que los separa, la cara posterior de la protuberancia está ocupada por una membrana nerviosa, la válvula de Vieussens, la cual se continúa hacia el cerebro. El triángulo protuberancial del 4º ventrículo está limitado lateralmente por los pedúnculos cerebelosos medios y superiores. Está cubierto por el cerebelo y por la válvula de Vieussens.

Nervio Trigémino

V PAR : Nervio Trigémino Mixto ; por sus filetes sensitivos inerva la cara y la mitad anterior de la cabeza ; por sus filetes motores inerva los músculos masticadores. Posee 3 ramas : N. oftálmico ciliar, N. del maxilar superior y N. maxilar inferior. - Origen aparente : raíces ubicadas en la cara anterior de la protuberancia anular. La raíz más voluminosa y externa es sensitiva y la otra, que es pequeña y situada por dentro, es la motora.

- Origen real : a) trigémino motor : procede del núcleo masticador ubicado en la parte profunda de la protuberancia, algo por encima del núcleo facial. b) trigémino sensitivo : la gruesa raíz del trigémino con su ganglio de Gasser es la homóloga de la raíz posterior raquídea. Los núcleos terminales mesencefálico, principal y espinal, representan a la 2º neurona de la vía.- Vía trigeminal : receptor específico para cada tipo de sensibilidad. La 1º neurona se ubica en el ganglio de Gasser ; la 2º neurona en los núcleos principal y espinal mesencefálico. Los axones que se cruzan se incorporan la cinta Reil y alcanzan a la 3º neurona situada en el núcleo ventral posterior y medial del Tálamo y llega al área 1,2,3 de la corteza.- Trayecto periférico y relaciones : desde la cara anterior de la protuberancia de la raíz pequeña o motora penetra en el cavum de Meckel y termina en una de sus ramas eferentes que es el N. maxilar inferior.- Ganglio de Gasser : colocado en una pequeña depresión que ocupa la cara anterointerna del peñasco.* Nervio oftálmico ciliar : (sensitivo) Llega a la órbita por la pared externa del seno cavernoso y recibe ramas del plexo carotídeo (fibras iridiodilatadoras).- Distribución : se dividen en 3 ramas que penetran en la “órbita de la hendidura esfenoidal”. Estas ramas son :- N. Nasal :más interno, atraviesa la hendidura esfenoidal por la parte interna del anillo de Zinn ; se bifurca en 2 ramas, una interna y otra externa que son terminales ; posee como colaterales la raíz larga del ganglio oftálmico y los nervios ciliares largos. - N. Frontal : penetra en la órbita por la hendidura esfenoidal por fuera del anillo de Zinn ; se divide en 2 ramas : una interna y una externa que atraviesa el agujero supraorbitario. - N. Lagrimal : penetra en la órbita por la parte más externa de la hendidura esgenoidal ; se anastomosa con el Patético y con un filete del Maxilar Superior, y termina en la glándula lingual y en el párpado superior. Ganglio Oftálmico : es el anexo del N. oftálmico, situado en la grasa retrodenticular en la parte externa del N. óptico.* Nervio del Maxilar superior : (sensitivo), nace del borde convexo del D. de Gasser entre el N. oftálmico y el Maxilar inferior ; sale del cráneo por el agujero redondo mayor ; se divide en cierto número de ramas terminales. Ramas colaterales : Ramo Meníngeo, Ramo Orbitario, N. Dentario Posterior, N. esfenopalatino. Ganglio Esfenopalatio o de Meckel : es anexo al N. del Maxilar superior. Situado por debajo del N. maxilar en la fosa pterigomaxilar.* Nervio Maxilar inferior : (mixto), lo forman 2 raíces : una sensitiva que es del ganglio de Gasser, y otra motriz que es la raíz menor del trigémino.- Distribución : sale del cráneo por el agujero oval y se divide en 7 ramas : N. Temporal profundo medio, N. Temporo-maseterino, N. Temporo-bucal, N. Pterigoideo interno, N. Auriculo-Temporal, N. Dentario inferior, y N. Lingual.

Ganglio óptico : anexo al N. Max. Inf. Está situado por debajo del Agujero Oval y por dentro del N. Max. Inf. Ramas aferentes : Petroso superior menor y Petroso profundo menor (rama del IX, transporta las fibras nacidas en el núcleo Silvial inferior). Eferencias : Fibras parasimpáticas para el N. Aurículo-temporal, N. del músculo del martillo, y N. del periestafilino externo.

Glándula Tiroides Es una glándula de secreción interna, se sitúa en la parte anterior e inferior del cuello, por delante de los primeros anillos de la traquea y de las paredes laterales de la laringe.- Cuerpo : mide aproximadamente 6 cm, de ancho ; su altura es de 6 cm ; su peso de 30 gr. ; y su color pardo rojizo.- Forma : istmo : parte media, estrecha y delgada ; lóbulos laterales : son voluminosos.* Istmo : - Cara anterior : esta recubierta por la aponeurosis cervical media y por los músculos infrahioideos. - Cara posterior : es cóncava y corresponde a los anillos traqueales 2 º3º y 4º.- Borde inferior : da origen a las V tiroideas inferiores que descienden hasta el tronco braquiocefálico izquierdo .* Lóbulos laterales : tienen forma de pirámide triangular y presentan : - Cara anteroexterna : es continuación de la cara anterior del istmo.- Cara interna : se adosa sobre la cara lateral de los 5 a 6 primeros anillos de la traquea ; sobre la ara lateral del cricoides y sobre la parte postero-inferior de cartílago tiroides.- Cara posterior : esta deprimida por el PVN del cuello.- Extremo inferior o base : redondeada, situada 1 o 2 cm por encima del esternón.- Extremo superior o vértice : situado hacia el borde posterior del cartílago tiroides.Vasos y nervios* Arterias : ramas terminales de las tiroideas superior e inferior ; también recibe la A tiroidea inferior de Neubauer.* Venas : forman el plexo tiroideo, de esta red parten. - V. tiroideas superiores : vierten al tronco tirolinguofacial o directamente a la yugular interna.- V. tiroideas medias : colateral de la yugular interna.- V tiroideas inferior : hacia el TBC.* nervios : de los plexos simpáticos que rodean la A superiores e inferiores ; N laringeo inferior o recurrente.Paratiroides. Son glándulas pequeñas de secreción interna . situadas en la ara posterior del lóbulo lateral del cuerpo tiroides. Su forma es oblonga y aplanada, pesa aprox 40 gr.. Las paratiroides son 4 : y se dividen a cada lado,.* Paratiroides superiores : se encuentran en el borde Posterointerno de los lóbulos, por encima del punto de penetración de la A tiroides inferior, en contacto con el cartílago cricoides.

* Paratiroides inferiores : ídem, por fuera de los recurrentes, por debajo de la terminación de la A tiroidea inferior, contra los primeros anillos traquéales.

Riñón Organo situado en la región retroperitoneal lateral a la altura de las dos últimas vértebras dorsales y primeras lumbares (D11 y D12 - L1 a L3). Posee una glena renal que está formada por dos hojas que rodean al riñón, una por delante y otra por detrás ; en su contenido tenemos : el riñón, tejido graso perirrenal (capsula gerotta) y arcada arterial exorrenal- Forma : de habichuela o poroto, de 12 cm de longitud , 6 de ancho y 3 de espesor. ; color café y se apoya en la pared abdominal posterior. Posee dos caras convexas, dos bordes y dos extremidades.- Cara posterior : se apoya en su parte superior con el diafragma, y en su parte inferior con la pared lumbar. Se divide en 2 segmentos : diafragmático : receso pleural costodiafragmatico hasta la L1, 11 y 12 costilla y 11 espacio intercostal. Segmento lumbar : en la fosa lumbar, columna vertebral, 12 costilla, cresta ilíaca, psoas mayor, cuadrado lumbar y aponeurosis del transverso.- Triángulo de Grynfelt : interno : borde interno de los músculos espinales. Externo : cuadrado de los lomos, dorsal ancho y músculo transverso del abdomen. - Cara anterior : riñón derecho, flexura cólica derecha ( el colon se acoda y recibe un asa y se adapta). Con la 2 porción del duodeno ; el hígado, entre estos, ligamento hepatorrenal. Riñón izquierdo : posee 3 segmentos, uno superior : en contacto con el bazo y el cuerpo y cola del páncreas. Medio : extremo izquierdo del transverso. Inferior : asas intestinales y mesocolon transverso.- Bordes : Lateral : borde posterior : el riñón izquierdo con el bazo y el derecho con el hígado. Medio : tres segmentos : hilio renal : mide 3 o 4 cm ; por el seno renal discurren los vasos nervios y conductos excretor (pedículo renal). Suprahiliar : conexión con la glándula suprarrenal. Subhiliar : bordeado por el uréter, vasos prevertebrales (VCID y aorta izquierda), arco vascular de Treitz.- Extremo superior : ganglio suprarrenal- Extremo inferior : a 4 cm de la cresta ilíaca. Vasos y Nervios- A. renales : cada A renal se divide aprox en el hilio, en 2 ramas terminales- Anterior : prepiélica (por delante de la pelvis) ; - Posterior : retropielica (contornea el borde superior de la pelvis), estos se dividen varias veces formando el seno renal por dos arborizaciones : anterior (por delante de los cond. excretores), posterior (por detrás de los cond.).- A. renales polares : éstas abordan al riñón por uno de sus extremos. Anterior : A. renal polar ; origen : A. renal y aorta.

- A. capsulares perirrenales : la cápsula adiposa recibe : la A. renal, la suprarrenal, la A. cólica, las As lumbares, la aorta y la espermática u ovárica (éstas forman finas anastomosis formando el arco exorenal).- V. renales : V. interlobulillares : nace por la unión de vénulas convergentes, éstas vénulas forman la estrella de Verheyren y se dirigen a la bóveda venosa suprapiramidal o pirámide del Malpighi. De éste receptáculo parten V. peripiramidales o locales y van hacia la superficie de las pirámides.- V. capsulares : contiene una red perinrenal y se distingue un arco perirrenal.- Linfáticos : vierten a los nódulos linfáticos lumbares.- Nervios : provenientes del plexo renal.Uréter Es el cond. que continúa la pelvis renal hacia la vejiga. Está apoyado a la pared posterior del abdomen, cruza los vasos ilíacos a 7 u 8 cm. Posee 4 porciones :- Lumbar : descansa sobre el psoas derecho y la facia ilíaca. Lo atraviesa el génito crural. Relaciones : el derecho : mesocolon ascendente, vasos espermáticos o úteroováricos, 2º porción del duodeno, A. cólica derecha ; el izquierdo : mesocolon descendente con peritoneo parietal, mesocolon sigmoides.- Ilíaca : derecha : A. ilíaca externa ; izquierda : A. ilíaca común.- Pélvica :- Parietal : en el hombre : desciende a lo largo de la A. hipogástrica (el derecho por delante y por dentro) ; y el izquierdo por detrás. En la mujer por debajo del tronco de la hipogástrica, el uréter desciende por el lado anterointerno del la A. uterina. - Visceral : en el hombre, por detrás del cond. deferente, se introduce entre el fondo de la vesícula seminal y la pared posterior de la vejiga. Cerca de la vejiga se encuentra en el espacio laterovisceral, tiene que atravesar el plexo hipogástrico. En la mujer se introduce en la base de los lig. anchos. La A. uterina por fuera del uréter, luego se dirige al istmo del útero y cruza el uréter por encima.- Vesical : el uréter atraviesa en forma oblicua la pared muscular para llegar a la mucosa y desembocar en la cara posterior de la vejiga.- Nervios : proceden del plexo renal, testicular, hipogástrico inferior.- Linfáticos : se vierten a los nódulos lateroaórticos.* Glándula suprarrenal : Descansa sobre los riñones, situadas en su celda. La suprarrenal presenta 2 caras (posterointerna, en relación con 1L , con la 12 costilla, pilar derecho del diafragma, N esplácnico mayor, menor y cadena simpática, Anteroexterna en relación con la VCI y con la cara inferior del Hígado.)la suprarrenal izquierda presenta para su descripción una cara posterior en relación con 1L, el pilar der4cho del diafragma, el N esplénico mayor, menor y la cadena simpática, y una cara anterior en relación con la cara posterior del estómago.

BOLILLA III

Articulación de la Muñeca.

Articulación : * Radio-cubital inf. : es una diartrosis, trocoide, simple y combinada.Medios de unión : cápsula fibrosa (se inserta en el reborde óseo de la superficie); lig radio-cubital anterior (limita el movimiento de supinación) y lig. Radio-cubital posterior (limita el de pronación). Lig. triangular : horizontalmente situado entre la cabeza del cúbito y el carpo.Sinovial : forma dos fondos de saco, preestíleo y retroestileo y se comunica con la sinovial de la artic. radio-triángulo-carpiana.* Radio-carpiana : (o de la muñeca) es una condiloartrosis, simple, combinada y biaxial ; posee un disco articular que se inserta en el borde inf. de la cavidad sig. del radio hasta la apóf. estiloides del cúbito. Posee una cápsula y una membrana sinovial.- Ligamentos : Lateral interno : desde apóf. estiloides del cúbito al piramidal y al pisiforme. Lateral externo : desde apóf. estiloides del radio al escafoides y sus fibras alcanzan el trapecio. Anterior : son dos fascículos - Fasc. radio-carpiano : borde anterior del extremo inf. del radio y la apóf. estilodes hacia la cara anterior del escafoides, semilunar y piramidal. - Fasc. cúbito-carpiano palmar : desde la base de la apóf. estiloides del cúbito hasta el semilunar y piramidal. Radio-carpiano dorsal : desde el borde posterior distal del radio y se insertan en la cara dorsal de los escafoides, semilunar y piramidal.* Intercarpiana : conectan los huesos del carpo entre sí. Se dividen en dos hileras : - Proxinal : los huesos escafoides, semilunar y piramidal unidos por lig. palmares dorsales e interoseos. - Distal : igual al anterior, presenta lig. palmares dorsales e interoseos.* Mediocarpiana : entre la hilera proximal y distal del carpo ; es compuesta. - Parte medial : es una condiloartrosis, simple, combinada y biaxial ; sus superficies articulares es una cavidad glenoidea dada por el escafoides, semilunar y piramidal, y un cóndilo, dado por el H. grande y ganchoso. - Parte lateral : es una artrodia, por la cara inf. del escafoides y la sup. del trapecio y trapezoide.* Carpometacarpiana : - De los 4 últimos metacarpianos : son artroideas, con lig. palmares, dorsales e interoseos. - Del 1º metacarpiano : encaje recíproco simple y biaxial, dada por cara inf. del trapecio y la base del 1º metacarpiano.* Intercarpiana : son artroideas, con lig. dorsales e interoseos.* Metacarpofalángicas : es condilartrosis, dado por el metacarpiano y la cavidad glenoidea de la falange.* Interfalangicas : es trocleoartrosis con movimientos de flexión y extensión.Topografía de la mano :- Túnel Carpiano : (interno o radio-carpiano) - Límites : por detrás, la cara anterior del carpo y por delante el lig. anular del mismo. El túnel Carpiano se inserta en el trapecio, escafoide, pisiforme y apóf. unciforme del ganchoso. Posee dos túneles, por el externo (palmar mayor)

pasa el tend. del músculo homónimo ; y por la interna (radio-carpiana) pasan el N. mediano, el tend. flexor común superficial y profundo, flexor largo del pulgar y NO pasan arterias.- Túnel de Guyón : delimitado por el pisiforme, apóf. unciforme del ganchoso y expansión tendinosa del cubital anterior ; pasan por él, el N. y A. cubital.Topografía del Antebrazo :* Canal del pulso : - Límites : por fuera : supinador largo ; por dentro : palmar mayor . Contenido : A. radial y rama anterior de N. radial.Vascularización :* Arterial : - Arco palmar superficial : resulta de la anastomosis de la A. radio-palmar y la cubital. La radio palmar nace en el canal del pulso. El arco se encuentra por delante de los tendones flexores ; desprende cuatro troncos digitales. - Arco palmar profundo : detrás de los tendones flexores y sobre el plano inter-óseo ; en su convexidad se originan : colaterales del pulgar, colateral externa del índice, A. perforantes y A. interoseas palmares.* Venosa : Las profundas acompañan a las A. y sus ramas ; son subaponeuráticas. Las V. superficiales están distribuidas : cada dedo presenta dos venas colaterales que se unen para formar el arco venoso dorsal ; la salvatela pasa al antebrazo formando la cubital superficial, y las colaterales del pulgar forman la V. cefálica del pulgar, que luego se constituye la V. mediana.

Región Glútea Los músculos de la región glútea están dispuestos en 3 planos : plano profundo, medio y superficial. (Pág 104 del manual)

Configuración Externa de Cerebelo El cerebelo está situado en el piso inferior del cráneo por detrás del bulbo y la protuberancia, por debajo de los hemisferios cerebrales, de los que está separado por la tienda del cerebelo.Configuración externa Alargado transversalmente, mide 10x5x6 y presenta 3 caras : superior, inferior y anterior. - Cara superior : sobre la línea media se ve da delante hacia atrás a la vermis superior, a cala lado de ésta la cara es plana y representa la cara superior de los hemisferios. La cara superior está limitada por un borde circunferencial del cerebelo ; el cual separa superior de las otras caras. Es irregular y presenta 2 escotaduras o incisuras medias : una anterior ancha y profunda y otra posterior más estrecha y profunda.- Cara inferior : presenta sobre la línea media una ancha depresión anteroposterior, la gran cisura media del cerebelo, en cuyo fondo sobresale la vermis inferior. Esta parte media corresponde hacia abajo y adelante al bulbo.- Cara anterior : mira hacia abajo y adelante, y está ocupada por una prolongación en el fondo de saco del 4º ventrículo que circunscriben las diferentes formaciones que unen el cerebelo al

bulbo y a la protuberancia. Esta prolongación ventricular está limitada : hacia arriba por la extremidad anterior de la vermis superior o língula y por una membrana nerviosa (vál. de Vieussens) ; hacia abajo y sobre la línea media, por la extremidad anterior del vermis inferior o nódulo ; hacia abajo a cada lado del nódulo, por las válvulas o membranas de Tarin ; y a los lados por los pedúnculos cerebelosos. Las válvulas de Tarin son 2 láminas delgadas blancas que se extienden transversalmente desde los dos lados del nódulo a la extremidad interna situado a lo largo de la cara inferior del pedúnculo cerebeloso medio y conocido con el nombre de lóbulo del neumogástrico o flóculo ; su cara anterior, cóncavo, continúa ángulo agudo con la membrana tectoria ; y su cara inferior corresponde a un lóbulo del cerebelo llamado amígdala, el cual sobresale a cada lado de la parte anterior del vermis inferior.* División de la superficie del cerebelo : La superficie posee gran número de surcos dirigidos transversalmente hacia la vermis superior e inferior ; estos surcos dividen el cerebelo en lóbulos, lobulillos, láminas y laminillas. El surco más importante lleva el nombre de surco circunferencial de Vic d’Azyr. Se termina hacia delante y a cada lado sobre la extremidad posterior de un lóbulo cerebeloso ; el flóculo o lóbulo del neumogástrico está situado frente a la región donde emerge el neumogástrico. Los lóbulos del cerebelo están limitados por fisuras transversales que se extienden sobre la vermis y los hemisferios y tenemos :- Fisura primaria : situada sobre la cara superior del cerebelo, limita hacia atrás con el lóbulo anterior compuesto por la língula, el lobulillo central y el culmen. Detrás de esta fisura se extiende el lóbulo posterior es decir casi todo el cerebelo. Sobre la cara superior.- Fisura superior : limita hacia atrás el declive, sobre el vermis y el lóbulo simplex. El folium sigue al declive y el lóbulo semilunar superior al simplex. Estos 2 lóbulos están situados por delante de la gran fisura horizontal de Vicq d’ Azyr. Por debajo de esta gran fisura, sobre el vermis, los lóbulos del tuber, de la pirámide y de la úvula, que continúan por los lóbulos semilunares inferiores, el digástrico y las amígdalas.- Fisura posterolateral : aísla el lóbulo floculonodular, compuesto del nódulo en el vermis y de los flóculos lateralmente. Configuración interna * Sustancia gris : Se distinguen dos partes : una capa cortical y núcleos grises centrales.- Capa cortical : la sustancia gris cubre toda la sustancia cerebelosa por una delgada capa cortical interrumpida solamente en la cara anterior del cerebelo a nivel de los pedúnculos cerebelosos, de la válvula de Vieussens, de las válvulas de Tarin y del divertículo ventricular, que limitan estas diferentes formaciones.- Núcleos grises centrales : son 4 y están dispuestos a cada lado de la línea media : - Núcleos dentados u olivas cerebelosas : en la parte anterior, inferior e interna de los hemisferios y poseen forma de bolsa gris. - Núcleos dentados accesorios externos : (tapón, émbolo) son 2 láminas , cada una se sitúa hacia el lado interno del grupo dentado. - Núcleos dentados accesorios internos : o globosos, están hacia adentro de los precedentes pero más gruesos. -

Núcleos del techo : son 2 masas grises redondeadas hacia adelante, situado a ambos lados de la línea media, por dentro de los núcleos dentados accesorios y arriba del techo del 4º ventrículo.* Sustancia blanca : cubierta por una capa cortical, rodea los núcleos grises centrales ; emite prolongaciones que se ramifican con forma arborescente (árbol de la vida).

Nervio Facial

VII PAR : Nervio Facial Mixto ; contiene una raíz interna o motora que es el N. facial propiamente dicho y la externa o mixta que es el N. intermediario de Wrisberg. Da inervación a todos los músculos cutáneos de la cabeza y cuello ; el músculo motor del estribo y algunos músculos del velo del paladar. Por una de sus ramas : N. de la cuerda del tímpano, forma parte de la secreción salival y sensibilidad gustativa.- Origen aparente : en la fosita supraolivar, por 2 raíces : 1) raíz interna muy voluminosa que está por fuera del IV par y constituye el facial propiamente dicho (motora). 2) raíz externa situada entre la interna y el N. auditivo, es mixta, intermediario de Wrisberg.- Origen real : núcleo motor del VII par (EVE), núcleo del fascículo solitario (AVG), núcleo lagrimo nasal (EV), núcleo salival superior (EV). Posee un ganglio anexo que es el geniculado, el cual se relaciona con el gusto.- VII par propiamente dicho : con origen en el núcleo motor del VII par situado profundamente en el piso del 4º ventrículo, porción protuberancial y en el núcleo lacrimonasal. El Intermediario de Wrisberg tiene su origen real en el núcleo del fascículo solitario y en el núcleo salival superior.- Trayecto periférico y relaciones : desde la fosita supraolivar del bulbo se dirige hacia el cond. auditivo interno, se introduce en el acueducto de Falopio y sale por el agujero estilomastoideo. A su salida penetra en la parótida y se divide en 2 ramas terminales : Temporofacial y cervicofaciales (N. De Jaffe). El intermediario de Wrisberg sigue el mismo trayecto que el facial. es de notar que dentro del conducto auditivo interno, el facial se anastomosa con el auditivo.- Distribución : del facial nacen :Ramas ColateralesDentro del acueducto deN. Petroso Superior Mayor (aferente del ganglio esfenopalatino).Falopio (intrapetrosas)N. Petroso Superior Menor (aferente del ganglio Otico).N. del Músculo del EstriboN. de la cuerda del Tímpano (se anastomosa con el N. Lingual y transporta fibras de secreción salival y gustoN. Ramo anastomótico del Neumogástico.Fuera del peñascoRamo anastomótico del GlosofaríngeoRamo Auricular PosteriorRamo del DigástricoRamo del EstilohioideoRamo lingual (inconstante)Ramas MotorasRamo Temporo facialRama Cervico facial

Laringe

Organo hueco, es parte del conducto aerifero y es esencial en la fonación. Situado en la parte media del cuello, se encuentra por delante de la faringe, debajo del hueso hioideo y arriba de la traquea. Es muy móvil ; arrastrada por la faringe, se eleva durante la deglución, y la emisión de sonidos agudos y baja durante la emisión de sonidos graves. - Constitución anatómica : presenta : un esqueleto compuesto por piezas cartilaginosas, articulaciones y ligamentos, músculos y una mucosa.* Cartílagos : Normalmente hay 11 cartílagos. 3 son impares o medios (cricoides, tiroides y epilogáis) ; 4 pares o laterales ( aritenoides, corniculado de Sntorini, de Morgagni y los sesamoideos anteriores) ; 3 son inconstantes (cartílago medio, que es el interaritenoideo, y 2 laterales sesamoideos posteriores).- Cartílago cricoides :situado en la parte inferior de la laringe.- Cartílago tiroides : situado por encima del arco cricoideo.- Cartílago epiglotico :situado en la parte antero-superior de la laringe, por detrás del cartílago tiroideo.- Cartílago aritenoideo : son dos pequeñas piezas situadas por encima del anillo cricoideo, posee forma de triángulo de base inferior.* Articulaciones y Ligamentos : Unen entre si a los cartílagos de la laringe. - Articulación cricotiroidea : son artrodias, unen las astas menores del cartílago tiroides con las carillas tiroideas del cricoides.- Membrana cricotiroidea o ligamento cricotiroideo medio : se extiende desde la parte media del borde inferior del cartílago tiroides, al borde superior del arco cricoideo.- Articulación cricoaritenoidea : es una trocoide, une la base del aritenoideo con el borde superior de la placa cricoidea.- Articulación aricorniculada :es una anfiartrosis ; los cartílagos corniculados están unidos por los cartílagos aritenoides por un tejido fibrocartilaginoso.- Ligamento cricorniculado :es una cintilla fibrosa que se inserta en al parte media del borde superior de la placa cricoidea.- Ligamento tiroepiglotico : fibroelástico, une la extremidad inferior del cartílago epiglotico con el ángulo del cartílago tiroides.- Membrana elástica y cono elástico de la faringe : la mucosa esta reforzada por una membrana que presenta 2 engrosamientos llamados ligamentos tiroaritenoideos (superior e inferior).* Unión de la laringe con los órganos vecinos : por medio de la membrana tirohioidea y ligamentos tirohioides laterales, por la membrana mioepiglotica, por ligamento glosoepiglotico y la membrana cricotraqueal.* Músculos de la laringe :las hay de 2 clases :

- Músculos extrínsecos ( desde la laringe a los órganos vecinos) ; ellos son músculo estrnotiroideo, tirohioideo, constrictor inferior de la faringe, estilofaringeos y faringoestafilinos junto a los músculos infrahioideos. - Músculos intrínsecos : pertenecen en su totalidad a la laringe ; son 3 grupos de acuerdo con su acción con las cuerdas vocales y la glotis (espacio glotico) musculosa tensores : de las cuerdas vocales representados por el músculo cricotiroideo. músculos dilatadores : son de la glotis, representados por los músculos : cricoaritenoideos laterales, tiroaritenoideos inferiores, tiroaritenoieos superiores (estos son pares), y el ariaritenoideo.Configuración exterior de la laringe De arriba hacia abajo. Cara anterior : cara anterior de la epiglotis que sobrepasa el cartílago tiroides, cara anterior del cartílago tiroides, espacio cricotiroideo, arco cricotoroideo.- Cara posterior : forma la pared anterior de la porción laringeoesofagico de la faringe. Hacia arriba el orificio superior de o faringeo de la laringe, limitado por : hacia adelante por la epiglotis y hacia atrás por el cartílago aritenoiedo y corniculado.Configuración interna En un corte vertical frontal, se comprueba que la cavidad laringea, se halla estrechada en su parte media por los pliegues formados por las falsas cuerdas vocales arriba y las verdaderas abajo. Entre ellas se dispone un ventrículo laríngeo. Se distinguen 3 pisos : superior , supraventricular o vestíbulo laríngeo ; medio (glotico), ventricular. ; inferior, infraventricular o subglotico.* Piso supraventricular -vestíbulo laringeo situado debajo del orificio superior de la laringe, posee forma de embudo, limitado abajo por las falsas cuerdas. Su pared anterior es la cara posterior del cartilago epiglotico. Su pared posterior es muy exigua. Su paredes laterales disminuyen de adelante hacia atrás. * Piso glotico - ventricular : a este nivel se ubican las cuerdas vocales superiores ; las cuerdas vocales inferiores ; en ventrículo laríngeo ; y la glotis verdadera, situada entre las cuerdas vocales inferiores.- Cuerdas vocales superiores : llamados tambien falsas cuerdas o bandas ventriculares, situadas en el limite del vestíbulo y el ventrículo laríngeo. Se encuentran alrededor del lig tiroaritenoideo superior, carece de sostén muscular. Su cara superior esta orientada hacia el vestíbulo. - Cuerdas vocales inferiores : llamadas tambien cuerdas verdaderas. Estas cuerdas se encuentran formadas por el lig tiroeritenoideo inferior, por el fascículo medial o profundo del músculo tiroaritenoideo. En un corte frontal esta cuerda se ve de forma triangular.- Ventrículos laringeos (Morgagni) : son divertículos desarrollados lateralmente entre las cuerdas vocales. a veces son prolongados hacia arriba por el apéndice ventricular.- Glotis : es el espacio que limita inferiormente el piso medio de la laringe, : es el espacio comprendido entre las dos cuerdas vocales. * Piso subglotico :se encuentra por debajo de la glotis, la cavidad laringea se ensancha hasta la circunferencia interna del anillo cricoideo y de la membrana cricotiroidea que forma sus limites.

Limitado hacia arriba por el glotis, este piso comunica directamente por abajo con la cavidad traquealVasos y nervios de la laringe* Arterias : 3 a cada lado la A. laringes superior, (rama de la tiroides superior) ; la A. laringea inferior ( rama de la tiroidea superior) ; y la A. laringea posterior ( rama de la A tiroidea inferior).* Venas : las venas laringeas superior e inferior confluyen a la yugular interna por medio de la V tiroidea superior, y el tronco tirolinguofacial. La V laringeas posteriores drenan a las V tiroideas inferiores.* Nervios :proceden de los nervios laringeos superiores e inferiores o recurrentes, ramas del N neumogástrico.

Vías Biliares. Las vías biliares presentan 2 partes : intrahepática y otra extrahepática.* Vías biliares intrahepáticas : origen en los conductos intralobulares, estos se vierten en los conductos perilobulares, estos se anastomosan entre si y se unen en los espacios porta. A partir de estos espacios los conductos biliares caminan en las vainas de la cápsula de Glisson con un ramo de la A hepática y un ramo de la V porta. Por lo general el conducto biliar en las vainas formadas por la cápsula de Glisson es epiportal (sigue la cara superior de la ramificación porta) a medida que estos se aproximan al hilio, se reúnen en el fondo del surco transverso en dos conductos (derecho e izquierdo) que son las ramas de origen del conducto hepático.* Vías biliares extrahepáticas : las dos ramas de origen del conducto hepático se unen y forman el conducto hepatocolédoco. De este se desprenden el conducto cístico que desemboca en un reservorio de la vesícula biliar. cuando el cístico se desprende del hepatocolédoco lo divide en 2 segmentos : superior (conducto hepático) e inferior ( conducto colédoco), las ramas de origen del conducto hepático y hepatocolédoco constituyen la vía biliar principal, el cístico y la vesícula biliar forman la vía biliar accesoria.* Ramas de origen del conducto hepático : las dos ramas de origen emergen directamente del surco transverso o bien se forman en el hilio por la unión de dos o tres conductos biliares. La rama derecha de origen del conducto hepático es generalmente mas corta que el izquierdo. Las dos ramas de origen reciben algunos conductillos biliares procedentes de las paredes del surco transverso, del surco de la V umbilical y del surco de Arancio, se anastomosan entre si y forman una red de mallas - Conducto hepático : se forma por la confluencia de sus dos raíces. Desciende oblicuamente a la izquierda a lo largo del borde libre del epiplón menor, longitud 3-4 cm, su diámetro es de 5 mm. - Conducto colédoco : trayecto : continua al conducto hepático se extiende hasta la carúncula mayor de la 2 porción del duodeno. Se encuentra en su origen en el borde libre del epiplón menor por detrás de la porción del duodeno y de la cabeza del páncreas, atraviesa la pared del duodeno y se abre en la segunda porción directamente o por intermedio de la ampolla de Vater.

Se distinguen 4 segmentos : supradueodenal, retroduodenal, retropancreatico y segmento intraparietal. Dimensiones longitud 5 cm, diámetro 5-6 mm.- Vesícula biliar : es alargado, piriforme y mide 8-10 cm de longitud por 3-4 cm de ancho. Es un reservorio membranoso sobre la cara inferior del hígado donde la vesícula excava la fosa ciática. Posee un fondeo, cuerpo y cuello. Fondo : es la extremidad anterior, redondeada de la vesícula corresponde a la escotadura ciática del borde anterior del hígado. Cuerpo : aplanado, su dirección es oblicua hacia arriba y hacia la izquierda. Cuello o pelvis : ( es angular) doblado sobre el cuerpo, al cual sigue, con 2 cm de longitud, se extiende hacia la izquierda del cuerpo de la vesícula con la que forma un ángulo agudo abierto hacia adelante en el que se encuentra un ganglio linfático- Conducto cístico : comunica la vesícula con el conducto hepatocolédoco, longitud 3 cm. Se dirige en sentido en sentido inverso al cuelo de la vesícula.Configuración interior de las vías biliares extrahepáticas. La superficie inferior de la vesícula biliar esta marcada por pliegues mucosos que se borran cuando esta se distiende, los pliegues permanentes se unen unos con otros y dividen la superficie en pequeñas depresiones poligonales.La superficie interior del conducto ciático es irregular con depresiones y pliegues mucosos en relación con las abolladuras y surcos de la superficie externa. los pliegues mucosos o válvulas del conducto cístico no s borran por distensión. Son de 5 a 12 y se disponen en sentido transversal oblicua. En ocasiones las válvulas en su conjunto forman una cresta espiral continua llamada Válvula espiral de Heister. No existen válvulas en los conductos hepático y coledoco.Relaciones de las vías biliares extrahepáticas (pedículo hepático).* Vía biliar principal : Se distinguen 4 segmentos. Uno hiliar, intraepiploico, retroduodeno, intraparietal. Los 2 primeros forman el pedículo hepático, este pedículo es el conjunto de órganos reunidos en haz que van al hígado pasan por el surco transverso o hilio, estos órganos son : V. porta, A. hepática, las ramas terminales de estos vasos en el hilio del hígado, el conducto hepatocolédoco, ramas de origen del conducto hepático, vasos linfáticos, ganglios y nervios.- Segmento hiliar : en el hilio del hígado, las ramas de origen de los conductos ocupan el plano mas anterior del pedículo, por delante de las ramas terminales de la A hepática las que a su vez están situadas por delante de las ramas terminales de la V porta, pueden entremezclarse con las ramas terminales de la A, y ocupan el plano anterior del hilio en un plano posterior, esta formado por las ramas terminales de la V porta que se extienden transversalmente en el fondo del hilio. El cond. biliar derecho camina por delante de la rama portal derecha y a lo largo de la rama derecha de la A. hepática. El cond. biliar izq. pasa por delante o por detrás de las diferentes ramificaciones de la rama izq. de la A. hepática.- Segmento intraepiplioco : este segmento comprende el cond. hepático y la porción sup. del colédoco, el hepático es completamente intraepiploico. Este cond. está contenido en el espesor del borde libre del epiplón menor, junto con la V. porta y la A. hepática.

La vena porta forma el plano posterior del pedículo hepático, y el hepatocolédoco desciende por el lado derecho. La A. hepática sube a la izq. del hepatocolédoco ; el cond. hepatocolédoco, presenta en el epiplón relaciones estrechas con las ramas colaterales y terminales de la A. hepática. La A. cística nace del tronco del la hepática o de su rama derecha, la A. se dirige hacia la derecha para llegar a la vesícula biliar y pasa por delate o por detrás del cond. hepático. La A. pilórica, rama de la hepática desciende a la izq. del hepatocolédoco, por delante de la A. hepática ; la V. pilórica sube a lo largo de su arteria y desemboca en la V. porta. El segmento intraepicploico también está en relación con los ramos nerviosos del plexo hepático y los ganglios linfáticos.- Segmento retroduodenopancreático : por debajo del epiplón menor, la vía biliar principal está representado por del cond. colédoco ; cuando llega al duodeno el colédoco está situado por delante del tronco de la porta, más abajo, por detrás del páncreas, hacia la derecha, el cond. se aleja de la cara anterior del tronco venoso ; y limita con la vena el triángulo interportocoledociano, entrando entonces en relación con dos ramas de la hepática, la gastroduodenal, y la pancreático duodenal derecha. En su origen, a nivel del codo de la hepática, la A. gastroduodenal está por delante de la porta y a la izq. del colédoco ; la A. pancreático duodenal derecha, rama de la anterior, cruza la cara anterior del colédoco por encima del páncreas, desciende a la cara posterior del páncreas, pasa entre el colédoco y la 2º porción del duodeno, se dobla hacia la izq., pasa por detrás del colédoco y se anastomosa con la rama superior de la pancreáticoduodenal izq., formándose así un arco arterial pancreáticoduodenal posterior. La V. cava inferior sube por detrás del colédoco, pero está separada del él por la facia de Treitz - Segmento intraperietoduodenal : el colédoco penetra en la pared del duodeno en la parte media de la 2º porción y en la unión de su pared posterior con la interna ; atraviesa la pared duodenal adosado al cond. de Wirsung , y finalmente desemboca en la ampolla de Vater ; si faltara la ampolla de Vater, los cond se abren directamente en la cavidad duodenal, en el vértice de la carúncula mayor, o por un orificio común (la curúncula mayor, los orificios colédocos y de Wirsung se proyectan sobre la pared abdominal anterior, por encima y a la derecha de la cicatriz umbilical, en la línea que une ésta con el vértice de la axila derecha). * Vía biliar accesoria : Comprende dos partes conducto cístico y vesícula biliar.- Conducto cístico : éste cond. está adosado y estrechamente unido al lado derecho del cond. hepático. Se describe un triángulo biliar limitado : a la izq. : por el cond. hepático ; a la derecha : el cond. cístico ; y arriba : por el segmento derecho del surco transverso. Este triángulo está cruzado por la A. cística. - Vesícula biliar : el fondo de la vesícula corresponde a la escotadura cística del borde anterior del hígado (en un punto de la pared abdominal anterior situado por debajo del reborde costal derecho, del 9º al 10º cartílago costal, en la unión del reborde costal con el borde externo del recto mayor del abdomen). El cuerpo se relaciona : arriba : con la fosa cística (cara inferior del hígado) ; abajo :con el colon transverso y la porción supramesocolónica del duodeno páncreas.

El cuello está entre las dos hojas del epiplón menor (se encuentran entre éstas, el ligamento cisticoduodenocólico o cisticoduodenocoloepiploico) que lo unen a la cara inferior del hígado. Ocupa la parte superior del borde libre de este epiplón y se apoya sobre la primera porción del duodeno.Vasos y nervios* Arterias : A. cística son las A. de la vesícula y el cond. cístico ; el cond. hepatocolédoco recibe ramas de la arteria hepática y de la pancreáticoduodenal derecha superior.* Venas : las superficiales son satélites de las arterias ; las profundas proceden de la cara superior del cuerpo y van al hígado, son las venas portas accesorias ; las venas del cond. cístico se vierten arriba, en la vena cística, y abajo en el tronco de la porta ; los del cond. hepatocolédoco terminan en la porta y en las pancreáticoduodenales.* Nervios : proceden del neumogástrico izq. y del plexo solar, por intermedio del plexo hepático.

BOLILLA IV

Nervio Mediano Se forma por la raíz externa, del tronco anteroexterna y la raíz interna del tronco anterointerno. En el brazo forma el PVN, se sitúa entre la V humeral y la A humeral, se relaciona con la A humeral primero por fuera, por delante y por dentro ; en el codo se ubica en el canal bicipital interno. En el tercio superior del antebrazo, se ubica entre los músculos flexores común superficial y profundo de los dedos. En el tercio inferior del antebrazo, se ubica entre los músculos del tercer plano de la región anterior, y en la muñeca entre el tendón palmar mayor y menor.Ingresa en la mano por el túnel carpiano, da una rama tenar para los músculos de la región tenar ; y 7 colaterales para los palmares de los dedos digitales.

Plexo Sacro

Se forma por la anastomosis de las ramas anteriores de los nervios raquídeos L5 S1-S4. La rama anterior de L5 engrosada por la anastomosis enviada por la L4 constituye el tronco lumbosacro. Dentro de la pelvis menor se relaciona hacia atrás con el músculo piramidal, afuera con el obturador interno y adentro con el recto, las ramas colaterales anteriores son : N. anal o hemorroidal, N. viscerales, N. puedendo interno y N. obturador interno. Las ramas colaterales posteriores son : el glúteo superior, el del piramidal, el gémino superior y el obturador interno, N. del cuadrado crural y gémino inferior y N. del glúteo inferior o ciático menor.* N. Ciático menor : (S1 S2) sale de la pelvis por la escotadura ciática mayor debajo del piramidal situándose en la cara posterior del N. ciático mayor. Desciende entre el grupo muscular posterior del muslo hacia el hueco poplíteo donde termina. Ramas colaterales : N. para el glúteo mayor y piel de la región glutea, un ramo perineal y ramo femoral. Ramas terminales : perforan la aponeurosis poplítea y se distribuyen en la parte posterosuperior de la pierna.* N. Ciático mayor : (rama terminal del plexo) nace de ramos provenientes de L4, L5, S1-S3, reunidas en el borde inferior del músculo piramidal. Sale de la pelvis por la escotadura ciática mayor por debajo del piramidal, atraviesa el canal isquiotrocantério e ingresa al muslo por detrás de aductor mayor y delante de los músculos isquiosurales. Alcanza el rombo poplíteo y se divide en 2 ramas terminales que son el ciático poplíteo interno y externo. Sus colaterales son : N. de la porción larga de bíceps, porción corta del bíceps, N. del semitendinoso, del semimembranoso y aductor mayor y dos ramas sensitivas para la cadera y rodilla.+ N. Ciático poplíteo interno : nace en la parte superior del hueco poplíteo, desciende por detrás de la vena poplítea, atraviesa el anillo de Sóleo, y de aquí continúa con e nombre de N. tibial posterior (rama terminal) ; sus ramas colaterales son : N. musculares, N. vasculares, N. articulares y el N. safeno interno o safeno tibial. Éste último acompaña a la V. safena externa y da las 3 últimas colaterales dorsales de los dedos.- N. tibial posterior : comienza en el anillo del Soleo, camina por la cara posterior de la pierna, forma e PVN tibial posterior con la arteria y la vena. En el canal retromaleolar interno se ubica entre los flexores comunes de los dedos y largo del dedo gordo. En el túnel calcáneo se divide en sus dos ramas terminales : plantar interno y plantar externo. N. plantar interno : originado en el cond. calcáneo, detrás de la A. tibial posterior ; sus ramas colaterales son : aductor del dedo gordo, flexor corto plantar y los fascículos internos del cuadrado carnoso ; sus ramas terminales nacen al nivel de la base del 1º metatarciano y son : la rama interna inerva el flexor corto del dedo gordo y da la primera colateral interna plantar ; la rama externa inerva al flexor corto del dedo gordo, lumbricales 1º y 2º y da las 6 restantes colaterales plantares.- Nervio plantar externo : sus ramas colaterales son aductor del 5º dedo y para el cuadrado carnoso de Silvio ; sus ramas terminales : la superficial es para el flexor corto del 5º dedo y sensitiva para las 3 últimas colaterales de los dedos ; la profunda : ramas musculares para el

aductor del dedo gordo, lumbricales 3º y 4º e interoseos plantares dorsales y articulares intertarcianos y tarso metatarcianos* N, Ciático poplíteo externo : nace en el vértice superior del rombo poplíteo, cruza y acompaña el borde interno de bíceps sural, se aplica al cuello del peroné y se divide en sus ramas terminales que son : rama externa (músculo cutáneo) y una interna que es el tibial anterior. Sus ramas colaterales : rama articular para la rodilla, el N. accesorio del safeno externo, el N. cutáneo peroneo (que da la sensibilidad a la cara externa de la pierna), y nervios superiores del tibial anterior.- N. Músculocutaneo : atraviesa el peroneo lateral largo y luego se ubica en la vaina del mismo, inerva los peroneos lateral largo y corto, se superficializa en el tercio inferior de la cara externa de la pierna y se divide en una rama externa e interna de las que nacen las 7 primeras colaterales dorsales de los dedos ; las 3 últimas colaterales de los dedos nace del nervio safeno externo, rama del ciático poplíteo interno.- N. tibial anterior : se origina en el cuello del peroné, cara externa, atraviesa las inserciones superiores del peroneo lateral largo y también las inserciones superiores del extensor común de los dedos. Aplicado a la cara anterior de la membrana interosea, forma parte del PVN tibial anterior, debajo del M. tibial anterior, cruza por detrás el extensor propio del dedo gordo, y en la garganta del pie se sitúa entre los tendones del extensor propio del dedo gordo (interno), y extensor común de los dedos (externo). Sus colaterales son : ramo muscular para el tibial anterior, extensor propio del gordo, extensor común de los dedos y perineo anterior. ramo articular para la tibia tarciana. La rama terminal : externa para el músculo pedeo, y una interna para los tegumentos del primer espacio interoceo.

Vías Sensitivas Generalidades Las vías de conducción surgen de la interrelación de cuerpos neuronales y fibras nerviosas por medio de sinapsis ; transmiten el impulso nervioso a través de sus distintos sectores.- Clasificación de vías de conducción :- Vías sensitivas o aferentes : transportan el estímulo desde los receptores hasta los centros ; en oportunidades, por la calidad del estímulo reciben el nombre de sensoriales.- Vías motoras o eferentes : conducen la respuesta elaborada en los centros motores hasta los efectores.- Vías de asociación : ponen en relación los distintos segmentos del SNC.

Vías sensitivas o aferentes Encargadas de conducir hacia el SNC las variaciones energéticas procedentes del medio externo o interno, para ser analizados y computados. Se clasifican en : vías sensitivas consientes, inconsientes, y sensorialesVías sensitivas consientes

Se caracterizan por llevar el impulso directamente a la corteza cerebral (sin pasar por el cerebelo), por ello también se denominan vías directas. Los componentes de la vía sensitiva consiente son : - Un receptor : específico para cada vía.- Tres Neuronas : - Primer neurona : se encuentra siempre en un ganglio. Es una neurona pseudopolar, cuya prolongación periférica alcanza al receptor, y la prolongación central puede ser : Larga :llega hasta el bulbo ; Mediana :asciende 2 ó 3 metámeras medulares ; y Cortas :llega a la misma metámera medular. La longitud de la prolongación central de la 1º neurona va a estar en íntima relación con la localización del cuerpo de la 2º neurona.- Segunda neurona :se localiza en el bulbo o en la médula. El axón de la 2º neurona siempre se entrecruza, es decir que a partir de la 2º neurona las vías sensitivas consientes son cruzadas.- Tercer neurona : se encuentra en el núcleo ventroposterolateral del tálamo ; sus axones se proyectan hacia la circunvolución parietal ascendente formando parte del pedúnculo talámico superior.** Clasificación de vías sensitivas consientes : **1 - Vía de la sensibilidad profunda consiente y del tacto epicrítico : Conduce 2 sensibilidades : La profunda consiente y la táctil epicrítica.- Profunda consiente : comprende a su vez 3 sensibilidades. + A - Sensibilidad a la presión o Barestesia : comprimen simultáneamente, por ej : los 2 músculos realizando en uno menor presión que en el otro. El enfermo debe contestar en cual de los miembros siente mayor presión.+ B - Sensibilidad vibratoria o Palestesia : se coloca un diapasón luego de hacerlo vibrar en prominencias óseas. El enfermo debe contestar si recibe o no las vibraciones.+ C - Sensibilidad a la posición o Batiestesia : paciente con ojos cerrados ; se toma el dedo gordo del pie y se lo desplaza hacia adelante, atrás, afuera o adentro. El enfermo debe contestar en qué posición se encuentra. Los receptores se encuentran en el aparato locomotor, y son : órgano tendinoso de Golgi, neuromuscular, y corpúsculo de Paccini. Para la presión, los corpúsculos del Golgi Manzoni.- Táctil epicrítica : de tacto fino o discriminativo. Con ella reconocemos las formas y tamaño de objetos sin verlos (esterognosia). Paciente con ojos cerrados, se colocan en sus palmas objetos de fácil reconocimientos (llaves, monedas). Los receptores son los discos de Merckel, corpúsculos de Meissenser, y terminaciones Peritriangulares. Las 3 Neuronas : la 1º neurona está en el ganglio raquídeo, es pseudopolar, su prolongación central es larga y la prolongación corta o periférica alcanza al receptor. La prolongación central ingresa a la médula por el asta posterior y forman los haces de Goll y Burdach. El haz de Goll trae información de los miembros inferiores, mitad inferior del tronco. El haz de Burdach conduce la sensibilidad profunda consiente y táctil epicrítica de los miembros superiores, mitad superior del tronco, cuelo y parte posterior de la cabeza. La vía llega al bulbo sin cruzarse, eso

quiere decir que una lesión del cordón posterior se va a manifestar clínicamente con una hipoestesia o anestesia homolateral. La 2º neurona se localiza en el bulbo, en los núcleos de Goll (gracilis) y de Burdach (cuneato) ; su axón forma las fibras arciformes internas, decusación del Lemnisco, y Lemnisco Media o Cinta de Reil Medial. A partir de la 2º neurona la vía es cruzada ; por lo tanto, una lesión en la cinta de Reil se manifiesta por una ausencia de la sensibilidad contralateral. La 3º neurona está en el núcleo ventroposterolateral del tálamo, su axón forma parte de la radiación talámica superior y alcanza la corteza de la circunvolución parietal ascendente (áreas 3-2-1 de Brodman).2 - Vía de sensibilidad termoalgésica : Comprende la sensibilidad a la temperatura (calor :termoestesia, frío crioestesia) y al dolor (algesia). Los receptores son exterorreceptores, por su localización anatómica (piel y mucosa), son superficiales. Los corpúsculos de Krause para el frío ; los de Ruffini para el calor ; y las terminaciones libres para el dolor. Para el dolor no existe receptor específico, cualquier estímulo que pase por el Umbral produce dolor. Varía según la raza, sexo, edad. Las 3 Neuronas : la 1º neurona se localiza en el ganglio raquídeo, de prolongación central corta, penetra por la raíz posterior y hace sinapsis con la 2º en la misma metámera medular. La 2º neurona se localiza en el asta posterior de la médula, en la sustancia gelatinosa de Rolando. Su axón se cruza por la comisura gris ; cerca del epéndimo inmediatamente se coloca en el cordón lateral de la médula, por donde asciende formando el haz espinotalámico lateral. Por el tronco encefálico asciende como un haz independiente hasta llegar al péndulo cerebral, donde se le agrega a la cinta de Reil media. Al llegar al tálamo hace sinapasis con la 3º. La 3º neurona se localiza en el núcleo ventropósterolateral del tálamo, y su axón llega al área 3-1-2 de Brodman, que se encuentra en la circunvolución parietal ascendente o postrolándica.3 - Vía de sensibilidad táctil protopática : Corresponde al tacto grosero o no discriminativo, no podemos dar idea precisa de la forma y tamaño de los objetos ; este tacto es encargado de llevar ciertas sensaciones afectivas como escozor, cosquilleo y sensaciones libidinosas. Complementa el tacto discriminativo. Los receptores son exterorreceptores y por su localización anatómica son superficiales : discos de Merckel y corpúsculos de Meissner. Las 3 Neuronas : la 1º neurona es pseudopolar del ganglio raquídeo ; su prolongación central mediana penetra a la médula por la raíz posterior, asciende 2 ó 3 metámeras y alcanza a la 2º. La 2º neurona está en el núcleo propio del asta posterior de la médula ; el axón se cruza por la comisura gris anterior y asciende por el cordón anterior de la médula formando el haz espinotalámico anterior, al llegar al bulbo se agrega a la cinta de Reil media, a la que acompaña por el tronco encefálico y llega así a la 3º. La 3º neurona se localiza en el núcleo ventroposterolateral del tálamo ; su axón llega al área 3-1-2 de Brodman, que se encuentra en la circunvolución postrolándica.

Vía trigeminal :

Proporciona sensibilidad táctil, dolorosa y térmica de la cara y parte anterior del cuero cabelludo. Además el V par lleva la sensibilidad de la mucosa nasal, paladar duro y blando, dientes y 2/3 anteriores de lengua y mucosa bucal. Los receptores son específicos para cada uno. Las 3 Neuronas : la 1º neurona se localiza en el ganglio Semilunar o Gasser ; su prolongación central ingresa en la protuberancia y las fibras sensitivas se dividen en fibras ascendentes (de sensibilidad táctil, terminan en el núcleo sensorial principal ; o conducen la sensib. propioceptiva y terminan en el núcleo mesencefálico) ; y fibras descendentes (de sensibilidad térmica y dolorosa y van al núcleo espinal, en el bulbo y la médula cervical). La 2º neurona está en los núcleos mesencefálicos principal y espinal ; los axones se cruzan y se incorporan en el Lemnisco Medial y alcanzan a la 3º. La 3º neurona se encuentra en el núcleo ventroposteromedial del tálamo ; sus axones alcanzan la corteza cerebral, área 3-1-2 de Brodman, donde se encuentra la 4º neurona. Vías sensitivas inconsientes Conducen sensibilidad propioceptiva nacida a nivel muscular y tendinoso que no llega a ser consiente ya que se dirige al cerebelo. Existen las siguientes rutas : has espinocerebeloso dorsal, has espinocerebeloso ventral y haz cuneocerebeloso.1 - Has espinocerebeloso dorsal : También llamados de Foville-Fleshsig. Los receptores están situados en el aparato locomotor y son : el músculo de Kühne y el órgano tendinoso de Golgi. Las 3 Neuronas : la 1º neurona está en el ganglio raquídeo, es pseudopolar ; su prolongación central ingresa a la médula por la raíz posterior. La 2º neurona está en las células del núcleo de la columna de Clarke ; sus axones se ubican luego en el cordón lateral homolateral y asciende constituyendo el haz espinocerebeloso dorsal. La 3º neurona está representada por la célula de Purkinje, de la corteza del paleocerebelo.2 - Haz espinocerbeloso ventral Llamado haz de Casiers ; conduce información propioceptiva, nacida a nivel del aparato locomotor, es decir en receptores profundos (mecanorreceptores). El receptor es el órgano tendinoso de Golgi Ib Las 3 Neuronas : la 1º neurona se encuentra en el ganglio anexo a la raíz dorsal ; su prolongación central ingresa a la médula y hace sinapsis con la 2º. La 2º neurona se encuentra en el asta posterior ; sus axones forman el haz espinocerebeloso ventral que asciende por el tronco encefálico ; al nivel del mesencéfalo se cruza nuevamente para ingresar el pedúnculo cerebeloso superior y hacer sinapsis con la 3º. La 3º neurona se encuentra en la corteza paleocerebelosa y es una célula de Purkinje.Vías sensitivas sensoriales Se encuentra dividida en vía óptica, gustativa, coclear, vestibular y olfatoria.** Vía Optica : El N. óptico está constituido por 800.000 fibras envueltas por la piaaracnoides y duramadre, que continúa con la esclerótica, de acuerdo a su trayecto se describen 3 sectores : Sector

intraorbitario : ocupa el eje del cono muscular satélite de la A. oftálmica. Sector intracanicular : acompañado por la A. oftálmica en el conducto óptico. Y un Sector endocraneano : cara inferior del cerebro, por dentro de la carótida interna. El quiasma es una lámina de sustancia blanca que se forma por el entrecruzamiento de las fibras nasales de ambas retinas. Relaciones : por abajo la tienda de la hipófisis e hipófisis ; por arriba hipotálamo, piso del 3º ventrículo ; por delante el canal y agujeros ópticos ; y por atrás rombo optopeduncular. Las fibras provenientes de la retina temporal periférica y central ingresan en la cintilla óptica homolateral. Las fibras nasales periféricas se cruzan a nivel del quiasma (por su borde anterior) ; originan la rodilla anterior y continúan por la cintilla óptica centrolateral. Las fibras provenientes de la retina nasal central se cruzan formando la rodilla posterior y luego forman la parte de la cintilla óptica contralateral. Las fibras nasales se cruzan en sentido transversal y longitudinal. Los receptores son los conos y bastones de la retina, situados en la segunda capa de la retina (telerreceptores). Se divide a la retina en : Temporal que capta los estímulos del campo nasal ; y Nasal que capta los estímulos del campo temporal. Las 3 Neuronas : la 1º neurona son células bipolares ubicadas en la 6º capa de la retina ; su prolongación periférica se conecta con el receptor y la prolongación central con la 2º. La 2º neurona son células ganglionares situadas en la 8º capa de la retina, sus axones emergen por el polo posterior del globo ocular y forman el N. óptico. La 3º neurona son células del cuerpo geniculado externo, sus axones forman la radiación óptica de Gratioles o fascículo geniculo carcarino de Dejerine, en el que se describen 3 sectores : retrotralámica, retrolenticular y yuctaventricular.- Corteza visual : cara interna del lóbulo occipital, en ambos lados de la cisura calcarina. Tenemos el área 17, área 18 (psicovisual) y el área 19 (memoria visual).- Lesiones de la vía óptica : - Amaurosis : pérdida de la capacidad visual en un ojo. O O.- Eneanopsia : pérdida de la capacidad visual en un ojo y temporal del otro. O O- Eneanopsia heterónima : es bitemporal ; es la pérdida de capacidad visual temporal en ambos ojos. O O - Eneanopsia homónima : pérdida temporal en un ojo y nasal en otro. O O - Vías reflejas: Desde la retina hasta el cuerpo geniculado y hasta la corteza ; desde aquí siguen otro camino : Reflejas pupilares (iridioconstricción e iridiodilatación) ; y Reflejos de acomodación. - Iridioconstrictora : destinada a producir el cierre de la pupila, es un reflejo defensivo frente a un estímulo lumínico. Las 3 Neuronas : la 1º neurona se encuentra en el tálamo en el cuerpo geniculado lateral externo del metatálamo ; sus axones alcanzan al tubérculo cuadrigémino superior, donde alcanza la 2º. La 2º neurona se encuentra en el calículo superior ; de aquí van al núcleo iridioconstrictor ; sus axones son fibras preganglionares y llegan a la órbita incorporadas en el

III par. Realiza el siguiente camino : III par, rama inferior del II par, nervio del oblicuo menor, ganglio oftálmico, y nervios ciliares cortos. La 3º neurona se encuentra en el ganglio ciliar ; sus axones abandonan el ganglio con el nombre de nervios ciliares cortos e ingresan en el globo ocular entorno al N. óptico, perforan la esclerótica y alcanzan la musculatura radiada del iris.- Iridiodilatadora : es un reflejo simpático cuyo centro se encuentra en la médula espinal a nivel del centro iridiodilatador de Budge. Las 3 Neuronas : la 1º neurona se encuentra en el tubérculo cuadrigémino anterior ; la información llega al cuerpo geniculado lateral por el brazo conjutival ; las células de la capa profunda del tubérculo cuadrigémino anterior originan el haz tectoespinal que desciende hasta el centro iridiodilatador o cilioespinal. La 2º neurona se encuentra en el centro iridiodilatador (cilioespinal de Budge C7, C8, D1, D2 y D3) ; las fibras alcanzan a ; ganglio cervical inferior sin detenerse y asciende hasta la 3º. La 3º neurona se encuentra en el ganglio cervica

layouados por debajo, a nivel de los vasos gastroepiploicos ; exteriormente están por encima de ellos.Orificios El estómago se comunica hacia arriba con el esófago por el orificio esofágico o cardias ; hacia abajo, con el duodeno por el orificio duodenal o píloro. - Cardias : está situado entre la extremidad superior de la curvatura menor y la tuberosidad mayor ; presenta con el perineo las mismas relaciones que la parte abdominal del estómago. Está situado a 2 cm a la izq. de la línea media y corresponde : hacia atrás y hacia la derecha, a la aorta y al pilar izq. del diafragma ; por delante está en relación con el lóbulo izq. del hígado y hacia la izq. al vértice del Aº entre el esófago y la tuberosidad mayor del estómago.- Píloro : es circular y está situado en la extremidad derecha de la parte horizontal del estómago ; en la línea media o un poco a la derecha de esta línea, a la altura de la L1. Su borde posterior corresponde al páncreas. Está bordeado a la derecha por la A. gastroduodenal. Esta arteria está acompañada por los ganglios linfáticos del grupo retropilórico. Su borde anterior está cubierto por el lóbulo cuadrado del hígado. Su borde inferior está cruzado por la A. gastroepiploica derecha, y su borde superior está en relación con la A. pilórica contenida entre las dos hojas del epiplón menor. Relaciones* Cara anterior : La cara anterior del estómago presenta dos partes, una superior o subtorácica, es decir cubierta por el tórax y el diafragma ; la otra, inferior o abdominal. - Parte subtorácica : esta proyección del estómago sobre la pared anterior del tórax se extiende : A lo ancho : entre el borde izquierdo del esternón y la pared lateral del tórax. A lo alto : sobre la línea mamaria desde el borde inferior del tórax hacia abajo, al quinto espacio intercostal hacia arriba. Esta parte de la cara está en relación con la pared torácica por intermedio del diafragma y de órganos que están situados unos por encima y otros por debajo del diafragma. Por encima del diafragma se encuentran el corazón y el pericardio, el pulmón y la pleura izquierdos. Por debajo, un sólo órgano entre el estómago y el diafragma y es el hígado. El lóbulo izq. del hígado y el ligamento triangular izq. se insinúan. Además, hacia abajo y a la izq., el baso sobresale la superficie de la proyección del estómago sobre la pared anterolateral del tórax. - Espacio semilunar de Traube : es una región de la pared torácica en relación con la cara anterior del estómago y que ‘presenta un timpanismo agudo a la percusión’. Este espacio está limitado por dos líneas de curvas que se miran por su concavidad : una superior y otra inferior. El límite superior comienza en la extremidad anterior del 8º cartílago costal izq. ; y se dirige al borde anterior del lóbulo izq. del hígado y llega así hasta el 5º espacio intercostal pasando por debajo de la punta del corazón ; el límite inferior está representado por el borde inferior del tórax.- Parte abdominal : de la cara anterior del estómago se extiende según si el estómago está vacío o distendido. Esta parte del estómago corresponde cuando no está distendido : hacia arriba y a

la derecha con el hígado ; hacia abajo y a la izq. con la pared abdominal según una región triangular denominada triángulo de Labbé.- Triángulo de Labbé : limitado a la derecha por una línea que sube oblicuamente siguiendo el borde anterior del hígado, desde el 9º cartílago costal derecho a la extremidad anterior del 8º cartílago costal izq. A la izquierda por el reborde inferior del tórax ; por debajo por una línea horizontal que normalmente no supera hacia arriba los 9º cartílagos costales.* Cara posterior : Por arriba, la tuberosidad mayor del estómago se aplica directamente sobre el diafragma. Está estrechamente unida en el intervalo comprendido entre las dos hojas del ligamento frenogástrico, por un tejido fibroso que forma el ligamento suspensorio del estómago. Por debajo de dicho lig. suspensorio, el estómago está en relación con la transcavidad de los epiplones ; por dicha transcavidad, corresponde de arriba hacia abajo : al diafragma en su pilar izq., a la cápsula suprarrenal, al cuerpo y cola del páncreas y a los vasos esplénicos, al riñón, en fin, con el mesocolon transverso y el colon transverso, que separan el estómago del Aº duodenoyeyunal y de las asas del intestino delgado. La cara posterior del estómago corresponde también a la cara gástrica del bazo, a través de la trascavidad de los epiplones.Vasos y nervios* Arterias : Las A. del estómago proceden de las 3 ramas del tronco celíaco.- La A. coronaria estomáquica : se divide en dos ramas terminales que descienden a lo largo de la curvatura menor y se anastomosan con la rama de la A. pilórica, rama de la hepática.- La A. hepática : da también al estómago por medio de la gastroduodenal.- La A. gastroepiploica : que se anastomosa a lo largo de la curvatura mayor con la gastroepiploica izq., rama de la esplénica.- La A. esplénica : provee al estómago de los llamados vasos cortos. Todas las A., anastomosadas entre sí, forman dos arcos que recorres : uno, a la curvatura menor ; y otro, la curvatura mayor. De estos arcos nacen en el Aº recto numerosas ramas que se distribuyen en las 2 caras del órgano.* Venas : Las venas son satélites de las arterias y drenan a la vena porta.* Nervios : Los nervios proceden de los neumogástricos y del gran simpático, y se agrupan en 3 pedículos :- Pedículo de la curvatura menor : formado por los ramos gástricos de los neumogástricos, anastomosados con los filetes simpáticos del plexo nervioso de la coronaria estomáquica ; los ramos del neumogástrico izq. van a la cara posterior.- Pedículo duodenopilórico : formado por algunos filetes recurrentes del plexo hepático, que inervan el píloro.- Pedículo subpilórico o gastroepiploico derecho : que emana del plexo hepático y acompaña a la arteria gastroepiploica derecha.

Próstata Es una masa glandular, que rodea en el hombre la parte inicial de la uretra.- Situación : por debajo de la vejiga, por encima del piso perineal, delante del recto y detrás de la sínfisis pubiana ; y alrededor de la encrucijada formada por la uretra y por las vías espermáticas. Posee una forma comparable a la castaña, un poco aplanado de adelante hacia atrás y su base mira hacia arriba, en el adulto su altura varia entre 25-30mm, y su diámetro anteroposterior alcanza a 25 mm.Configuración externa y relaciones Se distinguen una cara anterior, posterior, dos laterales una base y un vértice. - Cara anterior : es casi plana, mira hacia adelante y un poco hacia arriba ; cubierto por el esfínter estriado este músculo, se desgarra hacia atrás.- Cara posterior : es convexa, inclinada hacia abajo y adelante ; su parte media posee un canal vertical, que permite distinguir en la próstata dos lóbulos laterales. esta cara se relaciona con la pared anterior del recto pélvico, que lo separa por la aponeurosis prostatoperitoneal.- Caras laterales : son muy convexas, tanto de adelante hacia atrás como de arriba hacia abajo ; posee músculo liso, y su lamina es denominada aponeurosis lateral de la próstata que lo separa de la aponeurosis del elevador del ano. Esta aponeurosis se une hacia adelante con el pubis, hacia lo lados a la base de la vejiga y atrás con el recto.- Base o cara superior : dividida por un rodete saliente transversal en dos partes o vertientes, una anterior o vesical y otra posterior o seminal. Vértice anterior : mira hacia arriba y hacia adelante y corresponde a la vejiga, esta ocupada por el orificio de la uretra prostática. Vértice posterior mira hacia arriba y hacia atrás, dividida en dos partes donde se unen las vesículas seminales y los conductos deferentes, a los cuales siguen los conductos eyaculadores.- Vértice o pico : Alargado transversalmente y redondeado de adelante hacia atrás, situado por encima del plano medio del periné, delante de la aponeurosis prostatoperitoneal y del recto, a 3 o 4 cm del orificio anal.Vasos y nervios: Las A de la próstata proceden de la prostática, de la vesical inferior y de la hemorroidal media. Las V se vacían por delante y a los costados en el plexo prostático anterolateral ( Santorini ) y por detrás en el plexo seminal ; estas desembocan en la hipogástrica por las V vesicales.Los nervios proceden del plexo hipogástrico.

BOLILLA V

Nervio Radial Se origina del Tronco secundario posterior, se desliza por el triángulo humerotricipital junto con la A y la V humeral profunda ; ingresa en la cara posterior del brazo, corre por el canal de torsión del humero e ingresa al canal bicipital externo, acompañado por la A recurrente radial anterior, y se divide aquí en sensitiva y motora.- Sensitivo o anterior : se ubica por el canal de l pulso sobre la tabaquera anatómica para distribuirse por la cara dorsal de la mano y dedos, dando 5 colaterales dorsales sensitivas.- Motora o posterior : discurre por el músculo supinador corto, y se distribuye en la región externa y posterior del antebrazo.

Articulación CoxofemoralArticulaciones :* Sacro-ilíaca : es una anfiartrosis. Medios de unión : por una cápsula que toma inserción alrededor de las carillas articulares. Ligamentos : - Sacro-ilíaco anterior : desde la base del sacro a la fosa ilíaca interna (línea innominada). - Sacro-ilíaco posterior : comprende tres fascículos : lig. innominado(de cresta ilíaca a las alas del sacro), lig. vago o axial (de cresta ilíaca a 1º tubérculo), lig. de Zaglas (de EIPS a 3º tubérculo). - Ilio-lumbar o Ilio-transverso : de apóf. transversa de 5º lumbar a cresta ilíaca.- Ligamentos sacro-ciáticos : son dos : - Mayor : desde la espina ilíaca posterior hasta tuberosidad isquiática. - Menor : de forma triangular y su base esta a nivel del sacro y coccis y su vértice en la espina ciática.* Coxo-femoral : es una enartrosis , simple y pluriaxial. Superficies : la cabeza del fémur presenta la fosita del ligamento redondo ;y la cavidad cotilóidea presenta una porción articular(facia luntata)y una no articular (trasfondo de cavidad cotilóidea).En el contorno de la cavidad cotilóidea se fija el rodete cotilóideo (amplía la cavidad) ; la porción del rodete que pasa por encima de la escotadura isquiopúbica se llama lig. transverso del acetábulo.- Medios de unión : - Cápsula : se inserta por su circunferencia proximal en la ceja cotilóidea ; su distal en el cuello del fémur. Posee ligamentos de refuerzo : - Lig. ilio-femoral :desde espina ilíaca antero-inferior a la línea oblicua del fémur (formado por dos fascículos : superior o ileopretrocantéreo que termina en el borde del trocánter mayor ;e inferior o ilio-pretrocentíneo que termina delante del trocánter menor) ; - Lig. pubo-femoral : desde creta pectínea y cuerpo del pubis hasta la parte anterior del trocánter menor ; éste lig. y el pubo-femoral forman el lig. en N de Welcker. - Lig. isquio-femoral : en la parte posterior de la articulación y va desde el isquión hasta el cuello del fémur.- Lig. Redondo : es una cinta fibrosa situada en el interior de la art.

- Sínficis pubiana : los dos coxales se articulan entre sí en la parte interna del pubis. Medios de unión : por un fibrocartílago interarticular y ligamentos periféricos ; da movimientos de nutación (ascenso) y contranutación (volver a posición inicial).Topografía :* Agujero obturador : Contenido : nervio y vasos obturadores.* Escotadura ciática mayor : Contenido : músculo piramidal, vasos y nervios glúteos superiores, N. ciático mayor y menor, vasos insquiáticos y vasos y nervios pudendos internos.* Escotadura ciática menor : Contenido : músculo obturador interno, vasos y nervios pudentos internos.

Irrigación del EncéfaloArterias* Hexágono arterial de Willis : las arterias del encéfalo se originan a partir de 4 troncos arteriales : las A. vertebrales y las carótidas internas.- A. vertebrales : penetran en el cráneo por el agujero occipital. Se dirigen hacia arriba y adelante y se unen en la línea media, a la altura del surco bulboprotuberancial para formar el tronco basilar ; el cual sube a lo largo de la línea media y se divide por encima de las protuberancias en dos ramas : las cerebelosas posteriores.- Carótidas internas : penetran en la cavidad craneal a la altura de la extremidad anterior del seno cavernoso, por dentro de la apófisis clinoides anterior. Cada una de ellas origina una colateral : la oftálmica, y se divide poco después, por fuera del quiasma óptico en 4 terminales : cerebral anterior (se anastomosa con comunicante anterior), comunicante posterior (se anastomosa con la cerebral posterior, rama de la basilar), coroidea anterior y la central media. Las ramas de las A. vertebrales y carótidas internas y la anastomosis entre sí en la silla turca, forman un polígono cuya disposición asegura la circulación cerebral.* A. del romboencéfalo o cerebro posterior :- A. del bulbo : el bulbo recibe sus A. de las vertebrales formado por las A. espinales anteriores, y de las espinales posteriores.- A. de la protuberancia : vienen unas directamente del tronco basilar, otras de 2 colaterales del tronco basilar que son la cerebelosa inferior, anterior y superior. Las ramificaciones se dividen en 3 grupos : 1) A. medias : ramas del tronco basilar que van hasta el piso del 4º ventrículo. 2) A. radiculares :nacidas del tronco basilar, de la cerebelosa anterior y superior y siguen el trayecto de las raíces nerviosas. 3)A. accesorias : (Duret) igual que las radiculares, solo que terminan en la periferia.- A. del cerebelo : el cerebelo está irrigado por 3 arterias : 1) A. cerebelosa inferiores y posteriores : nacidas de las vertebrales y contornean por delante a las caras laterales del bulbo y se distribuyen en la parte posterior de la cara inferior del cerebelo. 2) A. cerebelosa inferiores y anteriores o cerebelosas medias : se desprenden de la parte media del tronco basilar y se ramifican en la cara anterior del cerebelo (flóculo y nódulo), en la parte anterior de su cara

inferior ; dan la cara auditiva interna, que sale directamente de la basilar. 3) A. cerebelosas : se anastomosan entre sí en la superficie del cerebelo, en la piamadre.

* A. del mesencéfalo y del cerebro medio : Las A. de los pedúnculos cerebrales proceden de la mitad anterior del tronco basilar y de las cerebrales posteriores. Unas, A. medias, penetran en los pedúnculos cerebrales por los agujeros del espacio perforado posterior ; otras, las A. radiculares, siguen el trayecto del nervio motor ocular común y el nervio patético. Las A. de los tubérculos cuadrigéminos se dividen a cada lado, en A. cuadrigeminales anterior, media y posterior ; las anteriores y medias nacen de las cerebrales posteriores, rodean los pedúnculos cerebrales y termina en los tubérculos cuadrigéminos anteriores y mitad de posteriores ; las posteriores se desprenden de las cerebelosos superiores, destinadas a la mitad posterior de los tubérculos posteriores, la válvula de Vieussens y pedúnculos cerebelosos superiores.* A. del prosencéfalo o cerebro posterior : Las A. del cerebro anterior vienen del polígono de Willis y de las diferentes A. cerebrales ; se dividen en 3 categorías :- A. corticales : son las que penetran en las circunvoluciones y son ramas terminales de las A. cerebrales anterior, media y posterior ; caminan en la superficie como en los surcos, en el tejido subaracnoideo, luego penetran en piamadre. Luego se dividen en A. cortas (que van a la sustancia gris) y A. larga (hasta la sustancia blanca central).- Trayecto y territorio de A. corticales : la A. cerebral anterior se dirige hacia adelante y adentro hasta la cisura interhemisférica ; contornea la rodilla del cuerpo calloso y se ramifica en la cara interna del hemisferio correspondiente en 3 ramas : - Anterior : irriga cara interna del hemisferio desde extremo anterior de lóbulo frontal hasta cisura perpendicular interna y mitad interna de la porción orbitaria del lóbulo frontal. - Media o silviana :camina en la cisura de Silvio ; irrigan el putamen, el cuerpo del núcleo caudado y la cápsula interna ;. de ella sale la A. del surco prerolándico, la del rolándico y la parietal anterior o retrorrolándico ; su territorio comprende la 1/3 circunvolución frontal, los 2/3 o ¾ inferiores de la circunvolución frontal ascendente, la cara externa del lóbulo parietal, parte anterior del lóbulo occipital, cara externa del lóbulo temporal y parte externa de porción orbitaria frontal y de la ínsula. - Posterior : rama de la basilar, rodea la cara inferior del pedúnculo cerebral y se ramifica en la cara inferior del lóbulo temporal y en el lóbulo occipital.- A. centrales : son terminales ; están destinados a los núcleos grises centrales y a la pared inferior del ventrículo medio. Se dividen en 3 grupos : las A. centrales anteriores o del cuerpo estriado, las centrales medias (destinada a la pared inferior del ventrículo medio), y las centrales posteriores llamadas ópticas.- A. coroideas : destinadas a la tela coroidea superior, a los plexos coroideos medios y laterales. Existen 3 a cada lado :

- Coroidea anterior : rama terminal de la carótida interna ; penetra en la parte anterior de la hendidura de Bichat y continúa los plexos coroides laterales hasta cerca del agujero de Monro ; la rama al plexo coroideo, a las paredes del ventrículo lateral, a la capa óptica y sobre todo al brazo posterior y al segmento retrolenticular de la cápsula interna.- Coroidea posterior y lateral : nace de la cerebral posterior, por fuera de su unión ; se dirige por detrás de la capa óptica y sigue hasta el agujero de Monro.- Coroidea posterior y media : nace de la cerebelosa superior ; pasa por fuera de la glándula pineal y se distribuye en la tela coroidea superior y en los plexos caroideos medios.Venas* V. del romboencéfalo :- V. del bulbo : forma una red en la superficie del bulbo y se vierten en las redes venosas de la protuberancia y en las venas condíleas anteriores a los lados.- V. de la protuberancia : se vierten en la red protuberancial : el contenido de esta red deriva hacia la vena comunicante posterior, en las venas cerebelosas, en los senos petrosos y en el seno occipital transverso.- V. del cerebelo : se distinguen V. anteriores, superiores e inferiores, y venas laterales que se dirigen a los senos petrosos superiores. Existen en la tienda del cerebelo, en el 50%, lagunas venosas que son comúnmente simples divertículos de los senos laterales y del seno recto, pero que se sitúan a veces en el trayecto de las venas cerebelosas o temporales.* V. del mesencéfalo y del prosencéfalo : Las V. del cerebro anterior y medio presentan características particulares : 1) en general su trayecto es independiente al de las A. ; caminan sobre todo en la superficie de las circunvoluciones y todas se vierten en los senos craneales ; 2) se anastomosan ampliamente entre sí ; 3) sus paredes son muy delgadas ; 4) son avalvulares. Se distinguen 3 grandes grupos :- V. profundas : la sangre de los núcleos grises centrales y paredes ventriculares es recogida por el ‘tronco de Galeno’, que tiene su origen en la extremidad anterior de la tela coroidea superior. Cada una de ella está formada por 3 vasos : la V. del cuerpo lúcido, la del cuerpo estriado y la del plexo coroideo. Las V. de Galeno llegan a la base de la tela coroidea, donde se unen en un solo tronco, la ‘gran V. de Galeno’, que es medial y se flexiona en el rodete el cuerpo calloso, penetrando en la extremidad anterior del seno recto. Las V. de Galeno reciben las venas de la capa óptica, del trígono, del cuerpo de Ammon, la vena cerebelosa media y las venas basilares. - V. de la base, venas basilares : en la base del cerebro y a lo largo de la hendidura cerebral de Bichat corren 2 troncos llamados V. basilares ; formadas por la unión de la V. central anterior y de la V. Silviana y vierten en la V. de Galeno. Las V. centrales anteriores se anastomosan delante del quiasma óptico mediante un ramo transversal llamado ‘comunicante anterior’ ; y las venas basilares están unidas por la ‘comunicante posterior’. De esta disposición resulta la formación en la base del cerebro de un hexágono venoso casi superpuesto al hexágono arterial de Willis.- V. de las circunvoluciones : son de la cara interna y externa de los hemisferios. Todas terminan en la gran vena de Galeno.

Vías CerebelosasVías sensitivas inconsientes Conducen sensibilidad propioceptiva nacida a nivel muscular y tendinoso que no llega a ser consiente ya que se dirige al cerebelo. Existen las siguientes rutas : has espinocerebeloso dorsal, has espinocerebeloso ventral y haz cuneocerebeloso.1 - Has espinocerebeloso dorsal : También llamados de Foville-Fleshsig. Los receptores están situados en el aparato locomotor y son : el músculo de Kühne y el órgano tendinoso de Golgi. Las 3 Neuronas : la 1º neurona está en el ganglio raquídeo, es pseudopolar ; su prolongación central ingresa a la médula por la raíz posterior. La 2º neurona está en las células del núcleo de la columna de Clarke ; sus axones se ubican luego en el cordón lateral homolateral y asciende constituyendo el haz espinocerebeloso dorsal. La 3º neurona está representada por la célula de Purkinje, de la corteza del paleocerebelo.2 - Haz espinocerbeloso ventral Llamado haz de Casiers ; conduce información propioceptiva, nacida a nivel del aparato locomotor, es decir en receptores profundos (mecanorreceptores). El receptor es el órgano tendinoso de Golgi Ib Las 3 Neuronas : la 1º neurona se encuentra en el ganglio anexo a la raíz dorsal ; su prolongación central ingresa a la médula y hace sinapsis con la 2º. La 2º neurona se encuentra en el asta posterior ; sus axones forman el haz espinocerebeloso ventral que asciende por el tronco encefálico ; al nivel del mesencéfalo se cruza nuevamente para ingresar el pedúnculo cerebeloso superior y hacer sinapsis con la 3º. La 3º neurona se encuentra en la corteza paleocerebelosa y es una célula de Purkinje.

Hígado Es la glándula anexa al aparato digestivo que vierte bilis, ubicado en el hipocondrio derecho, epigastrio e hipocondrio izquierdo ; es un órgano toracoabdominal y ocupa la fosa hepática de la región supramesocolónica. Su peso es de 1500 grs. aprox, su color rojo vinoso y sus dimensiones son 27 x 17x 7.

Configuración externa Posee 3 caras una superior una inferior y una posterior. Están separadas por 3 bordes uno anterior uno posterosuperior y uno postero-inferiorCaras y bordes*Cara superior : Es convexa lisa y mira a la ves hacia arriba, adelante y hacia la derecha. esta cara esta dividida en 2 lóbulos ( derecho e izquierdo) por un repliegue peritoneal, el ligamento suspensorio del hígado, que se extiende de la cara superior del hígado al diafragma. El lóbulo derecho es convexo y es mas grande que el izquierdo. El lóbulo izquierdo es plano y presenta hacia su parte

media una pequeña concavidad llamada impresión cardiaca. Esta cara se amolda abajo a la concavidad del diafragma. *Cara inferior : Irregularmente plana, mira abajo, atrás y a la izquierda. Esta recorrida por 3 surcos, 2 anteroposteriores y 1 transversal ; los primeros se dividen en derecho e izquierdo.- Surco anteroposterior izquierdo o surco longitudinal principal : es muy estrecho, pero se incrusta profundamente en el tejido hepático. Su extremidad anterior produce una escotadura en el borde anterior, en la que se encuentra igualmente la del ligamento suspensorio. Este surco cruza la extremidad izquierda del surco transverso y esta compuesto por 2 segmentos, uno situado por delante y otro por detrás del surco.- Segmento anterior :contiene el ligamento redondo, que resulta de la atrofia de la A umbilical.- Segmento posterior : ocupado por el conducto de Arancio.- Surco anteroposterior derecho : este surco es en realidad un canal ancho, poco profundo ; se lo denomina fosa cística, porque corresponde a la vesícula biliar, esta fosa se origina en el borde anterior del hígado.Se describe también como perteneciente al surco anteroposterior derecho un canal profundo que contiene a la VCI.- Surco transverso : llamado también hilio del hígado ; se extiende entre los dos surcos anteroposteriores, tiene una dirección oblicua hacia atrás y hacia la izquierda ; posee una longitud de 6 a 7 cm y esta ocupado por los órganos que van al hígado o parten de el. Los 3 surcos de la cara inferior dividen esta cara en 4 segmentos o lóbulo : lóbulo izquierdo, derecho, cuadrado y de Spiegel (caudado) .- Lóbulo izquierdo : situado por fuera del surco anteroposterior izquierdo. Su superficie cóncava se apoya sobre la cara anterior del estomago.- Lóbulo derecho : su superficie esta excavada en depresiones anchas que son causadas por los órganos sobre los cuales el lóbulo derecho se apoya y se modela. Se observa en la parte anterior la impresión cólica, determinado por el ángulo hepático del colon, por detrás del cual se encuentra la impresión renal, en relación con la región supramesocolonica, de la cara anterior del riñón derecho. Esta unido a la extremidad superior del rincón derecho por el ligamento hepatorrenal ; también existe una fosa o impresión duodenal correspondiente a la 2º porción del duodeno.- Lóbulo cuadrado : esta limitado por el surco de la V umbilical a la izquierda, la fosa cística a la derecha, el borde anterior del hígado por delante y el hilio hacia atrás. Este lóbulo cubre la parte horizontal del estomago, el píloro, parte del duodeno y un segmento pancreático. - Lóbulo caudado o de Spiegel : situado por detrás del hilio ; es un lóbulo independiente, entre el surco del conducto de Arancio y el surco de la VCI. Es alargado de arriba hacia abajo, y pertenece casi completamente a la cara posterior del hígado.*Cara posterior : es vertical y presenta una concavidad transversal, que se adapta al saliente formado por la columna vertebral. Se aprecian en esta cara 2 surcos verticales : surco vertical derecho : es un

canal profundo y ancho que contiene a la VCI. Los bordes de este canal tienden a unirse por detrás de la cava, cuando lo hacen transforman el canal en conducto. Las paredes del surco presentan orificios por donde pasan las V suprahepáticas. Surco vertical izquierdo o del conducto de Arancio : continua al surco anteroposterior izquierdo de la VCI. Los surcos verticales dividen al hígado en 3 segmentos : el segmento derecho esta situado a la derecha del curso de la vena cava y presenta en su parte inferior la impresión suprarrenal, posee ligamentos hepatorenales y hepatosuprarrenales. El segmento medio o lóbulo de Spiegel esta comprendido entre los dos surcos vertical de la cara posterior, este lóbulo es alargado de arriba hacia abajo y se relaciona con el pilar derecho del diafragma y con el lado derecho de la aorta por intermedio de un divertículo de la transcavidad de los epiplones. El segmento izquierdo a la izquierda del surco de Arancio, presenta un canal oblicuo hacia abajo e izquierda en relación al esófago. *Bordes :- Anterior : determinado por la unión de las caras diafragmáticas y visceral del hígado ; es delgado, se relaciona de derecha a izquierda con el borde condral, cruza la región epigástrica hasta el 6 o 7 cartílago izquierdo. Presenta una cisura para el ligamento redondo y otra para el fondo de la vesícula biliar.- Posterior : une las caras diafragmáticas y visceral del hígado, mas grueso que el precedente, se adelgaza hacia la izquierda y en su trayecto responde al diafragma, a la VCI, a la aorta y al esófago. Esta seguido abajo por la inserción hepática de la lamina inferior del ligamento coronario del hígado. Medios de fijación, peritoneo hepático y ligamentos del hígado. El hígado esta ampliamente tapizado por peritoneo, pero este se separa : en la cara diafragmática , en su parte superior por el ligamento falciforme ; en la cara diafragmática por la hoja inferior del ligamento coronario ; en la cara visceral el epiplón menor (ligamento gastrohepático)- Ligamento falciforme : (suspensorio) conecta la cara diafragmática al diafragma y a la pared abdominal anterior. posee dos hojas peritoneales donde se ven venas portas accesorias y V del ligamento suspensorio, filetes nerviosos y al ligamento redondo y a las venas portas accesorias que lo acompañan.- Ligamento coronario : se extiende desde la cara posterior del hígado al diafragma, es corto las dos hojas que lo componen están representadas por los ángulos de reflexión del peritoneo visceral sobre el parietal. El ligamento es muy ancho, pues transcurre de una extremidad a otra de la cara posterior del hígado.- Ligamentos triangulares : las dos hojas que componen el ligamento coronario se aproximan poco a poco, una a otra en los extremos del ligamento. Al mismo tiempo se alargan gradualmente de adentro hacia afuera. Forman así, en cada extremo del ligamento coronario, un pliegue triangular. De los tres bordes del ligamento, uno esta fijo al hígado, otro al diafragma, y el tercero libre, mirando hacia adelante y afuera. El ligamento triangular derecho es mas corto que el izquierdo

- Ligamento gastrohepático o epiplón menor : une el hígado al esófago abdominal y a la 1º porción de duodeno. Las dos hojas que lo constituyen forman una lámina serosa orientada en una dirección casi verticotransversal. Describiremos un borde hepático ; u borde gastroduodenal, uno diafragmático, uno libre, y dos caras (anterior y posterior). - Borde hepático : se inicia en la extremidad superior del surco de Arancio, donde las dos hojas del epiplón menor se continúa, una a la derecha y otra a la izq., con los dos segmentos de la hoja inferior del ligamento coronario. Desde este punto, sigue de arriba hacia abajo el surco del cond. de Arancio hasta la extremidad izq. del surco transverso, donde se flexiona hacia la derecha y se fija en los labios de este surco, hasta su extremo derecho ; a lo largo de su inserción, las dos hojas se separan una de la otra y se continúan con el peritoneo visceral del hígado. - Borde gastroduodenal : comienza por arriba en el borde derecho del esófago abdominal ; desciende a todo lo largo de la curvatura menor del estómago y pasa luego sobre la primera porción del duodeno ; este borde termina en el 1º ángulo del asa duodenal. - Borde diafragmático : es muy corto y comprende desde la extremidad superior del borde hepático a la extremidad superior del borde gastroduodenal.- Borde libre : limita por delante en el hiato de Winslow. A lo largo de este borde las dos hojas del epiplón menor contienen en su espesor los elementos del pedículo hepático.- Cara anterior : mira ligeramente a la izquierda. Para verla es necesario levantar el hígado, que la cubre en su porción normal.- Cara posterior : mira hacia atrás y un poco a la derecha ; constituye la pared anterior del vestíbulo de la transcavidad de los epiplones. El epiplón menor no posee el mismo aspecto en toda su extensión. Vasos y nervios El hígado recibe : 1) un vaso funcional : V. porta ; 2) la vena hepática. La sangre aportada por estos dos vasos es conducida después a la V. cava inferior por las V. suprahepáticas.* Arterias :- A. hepática : se divide normalmente por debajo del hilio, más abajo de la bifurcación de la porta, en dos ramas terminales, una der. y otra izq.- Rama izq. : frecuentemente se divide a su vez, antes de llegar al hilio, en 3 ramas secundarias destinadas al lóbulo cuadrado, al de Sipel y al izq. ; no es raro ver una de estas ramas subdividirse en varios ramos antes de penetrar al hígado.- Rama derecha : más voluminosa, puede no dividirse hasta que penetra en el parénquima hepático, o bien se divide, después de haber originado la A. cística, en 2 ó 3 ramos (sup., inf. y post.). Normalmente las ramas de la A. hepática están situadas en el hilio del hígado, por delante de la V. porta. Esta arteria se ramifica en el hígado de la misma manera que la V. porta ; cada uno de sus ramos camina en una vaina de la cápsula de Glisson junto con su ramo porta y un cond. biliar. Esta proporciona vasos nutricios a los lóbulos hepáticos, irriga la membrana, la cápsula y los vasos y cond. biliares.- A. hepáticas accesorias : el hígado también recibe una A. hepática izq. y una derecha.

- A. hepática izq. : está destinada al lóbulo izq. del hígado, nace de la coronaria estomáquica y camina en la pars condensa del epiplón menor.- A. hepática der. : es rama de la mesentérica superior y está destinada al lóbulo derecho.* Venas :- V. porta : se divide a nivel del hilio en 2 ramas colaterales para los lóbulos cuadrado y de Spigel, y se ramifica en el lóbulo der.. La rama izq. antes de penetrar al lóbulo izq. envía igualmente algunas colaterales a los lóbulos cuadrado y de Spigel ; además, en esta rama se fijan el ligamento redondo y el cond. de Arancio. Las ramas de la V. porta se ramifican en el hígado de un modo irregular, dando ramos gruesos o delgados. Todos estos ramos caminan junto con una rama de la A. hepática y un cond. biliar, en una vaina de la cápsula de Glisson, hasta los espacios porta. Al alcanzar a estos espacios, cada rama de la porta se divide en varios ramos interlobulares que se anastomosan alrededor de lo lóbulos formando redes perilobulares.- V. suprahepáticas : la sangre corre conducida al lobulillo hepático por la A. hepática y por la V. porta sale del lobulillo por la V. intralobulillar. Las V. intralobulillares se vierten, por fuera de los lóbulos, en las venas sublobulares. Ésta se unen y forman vasos cada vez más voluminosos que reciben las venas de grueso calibre y venas sublobulares vecinas. En definitiva, toda la sangre venosa del hígado es conducida a la V. cava inferior por los troncos colectores llamados V. suprahepáticas. Como las ramas de la V. porta, las V. suprahepáticas no se anastomosan entre sí, pero se distinguen : son menos numerosas y más pequeñas que las de la porta ; son adherentes al tejido hepático, no están contenidas en las vainas glisoninanas ; las V suprahepáticas y sus ramas de origen se sitúan siempre por encima de las ramas correspondiente a la porta. Las V. suprahepáticas se dividen en mayores y menores. Todas desembocan en la V. cava inferior a nivel del canal que esta V. excava en la cara posterior del hígado.- V. suprahepáticas mayores : son dos, der. e izq. ; la de la der. recibe la sangre del lóbulo derecho ; la V. izq. recibe la del lóbulo izq. ; además, ambas reciben una parte de la sangre venosa de los lóbulos cuadrado y de Spigel. Se vierten en la parte superior de la V. cava.- V. suprahepáticas menores : en un número de 20 y su territorio es el tejido hepático cercano a la V. cava, y terminan por debajo de las suprahepáticas mayores.* Nervios : El hígado recibe sus nervios de plexo solar, del neumogástrico izq. y del frenico derecho por medio del plexo diafragmático.

Irrigación Pelviana* Ramas extrapelvicas de la A hipogástrica. La A hipogástrica o ilíaca interna es la rama de bifurcaion interna de la ilíaca primitiva. Nace a nivel de la aleta del sacro, desciende por delante de la artic, sacrocoiliaca y termina por encima de la escotadura ciática mayor, en donde da 12 ramas.

Estas ramas se dividen en 3 grupos : 1º las ramas viscerales : que termina en los órganos contenidos en la excavación pélvica ; 2º las ramas parieterales intrapelvicas, que se distribuyen en las paredes internas de la pelvis ; y 3º las ramas pariterales extrapelvicas, que nacen de la cavidad pélvica y contribuyen a la vascularizacion del miembro inferior ; estas ramas extrapelvicas son : A obturatriz, A glutea, A isquiatica y la A pudenda interna. * A obturatriz : se origina en la cara anterior de la ilíaca interna, por arriba de la vesical anterior, su trayecto es oblicuo hacia abajo adelante y medial. Llega al agujero obturador al que atraviesa por el surco obturatorio y aparece en la cara anteroinferior del muslo donde se divide en dos ramas terminales.- Relaciones : en la pelvis : esta aplicada contra la pared lateral se encuentra por debajo del peritoneo parietal y lateral a la vejiga ; el N obturatorio se encuentra por encima de ella. En el surco obturatorio : la A esta situada por arriba de la membrana obturatoria y de arriba a abajo se sitúan N, A y V.- Distribuciones : ramas colaterales : da ramas para el músculo iliaco, obturador interno, y elevador del ano ; una rama para la vejiga, y una anastomosis con la A epigástrica anterior. Ramas terminales : da una rama anteromedial, para el pectineo, recto interno y aductores. ; una posterolateral, para el obturador externo, los aductores, recto interno y cuadrado femoral y proporciona una rama articular para la a del ligamento de la cabeza femoral ( lig redondo).* A glutea : esta A atraviesa el plexo sacro, entre el tronco lumbosacro y el 1º N sacro, luego sale de la pelvis menor por la parte superior de la escotadura ciática mayor, encima del piramidal. Desde su entrada en la región glutea la A se divide en 2 ramas terminales, dando una rama superficial y una profunda.- Ramas superficiales : contornea la escotadura ciática mayor de donde nacen las fibras inferiores del gluteo medio ; se dirige hacia adelante y afuera y discurre entre el gluteo medio y mayor ; este ultimo músculo esta irrigado por la rama superficial.- Rama profunda : pasa entre el gluteo medio y menor, se divide en 2 ramas, una superior ( que camina a lo largo de las inserciones superiores del gluteo menor), la otra es inferior ( se dirige hacia adelante). Estas 2 ramas dan a su vez ramificaciones al gluteo medio, menor al tensor de la fascia lata y al hueso iliaco y la articulación coxofemoral. * A isquiatica : Sale a la pelvis menor por la parte inferior de la ecotadura ciática mayor, por debajo del piramidal y por dentro de la pudenda interna ; luego cruza por detras de la A pudenda interna y da : 1º un ramo ascendente, que sube por detras del piramidal y se anastomosa con la a glutea (inconstante), 2º una A satélite del ciático mayor ; 3º una rama terminal inferior y externa destinada al gluteo mayor ; 4º una rama terminal infero-interna que suministra al gluteo mayor, gemelos, obturador interno y cuadrado crural.Durante su trayecto las ramas descendentes se anastomosan con la rama posterior de la obturatriz, con la circunfleja interna y con la perforante superior (rama de la femoral profunda).* A pudenda interna : pertenece a la región glutea, tan solo en una pequeña porción de su trayecto. Llega a esta región pasando por la escotadura ciática mayor, debajo del piramidal y por fuera de la a isquiatica. Contornea en seguida el vértice de la espina ciática, cruza la A

isquiatica pasa por detras de ella y penetra en la fosa isquiorectal por la escotadura ciática menor. La a pudenda interna da en la región glutea uno o dos pequeños ramos que terminan en el gluteo mayor atravesando el ligamento sacrociático y dos A gemelas (salmón) destinada a los gemelos, al piramidal y obturador interno.

BOLILLA VI

Articulación de Codo Incluye 3 articulaciones :* Humero-cubital : formado por la troclea humeral y la cavidad sigmóidea mayor del cúbito.(trocleoartrosis)* Humero-radial : cóndilo humeral y cabeza del radio.(condiloartrosis)

* Radio-cubital sup. : perímetro del radio, cavidad sigmoidea menor del cúbito y ligamento anular.(trocoide) Es una articulación tipo diartrosis, trocleartrosis, compuesta, monoaxial.Movimientos : flexoextención y pronosupinación. La articulación Humero-cubital y Humero-radial forman una articulación uniaxial, con una cápsula articular y ligamentos.- Cápsula fibrosa : se inserta por arriba en cara ventral de epitroclea y humero ; por detrás rodea la fosita oleocraneana ; y por debajo el reborde de la cavidad sigmóidea mayor y cuello del radio.Ligamentos : - Lateral externo : desde el epicóndilo del humero hasta la cara anterior y lateral del cuello del radio y cara lateral del olecranon.- Lateral interno : formado por 3 ases ; anterior : desde la epitroclea a la apófisis coronoides ; medio : epitroclea al olecranon ; y posterior (bardinet): igual al anterior.- De Cooper : o fibras arciformes cubre la base del ligamento lateral interno. Estos ligamentos impiden los movimientos de lateralidad del codo.- Anterior : encima de la fosita supracondílea y coronoidea y la cara anterior de la epitroclea hasta el borde anterior de la cavidad sigmóidea menor.- Posterior : posee dirección oblicua y transversal ; nace en el lado interno y externo de la fosa olecraneana.

Plexo Lumbar Se forma por la anastomosis de las ramas anteriores de los nervios raquídeos D12 ,L1 L2, L3 y L4. Las ramas colaterales largas son : el N abdominogenital mayor y menor, N femorocutaneo y N genitocural. Las ramas colaterales cortas son : N de los intertransversarios, N del cuadrado de los lomos, y N del psoas mayor.*Ramas colaterales :- N abdominogenital mayor y menor : transcurren por el tejido celuloso graso pararrenal de la gerota. Tiene un trayecto paralelo a la costilla, da inervación motora a los músculos de la pared abdominal anterolateral. Sus ramas genitales sensitivas atraviesan el conducto inguinal y van a los tegumentos de las bolsas o labios menores de la mujer.-N femorocutaneo : Se origina de la L2, se desprende del borde externo del psoas mayor y se dirige oblicuamente atravesando la escotadura de López Figueroa. Ingresa al muslo y se distribuye entre los tegumentos de la cara externa de la región glutea y cara externa del muslo.- N genitocrural : Se origina de la L2 ubicado en la cara anterior del psoas mayor, en las proximidades del arco crural es divide en dos ramas : una rama genital ( que recorre el conducto inguinal y se distribuye por el escroto en el hombre y labios mayores en mujer) ; y una rama crural (atraviesa el anillo crural, se superficializa atravesando la facia cribiformes y se distribuye por los tegumentos que cubren el triángulo de escarpa.* Ramas terminales :

- N obturador : se forma por la unión de las raíces provenientes de la L2. L3 y L4 ; luego se sitúa por dentro del psoas mayor y transcurre por la fosita de Marcielle o iliolumbar. En la pelvis menor descansa sobre el obturador interno ; llega al canal subpubiano donde se relaciona con las V y A obturatrices. Ingresa al muslo y se divide en sus dos ramas terminales, la rama anterior : da ramos musculares para el abductor mayor y el recto interno ; y ramos articulares para la cadera y la rodilla : la rama posterior , da ramos cutáneos sobre la cara interna del muslo hasta la rodilla.-N crural : formado por la unión de tres ramas provenientes de L2,L3 y L4, reunidos en el espesor del psoas. En la pelvis mayor pasa por el canal del psoas iliaco, ingresando al muslo por fuera del anillo crural, se separa de la A femoral por la cintilla iliopectinea llegando así al triángulo de escarpa donde se divide en sus ramas terminales que son : N músculo cutáneo interno, y el externo, el N cuadriceps y safeno interno. Las ramas colaterales son : N del psoas iliaco, N de la A femoral y el N del pectineo.

Médula Espinal Se origina de la parte más caudal del tubo neural, presenta forma cilíndrica ligeramente aplanada, se encuentra en el canal vertebral, protegida por los cuerpos y arcos vertebrales, meninges y líquido céfaloraquideo. En el adulto ocupa los dos tercios superiores del canal vertebral, extendiéndose caudalmente hasta el disco intervertebral (L1 y L2). En el adulto posee 45 cm en el hombre y 42 en la mujer, posee un peso promedio de23 a 30 gramos La médula espinal se extiende desde un plano superior occipito atloideo, que pasa por la articulación homónima, punto por donde se continúa cranealmente con el bulbo raquídeo ; hasta un plano transversal inferior o lumbar que divide el cuerpo de la L2. Posee dos engrosamientos : el Superior o Cervical va desde los segmentos C4 a T1 y la mayoría de los nervios corresponden al plexo braquial ; el Inferior o Lumbar se extiende desde L1 a L3 y sus nervios forman los plexos lumbar y sacro. Por debajo del engrosamiento lumbar la médula adelgaza progresivamente para formar el epicono y el cono meduar. El Epicono da origen a la L5 y S1 y el Cono medular o Terminal da origen a los 4 últimos nervios sacros y a los coccigeos. Desde el extremo del cono medular se origina un delgado y largo filamento denominado filum terminal que posee una longitud de 21 cm, se extiende desde la segunda vértebra sacra, donde la envuelve la duramadre formando el ligamento coccigeo, el cual termina en el cóccix. El filum terminal se encuentra dentro de la cola de caballo, posee una porción subaracnoidea que termina a nivel de S2, y a partir de aquí se forma la porción extradural que alcanza al cóccix.. La médula es mantenida en su posición por los medios de fijación ; estos son : la continuación con el bulbo raquídeo, el filum de la duramadre espinal, las meninges y los ligamentos dentados.Superficie externa Presenta dos surcos y fisuras que recorre casi su totalidad y la dividen en 4 caras.

- Cara anterior : recorrida por el surco medio anterior ; a ambos lados del mismo se encuentran los surcos colaterales anteriores por donde emergen las raíces anteriores (motoras) de los nervios raquídeos.- Cara posterior : recorrida por el surco medio posterior ; a ambos lados del mismo se encuentran los surcos colaterales posteriores (sensitivas) de los nervios raquídeos. Entre el surco medio posterior y los colaterales posteriores se observan los paramedianos posteriores, que marcan el límite entre las haces de Goll y Burdach.- Caras laterales : representadas por la superficie medular comprendida entre los surcos colaterales anteriores y posteriores.* Nervios raquídeos : cada nervio raquídeo está formado por la unión de dos ramas nerviosas (una motora y una sensitiva). La motora se desprende desde el surco colateral anterior, la rama posterior aparentemente se desprende del surco colateral posterior (la raíz sensitiva ingresa por el surco colateral posterior).Estructura interna Formada por dos sustancias, una gris central y una blanca periférica. En los cortes transversales la sustancia gris presenta una ‘H’ rodeada de sustancia blanca. Los extremos anteriores y posteriores de la H se denominan astas grises anteriores y posteriores, estas constituyen a lo largo de la médula las columnas anterior y posterior.- Asta anterior : de contornos irregulares y NO alcanza a tomar contacto con la superficie medular ; está dividida en 2 partes, una anterior (cabeza) y otra posterior (base).- Asta posterior : delgada y casi llega a la superficie medular, de la cual está separada por una franja de sustancia blanca denominada tracto o has dorsolateral (zona marginal de Lissaner) ; se diferencian 4 zonas : una base, un cuello estrechado, la cabeza oval o fusiforme y sobre ella una porción denominada apex.- Asta intermedio lateral : es una saliente lateral que solo aparece a nivel dorsal donde constituye la columna torácica, y a nivel de los segmentos sacros forma núcleos parasimpáticos sacrales. La comisura gris es la rama transversal de la H, encierra en su parte media al Conducto central o Epéndimo que recorre toda la médula para finalizar en el cono medular en una dilatación denominada ventrículo terminal. Clásicamente se la divide a través de un plano frontal que pasa a nivel del epéndimo en un sector motor, de ubicación preependimario, y otro sensitivo retroependimario.* Sustancia Gris : Formada por neuronas sostenidas por células gliales, las cuales pueden ser divididas en varios tipos de neuronas : reticulares, cordonales y de Golgi tipo II. Las Reticulares se encuentran en el asta anterior y lateral, son de tipo multipolar y cumplen con funciones motoras ; sus axones son amielinicos dentro de la sustancia gris. Al salir de ellas forman parte de la sustancia blanca y se recubren de mielina ; cuando abandonan la sustancia blanca quedan envueltos por la vaina de Schwann, constituyendo la raíz motora de los nervios raquídeos.

Los axones de las Cordonales salen de la sustancia gris e ingresan en la sustancia blanca formando el haz fundamental del cordón respectivo, siendo su función la de asociar segmentos de la médula espinal. Las neuronas de Golgi tipo II poseen axón corto, amielinicos que no salen de la sustancia gris, tienen como función asociar distintos sectores de la sustancia gris de un determinado segmento medulares. En la sustancia gris los cuerpos neuronales se agrupan de acuerdo a su función recibiendo en nombre de núcleos.- Asta anterior : posee 2 grupos nucleares, uno medial y otro lateral ; el medial constituye a los núcleos ventromedial y dorso medial. Las fibras que emergen de estos núcleos son destinadas a los músculos axilares del tronco y del cuello. El grupo lateral incluye los núcleos dorsolateral y ventrolateral ; las fibras que emergen de ambos núcleos a nivel cervical y lumbar están destinadas a los miembros.- Astas laterales : de naturaleza neurovegetativa ; describe dos sectores : la sustancia gris intermedio lateral y la sustancia gris intermedio central.- Asta posterior : se describen apex, cabeza, cuello y base. El apex del asta dorsal era denominado zona marginal o capa zonal de Waldeyer, la cabeza incluye a la sustancia gelatinosa (de rolando) y al núcleo propio del asta dorsal ; el cuello del asta dorsal contiene el núcleo reticular ; la base del asta dorsal incluye a los núcleos dorsal (de Stilling o columna de Carke), espinocerebelar (o torácico magnocelular basal).- Organización citoarquitectónica de la sustancia gris : Se lo entiende como clasificación realizada por Brohr Rexed que la divide en una serie de láminas superpuesta que se enumeran en orden creciente en dirección dorso ventral. Lámina I : capa zonal de Waldeyer, o células limitantes (de Cajal). Lámina II : sustancia gelatinosa de Rolando. Lámina III y IV: núcleo propio del asta dorsal y su disposición es paralela a la II. Láminas I, II, III Y IV : apex y cabeza del asta posterior. Lámina V : núcleo reticular. Lámina VI : bien desarrollada solo a nivel de las intumescencias cervical y lumbosacral, corresponde con los núcleos dorsal (de la columna de Clarke), basal externo, basal interno (de Cajal) y de la base del asta posterior. Lámina VII : parte del núcleo de la columna de Clarke y a los núcleos intermedios central y medial. Lámina VIII : núcleo dorso ventral. Lámina IX : núcleos motores del asta ventral. Lámina X : sustancia gris que rodea al canal central.*Sustancia Blanca : Recubre la sustancia gris ; es protegida por las meninges y está constituida por axones de neuronas motoras, sensitivas y de asociación. Las fibras motoras tienen su origen en cuerpos neuronales en el cerebro, tronco del encéfalo, astas ventrales o laterales de la médula espinal. Las fibras sensitivas provienen de las neuronas de los ganglios espinales y de las neuronas cordonales. Las fibras de asociación provienen de neuronas cordonales de la sustancia gris.- Sistematización de la sustancia blanca : los haces que la forman se agrupan y constituyen cordones, en cada hemimédula se describen 3 cordones ; el cordón anterior, entre el surco medio

anterior y las raíces anteriores de los nervios raquídeos ; el cordón posterior, entre el surco medio posterior y las raíces sensitivas de los nervios raquídeos ; y el cordón lateral, entre las raíces motoras y sensitivas de una misma hemimédula. De acuerdo con las conexiones que presentan las fibras nerviosas que forman la sust. Blanca de la médula, es posible agruparlas en conjuntos o paquetes de fibras, definiéndolas como tracto o haz al conjunto que presentan igual origen y conducen el mismo tipo de impulso nervioso ; como fascículo a un conjunto de fibras funcionalmente distintas ; y como cordona a grandes manojos de fibras blancas limitadas entre las raíces posteriores y anteriores de la médula. En los cordones posterior y anterior se encuentran los fascículos propios posterior y anterior responsables de la asociación intersegmentaria y reflejos en masa.- Cordón anterior : queda delimitado entre ambas raíces anteriores y dividido por el surco medio anterior. este cordón encierra a un grupo de haces descendentes constituidos por vías motoras destinadas a los músculos axiles y proximales de los miembros, la vía de la sensibilidad grosera constituida por el tracto espinotalámico ventral y un conjunto de fibras de asociación intersegmentarias que constituyen el fascículo propio del cordón anterior.- Cordón posterior : se encuentra entre las raíces posteriores y se halla dividido por el septo medio dorsal ; conduce las formas más elaboradas de la sensibilidad descriptiva (epicrítico) y sensibilidad profunda consiente, el mismo está constituido por dos fascículos ; el delgado (gracilio o de Goll) medialmente ; y el cuneiforme (de Burdach), lateralmente, contiene además al fascículo propio posterior que contienen fibras de las raíces dorsales que conectan segmentos propios entre sí.- Cordón lateral : queda delimitado entre las raíces anterior y posterior ; encierra a los haces motores destinados a los músculos distales de los miembros (corticoespinal lateral y rubroespinal), y las vías de sensibilidad termoalgésica (tracto espinotalámico lateral) y profunda inconsiente (tractos espinocerebelosos dorsal y ventral).

Vías Motoras Piramidales Las vías motoras conducen la respuesta elaborada en los centros motores hasta los efectores. Se divide en dos sistemas : Piramidal (has corticoespinal y corticonuclear), y Extrapiramidal (vías extrapiramidales pp dichas, y extrapiramidales motoras). La porción corticoespinal comprenden las fibras que terminan en grupos neuronales de la médula espinal ; la porción corticonuclear incluye fibras que terminan en los núcleos de los pares craneanos. A nivel del bulbo forman las pirámides ; estos haces provienen de la corteza motora primaria (área 4), la corteza premotora (área 6) y la corteza somatosensorial primaria (aras 3-2-1).Sistema piramidal- Haz corticoespinal : la 1º neurona se sitúa en la corteza, su axón desciende situándose en la cápsula interna (brazo posterior), siendo las fibras destinadas al miembro superior ; anteriores son respecto a las del miembro inferior. En el mesencéfalo las fibras se ubican en los 3/5 medios pie peduncular. En la protuberancia el haz se ve disociado por las fibras de dirección

transversal (fibras pontocerebelosas) y en los núcleos pontinos. En el bulbo constituyen una estructura denominada pirámide bulbar por dentro de la oliva y por delante del lemnisco medio. A nivel bulbo-medular el 90% de las fibras se cruzan ubicándose en el cordón lateral de la médula, llamándose ‘haz córtico espinal lateral’(has piramidal cruzado). El 10% restante se ubica en el cordón anterior formando el ‘haz córtico-espinal anterior’(fascículo piramidal directo o haz de Turk) ; del 10, el 8% de sus fibras se van cruzar por la comisura blanca anterior en diferentes niveles medulares para alcanzar a la 2º. La 2º neurona se localiza en el asta anterior y es una motoneurona o vía motora final común.- Haz corticonuclear, corticobulbar o geniculado : destinado a los núcleos de los pares craneanos. La 1º neurona se localiza en la corteza cerebral (área 4 y 1/5 inferior de la circunferencia frontal ascendente) ; sus axones descienden situándose en la rodilla de la cápsula interna, en el mesencéfalo se divide en dos grupos de fibras : anteriores (1/5 interno del pie peduncular) y posteriores (en calota, por delante de la cinta de Reil media). La 2º neurona se encuentra en los núcleos de los pares craneanos : En el mesencéfalo los núcleos motores del III y IV. En la protuberancia el núcleo masticador del V, VI y VII. En el bulbo el núcleo ambiguo (IX, X, XI) y el XII. Debido a que el cuarto canal se cruza, la lesión del haz corticobulbar origina una parálisis homloateral.Sistema extrapiramidal Cumple funciones de asegurar movimientos semiautomáticos y asociados ( vías pp dichas) ; y la participación en la coordinación y regulación de los movimientos voluntarios, tono muscular y del equilibrio (vías cerebelosas).** Vía extrapiramidal pp dicha : tienen origen cortical y subcortical. - Cortical : áreas de Bucy : - Área de movimientos asociados : área 6 (1/3 anterior frontal ascendente y posterior) ; - Áreas supresora : ejerce acción inhibitoria en la corteza motora voluntaria ; y - Áreas facilitadoras : ejerce papel inverso situadas en la parietal. Desde los distintos centros corticales las fibras se dirigen hacia : cuerpo estriado (fibras corticoestriadas) ; tálamo (fibras corticotalámicoas) núcleo rojo ; y Oliva inferior (por el haz central de la calota).- Subcortical : abarca :+ Haz tectoespinal : la 1º neurona está en los tubérculos cuadrigéminos superiores ; sus axones se decusan por el rafe medio del mesencéfalo y forman la decusación tegmentaria dorsal de Meynert para descender formando el haz tectoespinal por el puente y el bulbo cercano al rafe medio ; ingresa al cordón anterior y se ubica en su parte más ventral y medial, ingresando en la sustancia gris medular y a través de interneuronas (células de asociación), dirigiendo impulsos hacia las motoneuronas o vía motora final común.+ Has rubroespinal : la 1º neurona está en el núcleo rojo del mesencéfalo ; sus axones sales de él por su lado medial y cruzan el rafe medio para formar la decusación tegmentaria ventral (de Forel), descienden el tronco cerebral e ingresan al cordón lateral de la médula donde sitúa por delante del haz corticoespinal lateral ; de aquí sus fibras ingresan a la sustancia gris de la

médula, a través de interneuronas conducen los impulsos hacia las motoneuronas de la vía motora final.+ Vía vestíbuloespinal : la 1º neurona está en el núcleo vestibular lateral (Deiters) ; sus axones descienden “sin cruzarse” e ingresan al cordón anterior de la médula ; a medida que descienden en la médula su posición se va haciéndose más medial y dorsal en el cordón anterior ; a lo largo de su descenso se colocan en la sustancia gris de la médula espinal y a través de interneuronas, terminan conduciendo sus impulsos hacia las motoneuronas de la vía motora final.+ Haz retículoespinal : nacido de la reticular del bulbo ; se divide en 2 : -1- Has retículoespinal pontino : la 1º neurona se localiza en la formación reticular pontina ; sus axones descienden por el tronco encefálico e ingresan al cordón anterior de la médula donde actúan ‘inhibiendo’ al haz retículoespinal ventral ; son fibras homolaterales, aunque algunos se cruzan a nivel medular. -2- Haz retículoespinal bulbar : la mayoría de estas neuronas se encuentran situadas dorsalmente en las olivas bulbares ; pueden tener fibras contralaterales, siendo su 1º neurona ; sus axones descienden penetrando el cordón lateral ; la mayoría son homolaterales a su origen, pero hay algunas contralaterales ; en la médula espinal forman el tacto retículoespinal lateral y a medida que descienden ingresan a la sustancia de la médula a través de interneuronas. Funcionalmente el haz retículoespinal ventral es inhibidor de las vías motoras ; y el haz retículoespinal lateral es facilitador de las vías motoras.+ Haz olivoespinal : (o fascículo triangular de Melveg) la 1º neurona se encuentra en la oliva bulbar ; sus axones descienden “sin cruzarse” y se ubican en el cordón anterior de la médula, y a través de neuronas intercalares alcanzan la vía final común.**Vías extrapiramidales cerebelosas : se dividen en aferentes y eferentes. + Vías aferentes : -1- Las fibras tectovestibulares : conduce impulso visual del tubérculo cuadrigémino superior a los N. vestibulares. -2- El fascículo vestíbulocerebeloso : conduce el impulso vestibular al arquicerebelo (noción de posición del cuerpo en el espacio).-3- El fascículo espinocerebeloso : llevan al paleocerebelo información propioceptiva.+ Vías eferentes : El haz fastigiovestibular directo o cruzado : aseguran el retorno hacia los núcleos vestibulares.

Bazo Es un órgano linfoide, pesa alrededor de 200 grs, posee color rojo oscuro, su forma es cóncava hacia afuera y plana hacia adentro (grano de café) y sus medidas son : 12 cm de longitud, 8cm de altura y 4 cm de espesor. Esta situado en la celda esplénica, subfrénica izquierda o hipocondrio izquierdo. Ubicado en la región supramesocolonica por detrás del estomago. Posee tres caras : la cara externa se relaciona con el diafragma ; la interna con el estomago, y la posterior con el riñón. Posee tres bordes : el anterior que es dentado, sinuoso e irregular.

- Celda esplénica : El bazo contacta con la 10º y 11º costilla, y los espacios intercostales 8º 9º y 10º, con la región posterolateral e inferior del tórax.- Peritoneo esplénico : se desarrolla en el espesor del mesogastrio dorsalposterior, cubriéndose con la hoja izquierda de dicho meso. Queda unido al estomago y al páncreas por los epiplones gastroesplénicos y pancreaticoesplenicos. En las extremidades del hilio de estos epiplones se continúan uno con el otro formando el fondo de la transcavidad de los epiplones- Extremidad superior del bazo : las dos hojas se dirigen al diafragma formando el ligamento frenoesplénico.- Extremidad inferior del bazo : las dos hojas se unen al mesocolon transverso por el ligamento esplenocólico.Vasos y Nervios.* Arterias : procede de la A esplénica, dividida en dos ramas en la proximidad del hilio, que son las ramas superior e inferior. Las ramas de la esplénica antes de penetrar en el hilio dan ramas cortas al estomago.- A gastroepiploica izquierda : se desprende generalmente de la rama terminal inferior de la A esplénica.*Nervios : proceden del plexo solar.*Venas : afluente de la porta, del hilio el bazo emergen venas satélites de las arterias. La V esplénica es voluminosa y se sitúa en el plano inferior aplicada a la cara posterior del páncreas. Tiene anastomosis con la V gástrica posterior y V esofágicas.

Vena Cava Superior Se denomina también descendente, es el tronco colector de las V de la parte supradiafragmática.* Ramas de origen de la VCS : - Tronco braquiocefálico : la VCS esta constituida por la unión de dos troncos braquiocefálicos que nacen por detrás de la extremidad interna de la clavícula ; de la unión de las V yugulares y subclavia, y terminan por detrás del 1º cartílago costal derecho y de la unión de ambas forman la VCS.- Tronco venoso braquiocefálico derecho : posee longitud de entre 2 y 3 cm ( situado a la derecha de la línea media). Relaciones : hacia adelante con la pleura y el pulmón derecho, clavícula y 1º cartílago costal ; hacia atrás con el neumogástrico, y el tronco braquiocefálico arterial ; a la derecha con el N frenico y a la izquierda con el timo o vestigio.- Tronco venoso braquiocefálico izquierdo : posee una longitud de 6 cm, atraviesa la línea media y es oblicua. Su relación : hacia adelante la articulación esternocostoclavicular y manubrio esternal ; hacia atrás con los 3 troncos arteriales del cayado aórtico, el neumogástrico y N frenico izquierdo ; hacia abajo con el cayado aórtico y hacia arriba con las V tiroideas inferiores. Ramas colaterales : cada tronco recibe : de la V vertebral de la yugular posterior, de la mamaria interna (ascienden al 2º espacio intercostal y termina en n solo tronco el TVBI) y de la

diafragmática. Los confluentes yugulosubclavios derecho e izquierdo pueden recibir los troncos colectores terminales del sistema linfocito.*Tronco de la vena cava superior :- Origen : por la unión de los dos troncos braquiocefálicos : por detrás del 1º cartílago costal derecho, desciende oblicuamente y desemboca en la pared superior de la aurícula derecha.- Relaciones : hacia adelante : el timo, la pleura y el pulmón derecho, hacia atrás con lo ganglios laterotraqueales derecho, con la V acigos mayor y el pedículo pulmonar derecho (A pulmonar) ; por dentro la porción ascendente de la aorta y por fuera la pleura, el N frenico, y el vasodiafragmático superior derecho.- Ramas colaterales :recibe afluentes de la vena acigos mayor que desemboca en la cara posterior del tronco venoso de la cava por encima del pedículo pulmonar.

BOLILLA VII

Músculos del Antebrazo En la cara anterior : 1º plano : pronador redondo, palmar mayor y menor y cubital anterior. 2º plano : flexor común superficial de los dedos. 3º plano : flexor común profundo de los dedos y largo del pulgar. 4º plano : pronador cuadrado. En la cara externa : 1º plano : supinador largo. 2º plano : primer radial. 3º plano : segundo radial. 4º plano : supinador corto.

En la cara posterior : 1º plano : extensor común de los dedos, propio del meñique, cubital posterior y ancóneo. 2º plano : abductor largo del pulgar, extensor corto del pulgar, extensor largo del pulgar, y extensor propio del índice.

Conducto de los Vasos FemoralesVascularización :* Arteria femoral : es directa de la ilíaca externa, comienza en el anillo crural y finaliza en el anillo del 3º aductor (tercio medio e inferior), convirtiéndose en A. poplítea.- A. femoral común : en el triángulo femoral y se relaciona con V. femoral, N. crural y rama crural del gemitocrural ; da ramas colaterales : - A. epigástrica superficial : nace de la A. femoral y se anastomosa con la epigástrica y la A. del lado opuesto. - A. circunfleja ilíaca superficial : se dirige a la espina ilíaca antero-superior. - A. pudenda externa superficial : origina del borde interno de la A. femoral, perfora la vaina femoral y la facia cribiforme y se distribuye por la piel del abdomen, pene y escroto o labios mayores. - A. pudenda externa profunda : va hacia adentro, cruzando el pectíneo y se distribuye en la piel del escroto y periné, o por los labios mayores. - Ramas musculares : destinadas al Sartorio, vasto interno u aductor.- A. femoral superficial : continuación directa de la femoral común ; termina en el anillo del 3º aductor transformándose en A. poplítea, su rama terminal. Sus ramas colaterales son : musculares para aductores y cuadriceps y la A. anastomótica magna.- A. femoral profunda : nace del triángulo femoral se dirige a la región posterointerna del muslo (aductores). “la A. femoral es la principal A. nutricia del muslo”. - Ramas musculares :es la principal del muslo. - A. circunfleja femoral externa : se origina en la cara externa de la femoral profunda, va hacia afuera entre las ramas del N. crural y se divide en : ascendente (anastomosa con A. glutea superior y circunfleja ilíaca profunda) ; descendente (por detrás del recto anterior, perfora el vasto externo, y se anastomosa con la circunfleja femoral interna. - A. circunfleja femoral interna : nace de la femoral, irriga los aductores y se divide en dos ramas : transversal, ascendente anastomosada con la A. glutea y circunfleja femoral externa. - A. perforantes : son tres y perforan la inserción del aductor mayor.* Vaina de los vasos femorales : Envoltura fibrosa de los femorales, posee 3 segmentos : conducto crural, vaina femoral y conducto de Hunter.- Conducto crural : envoltura de vasos femorales dentro del triángulo femoral. Su límites son : Anterior : facia cribiformis ; Posterior : psoas ilíaco y Sartorio ; Posetero-interno : pectíneo y aductor mediano. Contenido : A. femoral dividiéndose, V, femoral recibiendo a la safena interna.- Conducto femoral : (o innominado) sus límites : Posterior : aductor mediano y mayor. Externo : vasto interno ; Antero-interno : Sartorio. Contenido : V. femoral, N. safeno interno y accesorio.- Conducto de Hunter : (o de los aductores de Tillaux) permite que los vasos femorales sean posteriores y pasen a llamarse poplíteos. Sus límites son : Posterior : aductor mayor ; antero-

externo : vasto interno ; Interno : fibras arciformes (uniendo el aductor mayor y el vasto interno), las cuales se encuentran perforadas por el N. safeno interno y la A. anastomótica magna.

Nervio GlosofaríngeoIX PAR : Nervio Glosofaríngeo Mixto, con fibras motoras (faringe y velo del paladar), fibras sensitivas (impresiones gustativas) y parasimpáticas, nacidas del núcleo salival inferior destinadas a la parótida.- Origen aparente : surco retroolivar.- Origen real : fibras motoras (N. ambiguo) ; fibras sensitivas (terminan en el núcleo del fascículo Solitario (gusto); fibras parasimpáticas (nacidas en el núcleo salival inferior).- Trayecto periférico y relaciones : atraviesa el agujero rasgado posterior acompañado del Neumogástrico y Espinal ; pasa primero entre la Yugular interna que está por fuera, y la Carótida interna que está por dentro ; luego por detrás de la Carótida externa. En su trayecto presenta 2 ganglios : Andersh y Ehreuriter. A su salida del cráneo se anastomosa con el Neumogástrico, Facial, y el gran Simpático.- Distribución : Ramas colaterales : N. de Jacobson, N. del Estilofaríngeio, N. del Estilogloso y del Glosoestafilino, Ramos Carotídeos, Ramos Faríngeos, y Ramos Tonsilares. Ramas terminales : se distribuyen por la porción de la mucosa lingual situada por detrás de la V lingual, formando el plexo lingual. El N. de Jacobson nace del ganglio de Andersh, lego se introduce en el conducto linfático especial y llega a la cavidad linfática donde se divide en 6 ramas terminales ; 2 sup., 2 post. y 2 ant.. Las sup. se llaman petroso profundo mayor (parte del N. vidiano) y petroso profundo menor (aferente del ganglio Otico).

Ganglios de la Base Son formaciones grises, voluminosas, interpuesta entre la base del cerebro y los pedúnculos por un lado, y el corte cerebral por otro. Estos núcleos grises del cuerpo estriado forman parte del sistema extrapiramidal o sistema de la movilidad automática.

- Tálamo : Ambos tálamos (der. e izq.) están separados medialmente por el 3º ventrículo. Lateralmente la cápsula interna separa el tálamo del núcleo lenticular ; por detrás corresponde a la encrucijada ventricular, y adelante a la cabeza del núcleo caudado y al fornix. Abajo, de adelante hacia atrás al hipotálamo, región subtalámica y mesencéfalo. Posee forma ovoide, sus extremos anteriores están separados por las columnas del fornix o pilares anteriores del trígono ; y entre sus extremidades posteriores se encuentran los tubérculos cuadrigéminos y la epíficis. Posee 4 caras y 2 extremos.

- Cara superior : limitada lateralmente por el sulco optoestriado que la separa del núcleo caudado, y medialmente por la havénula. Esta cara está recorrida por el sulco coroideo en el que se sitúan los plexos coroides. Este sulco separa un ala lateral que forma el piso del ventrículo lateral, y un ala medial cuya parte posterior constituye el pulvinar.- Cara medial : en sus dos tercios anteriores forma la pared lateral del 3º ventrículo (unida al tálamo opuesto por la comisura gris). Abajo, se detiene en el sulco de Monro, extendido desde el agujero de Monro hasta el acueducto de Silvio (es el límite entre el tálamo y la región subtalámica), por detrás el tercio posterior está unido al tubérculo cuadrigémino anterior.- Cara inferior : se corresponde de adelante hacia atrás a la región hipotalámica (infundíbulo, tallo hipofisiario e hipófisis), y a región subtalámica.- Cara lateral : es convexa, en contacto con la cápsula interna, que la separa del núcleo lenticular.- Extremo anterior : alojado den la concavidad del núcleo caudado ; medialmente responde al pilar anterior del trígono, separado de él por el agujero de Monro, en el cual penetra los plexos coroideos.- Extremo posterior : constituye el pulvinar, que hace saliente en la encrucijada del ventrículo lateral ; en su parte inferior se encuentran los 2 cuerpos geniculados (medial y lateral) ; son 2 masas globulosas que unen el tálamo al pedúnculo cerebral : cuerpo geniculado medial, al tubérculo cuadrigémino posterior por el brazo conjuntival posterior ; el cuerpo geniculado lateral, al tubérculo cuadrigémino anterior, por el brazo conjuntival anterior. El tálamo es el órgano principal del diencéfalo, representa el centro de distribución de los estímulos ascendentes sensitivos y sensoriales.- Cuerpo estriado : Comprende a núcleo caudado, al núcleo lenticular y al antemuro.- Núcleo caudado : posee forma de herradura, dispuesto en torno al tálamo. Adopta el contorno del ventrículo lateral, forma el piso del cuerno frontal y de la encrucijada, como también el cuerno temporal o esfenoidal ; posee un extremo anterior ensanchado : la cabeza ; un cuerpo orientado hacia atrás y lateralmente y la cola dirigida hacia adelante. La cabeza descansa sobre la sustancia perforada anterior, casi en contacto con su homólogo opuesto, del que está separado por el septum lúcidum, lateralmente puentes de sustancia gris la unen al núcleo lienticular. El cuerpo se extiende hasta el borde posteroinferior del tálamo, su cara superior corresponde a la encrucijada ventricular, su cara inferior está unida al tálamo, medialmente está separada de éste por el sulco optoestriado, y lateralmente la cápsula interna lo separa del núcleo lenticular. La cola, sigue el contorno de la prolongación temporal del ventrículo lateral del que forma el techo, cruza la parte posterior de la cápsula interna y termina adelante con el cuerpo amigdalino.- Núcleo lenticular : Es un núcleo extra ventricular del cuerpo estriado, tiene la forma de una lente biconvexa ; la sustancia gris del núcleo lenticular no es homogénea. En el interior se observan 2 láminas verticales dirigidas hacia abajo y medialmente : las láminas medulares medial y lateral. Se

encuentra dividido en 3 segmentos : uno lateral, que es el putamen ; otro medial, el globus pallidum dividido en 2 núcleos (medial y lateral).- Putamen : posee origen telencefálico, mientras que el pállidum corresponde al diencéfalo. El núcleo lenticular posee una cara lateral o base en contacto con la cápsula externa que la separa del antemuro ; una cara inferior ubicada por encima de la sustancia blanca del globo temporal ; una cara medial que en el corte frontal es superomedial, y da apoyo a la cápsula interna, y en e corte horizontal es convexa con una saliente que corresponde a la rodilla de la cápsula interna que corresponde al vértice de la pirámide ; un extremo anterior unido a la cabeza del núcleo caudado por tractos grises. Un extremo posterior adelgazado en filamentos de sustancia gris.- Antemuro : Es una laminilla de sustancia gris separada de las circunvoluciones insulares por la sustancia blanca de la cápsula extrema, y del núcleo lenticular, por la cápsula externa.

Corazón : Configuración Externa Organo muscular hueco, situado en el mediastino ; formado por 4 cavidades. La aurícula derecha se comunica con el ventrículo derecho por el orificio auriculaventricular derecho (tricúspide). La aurícula izquierda se comunica con el ventrículo izquierdo por el orificio auriculoventricular izquierdo (mitral o bicúspide). Su proyección en la pared externocondrecostal, es de forma cuadrilátera y se llama área precordial, para trazarlo se establece 4 puntos :A - ubicado en el 2º espacio intercostal derecho, a 2 cm. de la articulación condroesternal.B - en el 5º espacio intercostal derecho, a nivel de la articulación condroesternal.C - 2º espacio intercostal izq. a 2 cm. de la articulación condroesternal.D - 5º espacio intercostal izq., entre 8 y 11 cm. de la línea media esternal. La proyección sobre la columna dorsal es desde la 5º a 8º ó 9º dorsal. In situ posee una forma cuboidea (según Galli), por lo tanto posee seis caras, anterior o esternocondrocostal, posterior o vertebroesofagica, lateral derecha o pulmonar derecha, lateral izquierda o pulmonar izquierda, inferior o diafragmática, y superior o pediculada.- Cara Anterior : formada por la aurícula derecha, ventrículo derecho, el ventrículo izquierdo y la punta del apéndice izquierdo. La aurícula derecha ofrece una forma rectangular con su eje mayor vertical, el apéndice auricular cubre la cara anterior de la aorta descendente. El ventrículo derecho ocupa la mayor parte de esta cara y se encuentra limitado hacia la derecha por el surco auriculoventricular derecho, hacia la izquierda por el surco interventricular, por arriba un surco que lo separa del nacimiento de los grandes vasos, y hacia abajo por el borde inferior e la cara anterior del corazón. El ventrículo izquierdo posee forma triangular, su apéndice cubre la cara lateral izquierda de la A pulmonar. - Cara posterior : formada por la aurícula izquierda, derecha y ventrículo izquierdo. La aurícula izquierda esta separada del ventrículo izquierdo por el surco auriculoventricular izquierdo. esta cara se relaciona con el esófago, separado por el fondo de saco de Haller.

- Cara lateral derecha : formada casi en su totalidad por la aurícula derecha, y algo de la izquierda, que a través de su borde derecho desembocan las venas pulmonares correspondientes. Se observa también el surcus terminalis de His que corresponde a la cresta terminalis donde se halla el nódulo sinoauricular de Keith y Flack (es el nódulo cardiomotor)- Cara lateral izq. : formado por el ventrículo izq., por la orejuela izq. y aurícula izq.. Esta cara se relaciona con la cara mediastínica del pulmón, por interposición de la pleura y el pericardio entre los cuales se desliza el N. frénico y los vasos diafragmáticos superiores.- Cara inferior : formado de derecha a izq. por la aurícula derecha, ventrículo derecho e izq.. En la parte posterior de la aurícula derecha ingresa la vena cava inferior, por fuera y por delante de ésta se encuentra la desembocadura de la gran vena coronaria. - Cara superior : es pediculada ya que emergen los vasos. Posee dos sectores : uno anterior orificial (orificio de la V. cava superior, A. aorta y pulmonar), y el posterior liso auricular que corresponde a la aurícula izq.. Los dos sectores están separados por el seno transverso de Theile.Inervación Inervado por las 2 divisiones del SNA (simpático y parasimpático). La rama simpática emerge de los ganglios cervicales, y los parasimpáticos del N. neumogástrico y sus ramas laríngeas. Los N. cardíacos der. e izq. al llegar a la cara pediculada del corazón se anastomosan formando el plexo cardíaco ; al arribar al corazón los nervios hacen con la cara superior un verdadero hilio, anastomosándose constituyen los plexos pre y retoaórticos.

Colon El intestino grueso es la ultima parte del intestino digestivo, y se extiende desde el yeyunoileon hasta el ano. El yeyunoileon no desemboca en la extremidad misma del intestino grueso, sino un poco por encima, debido a ello se forma un fondo de saco, el ciego. Al ciego le sigue el colon ascendente, hasta la cara inferior del hígado ; de allí se acoda (ángulo hepático), y se dirige transversalmente hasta la extremidad inferior del bazo, formando así el colon transverso ; se acoda una segunda vez (ángulo esplénico) y desciende verticalmente hacia la fosa ilíaca izquierda, formando el colon descendente ; por debajo del colon descendente se dirige a través de la fosa ilíaca izquierda y de la pelvis menor hasta la altura de la 3S ; finalmente el colon iliopelvico se continua con el recto que se abre al exterior por el conducto anal.Dimensiones : la longitud del intestino grueso es de aproximadamente 1,5 metros, su calibre disminuye del ciego al ano, y así su diámetro mide 7 a 8 cm en el origen, 5 cm en el transverso y 3 a 5 cm en el colon descendente e iliaco. Nuevamente aumenta de calibre en el colon pélvico y presenta a la altura del recto una dilatación llamada ampolla rectal.Configuración externa Este intestino se diferencia del delgado por : ser mas voluminoso, esta recorrido en su totalidad por cintas musculares longitudinales, en el ciego el colon ascendente y descendente,

estas cintas se dividen en anterior, posterointerna y posteroexterna ; a lo largo de ellas se encuentran pequeños cuerpos adiposos llamados apéndices epiploicos.Ciego y apéndice. El ciego es la parte del intestino grueso situado por debajo del orificio de entrada del intestino delgado. El ciego debe considerarse como un apéndice o divertículo del intestino grueso. El limite superior se debe por consecuencia se debe corresponder al borde inferior del orificio iliopelvico ( orificio iliocecal o de Bauhin) Mide cerca de 6 cm de altura y de 6 a 8 de anchura, situado normalmente en la fosa ilíaca derecha ; su dirección es oblicua hacia abajo, adentro y adelante.* Configuración externa : Presenta 4 caras ( anterior, posterior, interna y externa) una extremidad superior o base, por el cual se continua el ciego con el colon ascendente y una extremidad inferior o fondo que es libre y redondeada. A 2 o 3 cm mas abajo del ángulo iliocecal se implanta el apéndice vermicular. En este punto de implantación parten 3 cintas musculares longitudinales del intestino grueso.* Relaciones : Cara anterior :con la pared abdominal anterior ; Cara posterior : se aplica a las partes blandas que ocupan la fosa ilíaca que son : el peritoneo parietal, una capa celuloadiposa subperitoneal, la fosa ilíaca, la capa celuloadiposa subaponeurotica y el músculo psoas iliaco ; Cara lateral :en relación con las partes blandas de la fosa ilíaca hacia abajo y con la pared lateral del abdomen hacia arriba. Cara medial : en contacto con los vasos iliacos, con las asas intestinales y con la terminación del yeyunoileon, en esta cara se implanta el apéndice. El apéndice es una prolongación del ciego que nace en la pared interna , mide de 7 a 8 cm de longitud y de 4 a 8 mm de diámetro . su cavidad es cilíndrica se abre al ciego por un orificio, pero raramente por un repliegue mucoso conocido con el nombre de válvula de Gerlach..*Arterias y nervios : Las A. del ciego son las A cecales, ramas de la A iliocolica. El apéndice esta irrigado por la a apendicular que nace de la A cecal posterior de la iliocolica. Las Venas son satélites de la A y tributarias de la mesenterica mayor. Los Nervios vienen del plexo solar por el plexo mesentérico superior.Colon ascendente Su longitud , en la mayoría de los casos varia de 8 a 15 cm y recibe una ligera curvatura hacia adentro y adelante.*Orificio y válvula ilieocolico : Formada por dos valvas, una superior y otra inferior, ambas se inclinan y se pronuncian hacia la cavidad cólica, conteniendo cada una un frenillo. * Relaciones : Corresponde hacia atrás a la parte superior de la fosa ilíaca y a la extremidad inferior de riñón derecho ; esta separado de la fosa ilíaca por la aponeurosis del cuadrado de los lomos, del riñón por la fascia de adosamiento ( Toldt). De abajo hacia arriba : por fuera, con la pared lateral del abdomen y el diafragma ; por dentro con el uréter derecho, los vasos espermaticos o

uteroovaricos, las asas intestinales y la extremidad inferior de la 2º porción del duodeno. Por delante con la pared abdominal anterior* Angulo hepático : comprendido entre el riñón derecho hacia atrás y el hígado hacia adelante ; adentro con la 2º porción del duodeno, hacia afuera con el diafragma (unido por el lig frenocolico derecho).Colon transverso Su longitud varia entre 40 y 80 cm. * División y dirección : Se pueden distinguir dos partes : una derecha y una izquierda cuyo límite está un poco a la derecha de la línea media. La parte derecha es fija, aplicada a la pared y se dirige oblicuamente hacia adelante, adentro y hacia abajo. La parte izquierda es móvil y está unida a la pared por el mesocolon transverso, y se dirige oblicuamente a la izquierda atrás y hacia arriba.* Relaciones : Hacia adelante se relaciona con el hígado en la extremidad derecha, en todo el resto de su extensión corresponde a la pared abdominal por intermedio del epiplón mayor y la transcavidad de los epiplones. Hacia arriba el segmento derecho está en contacto con el hígado y el izquierdo con la curvatura mayor del estómago la base del bazo, y la cara inferior del páncreas ; hacia atrás el segmento derecho se aplica al riñón derecho y a la 2º porción del duodeno, el segmento móvil está unido a la pared por el mesocolon transverso y se apoya al páncreas y 3º y 4º porción del duodeno y la cara superior del riñón izquierdo ; hacia abajo con las asas intestinales.*Mesocolon transverso : A lo largo del segmento fijo el mesocolon es ancho y corto y mantiene unido a la pared la parte del correspondiente del colon transverso. A la izquierda de la 2º porción del duodeno se alarga y persiste al alargamiento hasta la vecindad del ángulo cólico izquierdo, disminuye su altura y se continúa con el ligamento frenocólico izquierdo. Presenta 2 bordes, ( parietal y visceral) y 2 caras. - Borde parietal cruza la 2 º porción del duodeno y cara anterior de la cabeza del páncreas, pasa por encima del ángulo duodenoyeyunal y termina sobre el diafragma por debajo del bazo donde se confunde con la inserción frénica del lig frenocólico izquierdo. - Borde visceral : se fija al asa cólica con sus mismas inflexiones. - Cara superior forma la parte inferior de la pared posterior de la transcavidad de los epiplones. - Cara inferior : descansa sobre las asas intestinales. El mesocolon transverso contienen entre sus hojas, y cerca de su borde visceral el arco de Riolano que se anastomosa la A cólicas superior derecha e izquierda.* Epiplón mayor : Es la unión entre el estómago y el colon transverso, este epiplón desciende desde el estómago hacia la pelvis por delante del intestino y detrás de la pared abdominal posee forma de delantal, con su borde inferior libre y convexo ; su aspecto y espesor varían con la edad y la gordura del

sujeto. A la altura de los ángulos cólicos está unido al diafragma por los ligamentos frenocólicos. * Angulo izquierdo o esplénico : Este es un ángulo agudo, sus relaciones son : se adhiere al diafragma por el ligamento frenocolico izquierdo, y se une al canal comprendido entre la parte externa del riñón y la pared abdominal, a la altura de la 8º costilla ; descansa sobre el bazo. Está en relación hacia adelante con la curvatura mayor del estómago, pero se apoya en el diafragma ; a la izquierda del estómago en el espacio de Traube Colon descendente Empieza en el ángulo esplénico y termina en la cresta ilíaca continuándose con el colon iliopélvico. Situado mas profundamente y es de menor calibre que el ascendente, y desciende en el canal comprendido entre el riñón y la pared abdominal ; mide aprox.12 cm. * Relaciones : Está aplicado a la pared abdominal posterior por el peritoneo. Su cara posterior está en relación con el borde externo del riñón y con la pared abdominal ; su cara anterior y lateral son tapizadas por el peritoneo y corresponden a las asas intestinales.Colon iliopelvico Se extiende de la cresta ilíaca izquierda a la 3S donde se continúa con el recto. Se distinguen dos partes una fija ( colon iliaco), y otra móvil (colon pélvico).- Colon iliaco : igual al colon descendente, describe una curvatura cóncava hacia adentro, y cruza la parte interna de la cresta ilíaca. Esta aplicado a la fosa ilíaca por el peritoneo, por la cara anterior y lateral, la cara posterior esta separada del psoas iliaco por una fascia ; hacia adelante y a los lados esta recubierto por las asas intestinales.- Colon pélvico o asa sigmoidea : comienza a nivel del borde interno del psoas iliaco izquierdo y continua con el recto a la altura de la 3S. Posee una longitud de 40 cm, está suspendido en la pared por el mesocolon pélvico y describe una concavidad que mira hacia atrás y abajo, se dirige hacia abajo atrás y adentro y se dirige al recto. Este colon se cruza en su origen con los vasos iliacos externos. Corresponde : por abajo y adelante a la vejiga o al útero y a los lig anchos ; por detrás al recto y por arriba a las asas delgadas.- Mesocolon pélvico : una de las caras de este es anterior y la otra es superior. Su borde superior o parietal comprende dos segmentos uno oblicua hacia arriba y adentro (segmento oblicuo), bordea de abajo hacia arriba el lado externo de las A ilíacas externa y primitiva, cruza los vasos espermáticos y el uréter y se continua ordinariamente con el segundo segmento por debajo de la bifurcación de la aorta por debajo de la línea media ; el otro segmento (vertical) forma con el precedente un ángulo hacia abajo, contiene en su espesor con los vasos linfáticos y los filetes nerviosos la terminación de la A mesenterica inferior, las A sigmoideas y las V correspondientes. El segmento oblicuo de este borde contiene a la a sigmoidea superior ; la sigmoidea media e inferior caminan en la parte media del mesocolon.Recto

Es el segmento terminal del tubo digestivo ; continua al colon iliopelvico y comienza cuando termina el mesocolon es decir a la altura de la 3S ; y termina en el ano. Desciende por delante del sacro y del cóccix ; Enfrente del vértice del cóccix el recto se acoda y se dirige oblicuamente hacia abajo y hacia atrás.* División y dimensiones : Se distinguen dos segmentos uno superior o pélvico ( en la cavidad pélvica) ; y otro inferior perineal (o conducto anal). Comprendido en el espesor de la pared inferior de la pelvis o perineo. Su longitud es de 12 a 15 cm.* Configuración externa : Cuando esta medianamente distendido el segmento pélvico estrecho por arriba en su unión con el colon pélvico, se ensancha primero poco a poco para entrar en una dilatación, la ampolla rectal. Las paredes del recto son muy flexibles.* Relaciones del recto pélvico : Está rodeado por una vaina fibrosa formada hacia arriba por el peritoneo,. Este peritoneo se refleja : hacia adelante : en el hombre sobre la vejiga, en la mujer sobre la cara posterior de la vagina ; lateralmente sobre la pared lateral del pelvis menor. El fondo de saco formado por la reflexión del peritoneo recibe, hacia adelante el nombre de fondo de saco de Douglas, o de fondo de saco viscerorrectal en el hombre y de saco vaginorectal en la mujer. La parte mas declive del fondo de saco de Douglas en ambos sexos está a unos 7 cm por encima del orificio anal - Cara posterior : Corresponde al sacro al cóccix y al músculo piramidal sobre los que descansan : los vasos sacros medios y laterales y la cadena del simpático pélvico.- Cara anterior : en el hombre : esta en relación hacia arriba por intermedio del fondo de saco de Douglas con la cara posterosuperior de la vejiga, y las asas delgadas ; por abajo del Douglas, la cara anterior corresponde a la pared posteroinferior de la vejiga, sobre la cual se aplican los conductos deferentes y las vesículas seminales ; mas abajo la próstata. En la mujer el segmento peritoneal de la cara anterior del recto pélvico se relaciona con la cara posterior del útero y con el fondo de saco posterior de la vagina, por intermedio del fondo de saco vaginorectal ; el segmento subperitoneal esta separado de la vagina por una capa de tejido celulofibrosa poco densa.- Caras laterales : se pueden distinguir dos segmentos : uno superior peritoneal y uno inferior cubierto por la vaina del recto. Cuando el recto esta distendido las paredes laterales se aproximan a la pared pélvica y corresponden por medio del fondo de saco seroso al uréter, a los vasos hipogastricos y sus ramas. Están también en relación con el ovario y el pabellón de la trompa.

BOLILLA VIII

Vascularización del Miembro Superior* Arterias :- A. humeral : comienza en el borde inf. del pectoral mayor (continuación de A. axilar), corre hasta triángulo del codo y se divide en radial y cubital. (terminales). Se desliza por el borde interno del bíceps, delante del braquial anterior. El N. mediano inicialmente está por fuera,

luego se cruza por delante para colocarse por dentro. En la región del codo la A. braquial está junto al N. mediano, cubiertos por la aponeurosis bicipital. De ella parten las siguientes ramas colaterales : - Muscular (bíceps braquial y braquial anterior) ; - Nutricia ; - Humeral profunda (o colateral externa) junto al N. radial por el fondo del triángulo humerotricipital. A la altura del epicóndilo se bifurca en dos ramas formando el circuito Periepicondíleo. - Colateral interna sup. : en la parte posterior del brazo junto con el N. cubital. Vasculariza al vasto interno. - Colateral interna inf. : nace cerca de la flexura del codo dando dos ramas, anterior y posterior formando el circuito Periepitroclear.- Circuito Periepitroclear : Colateral interna inf., recurrente cubital anterior y posterior.- Circuito Periepicondíleo : Colateral externa o profunda de A. humeral, recurrente radial anterior y posterior.- A. radial : Comienza en el triángulo del codo, dentro del tendón del bíceps, cubierto por el supinador largo, pasa por el canal del pulso, va entre los tendones del abductor largo y extensor corto del pulgar, cruza el piso de la tabaquera anatómica (escafóides y trapecio) y termina formando el arco palmar profundo junto a una rama de la A. cubital.- A. cubital : Nace igual a la radial, en el tercio sup. se ubica entre los músculos epitrocleares, en los dos tercios distales va por la cara posterior del músculo cubital anterior junto con el N. cubital ; luego se divide en A. interósea anterior (colateral a la A. satélite del N. mediano) y A> interósea posterior (origina la A. recurrente radial posterior). Forma el arco palmar profundo.* Venas : Se divide en profunda y superficial ; el profundo siguen el trayecto de las arterias, dando dos por cada arteria ; el superficial van debajo del panículo adiposo.- Venas de la mano : Dos colaterales por cada dedo, que al llegar al espacio interdigital se unen entre sí y con las de los otros dedos para formar el arco venoso dorsal. La colateral interna del meñique es independiente, forma la vena salvatela y se une con el arco venoso formando el tronco de la V. cubital. La V colateral externa del índice y las dos colaterales del pulgar forman la V. cefálica del pulgar.- Venas del antebrazo : - V. mediana : nace de la cefálica del pulgar, sube en la cara anterior del antebrazo y llega al pliegue del codo y se divide en dos ramas : - Rama de bifurcación interna (V. mediana basílica), se une con la V. cubital para formar la V. basílica. - Rama di bifurcación externa (V. mediana cefálica), se une a la radial para formar la V. cefálica. - V. Cubital : sigue el extremo interno del arco venoso y salvatela, asciende a la epitróclea y se une a la V. mediana basílica para formar la V. basílica.- V. radial : origina del extremo externo del arco venoso de la V. cefálica del pulgar, a la altura del epicóndilo se une a la V. mediana cefálica para formar la V. cefálica.- Venas superficiales del brazo :- V. basílica : formada por la V. mediana basílica y cubital superficial, asciende por el borde interno del bíceps, perfora la aponeurosis del antebraquial y desemboca en la V. humeral.

- V. cefálica : formada por la V. radial superficial y mediana cefálica, discurre por el lado externo del brazo, ingresa al canal deltopectoral, llega a la clavícula, se encuentra con la separación del deltoides y el pectoral mayor (fosita infraclavicular de Gerdy), lo atraviesa de adelante hacia atrás y termina en la V. axilar.

Músculos de la Pierna Región anterior : tibial anterior, extensor común de los dedos, propio del dedo gordo, y peroneo anterior. Región lateral : peroneo lateral largo y corto. Región posterior : 1º plano : gemelo interno, gemelo externo y sóleo (forman el triceps sural), y plantar delgado. 2º plano : poplíteo, flexor largo común de los dedos, flexor largo del dedo gordo y tibial posterior.

Nervio NeumogástricoX PAR : Nervio neumogástrico (vago) Mixto, también elemento importante del parasimpático craneal.- Origen aparente : en el surco retroolivar del bulbo.- Origen real : Fibras motoras en el núcleo ambiguo ; Fibras sensitivas en fascículo solitario; Fibras parasimpáticas en el núcleo dorsal del vago Posee fibras aferentes somáticas viscerales originadas en el ganglio Yugular (anexo al X) destinadas a la piel del oído por un ramo auricular.- Distribución : a) Rama intracraneal (para la duramadre) ; b) Ramas cervicales (ramo faríngeo, ramos cardíacos, N. laríngeo superior, N. laríngeo inferior o recurrente) ; c) Ramas torácicas (ramos cardíacos, ramos pulmonares, ramos esofágicos inferiores). d) Ramas abdominales sus ramas terminales son : 1) anteriores (inerva al estómago, hígado, vía biliar), 2) posteriores (plexo solar).- Trayecto periférico y relaciones : se extiende desde el bulbo hasta más abajo del diafragma. En el cráneo pasa por el agujero rasgado posterior, al lado del IX ; en el cuello entre el ángulo diedro que forma la carótida y la v. yugular interna ; en el tórax, hacia la derecha (cruza la A. subclavia y el bronquio derecho y pasa por la cara posterior del esófago), hacia la izquierda (cruza el cayado aórtico, el bronquio izquierdo y se coloca en la cara anterior del esófago) y en el abdomen pasa por delante y detrás del estómago. Al principio de su trayecto, el neumogástrico presenta 2 ganglios, uno Yugular y otro Plexiforme. También se anastomosa con el espinal, glosofaríngeo, el VII, el XII, el gran simpático y los N. raquídeos.

TelencéfaloTelencéfalo o Cerebro anterior También llamado cerebro hemisférico y es la parte más voluminosa del encéfalo. Reposa por su cara inferior, plana llamada base del cerebro, sobre los pisos superior y medio del cráneo. Su

cara superior es convexa y corresponde a la bóveda craneal. Su diámetro es de 16x14x12 y pesa entre 1100 a 1000 gramos. Está dividido en 2 hemisferios por una cisura profunda llamada interhemisférica y están unidos entre sí por grandes comisuras interhemisféricas, el cuerpo calloso y el trígono ; y ahuecado en una cavidad ependimaria, los ventrículos laterales. Están igualmente unidos al cerebro intermedio, situado por debajo de las comisuras interhemisféricas. Cada hemisferio presenta en la zona de unión con el cerebro intermedio una masa nerviosa gris central muy voluminosa, llamada cuerpo estriado. Configuración externa de los hemisferios- Cara externa : convexa, limitada hacia arriba por el borde superior del hemisferio ; hacia abajo por el borde escotado en la unión de su ¼ anterior con sus ¾ posteriores. Corresponde a la bóveda del cráneo.- Cara interna : plana y vertical ; comprende 2 partes. Una libre (ocupada por la hoz del cerebro)y una adherente que es el umbral del hemisferio (que une entre sí los dos hemisferios).- Cara inferior : limitada hacia afuera por el borde inferior de la cara externa ; hacia adentro por las extremidades anterior y posterior de la cisura interhemisférica y por el cerebro intermedio y los pedúnculos cerebrales. Está dividida por la cisura de Silvio en dos partes ; una anterior u orbitaria (donde se encuentra el bulbo y el pedúnculo y olfatorio, las cintillas y el espacio perforado anterior) ; y otra posterior o temporooccipital (excavada en su parte media e interna de tal manera que mira hacia abajo y adentro).* Lóbulos y circunvoluciones : Los lóbulos están separados entre sí por surcos principales llamados cisuras. Se distinguen en cada hemisferio 6 lóbulos, que son : frontal, parietal, occipital, temporal, de la ínsula y el lóbulo del cuerpo calloso.- Lóbulo frontal : limitado por 3 cisuras : la de Silvio, la de Rolando y la subfrontal. Comprende toda la parte situada por delante de estas 3 cisuras y tiene forma de pirámide triangular cuyo vértice se llama polo frontal. Posee 3 caras ; la externa limitada hacia atrás por la cisura de rolando y la parte inferior por la de Silvio ; la interna ocupa la cara interna del hemisferio situada por delante y arriba de la cisura callosomarginal ; la inferior limitada hacia atrás por la cisura de Silvio.- Cisura de Silvio o lateral : es muy profunda y comienza en la cara inferior del hemisferio, en el ángulo externo del espacio perforado anterior ; se dirige hacia afuera en forma cóncava hacia atrás, contornea el borde inferior de la cara externa y se eleva oblicuamente hacia arriba y atrás hasta la unión del 1/3 medio y 1/3 posterior. Durante el contorneado emite 2 prolongaciones, una anterior u horizontal y una posterior o vertical.- Cisura de Rolando o central : comienza por detrás de la parte media de la cisura interhemisférica ; desciende hacia abajo y adelante sobre la cara externa y termina por encima de la de Silvio. Describe 3 curvas : una superior convexa hacia adelante ; una media convexa hacia atrás ; y una inferior convexa hacia adelante.

- Cisura subfrontal o callosomarginal : sobre la cara interna ; comienza por delante y debajo de la rodilla del cuerpo calloso y camina enseguida sobre la cara interna del hemisferio. Por delante de la extremidad del cuerpo calloso, la cisura se flexiona hacia arriba y termina en el borde superior del hemisferio.- Circunvoluciones : el lóbulo frontal presenta 4 : frontal ascendente o precentral ; 1º frontal o frontal superior ; 2º frontal o frontal media ; y 3º frontal o frontal inferior.- Lóbulo parietal : se extiende sobre la parte superior y media de la cara externa del hemisferio y ocupa poca extensión de su cara interna. Limitado hacia adelante por la cisura de Rolando ; hacia abajo por la de Silvio ; hacia atrás por la parietooccipital ; y hacia adentro por el surco subparietal.- Cisura parietooccipital : parte del borde superior del hemisferio, por delante de la extremidad posterior ; de ahí se extiende hacia la cara externa e interna del hemisferio. En la cara externa se continúa como ‘cisura perpendicular externa’ y sigue paralela a la interna. En la cara interna se denomina ‘cisura perpendicular interna’, la cual se dirige hacia abajo y adelante y termina en la circunvolución del cuerpo calloso.- Surco subparietal : poco marcado, parte del punto donde la cisura subfrontal se flexiona hacia arriba ; corre paralelo al cuerpo calloso y hacia la cisura perpendicular interna.- Circunvoluciones : se observan 3, separadas entre sí por el surco interparietal, el cual comienza en el ángulo abierto hacia arriba y atrás formado por las cisuras de Rolando y Silvio. Las 3 circunvoluciones son : parietal ascendente o postcentral ; parietal superior o 1º parietal ; y parietal inferior o 2º parietal. - Lóbulo occipital : ocupa la parte posterior del hemisferio con forma de pirámide triangular cuyo vértice o polo occipital se orienta hacia atrás. La cara externa corresponde a una de las fosas cerebrales de la escama occipital ; la cara interna separada de la cara interna del lóbulo opuesto por la cisura interhemisférica ; y la cara inferior reposa sobre el tienda del cerebelo. Está limitado hacia adelante por las cisuras perpendiculares interna y externa ; no posee ningún límite anterior distinto en la cara inferior del hemisferio. - Circunvoluciones : existen 6 circunvoluciones separadas entre sí por 5 surcos ; los surcos y las circunvoluciones irradian desde el polo occipital hacia la base del lóbulo. En la cara externa encontramos la 1º, 2º y 3º ; en la cara inferior del lóbulo encontramos la 4º y 5º ; y en toda la cara interna del lóbulo occipital encontramos la 6º (o cuneus). La cisura calcarina separa la 5º de la 6º.- Lóbulo temporal : ocupa la parte media e inferior del hemisferio. Presenta 2 caras una externa y otra inferior ; esta última reposa sobre la fosa temporoesfenoidal del piso medio del cráneo. Está limitado hacia arriba por la cisura de Silvio ; hacia adentro por la hendidura de Bichat ; hacia atrás no está separado del lóbulo occipital mas que por los vestigios de la cisura perpendicular externa.- Circunvoluciones : sobre la cara externa encontramos la 1º, 2º y 3º ; la 4º y 5º están en su cara inferior.

- Lóbulo de la ínsula : situado en el fondo de la cisura de Silvio y para verlo es necesario separar los dos labios de esta cisura. Es triangular ; el vértice o polo se sitúa hacia abajo y adelante ; su base horizontal, dirigida hacia arriba, separada de los lóbulos vecinos que lo cubren por un canal que sigue los 2 bordes y la base del triángulo ; este canal se denomina surco circunferencial o surco de Reil. Del polo de la ínsula parten 4 sucos que limitan 5 circunvoluciones con los nombres de 1º, 2º, 3º, etc.. ; las 3 primeras circunvoluciones pertenecen a la ínsula anterior ; las 2 últimas a la posterior.- Lóbulo del cuerpo calloso o cingular : formado por una sola circunvolución, la del cuerpo calloso o cingulum. Limitado hacia arriba por la cisura callosomarginal y surco subparietal ; hacia abajo por el surco del cuerpo calloso.- Circunvolución límbica : a nivel del rodete del cuerpo calloso ; se une a la 5º del temporal.

Corazón : Configuración Interna Al corazón derecho le llega la sangre carbooxigenada a través de la V. cava inferior y superior ; desde aquí la sangre es conducida al pulmón por la A. pulmonar y regresa al corazón izq. por la V. pulmonar, franqueando la válvula mitral, pasa al ventrículo izq., y por medio de la aorta se distribuye por todo el organismo. Las aurículas son cavidades de paredes delgadas mientras que los ventrículos son de paredes gruesas. - Aurícula derecha : se distinguen dos sectores funcionales : uno anterior y rugoso denominado atrio, y otro posterior liso que recibe el nombre de sinusal. La cavidad consta de 6 caras : anterior, posterior, externa, interna, superior e inferior.- Cara anterior : continúa a la cara externa y presenta los músculos pectíneos.- Cara posterior : corresponde al tabique interauricular, en esta cara se observa de arriba hacia abajo, el promontorio, que es la protución de la aorta descendente ; la fosa oval rodeada por el anillo de Vieussens y la desembocadura del seno coronario provisto de la válvula de Thebesio ; en esta zona inferior entre las paredes posterior e interna se encuentra el triángulo de Koch cuyos límites son : a la derecha válvula de Tebesio ; a la izq. y adelante la válvula tricúspide, y arriba el tendón de Todaro (es un fascículo de TC que forma el esqueleto de la banda del seno). Su contenido está dado por el nódulo aurículoventricular.- Cara superior : presenta el orificio de desembocadura de la V. cava superior y hacia adelante y adentro el orificio de entrada de la orejuela derecha.- Cara inferior : se ve el orificio de desembocadura de la V. cava inferior ; provisto de la válvula de Eustaquio (ésta es incompleta, con forma semilunar y uno de sus extremos se continúa con la cresta terminal, y el otro orientado a la izq. se relaciona con el cuerpo del anillo de Vieussens).- Cara externa : se encuentra la cresta terminal, y en su interior se encuentra el nódulo sinusal. Este relieve separa dos zonas : una sinusal lisa y otra rugosa con músculos pectíneos, llamado atrio. La cresta terminal nace delante de la V. cava superior y termina en el extremo derecho de la válvula de Eustaquio de la V. cava inferior.- Cara interna : está el orificio de la tricúspide.

- Ventrículo derecho : posee forma de pirámide cuya base es el orificio aurículoventricular que mira hacia la derecha y su vértice hacia la izq. y adelante ; presenta 3 caras : anterior, inferior o diafragmática, e interna o septal. Estas caras presentan un conjunto de fascículos musculares llamadas columnas carnosas que pueden ser de 1º orden o pilares, éstas unen las paredes ventriculares a las valvas de la tricúspide ; las de 2º orden son fascículos musculares dispuestos a manera de puente entre las paredes del ventrículo ; las de 3º orden son relieves musculares de la pared.- Cara anterior : ligeramente cóncava, presenta el pilar anterior cuyo vértice está dividido en varias cúspides, origina curdas tendinosas para la valva anterior de tricúspide. Hacia arriba se adelgaza y forma la pared anterior del cono de salida de la A. pulmonar (infundúbulum). En esta zona se encuentra un fascículo muscular de 3º orden denominado banda parietal. - Cara inferior : está surcada por columnas de 2º y 3º orden y el pilar inferior o diafragmático ; éstos envían cuerdas tendinosas para la valva inferior de la tricúspide (generalmente son 2 ó 3).- Cara interna septal : es el tabique interventricular, se observan pequeñas formaciones musculares que constituyen el pilar interno que por medio de cuerdas tendinosas alcanzan la valva interna de la tricúspide. De estos pilares, el más anterior es el músculo papilar del cono arterial de Luschka o músculo de Lancisi que marca el comienzo del infundúbulom de la pulmonar. Del pilar interno al anterior se extiende el fascículo arqueado o banda modeladora que contiene a la rama derecha del has de His, aveces este fascículo abandona su trayecto y salta a la base del pilar anterior, transformándose en una columna carnosa de 2º orden (fascículo accesorio o trabécula de Davinci). El has innominado está formado por la banda parietal de la pared anterior, la banda septal de la pared interna y el espolón de Wolff en la unión de las dos paredes.- Base : está dirigido de adelante hacia atrás, de arriba hacia abajo y ligeramente de derecha a izq. ; en ella se localiza la válvula tricúspide y pulmonar.- Aurícula izquierda : comparada por Galli a una almohadilla puesta en sentido horizontal y aplanada en sentido anteroposterior, representa a la mochila del corazón. Tiene una forma cuboidea con 6 caras donde hay accidentes en 3 de ellas.- Cara posterior : se encuentran los orificios de desembocadura de las V. pulmonares.- Cara superior : presenta el orificio de entrada a la orejuela izq.- Cara anterior : es el septum interauricular, presentando en la parte antero-superior el anillo fibroso de Parchappe.- Ventrículo izquierdo : es fácil de reconocerlo por el grosor de su pared. Tiene forma cónica de base posterosuperior y vértice anteroinferior con 4 caras : medial, lateral, anterior e inferior ; posee dos pilares : anteroexterno e inferointerno. Presenta columnas de 2º y 3º orden que son más abundantes en la punta y en la base. En base del ventrículo se encuentra la válvula mitral y la válvula aórtica.Válvulas - Válvula tricúspide : formada por un anillo fibroso de forma ovalada, su circunferencia es de 120 a 130 mm. Presenta 3 valvas : anterior, inferior e interna. La anterior es la más móvil y de

mayor tamaño, forma parte del plano convencional que separa las cámaras de entrada o venosa y de salida o arterial del ventrículo derecho. Este plano está formado por la cresta supraventricular, banda sectal, valva anterior de la tricúspide, pilar anterior y banda parietal.- Válvula sigmoidea pulmonar : presenta 3 valvas sigmoideas : posterior, anterior der. y anterior izq.. Estas se hallan constituidas por un borde adherente, un borde libre (nódulo de Morgagni), una cara axil que mira hacia el ventrículo, y una cara parietal que mira hacia la luz del vaso.- Válvula mitral : adopta la forma de un embudo que se introduce en el ventrículo con una cara axil y parietal, pero solo presenta dos valvas, la mayor o septal (der. o anterior), y la valva menor o externa (o izq.). Estas valvas reciben cuerdas tendinosas de los pilares del ventrículo izq. .La valva mayor se continúa arriba con la sigmoidea aórtica posteroderecha llamada también mitroaórtico, ésta valva en su borde fijo antes de llegar al vértice del seno no coronario forma un pequeño Aº para localizar el haz de His.- Válvula sigmoidea aórtica : ubicada por encima y a la derecha de la válvula mitral, formada por tres valvas : anterior, posteroderecha y postero izq. . Presenta un borde libre donde hay un pequeño engrosamiento denominado nódulo de Arancio, un borde adherente, una cara axil y una parietal. Entre la cara cóncava y la pared del vaso se forman los senos de Valsava, de donde nacen las A. coronarias.Sistema de conducción Las cámaras cardíacas se contraen automática y sincrónicamente ( primero las aurículas y luego los ventrículos). El impulso motor nace en el nódulo sinusal de Keith y Flack corriendo luego por el miocardio ; desde allí hasta el nódulo ventricular de Aschoff-Tawara se extienden los ases internodales anterior, medio y posterior.- El sistema cordiomotor : está dado por el nódulo de Keith y Flack, ubicado en la cara externa y superior a nivel del surco que forma la V. cava superior y la orejuela ; presenta cabeza subepicárdica y cola cubierta por el fascículo miocárdico de Wenckebach.- El sistema cardionector : formado por : - Nódulo aurículoventricular de Aschoff-Tawuara : tiene la forma de un cono trucado de vértice anterior, se continúa con el haz aurículoventricular de His. Por su base recibe a los haces internodales.- Haz aurículoventricular de His : se consideran 3 porciones : la retrotricuspidea, la tricúspide y antetricuspidea. También este haz se divide en 2 ramas, una derecha y una izq. La retrotricuspidea se localiza en la cara lateral derecha del tabique interventricular ; la tricúspide está en íntima relación con el borde adherente del la valva interna de la tricúspide ; y la antetricuspidea se ubica en el borde superior del tabique interventricular muscular.- La rama derecha : presenta 3 porciones : la 1º se extiende desde el origen hasta que cruza la base del pilar interno ; la 2º en el interior del fascículo arqueado, y la 3º en el fascículo accesorio o trabécula de Leonardo D’Vinci.- La rama izquierda : tiene la forma de una cinta que corre por la cara lateral izq. del tabique.- Red de Purkinje : es la que alcanza la intimidad de la fibra miocárdica.

Yeyuno-Ileon Se extiende del duodeno al intestino grueso, comienza en el ángulo duodenoyeyunal y termina en el colon ascendente (iliocecal ), posee una longitud de 6,5 mts y un calibre de 3 cm en el ángulo duodeno yeyunal, y disminuye gradualmente hasta el intestino grueso ( 2 cm) donde termina se llama Sappey.Configuración externa. Desde su origen a su terminación, describe alrededor de 15a 16 asas intestinales. Se reconocen dos grupos principales de asas intestinales : un grupo superior izquierdo que esta formado por asas horizontales situadas uno debajo de otra ; y un grupo inferior derecho formado por asas verticales yuxtapuestas de izquierda a derecha y de adelante hacia atrás.Relaciones. Cada asa intestinal presenta dos caras convexas, en contacto con las asas intestinales vecinas ; un borde libre, convexo, en relación con la pared abdominal anterior ; finalmente, un borde adherente, cóncavo, a lo largo del cual el peritoneo del intestino se continua con las hojas del mesenterio. En su conjunto estas asas ocupan en la cavidad abdominopélvica un ancho espacio mas extendido a la izquierda que a la derecha. La masa de yeyunoileon corresponde : hacia atrás a la pared abdominal posterior, de los órganos retroperitoneales ; hacia adelante al epiplón mayor, que cubre la masa intestinal, y a la parte abdominal anterior ; hacia arriba el colon transverso y mesocolon transverso ; hacia abajo al colon iliopelvico y a los órganos de la pelvis menor ; a la izquierda a la pared lateral del abdomen ; a la derecha al ciego, al colon ascendente y a la pared.Vasos y nervios Arterias : las arterias del yeyunoileon son ramas intestinales de la mesenterica superior. Venas : están dispuestas como las A y desembocan en la vena mesenterica mayor. Los linfáticos que salen de la pared del yeyunoileon son los quiliferos de Asellius. Nervios proceden del plexo solar, por el plexo mesentérico superior.

BOLILLA IX

Nervio Cubital Se origina del tronco antero-interno del plexo braquial, comienza en la axila y termina en la mano, sigue la cara media del brazo por la región posterior, llegando a la epitroclea discurre por la cara posterior de la articulación del codo ; entre el conducto epitrocleolecraneano. Luego se sitúa en la parte medial anterior del antebrazo donde sigue al cubital anterior y llega a la articulación radio-carpiana, pasa por delante del ligamento anular y se divide en dos ramas terminales ( rama que inerva la piel y músculos de la región hipotenar) y tres ultimas colaterales palmares de los dedos y las 5 ultimas dorsales.

Músculos del MusloMúsculos : Región antero-externa : Sartorio, Tensor de la Facia lata, Cuádriceps crural (Recto ant., Vasto ext., Vasto int. y Crural). Región Antero-interna : Pectíneo, Recto int., aductor mediano, menor y mayor. Región posterior : Semitendinoso, Semimembranoso y Bíceps sural.Topografía :* Arcada crural : es el tendón de inserción del músc. oblicuo mayor en el borde anterior del coxal. Presenta 3 sectores : Externo : unido a facia ilíaca por la cintilla ileopectínea ; Interno : con el nombre de ligamento lacunar o de Gimbernat, en una lámina fibrosa del tendón del oblicuo mayor ; Medio : delimita el anillo crural.* Anillo crural : es un orificio que comunica el abdomen con el triángulo femoral o de Scarpa. Sus límites son : Anterior : arcada crural ; Posterior : lig. de Cooper ; Interno : lig. lacunar o de Gimbernat. Externo : cintilla ileopectínea. . Contenido : A. y V. femoral, rama crural del genitocrural, N. de la A. femoral y del pectíneo, y al ganglio de Cloquet* Triángulo femoral (Scarpa) : ubicado en la parte supero-interna del muslo. Sus límites son : Superior : lig. inguinal ; Interno : borde externo del aductor medio ; Externo : borde interno del sartorio ; Vértice : donde se reúne el borde interno del sartorio y el externo del aductor mediano ; Posterior : (piso) músculos aductor medio y pectíneo por dentro, y por fuera, psoasilíaco por fuera ; Anterior : (techo) piel, T. celular subcutáneo y facia cribiformis. Contenido : vasos femorales, N. crural dividiéndose y N. cutáneos.Vascularización :* Arteria femoral : es directa de la ilíaca externa, comienza en el anillo crural y finaliza en el anillo del 3º aductor (tercio medio e inferior), convirtiéndose en A. poplítea.- A. femoral común : en el triángulo femoral y se relaciona con V. femoral, N. crural y rama crural del gemitocrural ; da ramas colaterales : - A. epigástrica superficial : nace de la A. femoral y se anastomosa con la epigástrica y la A. del lado opuesto. - A. circunfleja ilíaca superficial : se dirige a la espina ilíaca antero-superior. - A. pudenda externa superficial : origina del borde interno de la A. femoral, perfora la vaina femoral y la facia cribiforme y se distribuye por la piel del abdomen, pene y escroto o labios mayores. - A. pudenda externa

profunda : va hacia adentro, cruzando el pectíneo y se distribuye en la piel del escroto y periné, o por los labios mayores. - Ramas musculares : destinadas al Sartorio, vasto interno u aductor.- A. femoral superficial : continuación directa de la femoral común ; termina en el anillo del 3º aductor transformándose en A. poplítea, su rama terminal. Sus ramas colaterales son : musculares para aductores y cuadriceps y la A. anastomótica magna.- A. femoral profunda : nace del triángulo femoral se dirige a la región posterointerna del muslo (aductores). “la A. femoral es la principal A. nutricia del muslo”. - Ramas musculares :es la principal del muslo. - A. circunfleja femoral externa : se origina en la cara externa de la femoral profunda, va hacia afuera entre las ramas del N. crural y se divide en : ascendente (anastomosa con A. glutea superior y circunfleja ilíaca profunda) ; descendente (por detrás del recto anterior, perfora el vasto externo, y se anastomosa con la circunfleja femoral interna. - A. circunfleja femoral interna : nace de la femoral, irriga los aductores y se divide en dos ramas : transversal, ascendente anastomosada con la A. glútea y circunfleja femoral externa. - A. perforantes : son tres y perforan la inserción del aductor mayor.Vaina de los vasos femorales : Envoltura fibrosa de los femorales, posee 3 segmentos : conducto crural, vaina femoral y conducto de Hunter.- Conducto crural : envoltura de vasos femorales dentro del triángulo femoral. Su límites son : Anterior : facia cribiformis ; Posterior : psoas ilíaco y Sartorio ; Posterointerno : pectíneo y aductor mediano. Contenido : A. femoral dividiéndose, V, femoral recibiendo a la safena interna.- Conducto femoral : (o innominado) sus límites : Posterior : aductor mediano y mayor. Externo : vasto interno ; Antero-interno : Sartorio. Contenido : V. femoral, N. safeno interno y accesorio.- Conducto de Hunter : (o de los aductores de Tillaux) permite que los vasos femorales sean posteriores y pasen a llamarse poplíteos. Sus límites son : Posterior : aductor mayor ; antero-externo : vasto interno ; Interno : fibras arciformes (uniendo el aductor mayor y el vasto interno), las cuales se encuentran perforadas por el N. safeno interno y la A. anastomótica magna.Infundíbulun crural : Compartimiento interno del cond. crural, donde se hallan los linfáticos prof. y, es donde se producen las hernias crurales. Sus límites : Anterior : facia cribiformis ; Posterior : músculo pectíneo ; Externo : V femoral ; Interno : aductor mediano ; Base : septum crural ; Vértice : en la desembocadura de la V. safena interna de la femoral.Anillo del 3º aductor : orificio formado entre los dos fascículos del aductor mayor, desde aquí los vasos femorales pasan a llamarse poplíteos.

Nervios XI y XIIXI PAR : Nervio Espinal Motor

- Origen aparente : surco retroolivar.- Origen real : núcleo ambiguo.- Trayecto periférico y relaciones : en el cráneo pasa por detrás del X par y sale con él y junto al IX por el agujero rasgado posterior. En su trayecto se anastomosa con los 2 primeros nervios cervicales.- Distribución : Después de la salida del cráneo se divide en 2 ramas : Interna : se junto con la del neumogástrico y forma el Neumoespinal ; y Externa : es la que inerva el esternocleidomastoideo y trapecio.XII PAR : Nervio Hipogloso Motor, destinado a los músculos de la lengua y a los de la región infrahioidea.- Origen aparente : surco preolivar.- Origen real : núcleo motor del XII par, ubicado en la parte profunda del piso del 4º ventrículo (porción bulbar), en el ala blanca interna.- Trayecto periférico y relaciones : desde el surco preolivar se dirige hacia afuera por el agujero condileo anterior, llega al cuello y se dirige hacia la base de la lengua ; pasa entre la yugular y la carótida interna. Se distribuye por la cara interior de la legua. En el curso de su trayectoria, el hipogloso mayor se anastomosa con : el gran simpático, el X par, los 2 primeros nervios cervicales y el N. lingual.- Distribución : a) Ramas colaterales (ramo meníngeo, ramo vascular, ramo descendente (que se anastomosa con la rama descendente del plexo cervical, formando el asa del hipogloso y se distribuye por los músculos infrahioideos). b) Ramas terminales : el XII par penetra en el espesor de la lengua y se distribuye por los diferentes músculos de la misma.

Vía Optica Es una vía sensitiva sensorial El N. óptico está constituido por 800.000 fibras envueltas por la piaaracnoides y duramadre, que continúa con la esclerótica, de acuerdo a su trayecto se describen 3 sectores : Sector intraorbitario : ocupa el eje del cono muscular satélite de la A. oftálmica. Sector intracanicular : acompañado por la A. oftálmica en el conducto óptico. Y un Sector endocraneano : cara inferior del cerebro, por dentro de la carótida interna. El quiasma es una lámina de sustancia blanca que se forma por el entrecruzamiento de las fibras nasales de ambas retinas. Relaciones : por abajo la tienda de la hipófisis e hipófisis ; por arriba hipotálamo, piso del 3º ventrículo ; por delante el canal y agujeros ópticos ; y por atrás rombo optopeduncular. Las fibras provenientes de la retina temporal periférica y central ingresan en la cintilla óptica homolateral. Las fibras nasales periféricas se cruzan a nivel del quiasma (por su borde anterior) ; originan la rodilla anterior y continúan por la cintilla óptica centrolateral. Las fibras provenientes de la retina nasal central se cruzan formando la rodilla posterior y luego forman la parte de la cintilla óptica contralateral. Las fibras nasales se cruzan en sentido transversal y longitudinal.

Los receptores son los conos y bastones de la retina, situados en la segunda capa de la retina (telerreceptores). Se divide a la retina en : Temporal que capta los estímulos del campo nasal ; y Nasal que capta los estímulos del campo temporal. Las 3 Neuronas : la 1º neurona son células bipolares ubicadas en la 6º capa de la retina ; su prolongación periférica se conecta con el receptor y la prolongación central con la 2º. La 2º neurona son células ganglionares situadas en la 8º capa de la retina, sus axones emergen por el polo posterior del globo ocular y forman el N. óptico. La 3º neurona son células del cuerpo geniculado externo, sus axones forman la radiación óptica de Gratioles o fascículo geniculo carcarino de Dejerine, en el que se describen 3 sectores : retrotralámica, retrolenticular y yuctaventricular.- Corteza visual : cara interna del lóbulo occipital, en ambos lados de la cisura calcarina. Tenemos el área 17, área 18 (psicovisual) y el área 19 (memoria visual).- Lesiones de la vía óptica : - Amaurosis : pérdida de la capacidad visual en un ojo. O O.- Eneanopsia : pérdida de la capacidad visual en un ojo y temporal del otro. O O- Eneanopsia heterónima : es bitemporal ; es la pérdida de capacidad visual temporal en ambos ojos. O O - Eneanopsia homónima : pérdida temporal en un ojo y nasal en otro. O O - Vías reflejas: Desde la retina hasta el cuerpo geniculado y hasta la corteza ; desde aquí siguen otro camino : Reflejas pupilares (iridioconstricción e iridiodilatación) ; y Reflejos de acomodación. - Iridioconstrictora : destinada a producir el cierre de la pupila, es un reflejo defensivo frente a un estímulo lumínico. Las 3 Neuronas : la 1º neurona se encuentra en el tálamo en el cuerpo geniculado lateral externo del metatálamo ; sus axones alcanzan al tubérculo cuadrigémino superior, donde alcanza la 2º. La 2º neurona se encuentra en el calículo superior ; de aquí van al núcleo iridioconstrictor ; sus axones son fibras preganglionares y llegan a la órbita incorporadas en el III par. Realiza el siguiente camino : III par, rama inferior del II par, nervio del oblicuo menor, ganglio oftálmico, y nervios ciliares cortos. La 3º neurona se encuentra en el ganglio ciliar ; sus axones abandonan el ganglio con el nombre de nervios ciliares cortos e ingresan en el globo ocular entorno al N. óptico, perforan la esclerótica y alcanzan la musculatura radiada del iris.- Iridiodilatadora : es un reflejo simpático cuyo centro se encuentra en la médula espinal a nivel del centro iridiodilatador de Budge. Las 3 Neuronas : la 1º neurona se encuentra en el tubérculo cuadrigémino anterior ; la información llega al cuerpo geniculado lateral por el brazo conjutival ; las células de la capa profunda del tubérculo cuadrigémino anterior originan el haz tectoespinal que desciende hasta el centro irifiodilatador o cilioespinal. La 2º neurona se encuentra en el centro iridiodilatador (cilioespinal de Budge C7, C8, D1, D2 y D3) ; las fibras alcanzan a ; ganglio cervical inferior sin detenerse y asciende hasta la 3º. La 3º neurona se encuentra en el ganglio cervical superior ;

y su axón se dirige hacia el plexo pericarotídeo, anstomosis cérvicogasseriana, ganglio semilunar (de Gasser), N. oftálmico, N. nasal, y ganglio ciliar. El ganglio ciliar u oftálmico es atravesado por fibras procedentes del N. nasal, lo abandonan con el nombre de N. ciliares largos, que atraviesan la esclerótica en torno al N. óptico y se deslizan entre la esclerótica y coroides para ir a la musculatura del iris.- Vía de acomodación : no constituyen un acto, sino un movimiento conjugado destinado a poner a punto al cristalino, aumentando o disminuyendo el diámetro sagital. Las 3 Neuronas : la 1º neurona se encuentra en el tubérculo cuadrigémino superior. La 2º neurona en el núcleo ventromedial del complejo oculomotor (de Perlia), sus axones forman parte del III par (fibras preganglionares). La 3º neurona está en el ganglio ciliar, sus axones por medio de los nervios ciliares cortos alcanzan al músculo ciliar.

Corazón : Irrigación Los vasos que irrigan al corazón son superficiales, y transcurren por los surcos intercavitarios. Hay un punto al cual concurren los 4 surcos : interventricular inferior, interauricular, aurículoventricular derecho, aurículoventricular izq., constituyen la cruz de Has.- A. coronaria derecha : nace del seno de Valsalva anterior, recorre de arriba abajo el surco aurículoventricular derecho, al llegar al borde inferior de la cara anterior del corazón se tuerce hacia atrás haciéndose inferior, ingresa al surco interventricular inferior transformándose en su rama terminal : la A. interventricular inferior. De acuerdo con su trayecto presenta 3 sectores ; el 1º y el 2º están en el surco aurículoventricular derecho dando ramas ventriculares y auriculares para el corazón derecho. A nivel del margen derecho da como colateral a la A. marginal der. . El 3º sector está en el surco interventricular inferior y emite ramas para los ventrículos y el septum interventricular. De las ramas inferiores cobra importancia el 1º que nace cerca de la cruz de Has que vasculariza el nódulo de Aschoff-Tawara y el haz de His.- A. coronaria izquierda : nace del seno de Valsalva posteroizquierdo. Se divide en sus ramas terminales, descendente anterior o interventricular inferior, y la circunfleja. Puede existir una 3º rama terminal que es la A. diagonal para el ventrículo izq. que nace como colateral de la circunfleja o descendente anterior.- A. descendente anterior : recorre el surco del mismo nombre y da ramas ventriculares y septales ; las ramas ventriculares para el ventrículo der. más importante es la A. adiposa o grasos de Vieussens izq. que se anastomosa con la der. (rama de la coronaria der.) y rodea al infundíbulum pulmonar. - A. circunfleja : recorre el surco aurículoventricular izq., por debajo de la orejuela izq. ; se relaciona con la gran V. coronaria, y termina próximo a la cruz de Has, sobre el talón del ventrículo izq. . Su colateral es la A. marginal izq..* Territorios coronarios : - De la coronaria derecha son : gran parte de la cara anterior del ventrículo der. ; toda la aurícula derecha, cara inferior del ventrículo der. e izq. y tercio inferior del tabique interventricular.

- De la coronaria izquierda son : la cara anterior y lateral del ventrículo izq. ; parte de la cara anterior del ventrículo der. ; aurícula izq. y dos tercios anterior del tabique interventricular.*Vascularización del sistema de conducción :- Nódulo Keith-Flack : coronaria derecha .- Nódulo de Aschoff-Tawuara : 1º rama septal de la coronaria derecha.- Rama derecha del has de His : coronaria izq.- Rama izq. del has de His : por ambas coronarias.*Venas : - Gran V. coronaria : se forma por la V. coronaria mayor y el seno coronario. La Vena coronaria mayor nace en la punta del corazón con el nombre de V. interventricular anterior ; recorre el surco aurículoventricular izq. y se continúa con el seno coronario. Afluente a la v. marginal izq. El seno coronario representa el primitivo cond. de Couvier, se sitúa en la cara posterior del corazón entre el talón del ventrículo izq. y la aurícula izq. Termina en la aurícula derecha presentado a la válvula de Thebesio. Afluentes : V. oblicua de Marshall (representa la cava superior izq. del feto), la V. posterior del ventrículo izq. , la vena interventricular inferior y la vena coronaria menor (nace en el borde derecho).- V. cardíacas accesorias : son un grupo de pequeñas venas que se dirigen directamente en la aurícula y el ventrículo der. por pequeños orificios denominados foraminas y foramínulas de Landnelongue o poros de Vieussens.

Duodeno Es un órgano hueco, impar que se extiende desde el píloro hasta el lado izq. de la 2º vértebra lumbar ; tiene forma de un anillo incompleto dispuesto alrededor de la cabeza del páncreas. Se divide en 4 porciones. Como resultado de la rotación del peritoneo durante la vida embrionaria, se forman facias de coalescencia peritoneales que adosan al duodeno y cefalopancreas. Por delante se encuentra la facia de Fredet o preduodenopancreática, que resulta de la coalescencia de la hoja posterior del mesocolon con la anterior del duodeno. Esta facia corresponde a la parte más elevada de la facia retromesocolónica derecha de Told II. Por detrás se encuentra de facia de Treitz o retroduodenopancreática, que resulta de la coalescencia del peritoneo primitivo parietal posterior con la hoja post. del mesoduodeno.Configuración *Configuración externa : Se extiende desde el surco duodenopilórico hasta el ángulo duodenoyeyunal o muscular de Treitz. Presenta 4 porciones :- Primera porción : se extiende oblicuamente hacia arriba, atrás y a la derecha, desde el surco duodenopilórico hasta el cuello de la vesícula biliar, donde se enerva para continuarse por la porción. Se relaciona por delante con la cara inferior del hígado y cuello de la vesícula biliar ; por detrás con la V. porta, el colédoco y la A. gastroduodenal ; por arriba se encuentra el epiplón gastrohepátcio o menor ; y por debajo el borde superior de la cabeza del páncreas.

- Segunda porción : desciende longitudinalmente desde L1 a L4 formando con la primera porción un Aº de 60 a 80. Esta porción recibe los cond. excretorios del páncreas y la vesícula biliar. Se relaciona por delante con el colon transverso y su meso que se inserta dividiendo a la cara anterior del abdomen en 2 sectores (uno supramesocolónico y otro inframesocolónico) ; por detrás con la VCI y el riñón derecho ; hacia la derecha se encuentran el colon ascendente y el lóbulo derecho del hígado ; a la izquierda encontramos la cabeza del páncreas.- Tercera porción : se dirige transversalmente desde la rodilla duodenal inferior (a la altura de L4), hasta los vasos mesentéricos pasando por delante del raquis. Se relaciona por delante con los vasos mesentéricos, peritoneo y asas intestinales ; por detrás con el músculo psoas y la VCI ; por arriba tiene al páncreas y por debajo asas intestinales.- Cuarta porción : se dirige hacia arriba, a la izq. y atrás de los vasos mesentéricos hasta el Aº duodenoyeyunal situado a la altura de L2. Se relaciona por delante con asas intestinales, colon transverso y su meso, y la tuberosidad menor del estómago ; por detrás con el psoas y vasos renales izquierdo ; a la izquierda con el borde interno del riñón izq., V. mesentérica inferior, arco vascular de Treitz (que es un cruce arteriovenoso entre la A. cólica superior izq. y la V. genital izq. que termina en la V. renal izq.) ; a la derecha con el pequeño páncreas de Winslow que es el preessus uncinatus. *Angulo de Treitz : Es la zona de encuentro de las vertientes duodenal y yeyunal. Establece el límite entre la porción fija del duodeno y la libre del yeyuno. Corresponde a la cara izq. del raquis a la altura del disco intervertebral entre L1 y L2. El Aº duodenoyeyunal está fijado por el aparato suspensorio formado por : repliegues duodenoyeyunales (membrano de Mayo) ; y el Músculo de Treitz. - Dependencias del pilar izq. del diafragma : Has principal o digástrico, has superior o accesorio, y has externo o mesentérico. Su extremidad inferior se abre en abanico sobre el vértice extendiéndose sobre ambas vertientes. A nivel duodenoyeyunal, el mesenterio imprime en esta región de acuerdo a su sitio de inserción : Tipo clásico : pasa a la derecha de D4 y delante del duodenopáncreas ; Tipo habitual : inserta sobre la cara anterior de D4 ; y Tipo menos frecuente : se inserta en la cara externa de D4.**Configuración interna : la superficie interna del duodeno presenta repliegues transversales denominadas valvas de Kerkring. A nivel de la 2º porción se abren los cond. biliopancreáticos en la pared posterointerna a nivel de las carúnculas mayor y menor de Santorini.- Carúncula mayor :se forma por la unión de los cond. de Wirsung y el colédoco, formado la ampolla de Vatter. Los cond. y la ampolla presentan esfínteres propio, el de Oddi puede faltar cuanto la desembocadura de los cond. es independiente o bien cuando no existe la ampolla.- Carúncula menor : desemboca el cond. accesorio del páncreas o de Santorini, que nace a nivel del itsmo.Vasos y nervios

* Arterias : Clásicamente céfalopáncreas y duodeno tienen una irrigación común, aunque esto solo ocurre en un 30%. En el 70% restante, la irrigación de dichos órganos pueden separarse sin alterar sus condiciones circulatorias.- Primera porción : irrigada por ramas provenientes de la hepática propia, la pilórica, y en ocasiones por la gastroduodenal, que constituyen dos dientes del peine arterial supraduodenal de Rossi y Cova (o de Haller) o ramas pilóricas accesorias de Descomps.- El peine supraduodenal : se encuentra por delante del pedículo hepático y contienen a la A. supraduodenal de Wilkie, que irriga la 1º porción duodenal y al colédoco.- El peine arterial infraduodenal : proviene de la A. gastroduodenal y excepcionalmente de la pancreáticoduodenal derecha superior.- Segunda porción : - Supravateriana : por delante la A. pancreáticoduodenal derecha inferior ; y por detrás la A. pancreáticoduodenal superior. - Infravateriana : los vasos llegan a la cara anterior en forma oblícua y se los denomina A. duodenales intergeniculares. Ambas vaterianas son ramas de la gastroduodenal.- Tercera porción : arcada pancreáticoduodenal inferior formada por las A. pancreáticoduodenal derecha inferior e izq. inferior.- Cuarta porción : vascularizados por un ramillete nacido de la mesentérica superior o de la pancreático duodenal inferior izq.*Venas : Las venas son satélites de las A. y contribuyen a formar el tronco venoso de Henle, que termina formando parte del sistema porta. *Linfáticos y nervios : La mayor parte de los linfáticos drenan la linfa a los ganglios duodeno pancreáticos anteriores y posteriores de la cadena ganglionar hepática. La inervación está dada por el plexo solar.

BOLILLA X

Palma de la Mano* Huesos : Tres grandes grupos : carpo, metacarpo y falanges. - El carpo : se divide en 2 grupos ; de afuera hacia adentro ; la 1º fila, escafoides, semilunar, piramidal y pisiforme ; la 2º fila, trapecio, trapesoide, H. grande y H. ganchoso. - El metacarpo : se divide en 5 huesos largos y están entre el carpo y las falanges.- Las falanges : se toma como 1ºdedo al gordo, se distinguen la 1º,2º y 3º falange;1ºó proximal y 3ºó distal, ausente la 2ºen 1º dedo.* Músculos : - Región palmar tenar : (4) Abductor y flexor corto del pulgar, oponente del pulgar y aductor del pulgar. - Región media : (3) Lumbrical, interóseos palmares y dorsales. - Región hipotenar : (3) Palmar cutáneo, aductor del meñique, flexor corto del meñique y oponente del meñique.* Articulaciones : De muñeca y mano.- Radio-carpiana : (o de la muñeca) es una condiloartrosis, simple, combinada y biaxial ; posee un disco articular que se inserta en el borde inf. de la cavidad sig. del radio hasta la apóf. estiloides del cúbito. Posee una cápsula y una membrana sinovial.- Ligamentos : Lateral interno : desde apóf. estiloides del cúbito al piramidal y al pisiforme. Lateral externo : desde apóf. estiloides del radio al escafoides y sus fibras alcanzan el trapecio. Anterior : son dos fascículos - Fasc. radio-carpiano : borde anterior del extremo inf. del radio y la apóf. estilodes hacia la cara anterior del escafoides, semilunar y piramidal. - Fasc. cúbito-carpiano palmar : desde la base de la apóf. estiloides del cúbito hasta el semilunar y piramidal. Radio-carpiano dorsal : desde el borde posterior distal del radio y se insertan en la cara dorsal de los escafoides, semilunar y piramidal.- Intercarpiana : conectan los huesos del carpo entre sí. Se dividen en dos hileras : - proximal : los huesos escafoides, semilunar y piramidal unidos por lig. palmares dorsales e interoseos. - Distal : igual al anterior, presenta lig. palmares dorsales e interoseos.

- Mediocarpiana : entre la hilera proximal y distal del carpo ; es compuesta. - Parte medial : es una condiloartrosis, simple, combinada y biaxial ; sus superficies articulares es una cavidad glenoidea dada por el escafoides, semilunar y piramidal, y un cóndilo, dado por el H. grande y ganchoso. - Parte lateral : es una artrodia, por la cara inf. del escafoides y la sup. del trapecio y trapezoide.- Carpometacarpiana : - De los 4 últimos metacarpianos : son artroideas, con lig. palmares, dorsales e interoseos. - Del 1º metacarpiano : encaje recíproco simple y biaxial, dada por cara inf. del trapecio y la base del 1º metacarpiano.- Intercarpiana : son artroideas, con lig. dorsales e interoseos.- Metacarpofalángicas : es condilartrosis, dado por el metacarpiano y la cavidad glenoidea de la falange.- Interfalangicas : es trocleoartrosis con movimientos de flexión y extensión.* Topografía de la mano :- Túnel Carpiano : (interno o radio-carpiano) - Límites : por detrás, la cara anterior del carpo y por delante el lig. anular del mismo. El tendón carpiano se inserta en el trapecio, escafoide, pisiforme y apóf. unciforme del ganchoso. Posee dos túneles, por el externo (palmar mayor) pasa el tend. del músculo homónimo ; y por la interna (radio-carpiana) pasan el N. mediano, el tend. flexor común superficial y profundo, flexor largo del pulgar y NO pasan arterias.- Túnel de Guyón : delimitado por el pisiforme, apóf. unciforme del ganchoso y expansión tendinosa del cubital anterior ; pasan por él, el N.y A. cubital.Vascularización :* Arterial : - Arco palmar superficial : resulta de la anastomosis de la A. radio-palmar y la cubital. La radio palmar nace en el canal del pulso. El arco se encuentra por delante de los tendones flexores ; desprende cuatro troncos digitales. - Arco palmar profundo : detrás de los tendones flexores y sobre el plano interóseo ; en su convexidad se originan : colaterales del pulgar, colateral externa del índice, A. perforantes y A. interóseas palmares.* Venosa : Las profundas acompañan a las A. y sus ramas ; son subaponeuráticas. Las V. superficiales están distribuidas : cada dedo presenta dos venas colaterales que se unen para formar el arco venoso dorsal ; la salvatela pasa al antebrazo formando la cubital superficial, y las colaterales del pulgar forman la V. cefálica del pulgar, que luego se constituye la V. mediana.

Nervio Ciático Mayor Es una rama terminal del plexo, nace de ramos provenientes de L4, L5, S1-S3, reunidas en el borde inferior del músculo piramidal. Sale de la pelvis por la escotadura ciática mayor por debajo del piramidal, atraviesa el canal isquiotrocantério e ingresa al muslo por detrás de aductor mayor y delante de los músculos isquiosurales. Alcanza el rombo poplíteo y se divide en 2 ramas terminales que son el ciático poplíteo interno y externo. Sus colaterales son : N. de la porción larga de bíceps, porción corta del bíceps, N. del semitendinoso, del semimembranoso y aductor mayor y dos ramas sensitivas para la cadera y rodilla.

+ N. Ciático poplíteo interno : nace en la parte superior del hueco poplíteo, desciende por detrás de la vena poplítea, atraviesa el anillo de Sóleo, y de aquí continúa con e nombre de N. tibial posterior (rama terminal) ; sus ramas colaterales son : N. musculares, N. vasculares, N. articulares y el N. safeno interno o safeno tibial. Éste último acompaña a la V. safena externa y da las 3 últimas colaterales dorsales de los dedos.- N. tibial posterior : comienza en el anillo del Soleo, camina por la cara posterior de la pierna, forma e PVN tibial posterior con la arteria y la vena. En el canal retromaleolar interno se ubica entre los flexores comunes de los dedos y largo del dedo gordo. En el túnel calcáneo se divide en sus dos ramas terminales : plantar interno y plantar externo. N. plantar interno : originado en el cond. calcáneo, detrás de la A. tibial posterior ; sus ramas colaterales son : aductor del dedo gordo, flexor corto plantar y los fascículos internos del cuadrado carnoso ; sus ramas terminales nacen al nivel de la base del 1º metatarciano y son : la rama interna inerva el flexor corto del dedo gordo y da la primera colateral interna plantar ; la rama externa inerva al flexor corto del dedo gordo, lumbricales 1º y 2º y da las 6 restantes colaterales plantares.- Nervio plantar externo : sus ramas colaterales son aductor del 5º dedo y para el cuadrado carnoso de Silvio ; sus ramas terminales : la superficial es para el flexor corto del 5º dedo y sensitiva para las 3 últimas colaterales de los dedos ; la profunda : ramas musculares para el aductor del dedo gordo, lumbricales 3º y 4º e interoseos plantares dorsales y articulares intertarcianos y tarso metatarcianos

Vía Auditiva* Vía Colear : El receptor son las células ciliadas y bipolares localizadas en el órgano de Corti o papila acústica, en el conducto coclear. El órgano de Corti está alojado en la membrana basilar. Las 4 Neuronas : la 1º neurona se localiza en el ganglio de Corti o Espinal, situado en el conducto de Rosenthal ; sus prolongaciones periféricas alcanzan las células receptoras, y las prolongaciones centrales forman el conducto auditivo interno, la rama coclear del VIII par que ingresa al tronco ; en el cefálico por la fosita lateral, y en el bulbo para alcanzar la 2º neurona que se encuentra en los núcleos colaterales dorsal y ventral ; de estos núcleos se originan las 3 estrías acústicas. La 3º neurona está en el núcleo olivar superior, sus axones forman la cinta de Reil lateral integrada por fibras principalmente contralaterales. La 4º neurona se encuentra en el cuerpo geniculado medial de tálamo, sus axones atraviesan el sector sublenticular del brazo posterior de la cápsula interna formando al radiación acústica de Pfeiffer o Fascículo tálamotemporal de Arnold, que alcanza la corteza auditiva. La corteza auditiva se localiza en las circunvoluciones temporales transversas, áreas 41-42. El área 41 para los tonos agudos en el sector profundo, y los tonos graves en el sector superficial. El área 42 es la memoria auditiva. Vías acústicas reflejas es el nombre que recibe las vías que se ponen en manifiesto a partir de estímulos auditivos fuertes.

Anatomía del Ojo

El glóbulo ocular es un órgano par ; se alarga en la porción anterior de la cavidad orbitaria, debajo del cerebro, encima y por fuera de las fosas nasales. Está protegido por los diferentes planos óseos que constituyen la órbita, le cubre por delante dos velos membranosos y móviles, los párpados. La glándula lagrimal derrama continuamente un líquido transparente e incoloro que lubrica y favorece sus movimientos, y barre a medida que se van depositando partículas. Por último, un grupo variado de músculos estriados alojados todos dentro de la órbita permiten dirigir al ojo.Glóbulo ocular Son dos en las cavidades orbitarias ; es una esfera cuyas paredes están formados por túnicas o membranas concéntricas. En su interior se encuentra líquido y una formación sólida que forma los medios transparentes y refrigerantes del ojo. Las túnicas del ojo de adentro afuera son : túnica fibrosa, túnica vascular y túnica nerviosa.* Túnica fibrosa : Se distinguen en ella dos porciones :- La esclerótica : presenta para su descripción una cara externa blanca donde toma inserción los músculos y una cara interna parda que se relaciona con la túnica vascular. Presenta por delante una abertura por la que encaja la córnea.- La córnea : membrana transparente que ofrece para su descripción una circunferencia (cortada en bisel y encaja en la abertura de la esclerótica) ; una cara interna (cóncava, relacionada con el humo acuoso) ; y una externa (convexa).* Túnica vascular : Cubre la cara profunda de la esclerótica hasta la córnea ; aquí se curva hacia el cristalino para formar por delante de éste el iris. Su cara interna toma relación con la retina. Esta túnica cumple con función de nutrir al glóbulo ocular y presenta 3 porciones :- Coroides propiamente dicha : la recién descripta ; el límite entre la coroides y la zona ciliar se conoce con el nombre de ora serrata.- Zona ciliar : se distinguen en ella dos regiones : externa (zona ciliar) e interna (procesos ciliares). El músculo ciliar sirva para la acomodación ya que produce cambios en la curvatura del cristalino, de esta manera lo adapta para la visión cercana o lejano. Los procesos ciliares están constituidos por paquetes de vasos sanguíneos.- Iris : es una porción anterior de la coroides ; situados delante del cristalino, dentro del humor acuoso. El iris posee en su interior dos músculos : el radial y el ocular del iris ; los que producen dilatación y contracción del orificio papilar.* Túnica nerviosa :- Retina : recibe los estímulos luminosos y los transforma en impulsos nerviosos que transmite a través del nervio óptico a la corteza occipital. Se relaciona por fuera con la coroides, y por dentro con el cuerpo vítreo ; se considera en ella 3 porciones :- Retina coroidea : que posee dos zonas : una papilar óptica (donde la retina se continúa con el N óptico, no es estimulada por la luz, por lo que se lo llama punto ciego) ; y una manca amarilla

o lútea (punto más sensible a la luz, situada por fuera del punto siego). La retina ciliar y la iridea no tiene función óptica.Medios transparentes y resfringentes del ojo Dentro del globo ocular existe un espacio dividido en dos compartimientos por el cristalino. El componente anterior contiene el humor acuoso, el posterior el cuerpo vítreo o humor vítreo. Los medios transparentes o refrigerantes son :- Cristalino : es una lente biconvexa, situada por detrás del iris y sostenida por el ligamento suspensorio del cristalino o zónula de Zinn, el cual se fija en el contorno. Por delante se relaciona con el humor acuoso y el iris ; su cara posterior se relaciona con el humor vítreo. El cristalino y la zónula de Zinn dividen al ojo en dos compartimientos, uno anterior (a su ves dividido por el iris en dos cámaras :anterior y posterior, las cuales se comunican por el orificio pupilar) y otro posterior.- Humor acuoso : líquido incoloro que ocupa la cámara anterior y posterior.- Humor vítreo : con aspecto de masa gelatinosa y transparente, se relaciona con el cristalino ; ésta en relación con éste y la zónula de Zinn. Está atravesada por el conducto de Claquet.Músculos del ojo Son 7, 4 rectos (sup., inf., ext. e int.) 2 oblicuos (mayor y menor), y el elevador del párpado superior.- Los rectos : se insertan por un tendón común en el vértice de la órbita (anillo de Zinn) ; se dirigen delante para insertarse en la esclerótica. La contracción de estos músculos dirige el globo ocular hacia el lado correspondiente.- Oblicuo mayor : se inserta en el polo posterior de la órbita, se dirige hacia delate, pasa por la polea del oblicuo mayor, recurre y termina insertándose en la esclerótica ; al contraerse gira el ojo hacia abajo y afuera.- Oblicuo menor : se encuentra por debajo del globo ocular y al contraerse lleva el globo ocular hacia arriba y afuera.

PáncreasEs la glándula salival abdominal de los anastomistas alemanes. Es un órgano adosado a la pared posterior situado 1/3 a la derecha y 2/3 a la izquierda, ocultándose por detrás del estómago y apuntando al bazo. Presenta 4 sectores : cabeza, istmo, cuerpo y cola.- Cabeza : ocupa el asa duodenal, prolongándose por las ramas anterior y posterior del duodeno.- Cara anterior : en ella se inserta el mesocolon transverso determinando dos porciones : Supramesocolónica (cara posterior del estómago y píloro), e Inframesocolónica (asas intestinales y vasos mesentéricos superiores).- Cara posterior : adosada al PPPP por la facia de Treitz. 1º plano : vasos pancreáticos duodenales ; 2º plano : VCI recibiendo a las V. renal y genital derecha..- Borde inferior : se prolonga hacia el lado izq. de la A. mesentérica superior por medio del processus uncinatus o pequeño páncreas de Wonslow.

El processus uncinatus está unido al ganglio semilunar derecho por la lámina uncular de Yoshioca, constituida por fibras nerviosas del plexo solar y colectores linfáticos retropancreáticos que van hacia los ganglios lateroaórticos.- Istmo : aplanado de adelante hacia atrás, y presenta :- Cara anterior : corresponde a la transcavidad de los epiplones.- Cara posterior : semiconducto destinado a la V. mesentérica inferior y a la V. porta.- Borde superior : presenta la escotadura duodenal superior, está en relación con la V. hepática y porta ; está limitado por el tubérculo anterior de Gregorie y el posterior o túber omentalis, o tuberosidad epiploica de His.- Borde inferior : cubre los vasos mesentéricos que determinan la escotadura duodenal inferior.- Cuerpo : proyectado a la altura de L1 y L2, y se observa en él :- Cara anterior : estómago, del cual está separado por la transcavidad de los epiplones.- Cara posterior : aorta, mesentérica inferior, riñón y suprarrenal izquierdos.- Borde superior : tronco celíaco, A. esplénica .- Borde inferior : inserción del mesocolon transverso.- Cola : está unida al hilio del bazo por el epiplón pancreático esplénico que contiene los vasos esplénicos.Vasos y nervios* Arterias : Es de tipo segmentario.- Segmento cráneo-duodenal : arcadas pancreáticoduodenales. - Segmento corporal : Subsegmento superior o del borde superior : nacidos de la espléncia (arterias en lluvia) ; Subsegmento inferior o del borde inferior : A. pancreática transversa o pancreática inferior izquierda de Testut, que es rama terminal de la pancreática dorsal o colateral de la mesentérica superior.- Segmento caudal : pancreática magna de Haller y otras ramas provenientes de la esplénica.* Venas : No son exactamente satélites de las arterias, pero forman parte del tronco venoso de Henle y sistema porta.* Linfáticos : De la cabeza : a los ganglios pancreáticos duodenales. Del cuerpo y cola : a los ganglios de las cadenas esplénica y mesentérica superior.* Inervación : ramas provenientes de plexo solar y mesentérico superior.

RectoEs el segmento terminal del tubo digestivo ; continua al colon iliopelvico y comienza cuando termina el mesocolon es decir a la altura de la 3S ; y termina en el ano. Desciende por delante del sacro y del cóccix ; Enfrente del vértice del cóccix el recto se acoda y se dirige oblicuamente hacia abajo y hacia atrás.* División y dimensiones :

Se distinguen dos segmentos uno superior o pélvico ( en la cavidad pélvica) ; y otro inferior perineal (o conducto anal). Comprendido en el espesor de la pared inferior de la pelvis o perineo. Su longitud es de 12 a 15 cm.* Configuración externa : Cuando esta medianamente distendido el segmento pélvico estrecho por arriba en su unión con el colon pélvico, se ensancha primero poco a poco para entrar en una dilatación, la ampolla rectal. Las paredes del recto son muy flexibles.* Relaciones del recto pélvico : Está rodeado por una vaina fibrosa formada hacia arriba por el peritoneo,. Este peritoneo se refleja : hacia adelante : en el hombre sobre la vejiga, en la mujer sobre la cara posterior de la vagina ; lateralmente sobre la pared lateral del pelvis menor. El fondo de saco formado por la reflexión del peritoneo recibe, hacia adelante el nombre de fondo de saco de Douglas, o de fondo de saco viscerorrectal en el hombre y de saco vaginorectal en la mujer. La parte mas declive del fondo de saco de Douglas en ambos sexos está a unos 7 cm por encima del orificio anal - Cara posterior : Corresponde al sacro al cóccix y al músculo piramidal sobre los que descansan : los vasos sacros medios y laterales y la cadena del simpático pélvico.- Cara anterior : en el hombre : esta en relación hacia arriba por intermedio del fondo de saco de Douglas con la cara posterosuperior de la vejiga, y las asas delgadas ; por abajo del Douglas, la cara anterior corresponde a la pared posteroinferior de la vejiga, sobre la cual se aplican los conductos deferentes y las vesículas seminales ; mas abajo la próstata. En la mujer el segmento peritoneal de la cara anterior del recto pélvico se relaciona con la cara posterior del útero y con el fondo de saco posterior de la vagina, por intermedio del fondo de saco vaginorectal ; el segmento subperitoneal esta separado de la vagina por una capa de tejido celulofibrosa poco densa.- Caras laterales : se pueden distinguir dos segmentos : uno superior peritoneal y uno inferior cubierto por la vaina del recto. Cuando el recto esta distendido las paredes laterales se aproximan a la pared pélvica y corresponden por medio del fondo de saco seroso al uréter, a los vasos hipogastricos y sus ramas. Están también en relación con el ovario y el pabellón de la trompa.

BOLILLA XI

Muñeca Corresponde a la articulación radiocarpiana y a las partes blandas que la rodean.- Límites : Superior : línea circular que pasa por la cabeza del cúbito ; inferior : línea circular que pasa debajo del tubérculo del escafoides y extremidad inferior del pisiforme. La muñeca comprende una región anterior, posterior, y la articulación de la muñeca. Región anterior de la muñeca Está compuesta por las partes blandas situadas delante de la articulación. - Límites : Hacia afuera : borde externo del radio y saliente de los tendones del abductor largo y extensor corto del pulgar ; hacia adentro : borde interno del cubital anterior.- Constitución : - 1º : plano superficial : la piel es fina y flexible, por encima del pliegue de la muñeca y gruesa en el talón de la mano ; en el tejido subcutáneo se encuentran : las V. radial y cubital superficial, la ramificación del N. músculocutáneo, braquial cutáneo interno y rama cutánea del mediano. - 2º : aponeurosis : se confunde en la parte inferior con los elementos superficiales del ligamento anular anterior del carpo y de la hoja fibrosa que limita por delante el cond. destinado al paso de los vasos y nervios cubitales. El ligamento anular anterior del carpo es una lámina fibrosa que se inserta por fuera en los tubérculos del escafoides y trapecio, por dentro en el pisiforme y en la apófisis del hueso ganchoso. Transforma en cond. carpiano el canal anterior del carpo. Los vasos y nervios cubitales pasan por delante de él.- 3º : pleno subaponeurótico : los músculos o sus tendones están dispuestos en 4 planos ; los 3 primeros son tendinosos y el 4º es muscular. El primer plano comprende los tendones del supinador largo, palmar mayor y menor y cubital anterior. El segundo plano está formado por los tendones del flexor superficial. El tercer plano está constituido por los tendones del flexor común profundo y flexor largo del pulgar. El cuarto plano comprende al pronador cuadrado. El N. mediano se sitúa por delante del flexor del índice, entre sus dos vainas dígitocarpianas ; la A. interosea atraviesa de dente hacia atrás la parte inferior del ligamento interóseo para alcanzar la región dorsal, y el N. interóseo se agota sobre la cara anterior del las articulaciones del carpo. A. radial : colocada en el canal del pulso por delante del pronador cuadrado, de desvía hacia abajo, afuera y atrás, origina a la radio palmar contorneando el borde externo de la articulación de la muñeca para alcanzar la región dorsal. Fascículo vásculonervioso cubital : el N. cubital está situado por dentro de la arteria, se desprende de la cara profunda del tendón del cubital anterior, contornea su borde externo, pasa por fuera del pisiforme y delante del ligamento anular anterior. N. mediano : éste nervio desciende primero en el intersticio entre los tendones del palmar mayor y menor y pasa por debajo del ligamento anular. Igual que en la parte inferior del antebrazo, se sitúa por delante del tendón superficial del índice y por fuera del tendón del dedo medio.Región dorsal

Posee los mismos límites que la región anterior ; en su forma exterior, se observan las eminencias producidas hacia adentro por la cabeza del cúbito y hacia afuera por la extremidad del radio ; por debajo del radio en la parte externa de esta región se encuentra una depresión triangular, la tabaquera anatómica, limitada hacia afuera por los tendones del abductor largo y extensor corto, y hacia adentro por el extensor largo del pulgar.- Constitución :- 1º : plano superficial : el tejido subcutáneo contiene las ramificaciones terminales del braquial cutáneo interno por dentro, el músculocutáneo por fuera, y de la rama cutánea externa del radial en la parte media. También se encuentran por fuera la rama anterior del radial, por dentro la rama cutánea dorsal del cubital.- 2º : aponeurosis : por abajo se engruesa y forma el ligamento anular dorsal del carpo, éste ligamento es una lámina fibrosa, fija por fuera en el labio anterior del canal del abductor largo del pulgar, y por dentro en el piramidal y pisiforme.- 3º : plano subaponeurótico : los tendones y sus vainas osteofibrosas y serosas están dispuestos de afuera hacia adentro : vaina de los tendones del abductor largo y extensor corto del pulgar, vaina de los radiales, vaina del extensor largo del pulgar, vaina del extensor común y propio del índice, vaina del extensor propio del meñique, situada por detrás de la interlínea radiocubital y cabeza del cúbito, vaina del cubital posterior, ésta en relación con el canal posterior de la epífisis inferior del cúbito. La A. radial penetra en la región contorneando la cara externa de la articulación radio-carpiana, en el fondo de la tabaquera anatómica donde se apoya sobre el trapecio, cruza la cara profunda del tendón del extensor largo del pulgar, y alcanza la extremidad superior del 1º espacio interóseo. En la tabaquera, la A. radial origina la A. dorsal del pulgar y la dorsal del carpo.* Articulación radio-carpiana : O de la muñeca, es una condiloartrosis, simple, combinada y biaxial ; posee un disco articular que se inserta en el borde inf. de la cavidad sig. del radio hasta la apóf. estiloides del cúbito. Posee una cápsula y una membrana sinovial.- Ligamentos : Lateral interno : desde apóf. estiloides del cúbito al piramidal y al pisiforme. Lateral externo : desde apóf. estiloides del radio al escafoides y sus fibras alcanzan el trapecio. Anterior : son dos fascículos - Fasc. radio-carpiano : borde anterior del extremo inf. del radio y la apóf. estilodes hacia la cara anterior del escafoides, semilunar y piramidal. - Fasc. cúbito-carpiano palmar : desde la base de la apóf. estiloides del cúbito hasta el semilunar y piramidal. radio-carpiana dorsal : desde el borde posterior distal del radio y se insertan en la cara dorsal de los escafoides, semilunar y piramidal.- Túnel Carpiano : (interno o radio-carpiano) - Límites : por detrás, la cara anterior del carpo y por delante el lig. anular del mismo. El T. Carp. se inserta en el trapecio, escafoide, pisiforme y apóf. unciforme del ganchoso. Posee dos túneles, por el externo (palmar mayor) pasa el tend. del músculo homónimo ; y por la interna (radio-carpiana) pasan el N. mediano, el tend. flexor común superficial y profundo, flexor largo del pulgar y NO pasan arterias.

- Túnel de Guyón : delimitado por el pisiforme, apóf. unciforme del ganchoso y expansión tendinosa del cubital anterior ; pasan por él, el N. y A. cubital.

Nervio Cubital Se origina del tronco antro interno del plexo braquial, comienza en la axila y termina en la mano, sigue la cara media del brazo por la región posterior, llegando a la epitroclea discurre por la cara posterior de la articulación del codo ; entre el conducto epitrocleolecraneano. Luego se sitúa en la parte medial anterior del antebrazo donde sigue al cubital anterior y llega a la articulación radio-carpiana, pasa por delante del ligamento anular y se divide en dos ramas terminales ( rama que inerva la piel y músculos de la región hipotenar) y profunda.

Sentido del Gusto La sensibilidad de la mucosa lingual y la sensibilidad propioceptiva de los músculos de la lengua están aseguradas por 3 N. - Lingual : tributario del trigémino, para los dos tercios anteriores de la lengua.- glosofaríngeo : para la base de la lengua.- N laringeo superior : rama del vago, para los pliegues glosoepiglóticos.Estos N transmiten las sensaciones de contacto, temperatura y de posición, así como las impresiones gustativas, que permiten apreciar la cualidad y sabor. Organos receptores : son las papilas linguales que contienen caliculos (botones) gustativos que existen en la mucosa del velo palatino, en los pilares del velo, en la epiglotis y los labios.- Vías gustativas : comprenden 3 neuronas, periféricas, central y terminal. - Neurona periférica : en su trayecto puede seguir dos caminos : el 1º para las neuronas articuladas con las papilas mas posteriores, el N glosofaríngeo, con su cuerpo celular situado en el ganglio inferior de Anderch ; el cilindro eje penetra en la medula oblonga y termina en el 4º ventrículo a nivel del núcleo solitario. El 2º para las neuronas articuladas que quedan por delante de la V lingual, el N lingual, la cuerda del tímpano, el N facial, y el intermediario de Wrisberg, con el cuerpo celular situado en el ganglio geniculado. Las fibras nerviosas alcanzan el surco bulbopontino, penetran en la medula oblonga y terminan en la parte superior del núcleo solitario.- Segunda neurona : el núcleo del haz solitario pasa a la cinta de Reil media, y cruza al lado opuesto con las fibras de la sensibilidad general y llegan al tálamo.- Tercera neurona : termina a nivel de la circunvolución del hipocampo, medial al centro olfatorio. Centros gustativos : el centro principal asienta en el uncus de la circunvolución del hipocampo, por delante de esta circunvolución ; el área gustativa estaría muy próxima a los centros de la olfaccion. Igualmente se describe otro centro gustativo en la circunvolución parietal ascendente, que estaría en relación con fibras del trigémino.

Anatomía del Oído

El oído se encuentra formado por 3 porciones : oído externo, medio e interno.Oído externo Formado por el pabellón auricular y el conducto auditivo externo.* Pabellón auricular : De forma oval, situado en las caras laterales de la cabeza, ofrece dos caras y una circunferencia..- Cara externa : presenta eminencias y depresiones ; en la parte media se halla una depresión que sirve de entrada al conducto auditivo, rodeando a la depresión se encuentra las siguientes prominencias : Trago (por delante), Antitrago (por detrás), Hélix (por delante, arriba y detrás), y un Antihelix (por detrás y arriba) ; esta última se divide en dos ramas para formar un espacio triangular llamado fosita navicular. En la parte anterior el pabellón auricular presenta un repliego llamado lóbulo de la oreja. La estructura del pabellón está formado por un esqueleto elástico cartilaginoso cubierto por piel, en el cual se inserten músculos que podemos dividirlos en internos y externos. Los internos pertenecen al mismo pabellón ; y los externos son el auricular anterior, posterior y superior.* Conducto auditivo Formado por una porción fibrocartilaginosa que ocupa el tercio externo del mismo, y una porción ósea, que ocupa el hueso temporal y las porciones escamosas y petromastoideas del temporal. Su interior está tapizado por piel, en la que se encuentran glándulas ceruminosas y pelos en la porción externa. El conducto auditivo externo posee 4 paredes y 2 orificios.- Paredes : anterior (articulación temporomandibular) ; posterior (relacionada con la apófisis mastoides) ; superior (relacionada con la región media de la cavidad craneal) ; e inferior (relacionada con la glándula parótida).- Orificios : externo (se abre en la depresión auricular), e interno (cerrado por la membrana del tímpano).- Arterias : temporal superficial y auricular posterior.- Venas : desembocan en yugular externa y maxilar interna.- Nervios : aurículotemporal, rama auricular del plexo cervical superficial facial y neumogástrico.Oído medio Formado por un conjunto de cavidades llenas de aire ; y en su constitución intervienen la caja del tímpano, las cavidades mastóideas y la trompa de Eustaquio.* Caja del tímpano : Excavada en el hueso temporal, se comunica hacia adelante con la rinofaringe por medio de la trompa de Eustaquio, y hacia atrás con el antro mastoideo a través del “aditus ad antrun”. La caja es de forma cuboidea con 6 paredes :- Pared externa : formada por la membrana del tímpano ; fija en el rodete óseo por un rodete de tejido conectivo, el rodete anular de Gerlach. La membrana del tímpano es circular, de color gris perla. Excavada en el sector medio, la cual corresponde al martillo. Por arriba y delante se

observa una pequeña zona que corresponde a la apófisis menor del martillo. En la porción anteroinferior se percibe una forma triangular de base externa denominada triángulo de Politzer o cono luminoso de Wilde. El resto de la pared está formado por hueso, que en la parte superior constituye el receso epitimpánico o ático.- Pared interna : o laberíntica ; es amplia, se halla en relación con el oído interno y encontramos : - Promontorio : originado por la vuelta del caracul, situado en el centro de la pared. - Ventana redonda : situada por detrás y arriba del promontorio, pone en comunicación a la caja del tímpano ; esa orificio está cerrado por la membrana de la ventana redonda. - Ventana oval : por detrás y debajo del promontorio ; comunica la caja del tímpano con el vestíbulo del oído interno. - Pico de cuchara : se aloja el músculo del martillo. - Pirámide :aloja al músculo del martillo.- Pared superior : se la denomina “tegmen tympani”.- Pared inferior : se encuentra en relación con el golfo de la vena yugular.- Pared posterior : presenta en parte superior el “aditus ad antrum”, que pone en comunicación a la caja del tímpano con el antro mastóideo.- Pared anterior : presenta el orificio de la trompa de Eustaquio.* Contenido de la caja del tímpano : En ella se encuentran 3 huesecillos que de afuera hacia adentro son :- Martillo :consta de una cabeza y un mango ; está unido a la cara interna de la membrana del tímpano.- Yunque : intercalado entre martillo y estribo ; consta de un cuerpo y dos ramas (superior e inferior).- Estribo : encaja su base o platina en la ventana oval ; presenta la apófisis lenticular. Estos 3 huesecillos se encuentran unidos por articulaciones de genero de las diartrosis. Entre el martillo y el yunque tenemos un encaje recíproco, compleja ; las superficies articulares son la cabeza del martillo con el cuerpo del yunque. Entre el yunque y el estribo tenemos una enartrosis ; presenta una cápsula y una sinovial rudimentaria. Los tres huesecillos están unidos a la caja del tímpano por ligamentos : Ligamentos del martillo : superior, anterior, posterior y externo ; Ligamentos del yunque :el posterior y el superior que es inconstante. El estribo está unido por su platina al contorno de la ventana oval, constituyendo el ligamento anular de la base del estribo. La cadena de huesecillos está sometido a la acción de 2 músculos : Músculo del martillo : dirige hacia adentro el mango del martillo y pone tensa la membrana timpánica ; indirectamente mueve el líquido perilinfático al desplazar platina del estribo ; está inervado por el ganglio óptico. Músculo del estribo : de acción antagonista al anterior ; inervado por el VII par craneal.- Cavidades mastóideas : (caldillas mastóideas) son excavaciones situadas dentro de la mastoides ; están llenas de aire.- Trompa de Eustaquio : conducto osteofibrocartilaginoso que conecta la faringe con la caja del tímpano.Oído interno

Situado dentro de la porción petrosa del temporal, continuando el oído medio ; está constituido por una serie de formaciones óseas que contienen formaciones membranosas ; las formaciones óseas se denominan Laberinto Oseo. Está formado por :* Vestíbulo óseo : Estructura ovoidea situada a continuación de la ventana oval. Se relaciona con : Por dentro con la caja del tímpano a través de la ventana oval ; Por dentro con el conducto auditivo interno ; Por delante con el caracol óseo ; Por arriba y detrás con conductos semicirculares ; y Por abajo con la lámina espinal. En el vestíbulo existen 6 paredes :- Pared externa : relacionada con el oído medio a través de la ventana oval.- Pared interna : corresponde al fondo del meato acústico interno.- Pared anterointerna : presenta manchas cribosas, por donde atraviesan filetes nerviosos de la rama vestibular del nervio auditivo.- Pared superior : presenta 4 orificios ; los 2 anteriores son : el orificio ampollar del conducto semicircular externo y el orificio ampollar del conducto semicircular superior. Los dos posteriores son : orificio no ampollar del conducto semicircular externo y orificio no ampollar común de los conductos semicirculares superior y posterior.- Pared anterior : se encuentra el orificio vestibular del caracol, que comunica al vestíbulo con la rampa vestibular.- Pared inferior : en ella nace la lámina espinal que forma parte del caracol o coclea.Conductos semicirculares óseos : Son 3 cavidades tubulares contorneadas, superior, posterior y externo. Casa uno posee un sector dilatado llamado ampolla y otro no ampollar ; además posee 5 orificios, de los cuales 3 son ampollares y 2 son del no ampollar.* Laberinto membranoso : Se encuentra dentro del laberinto óseo ; está formado por dos vesículas, una superior denominada utrículo y otra inferior llamada sáculo. Además posee la porción inicial del conducto coclear y del conducto endolinfático.- Urtrículo : se cara interna corresponde a la fosita semiovoidea donde se adhiere íntimamente, su cara externa se corresponde con la base del estribo.- Sáculo : se ubica en la parte más declive de la cavidad vestibular, regularmente rodeada, de dimensión menor que el utrículo. Relaciones del sáculo : Por arriba con la pared inferior del utrículo ; Por abajo con el suelo del vestíbulo ; Por afuera con la pared externa del vestíbulo ; y Por dentro con la fosita hemisférica.- Conductos semicirculares membranosos : son conductos ovales unidos a una pared del conducto óseo. En la ampolla ósea cada conducto se dilata y copa casi la totalidad del espacio disponible. Dentro de la ampolla disponible se encuentra la ampolla ampular ; órganos del sentido del equilibrio que perciben los movimientos de la cabeza.- Conducto coclear : (caracol) tubo membranoso con la forma inferior del caracol óseo ; contiene la endorfina y el órgano de corte. Organo del sentido de la audición. El conducto

coclear está separado del caracol óseo por la rampa vestibular y la rampa timpánica, espacios que contiene perilinfa.

Paredes del Tórax* Caja torácica : Está formada atrás por la columna vertebral torácica ; adelante por el esternón y los cartílagos ; lateralmente por las costillas y parte de los cartílagos costales. Contiene a los órganos intratorácicos , pero también debajo del diafragma protege a lo órganos del abdomen superior. Su forma es cilindrocónica con el vértice superior, la cara anterior está constituida por la cara anterior del esternón, 7 cartílagos costales, cartílago costal común con sus articulaciones, parte anterior de las costillas y espacios intercostales ; cara posterior : está comprendida entre 2 líneas descendentes que pasan por el ángulo posterior de las costillas ; la línea media está marcada de arriba hacia abajo por las apófisis espinosas de las vértebras torácicas, a ambos lados se encuentran las articulaciones costotransversarias y parte posterior de los espacios intercostales ; su cara lateral posee las 12 costillas que participan en su constitución ; las 10 primeras afuera y las 8 ó 9 primeras hacia adelante.- Esternón : Hueso impar plano situado en la parte anterior del tórax ; posee 3 segmentos, uno superior llamado manubrio esternal ; un segmento medio que es el cuerpo y uno inferior o apéndice xifoideo ; posee 2 caras, 2 borde y 2 extremidades.- Costilla : Son huesos planos de forma alargada unidos al esternón por cartílagos costales, existen 12 de cada lado ; las 6 primeras articuladas con el esternón por medio de un cartílago propio ; la 7º, 8º, 9º y 10º están unidas por un cartílago común que se articula con el esternón, son las costillas falsas ; la 11º y 12º son libres, sin contactos con el esternón, son las costillas flotantes. Cada costilla posee una cabeza (articular con vértebras) , un cuello (entre cabeza y tubérculo) , una tuberosidad (se articula con la apófisis transversa) y un cuerpo aplanado, en su cara lateral se insertan músculos de la caja torácica, escápula y pared abdominal ; la cara medial es variable según el desarrollo del surco costal, y esta cara encuentra al borde inferior de la costilla, en el cual el borde inferior es muy pronunciado y en el se alojan el paquete PVN y los músculos intercostales.- 1º costilla : constituye la abertura superior del tórax y forma relaciones con los elementos vasculonerviosos de la base del cuello, es una costilla plana, no torcida sobre su eje, su cara superior mira hacia arriba, es fuertemente cóncava, es corta que inscribe en la curvatura de la 2º costilla a la cual no sobrepasa. La cabeza es pequeña con una sola cara articular. ; su cuello es delgado, el cuerpo posee una cara superior y una inferior.- Músculos intercostales : - Músculo externo : ocupan el espacio intercostal externo, se insertan en los bordes superiores e inferiores de las costillas suprayacentes y subyacentes. Se extiende desde la articulación

costotransvesaria, parte posterior del espacio, hasta la proximidad de la articulación condrocostal, - Músculo medio : inserto en el borde superior e inferior de la costilla y cartílagos supra y subyacentes. Está por dentro del anterior y ocupa la parte anterior del espacio desde la línea axilar media al esternón.- Músculo interno : inserto en el borde medial del surco costal por arriba, y borde superior de la costilla subyacente ; se extiende desde la articulación condroesternal por delante, y Aº costal posterior por detrás. El espacio intercostal está llenado por una lámina fibroconjuntiva, y contiene la A. y V. intercostal situado en el surco subcostal ; el N. intercostal, una arteriola supracostal.- Músculos supracostales : extendido desde el vértice de la apófisis transversa de la 7º cervical y las 11 torácicas, al borde superior y cara lateral de la costilla subyacente, inervado por el N. intercostal. Acción : inspiradores.- Músculos infracostales : están ubicados entre pleura parietal y extremidad posterior de los músculo intercostales internos, se extienden desde la parte posterointerna de una costilla suprayacente a la subyacente.- Músculo triangular del esternón : se inserta en la cara posterior del cuerpo y apófisis xifoides del esternón , y termina en la cara profunda de la 3º 4º, 5º y 6º cartílago costal, inervado por los N. intercostales.Diafragma Es un tabique musculotendinoso, inspirador, que separa la cavidad torácica de la abdominal. Tiene forma de bóveda alargada transversalmente, con la convexidad hacia arriba, y se fija por su base en el contorno interno del orificio inferior del tórax. Dividida en dos partes laterales una derecha y una izquierda, por una gran escotadura presentada en su parte posterior, en relación con la columna vertebral. Se distinguen en el diafragma dos partes, una central tendinosa, llamada centro frenico, otra periférica, carnosa, formada por los fascículos musculares que se insertan alrededor del orificio inferior del tórax. En efecto se puede considerar a este músculo formado por un conjunto de músculos diafragmáticos, cuyos vientres musculares constituyen la porción periférica o carnosa y se inserta en los puntos opuestos del contorno del orificio inferior del tórax .- Centro frenico : es una lamina tendinosa muy resistente, que ocupa la parte central del diafragma ; su contorno es el de un trébol cuyas hojas se dividen en anterior derecha e izquierda ; la anterior es la mas grande, la izquierda la mas pequeña. En la unión de la hoja anterior y la derecha se encuentra el orificio de la VCI. Posee dos cintillas semilunares con diferentes direcciones. La superior por dentro del orificio de la VCI y la inferior desde la hoja derecha a la hoja izquierda.- Porción carnosa : el diafragma se inserta sobre el contorno interno de la abertura inferior del tórax, es decir en la columna vertebral, en las costillas y el esternón.

* Pilares del diafragma : en la parte interna comprende las fibras de la porción vertebral del diafragma, que se inserta en los cuerpos vertebrales. Estas fibras forman los gruesos fascículos ( der. e izq.), llamados pilares del diafragma. Pilar derecho :es el mas grande y grueso, se inserta por medio de un tendón ancho, en la cara anterior de los cuerpos de las vértebras lumbares 2º y 3º, y en los discos intervertebrales ; frecuentemente llegan hasta la 4º lumbar. Pilar izquierdo : es menos ancho y grueso, inserto en el cuerpo de la 2º lumbar y en los discos intervertebrales vecinos, frecuentemente llega hasta el cuerpo de la 3º lumbar.* orificios del diafragma :presenta 3 grandes orificios, correspondientes a la VCI, la aorta y el esófago ; presenta también aberturas mas estrechas comprendidas entre los diferentes fascículos pilares por donde pasan la raíz interna de las V acigos, el simpático y los N esplacnicos. Orificio de la VCI : situado en el centro frenico, en la unión de la hoja derecha con la anterior, es elíptico, y su eje mayor mide aproximadamente 3 cm ; la VCI se adhiere íntimamente a todo el contorno tendinoso de este orificio. Orificio aórtico : esta bordeado por un arco tendinoso formado por los tendones de los pilares y por una prolongación interna de estos tendones. Su extremidad superior corresponde a la 12 º dorsal. Por este orificio pasan la aorta y el conducto torácico, la aorta esta unida solo en la parte anterior de este orificio. Orificio esofágico :es muscular , corresponde a la 10º dorsal, situado a la izquierda de la línea media. El esófago se une al borde de su orificio por tejido conjuntivo denso y por fibras musculares.

Vasos y nervios del diafragma * Arterias : el diafragma esta irrigado por la A pericardio frenica que desciende del tórax acompañado por el N frenico ; esta A es rama de la torácica interna que es rama de la subclavia. A frenica inferior : rama de la aorta abdominal, que transcurre a la derecha y a la izquierda de la cara cóncava del diafragma.* Venas : siguen el trayecto de las A y son tributarias de la VCI.* Nervios : frenico : su raíz principal es rama del 4º N cervical.

Mediastino Es la región que se extiende desde el dorso del esternón por delante, la columna vertebral por detrás, las cavidades pleuropulmonares por los lados, la abertura superior del tórax por arriba, y el diafragma por debajo.Se ha dividido al mediastino en diferentes regiones (en 9 sectores). Retrovisceral (sup. medio e inf. ), visceral (sup. medio e inf.), previsceral ( sup. medio e inf.)

Planos Frontales1º plano pasa por la cara anterior del corazón y de los grandes vasos.2º planopasa por detrás del esófago.

Planos Horizontales1º planopasa por la cara superior del cayado aórtico desde la altura de la 4D al manubrio. 2º planopasa por el borde inferior de la vena pulmonar inferior

* Sector previsceral superior : - Limites : Anterior : pectoesternocostal ; Posterior : 1º plano frontal ; Inferior : 1º plano horizontal ;y Superior : el orificio superior del tórax. Contenido : es tejido celuloso graso y timo.* Sector previsceral medio :- Limites : Anterior : pectoesternocostal ; Posterior : 1º plano frontal ; Inferior : 1º plano horizontal y superior 2º plano horizontal. Contenido : tejido celuloso graso interpleural, fondo de sacos pleurales anteriores ; tejido celuloso pericardico, segmento inferior del timo, mamaria interna, ganglios y el triangular del esternón.* Sector previsceral inferior :- Limites : Anterior : pectoesternocostal ; Posterior 1º plano frontal ; Inferior : diafragma ; Superior : 2º plano horizontal. Contenido : tejido celuloso pericardico, A diafragmática inferior y la mamaria interna.* Sector visceral superior : - Limites : Anterior :1º plano frontal ; Posterior : 2º plano frontal ; Inferior : 1º plano horizontal ; Superior : orificio superior del tórax. Contenido : VCS, traquea, esófago, nervios (frenico, neumogástrico y recurrente izq. ) ganglios linfáticos y ramas del cayado aórtico.* Sector visceral medio : - Limites : Anterior : 1º plano frontal ; Posterior : 2º plano frontal ; Inferior : 2º plano horizontal : Superior : 1 plano horizontal. Contenido : VCS, traquea y su división, nervios neumogástrico y recurrente izq. ganglios linfáticos intertraqueobronquiales, cayado de la V acigos mayor, aorta, A pulmonar y sus ramas en división, V pulmonar superior y esófago.* Sector visceral inferior : - Limites : Anterior : 1º plano horizontal ; Posterior :2º plano frontal ; Inferior : diafragma ; Superior : 2º plano horizontal. Contenido : pericardio, corazón, neumogástricos y esófago.*Sector retrovisceral superior :- Limites : Anterior : 2º plano frontal ; Posterior : columna vertebral ; Inferior : 1º plano horizontal ; Superior : orificio superior del tórax . Contenido : simpático dorsal y conducto torácico.* Sector retrovisceral medio :- Limites : Anterior : 2º plano frontal ; Posterior : columna vertebral ; Inferior : 2º plano horizontal ; Superior : 1º plano horizontal. Contenido : simpático dorsal, conducto torácico, aorta descendente, y la V acigos mayor.* Sector retrovisceral inferior :- Limites : Anterior : 2º plano frontal ; Posterior : columna ; Inferior : diafragma ; Superior : 2º plano horizontal. Contenido : simpático dorsal, conducto torácico, aorta y V acigos menor.

BOLILLA XII

Pliegue del CodoArticulación del codo :Incluye 3 articulaciones :* Humero-cubital : formado por la troclea humeral y la cavidad sigmóidea mayor del cúbito.(trocleoartrosis)* Humero-radial : cóndilo humeral y cabeza del radio.(cóndiloartrosis)* Radio-cubital sup. : perímetro del radio, cavidad sigmoidea menor del cúbito y ligamento anular.(trocoide)Es una articulación tipo diartrosis, trocleartrosis, compuesta, monoaxial.Movimientos : flexoextención y pronosupinación.La articulación Humero-cubital y Humero-radial forman una articulación uniaxial, con una cápsula articular y ligamentos.- Cápsula fibrosa : se inserta por arriba en cara ventral de epitroclea y humero ; por detrás rodea la fosita oleocraneana ; y por debajo el reborde de la cavidad sigmóidea mayor y cuello del radio.Ligamentos : - Lateral externo : desde el epicóndilo del humero hasta la cara anterior y lateral del cuello del radio y cara lateral del olecranon.- Lateral interno : formado por 3 ases ; anterior : desde la epitroclea a la apófisis coronoides ; medio : epitroclea al olecranon ; y posterior (bardinet): igual al anterior.- De Cooper : o fibras arciformes cubre la base del ligamento lateral interno. Estos ligamentos impiden los movimientos de lateralidad del codo.- Anterior : encima de la fosita supracondílea y coronoidea y la cara anterior de la epitroclea hasta el borde anterior de la cavidad sigmóidea menor.- Posterior : posee dirección oblicua y transversal ; nace en el lado interno y externo de la fosa olecraneana.Topografía del codo : Región pliegue del codo.

* Superficialmente : elementos vasculonerviosos ; los vasculares son : V. mediana que se divide en Radial y Cubital superficial ; los elementos nerviosos : el N. músculo cutáneo (delante de la V. mediana cefálica), el N. braquial cuatáneo interno (detrás de la V. mediana basílica) ; y los lifáticos : ganglio epitroclear.* Profúndamente : inserción proximal de los músculos de la región externa y anterior del antebrazo.* Triángulo del codo : - Base : flexura del codo ; limite interno : pronador redondo ; externo : supinador largo ; contenido : músculo braquial anterior, biceps braquial y A. humeral con sus ramas terminales. El bíceps braquial y braquial anterior están separados del pronador redondo y supinador largo por dos canales : - Canal bicipital interno : límite : delante : expansión aponeurótica del biceps ; detrás : braquial anterior ; por fuera : biceps braquial y por dentro : pronador redondo. Contenido : Vasos humerales, N. mediano , A. recurrente cubital anterior, V. mediana basílica y N. braquial cutáneo interno. - Canal bicipital externo : límite : anteroexterno : supinador largo y primer radial ; posterior : braquial anterior ; interno : biceps. Contenido : N. radial con rama sensitiva y motora, A. recurente radial anterior y V. mediana cefálica y N. músculo cutáneo.

Irrigación de Miembro Inferior*Vascularización arterial de pierna y pie :- A. tibial anterior : nace de la A. poplítea a nivel del anillo soleo, haciéndose anterior pasando por encima de la membrana interósea. Se ubica por detrás del músculo tibial anterior junto con el N. tibial anterior y el PVN tibial anterior. En el inferior se ubica detrás del tendón del extensor propio del gordo, a nivel de la garganta del pié entre los extensores de los dedos. Pasa por debajo del lig. anular anterior del tarso y se convierte en su rama terminal, la A. pedia. Sus ramas colaterales son : A. recurrente tibial anterior ; ramas musculares para los extensores y del tibial anterior ; A. meleolar interna ; A. maleolar externa que se une a las A. peróneas y dorsal del tarso para formal la red tibio-tarsiana.- Circuito arterial pre-rotuliano : formado por la anastomosis de : A. articulares superiores (externa e interna) y A. articulares inferiores (externa e interna).- Red tibio-tarsiana : A. maleolar externa, A. peróneas (anterior) y dorsal del tarso.- A. pedia : terminal de la tibial anterior, se dirige por la cara dorsal del pie y por fuera del músculo extensor propio del gordo, acompañada por dos venas y el N. tibial anterior. Llega al 1ºesapcio interóseo y lo perfora para terminar anastomosándose con la A. plantar externa y así formar parte del arco arterial plantar. Sus ramas colaterales son : A. dorsal del tarso (anastomosa con la dorsal del metatarso, perónea anterior y maleolar externa para formar la red tibiotarsiana) ; A. dorsal del metatarso ; y A. interósea del 1º espacio.- Tronco tibio-peróneo : rama terminal del la A. poplítea, nace en el anillo del sóleo y se ubica detrás del músculo tibial posterior y por delante del sóleo, plantar delgado y gemelos. Acompaña dos venas satélites y el N. tibial posterior ; cerca del anillo de sóleo se divide en

ramas terminales (A. peróena y tibial posterior) y ramas colaterales (ramas musculares para el sóleo y la A. nutricia de la tibia).- A. perónea : desciende por la parte posterior, entre el tríceps sural y los músculos flexores por delante ; en el lig, interóseo divide sus ramas terminales : A. perónea anterior (se une a las A. maleolar externa y dorsal del tarso para formar la red tibiotarsiana) ; y A. perónea posterior ( por detrás del maleolo externo distribuyéndose por el talón). Sus ramas colaterales son : A. nutricia del peroné ; y ramos musculares para el sóleo, tibial posterior, flexor propio del gordo y peroneos largo y corto.- A. tibial posterior : rama terminal del tronco tibio-peronéo junto a la A. perónea ; desciende detrás del músculo tibial posterior y pasa por el canal retromaleolar interno formando del PVN tibial posterior junto a sus venas satélites y el N. tibial posterior. Dentro del canal se ubica entre los tendones del flexor común de los dedos y el flexor largo del gordo ; entra al túnel tarsiano y se divide en ramas terminales : A. plantar interna (parte interna del dedo gordo dando la rama terminal : A. colateral interna del gordo) ; y A. plantar externa (región externa del pie y se une a la A. pedia formando el arco posterior del arco plantar.)

*Vascularización venosa del miembro inferior :Se divide en superficial y profundo.- Sistema venoso profundo : siguen el trayecto de las arterias, pero hay sólo una V. poplítea y una femoral.- Sistema venoso superficial : ubicadas debajo del pedículo adiposo y por arriba de la facia superficialis ; este sistema nace de la cara plantar del pie, donde hay venas que forman el suela venosa de Lejars, comunicándose con las del dorso del pie. En la cara dorsal está el arcos venoso dorsal formado por la unión de las venas de los dedos ; del cual nacen las venas dorsal externa que pasa a la pierna como V. safena externa, y V. dorsal interna pasa a la pierna como V. safena interna.- V. safena externa : pasa superficialmente por el canal retro-maleolar externo junto al N. safeno externo. Ascienden por la cara posterior de la pierna y antes de llegar al hueco poplíteo perfora la poneurosis superficial y se ubica en el surco intergemelar. Al llegar al hueco poplíteo hace su cayado por fuera del nervio ciático poplíteo externo desembocando en la vena poplítea.- V. safena interna : pasa por el canal premaleolar interno junto al N. safeno interno ; asciende por la cara interna de la pierna y a nivel del muslo se separan, por que el N. se profundiza. La vena sigue hasta el triángulo de scarpa donde perfora la facia cribiformis y realiza su cayado sobre la A. pudenda externa y termina desembocando en la V. femoral. El cayado de la V. safena interna tiene como afluentes : pudendas externas, subcutáneas abdominales, circunflejas ilíacas superficiales y dorsal del pene o del clítoris. Todas ellas desembocan en el callado formando la Estrella venosa de Scarpa

Vías del Tacto* Clasificación de vías sensitivas consientes :

1 - Vía de la sensibilidad profunda consiente y del tacto epicrítico : Conduce 2 sensibilidades : La profunda consiente y la táctil epicrítica.- Profunda consiente : comprende a su vez 3 sensibilidades. + A - Sensibilidad a la presión o Barestesia : comprimen simultáneamente, por ej : los 2 músculos realizando en uno menor presión que en el otro. El enfermo debe contestar en cual de los miembros siente mayor presión.+ B - Sensibilidad vibratoria o Palestesia : se coloca un diapasón luego de hacerlo vibrar en prominencias óseas. El enfermo debe contestar si recibe o no las vibraciones.+ C - Sensibilidad a la posición o Batiestesia : paciente con ojos cerrados ; se toma el dedo gordo del pie y se lo desplaza hacia adelante, atrás, afuera o adentro. El enfermo debe contestar en qué posición se encuentra. Los receptores se encuentran en el aparato locomotor, y son : órgano tendinoso de Golgi, neuromuscular, y corpúsculo de Paccini. Para la presión, los corpúsculos del golgi Manzoni.- Táctil epicrítica : de tacto fino o discriminativo. Con ella reconocemos las formas y tamaño de objetos sin verlos (esterognosia). Paciente con ojos cerrados, se colocan en sus palmas objetos de fácil reconocimientos (llaves, monedas). Los receptores son los discos de Merckel, corpúsculos de Meissenser, y terminaciones Peritriangulares. Las 3 Neuronas : la 1º neurona está en el ganglio raquídeo, es pseudopolar, su prolongación central es larga y la prolongación corta o periférica alcanza al receptor. La prolongación central ingresa a la médula por el asta posterior y forman los haces de Goll y Burdach. El haz de Goll trae información de los miembros inferiores, mitad inferior del tronco. El haz de Burdach conduce la sensibilidad profunda consiente y táctil epicrítica de los miembros superiores, mitad superior del tronco, cuelo y parte posterior de la cabeza. La vía llega al bulbo sin cruzarse, eso quiere decir que una lesión del cordón posterior se va a manifestar clínicamente con una hipoestesia o anestesia homolateral. La 2º neurona se localiza en el bulbo, en los núcleos de Goll (gracilis) y de Burdach (cuneato) ; su axón forma las fibras arciformes internas, decusación del Lemnisco, y Lemnisco Media o Cinta de Reil Medial. A partir de la 2º neurona la vía es cruzada ; por lo tanto, una lesión en la cinta de Reil se manifiesta por una ausencia de la sensibilidad contralateral. La 3º neurona está en el núcleo ventroposterolateral del tálamo, su axón forma parte de la radiación talámica superior y alcanza la corteza de la circunvolución parietal ascendente (áreas 3-2-1 de Brodman).2 - Vía de sensibilidad termoalgésica : Comprende la sensibilidad a la temperatura (calor :termoestesia, frío crioestesia) y al dolor (algesia). Los receptores son exterorreceptores, por su localización anatómica (piel y mucosa), son superficiales. Los corpúsculos de Krause para el frío ; los de Ruffini para el calor ; y las terminaciones libres para el dolor. Para el dolor no existe receptor específico, cualquier estímulo que pase por el Umbral produce dolor. Varía según la raza, sexo, edad.

Las 3 Neuronas : la 1º neurona se localiza en el ganglio raquídeo, de prolongación central corta, penetra por la raíz posterior y hace sinapsis con la 2º en la misma metámera medular. La 2º neurona se localiza en el asta posterior de la médula, en la sustancia gelatinosa de Rolando. Su axón se cruza por la comisura gris ; cerca del epéndimo inmediatamente se coloca en el cordón lateral de la médula, por donde asciende formando el haz espinotalámico lateral. Por el tronco encefálico asciende como un haz independiente hasta llegar al péndulo cerebral, donde se le agrega a la cinta de Reil media. Al llegar al tálamo hace sinapasis con la 3º. La 3º neurona se localiza en el núcleo ventropósterolateral del tálamo, y su axón llega al área 3-1-2 de Brodman, que se encuentra en la circunvolución parietal ascendente o postrolándica.3 - Vía de sensibilidad táctil protopática : Corresponde al tacto grosero o no discriminativo, no podemos dar idea precisa de la forma y tamaño de los objetos ; este tacto es encargado de llevar ciertas sensaciones afectivas como escozor, cosquilleo y sensaciones libidinosas. Complementa el tacto discriminativo. Los receptores son exterorreceptores y por su localización anatómica son superficiales : discos de Merckel y corpúsculos de Meissner. Las 3 Neuronas : la 1º neurona es pseudopolar del ganglio raquídeo ; su prolongación central mediana penetra a la médula por la raíz posterior, asciende 2 ó 3 metámeras y alcanza a la 2º. La 2º neurona está en el núcleo propio del asta posterior de la médula ; el axón se cruza por la comisura gris anterior y asciende por el cordón anterior de la médula formando el haz espinotalámico anterior, al llegar al bulbo se agrega a la cinta de Reil media, a la que acompaña por el tronco encefálico y llega así a la 3º. La 3º neurona se localiza en el núcleo ventroposterolateral del tálamo ; su axón llega al área 3-1-2 de Brodman, que se encuentra en la circunvolución postrolándica.

Vía trigeminal : Proporciona sensibilidad táctil, dolorosa y térmica de la cara y parte anterior del cuero cabelludo. Además el V par lleva la sensibilidad de la mucosa nasal, paladar duro y blando, dientes y 2/3 anteriores de lengua y mucosa bucal. Los receptores son específicos para cada uno. Las 3 Neuronas : la 1º neurona se localiza en el ganglio Semilunar o Gasser ; su prolongación central ingresa en la protuberancia y las fibras sensitivas se dividen en fibras ascendentes (de sensibilidad táctil, terminan en el núcleo sensorial principal ; o conducen la sensib. propioceptiva y terminan en el núcleo mesencefálico) ; y fibras descendentes (de sensibilidad térmica y dolorosa y van al núcleo espinal, en el bulbo y la médula cervical). La 2º neurona está en los núcleos mesenfálicos principal y espinal ; los axones se cruzan y se incorporan en el Lemnisco Medial y alcanzan a la 3º. La 3º neurona se encuentra en el núcleo ventroposteromedial del tálamo ; sus axones alcanzan la corteza cerebral, área 3-1-2 de Brodman, donde se encuentra la 4º neurona. Vías sensitivas inconsientes

Conducen sensibilidad propioceptiva nacida a nivel muscular y tendinoso que no llega a ser consiente ya que se dirige al cerebelo. Existen las siguientes rutas : has espinocerebeloso dorsal, has espinocerebeloso ventral y haz cuneocerebeloso.1 - Has espinocerebeloso dorsal : También llamados de Foville-Fleshsig. Los receptores están situados en el aparato locomotor y son : el músculo de Kühne y el órgano tendinoso de Golgi. Las 3 Neuronas : la 1º neurona está en el ganglio raquídeo, es pseudopolar ; su prolongación central ingresa a la médula por la raíz posterior. La 2º neurona está en las células del núcleo de la columna de Clarke ; sus axones se ubican luego en el cordón lateral homolateral y asciende constituyendo el haz espinocerebeloso dorsal. La 3º neurona está representada por la célula de Purkinje, de la corteza del paleocerebelo.2 - Haz espinocerbeloso ventral Llamado haz de Casiers ; conduce información propioceptiva, nacida a nivel del aparato locomotor, es decir en receptores profundos (mecanorreceptores). El receptor es el órgano tendinoso de Golgi Ib Las 3 Neuronas : la 1º neurona se encuentra en el ganglio anexo a la raíz dorsal ; su prolongación central ingresa a la médula y hace sinapsis con la 2º. La 2º neurona se encuentra en el asta posterior ; sus axones forman el haz espinocerebeloso ventral que asciende por el tronco encefálico ; al nivel del mesencéfalo se cruza nuevamente para ingresar el pedúnculo cerebeloso superior y hacer sinapsis con la 3º. La 3º neurona se encuentra en la corteza paleocerebelosa y es una célula de Purkinje.

Tálamo- Tálamo : Ambos tálamos (der. e izq.) están separados medialmente por el 3º ventrículo. Lateralmente la cápsula interna separa el tálamo del núcleo lenticular ; por detrás corresponde a la encrucijada ventricular, y adelante a la cabeza del núcleo caudado y al fornix. Abajo, de adelante hacia atrás al hipotálamo, región subtalámica y mesencéfalo. Posee forma ovoide, sus extremos anteriores están separados por las columnas del fornix o pilares anteriores del trígono ; y entre sus extremidades posteriores se encuentran los tubérculos cuadrigéminos y la epíficis. Posee 4 caras y 2 extremos.- Cara superior : limitada lateralmente por el sulco optoestriado que la separa del núcleo caudado, y medialmente por la havénula. Esta cara está recorrida por el sulco coroideo en el que se sitúan los plexos coroides. Este sulco separa un ala lateral que forma el piso del ventrículo lateral, y un ala medial cuya parte posterior constituye el pulvinar.- Cara medial : en sus dos tercios anteriores forma la pared lateral del 3º ventrículo (unida al tálamo opuesto por la comisura gris). Abajo, se detiene en el sulco de Monro, extendido desde el agujero de Monro hasta el acueducto de Silvio (es el límite entre el tálamo y la región subtalámica), por detrás el tercio posterior está unido al tubérculo cuadrigémino anterior.

- Cara inferior : se corresponde de adelante hacia atrás a la región hipotalámica (infundíbulo, tallo hipofisiario e hipófisis), y a región subtalámica.- Cara lateral : es convexa, en contacto con la cápsula interna, que la separa del núcleo lenticular.- Extremo anterior : alojado den la concavidad del núcleo caudado ; medialmente responde al pilar anterior del trígono, separado de él por el agujero de Monro, en el cual penetra los plexos coroideos.- Extremo posterior : constituye el pulvinar, que hace saliente en la encrucijada del ventrículo lateral ; en su parte inferior se encuentran los 2 cuerpos geniculados (medial y lateral) ; son 2 masas globulosas que unen el tálamo al pedúnculo cerebral : cuerpo geniculado medial, al tubérculo cuadrigémino posterior por el brazo conjuntival posterior ; el cuerpo geniculado lateral, al tubérculo cuadrigémino anterior, por el brazo conjuntival anterior. El tálamo es el órgano principal del diencéfalo, representa el centro de distribución de los estímulos ascendentes sensitivos y sensoriales.

Conducto Inguinal Es de forma triangular ; limita :- Abajo : por el arco femoral, una línea trazada desde la espina antero-superior a la espina del pubis.- Arriba : por una línea horizontal tangente a la espina antero-superior.- Por dentro : por el borde externo del recto mayor.- Forma externa : está ocupada por una depresión amplia y poco profunda llamada meseta suprainguinal y se debe por que la parte carnosa del oblicuo mayor se adelgaza y es sustituida por una delgada lamina tendinosa.Constitución * Plano superficial : Vasos y nervios supraaponeuróticos : Bajo la piel se encuentra un panículo adiposo, facia superficial. La capa subcutánea contiene ramificaciones de las arterias : Abdominal, circunfleja e ilíaca superficial ; a las venas ; filetes nerviosos de los ramos perforantes laterales y anteriores, y de los nervios intercostales y abdominogenitales.* Aponeurosis : * Capa subaponeuróticas : conducto inguinal : Es un intersticio que posee 4 paredes (anterior, posterior, superior e inferior), 2 orificios abiertos en la pared anterior y posterior del cond.- Pared anterior : (y orificio superficial o externo del cond.) está constituida por fuera por los músculos de la pared abdominal (oblicuo mayor y menor y el transverso) ; por dentro por la aponeurosis tendinosa del oblicuo mayor, formando por sí solo la pared anterior. El orificio superficial se designa también anillo inguinal, y está comprendido entre 2 ases tendinosos del oblicuo mayor ; los pilares interno (va a la espina del pubis del mismo lado) y externo (al Aº y a la espina del pubis del lado opuesto) del anillo inguinal.

- Pared inferior : formada por el arco femoral.- Pared superior : los haces mas inferiores del oblicuo menor y el transverso cruzan el cordón o ligamento redondo pasando por encima de ellos y formando la parte externa de la pared superior del conducto inguinal. Dentro de este cruzamiento, esta pared corresponde al intersticio, comprendido entre el oblicuo mayor y el menor.- Pared posterior : la constitución de esta pared esta dada por el pilar posterior del conducto inguinal o lig de Colles, con el tendón conjunto, el lig de Henle y la fascia transversalis. En la parte interna del conducto se encuentran estos 4 planos fibrosos superpuestos de adelante a atrás. La fascia transversalis forma por si sola la parte externa de la pared posterior del conducto.- Pilar posterior : viene del oblicuo mayor del lado opuesto, pasa por detrás del pilar interno y termina en el pubis, desde el ángulo a la espina.- Tendón conjunto : lamina tendinosa procedentes de la reunión del oblicuo menor y el transverso que han rodeado el lig redondo ; esta lamina tendinosa termina en la cresta pectinea en el ángulo del pubis, por delante del recto mayor.- Ligamento de Henle :colocado en el mismo plano que el tendón del recto mayor, del que es una expansión lateral ; termina en la espina del pubis.- Fascia transversalis : tapiza la cara profunda de la capa músculo tendinosa de la pared anterolateral del abdomen. Esta colocada en la región del conducto inguinal por detrás del transverso, del tendón conjunto, del lig de Henle, y del recto mayor.A nivel del orificio profundo del conducto inguinal, la fascia transversalis se invagina en el conducto y forma la vaina fibrosa del cordón. Los vasos epigástricos caminan por delante de la fascia.- Lig de Hesselbach : se desprende de la extremidad externa del arco de Douglas, desciende por detrás de los vasos epigástricos ( Gregoire), hacia el orificio profundo del conducto inguinal, rodea el cordón o lig redondo pasando por debajo de ellos y se pierde en la fascia transversalis por fuera del orificio profundo del conducto.- Cinta iliopubiana : se extiende desde la EIAS a la espina del pubis. Se extiende por detrás y a lo largo del arco femoral ; cuando alcanza el borde externo del tendón conjunto, sus fibras se separan en dos grupos : unos van con el arco hasta la espina del pubis ; otro, por detrás del tendón conjunto, del lig de Henle y del recto mayor. La cinta iliopubiana se adosa a la fascia transversalis que esta por detrás de ella salvo a lo largo de la parte externa del arco femoral. En esta región, la fascia transversalis se separa de la cinta y limita con ella y con la fascia ilíaca ; colocada por debajo, un espacio triangular prismático en el cual caminan los vasos circunflejos iliacos.Entre el lig de Hesselbach por fuera, el tendón conjunto por dentro y la cinta iliopubiana por debajo, la pared posterior esta reducida solamente a la fascia transversalis ; ESTE ES EL PUNTO DEBIL DE LA PARED.Orificios del conducto inguinal

En la profundidad el conducto se abre a través de dedo por encima y un poco por dentro de la mitad del arco femoral. Su borde libre esta formado por la reflexión de la fascia transversalis que se invagina en el conducto, hacia abajo este borde corresponde al asa del ligamento de Hesselbach y la cinta iliopubiana, el peritoneo que cubre este orificio forma el lig inguinal externa. Contenido : cordón espermático o lig redondo, ramos genitales de los N abdominogenitales y genitocrural. En el hombre, el cordón espermático esta envainado por una prolongación de la fascia transversalis. El ramo genital de los abdominogenitales descienden por delante del cordón y de su vaina ; el del genitocrural desciende por detrás, igualmente por detrás del cordón y de su vaina, camina la A funicular, rama de la epigástrica.

Aorta Torácica La aorta es el tronco de origen de todas la A del cuerpo ; se origina a partir del orificio aórtico del ventrículo izq. la aorta sube y describe una curvatura donde se apoya sobre el pedículo pulmonar izq., llega sobre la cara lateral izq. del cuerpo, de la 4D. toma dirección descendente y atraviesa el diafragma acercándose a la línea media. Atraviesa el orificio diafragmático y desciende en la cavidad abdominal hasta la 4L, dando 3 ramas terminales A sacra media, y las dos A ilíacas primitivas. El trayecto de la aorta esta dividida en 3 segmentos : cayado de la aorta, aorta torácica descendente y la aorta abdominal.* Aorta torácica descendente : tiene un trayecto descendente, 1º oblicuo hacia abajo y a la derecha, luego vertical, corre por el mediastino posterior y se pueden distinguir dos segmentos : uno superior o laterovertebral y otro inferior o prevertebral.* Segmento superior o laterovertebral : - a la izquierda :aplicada a la cara medial de la pleura izq. - a la derecha : aplicada a la cara lateral de las vértebras, y responde al esófago que es mas medial y ligeramente anterior, el conducto torácico que sigue la cara derecha de la aorta a la altura de la 4D ; la V acigos esta situada mas a la derecha.- adelante : cruza la cara posterior mediastinal del bronquio principal izq., luego la V pulmonar inferior y el pericardio. El esófago esta situado adelante y a la derecha del vago izq., anterior a la aorta, se dirige oblicuo abajo y medialmente para situarse en la cara anterior del esófago. - atrás : responde al ángulo costovertebral izq. y mas afuera al tronco del simpático torácico y sus ramas ; la V hemiácigos accesoria (superior izq.) desciende delante de las A intercostales izq., cruza la cara posterior de la aorta y termina en la acigos mayor. De la cara posterior de la aorta se originan las A intercostales.* Segmento inferior o prevertebrales : la aorta se sitúa en el centro del mediastino posterior, sensiblemente en la línea mediana. - Atrás : corresponde a los cuerpos vertebrales donde se cruzan las V intercostales izq. ; la terminación de la V hemiacigos (inferior izq.), que cruza por la cara posterior de la aorta ; el

conducto torácico penetra en el tórax aplicado a la cara posterior de la aorta ; de la cara posterior de la aorta se originan las A intercostales posteriores 3º a 11º. - Adelante :se relaciona con la parte baja del pericardio y el espacio portal. Desplaza al esófago hacia adelante.- A la izquierda : se sitúa la hemiacigos (inf izq.) que recibe las V intercostales y el tronco (cadena) simpático con los N esplénicos torácicos. - A la derecha : el canal torácico lo separa de la parte inferior de la V. acigos. * Ramas colaterales :da una serie de A intercostales, derechas e izquierdas que la fijan sólidamente a los ángulos costovertebrales. Da también ramas mediastinales, bronquiales, esofágicas y pericárdicas.

BOLILLA XIII

Axila- Forma : pirámide cuadrangular truncada. Vértice :supero-interno delimitado por el compás costoclavicular ; Base :Infero-externa : piel, tejido celular subcutáneo y apon. superficial y profunda.- Límites : Pared anterior : pectoral mayor, menor y subclavio. Pared posterior : redondo mayor, dorsal ancho y subescapular.Pared interna : parrilla costal y serrato mayor. Pared externa : porción corta del bíceps y coracobraquial- Aponeurosis axilar :- Clavipectoroaxilar : Desde el canal subclavio al borde sup. del pectoral menor, se divide en dos hojas, una cubre la cara anterior y la otra la posterior ; dirigiéndose al borde inf. del pectoral menor, formando el ligamento de Gerdyn.- Superficial de la Axila : desde el borde inf. del pectoral mayor hasta borde inf. de dorsal ancho y redondo mayor.

- Profunda : Cubre toda la base de la axila.- Contenido de axila : A. y V. axilar, rama del plexo y ganglios axilares.- Arterias Axilares: Ramas de la subclavia ; por detrás de la V. axilar, da 6 ramas :- A. Torásica sup. : pared externa de la axila y vértice.- A. Acromiotorácica : desprende de la axilar por debajo del pectoral menor, se divide en una rama torácica para los pectorales y una acromial para el deltoides y la articulación del hombro.- A. Mamaria externa : trayecto oblicuo, paralelo al pectoral menor, irrigando la pared anterior del tórax y glándula mamaria.- A. Escapular inf. o subescapular : sigue el borde externo del Infraespinoso, da una rama torácica y una escapular, el escapular atraviesa el triángulo homotricipital.- A. Circunfleja posterior : rodea el cuello quirúrgico del húmero y atraviesa el cuadrilátero humerotricipital ; se anastomosa con la circunfleja anterior.- A. Circunfleja anterior : rodea por delante el cuello quirúrgico y se anastomosa con la posterior.- Venas Axilares: Por dentro y por delante de la A. Axilar ; es continuación de la humeral, su origen es el borde inf. del pectoral mayor, recibe las V. satélites de las ramas de la A. Axilar y a la V. Cefálica.- Linfáticos : Son profundos y se reúnen en 5 grupos.- Grupo braquial : recibe linfa de los linfáticos superficiales y profundos del miembro sup., da eferencia al grupo central e infraclavicular.- G. Infraescapular o subescapular : recibe linfa de la mitad inf. de la nuca, sup. del dorso y cara posterior del hombro, da eferencia al grupo central.- G. Torácico o mamaria externa : recibe linfa de la región antero-lateral del tórax, porción supraumbilical del abdomen, cuadrante externo de la mama y pleura parietal. Da eferencia al grupo central o infraclavicular.- G. Central o intermedio : recibe aferencia de los otros grupos ganglionares y sus eferencias son hacia el grupo subclavicular o infraclavicular.- G. Subclavicular o infraclavicular : recibe eferencias del grupo intermedio y sus eferencias son hacia el grupo intraclavicular derecho e izquierdo ; el primero envía hacia la gran vena linfática y el segundo hacia el conducto torácico. * Plexo Braquial : Por la anastomosis de las ramas anteriores de C5 a D1 antes de su distribución periférica ; C5 recibe una anastomosis de C4, y D1 de D2. C5 se une a C6 formando el Tronco 1º sup. ; C7 por si solo forma el Tronco 1º medio, C8 se une a D1 luego de que ésta haya recibido la anastomosis de D2 y forman el Tronco 1º inf.. Cada uno de los dos troncos 1º se divide en dos ramas, anterior y posterior. Las posteriores de los tres troncos 1º se anastomosan para formar el Tronco 2º posterior (o radio-circunflejo), detrás de la A. axilar.

Las ramas anteriores de los troncos 1º sup. y medio se unen formando el Tronco 2º antero-externo (o medio musculocutáneo). La rama anterior del tronco 1º inf. forma el Tronco 2º antero-interno (o medio cubito-cutaneo) ; los dos troncos secundarios anteriores están delante de la A. axilar. El tronco 2º antero-externo da ramas : la externa del mediano y el N. músculo cutáneo. El tronco 2º antero-interno da ramas :la raíz interna del mediano, N. cubital, N. branquial cutáneo interno y N. accesorio del branquial cutáneo interno. El Tronco 2º posterior da ramas : al N. circunflejo y N. radial. Los troncos 1º se ubican en el hiato interescalénico anterior, donde se relacionan con la A. subclavia y sus ramas de división. En la axila, los troncos nerviosos 2º están en relación con al A. y V. axilar- Colaterales anteriores : N. del subclavio, N. pectoral mayor y menor.- Colaterales posteriores : N. del supraescapular, angular del omóplato, sup. del subescapular, del romboides, inf. del subescapular, del dorsal ancho, del redondo mayor y del serrato mayor.- Ramas terminales : N. músculo cutáneo, N. mediano, cubital, braquial cutáneo interno, radial y circunflejo.- N. músculo cutáneo : perfora al coracobraquial, (músculo perforado del coracobraquial de Casserio).- N. mediano : es la unión de una raíz externa del tronco 2º antero-externo y una raíz interna del tronco 2º anterointerno (delante de A. axilar.).- N cubital : por dentro de la A. y V. axilar.- N. braquial cutáneo interno y accesorio : por dentro de la A. axilar y N. mediano.- N. radial : por el fondo del triángulo humerotricipital junto a la A. humeral profunda y sus venas.- N. circunflejo : junto a la A. circunfleja posterior en el cuadrilátero humerotricipital, dando ramas para el deltoides y el redondo menor.

Garganta del PieHuesos : Tarso :astrálago, calcáneo, cuboides, escafoides y cuñas. Metatarso : 5 huesos largos. Falanges : al igual que la mano.

Músculos : - Músculos plantares : Región plantar interna : Aductor del gordo, Flexor corto del gordo, Abductor del gordo. Región plantar media : Flexor corto plantar, Cuadrado carnoso de Silvius, Lumbricales, Interóseos plantares, Interóseos dorsales. Región plantar externa : Abductor del meñique, Flexor corto del meñique, Oponente del meñique. - Músculos dorsales : Pedio* Articulaciones :- Subestragalina o calcaneo-astragalina : doble artrodia, simple, combinada y biaxial. Movimientos : inversión (supinación más aducción con ligera extensión) y eversión (pronación más abducción con ligera flexión). Estos movimientos se realizan en conjunto con la articulación mediotarsiana o de Chopart. Las superficies están dadas por la cara inf. del

astrágalo y la cara sup. del calcáneo, separados por el túnel calcáneo estragalino, ocupado por el ligamento interóseo.- Medios de unión : - Lig. interóseo, lig. calcáneo-astragalino externo y posterior.- Mediotarpiana o de Chopart : son dos articulaciones : la calcáneo-cuboidea (encaje recíproco) y astrálago-esfenoidea (enartrosis). Trabaja en conjunto con la subestragalina en la inversión y eversión del pie.- Medios de unión : lig. propios de la enartrosis(astrágalo-escafoidea), y propios del calcáneo-cuboidea- De los huesos de la 2º fila entre sí : son todas artrodias con lig. plantares, dorsales e interóseos.- Tarso-metatarsiana o de Lisfranc : unión de los 5 metatarsianos con las cuñas y el cuboides. Son artrodias con ligamentos dorsales, plantares e interóseos. El 2º metatarsiano se articula con las 3 cuñas.* Topografía del tobillo :- Canal premaleolar interno : V. safena interna y N. safeno Interno.- Canal retromaleolar interno : de anterior a posterior : Tendones de los músculos tibial posterior, del flex. común de los dedos, PVN tibial posterior y flex. largo del gordo.- Canal retromaleolar externo : Contenido superficial : V. safena externa y N. safeno externo ; Contenido Profundo : tendones de los músculos peróenos laterales largo y corto.* Topografía del pie :- Garganta del pie : a este nivel se encuentra el lig. anular anterior del tarso, por debajo del cual pasan de medial a lateral : Tendón del tibial anterior, tendón del extensor propio del gordo, PVN tibial anterior, tendón del extensor común de los dedos y del músculo perineo anterior.- Túnel tarsiano : Límites : Externo : cara interna del calcáneo ; Externo : lig. anular del tarso y músculo aductor del gordo. Contenido : igual al canal retromaleolar interno : Tendones de los músculos tibial posterior, del flex. común de los dedos, PVN tibial posterior y flex. largo del gordo.* Vascularización arterial de pierna y pie :- A. tibial anterior : nace de la A. poplítea a nivel del anillo soleo, haciéndose anterior pasando por encima de la membrana interósea. Se ubica por detrás del músculo tibial anterior junto con el N. tibial anterior y el PVN tibial anterior. En el inferior se ubica detrás del tendón del extensor propio del gordo, a nivel de la garganta del pié entre los extensores de los dedos. Pasa por debajo del lig. anular anterior del tarso y se convierte en su rama terminal, la A. pedia. Sus ramas colaterales son : A. recurrente tibial anterior ; ramas musculares para los extensores y del tibial anterior ; A. meleolar interna ; A. maleolar externa que se une a las A. peróneas y dorsal del tarso para formal la red tibio-tarsiana.- Circuito arterial pre-rotuliano : formado por la anastomosis de : A. articulares superiores (externa e interna) y A. articulares inferiores (externa e interna).- Red tibio-tarsiana : A. maleolar externa, A. peróneas (anterior) y dorsal del tarso.- A. pedia : terminal de la tibial anterior, se dirige por la cara dorsal del pie y por fuera del músculo extensor propio del gordo, acompañada por dos venas y el N. tibial anterior. Llega al

1ºesapcio interóseo y lo perfora para terminar anastomosándose con la A. plantar externa y así formar parte del arco arterial plantar. Sus ramas colaterales son : A. dorsal del tarso (anastomosa con la dorsal del metatarso, perónea anterior y maleolar externa para formar la red tibiotarsiana) ; A. dorsal del metatarso ; y A. interósea del 1º espacio.- Tronco tibio-peróneo : rama terminal del la A. poplítea, nace en el anillo del sóleo y se ubica detrás del músculo tibial posterior y por delante del sóleo, plantar delgado y gemelos. Acompaña dos venas satélites y el N. tibial posterior ; cerca del anillo de sóleo se divide en ramas terminales (A. perena y tibial posterior) y ramas colaterales (ramas musculares para el sóleo y la A. nutricia de la tibia).- A. perónea : desciende por la parte posterior, entre el tríceps sural y los músculos flexores por delante ; en el lig, interóseo divide sus ramas terminales : A. perónea anterior (se une a las A. maleolar externa y dorsal del tarso para formar la red tibiotarsiana) ; y A. perónea posterior ( por detrás del maleolo externo distribuyéndose por el talón). Sus ramas colaterales son : A. nutricia del peroné ; y ramos musculares para el sóleo, tibial posterior, flexor propio del gordo y peroneos largo y corto.- A. tibial posterior : rama terminal del tronco tibio-peronéo junto a la A. perónea ; desciende detrás del músculo tibial posterior y pasa por el canal retromaleolar interno formando del PVN tibial posterior junto a sus venas satélites y el N. tibial posterior. Dentro del canal se ubica entre los tendones del flexor común de los dedos y el flexor largo del gordo ; entra al túnel tarsiano y se divide en ramas terminales : A. plantar interna (parte interna del dedo gordo dando la rama terminal : A. colateral interna del gordo) ; y A. plantar externa (región externa del pie y se une a la A. pedia formando el arco posterior del arco plantar.)

Cápsula Interna Es una lámina de sustancia blanca, espesa, que recurre la superficie medial inferior y posterior del núcleo lenticular ; separa el tálamo y el núcleo caudado de éste. Es una vía de pasaje atravesada por fascículos ascendente, descendentes y transversos. Comprende 5 segmentos : brazo anterior, rodilla, brazo posterior, segmento retrolenticular y segmento sublenticular (visibles solo en los cortes frontales).- Brazo anterior : en él se encuentran los tractos interestriados ; las fibras temporopónticas (fascículo de Turck-Meynert) que son motrices y las radiaciones talámicas son anteriores.- Rodilla : por ella pasa el tracto córticonuclear (motriz) del fascículo geniculado que une la circunvolución frontal ascendente al los núcleos motores de los nervios craneales..- Brazo posterior : por éste pasa el tracto piramidal (córtico peduncular), vía motriz voluntaria del tronco y miembros.- Segmento retrolenticular : en él se encuentran fibras sensoriales provenientes de los cuerpos geniculados laterales que van al cortex occipital.- Segmento sublenticular : por él pasan las fibras auditivas provenientes del cuerpo geniculado medial, las cuales se dirigen al cortex temporal.

Vías Motoras ExtrapiramidalesVías motoras o eferentes Las vías motoras conducen la respuesta elaborada en los centros motores hasta los efectores. Se divide en dos sistemas : Piramidal (has corticoespinal y corticonuclear), y Extrapiramidal (vías extrapiramidales pp dichas, y extrapiramidales motoras). La porción corticoespinal comprenden las fibras que terminan en grupos neuronales de la médula espinal ; la porción corticonuclear incluye fibras que terminan en los núcleos de los pares craneanos. A nivel del bulbo forman las pirámides ; estos haces provienen de la corteza motora primaria (área 4), la corteza premotora (área 6) y la corteza somatosensorial primaria (áras 3-2-1).Sistema extrapiramidal Cumple funciones de asegurar movimientos semiautomáticos y asociados ( vías pp dichas) ; y la participación en la coordinación y regulación de los movimientos voluntarios, tono muscular y del equilibrio (vías cerebelosas).** Vía extrapiramidal pp dicha : tienen origen cortical y subcortical. - Cortical : áreas de Bucy : - Área de movimientos asociados : área 6 (1/3 anterior frontal ascendente y posterior) ; - Áreas supresora : ejerce acción inhibitoria en la corteza motora voluntaria ; y - Áreas facilitadoras : ejerce papel inverso situadas en la parietal. Desde los distintos centros corticales las fibras se dirigen hacia : cuerpo estriado (fibras corticoestriadas) ; tálamo (fibras corticotalámicoas) núcleo rojo ; y Oliva inferior (por el haz central de la calota).- Subcortical : abarca :+ Haz tectoespinal : la 1º neurona está en los tubérculos cuadrigéminos superiores ; sus axones se decusan por el rafe medio del mesencéfalo y forman la decusación tegmentaria dorsal de Meynert para descender formando el haz tectoespinal por el puente y el bulbo cercano al rafe medio ; ingresa al cordón anterior y se ubica en su parte más ventral y medial, ingresando en la sustancia gris medular y a través de interneuronas (células de asociación), dirigiendo impulsos hacia las motoneuronas o vía motora final común.+ Has rubroespinal : la 1º neurona está en el núcleo rojo del mesencéfalo ; sus axones sales de él por su lado medial y cruzan el rafe medio para formar la decusación tegmentaria ventral (de Forel), descienden el tronco cerebral e ingresan al cordón lateral de la médula donde sitúa por delante del haz corticoespinal lateral ; de aquí sus fibras ingresan a la sustancia gris de la médula, a través de interneuronas conducen los impulsos hacia las motoneuronas de la vía motora final.+ Vía vestíbuloespinal : la 1º neurona está en el núcleo vestibular lateral (Deiters) ; sus axones descienden “sin cruzarse” e ingresan al cordón anterior de la médula ; a medida que descienden en la médula su posición se va haciéndose más medial y dorsal en el cordón anterior ; a lo largo de su descenso se colocan en la sustancia gris de la médula espinal y a través de interneuronas, terminan conduciendo sus impulsos hacia las motoneuronas de la vía motora final.+ Haz retículoespinal : nacido de la reticular del bulbo ; se divide en 2 : -1- Has retículoespinal pontino : la 1º neurona se localiza en la formación reticular pontina ; sus axones descienden por

el tronco encefálico e ingresan al cordón anterior de la médula donde actúan ‘inhibiendo’ al haz retículoespinal ventral ; son fibras homolaterales, aunque algunos se cruzan a nivel medular. -2- Haz retículoespinal bulbar : la mayoría de estas neuronas se encuentran situadas dorsalmente en las olivas bulbares ; pueden tener fibras contralaterales, siendo su 1º neurona ; sus axones descienden penetrando el cordón lateral ; la mayoría son homolaterales a su origen, pero hay algunas contralaterales ; en la médula espinal forman el tacto retículoespinal lateral y a medida que descienden ingresan a la sustancia de la médula a través de interneuronas. Funcionalmente el haz retículoespinal ventral es inhibidor de las vías motoras ; y el haz retículoespinal lateral es facilitador de las vías motoras.+ Haz olivoespinal : (o fascículo triangular de Melveg) la 1º neurona se encuentra en la oliva bulbar ; sus axones descienden “sin cruzarse” y se ubican en el cordón anterior de la médula, y a través de neuronas intercalares alcanzan la vía final común.**Vías extrapiramidales cerebelosas : se dividen en aferentes y eferentes. + Vías aferentes : -1- Las fibras tectovestibulares : conduce impulso visual del tubérculo cuadrigémino superior a los N. vestibulares. -2- El fascículo vestíbulocerebeloso : conduce el impulso vestibular al arquicerebelo (noción de posición del cuerpo en el espacio).-3- El fascículo espinocerebeloso : llevan al paleocerebelo información propioceptiva.+ Vías eferentes : El haz fastigiovestibular directo o cruzado : aseguran el retorno hacia los núcleos vestibulares.

LaringeOrgano hueco, es parte del conducto aerifero y es esencial en la fonación. Situado en la parte media del cuello, se encuentra por delante de la faringe, debajo del hueso hioideo y arriba de la traquea. Es muy móvil ; arrastrada por la faringe, se eleva durante la deglución, y la emisión de sonidos agudos y baja durante la emisión de sonidos graves. - Constitución anatómica : presenta : un esqueleto compuesto por piezas cartilaginosas, articulaciones y ligamentos, músculos y una mucosa.* Cartílagos : Normalmente hay 11 cartílagos. 3 son impares o medios (cricoides, tiroides y epilogáis) ; 4 pares o laterales ( aritenoides, corniculado de Sntorini, de Morgangi y los sesamoideos anteriores) ; 3 son inconstantes (cartílago medio, que es el interaritenoideo, y 2 laterales sesamoideos posteriores).- Cartílago cricoides :situado en la parte inferior de la laringe.- Cartílago tiroides : situado por encima del arco cricoideo.- Cartílago epiglotico :situado en la parte antero-superior de la laringe, por detrás del cartílago tiroideo.- Cartílago aritenoideo : son dos pequeñas piezas situadas por encima del anillo cricoideo, posee forma de triángulo de base inferior.* Articulaciones y Ligamentos : Unen entre si a los cartílagos de la laringe.

- Articulación cricotiroidea : son artrodias, unen las astas menores del cartílago tiroides con las carillas tiroideas del cricoides.- Membrana cricotiroidea o ligamento cricotiroideo medio : se extiende desde la parte media del borde inferior del cartílago tiroides, al borde superior del arco cricoideo.- Articulación cricoaritenoidea : es una trocoide, une la base del aritenoideo con el borde superior de la placa cricoidea.- Articulación aricorniculada :es una anfiartrosis ; los cartílagos corniculados están unidos por los cartílagos aritenoides por un tejido fibrocartilaginoso.- Ligamento cricorniculado :es una cintilla fibrosa que se inserta en al parte media del borde superior de la placa cricoidea.- Ligamento tiroepiglotico : fibroelástico, une la extremidad inferior del cartílago epiglotico con el ángulo del cartílago tiroides.- Membrana elástica y cono elástico de la faringe : la mucosa esta reforzada por una membrana que presenta 2 engrosamientos llamados ligamentos tiroaritenoideos (superior e inferior).* Unión de la laringe con los órganos vecinos : por medio de la membrana tirohioidea y ligamentos tirohioides laterales, por la membrana mioepiglotica, por ligamento glosoepiglotico y la membrana cricotraqueal.* Músculos de la laringe :las hay de 2 clases :- Músculos extrínsecos ( desde la laringe a los órganos vecinos) ; ellos son músculo estrnotiroideo, tirohioideo, constrictor inferior de la faringe, estilofaringeos y faringoestafilinos junto a los músculos infrahioideos. - Músculos intrínsecos : pertenecen en su totalidad a la laringe ; son 3 grupos de acuerdo con su acción con las cuerdas vocales y la glotis (espacio glotico) - Musculosa tensores : de las cuerdas vocales representados por el músculo cricotiroideo. - Músculos dilatadores : son de la glotis, representados por los músculos : cricoaritenoideos laterales, tiroaritenoideos inferiores, tiroaritenoieos superiores (estos son pares), y el ariaritenoideo.Configuración exterior de la laringe De arriba hacia abajo. Cara anterior : cara anterior de la epiglotis que sobrepasa el cartílago tiroides, cara anterior del cartílago tiroides, espacio cricotiroideo, arco cricotoroideo.Cara posterior : forma la pared anterior de la porción laringeoesofagico de la faringe. Hacia arriba el orificio superior de o faringeo de la laringe, limitado por : hacia adelante por la epiglotis y hacia atrás por el cartílago aritenoiedo y corniculado.Configuración interna en un corte vertical frontal, se comprueba que la cavidad laringea, se halla estrechada en su parte media por los pliegues formados por las falsas cuerdas vocales arriba y las verdaderas abajo. Entre ellas se dispone un ventrículo laríngeo. Se distinguen 3 pisos : superior , supraventricular o vestíbulo laríngeo ; medio (glotico), ventricular. ; inferior, infraventricular o subglotico.

* Piso supraventricular -vestibulo laringeo- situado debajo del orificio superior de la laringe, posee forma de embudo, limitado abajo por las falsas cuerdas. Su pared anterior es la cara posterior del cartílago epiglotico. Su pared posterior es muy exigua. Su paredes laterales disminuyen de adelante hacia atrás. * Piso glotico - ventricular : a este nivel se ubican las cuerdas vocales superiores ; las cuerdas vocales inferiores ; en ventrículo laríngeo ; y la glotis verdadera, situada entre las cuerdas vocales inferiores.- Cuerdas vocales superiores : llamados también falsas cuerdas o bandas ventriculares, situadas en el limite del vestíbulo y el ventrículo laríngeo. Se encuentran alrededor del lig tiroaritenoideo superior, carece de sostén muscular. Su cara superior esta orientada hacia el vestíbulo. - Cuerdas vocales inferiores : llamadas también cuerdas verdaderas. Estas cuerdas se encuentran formadas por el lig tiroeritenoideo inferior, por el fascículo medial o profundo del músculo tiroaritenoideo. En un corte frontal esta cuerda se ve de forma triangular.- Ventriculos laringeos (Morgagni) : son divertículos desarrollados lateralmente entre las cuerdas vocales. a veces son prolongados hacia arriba por el apéndice ventricular.- Glotis : es el espacio que limita inferiormente el piso medio de la laringe, : es el espacio comprendido entre las dos cuerdas vocales. * Piso subglotico :se encuentra por debajo de la glotis, la cavidad laringea se ensancha hasta la circunferencia interna del anillo cricoideo y de la membrana cricotiroidea que forma sus limites. Limitado hacia arriba por el glotis, este piso comunica directamente por abajo con la cavidad traquealVasos y nervios de la laringe* Arterias : 3 a cada lado la A laringes superior, (rama de la tiroides superior) ; la A laringea inferior ( rama de la tiroidea superior) ; y la A laringea posterior ( rama de la A tiroidea inferior).* Venas : las venas laringeas superior e inferior confluyen a la yugular interna por medio de la V tiroidea superior, y el tronco tirolinguofacial. La V laringeas posteriores drenan a las V tiroideas inferiores.* Nervios :proceden de los nervios laringeos superiores e inferiores o recurrentes, ramas del N neumogástrico.

Genitales Internos Femeninos El aparato genital de la mujer está compuesto : por dos glándulas, los ovarios que producen los óvulos ; por dos trompas uterinas, que conducen los óvulos hasta el útero ; por el útero, en el cual se desarrolla el huevo fecundado ; por la vagina y la vulva, que son los órganos de copulación.

Ovarios Son los órganos productores de los óvulos y es una glándula de secreción interna. Son dos, uno derecho y otro izq. ; está colocados en la cavidad pélvica por detrás de los ligamentos anchos y aplicados a la pared lateral de la excavación pélvica. Su forma es la de un ovoide un

poco aplanado de afuera hacia adentro. Los ovarios miden aproximadamente 3,5 cm. de altura, 2 cm. de anchura y 1 cm. de espesor. Después de la menopausia disminuyen considerablemente de volumen.

* Relaciones : Está casi completamente libre y descubierto en la cavidad peritoneal. Sólo su parte anterior y sus extremos se juntan por delante, por una parte del ligamento ancho mediante un corto meso, y por la otra a la trompa y al útero por los ligamentos cubiertos por peritoneo.- Cara externa : En la nulípara esta pared presenta en la región ocupada por el ovario una depresión, la fosita ovárica, en la cual se aloja la cara externa, convexa, del órgano. La existencia de la fosita ovárica se debe a los relieves que forman alrededor de ella : el lig. ancho hacia abajo y hacia adelante, los vasos ilíacos externos hacia arriba y los vasos hipogástricos y el uréter hacia atrás. En efecto, estos órganos son los que levantan el peritoneo parietal y limitan la fosita ovárica. En dicha depresión el ovario se pone en relación con los órganos que cruza, por abajo del peritoneo, el fondo de la fosita : la A. umbilical, el N. y los vasos obturadores ; además el extremo inferior de la fosita está cruzado por la A. uterina. En la multípara, el ovario está colocado más abajo ; su cara externa se hace infero-externa y no contacta más con la fosita ovárica, pero descansa en otra depresión, por detrás y debajo de la precedente, la fosita de Claudius ; la cual está limitado hacia adelante por el repliegue del peritoneo que levanta el uréter ; hacia atrás, por la pared posterior de la pelvis ; hacia abajo y antro por el pliegue uterosacro.- Cara interna : es convexa y está cubierta por el pabellón de la trompa que se repliega sobre el ovario. Está también envuelta por el mesosalpinx.- Borde anterior : da inserción a u meso peritoneal muy corto, el mesovario, que une el ovario que el lig. ancho. El mesovario se extiende desde un extremo al otro del ovario ; se inserta en el órgano siguiendo una línea sinuosa llamada línea de Farre. El mesovario circunscribe en toda la longitud del borde anterior del órgano, un espacio estrecho llamado hilio del ovario, por el cual los vasos y nervios penetran en el parénquima ovárico ; encierra igualmente en sus extremos los lig. lumboováricos, tuboovárico y uretroovárico, que se insertan en los extremos de la glándula.- Borde posterior : es libre, corresponde en la nulípara al límite posterior de la fosita ovárica, es decir los vasos hipogástricos y al uréter ; en la multípara entra en contacto con la pared posterior de la excavación.- Extremo superior : es redondeado ; en la nulípara se sitúa un poco por debajo de los vasos ilíacos externo. Los lig. lumboovárico y tuboovárico se fijan en él. La trompa y el mesosalpinx lo cubren.- Extremo inferior : permite la inserción del lig. uteroovárico.* Medios de fijación y ligamentos del ovario : El ovario se mantiene en su posición por el mesoovario y por los ligamentos lumboováricos, tuboovárico y uteroovárico.

- El mesoovario : es muy corto y solo permite al ovario movimientos de charnela.- El ligamento lumboovárico o lig. suspensorio del ovario : compuesto por : 1) por fibras conjuntivas y musculares lisas que envuelven a los vasos uteroováricos ; 2) por un repliegue de peritoneo parietal levantado por estos vasos y por los elementos conjuntivos y musculares ; este repliegue cruza los vasos ilíacos externos y termina en el extremo superior del ovario.- El ligamento tuboovárico : es un fascículo conjuntivo y muscular liso que junta el polo superior del ovario con la superficie exterior del pabellón de la trompa. - El ligamento uteroovárico : es un cordón de fibras musculares lisas, que se extienden desde el ángulo lateral del útero al extremo inferior del ovario. De todos estos ligamentos sólo el mesoovario y el lig lumboovárico mantienen al ovario en su posición.* Nervios y Vasos : las A del ovario proceden de la ovárica y de la uterina.A ovárica :llega al ovario siguiendo el lig lumboovárico. Al alcanzar al ovario, da una rama salpingiana o tubárica externa que bordea a la trompa. Desciende de inmediato a lo largo del hilio ovárico, donde desprenden algunas ramas que se unen al ovário, cuando llega al extremo inferior se anastomosa con la uterina y de la anastomosis nacen nuevos ramos ováricos.Venas : Se forman en el hilio y en el mesoovario, es un plexo muy desarrollado y drenan en la vena ovárica y uterina.Linfáticos : sigue el trayecto de los vasos ováricos y se vacían : a la derecha en los ganglios lateroaorticos adyacentes al pedículo renal ; a la izquierda, en los ganglios latero y preaorticos, subyacentes al pedículo renal.Nervios : proceden del plexo intermesenterico por el plexo ovárico, que acompañan a la A ovárica.

Trompas uterinas También llamadas de Falopio, son dos conductos que se extienden a lo largo del borde superior de los lig anchos, desde los ángulos laterales del útero hasta la superficie del ovario. Su longitud es de 10 a 14 cm, su diámetro exterior es de 3 cm en el ángulo del útero, y aumenta progresivamente hacia afuera alcanzando de 7 a 8 mm en el pabellón. Se distinguen 4 partes o segmentos que son de adentro hacia afuera : la porción intersticial, el istmo, la ampolla y el pabellón.- Porción intersticial : situada en el espesor de la pared uterina, mide 1 cm aproximadamente y su diámetro interior alcanza 0,5 mm (Daniel).- Istmo : se desprende del vértice del ángulo del útero, un poco por arriba y por detrás del lig redondo, por encima y por delante del lig uteroovárico este segmento es casi cilíndrico y de consistencia casi firme, mide de 3 a 4 cm de longitud y de 3 a 4 mm de diámetro.- Ampolla : es mas voluminosa y larga que el istmo, alcanza de 7 a 8 cm de longitud y de 7 a 8 mm de diámetro, no es cilíndrica sino aplanada y es débil. En su conjunto la ampolla tubarica describe así en la nulípara un asa cóncava hacia abajo cuyo vértice corresponde al extremo superior del ovario.

- Pabellón : la trompa termina en un ancho embudo, el pabellón, que se ensancha bruscamente en el extremo del pabellón, su superficie externa es lisa y se encuentra tapizada por el peritoneo, que solo se extiende hasta el origen de la franja ; su superficie axial es irregular plisada y se extiende hasta la superficie externa del ovario ;presenta en su centro un orificio de 2 mm de diámetro que le da acceso a la ampolla. Por este orificio, llamado ostium abdominal el conducto tubarico comunica libremente con la cavidad abdominal. El borde libre de la trompa (o circunferencia del pabellón) esta irregularmente recortado en pequeñas lengüetas llamadas fimbrias (entre 10 y 15 y con una longitud de 12 mm ). Entre las franjas hay una mas larga y ancha llamada franja ovárica o tuboovarica, debido a sus conexiones con el ovario ; se reconoce también como franja de Richard.*Mesosalpinx : A excepción de la porción intersticial de la trompa, todo el resto de la trompa esta contenido por el lig ancho y ocupa el borde superior de este ligamento, el peritoneo del lig. ancho le forma una envoltura serosa. La trompa se une al lig. ancho por un meso peritoneal llamado mesosalpinx. Este lig. es lo suficientemente largo en toda la extensión de la ampolla como para permitirle a esta replegarse sobre el ovario. Pero la trompa arrastra su meso, y este invertido con la trompa, forma el pliegue del ángulo agudo que ocupa el ovario, el cual resulta encapuchado. La trompa esta también en contacto por su superficie peritoneal con el colon iliopelvico o en las asas intestinales que descienden en la cavidad pélvica.Su configuración interna esta recorrida en toda su longitud por pliegues mucosos alargados paralelamente a la dirección del conducto.* Vasos y Nervios : Las Arterias de la trompa proceden del arco arterial formado en el mesosalpinx por la A. tubarica externa, rama de la uterina anastomosadas entre si. Las venas son numerosas y siguen un trayecto semejante al de las A. y se vacían en las V. ováricos y uterinas. Los linfáticos acompañan los vasos y proceden del plexo intermesenterico por el plexo de la A. ovárica, y del plexo hipogastrico por el plexo de la A. uterina

Utero Es el órgano destinado a contener al óvulo fecundado durante su evolución y a expulsarlo cuando llega a su completo desarrollo. Esta situado en la cavidad pélvica, en la línea entre la vejiga y el recto, por encima de la vagina y debajo de las asas intestinales del colon iliopelvico. Su forma es la de un cono truncado, aplanado de adelante a atrás, y cuyo vértice se orienta hacia abajo. Presenta un poco mas abajo de su parte media un estrangulamiento llamado istmo, que divide a este órgano en dos partes, una superior o cuerpo, y una inferior o cuello.- Cuerpo : muy fuertemente aplanado, triangular. Su base mira hacia arriba, y su vértice fuertemente truncado corresponde al istmo. - Cuello : es mas estrecho y mas voluminoso que el cuerpo. En la nulípara el útero mide por termino de 6,5 cm de longitud y su ancho alcanza 4 cm a nivel del cuerpo y, 2,5 cm a nivel el cuello, y un espesor de 2 cm .

En las multiparas, la longitud varia de 7 a 8 cm, su ancho en la base del cuerpo llega a 5 cm y 3 cm en la parte media del cuello ; su espesor es de 3 cm . Dirección ordinariamente el útero esta a la vez en anteflexion y anteversion. Flexión :es la inclinación del útero sobre el cuello ; en la anteflexion, el cuerpo se inclina hacia adelante sobre el cuello y forma con el un ángulo ( Rieffel) entre 100 y 120º. Versión : es un movimiento de rotación por el cual el cuerpo y el cuello del útero se voltean, en la anteversion el cuerpo se inclina hacia adelante del eje de la excavación pélvica y el cuerpo se dirige hacia atrás de su eje. Esta es la posición normal del útero.* Configuración - Cuerpo : debido a su forma triangular se pueden distinguir dos caras, 3 bordes y 3 ángulos. - Caras : - La cara anteroinferior : es convexa y lisa y se encuentra recubierta por peritoneo ; desciende hasta el istmo, donde se refleja sobre la vejiga y forma el fondo de saco vesicouterino. Por intermedio de este fondo de saco el cuerpo del útero descansa sobre la cara posterosuperior de la vejiga. - La cara posterosuperior es convexa, esta cubierta totalmente por peritoneo ; pero aquí el peritoneo se extiende por debajo del istmo del útero y desciende hasta la cara posterior de la vagina ; la serosa se refleja en seguida sobre el recto y constituye el fondo de saco vaginorectal ( Douglas)- Bordes laterales : son anchos y redondeados, están en relación con los lig anchos ; a lo largo de estos bordes caminan los vasos uterinos. A esta altura se pueden encontrar un resto del conducto de Wolff, que el conducto de Malpighi-Gartner..- Borde superior : llamado también base o fondo de útero, es grueso y redondeado de adelante hacia atrás ;tapizado por el peritoneo y esta tapizada por las asas intestinales. - Angulos : los ángulos laterales se continúan con el istmo de la trompa, de cada uno de ellos parte también el lig. redondo y el uteroovárico ; el Aº inferior se confunde con el istmo.- Istmo : resulta de la unión del cuello con el cuerpo ; corresponde por delante al borde posterior de la vejiga y al fondo de saco vesicouterino.- Cuello : la inserción de la vagina lo divide en 3 partes : supravaginal, vaginal y subvaginal o intravaginal.- Porción supravaginal : la cara anterior, se une con la cara posteroinferior de la vejiga, que permite separar fácilmente a los dos órganos. La cara posterior esta cubierta por peritoneo y corresponde al fondo de saco de Douglas y al recto. Sus bordes laterales están en relación en su extremo superior con los lig anchos ; mas abajo con el espacio pelvisrectal superior, en el cual pasan y se cruzan la A uterina y el uréter. La A uterina cruza al uréter pasando por delante de el, este cruzamiento se realiza a 1,5 cm aproximadamente por fuera del cuello uterino y un poco por debajo del istmo. Y de los bordes laterales del cuello se desprenden hacia atrás los lig uterosacros que limitan lateralmente el fondo de saco de Douglas.- Porción vaginal : esta representada por la línea de inserción de la vagina sobre el cuello ; esta línea de 0,5 cm de ancho es oblicua hacia abajo y adelante ; en consecuencia la parte intravaginal es mas alta por detrás que por delante.

- Porción intravaginal : comúnmente llamada hocico de Tenca, sobresale en la cavidad vaginal , es cónica con su vértice redondeado y horadado por una abertura, el orificio externo del cuello que da acceso a la cavidad uterina. Los caracteres del hocico de tenca difieren en la virgen, en la primipara y en la multípara. En la virgen el cuello es liso, uniforme y de consistencia firme, el orificio externo del cuello es circular ; en la multípara el vértice del hocico de tenca esta aplanado ; en las multiparas la porción intravaginal del cuello se reduce pero se hace mas ancha. * Configuración interna - cavidad uterina : El útero está excavado por una estrecha cavidad aplanada de adelante hacia atrás. Un estrangulamiento, correspondiente al istmo del útero, divide dicha cavidad en dos partes, la cavidad del cuerpo y la del cuello.- Cavidad del cuerpo : es lisa y de forma triangular ; sus paredes anterior y posterior se adosan entre si y en los ángulos superiores o laterales, se encuentran las aberturas de las trompas.- Cavidad del cuello : es fusiforme, pero aplanada de adelante hacia atrás, destaca en cada una de sus caras anterior y posterior una eminencia longitudinal y casi medial, sobre la cuál se implantan pliegues oblicuos hacia arriba y afuera, llamados pliegues palmeados. El conjunto de estas prominencias constituye el árbol de la vida.- Dimensiones de la cavidad uterina : son mayores en las mujeres que han tenido hijos ; la longitud de la cavidad del útero nulíparo mide por término medio 55 mm, de los cuales 25 mm son para el cuerpo, 25 para el cuello y 5 para el istmo ; en la mujer multípara la longitud del útero alcanza de 60 a 65 mm, de los cuales 35 corresponde al útero, 25 al cuello y 5 al istmo.* Estructura del útero : la pared uterina, que tiene aproximadamente 1 cm de espesor esta compuesta por 3 túnicas que son de afuera hacia adentro, túnica serosa, una túnica muscular y una túnica mucosa.- Túnica serosa o peritoneal : el peritoneo que tapiza la cara superior de la vejiga se refleja sobre la cara anterior del útero a nivel de istmo. Rara vez el peritoneo se prolonga por delante del cuello uterino. El peritoneo se adhiere fuertemente el fondo del útero y en las proximidades de las caras anterior y posterior del cuerpo ; sin embargo, esta zona adherente se extiende mas por la cara posterior que por la anterior.- Túnica muscular : la túnica muscular tiene una disposición un poco diferente en el cuerpo y en el cuello.- En el cuello : el músculo uterino es menos grueso que sobre el cuerpo ; se distingue una capa media de fibras musculares, comprendidas entre algunos raros fascículos longitudinales, unos superficiales y otros profundos. - En el cuerpo : las fibras lisas se disponen en 3 capas. La capa externa es muy delgada comprende un plano superficial de fibras longitudinales, que recubre solamente las caras y el fondo del cuerpo del útero, y un 2º plano de fibras circulares. La capa media es muy gruesa llamada también capa plexiforme, está constituida por fascículos entrecruzados en todos los sentidos que envuelven numerosos vasos, estos vasos son tan numerosos que le dan a esta capa el nombre de stratum vasculosum. La capa interna está integrada principalmente por fibras circulares.

Ligamentos del útero El útero se fija a las paredes de la pelvis por 3 pares de ligamentos que son : los lig. laterales o ligamentos anchos, los lig. anteriores o redondos ; los lig. posteriores o uterosacros. Los lig. redondos y los uterosacros pueden considerarse como expansión de los lig. anchos.* Ligamentos anchos o laterales : El peritoneo de las caras y del fondo del útero se extiende a cada lado, partiendo de sus bordes laterales, hasta las paredes laterales de la cavidad pélvica. Forma así a ambos lados del útero un repliegue transversal, el ligamento ancho, que une el útero con las paredes laterales de la pelvis. Cada lig. ancho comprende pues una hoja peritoneal anterior, que prolonga hacia afuera la de la cara anterior del cuerpo uterino ; y una hoja posterior en continuidad con el peritoneo de la cara posterior del útero. Estas 2 hojas se unen por arriba y forman un repliegue que prolonga hacia afuera el peritoneo del fondo del útero. Los lig. anchos están orientados como el útero, del que emanan ; presentan pues una cara anteroinferior que mira hacia adelante y abajo ; una cara posterosuperior dirigida hacia atrás y arriba ; un borde interno unido al borde lateral correspondiente del útero ; un borde externo en relación con la pared lateral de la excavación pélvica ; un borde superior libre ; y por último, un borde inferior o base, que corresponde al piso pélvico. - Cara anteroinferior : está levantada por un cordón muscular liso (lig. redondo) que forma un repliegue que se extiende desde el Aº lateral del útero a la pared pélvica ; este repliegue es llamado aleta anterior. esta cara presenta una depresión conocida con el nombre de fosita preovárica. Esta cara corresponde a la vejiga.- Cara posterosuperior : se vuelve irregular por la presencia del ligamento uteroovárico y por el mesoovario. El lig. uteroovárico levanta la hoja posterior del lig. ancho desde el Aº lateral del útero hasta el extremo inferior del ovario. El mesoovario, que une el ovario con el lig. ancho, continúa hacia afuera al lig. uteroovárico. Por debajo de la aleta posterior, la cara posterosuperior del lig. ancho se cruza con otra eminencia, el lig. uterosacro. Esta cara está en contacto con las asas intestinales y con el colon iliopélvico, que se apoya sobre ella.- Borde interno : se une con el borde lateral del útero y contiene la A. uterina, el plexo venoso uterino, vasos linfáticos, nervios, el cond. de Gartner y el paroóforo. - Borde externo : se fija a la pared lateral del la cavidad pélvica, en donde las dos hojas peritoneales del lig. se continúan con el peritoneo parietal.- Borde inferior : está separado del piso pélvico por el tejido del espacio pelvirrectal superior, que atraviesan el uréter y numerosos vasos.- Borde superior : libre y situado en la unión de las 2 hojas del lig. ancho ; contiene la trompa uterina y se une al resto del lig. ancho por medio de un repliegue peritoneal delgado llamado mesosalpinx.- División del ligamento ancho en dos partes : se distinguen dos partes : una superior o Mesosalpinx, y otra inferior, el Mesometrio o base del lig. ancho.- Mesosalpinx : las 2 hojas del ligamento están muy cerca una de la otra en toda su extensión ; esta parte superior de lig. es triangular ; su vértice coincide con el Aº lateral del útero ; su base,

libre, está formada por el lig. infundibuloovárico que une el pabellón de la trompa y el extremo superior del ovario ; su base superior contiene la trompa uterina ; el borde inferior de este meso se continúa hacia abajo con el resto del lig. ancho o mesometrio, a lo largo del lig. uteroovárico y el mesovario ; la trompa y su meso constituyen la aleta superior del lig. ancho. - Mesometrio : se extiende por debajo del mesosalpinx ; aquí, las 2 hojas del lig. está separadas una dela otra por un espacio que aumenta en espesor de arriba hacia abajo.- Constitución de los ligamentos anchos : los lig. anchos están formados por una lámina superficial o recubriente ; y por un contenido. - Capa recubriente : se distinguen en la lámina superficial o d recubrimiento una lámina anterior y otra posterior, que corresponden a las 2 caras del lig. y que se unen entre sí a lo largo del borde superior. Cada una de las láminas está compuesta por una hoja peritoneal. En algunas partes, se junta en voluminosos fascículos o cordones para formar los liga. redondos por delante, y los lig. uteroováricos por detrás.- Contenido del mesosalpinx : en el mesosalpinx, las láminas están separadas una de otra por las ramas tubáricas de las A. y V. ováricas y uterinas, y por las formaciones embrionarias : el epoóforo, (órgano de Rosenmüller) y el paroóforo. El órgano de Rosenmüller es una reliquia de la porción genital del cuerpo de Wolff situada en la parte externa y ancha del mesosalpinx. ; el arco arterial tubárico pasa por detrás del órgano de Rosenmüller ; el paroóforo es un vestigio de la porción urinaria del cuerpo del Wolff.- Contenido del mesometrio : en esta parte gruesa del lig. ancho se encuentra tejido celulofibroso y muscular liso dispuesto alrededor de vasos que atraviesan el mesometrio. También se pueden encontrar pedículos vasculares que se desprenden normalmente del útero : algunas arteriolas que unen a través del mesometrio dos puntos alejados de la A. uterina, y anastomosan así la circulación del útero con el ovario ; una V. interpendicular, este vaso nace del Aº lateral del útero, por detrás del lig. redondo y se dirige cerca de él para unirse por último a las V. uteroováricas en la proximidad de los vasos ilíacos. El uréter NO penetra en el lig. ancho, pero atraviesa el espacio pelvirrectal superior por debajo de este ligamento.* Ligamentos redondos o anteriores : Son cordones redondeados, tendidos desde los Aº laterales del útero a las regiones inguinal y pubiana. Su longitud alcanza aproximadamente 15 cm ; y su espesor disminuye ligeramente desde su origen a su terminación y varía de 3 a 5 mm. Se desprenden de la parte anterior del Aº lateral del útero, un poco por debajo y por delante de la trompa. Desde allí, estos ligamentos se orientan hacia adelante y hacia afuera, por debajo de la hoja peritoneal anterior del lig. ancho ; elevan esta hoja formando un repliegue llamado aleta anterior del lig. ancho. Los lig. redondos cruzan de inmediato los vasos y nervios obturadores, aplicados sobre la aponeurosis pélvica, y enseguida los vasos ilíacos externos. Pasan por encima del asa cóncava hacia arriba que describe la A. epigástrica en su origen , y penetran en el conducto inguinal, al cual recorren en toda su longitud. En el cond. inguinal, el lig. redondo está bordeado : por delante y por fuera : por el ramo genital de los abdominogenitales ; por detrás : por el del genitocrural y por la A. funicular. El

lig., y los vasos y nervios que acompañan, está separados por el arco crural por lóbulos adiposos conocidos con el nombre de tapón de Imlach. El lig. sale del conducto por su orificio superficial y se divide enseguida en numerosos fascículos fibrosos que terminan en el tejido celuloadiposo del monte de Venus y del labio mayor. El lig. redondo está compuesto por tejido conjuntivo y muscular liso. En el centro del lig. corre su arteria principal.* Ligamentos uterosacros : Fascículos conjuntivos y musculares lisos que nacen de la cara posterior del cuello del útero, cerca de sus borden laterales y en la vecindad inmediata del istmo, se dirigen hacia arriba y hacia atrás, contorneando las caras laterales del recto, y terminan en la cara anterior del sacro. Estos ligamentos contienen en su espesor, mezclados con las fibras conjuntivas y musculares lisas, una parte del plexo nervioso hipogástrico. El lig. uterosacro de un lado se une con el del lado opuesto por detrás del cuello del útero, por medio de un repliegue transverso llamado torus uterinou o uterius o lig. de J.L. Petit. En su conjunto, los 2 ligamentos dibujan una herradura cuya concavidad posterior abraza la prominencia del recto.* Ligamentos uteroováricos : Se denomina así a un fascículo de fibras musculares lisas que nacen del Aº del útero, un poco por debajo y por detrás de la trompa. Desde allí, se dirigen hacia afuera y hacia atrás, caminando por detrás del borde inferior de mesosalpinx, y terminan en el extremo inferior del mesoovario y del ovario.Medios de fijación del útero : Los ligamentos que acabamos de describir poseen una función en la estática del útero. Tiene por finalidad fijar a este órgano para que mantenga su posición normal cuando se desplaza bajo la presión de los órganos vecinos. Para éstos no son los ligamentos. El aparato de sustentación del útero es el periné que sostiene a este órgano por medio de la pared vaginal, sobre la cual apoya el útero.Topografía general del peritoneo pélvico de la mujer: El útero y los ligamentos anchos dividen la cavidad pélvica en 2 espacios secundarios : uno anterior, que es la cavidad preuterina ; y otro posterior que es la cavidad retrouterina. Los pliegues que determinan los lig. redondos y úterosacros, así como las eminencias formadas por los órganos y por los vasos subyacentes del peritoneo, subdividen las cavidades pre y retrouterinas en varias regiones o fosas secundarias.- Cavidad preuterina : en ella se encuentran : en la línea media, la región vesical, cóncava cuando la vejiga está vacía y convexa cuando está distendida ; a cada lado de la vejiga, la región o fosa paravesical (Waldeyer), limitada hacia adentro por el borde lateral de la vejiga, hacia afuera por el estrecho superior y hacia atrás por el lig. Redondo ; por detrás de la fosa paravesical, la fosita preovárica, comprendida entre el lig. redondo por delante, la trompa por detrás y los vasos ilíacos externos por fuera.- Cavidad retrouterina : está dividida en 2 pisos por los lig. uterosacros ; el piso inferior es el fondo de saco de Douglas ; el piso superior está dividido por la eminencia que forman la A.

hipogástrica y el uréter, en dos fositas : una colocada por delante, es la fosita ovárica, dispuesta por debajo y por detrás del precedente, la fosita subovárica o fosita de Claudius.Vasos y nervios del útero* Arterias : El útero recibe sus vasos de la A. uterina. Después de haber cruzado el uréter, la A. uterina alcanza el cuello del útero un poco por encima del fondo de saco lateral de la vagina., y asciende muy sinuosa por el lado del útero a alguna distancia del cuello, al cual se acerca de abajo hacia arriba, para adosarse luego al borde lateral del cuerpo uterino. Un poco antes de llegar al cuello, la A. uterina desprende : Ramas vesicovaginales para la vejiga y la vagina ; una A. cervicovaginal destinada a la parte inferior del cuello y a la pared anterolateral de la vagina. Da enseguida en toda la altura de su trayecto numerosas ramas muy flexuosas para el cuello y para el cuerpo del útero. Las ramas de cuello son 6 por término medio (Davidshon) y tienen un trayecto muy largo extrauterino. Las ramas del cuerpo, generalmente son 8 ; cada una de ellas se divide también en una rama anterior y una posterior. Entre las ramas del cuerpo, la A. recurrente del fondo del útero es la excepción, ya que nace en efecto a cierta distancia del útero, cuando la A. uterina y se ha flexionado en el lig. ancho para alcanzar el extremo inferior del ovario. Entre el cuerpo y el cuello existe una zona del útero muy poco vascularizada, por que las arterias del cuello se comunican muy débilmente con las del cuerpo ; asimismo, las arterias de un lado se unen en la línea media con las del lado opuesto por la anastomosis poco numerosas y de delgado calibre. Una anastomosis une normalmente la A. recurrente con el ramo subyacente. * Venas : Las venas del útero se vacían en los ricos plexos uterinos colocados a los lados del útero. Estos plexo, anastomosados por arriba con las V. ováricas, se vierten en los troncos hipogástricos por medio de las venas.* Linfáticos y nervios : Los linfáticos del cuello se derivan en la mayor parte de los casos a los ganglios medio y superior de la cadena media de los ganglios ilíacos externos ; aveces también a un ganglio de la cadena sacra media. Los linfáticos del cuerpo drenan a los ganglios lateroaórticos, a los preaórticos próximos al origen de la mesentérica inferior, a los ganglios de la cadena media de los ganglios ilíacos externos y, aveces, a los ganglios inguinales superiores. El útero está inervado por el plexo uterino ; dicho plexo se desprende del borde anterior del plexo hipogástrico, camina en la parte antero-superior del ligamento uterosacro y aborda el útero a nivel del istmo (Latarjet).

Vagina Es un conducto que se extiende desde el cuello uterino a la vulva. Está colocada en la cavidad, por delante del recto, por detrás de la vejiga por debajo del útero. Su dirección oblicua hacia abajo y adelante, forma con la horizontal un Aº de aproximadamente 70º abierto hacia atrás.

La vagina no es toda rectilínea ; cuando el recto y la vejiga está vacíos o casi, describe una ligera curva cóncava hacia atrás. Si está vacía, es aplanada por delante y por detrás. Su pared anterior se adosa a la pared posterior en casi toda la longitud del conducto, salvo en los extremos. El extremo superior tiene la forma de una cúpula cuya concavidad corona el hocico de tenca. El extremo inferior de la vagina está aplanado transversalmente. Por consecuencia, la hendidura que en un corte horizontal representa la sección de la cavidad vaginal, es circular a nivel del hocico de tenca, anteroposterior en su extremo inferior y transversal en todo el resto de su extensión. La longitud de la vagina es por término medio de 8 cm. La pared anterior, de 7 cm. de longitud, y la pared posterior es de 9 cm. Se debe considerar en la vagina una cara anterior, una posterior, dos bordes laterales y dos extremos, uno superior y otro inferior.- Cara anterior : por delante de la vagina se encuentran : hacia arriba : la cara posteroinferior de la vejiga con la porción terminal de los uréteres ; hacia abajo : la uretra. La vagina está separada de estos órganos por una caja de tejido conjuntivo cuya textura se modifica de arriba hacia abajo. Por debajo y en toda su longitud de este conducto, el tejido conjuntivo interuterovaginal se contorna muy denso y constituye una lámina gruesa y muy apretada que une sólidamente un órgano con el otro. Esta lámina se denomina tabique uretrovaginal. - Cara posterior : está tapizada hacia por arriba, en una altura de 2 cm aprox. por el peritoneo del fondo del saco de Douglas. La profundidad del fondo de saco está situado entonces a 7 cm. del orificio vaginal. Por debajo del peritoneo, la vagina se adosa al recto hasta el plano peritoneal. Está sin embargo separada por una capa de tejido celular muy laxo, recorrida por algunas ramificaciones vasculares nerviosas. En el límite superior del piso perineal, es decir a 2 ó 3 cm por encima de la piel, la vagina y el recto se separa uno del otro : la vagina continúa su trayecto oblicuo hacia abajo y adelante mientras que el segmento perineal del recto se inclina hacia abajo y atrás. El espacio triangular rectovaginal que limitan está ocupado por el centro tendinoso o núcleo fibroso central del periné y por los músculos que de él se desprenden (transversos superficial y profundo del periné y esfínter estriado del ano).- Bordes laterales : se distinguen en los bordes laterales dos partes : una superior intrapélvica, y otra inferior, perineal.- Porción intrapélvica : comprende aproximadamente los dos tercios superiores del conducto. La porción superior del borde lateral de la vagina está igualmente en relación con el uréter ; éste pasa a 1.5 cm por fuera de la profundidad del fondo de saco lateral de la vagina y se sitúa en la cara anterior del cond. vaginal, a la altura del orificio externo del cuello (Rieffel).- Porción perineal : se relaciona de arriba hacia abajo y cada lado : con los fascículos internos del elevador del ano ; con la aponeurosis media y el M. transverso profundo ; con el constrictor de la vulva, el bulbo de la vagina y la glándula de Bartholin.- Extremo superior : inserto en el cuello uterino, se ensancha en forma de cúpula que se apoya directamente sobre la parte intravaginal de cuello. La parte anterior del fondo del saco anterior,

se reduce a una ligera depresión transversal mientras que el fondo de saco posterior mide aproximadamente 2 cm de profundidad.- Extremo inferior : la vagina se abre en el fondo del vestíbulo. Este orificio es estrecho en la mujer virgen y está cerrado por un pliegue mucoso llamado himen. El himen es una membrana de espesor y forma variables, que se inserta en el borde mismo del orificio vaginal. Lo más común es que sea semilunar. * Vasos y nervios : - Arterias : las arterias de la vagina son, a cada lado : por arriba : las ramas vaginales de la uterina y de la cervicovaginal ; en la parte media del conducto : la A. vaginal propiamente dicha, o A. vaginal larga ; por último, la A. hemorroidal media. Estas arterias se anastomosan entre sí y con las del lado opuesto. Dichas anastomosis forman por detrás la A. ácigos de la vagina, que se extiende desde un extremo a otro del conducto.- Venas : las venas forman a los lados de la vagina el plexo vaginal, anastomosado por arriba con el plexo uterino ; por delante con el plexo vesical, por debajo con la V. pudenda interna por medio de las V. bulbares y por detrás con el plexo hemorroidal. Las V. vaginales en parte se vacían directamente en la V. ilíaca interna o en uno de sus afluentes.- Linfáticos : siguen : unos a las V. uterinas ; otros a las V. vaginales ; los primeros son tributarios de los ganglios ilíacos externos ; los otros, de los ganglio hipogástricos y también de los ganglios del promontorio (Cateula).- Nervios : proceden del plexo hipogástrico.

BOLILLA XIV

Articulación EscapulohumeralArticulación :* Escapulohumeral : Consta de una esfera multiaxial y una fosa articular ; los huesos implicados son la cabeza del humero y la cavidad glenoidea de la escápula, que se hace más profunda por el anillo Fibrocartilaginoso (rodete glenoideo). Es una diartrosis, enartrosis, simple, combinada y pluriaxial.- Medios de unión : por una cápsula fibrosa, ligamentos y ligamentos glenohumerales.- Cápsula fibrosa : envuelve a la art. y se inserta en la fosa glenoidea, incluye la porción larga del bíceps dentro de la art. y lateralmente se inserta en el cuello anatómico del humero.- Ligamentos : el lig. Coraco-humeral refuerza la porción sup. de la cápsula, se inserta en la raíz de la apon. Coracoidea y se dirige hacia la parte anterior del troquiter.- Ligamentos Glenohumerales : - Superior : encima de la escotadura glenoidea hasta el cuello del humero. - Medio : se inserta igual al precedente y va hacia el troquín. - Inferior : dentro del borde de la glena por debajo de la escotadura hasta el cuello quirúrgico. Entre el lig. glenohumeral medio y el sup. hay un espacio triangular : el ojal del subescapular o Foramen de Weitbrecht, donde se desliza el tendón del subescapular. Entre el glenohumeral medio e inf. hay otro espacio llamado Foramen de Ruviere (puntos débiles de la articulación).- Sinovial : reviste la superficie interior de la cápsula ; envía dos prolongaciones : una por debajo del subescapular, y otra acompaña al tendón de la porción larga del bíceps en la corredera bicipital. El tendón de la porción larga del bíceps es intrarticular.- Movimientos : abducción, abducción, flexión, extensión, circunducción y rotación.

Inervación del Muslo Los N. del miembro inferior se disponen en dos planos : anterior : con el femorocutáneo, el crural, el obturador, y el genitocrural. Éstos nervios se originan en el plexo lumbar. Sus ramas no descienden casi nunca por debajo de la rodilla ; y posterior con las ramas del plexo sacro, esencialmente el N. ciático mayor que inerva el resto del miembro inferior.* Nervios que irrigan al muslo : - N. Músculo cutáneo externo : es rama anterior y externa del N. femoral (o crural), se dirige abajo y lateral entre el psoas ilíaco y el Sartorio ; da ramos musculares al Sartorio ; los ramos cortos penetran en la parte superior del músculo ; los largos siguen al borde medial del músculo y lo penetran en su tercio medio o inferior. N. perforante superior : perfora el tercio superior del Sartorio y la aponeurosis y se reparte en la piel en la región anterior del muslo ; N. perforante inferior : perfora la parte media del músculo y se reparte en la piel en la cara anteromedial del muslo . N. Accesorio del Safeno interno : se divide en una rama superficial que desciende por el borde medial del Sartorio ; la rama profunda penetra en la vaina de los vasos femorales y sigue hasta el anillo del 3º aductor.- N. Músculo cutáneo interno : es rama anterior y medial del N. femoral, oblicuo abajo y medialmente, da ramos que atraviesan la vaina de los vasos femorales por delante o por detrás,

da ramos destinados al pectíneo, aductor mediano, y ramos para la piel para la parte media y superior del muslo.- N. glúteo superior : se origina generalmente por dos raíces ; la superior, de la cara posterior del tronco lumbosacro ; la inferior, en la cara posterior de S1, las 2 raíces se unen en un nervio que ocupa la parte más elevada de la escotadura ciática mayor. Trayecto : emerge de la pelvis por la escotadura ciática mayor, encima del M. piramidal, debajo y lateral a las A. y V. gluteas. Se dirige arriba y adelante entre los planos de los M. glúteos medianos y menor ; se divide en un ramo superior entre el glúteo medio que lo cubre y el menor ; este ramo se reparte y termina en estos músculos ; un ramo inferior que se dirige transversal entre el glúteo medio y menor, proporcionándoles algunos ramos y termina inervando al tensor de la Fascia lata- N. del cuádriceps : es rama posterior terminal y lateral del N. femoral ; proporciona nervios para : M. Recto anterior (se sitúa por debajo del músculo) ; Vasto externo, pasa debajo del recto anterior y se distribuye en éste ; Vasto interno, es paralelo al N. interno, sigue aplicado al músculo y lo penetra cerca del anillo del 3º aductor, proporciona un filete óseo para el fémur ; Crural, procede del N. del vasto interno, transcurre en el intersticio de los dos vastos, penetra en el músculo y se reparte en él.- N. obturador : es un nervio mixto destinado a la cara media del muslo y a los M. aductores. Se origina 3 raíces emanadas de L2, L3 y L4, convergen en el espesor del psoas por debajo y medial al N. femoral ; el tronco del N. obturador se constituye a la altura de la apófisis transversa de L5. Trayecto y relaciones : en N. es oblicuo abajo y medialmente, sale del psoas por su cara medial, cruza la articulación sacroilíaca, sigue por debajo de la línea innominada hasta el agujero obturador, introduciéndose en el canal subpubiana y dividiéndose en sus dos ramas terminales. Arriba de la articulación sacroilíaca penetra en la fosita iliolumbar (Marcelli), detrás de los vasos ilíacos, medial al psoas, lateral al cuerpo de la L5, por encima del ala del sacro. En la pelvis menor cruza la art. sacroilíaca por encima de la abertura superior de la pelvis y aparece en la bifurcación de las A. ilíacas ; se sitúa contra el M. obturador interno por debajo de la V. ilíaca externa ; en el cond. subpubiana está en contacto con el hueso. Rama colateral : es una rama para el obturador externo originada en el surco subpubiano ; ramas terminales : dos ramas distintas : La anterior : proporciona 3 ramas musculares y uno cutáneo ; para el aductor menor, el aductor mediano (al que inerva por su cara profunda), el recto interno (por su cara profunda) ; un ramo cutáneo se distribuye en la piel de la cara medial del muslo ; la rama posterior se divide en ramos musculares que penetran en el aductor mayor, un ramo para el obturador externo, y ramos articulares que van a la articulación de la cadera.- N. ciático mayor : inerva el semitendinoso, el semimembranoso y el biceps sural.

Nervio NeumogástricoX PAR : Nervio neumogástrico (vago) Mixto, también elemento importante del parasimpático craneal.- Origen aparente : en el surco retroolivar del bulbo.

- Origen real : Fibras motoras en el núcleo ambiguo ; Fibras sensitivas en fascículo solitario; Fibras parasimpáticas en el núcleo dorsal del vago Posee fibras aferentes somáticas viscerales originadas en el ganglio Yugular (anexo al X) destinadas a la piel del oído por un ramo auricular.- Distribución : a) Rama intracraneal (para la duramadre) ; b) Ramas cervicales (ramo faríngeo, ramos cardíacos, N. laríngeo superior, N. laríngeo inferior o recurrente) ; c) Ramas torácicas (ramos cardíacos, ramos pulmonares, ramos esofágicos inferiores). d) Ramas abdominales sus ramas terminales son : 1) anteriores (inerva al estómago, hígado, vía biliar), 2) posteriores (plexo solar).- Trayecto periférico y relaciones : se extiende desde el bulbo hasta más abajo del diafragma. En el cráneo pasa por el agujero rasgado posterior, al lado del IX ; en el cuello entre el ángulo diedro que forma la carótida y la v. yugular interna ; en el tórax, hacia la derecha (cruza la A. subclavia y el bronquio derecho y pasa por la cara posterior del esófago), hacia la izquierda (cruza el cayado aórtico, el bronquio izquierdo y se coloca en la cara anterior del esófago) y en el abdomen pasa por delante y detrás del estómago. Al principio de su trayecto, el neumogástrico presenta 2 ganglios, uno Yugular y otro Plexiforme. También se anastomosa con el espinal, glosofaríngeo, el VII, el XII, el gran simpático y los N. raquídeos.

Carótida Interna Es esencialmente una A del cerebro anterior y de la cavidad orbitaria.* Generalidades : Nace de la bifurcación carotidea, en el borde superior del cartílago tiroides, frente a la apófisis transversa de la 4C. Su trayecto es : asciende oblicua arriba, atrás de la región carotidea superior aproximándose a la faringea, recorre el espacio retroestileo. Penetra en el conducto carotideo y se dirige hacia adelante y emerge en la duramadre de la apófisis clinoides anterior.se expande aquí en 4 ramas terminales para el cerebro : cerebrales anterior y media, coronaria anterior y comunicante posterior,.* Relaciones : - En la región carotídea superior : esta región esta centrada en el hueso hioides, prolonga hacia arriba el conducto carotideo con su contenido. En esta región está reunida la carótida externa por un ligamento intercarotideo (Rieffel) , luego se dirige verticalmente y se proyecta por la carótida primitiva. - Relaciones de esta región : en la pared posterior, con la cara anterior de las vértebras y los músculos prevertebrales ; la pared medial esta constituido por la red faringea ; la pared lateral esta formada por el esternocleidomastoideo, y con el oblicuo hacia adelante y abajo.- En el espacio retroestileo : penetran en este espacio pasando por la cara profunda del músculo digástrico.- Relaciones de esta región :este espacio esta limitado posteriormente : por el atlas y el axis, cubierto por una lamina prevertebral ; medialmente por el ángulo posterolateral de la pared faringea ; adelante por el vientre posterior del digástrico por la apófisis estiloides y con los 3

músculos estileos ;lateralmente por la mastoides y las inserciones del ECM ; por arriba por la base del cráneo.- En el canal carotideo : esta A se adhiere a las paredes óseas, responde hacia adelante y medialmente a la trompa de Eustaquio, atrás y medialmente con la coclea, este trayecto sinuoso termina en el agujero rasgado posterior, cerrado por la duramadre y penetra en el seno cavernoso a nivel de la punta de la parte petrosa del temporal - En el seno cavernoso : su trayecto es en forma de s próximo a la pared interosea con la cual se encuentra relacionada con los ligamentos carotideos ; lateralmente se relaciona con el N motor ocular externo, patético y oftálmico que se escalonan de arriba hacia abajo.- En su terminación : esta A emerge del techo duramariano, del seno cavernoso y se encuentra en la parte anterolateral de la cisterna quiasmica, frente a la entrada de la cisura de Silvio y se encuentra lateral y detrás del N óptico.* Ramas colaterales : la carótida es una a de pasaje sin ramas colaterales importantes excepto las A hipofisiarias y la A oftálmica voluminosa con destino ocular se anastomosa adelante con la A facial..* Ramas terminales : Abandona la A oftálmica antes de terminar en un ramillete de 4 ramas divergentes : A. cerebral anterior : se dirige hacia adelante ; A. cerebral media (o Silviana) se dirige a la cisura de Silvio ; A. coroidea anterior se dirige hacia la hendidura de Bichat ; la A comunicante posterior sigue la base del cerebro y forma uno de los lados del polígono de Willis. * Anastomosis :estas se establecen : con la carótida interna opuesta, por el polígono de Willis ; con las A vertebrales del polígono de Willis ; con la carótida externa por la A yugular.

Retroperitoneo Situado por detrás del peritoneo parietal posterior. Posee los siguientes límites : Posterior : columna, diafragma, región lumboilíaca, ligamento lumbocostal de Henle. Anterior : perineo parietal primitivo posterior. Superior : diafragma. Inferior : estrecho superior de la pelvis. En retoperitoneo se encuentra dividido en uno medial y otro lateral. El medial da paso a los grandes vasos, el eje linfático y las venas cardenales nerviosas simpáticas. En el lateral se alojan las glándulas suprarrenales, el riñón y uréter.* Retroperitoneo medial : Se encuentra entre los siguientes límites : Anterior : peritoneo parietal primitivo posterior. Posterior : columna lumbar y pilares del diafragma. Laterales : caras laterales del cuerpo vertebral. Inferior : promontorio. Superior : cara inferior del diafragma. Este sector contiene :- Aorta abdominal : se extiende desde D12 a L4. La encrucijada aórtica es la bifurcación en las ilíacas primitivas ; esto ocurre a la altura del disco intervertebral que separa la 4L de la 5L. La altura varía con la edad (jóvenes 3L, ancianos 5L). El Aº de separación de las ilíacas es de 60 a 70 grados.

- Vena cava inferior : tiene origen a 2 cm. por debajo de la bifurcación aórtica. En el siguiente cuadro se mencionan las aferencias.

ParietalesAnterior: Diafragmáticas inferioresPosterior: Arterias lumbaresV. genital derechaAferenciasV. renalesVisceralesV. capsular mediaConducto venoso de ArancioRama izq. de la vena porta.Venas suprahepáticas- Tronco linfáticos lumboaórticos : agrupados en siete grupos precava, grupo laterocava, grupo retrocava, grupo retroaórtico, grupo preaórtico y grupo intercavo aórtico.- Conducto torácico y cisterna de Pecquet (segmento dilatado donde se inicia el conducto torácico).- Plexo solar :*Retroperitoneo lateral: . - Limites : Anterior : peritoneo parietal primitivo posterior. Posterior : músculos de la región lumboilíaca, diafragma, aponeurosis del músculo transverso, ligamento lumbocostal de Henle. Superior : plano que pasa por la 11 dorsal. Inferior : estrecho superior de la pelvis. Contenido : glándula suprarrenal, riñón y uréter.

BOLILLA XV

Linfáticos AxilaresSon profundos y se reúnen en 5 grupos.- Grupo braquial : recibe linfa de los linfáticos superficiales y profundos del miembro sup., da eferencia al grupo central e infraclavicular.- G. Infraescapular o subescapular : recibe linfa de la mitad inf. de la nuca, sup. del dorso y cara posterior del hombro, da eferencia al grupo central.- G. Torácico o mamaria externa : recibe linfa de la región antero-lateral del tórax, porción supraumbilical del abdomen, cuadrante externo de la mama y pleura parietal. Da eferencia al grupo central o infraclavicular.- G. Central o intermedio : recibe aferencia de los otros grupos ganglionares y sus eferencias son hacia el grupo subclavicular o infraclavicular.- G. Subclavicular o infraclavicular : recibe eferencias del grupo intermedio y sus eferencias son hacia el grupo intraclavicular derecho e izquierdo ; el primero envía hacia la gran vena linfática y el segundo hacia el conducto torácico.

Sistema Nervioso Superficial del Miembro Inferior*Territorio de inervación funcional del miembro inferior : El miembro inferior está inervado por las ramas de los plexos lumbar y sacro, y por el 12º intercostal.Plexo lumbar* Ramas colaterales : algunas de estas ramas inervan al psoasilíaco y al cuadrado lumbar.* Ramas terminales : el N. femorocutáneo es exclusivamente sensitivo ; todas las otras ramas terminales : N. abdominogenitales, genitocrural, obturador y crural, son mixtas, es decir, sensitivomotoras.- N. Abdominogenitales mayor y menor : están destinados : a) a los músculos y tegumentos de la pared abdominal ; b) a la piel de las bolsas o de los labios mayores ; dan también algunas ramas a la piel de la región glútea y de la parte superior e interna del muslo.- N. Femorocutáneo : es sensitivo, inerva la piel de la región externa de la nalga y del muslo.- N. genitocrural : por su rama crural, aporta la sensibilidad a los tegumentos que cubren el triángulo de Scarpa.- N. obturador : origina : los ramos motores que inervan los M. internos del muslo : a) aductor medio y menor, porción externa solamente del aductor mayor, el recto interno, el obturador externo y parcialmente el pectíneo. b) los ramos sensitivos destinados a las articulaciones de la cadera, de la rodilla, y a la piel de la cara interna de la rodilla.- N. crural : proporciona ramas colaterales motoras destinadas al M. psoasilíaco y 4 ramas terminales que son : el N. musculocutáneo externo e interno, el N. del cuadriceps y el N. safeno interno.- N. musculocutáneo externo : da ramas motoras par el Sartorio y ramas sensitivas (perforantes y el accesorio del safeno interno) para la piel de las cara anterior e interna del muslo.- N. musculocutáneo interna : proporciona : ramos motores para el pectíneo y accesoriamente al aductor medio ; ramos sensitivos o cutáneos para la cara anterior del muslo.- N. del cuadriceps : motor, inerva las 4 partes de este músculo.- N. safeno interno : sensitivo, tiene por territorio los tegumentos de las caras anterior e interna de la rodilla y la pierna. En resumen, el N. crural inerva : a) loa piel de las regiones anterointerna del muslo, de la rodilla y de la pierna ; b) los M. psoasilíaco, sartorio y cuadriceps crural.Plexo sacro * Ramas colaterales : inervan todos los músculos de la región glútea ; además, el ciático menor, por sus ramas cutáneas, da la sensibilidad a la piel de la parte inferior de la nalga, de la cara posterior del muslo y de la parte superior de la pierna.* Ramas terminales : el N. ciático mayor origina : a) ramas colaterales motoras para todos los músculos de la región posterior del muslo y para la parte interna del aductor mayor ; b) dos ramas terminales sensitivomotoras, el ciático poplíteo externo e interno.

- Ciático poplíteo externo : inerva a : a) todos los músculos de la región anteroexterna de la pierna y de la cara dorsal del pie, menos el borde externo de esa cara, que es tributario del N. safeno externo, rama del ciático poplíteo interno, y las caras dorsales de la última falange de los dedos, que están inervados por las colaterales plantares correspondientes.- ciático poplíteo interno y el tibial posterior : que es su continuación, originan igualmente : a) ramos motores para todos los músculos del la región posterior de la pierna y de la región plantar ; b) ramos sensitivos que conducen la sensibilidad a la piel de la parte inferior de la región tibial posterior, de la región externa del cuerpo del pie y de los tegumentos de la región plantar y de la cara dorsal de la última falange de los dedos.Duodécimo nervio intercostal La rama perforante lateral de 12º nervio intercostal se distribuye en los tegumentos de la parte superior de la región glútea.

Arteria Vertebral Es rama directa de la subclavia ; nace de su cara superior cerca del origen de este tronco y se extiende hasta la cavidad craneal. Desde su origen, asciende casi vertical o ligeramente inclinada hacia atrás, entre los escalenos y las M. prevertebrales, por delante del ganglio cervical inferior y de la apófisis transversa de la 7º cervical, por detrás de la V. vertebral y de la carótida primitiva. Penetra en seguida, con el N. vertebral que sube por detrás de ella, en el agujero transverso de la 6C, algunas veces 5º. Atraviesa de abajo hacia arriba los agujeros transversos de las 6 primeras cervicales y pasa, en el intervalo de las apófisis transversas, entre los músculos intertransversos anteriores y posteriores. En este trayecto y hasta el axis, la A. está por dentro de la V. vertebral y cruza la cara anterior de los N. cervicales. Desde el axis al occipital, la A. vertebral presenta una dirección y unas relaciones bastantes complejas. Al salir del agujero transverso del axis, asciende hacia el agujero transverso del atlas. Luego atraviesa el ligamento accipitoatloides posterior por encima del 1º N. cervical y se dirige por debajo de la duramadre, a la cual atraviesa por delante del ligamento dentado ; en seguida asciende hacia arriba y adentro para penetrar en la cavidad craneal por el agujero occipital, pasando por debajo del hipogloso. Por encima del agujero occipital, contornea la cara lateral del bulbo y se une a la vertebral del lado opuesto en la línea media, frene al surco bulboprotuberancial. De la unión de éstas dos resulta el tronco basilar. El tronco basilar asciende sobre la línea media entre el canal basilar del occipital y la protuberancia. Su dirección es vertical y termina cerca del borde superior de la protuberancia dando dos ramas terminales, las cerebrales posteriores.- Ramas colaterales : la A. vertebral está destinada principalmente a la médula espinal y al romboencéfalo. Da en el cuello ramas espinales, que van a la médula espinal a través de los agujeros de conjunción y ramas musculares para los músculos vecinos. En la cavidad craneal, la vertebral da :

- A. meníngea posterior : que se ramifica en la fosa cerebelosa ; A. espinal posterior y A. espinal anterior : estas dos ramas está destinadas al bulbo y a la médula cervical ; A. Cerebelosa superior e inferior. Del tronco basilar nacen :- Ramas protuberaneciales y A. auditivas internas ; cerebelosas inferiores y anteriores ; cerebelosas superiores ; y dos ramas terminales, las cerebrales posteriores.

Cerebro : Configuración Externa- Cara externa : convexa, limitada hacia arriba por el borde superior del hemisferio ; hacia abajo por el borde escotado en la unión de su ¼ anterior con sus ¾ posteriores. Corresponde a la bóveda del cráneo.- Cara interna : plana y vertical ; comprende 2 partes. Una libre (ocupada por la hoz del cerebro)y una adherente que es el umbral del hemisferio (que une entre sí los dos hemisferios).- Cara inferior : limitada hacia afuera por el borde inferior de la cara externa ; hacia adentro por las extremidades anterior y posterior de la cisura interhemisférica y por el cerebro intermedio y los pedúnculos cerebrales. Está dividida por la cisura de Silvio en dos partes ; una anterior u orbitaria (donde se encuentra el bulbo y el pedúnculo y olfatorio, las cintillas y el espacio perforado anterior) ; y otra posterior o temporooccipital (excavada en su parte media e interna de tal manera que mira hacia abajo y adentro).* Lóbulos y circunvoluciones : Los lóbulos están separados entre sí por surcos principales llamados cisuras. Se distinguen en cada hemisferio 6 lóbulos, que son : frontal, parietal, occipital, temporal, de la ínsula y el lóbulo del cuerpo calloso.- Lóbulo frontal : limitado por 3 cisuras : la de Silvio, la de Rolando y la subfrontal. Comprende toda la parte situada por delante de estas 3 cisuras y tiene forma de pirámide triangular cuyo vértice se llama polo frontal. Posee 3 caras ; la externa limitada hacia atrás por la cisura de rolando y la parte inferior por la de Silvio ; la interna ocupa la cara interna del hemisferio situada por delante y arriba de la cisura callosomarginal ; la inferior limitada hacia atrás por la cisura de Silvio.- Cisura de Silvio o lateral : es muy profunda y comienza en la cara inferior del hemisferio, en el ángulo externo del espacio perforado anterior ; se dirige hacia afuera en forma cóncava hacia atrás, contornea el borde inferior de la cara externa y se eleva oblicuamente hacia arriba y atrás hasta la unión del 1/3 medio y 1/3 posterior. Durante el contorneado emite 2 prolongaciones, una anterior u horizontal y una posterior o vertical.- Cisura de Rolando o central : comienza por detrás de la parte media de la cisura interhemisférica ; desciende hacia abajo y adelante sobre la cara externa y termina por encima de la de Silvio. Describe 3 curvas : una superior convexa hacia adelante ; una media convexa hacia atrás ; y una inferior convexa hacia adelante. - Cisura subfrontal o callosomarginal : sobre la cara interna ; comienza por delante y debajo de la rodilla del cuerpo calloso y camina en seguida sobre la cara interna del hemisferio. Por

delante de la extremidad del cuerpo calloso, la cisura se flexiona hacia arriba y termina en el borde superior del hemisferio.- Circunvoluciones : el lóbulo frontal presenta 4 : frontal ascendente o precentral ; 1º frontal o frontal superior ; 2º frontal o frontal media ; y 3º frontal o frontal inferior.- Lóbulo parietal : se extiende sobre la parte superior y media de la cara externa del hemisferio y ocupa poca extensión de su cara interna. Limitado hacia adelante por la cisura de Rolando ; hacia abajo por la de Silvio ; hacia atrás por la parietooccipital ; y hacia adentro por el surco subparietal.- Cisura parietooccipital : parte del borde superior del hemisferio, por delante de la extremidad posterior ; de ahí se extiende hacia la cara externa e interna del hemisferio. En la cara externa se continúa como ‘cisura perpendicular externa’ y sigue paralela a la interna. En la cara interna se denomina ‘cisura perpendicular interna’, la cual se dirige hacia abajo y adelante y termina en la circunvolución del cuerpo calloso.- Surco subparietal : poco marcado, parte del punto donde la cisura subfrontal se flexiona hacia arriba ; corre paralelo al cuerpo calloso y hacia la cisura perpendicular interna.- Circunvoluciones : se observan 3, separadas entre sí por el surco interparietal, el cual comienza en el ángulo abierto hacia arriba y atrás formado por las cisuras de Rolando y Silvio. Las 3 circunvoluciones son : parietal ascendente o postcentral ; parietal superior o 1º parietal ; y parietal inferior o 2º parietal. - Lóbulo occipital : ocupa la parte posterior del hemisferio con forma de pirámide triangular cuyo vértice o polo occipital se orienta hacia atrás. La cara externa corresponde a una de las fosas cerebrales de la escama occipital ; la cara interna separada de la cara interna del lóbulo opuesto por la cisura interhemisférica ; y la cara inferior reposa sobre el tienda del cerebelo. Está limitado hacia adelante por las cisuras perpendiculares interna y externa ; no posee ningún límite anterior distinto en la cara inferior del hemisferio. - Circunvoluciones : existen 6 circunvoluciones separadas entre sí por 5 surcos ; los surcos y las circunvoluciones irradian desde el polo occipital hacia la base del lóbulo. En la cara externa encontramos la 1º, 2º y 3º ; en la cara inferior del lóbulo encontramos la 4º y 5º ; y en toda la cara interna del lóbulo occipital encontramos la 6º (o cuneus). La cisura calcarina separa la 5º de la 6º.- Lóbulo temporal : ocupa la parte media e inferior del hemisferio. Presenta 2 caras una externa y otra inferior ; esta última reposa sobre la fosa temporoesfenoidal del piso medio del cráneo. Está limitado hacia arriba por la cisura de Silvio ; hacia adentro por la hendidura de Bichat ; hacia atrás no está separado del lóbulo occipital mas que por los vestigios de la cisura perpendicular externa.- Circunvoluciones : sobre la cara externa encontramos la 1º, 2º y 3º ; la 4º y 5º están en su cara inferior. - Lóbulo de la ínsula : situado en el fondo de la cisura de Silvio y para verlo es necesario separar los dos labios de esta cisura. Es triangular ; el vértice o polo se sitúa hacia abajo y adelante ; su base horizontal, dirigida hacia arriba, separada de los lóbulos vecinos que lo cubren por un

canal que sigue los 2 bordes y la base del triángulo ; este canal se denomina surco circunferencial o surco de Reil. Del polo de la ínsula parten 4 sucos que limitan 5 circunvoluciones con los nombres de 1º, 2º, 3º, etc.. ; las 3 primeras circunvoluciones pertenecen a la ínsula anterior ; las 2 últimas a la posterior.- Lóbulo del cuerpo calloso o cingular : formado por una sola circunvolución, la del cuerpo calloso o cingulum. Limitado hacia arriba por la cisura callosomarginal y surco subparietal ; hacia abajo por el surco del cuerpo calloso.- Circunvolución límbica : a nivel del rodete del cuerpo calloso ; se une a la 5º del temporal.

Esófago Es un segmento del tubo digestivo que une la faringe con el estómago. Comienza en la extremidad inferior de la faringe ; desciende por delante de la columna, atraviesa la porción inferior del cuello, el tórax, el diafragma, penetra en el abdomen y desemboca en el estómago formando con la tuberosidad mayor de este órgano, un Aº agudo abierto arriba y hacia la izquierda. El orificio de desembocadura del esófago en el estómago se llama cardias. La dirección general del esófago es un poco oblicuo hacia abajo y hacia la izq. Su extremidad superior es medial, su extremidad inferior está situada a 2 cm. aproximadamente a la izq. de la línea media. El esófago describe en el sentido anteroposterior una curvatura cóncava hacia adelante ; está aplicado hacia arribe sobre el raquis hasta la 4D. Está desviado hacia la izquierda hasta la 4D, donde se encuentra con el cayado de la aorta ; se dobla entonces hacia la derecha y retorna a la izq. hasta su desembocadura en el estómago.Configuración externa e interna Tiene un aspecto de cinta gruesa muscular ; irregularmente aplanada, excepto en su extremo inferior donde es cónico. El orificio inferior del esófago o cardias está provisto de un pliegue semilunar más o menos marcado según los sujetos ; es la válvula cardioesofágica. Cuando el esófago está vacío, su cavidad se reduce a una simple hendidura.* Dimensiones : Mide aproximadamente 25 cm de longitud. Presenta 4 estrecheces llamadas estrechamientos cricoideo, aórtico, bronquial y diafragmático. El primero ocupa el orificio superior del esófago ; los otros 3 corresponden al cayado de la aorta, al bronquio izquierdo y al diafragma. El calibre es entre 2 y 3 cm.* Relaciones : - Orificio superior : por delante : con el borde inferior del cartílago cricoides ; hacia atrás : con la 6C ; y está situado a 15 cm aproximadamente de la parte media del arco dentario inferior.- Porción cervical : hacia adelante : con la tráquea y N. recurrente izquierdo (este N. asciende por la cara anterior del esófago que rebasa a la tráquea del lado izq., en tanto que el recurrente der. sigue el lado derecho del esófago) ; hacia atrás : la columna vertebral ; a los lados : con los

lóbulos laterales del tiroides, con el neurovascular del cuello y con la A. tiroidea inferior (el recurrente der. asciende por el lado derecho, primero a distancia de este conducto, y después por dentro de la vaina visceral). La A. tiroidea inferior penetra en esta vaina antes o después de dividirse en sus ramas terminales).- Porción torácica : hacia adelante : (de arriba-abajo) con la tráquea, con la bifurcación de la tráquea y el origen del bronquio izq., con los ganglios intertraqueobronquiales, con la A. bronquial y A. pulmonar der. que cruzan transversalmente la cara anterior del esófago, con el pericardio, el fondo de saco de Haller y la capa celulosa del espacio portal. Hacia atrás : está aplicado sobre la columna hasta la 4D, que luego se aleja del raquis y se relaciona con : la aorta torácica descendente (este vaso está situado hacia arriba, al lado izq. del esófago, pero se inclina de arriba hacia abajo hacia la línea media, y se sitúa desde la 7º u 8º dorsal por detrás del cond. esofágico), con la V. acigos mayor y primeras A. intercostales aórticas derechas ; a los lados : a la derecha : está cruzado a la altura de la 4D por el cayado de la ácigos, por encima y por debajo de ella se relaciona con la pleura y pulmón derecho, el neumogástrico derecho lo aborda por el lado derecho, por debajo del cayado de la ácigos. A la izquierda : está cruzado a nivel de la 4D por el cayado de la aorta ; por encima del cayado está separado de la pleura y pulmón izq. por la subclavia izq., y el cond. torácico ; por debajo del cayado está separado por la aorta torácica descendente, antes de situarse por detrás del esófago. El N. neumogástrico izq. alcanza el lado izq. del esófago por debajo del bronquio izq. descendiendo por su cara anterior. Debajo del pedículo pulmonar el esófago está acompañado a cada lado por el lig. triangular del pulmón.- Porción diafragmática : el esófago está unido a las paredes del cond. por fibras musculares y por una membrana anular conjuntiva (la Mier). Los neumogástricos están aplicados : el der. por la cara posterior del esófago, y el izq. por la cara anterior ; esta porción corresponde al cuerpo de la 10º dorsal.- Porción abdominal : mide aproximadamente 2 cm, su cara anterior, cubierta por el peritoneo se relaciona con la cara posterior del hígado, y deja una impresión. Las ramas del neumogástrico izq. descienden por esta cara, por debajo del peritoneo. Su cara posterior : se apoya sobre el pilar izq. del diafragma. La rama interna de la A. diafragmática inferior izq. discurre sobre el diafragma a 1 cm. del orificio esofágico (Gregoire) ; la cápsula suprarrenal izq. está situado un poco por debajo del esófago. Las ramificaciones del neumogástrico derecho están aplicadas sobre la pared esofágica. Por intermedio del diafragma se relaciona : con la aorta : por detrás y a la derecha ; con la porción más declive del pulmón izq. y con un segmento de la columna entre la 10 y 11º dorsal. El borde izq. corresponde arriba : con el ligamento triangular izq. del hígado ; el peritoneo esofágico se continua arriba : con la hoja inferior de este ligamento, y por debajo : con el peritoneo parietal ; su borde derecho está flanqueado por el epiplón menor, las 2 hojas de éste, se abren a lo largo del borde derecho del esófago ; la hoja anterior se continúa con el peritoneo anterior del esófago, y la hoja posterior se refleja a la derecha.

Vasos y nervios* Arterias : - A. esofágicas superior : proceden de las A. tiroideas inferiores, las A. bronquiales suministran un ramo a la región esofágica vecina al cayado.- A. esofágicas media : nace directamente de la aorta.- A. esofágicas inferiores : suministrada por la A. diafragmáticas inferiores y la coronaria estomáquica.* Venas : En la submucosa y en la superficie esofágica está la anastomosis porto-cava, que drenan hacia arriba en la V cava superior, por las tiroideas inferiores, ácigos y diafragmáticas ; y hacia abajo en la V. porta, por la coronaria estomáquica.* Nervios : Procede del simpático y del vago, por los plexos esofágicos.* Linfáticos : - De la porción cervical : desembocan en cadenas yugulares internas y recurrenciales.- De la porción torácica : a los laterotraqueales, intertraqueobronquiales y mediastínicos posteriores.- De la porción abdominal : desembocan en la cadena coronaria estomáquica.

Genitales Internos Masculinos Los órganos masculinos son los testículos, las vías espermáticas, las envolturas del testículo, y sus glándulas anexas que son la próstata y las glándulas de Cowper.

Testículos En número de 2, son órganos productores de espermatozoides y glándulas de secreción interna (testosterona). Normalmente están colocados por debajo del pene, en las bolsas. El testículo izq. desciende generalmente un poco más que el derecho. Cada testículo tiene forma de un ovoide aplanado a los lados ; su volumen y peso están sujetos a variaciones, pesa aproximadamente 20 gs. y mide de 4 a 5 cm de longitud, 2,5 cm de espesor y 3 cm de altura. La superficie del testículo es lisa, pulida y brillante, y se encuentra cubierto por la serosa vaginal. Posee un color blanco ligeramente azulado, y su consistencia, debida a la gran tensión de su envoltura, es muy firme. * Configuración externa y relaciones : Cada testículo presenta : dos caras (interna y externa), dos bordes (superior e inferior), y dos extremos (anterior y posterior).- Cara interna : convexa, recubierta por la serosa vaginal, salvo por detrás, cerca del borde superior del testículo.- Cara externa : convexa, en relación con el epidídimo hacia arriba ; se encuentra totalmente tapizado por serosa.

- Borde superior o posterosuperior : ligeramente convexo, relacionada con el epidídimo y con los vasos del cordón que abordan al testículo por su borde superior, por dentro del epidídimo y por detrás de la cabeza del órgano.- Borde inferior o anteroinferior : es convexo, libre y está relacionado en toda su extensión con la serosa vaginal.- Extremo anterior : cubierto por la cabeza del epidídimo.- Extremo posterior : no está cubierto por la vaginal sino que da inserción al ligamento escrotal, el cual es un fascículo de fibras conjuntivas elásticas y musculares lisas ; este ligamento es el que fija el testículo al fondo de las bolsas y levanta un repliegue vaginal que se coloca sobre la prolongación del borde anteroinferior del testículo. * Constitución anatómica : En un corte vertical siguiendo su eje mayor, muestra que este órgano está rodeado por la albugínea, la cual es resistente e inextensible y le da el color al testículo, su espesor es de 1mm y aumenta a lo largo del borde superior del testículo, principalmente en la mitad anterior del borde, donde presenta un engrosamiento llamado cuerpo de Highmore. Vasos y conductillos pertenecientes a las vías espermáticas la recorren en todos sentidos. Del cuerpo de Highmore se desprenden tabiques que divide al testículo en lóbulos, el cual posee forma cónica y son en número de 250 a 300 (Sappey).Envolturas del testículo Las envoltura del testículo forman por delante del periné y debajo del pene un saco alargado llamado bolsa. En el adulto, son mas abultadas hacia abajo y están suspendidas debajo del pubis por una parte estrecha llamada pedículo. Estas bolsas están divididas en 2 mitades por un rafe medio que se continúa por detrás en el periné. Las envolturas testículo en número de 7 se superponen en el mismo orden que las capas de la pared abdominal, encotrándose desde la superficie a la profundidad : la piel o escroto ; el dartos ; la túnica celular subcutánea ; la túnica fibrosa superficial o aponeurótica ; la túnica muscular ; la túnica fibrosa profunda o propiamente dicha ; y la túnica vaginal. -Piel o escroto : la piel, fina y muy distendible, es de color oscuro ; está surcada por pliegues transversales que van desde el rafe a las caras laterales y escriben curvas cóncavas. Estos pliegues se marcan más en las caras anterior y lateral del escroto.- Dartos : es una membrana delgada y rojiza que se une a la cara profunda del escroto ; está compuesta por fibras musculares lisas, fibras conjuntivas y elásticas. Esta capa muscular se desarrolla particularmente en las caras anterior y laterales de las bolsas. Las capas del dartos que tapizan la cara profunda del escroto a la derecha y a la izq. , se dividen en la proximidad del rafe en dos láminas, una superficial y una profunda. El Dartos de las bolsas se confunde hacia arriba, con las caras laterales de la raíz del pene, y sigue hacia adelante y arriba a cada lado del pene. Por último, a los lados se detienen a lo largo del surco genitocrural y se fija en las ramas isquiopubianas.- Túnica celular subcutánea : es delgada, contiene los vasos y nervios superficiales de la región escrotal. Se continúa alrededor del orificio superficial del conducto inguinal con la capa de

tejido celular subcutáneo de la pared abdominal, y hacia atrás, con el periné, mientras que a los lados está separada de los planos superficiales del muslo por las inserciones isquiopubianas del Dartos.- Túnica fibrosa superficial o aponeurótica : es delgada y frágil, prolonga en las bolsas la hoja de revestimiento superficial del músculo oblicuo mayor ; se prolonga hacia arriba y adentro con la fascia penis.- Cremáster : está compuesto por fibras musculares estriadas, íntimamente adheridas a la túnica fibrosa profunda. Se distingue en el cremáster dos hojas principales, uno externo y uno interno. Fascículo externo :se desprende del arco crural y se coloca por fuera del cordón espermático y termina en la cara anterior de la túnica fibrosa profunda, algunas fibras descienden hasta el testículo.Fascículo interno : es mas delgado y nace de la espina del pubis y desciende por dentro del cordón y termina como el precedente pero sin descender hasta el testículo.- Túnica fibrosa profunda o propiamente dicha : es una evaginación de la fascia transversalis en forma de saco, que contiene el cordón, el epidídimo y el testículo. Esta túnica comienza en el orificio profundo del conducto inguinal, desciende envolviendo al cordón y luego se ensancha para envolver al epidídimo y al testículo. En el extremo inferior de las bolsas y por detrás del testículo, la túnica fibrosa se adhiere alrededor de un fascículo de fibras conjuntivas elásticas y musculares llamado lig escrotal, que une el extremo posterior del testículo y del epidídimo con la cara profunda del escroto.- Túnica vaginal : es una serosa que se separa del peritoneo, del cual es una dependencia. Comprende dos hojas : Hoja parietal : está separada de la cara profunda de la túnica fibrosa por un tejido celular subseroso ; ésta capa celular permite aislar fácilmente la serosa de la túnica fibrosa. Hoja visceral : recubre casi totalmente al testículo y se extiende en una parte del epidídimo, así como el extremo inferior del cordón. Ésta hoja deja al descubierto la parte posterosuperior de la cara interna del testículo y el extremo posterior de este órgano, así como el epidídimo ; sobre este extremo se implanta el lig escrotal.* Vasos y Nervios de las bolsas :- Arterias : - A. superficiales : proceden de las pudendas externas, rama de la femoral y de la perineal superficial, rama de la pudenda interna ; éstas A. se anastomosan entre sí.- A. profundas : vienen de la A. funicular, rama de la epigástrica. La A. funicular desciende por detrás de la túnica fibrosa profunda hasta el extremo posterior del testículo, donde se anastomosa con la A. espermática y deferencial.- Venas :- V. superficiales : derivan a la safena interna por medio de las V. pudendas externas y a la V. pudenda interna por las V perineales superficiales. Unas y otras se anastomosan con las V. subcutáneas de las regiones vecinas.- V. profundas :terminan en lo plexos venosos del cordón.

- Linfáticos : terminan en los ganglios inguinales de los grupos internos.- Nervios : las bolsas están inervadas por el N. perineal superficial y por la rama perineal externa, ambas ramas del pudendo interno. Además por la rama perineal del ciático menor y por las ramas genitales de los N. abdominogenitales y genitocrural, éstos inervan el cremáster..

Vías espermáticas Son las vías de excreción del esperma testicular y se extienden desde los conductillos seminíferos hasta la uretra. Estas vías están compuestas por varios segmentos, que son : los tubos rectos, la rete testis, los conos eferentes, el cond. epididimario, el cond. eferente, las vías seminales y los cond. eyaculadores. * Tubos rectos : Los tubos rectos son los conductos excretores de los lóbulos. Los conductillos seminíferos de un mismo lóbulo se unen en un solo cond. colector, corto, delgado y rectilíneo, que ocupa el extremo superior del lóbulo. Este cond. es un tubo recto. * Rete testis : Los tubos rectos se derivan a una red de conductos anastomosados entre sí y que está excavados en la parte inferior del cuerpo de Highmore. Las mallas de esta red, llamadas rete testis o red de Haller son irregulares pero alargadas principalmente de adelante hacia atrás y se entrecruzan con los vasos que atraviesan el cuerpo de Highmore.* Conductos eferentes : La rete testis está unida al epidídimo por finos conductos colocados uno detrás de otros llamados conductos eferentes. Son de entre 9 a 12 y su longitud es de 15 mm. El cond. eferente más anterior se continúa con el extremo anterior del cond. epididimario ; los otros desembocan en este cond. sucesivamente uno detrás de otro a lo largo de la cabeza del epidídimo.* Epidídimo : Es un órgano alargado de adelante hacia atrás y colocado sobre el testículo a manera de cimera de casco. Se extiende desde el borde posterosuperior del testículo y sobre la parte colindante de la cara externa de este órgano. Posee 6 metros de longitud y un calibre por término medio de 0,3 mm. Se describen en él 3 partes : una parte anterior abultada, la cabeza ; una parte media, el cuerpo ; y por último, una punta posterior, la cola. De un extremo al otro, el epidídimo mide 5 cm. de longitud ; su altura y espesor alcanzan de 10 a 12 mm a nivel de la cabeza, 5 mm en la parte media, y 3 mm en la cola.- Cabeza : es voluminosa y redondeada ; su cara inferior descansa sobre la parte anterior del testículo. La hoja visceral de la vaginal recubre la cabeza por delante y hacia los lados.- Cuerpo : es prismático triangular su cara supero-externa, convexa, está cubierta por la vaginal y su cara interna coincide con los vasos del cordón, que la cruzan ; su cara inferior está tapizada por la serosa y separada del testículo por el fondo de saco interepididimotesticular. - Cola : es aplanada de arriba hacia abajo ; su cara superior se relaciona por fuera con la vaginal y está cubierta por dentro, por los elementos del cordón. Su cara inferior es une al testículo por

tejido adiposo ; su extremo posterior, situado por fuera de la vaginal, se continúa con el cond. deferente. Además, como el testículo, se une al escroto por el lig. escrotal.* Conducto deferente : Comienza en la cola del epidídimo y termina en el punto de unión de la vesícula seminal y el cond. eyaculador. Este punto de conjunción se encuentra en el fondo de la depresión que separa, en la base de la próstata, las comisuras pre y retroseminales. Es un cond. cilíndrico, salvo en su terminación donde el calibre aumenta (ampolla del cond. deferente) ; su consistencia es firme debido al gran espesor de su pared. Posee una longitud de aproximadamente 40 cm, y su diámetro es de 2 mm. En su trayecto se distingue en 5 porciones : epididimotesticular, funicular, inguinal, ilíaca y pélvica.- Porción epididimotesticular : desde la cola del epidídimo, el cond. deferente ligeramente flexuoso se dirige hacia arriba y adelante por el borde superior del testículo hasta la cara anterior del cuerpo. Separado del epidídimo por las V. espermáticas del plexo posterior (no está cubierto por la vaginal).- Porción funicular : al llegar a la parte anterior del cuerpo, el cond. deferente se acoda y asciende hasta el orificio externo del cond. inguinal. En este trayecto, el conducto está contenido en el pedículo de las bolsas y forma parte del cordón espermático. Cordón espermático : es el pedículo del cual está suspendido el testículo y el epidídimo ; está compuesto por todos los elementos que van o vienen del testículo y del epidídimo ; y son : cond. deferente, A. espermáticas y deferencial, los plexos venosos espermáticos anterior y posterior, vasos linfáticos y lig. de Cloquet ; delante del cond. deferente se ve el plexo espermático anterior y A. espermática ; el plexo espermático anterior ocupa la parte delantera del cordón y rechaza hacia atrás al cond. deferente ; este plexo en su parte superior da el nacimiento de la V. espermática ; la A. espermática se coloca entre los vasos de este plexo o por detrás, en este último la A. desciende por delante y cerca del cond. deferente, por detrás de éste, se encuentra el plexo venoso espermático posterior ; la A. deferencial corre a lo largo del cond. deferente. El lig. de Cloquet resulta de la obliteración del cond. vaginoperitoneal, colocado por delante del deferente.- Porción inguinal : penetra por encima de las bolsas al cond. inguinal por su orificio superficial y lo recorre en toda su extensión ; se relaciona idénticamente con los elementos de la porción funicular ; se pone en contacto con el ramo genital del N. abdóminogenital que de desciende por delante del cordón unto al ramo genital del N. genitocrural y la A. funicular que baja por detrás.- Porción ilíaca : al llegar al orificio profundo del conducto inguinal, los elementos del cordón espermático se separan ; mientras que los vasos del plexo espermático anterior ascienden hacia la pared abdominal posterior, y los del plexo posterior, derivan a la V. epigástrica. El cond. deferente acompañada por la A. deferencial va hacia la cavidad pélvica por debajo del peritoneo, flanquea los vasos epigástricos y pasa por encima de ellos describiendo un curva cóncava en cuya parte inferior se opone hacia arriba la A. epigástrica. Cruza los vasos ilíacos externos y pasa sobre su cara interna y desciende en la cavidad pélvica.

- Porción pélvica : compuesto por dos segmentos :- Segmento laterovesical : cuando la vejiga está vacía, el cond. deferente desciende a la cavidad pélvica oblicuamente hacia abajo y atrás, aplicado por el peritoneo, hasta el extremo posterior del borde lateral de la vejiga. En su trayecto parietal el cond. pasa primero por dentro de los vasos y nervios obturadores, y después por encima de la A. umbilical. Cuando la vejiga se distiende sus paredes laterales se recubren con el peritoneo parietal, el cual levanta y arrastra con el peritoneo la A. umbilical y el cond. deferente. Así, el cond. se adosa a la pared lateral de la vejiga y cruza la A. umbilical de abajo hacia arriba, de adelante hacia atrás y de afuera hacia adentro. Al llegar al extremo posterior del borde lateral de la vejiga, el cond. pasa por delante y por encima del uréter, se acoda, y se dirige oblicuamente hacia abajo, adentro y adelante adosándose a la pared posterior e inferior de la vejiga hasta llegar a la base de la próstata.- Segmento retovesical : este segmento sinuoso, abollonado y aumentado de calibre, se denomina ampolla del cond. deferente. En este trayecto los cond. están primero adosados a la vejiga por el peritoneo, que lo recubre por detrás. Más abajo se encierran en el espesor de una lámina de tejido conectivo y muscular liso, llamada aponeurosis prostatoperitoneal (de Denonviller) que se extiende desde el fondo de saco peritoneal vesicorrectral al periné, pasando por detrás de la próstata. A través del fondo de saco Douglas hacia arriba y de la aponeurosis de Denonviller hacia abajo, la ampolla del cond. deferente se relaciona : por delante con el fondo de la vejiga ; por detrás con el recto ; por fuera con las vesículas seminales, y por dentro con el cond. deferente del lado opuesto. Como los cond. deferente descienden y convergen, limitan un espacio triangular llamado triángulo interdeferencial.

Vesículas seminales Son 2 reservorios membranosos, donde se acumula el esperma en el intervalo entre las eyaculaciones. Cada una de ellas está en comunicación con el extremo terminal de uno de los cond. deferentes, extendido por fuera de ellos entre la vejiga y el recto. Las vesículas seminales son alargados, aplanados de arriba hacia abajo y de adelante hacia atrás y aballonados en toda la superficie ; su diámetro aumenta desde su origen hasta su extremo terminal. En cada vesícula se distingue : un extremo anterior interno, el cuello ; un extremo posteroexterno, el fondo ; y una parte media o cuerpo comprendida entre los dos extremos. La longitud es de 5 a 6 cm. y su anchura es de 15 mm.* Relaciones : Las vesículas se sitúan en el espesor de la aponeurosis prostatoperitoneal, por consiguiente, se divide en 2 láminas ; una anterior y otra posterior.- Cara antero-superior : corresponde a la cara posteroinferiror de la vejiga. Cuando la vejiga está vacía, las vesículas rebasan el reservorio vesical y se tuercen por fuera y por detrás de la misma.- Cara posteroinferior : contacta con el recto sin adherirse.

- Borde interno : sigue el borde externo de la ampolla del cond. deferente.- Borde externo : rodeado por las V. del plexo seminal y de la vesicoprostática. Además se une por la aponeurosis prostatoperitoneal a la vaina hipogástrica que forma a cada lado la aponeurosis sacrorectogenitopubiana.- Cuello : es estrecho y se hunde con la terminación del cond. deferente en la base de la próstata. Se une mediante un Aº agudo con la porción terminal del cond. deferente y se continúa con el eyaculador.- Fondo : cubierto por peritoneo, corresponde por delante con la terminación del uréter.* Constitución y relaciones : La vesícula seminal es un cond. tortuoso y flexionado sobre sí. La acodadura principal ocupa el fondo de la vesícula, comprende 2 segmentos : uno interno, en continuidad hacia abajo con el cond. eyaculador ; y otro externo cuyo extremo inferior es libre.

Conducto eyaculador Se extiende desde la terminación de los cond. deferentes y el origen de la vesícula seminal a la porción prostática de la uretra. Estos cond. posee 2,5 cm. de longitud, su calibre disminuye de arriba hacia abajo, son cónicos y el diámetro de su luz en su base mide 1 a 2 mm ; y en su vértice no supera los 0,5 mm. Cada cond. eyaculador comienza por una extremidad ensanchada que sigue a la confluencia del cond. deferente con el cuello de la vesícula seminal, desde allí se dirige oblicuamente hacia abajo y adelante a través de la próstata y termina el Veru Montanun, a cada lado del orificio utrículo prostático. Los 2 cond. eyaculadores están contenidos en el espesor de la próstata y rodeados por un tejido rico en vasos venosos llamado tejido cavernoso.

Vasos u nervios del testículo y de las vías espermáticas* Arterias : El testículo está irrigado por la A. espermática ; el epidídimo, por la misma arteria y por la deferencial ; el cond. deferente, por la A. deferencial ; las vesículas seminales y los cond. eyaculadores, por la A. vesical inferior, la prostática, la hemorroidal media y por las ramas vesicular y deferencial de la vesiculodeferencial.- A. espermática : desciende a las bolsas en medio o por detrás de las venas del plexo espermático anterior y se divide a la altura o en las proximidades del epidídimo en : Rama epididimaria : que sigue al epidídimo desde la cabeza a la cola y se anastomosa con las A. deferencial y funicular. Rama testicular : desciende hasta el borde superior del testículo, cruzando la cara interna del epidídimo. Las dos arterias dan ramas superficiales que caminan en la albugínea. - A. degerencial : rama de la vesiculodeferencial, se adosa al cond. deferente en todo su recorrido y se anastomosa con la rama epididimaria de la espermática.- A. funicular : se anastomosa muy frecuentemente en su terminación con las A. espermática y deferencial.

- Rama vesicular : de la vesiculodeferencial, las A. prostática, vesical inferior y hemorroidal media, constituyen de un modo muy variable la vascularización de las vesículas seminales, de la porción ampular del cond. y de los cond. eyaculadores.* Venas : Las venas del testículo y de la parte anterior del epidídimo constituyen el grupo venoso anterior o plexo espermático anterior del cordón espermático. Las venas de la parte posterior del epidídimo forman un grupo venoso posterior al plexo espermático posterior del cordón. Las venas del cond. deferente derivan por una parte a los troncos venosos del cordón y por otra, en la pelvis, a los plexos vesicoprostático y seminal. Las venas de las vesículas seminales y de los cond. eyaculadores terminan en estos últimos plexos.* Linfáticos : Los linfáticos del testículo y del epidídimo ascienden a lo largo de los vasos espermáticos y se vacían en los ganglios abdominoaórticos. La vía terminal del testículo derecho es el ganglio situado a nivel del borde inferior de la V. renal derecha. La vía terminal del testículo izq. desemboca en un ganglio situado por delante de la V. renal izq. Los linfáticos de los cond. deferentes y vesículas seminales se derivan a los ganglios ilíacos externos e hipogástricos.* Nervios : Los nervios del testículos y del epidídimo proceden del plexo solar por medio del plexo espermático y del plexo hipogástrico mediante el plexo vesiculodeferencial.

Próstata Es una masa glandular, que rodea en el hombre la parte inicial de la uretra.- Situación : por debajo de la vejiga, por encima del piso perineal, delante del recto y detrás de la sínfisis pubiana ; y alrededor de la encrucijada formada por la uretra y por las vías espermáticas. Posee una forma comparable a la castaña, un poco aplanado de adelante hacia atrás y su base mira hacia arriba, en el adulto su altura varia entre 25-30mm, y su diámetro anteroposterior alcanza a 25 mm.* Configuración externa y relaciones : Se distinguen una cara anterior, posterior, dos laterales una base y un vértice. - Cara anterior : es casi plana, mira hacia adelante y un poco hacia arriba ; cubierto por el esfínter estriado este músculo, se desgarra hacia atrás.- Cara posterior : es convexa, inclinada hacia abajo y adelante ; su parte media posee un canal vertical, que permite distinguir en la próstata dos lóbulos laterales. esta cara se relaciona con la pared anterior del recto pélvico, que lo separa por la aponeurosis prostatoperitoneal.- Caras laterales : son muy convexas, tanto de adelante hacia atrás como de arriba hacia abajo ; posee músculo liso, y su lamina es denominada aponeurosis lateral de la próstata que lo separa de la aponeurosis del elevador del ano. Esta aponeurosis se une hacia adelante con el pubis, hacia lo lados a la base de la vejiga y atrás con el recto.

- Base o cara superior : dividida por un rodete saliente transversal en dos partes o vertientes, una anterior o vesical y otra posterior o seminal. Vértice anterior : mira hacia arriba y hacia adelante y corresponde a la vejiga, esta ocupada por el orificio de la uretra prostática. Vértice posterior mira hacia arriba y hacia atrás, dividida en dos partes donde se unen las vesículas seminales y los conductos deferentes, a los cuales siguen los conductos eyaculadores.- Vértice o pico : Alargado transversalmente y redondeado de adelante hacia atrás, situado por encima del plano medio del periné, delante de la aponeurosis prostatoperitoneal y del recto, a 3 o 4 cm del orificio anal.Vasos y nervios: Las A de la próstata proceden de la prostática, de la vesical inferior y de la hemorroidal media. Las V se vacían por delante y a los costados en el plexo prostático anterolateral ( Santorini ) y por detrás en el plexo seminal ; estas desembocan en la hipogástrica por las V. vesicales.Los nervios proceden del plexo hipogástrico.

Glándulas bulbouretrales o de Cowper Son dos pequeñas masas glandulares del grosor de un hueso de la cabeza, situadas una a la derecha y otra a la izq., por encima de los extremos laterales salientes de la uretra. Están en el espesor del músculo transverso profundo o en la parte posterior e inferior del esfínter estriado de la uretra. De cada glándula de Cowper parte un cond. excretor que se dirige oblicuamente hacia adelante y hacia adentro, hacia el del lado opuesto. Enseguida, los 2 conductos caminan paralelamente primero a través del bulbo y después en el espesor de la pared uretral. Estos conductos, que tienen una longitud de 3 a 4 cm por término medio, se abren en la uretra en la pared inferior del cond., a nivel de la parte anterior del fondo de saco del bulbo.

BOLILLA XVI

Músculos del HombroMúsculos: Deltoides, Supraespinoso, Infraespinoso, Redondo mayor y menor, Subescapular y Dorsal ancho y Pectoral mayor.

Linfáticos InguinalesLinfáticos del muslo :* Ganglios inguinales : se dividen en superficiales y profundos. - Superficiales : por encima de la facia cribiforme, alrededor de la V. safena interna y sus colaterales. Se divide en 4 cuadrantes : Infero-interno : reciben del miembro inf. ; Infero-externo : reciben el miembro inf. ; Supero-externo : reciben de la superf. externa de la nalga, lateral y post. del infraumbilical ; Supero-interno : recibe del perineo superf. y del ano y de los genitales externos. Las eferencia de los ganglios es hacia los inguinales profundos y luego a los ilíacos externos.- Profundos : por debajo del cayado de la safena interna y por detrás de la facia cribiforme ; se hallan en el lado interno de la V, femoral y vuelcan su contenido a los ilíacos externos.

Cerebro : Configuración Interna Los núcleos ce la base son masas de sustancia gris situadas en el interior de los hemisferios cerebrales. Ellos son el cuerpo estriado, el antemuro y el núcleo amigdalino. El cuerpo estriado se encuentra situado por fuera del tálamo, separado casi completamente por la cápsula interna en el núcleo caudado y núcleo lenticular.* Núcleo caudado : sustancia gris con forma de ‘C’ relacionada con el ventrículo lateral. Presenta cabeza, cuerpo y cola. La cabeza posee forma de pera y hace prominencia en el piso del ventrículo lateral ; se continúa hacia abajo con el núcleo lenticular. El cuerpo forma parte del piso del cuerpo del ventrículo latera. La cola está en la región del extremo posterior del tálamo, sigue la forma del ventrículo lateral y termina uniéndose con el núcleo amigdalino.* Núcleo lenticular : se encuentra inmerso en la sustancia blanca del hemisferio cerebral entre la corteza insular y los núcleo caudado y el tálamo. Su superficie lateral está separada del antemuro por una delgada lamina de sustancia blanca, la cápsula externa. Su cara medial se relaciona con la cápsula interna. El lenticular está dividido por la lámina medular externa en 2 sectores : uno lateral de mayor tamaño y rojizo denominado putamen y otro medial más claro, el globo pálido. * Cuerpo estriado : Está formado por el núcleo del caudado, el lenticular y los fascículos blancos de la cápsula interna, y núcleo amigdalino. El caudado y el putamen constituyen el neoestriado, el globo pálido es el paleoestriado y el núcleo amigdalino el arquiestriado.

* Antemuro : Es una delgada lámina de sustancia gris que está separada del núcleo lenticular por la cápsula interna, y de la corteza insular por la cápsula externa. su función es desconocida.* Núcleo amigdalino : Está situado en el lóbulo temporal, ubicado por delante y debajo del asta temporal ; está unido a la coló del núcleo caudado.Conexiones del compartimiento neoestriatal El neoestriado, representa la principal estación receptora del cuerpo estriado, se proyecta sobre el globo pálido, del cual originan las principales vías de salida.- Aferencias del neoestriado : proceden de 3 sectores del SNC : de la corteza cerebral a través de las fibras córticoestriadas ; del tálamo a través de las fibras tálamoestriadas, y de la sustancia negra por las fibras nigroestriadas.- Eferencias del neoestriado : las principales se dirigen hacia el globo pálido, pero existen otras vías como las estriatonigras, estriatotalámicoas, habiéndose descripto eferencias hacia el complejo nuclear olivar inferior. Las fibras van del neoestriado hacia la sustancia negra y el globo pálido.Conexiones del compartimiento paleoestriatal- Fibras aferentes : las principales aferencias del globo pálido están constituidas por : las proyecciones estriatopálidas, las proyecciones palidales que se proyectan a través de la parte peduncular de la cápsula interna constituyendo el fascículo subtalámico ; y las proyecciones nigropalidales de tipo dopaminérgicas.- Fibras eferentes : el segmento lateral del globo pálido proyecta sobre su segmento medial, a partir de este último se originan la mayoría de las fibras pálidofugosas. Representan el principal sistema de salida del cuerpo estriado ; son un conjunto de vías divergentes, entre las cuales tenemos : el asa lenticular, el fascículo lenticular, el fascículo talámico, el fascículo subtalámico, fibras pálidohabenulares, fibras descendentes que constituyen dos grupos : uno pálidotegmentarias y otro pálidonigro.Sustancia blanca Los núcleos grises están prácticamente introducidos dentro de la sustancia blanca, que lo separa de la corteza cerebral. Esta sustancia blanca forma el centro de los hemisferios cerebrales y recibe el nombre de centro oval. En su constitución intervienen las fibras de asociación, que unen distintas zonas de la corteza de un mismo hemisferio. Se dividen en cortas, que se encuentran por debajo de la corteza y conectas circunvoluciones adyacentes ; y largas, que se reúnen en haces, y ellos son :- Uniforme : conecta las circunvoluciones orbitarias del lóbulo frontal con el área motora primaria del habla y la corteza del polo temporal.- Fascículo longitudinal superior : conecta la parte anterior del lóbulo frontal con los lóbulos occipital y temporal ; es el haz más grande.- Fascículo longitudinal inferior : desde el lóbulo occipital se dirige hacia afuera hasta la radiación óptica y se distribuye por el lóbulo temporal.

- Cíngulo : es un fascículo curvo que se inicia en el pico del cuerpo calloso, al cual contornea ; es largo y está dentro del la circunvolución del cuerpo calloso. Conecta los lóbulos frontal y parietal con la circunvolución del hipocampo y regiones adyacentes.- Fascículo fontoccipital : conecta el lóbulo frontal con los lóbulos occipital y temporal.* Fibras comisurales : Son el cuerpo calloso, la comisura blanca anterior, la posterior, el fornix y la comisura habenular.- Cuerpo calloso : es la comisura más grande del encéfalo ; conecta ambos hemisferios. Se ubica en el fondo de la cisura interhemisférica ; y se distinguen un cuerpo y 2 extremos. El extremo posterior se denomina rodilla, su parte inferior se adelgaza formando el pico. El extremo anterior es más grueso y se llama rodete o esplenio. La rodilla tiene fibra que conectan las partes anteriores de los lóbulos frontales. Las fibras que atraviesan el rodete relacionan entre sí las regiones de los lóbulos temporal y occipital. Las fibras que emergen del cuerpo calloso se dirigen al lóbulo frontal y forman el forceps menor. Las fibras nacidas del esplenio se introducen en el lóbulo occipital y forman el forceps menor. Las fibras nacidas del cuerpo forman el tapetun.- Comisura anterior : es un haz pequeño que cruza la línea media por delante de las columnas anteriores del fornix. Posee 2 partes ; una anterior que une los bulbos olfatorios de ambos lados ; y una posterior que conecta los lóbulos temporales.- Comisura posterior : haz de fibras que atraviesa por arriba del acueducto de Silvio. Se relaciona con la parte inferior de la glándula pineal.- Fornix : (o trígono cerebral) compuesto por fibras nerviosas mielínicas y constituyen el sistema eferente del hipocampo que se dirige hacia los cueros mamilares del hipotálamo. Las fibras nerviosas forman primero el alveo ; luego forman las fimbrias que aumentan de espesor y llegan al extremo posterior del hipocampo, se arquean hacia adelante por encima del tálamo y por debajo del cuerpo calloso para formar los pilares posteriores del fornix, posteriormente los pilares se unen en la línea media para formar el cuerpo del fornix, que corre hacia delante por debajo del cuerpo calloso hasta el borde costal del tálamo. Aquí los fascículos se separan de nuevo para formar los pilares anteriores del fornix, que se arquean hacia los agujeros de Monro, se dividen en fibras precomisurales que pasan por delante de la comisura blanca anterior y fibras postcomisurales por detrás de la misma.- Comisura habenular : pequeño has que cruza la línea media en la parte superior de la raíz del tallo pineal. Esta comisura se asocia con los núcleos habenulares que se ubican a cada lado de la línea media.Fibras de proyección Son fibras nerviosas aferentes y eferentes que se dirigen hacia el tronco encefálico y desde éste hasta la corteza. En la parte superior del tronco encefálico forman una banda de sustancia blanca denominada cápsula interna, que está relacionada por dentro por el núcleo caudado y el tálamo, y por fuera por el núcleo lenticular.

- Cápsula interna : posee un brazo anterior, una rodilla y un brazo posterior. Por el brazo anterior pasan las fibras tálamo corticales y corticopontinas. Por la rodilla pasan las fibras corticonucleares ; y por el brazo posterior las fibras talamocorticales hacia el lóbulo parietal y fibras corticales. Las fibras ubicadas en la parte posterior de la cápsula interna se dirigen hacia la cisura calcarina, son las radiaciones ópticas y constituyen el sector retrolenticular de la cápsula interna. El manojo de fibras se desliza por debajo del lenticular en dirección al lóbulo temporal ; este manojo constituye la radiaciónacústica. Una vez que estas fibras han salido, irradian en todas direcciones hacia la corteza cerebral ; llamándose corona radiada. - Septum pellucidum : es una delgada lámina de sustancia blanca y gris cubierta a cada lado por el ependimo ; se extiende desde el fornix hasta el cuerpo calloso.Ventrículo lateral Hay dos, uno en cada hemisferio cerebral. Estas cavidades poseen un revestimiento ependimario y poseen líquido cefaloraquídeo. En cada ventrículo se describen un asta frontal, un asta temporal, un cuerpo y un asta occipital. El ventrículo lateral se comunica con el 3º ventrículo a través del agujero interventricular, entre el extremo anterior del tálamo y el pilar anterior del fornix. El ventrículo lateral presenta 3 astas : anterior o frontal, inferior o esfenoidal, y posterior u occipital.- Prolongación anterior : presenta 2 sectores, uno por delante del agujero de Monro o cabeza y otro por detrás o cuerpo. Por delante del agujero de Monro los límites son : pared interna : (septum pellucidum) ; pared lateral (cabeza del núcleo caudado) ; techo (cuerpo calloso) ; y piso (cabeza del núcleo caudado). Por detrás del agujero de Monro : pared interna (septum pellucidum) ; techo (cuerpo calloso) ; y piso (fornix, tálamo y cuerpo caudado).- Prolongación inferior : pared superior (cola del núcleo caudado o del amigdalino) ; y pared inferior (asta de Ammon).- Prolongación posterior : pared superointerna (el tapetum) ; y pared inferointerna (bulbo, cuerpo calloso y calvaris)- Límites de la encrucijada : situada entre las 3 astas, y son : anterior (pulvinar y núcleo caudado) ; pared superoexterna (cuerpo calloso) ; y pared inferointerna (eminencia colateral, asta de Ammon y pilar posterior del trígono).Tercer ventrículo Presenta 4 paredes, 2 laterales, un techo, un piso y 2 bordes.- Paredes laterales : formada en la parte superior por el tálamo y en la parte inferior por el hipotálamo, separados por el surco hipotalámico de Monro.- Techo : se extiende entre los 2 tálamos. Compuesta por una membrana ependimaria que da dos formaciones : la membrana tectoria y la tela coroidea.- Piso : formado por el quiasma óptico, el tuber cinerum, los tubérculos mamilares, el espacio perforado posterior y los pedúnculos cerebrales.- Borde anterior : dado por los pilares anteriores del trígono, la comisura blanca anterior y la lámina terminal.

- Borde posterior : dado por la glándula pineal, la comisura blanca posterior y el acueducto de Silvio.

Vías SensitivasGeneralidades Las vías de conducción surgen de la interrelación de cuerpos neuronales y fibras nerviosas por medio de sinapsis ; transmiten el impulso nervioso a través de sus distintos sectores.

- Clasificación de vías de conducción :- Vías sensitivas o aferentes : transportan el estímulo desde los receptores hasta los centros ; en oportunidades, por la calidad del estímulo reciben el nombre de sensoriales.- Vías motoras o eferentes : conducen la respuesta elaborada en los centros motores hasta los efectores.- Vías de asociación : ponen en relación los distintos segmentos del SNC.

Vías sensitivas o aferentes Encargadas de conducir hacia el SNC las variaciones energéticas procedentes del medio externo o interno, para ser analizados y computados. Se clasifican en : vías sensitivas consientes, inconsientes, y sensorialesVías sensitivas consientes Se caracterizan por llevar el impulso directamente a la corteza cerebral (sin pasar por el cerebelo), por ello también se denominan vías directas. Los componentes de la vía sensitiva consiente son : - Un receptor : específico para cada vía.- Tres Neuronas : - Primer neurona : se encuentra siempre en un ganglio. Es una neurona pseudopolar, cuya prolongación periférica alcanza al receptor, y la prolongación central puede ser : Larga :llega hasta el bulbo ; Mediana :asciende 2 ó 3 metámeras medulares ; y Cortas :llega a la misma metámera medular. La longitud de la prolongación central de la 1º neurona va a estar en íntima relación con la localización del cuerpo de la 2º neurona.- Segunda neurona :se localiza en el bulbo o en la médula. El axón de la 2º neurona siempre se entrecruza, es decir que a partir de la 2º neurona las vías sensitivas consientes son cruzadas.- Tercer neurona : se encuentra en el núcleo ventroposterolateral del tálamo ; sus axones se proyectan hacia la circunvolución parietal ascendente formando parte del pedúnculo talámico superior.** Clasificación de vías sensitivas consientes : **1 - Vía de la sensibilidad profunda consiente y del tacto epicrítico : Conduce 2 sensibilidades : La profunda consiente y la táctil epicrítica.- Profunda consiente : comprende a su vez 3 sensibilidades.

+ A - Sensibilidad a la presión o Barestesia : comprimen simultáneamente, por ej : los 2 músculos realizando en uno menor presión que en el otro. El enfermo debe contestar en cual de los miembros siente mayor presión.+ B - Sensibilidad vibratoria o Palestesia : se coloca un diapasón luego de hacerlo vibrar en prominencias óseas. El enfermo debe contestar si recibe o no las vibraciones.+ C - Sensibilidad a la posición o Batiestesia : paciente con ojos cerrados ; se toma el dedo gordo del pie y se lo desplaza hacia adelante, atrás, afuera o adentro. El enfermo debe contestar en qué posición se encuentra. Los receptores se encuentran en el aparato locomotor, y son : órgano tendinoso de Golgi, neuromuscular, y corpúsculo de Paccini. Para la presión, los corpúsculos del Golgi Manzoni.- Táctil epicrítica : de tacto fino o discriminativo. Con ella reconocemos las formas y tamaño de objetos sin verlos (esterognosia). Paciente con ojos cerrados, se colocan en sus palmas objetos de fácil reconocimientos (llaves, monedas). Los receptores son los discos de Merckel, corpúsculos de Meissenser, y terminaciones Peritriangulares. Las 3 Neuronas : la 1º neurona está en el ganglio raquídeo, es pseudopolar, su prolongación central es larga y la prolongación corta o periférica alcanza al receptor. La prolongación central ingresa a la médula por el asta posterior y forman los haces de Goll y Burdach. El haz de Goll trae información de los miembros inferiores, mitad inferior del tronco. El haz de Burdach conduce la sensibilidad profunda consiente y táctil epicrítica de los miembros superiores, mitad superior del tronco, cuelo y parte posterior de la cabeza. La vía llega al bulbo sin cruzarse, eso quiere decir que una lesión del cordón posterior se va a manifestar clínicamente con una hipoestesia o anestesia homolateral. La 2º neurona se localiza en el bulbo, en los núcleos de Goll (gracilis) y de Burdach (cuneato) ; su axón forma las fibras arciformes internas, decusación del Lemnisco, y Lemnisco Media o Cinta de Reil Medial. A partir de la 2º neurona la vía es cruzada ; por lo tanto, una lesión en la cinta de Reil se manifiesta por una ausencia de la sensibilidad contralateral. La 3º neurona está en el núcleo ventroposterolateral del tálamo, su axón forma parte de la radiación talámica superior y alcanza la corteza de la circunvolución parietal ascendente (áreas 3-2-1 de Brodman).2 - Vía de sensibilidad termoalgésica : Comprende la sensibilidad a la temperatura (calor :termoestesia, frío crioestesia) y al dolor (algesia). Los receptores son exterorreceptores, por su localización anatómica (piel y mucosa), son superficiales. Los corpúsculos de Krause para el frío ; los de Ruffini para el calor ; y las terminaciones libres para el dolor. Para el dolor no existe receptor específico, cualquier estímulo que pase por el Umbral produce dolor. Varía según la raza, sexo, edad. Las 3 Neuronas : la 1º neurona se localiza en el ganglio raquídeo, de prolongación central corta, penetra por la raíz posterior y hace sinapsis con la 2º en la misma metámera medular. La 2º neurona se localiza en el asta posterior de la médula, en la sustancia gelatinosa de Rolando. Su axón se cruza por la comisura gris ; cerca del epéndimo inmediatamente se coloca en el

cordón lateral de la médula, por donde asciende formando el haz espinotalámico lateral. Por el tronco encefálico asciende como un haz independiente hasta llegar al péndulo cerebral, donde se le agrega a la cinta de Reil media. Al llegar al tálamo hace sinapasis con la 3º. La 3º neurona se localiza en el núcleo ventropósterolateral del tálamo, y su axón llega al área 3-1-2 de Brodman, que se encuentra en la circunvolución parietal ascendente o postrolándica.3 - Vía de sensibilidad táctil protopática : Corresponde al tacto grosero o no discriminativo, no podemos dar idea precisa de la forma y tamaño de los objetos ; este tacto es encargado de llevar ciertas sensaciones afectivas como escozor, cosquilleo y sensaciones libidinosas. Complementa el tacto discriminativo. Los receptores son exterorreceptores y por su localización anatómica son superficiales : discos de Merckel y corpúsculos de Meissner. Las 3 Neuronas : la 1º neurona es pseudopolar del ganglio raquídeo ; su prolongación central mediana penetra a la médula por la raíz posterior, asciende 2 ó 3 metámeras y alcanza a la 2º. La 2º neurona está en el núcleo propio del asta posterior de la médula ; el axón se cruza por la comisura gris anterior y asciende por el cordón anterior de la médula formando el haz espinotalámico anterior, al llegar al bulbo se agrega a la cinta de Reil media, a la que acompaña por el tronco encefálico y llega así a la 3º. La 3º neurona se localiza en el núcleo ventroposterolateral del tálamo ; su axón llega al área 3-1-2 de Brodman, que se encuentra en la circunvolución postrolándica. Vía trigeminal : Proporciona sensibilidad táctil, dolorosa y térmica de la cara y parte anterior del cuero cabelludo. Además el V par lleva la sensibilidad de la mucosa nasal, paladar duro y blando, dientes y 2/3 anteriores de lengua y mucosa bucal. Los receptores son específicos para cada uno. Las 3 Neuronas : la 1º neurona se localiza en el ganglio Semilunar o Gasser ; su prolongación central ingresa en la protuberancia y las fibras sensitivas se dividen en fibras ascendentes (de sensibilidad táctil, terminan en el núcleo sensorial principal ; o conducen la sensibilidad propioceptiva y terminan en el núcleo mesencefálico) ; y fibras descendentes (de sensibilidad térmica y dolorosa y van al núcleo espinal, en el bulbo y la médula cervical). La 2º neurona está en los núcleos mesencefálicos principal y espinal ; los axones se cruzan y se incorporan en el Lemnisco Medial y alcanzan a la 3º. La 3º neurona se encuentra en el núcleo ventroposteromedial del tálamo ; sus axones alcanzan la corteza cerebral, área 3-1-2 de Brodman, donde se encuentra la 4º neurona. Vías sensitivas inconsientes Conducen sensibilidad propioceptiva nacida a nivel muscular y tendinoso que no llega a ser consiente ya que se dirige al cerebelo. Existen las siguientes rutas : has espinocerebeloso dorsal, has espinocerebeloso ventral y haz cuneocerebeloso.1 - Has espinocerebeloso dorsal : También llamados de Foville-Fleshsig. Los receptores están situados en el aparato locomotor y son : el músculo de Kühne y el órgano tendinoso de Golgi.

Las 3 Neuronas : la 1º neurona está en el ganglio raquídeo, es pseudopolar ; su prolongación central ingresa a la médula por la raíz posterior. La 2º neurona está en las células del núcleo de la columna de Clarke ; sus axones se ubican luego en el cordón lateral homolateral y asciende constituyendo el haz espinocerebeloso dorsal. La 3º neurona está representada por la célula de Purkinje, de la corteza del paleocerebelo.2 - Haz espinocerbeloso ventral Llamado haz de Casiers ; conduce información propioceptiva, nacida a nivel del aparato locomotor, es decir en receptores profundos (mecanorreceptores). El receptor es el órgano tendinoso de Golgi Ib Las 3 Neuronas : la 1º neurona se encuentra en el ganglio anexo a la raíz dorsal ; su prolongación central ingresa a la médula y hace sinapsis con la 2º. La 2º neurona se encuentra en el asta posterior ; sus axones forman el haz espinocerebeloso ventral que asciende por el tronco encefálico ; al nivel del mesencéfalo se cruza nuevamente para ingresar el pedúnculo cerebeloso superior y hacer sinapsis con la 3º. La 3º neurona se encuentra en la corteza paleocerebelosa y es una célula de Purkinje.Vías sensitivas sensoriales Se encuentra dividida en vía óptica, gustativa, coclear, vestibular y olfatoria.** Vía Optica : El N. óptico está constituido por 800.000 fibras envueltas por la piaaracnoides y duramadre, que continúa con la esclerótica, de acuerdo a su trayecto se describen 3 sectores : Sector intraorbitario : ocupa el eje del cono muscular satélite de la A. oftálmica. Sector intracanicular : acompañado por la A. oftálmica en el conducto óptico. Y un Sector endocraneano : cara inferior del cerebro, por dentro de la carótida interna. El quiasma es una lámina de sustancia blanca que se forma por el entrecruzamiento de las fibras nasales de ambas retinas. Relaciones : por abajo la tienda de la hipófisis e hipófisis ; por arriba hipotálamo, piso del 3º ventrículo ; por delante el canal y agujeros ópticos ; y por atrás rombo optopeduncular. Las fibras provenientes de la retina temporal periférica y central ingresan en la cintilla óptica homolateral. Las fibras nasales periféricas se cruzan a nivel del quiasma (por su borde anterior) ; originan la rodilla anterior y continúan por la cintilla óptica centrolateral. Las fibras provenientes de la retina nasal central se cruzan formando la rodilla posterior y luego forman la parte de la cintilla óptica contralateral. Las fibras nasales se cruzan en sentido transversal y longitudinal. Los receptores son los conos y bastones de la retina, situados en la segunda capa de la retina (telerreceptores). Se divide a la retina en : Temporal que capta los estímulos del campo nasal ; y Nasal que capta los estímulos del campo temporal. Las 3 Neuronas : la 1º neurona son células bipolares ubicadas en la 6º capa de la retina ; su prolongación periférica se conecta con el receptor y la prolongación central con la 2º. La 2º neurona son células ganglionares situadas en la 8º capa de la retina, sus axones emergen por el polo posterior del globo ocular y forman el N. óptico. La 3º neurona son células del cuerpo

geniculado externo, sus axones forman la radiación óptica de Gratioles o fascículo geniculo carcarino de Dejerine, en el que se describen 3 sectores : retrotalámica, retrolenticular y yuctaventricular.- Corteza visual : cara interna del lóbulo occipital, en ambos lados de la cisura calcarina. Tenemos el área 17, área 18 (psicovisual) y el área 19 (memoria visual).- Lesiones de la vía óptica : - Amaurosis : pérdida de la capacidad visual en un ojo. O O.- Eneanopsia : pérdida de la capacidad visual en un ojo y temporal del otro. O O- Eneanopsia heterónima : es bitemporal ; es la pérdida de capacidad visual temporal en ambos ojos. O O - Eneanopsia homónima : pérdida temporal en un ojo y nasal en otro. O O - Vías reflejas: Desde la retina hasta el cuerpo geniculado y hasta la corteza ; desde aquí siguen otro camino : Reflejas pupilares (iridioconstricción e iridiodilatación) ; y Reflejos de acomodación. - Iridioconstrictora : destinada a producir el cierre de la pupila, es un reflejo defensivo frente a un estímulo lumínico. Las 3 Neuronas : la 1º neurona se encuentra en el tálamo en el cuerpo geniculado lateral externo del metatálamo ; sus axones alcanzan al tubérculo cuadrigémino superior, donde alcanza la 2º. La 2º neurona se encuentra en el calículo superior ; de aquí van al núcleo iridioconstrictor ; sus axones son fibras preganglionares y llegan a la órbita incorporadas en el III par. Realiza el siguiente camino : III par, rama inferior del II par, nervio del oblicuo menor, ganglio oftálmico, y nervios ciliares cortos. La 3º neurona se encuentra en el ganglio ciliar ; sus axones abandonan el ganglio con el nombre de nervios ciliares cortos e ingresan en el globo ocular entorno al N. óptico, perforan la esclerótica y alcanzan la musculatura radiada del iris.- Iridiodilatadora : es un reflejo simpático cuyo centro se encuentra en la médula espinal a nivel del centro iridiodilatador de Budge. Las 3 Neuronas : la 1º neurona se encuentra en el tubérculo cuadrigémino anterior ; la información llega al cuerpo geniculado lateral por el brazo conjutival ; las células de la capa profunda del tubérculo cuadrigémino anterior originan el haz tectoespinal que desciende hasta el centro iridiodilatador o cilioespinal. La 2º neurona se encuentra en el centro iridiodilatador (cilioespinal de Budge C7, C8, D1, D2 y D3) ; las fibras alcanzan a ; ganglio cervical inferior sin detenerse y asciende hasta la 3º. La 3º neurona se encuentra en el ganglio cervical superior ; y su axón se dirige hacia el plexo pericarotídeo, anstomosis cérvicogasseriana, ganglio semilunar (de Gasser), N. oftálmico, N. nasal, y ganglio ciliar. El ganglio ciliar u oftálmico es atravesado por fibras procedentes del N. nasal, lo abandonan con el nombre de N. ciliares largos, que atraviesan la esclerótica en torno al N. óptico y se deslizan entre la esclerótica y coroides para ir a la musculatura del iris.- Vía de acomodación : no constituyen un acto, sino un movimiento conjugado destinado a poner a punto al cristalino, aumentando o disminuyendo el diámetro sagital.

Las 3 Neuronas : la 1º neurona se encuentra en el tubérculo cuadrigémino superior. La 2º neurona en el núcleo ventromedial del complejo oculomotor (de Perlia), sus axones forman parte del III par (fibras preganglionares). La 3º neurona está en el ganglio ciliar, sus axones por medio de los nervios ciliares cortos alcanzan al músculo ciliar.** Vía Gustativa : Los receptores son los corpúsculos gustativos situados en las papilas gustativas caliciformes y fungiformes, situadas en la cara dorsal de la lengua. Las 3 Neuronas : la 1º neurona está situada en los ganglios anexos a los pares craneanos : en el ganglio geniculado para el VII par ; en el ganglio superior (de Ehrenritter) o inferior (de Andersch) para el IX par ; y en el ganglio superior (yugular) o inferior (plexiforma) para el X par. Las prolongaciones periféricas alcanzan el receptor, las centrales ingresan el tronco encefálico para hacer sinapsis con la 2º. La prolongación periférica para el VII par viaja a través del nervio de la cuerda del tímpano. La 2º neurona se ubica en el núcleo gustativo del fascículo solitario. Sus axones se cruzan, se incorporan a la cinta de Reil media para alcanzar al 3º. La 3º neurona se ubica en el núcleo ventroposteromedial del tálamo ; a través del pedúnculo talámico inferior alcanza la corteza gustativa donde habita la 4º neurona. La corteza gustativa está representada por tubérculo parietal (pie de la circunvolución parietal ascendente), uncus, circunvolución del hipocampo, y corteza insular.** Vía Colear : El receptor son las células ciliadas y bipolares localizadas en el órgano de Corti o papila acústica, en el conducto coclear. El órgano de Corti está alojado en la membrana basilar. Las 4 Neuronas : la 1º neurona se localiza en el ganglio de Corti o Espinal, situado en el conducto de Rosenthal ; sus prolongaciones periféricas alcanzan las células receptoras, y las prolongaciones centrales forman el conducto auditivo interno, la rama coclear del VIII par que ingresa al tronco ; en el cefálico por la fosita lateral, y en el bulbo para alcanzar la 2º neurona que se encuentra en los núcleos colaterales dorsal y ventral ; de estos núcleos se originan las 3 estrías acústicas. La 3º neurona está en el núcleo olivar superior, sus axones forman la cinta de Reil lateral integrada por fibras principalmente contralaterales. La 4º neurona se encuentra en el cuerpo geniculado medial de tálamo, sus axones atraviesan el sector sublenticular del brazo posterior de la cápsula interna formando al radiación acústica de Pfeiffer o Fascículo tálamotemporal de Arnold, que alcanza la corteza auditiva. La corteza auditiva se localiza en las circunvoluciones temporales transversas, áreas 41-42. El área 41 para los tonos agudos en el sector profundo, y los tonos graves en el sector superficial. El área 42 es la memoria auditiva. Vías acústicas reflejas es el nombre que recibe las vías que se ponen en manifiesto a partir de estímulos auditivos fuertes. ** Vía Vestibular : Conduce la información propiceptiva, ya que los cambios posturales son los que estimulan a los receptores. Los receptores son los conductos semicirculares (crestas acústicas : equilibrio cinético) ; y el utrículo y sáculo (manchas acústicas : equilibrio estático).

Las 2 Neuronas : la 1º neurona se encuentra en el ganglio de Scarpa, sus prolongaciones periféricas van al receptor ; y las centrales forma la rama vestibular del VIII par e ingresan al tronco encefálico por la fosita lateral del bulbo, situándose por dentro de la rama coclear, para hacer sinapsis. La 2º neurona está en los núcleos vestibulares superior, lateral, inferior y medial. El núcleo de Deiters recibe fibras de origen utricular y constituye el fascículo espinal. Los núcleos de Shualbe y Gilis reciben fibras saculares y es el punto de partida de los reflejos oculocefalogiros. El núcleo de Betcherew recibe fibras ampollares, utricucares y saculares, y permite la adaptación de los movimientos oculares a los cambios de posición. El núcleo de Lewandesky es anexo al núcleo de Deiters y es el centro coordinador vestíbulocerebeloso. A partir de los músculos vestibulares se originan 3 tipos de vías :- Vía extrapiramidal que va desde el núcleo de Deiter al haz vestíbulo espinal.- Vía de asociación en los núcleos de Deiters contralateral ; de Betcharm homolateral ; y de Schwalbe homolateral y contralateral. Las fibras ascendentes terminan en los núcleos motores del III y IV del tálamo y tubérculo cuadrigémino superior. Las fibras descendentes terminan en el núcleos motores del VI, VII y espinal.- Vía de conexión cerebelosa : el núcleo de Deiters y el de Betcherew mandan el haz vestíbulo cerebeloso hacia la corteza del arquicerebelo y de allí al haz fastigiovestibular.** Vía Olfatoria : El receptor se encuentra en la mucosa pituitaria que cubre la bóveda nasal y en parte el cornete superior, representado por las células de Schultze, bipolares y ciliadas ; su prolongación periférica flota libremente en la cavidad nasal ; y la prolongación central atraviesa la lámina cribosa del etmoides (N. olfatorio) y alcanza la cara ventral del bulbo olfatorio para hacer sinapsis con la célula mitral y la célula en penacho formando el glomérulo olfatorio. La 1º neurona con las células mitrales, sus dendritas hacen sinapsis con la porción central de la célula de Schultze y constituye el glomérulo olfatorio. Su axón forma parte de la cintilla olfatoria que está formada también por : el axón de la célula penacho y el axón de las células del N. olfatorio anterior. Caudalmente la cintilla olfatoria se divide en 2 ó 3 estrías olfatorias : La interna alcanza el área subcallosa y la circunvolución paraterminal del rinencéfalo. La externa termina en la corteza prepiriforme y porciones del complejo nuclear amigdalino ; la corteza prepiriforme más el área periamigdalina forman la corteza olfatoria primaria.

Venas Cavas* Venas de la circulación mayor : La sangre venosa es devuelta al corazón por 3 troncos : el seno coronario que resume la circulación venosa al corazón ; la VCS y la VCI.

Sistema de la VCS Es el tronco colector de las V de la parte supradiafragmática del cuerpo.Ramas de origen de la VCS

*Troncos braquiocefálicos : La VCS esta constituida por dos troncos braquiocefálicos (o V innominadas ), nacen por detrás de la extremidad interna de la clavícula, de la unión de las V yugulares internas y subclavia, y terminan por detrás del 1º cartílago costal derecho ; de la unión de los dos se origina la VCS ; la VCS esta situada a la derecha de la línea media, resulta que los troncos braquiocefálicos difieren entre si, por su situación, dirección longitud y relaciones.- Tronco braquiocefálico derecho : situado a la derecha de la línea media ; su dirección es casi vertical, y ligeramente oblicua hacia abajo y a la izquierda, su longitud varia de 2 a 3 cm. se relaciona : - Hacia adelante : con la pleura y el pulmón derecho, con la clavícula y el 1º cartílago costal .- Hacia atrás : con el neumogástrico y el tronco braquiocefálico arterial, al cual rebasa por el lado derecho.- A la derecha : con la pleura y el pulmón derecho, y con el N frenico, el cual desciende primero por detrás y después a la derecha del tronco venoso.- A la izquierda : con el timo y sus vestigios adiposos.- Tronco braquiocefálico izquierdo : Este atraviesa la línea media y su dirección es oblicua hacia adentro y a la derecha casi horizontal, su longitud es aprox. 6 cm. Su relación :- Por delante : con la artic. Esternocostoclavicular izquierda y la porción superior del manubrio esternal, del cual esta separado por el timo.- Hacia atrás : con los tres troncos arteriales que salen del cayado aórtico, con el neumogástrico y el N frenico izquierdos, con la cadena ganglionar linfática mediastinal inferior.- Hacia abajo : con el cayado aórtico.- Hacia arriba : con las venas tiroideas inferiores y con la cadena linfática mediastinal anterior.- Ramas colaterales : Cada uno de los troncos braquiocefálicos recibe las V. vertebral, yugular posterior, mamarias internas y diafragmáticas del mismo lado.- V. mamarias internas : ascienden a ambos lados de la A hasta el 2º espacio intercostal, donde se unen por un solo tronco que sigue el lado interno de la A hasta su terminación en el tronco venoso braquiocefálico izquierdo.- V. tiroideas inferiores :desembocan en el tronco braquiocefálico izq. y en la confluencia de los 2 troncos braquiocefálicos izq. Los confluentes venosos yugulosubclavios izq. y der. pueden también recibir total o parcialmente los troncos terminales del sistema linfático. Tronco de la VCS Desde su origen que esta formado por la unión de los 2 troncos braquiocefálicos, por detrás del 1º cartílago costal derecho, la VCS desciende un poco oblicuamente hacia atrás y describe una curva cuya concavidad izq. se adapta a la convexidad de la porción ascendente del cayado aórtico. Desemboca en la pared superior de la aurícula derecha, a la altura de la extremidad

anterior o esternal del 2º espacio intercostal derecho. Esta vena mide aprox. 7 cm de longitud y 2 cm de diámetro.* Relaciones :- Hacia adelante : con el timo, la pleura y pulmón derechos, con el 2º cartílago costal.- Hacia atrás : y de arriba hacia abajo : con los ganglios laterotraqueales derechos ; con la terminación de la V. acigos mayor, con algunos elementos del pedículo pulmonar derecho ( A. pulmonar y V. pulmonar superior der.)- Por dentro : con la porción ascendente de la aorta.- Por fuera :con la pleura derecha, N frenico y vasos diafragmáticos superiores derechos, con los elementos linfáticos de la cadena ganglionar mediastínica anterior derecha.* Ramas colaterales : Normalmente la VCS recibe solamente como afluente a la V acigos mayor, que desemboca en la cara posterior del tronco venoso de la cava por encima del pedículo pulmonar.

Sistema de la VCILa VCI o ascendente es el tronco de toda la sangre venosa de la parte subdiafragmática del cuerpo.Ramas de origen de la VCI*V. ilíaca externa : Su origen es la continuación de la V. femoral a nivel del arco crural ; asciende por dentro del psoas y termina uniéndose con la hipogástrica.En su origen la V. ilíaca externa esta situada por dentro de la A. pero con el curso de su trayecto ascendente tiende a situarse por detrás del tronco arterial. La A. y la V. están contenidas en una misma vaina fibrosa. La V. ilíaca externa esta cruzada por dentro cerca de su origen por el conducto deferente o por el lig redondo. Ramas colaterales : esta V. recibe las Venas epigástrica y circunfleja ilíaca profundas. Las V. epigástricas reciben las V. del plexo espermatico posterior, se anastomosan con las V mamarias internas, subcutáneas abdominales, obturatrices, y con la V porta a través de la V centroumbilical.*V. ilíaca interna o hipogástrica Es el vaso colector de todas las V. satélites de las ramas de la A. hipogástrica. Esta situada por fuera de su A pero de una manera diferente a la derecha que la de la izq. La V. hipogástrica derecha está por fuera de su A , y la hipogástrica izq. está por detrás de la A. Las venas hipogástricas están además en relación con los uréteres ; estas relaciones son más estrechas en el lado izq. porque comúnmente el uréter izq. esta por detrás, en tanto que el uréter derecho esta por delante de la A. las V. hipogástricas son avulvares. * Ramas de origen : Corresponden a las ramas terminales de la A. y se dividen como ellas en ramas parietales y viscerales.+ Ramas viscerales :

El numero de venas es menor que las ramas viscerales de las A. hipogástricas. Se describen solamente en el hombre las V. viscerales y hemorroidales medias. En la mujer existen además las V. uterinas y las vaginales. Las ramas de origen de las V. viscerales se anastomosan alrededor de las vísceras intrapélvicas, donde forman ricos plexos, de estos plexos se originan las V viscerales propiamente dichas que desembocan en el tronco de la hipogástrica. En el hombre se aprecian 4 plexos : 1) un plexo prostático anterolateral o de Santorini, situado en las caras anterior y lateral de la próstata ; 2) un plexo vesical, aplicado a las caras laterales de la vejiga ; 3) un plexo seminal, situado en el espesor de la aponeurosis prostatoperitoneal ; 4) un plexo hemorroidal. Estos plexos se comunican entre si. En la mujer existen 5 plexos : 1) un plexo de Santorini o periuretral ; 2) un plexo vesical ; 3) un plexo vaginal ; 4) un plexo uterino ; 5) un plexo hemorroidal.PLEXO DE SANTORINI Y V PUDENDAS INTERNAS : Situado en el hombre en las caras anterior y laterales de la próstata, y en la mujer alrededor de la uretra. Recibe : 1) una V. dorsal profunda del pene o del clítoris ; 2) las V. retropubianas ; 3) las V. anteriores de la vejiga ; 4) las V. de la próstata, de la uretra prostática y de la uretra perineal. las V. pudendas internas nacen de la parte anterior, preprostática, del plexo de Santorini, y cada una de ellas parece ser continuación de una de las ramas de la V. dorsal profunda.PLEXO VESICAL Y VENAS VESICALES : Este plexo cubre las caras laterales de la vejiga. Las V. vesicales nacen de este plexo, del seminal y de las partes laterales del plexo de Santorini ; van directamente a la vena hipogástrica.PLEXO HEMORROIDAL Y V HEMORROIDAL MEDIA : Las V. de la poción anal del recto forman una red submucosa muy tupida, el plexo hemorroidal. La sangre de este plexo se vierte en el sistema de la vena porta, por las V. hemorroidales sup., y en el sistema cava inferior por las hemorroidales medias e inferiores.PLEXO UTEROVAGINAL : VENAS VAGINALES Y UTERINAS Los plexos uterinos y vaginal se continúan uno con otro y constituyen en conjunto al plexo uterovaginal, el cual está desarrollado y extendido a lo largo del borde lateral del la vagina y del útero, alrededor de la A. uterina y vaginal. Las V. uterinas generalmente son 2, la V. uterina principal, voluminosa asciende hacia el tronco de la hipogástrica por detrás del uréter ; la otra es pequeña y sigue el trayecto de la A. uterina y se une con la precedente. Las V. vaginales van a la V. ilíaca interna directamente por V. vaginales largas, o indirectamente por los ramos tributarios de las V. uterinas, vesicales, hemorroidal media y pudenda interna.+ Ramas parietales : Las ramas de la hipogástrica tienen el mismo territorio, trayecto y relaciones que las arterias correspondientes. La V pudenda interna nace en el plexo de Santorini, y desde éste, desciende con la A., al principio a lo largo de las ramas isquipuvanas, por encima del plano medio del periné, donde se sitúa por dentro de la A. y el N. Los afluentes de la pudenda interna son

satélites de las ramas arteriales. La V. obturatriz, que emerge del orificio profundo del cond. subpubiano, sigue por la pared lateral de la excavación pélvica por debajo de la arteria.* V. ilíaca primitiva : Están constituidas por la unión de la V. ilíaca externa y la V. ilíaca interna. Desde su origen, las ilíacas primitivas convergen una hacia la otra y se unen a la derecha de la columna , a la altura de la mitad superior de la 5L, para formar la VCI. Resulta que la V. ilíaca primitiva izq. es más larga y más oblicua que la derecha ; en consecuencia, también sus relaciones son distintas- V. ilíaca derecha : descansa sobre el psoas, siguiendo de abajo hacia arriba, 1º por detrás y después por fuera de la A.- V. ilíaca izquierda : situada al principio por detrás y por dentro de la A. izq., pasa por delante de la porción inferior de la fosa lumbosacra izq., cruza luego la línea media y la cara anterior de la sacra media a nivel de la 5L y pasa finalmente detrás de la extremidad superior de la A. ilíaca primitiva derecha. La ilíaca primitiva izquierda recibe un solo afluente : la V. sacra media. Las V. ilíacas primitivas son avulvares.Tronco de la VCI Procede de la unión de las 2 V. ilíacas primitivas, por delante y a la parte derecha de la columna lumbar, un poco por debajo de la bifurcación de la aorta y a la altura de la porción superior de la 5L. La VCI asciende al principio verticalmente hasta la altura de la 1L ; se inclina entonces hacia la derecha para penetran en un canal que ella misma excava en la cara posterior del hígado. En la porción superior de este surco, la VCI recibe las gruesas venas suprahepáticas. La VCI se dobla hacia adelante y a la izq., atraviesa el diafragma y desemboca en la pared inferior de la aurícula derecha. Su longitud es de 22 cm y su calibre es irregular, presenta una dilatación renal y una suprahepática por encima de la desembocadura de las venas renales y suprahepáticas. En su desembocadura la vena mide aproximadamente 3 cm de diámetro.* Relaciones : - En la cavidad abdominal : Por detrás : descansa desde su origen hasta la 2L en la parte interna del psoas ; a partir de la 3L se relaciona con el pilar derecho del diafragma, y también a la altura de la 12D, con la glándula suprarrenal derecha ; cruza las A. renal y capsular ; cubre la raíz interna de la ácigos mayor, los N. esplácnicos mayor y menor. Por delante : la vena está en relación de abajo hacia arriba con el mesenterio, la 3º, 2º 1 º porción del duodeno, la cabeza del páncreas, el hiato de Winslow, que la separa de la V. porta y, con la posterior del hígado, donde ocupa un profundo canal excavado entre el lóbulo derecho y el lóbulo de Spigel ; está cruzada frente a la 3L por la A. espermática o uteroovárica. Por dentro : acompaña a la aorta hasta la 1L ; está separada de ella por el pilar derecho del diafragma, por el lóbulo de Spigel. Por fuera : corresponde al colon ascendente, al uréter, al riñón derecho, a la cápsula suprarrenal, y al lóbulo derecho del hígado.- En el diafragma : la VCI está estrechamente unida al borde del orificio tendinoso que atraviesa.

- En el tórax : alcanza alrededor de 3 cm de trayecto intratorácico, la VCI está rodeada directamente hasta el diafragma por una prolongación del pericardio fibroso, por intermedio de éste, la vena cava está en relación por fuera con el ligamento frenopericárdico derecho. La VCI solo presenta la válvula de Eustaquio. *Ramas colaterales : Recibe las venas lumbares, renales, capsular media derecha, espermática u ovárica, suprahepáticas y las venas diafragmáticas inferiores.- Venas lumbares : son venas satélites ; en general hay una vena por cada arteria ; cada una sigue el borde superior de la A. y desemboca en la pared posterior de la V. cava. Se encuentran unidas entre sí por anastomosis verticales, la cual constituye la V. lumbar ascendente.VENA LUMBAR ASCENDENTE : Esta V. asciende a lo largo de la columna lumbar en el intersticio celular comprendido entre los haces del psoas que se insertan en los cuerpos vertebrales y los haces que se originan en las apófisis costifromes. La V. lumbar ascendente forma al unirse con la 12º intercostal, la raíz externa de la ácigos mayor a la der. y la semiácigos inferior a la izq.- V. renales : las 3 ó 4 ramas venosas que salen del riñón se unen a nivel del hilio o cerca del mismo en un solo tronco, la V. renal. Las V. renales se dirigen por delante de la A. y terminan en el lado correspondiente a la V. cava. Debido a su situación a la derecha de la VCI, la V. renal izq. es más larga que la derecha ; cruza a la aorta pasando comúnmente por delante de ella y por debajo de la A. mesentérica superior. Las V. renales reciben : la V. suprarrenal inferior y V. de las cápsulas adiposa del riñón, y una uretérica. Además, la V. renal izq. recibe casi siempre la V. espermática u ovárica izq. y la capsular o suprarrenal media del mismo lado. Las venas renales comunican con la V. ácigos mayor a la derecha y con la ácigos menor inferior a la izq. - V. capsulares o suprarrenales : son generalmente dos, una der., y otra izq. ; cada una de ellas sale del surco anterior de la cápsula suprarrenal y desemboca a la derecha de la VCI y a la izq. de la V. renal.- V. espermáticas u ováricas : - V. espermáticas : proceden del testículo y del epidídimo ; las V. del testículo del cuerpo y de la cabeza del epidídimo ascienden en las bolsas, por delante o alrededor de la A. espermática y por delante del cond. deferente ; forman el plexo anterior o grupo venoso anterior. Este plexo está compuesto en su origen por 10 ó 15 venas sinuosas, que asciende y se anastomosan, disminuyendo en número ; por eso se encuentran solamente de 4 a 5 venas en el orificio superficial del cond. inguinal, 2 ó 3 en la fosa ilíaca y después una sola, que desemboca a la derecha en la VCI, un poco por debajo de la V. renal y a la izq. de la V. renal. Las V. de la cola del epidídimo se reúnen en 2 ó 3 troncos situados por detrás de la A. espermática y del cond. deferente, las cuales constituyen el plexo posterior o grupo de V. fundiculares. Al llegar al orificio interno o profundo del cond. inguinal, las venas del plexo posterior terminan en las V. espermáticas.

-V. ováricas : se originan en el territorio de las A. ováricas. Las ramas de origen de las V. ováricas, inicialmente anastomosadas en un plexo llamado plexo pampiriforme, asciende a lo largo de la A. y pronto se reducen a dos troncos que se unen en uno solo antes de terminar, a la derecha en la V. cava y a la izq. en la V. renal. La V. ovárica y espermática derechas presentan una válvula ostial que no existe a la izq.- V. suprahepáticas : estas venas se originan en el hígado y conducen a la VCI toda la sangre que llega a esta glándula a través de la A. hepática y de la V. porta. La red capilar del hígado da origen a las vénulas, las cuales se unen en ramos cada vez mayores, que son las V. suprahepáticas ; todas estas venas se dirigen al canal de la V. cava, excavando en la parte posterior del hígado. Se dividen en venas suprahepáticas mayores y menores. - V. suprahepáticas mayores : son generalmente 2, una der. y otra izq. , y desembocan en la VC inmediatamente por debajo del diafragma. La vena derecha es más voluminosa y recibe la sangre del lóbulo derecho. La vena izq. tiene su origen en el lóbulo izq., en el lóbulo cuadrado y en el lóbulo de Spigel. - V. suprahepáticas menores : de número variable (20 aprox.), se abren en la V. cava por debajo de las precedente ; proceden del lóbulo izq., del lóbulo de Spigel y de la porción del lóbulo derecho vecina a la V. cava.- V. diafragmáticas inferiores : en número de 2 por cada arteria, acompañan a las A. diafragmáticas inferiores ; reciben a la V. suprarrenal superior y desembocan en un tronco único, en la cara anterior de la V. cava a nivel de su orificio diafragmático.

Duodeno - PáncreasDuodeno

Es un órgano hueco, impar que se extiende desde el píloro hasta el lado izq. de la 2º vértebra lumbar ; tiene forma de un anillo incompleto dispuesto alrededor de la cabeza del páncreas. Se divide en 4 porciones. Como resultado de la rotación del peritoneo durante la vida embrionaria, se forman facias de coalescencia peritoneales que adosan al duodeno y cefalopáncreas. Por delante se encuentra la facia de Fredet o preduodenopancreática, que resulta de la coalescencia de la hoja posterior del mesocolon con la anterior del duodeno. Esta facia corresponde a la parte más elevada de la facia retromesocolónica derecha de Told II. Por detrás se encuentra de facia de Treitz o retroduodenopancreática, que resulta de la coalescencia del peritoneo primitivo parietal posterior con la hoja post. del mesoduodeno.Configuración ** Configuración externa : Se extiende desde el surco duodenopilórico hasta el ángulo duodenoyeyunal o muscular de Treitz. Presenta 4 porciones :- Primera porción : se extiende oblicuamente hacia arriba, atrás y a la derecha, desde el surco duodenopilórico hasta el cuello de la vesícula biliar, donde se enerva para continuarse por la porción. Se relaciona por delante con la cara inferior del hígado y cuello de la vesícula biliar ;

por detrás con la V. porta, el colédoco y la A. gastroduodenal ; por arriba se encuentra el epiplón gastrohepátcio o menor ; y por debajo el borde superior de la cabeza del páncreas.- Segunda porción : desciende longitudinalmente desde L1 a L4 formando con la primera porción un Aº de 60 a 80. Esta porción recibe los cond. excretorios del páncreas y la vesícula biliar. Se relaciona por delante con el colon transverso y su meso que se inserta dividiendo a la cara anterior del abdomen en 2 sectores (uno supramesocolónico y otro inframesocolónico) ; por detrás con la VCI y el riñón derecho ; hacia la derecha se encuentran el colon ascendente y el lóbulo derecho del hígado ; a la izquierda encontramos la cabeza del páncreas.- Tercera porción : se dirige transversalmente desde la rodilla duodenal inferior (a la altura de L4), hasta los vasos mesentéricos pasando por delante del raquis. Se relaciona por delante con los vasos mesentéricos, peritoneo y asas intestinales ; por detrás con el músculo psoas y la VCI ; por arriba tiene al páncreas y por debajo asas intestinales.- Cuarta porción : se dirige hacia arriba, a la izq. y atrás de los vasos mesentéricos hasta el Aº duodenoyeyunal situado a la altura de L2. Se relaciona por delante con asas intestinales, colon transverso y su meso, y la tuberosidad menor del estómago ; por detrás con el psoas y vasos renales izquierdo ; a la izquierda con el borde interno del riñón izq., V. mesentérica inferior, arco vascular de Treitz (que es un cruce arteriovenoso entre la A. cólica superior izq. y la V. genital izq. que termina en la V. renal izq.) ; a la derecha con el pequeño páncreas de Winslow que es el preessus uncinatus. *Angulo de Treitz : Es la zona de encuentro de las vertientes duodenal y yeyunal. Establece el límite entre la porción fija del duodeno y la libre del yeyuno. Corresponde a la cara izq. del raquis a la altura del disco intervertebral entre L1 y L2. El Aº duodenoyeyunal está fijado por el aparato suspensorio formado por : repliegues duodenoyeyunales (membrano de Mayo) ; y el Músculo de Treitz. - Dependencias del pilar izq. del diafragma : Has principal o digástrico, has superior o accesorio, y has externo o mesentérico. Su extremidad inferior se abre en abanico sobre el vértice extendiéndose sobre ambas vertientes. A nivel duodenoyeyunal, el mesenterio imprime en esta región de acuerdo a su sitio de inserción : Tipo clásico : pasa a la derecha de D4 y delante del duodenopáncreas ; Tipo habitual : inserta sobre la cara anterior de D4 ; y Tipo menos frecuente : se inserta en la cara externa de D4.**Configuración interna : la superficie interna del duodeno presenta repliegues transversales denominadas valvas de Kerkring. A nivel de la 2º porción se abren los cond. biliopancreáticos en la pared posterointerna a nivel de las carúnculas mayor y menor de Santorini.- Carúncula mayor :se forma por la unión de los cond. de Wirsung y el colédoco, formado la ampolla de Vatter. Los cond. y la ampolla presentan esfínteres propio, el de Oddi puede faltar cuanto la desembocadura de los cond. es independiente o bien cuando no existe la ampolla.

- Carúncula menor : desemboca el cond. accesorio del páncreas o de Santorini, que nace a nivel del itsmo.Vasos y nervios* Arterias : Clásicamente céfalopáncreas y duodeno tienen una irrigación común, aunque esto solo ocurre en un 30%. En el 70% restante, la irrigación de dichos órganos pueden separarse sin alterar sus condiciones circulatorias.- Primera porción : irrigada por ramas provenientes de la hepática propia, la pilórica, y en ocasiones por la gastroduodenal, que constituyen dos dientes del peine arterial supraduodenal de Rossi y Cova (o de Haller) o ramas pilóricas accesorias de Descomps.- El peine supraduodenal : se encuentra por delante del pedículo hepático y contienen a la A. supraduodenal de Wilkie, que irriga la 1º porción duodenal y al colédoco.- El peine arterial infraduodenal : proviene de la A. gastroduodenal y excepcionalmente de la pancreáticoduodenal derecha superior.- Segunda porción : - Supravateriana : por delante la A. pancreáticoduodenal derecha inferior ; y por detrás la A. pancreáticoduodenal superior. - Infravateriana : los vasos llegan a la cara anterior en forma oblícua y se los denomina A. duodenales intergeniculares. Ambas vaterianas son ramas de la gastroduodenal.- Tercera porción : arcada pancreáticoduodenal inferior formada por las A. pancreáticoduodenal derecha inferior e izq. inferior.- Cuarta porción : vascularizados por un ramillete nacido de la mesentérica superior o de la pancreático duodenal inferior izq.*Venas : Las venas son satélites de las A. y contribuyen a formar el tronco venoso de Henle, que termina formando parte del sistema porta. *Linfáticos y nervios : La mayor parte de los linfáticos drenan la linfa a los ganglios duodeno pancreáticos anteriores y posteriores de la cadena ganglionar hepática. La inervación está dada por el plexo solar.

Páncreas Es la glándula salival abdominal de los anastomistas alemanes. Es un órgano adosado a la pared posterior situado 1/3 a la derecha y 2/3 a la izquierda, ocultándose por detrás del estómago y apuntando al bazo. Presenta 4 sectores : cabeza, istmo, cuerpo y cola.- Cabeza : ocupa el asa duodenal, prolongándose por las ramas anterior y posterior del duodeno.- Cara anterior : en ella se inserta el mesocolon transverso determinando dos porciones : Supramesocolónica (cara posterior del estómago y píloro), e Inframesocolónica (asas intestinales y vasos mesentéricos superiores).- Cara posterior : adosada al PPPP por la facia de Treitz. 1º plano : vasos pancreáticos duodenales ; 2º plano : VCI recibiendo a las V. renal y genital derecha..

- Borde inferior : se prolonga hacia el lado izq. de la A. mesentérica superior por medio del processus uncinatus o pequeño páncreas de Wonslow. El processus uncinatus está unido al ganglio semilunar derecho por la lámina uncular de Yoshioca, constituida por fibras nerviosas del plexo solar y colectores linfáticos retropancreáticos que van hacia los ganglios lateroaórticos.- Istmo : aplanado de adelante hacia atrás, y presenta :- Cara anterior : corresponde a la transcavidad de los epiplones.- Cara posterior : semiconducto destinado a la V. mesentérica inferior y a la V. porta.- Borde superior : presenta la escotadura duodenal superior, está en relación con la V. hepática y porta ; está limitado por el tubérculo anterior de Gregorie y el posterior o túber omentalis, o tuberosidad epiploica de His.- Borde inferior : cubre los vasos mesentéricos que determinan la escotadura duodenal inferior.- Cuerpo : proyectado a la altura de L1 y L2, y se observa en él :- Cara anterior : estómago, del cual está separado por la transcavidad de los epiplones.- Cara posterior : aorta, mesentérica inferior, riñón y suprarrenal izquierdos.- Borde superior : tronco celíaco, A. esplénica .- Borde inferior : inserción del mesocolon transverso.- Cola : está unida al hilio del bazo por el epiplón pancreático esplénico que contiene los vasos esplénicos.Vasos y nervios* Arterias : Es de tipo segmentario.- Segmento cráneo-duodenal : arcadas pancreáticoduodenales. - Segmento corporal : Subsegmento superior o del borde superior : nacidos de la espléncia (arterias en lluvia) ; Subsegmento inferior o del borde inferior : A. pancreática transversa o pancreática inferior izquierda de Testut, que es rama terminal de la pancreática dorsal o colateral de la mesentérica superior.- Segmento caudal : pancreática magna de Haller y otras ramas provenientes de la esplénica.* Venas : No son exactamente satélites de las arterias, pero forman parte del tronco venoso de Henle y sistema porta.* Linfáticos : De la cabeza : a los ganglios pancreáticos duodenales. Del cuerpo y cola : a los ganglios de las cadenas esplénica y mesentérica superior.* Inervación : ramas provenientes de plexo solar y mesentérico superior.

BOLILLA XVII

Músculos del AntebrazoMúsculos :- Cara anterior : 1º plano : Pronador redondo, palmar mayor y menor y cubital anterior ; 2º plano : Flexor común superficial de los dedos ; 3º plano : Flexor común profundo de los dedos y largo del pulgar ; 4º plano : pronador cuadrado.- Cara externa : 1º plano : supinador largo ; 2º plano : primer radial ; 3º plano : segundo radial ; 4º plano : supinador corto.El 2º y 3º plano constituyen el piso de la tabaquera anatómica.- Cara posterior : 1º plano : extensor común de los dedos, propio del meñique, cubital posterior y ancóneo ; 2º plano : abductor largo del pulgar, extensor corto y largo del pulgar y propio del índice.

Inervación de la Pierna- N. ciático poplíteo externo : destinado a la cara anterolateral de la pierna y a la cara dorsal del pie . se origina en la fosa poplítea en el punto en el que el biceps se separa del semitendinoso. Trayecto : oblicuo, y lateralmente a lo largo del tendón del biceps y alcanza la cabeza del peroné contornea el cuello, penetra en la parte lateral de la pierna donde termina por bifurcación en el N musculocutaneo y el tibial anterior. Relaciones : en el hueco poplíteo : esta situado debajo de la aponeurosis y se hace cada vez mas superficial, cruza la cara posterior del gemelo externo, mas abajo sigue el tendón del biceps largo. En la región externa de la pierna : esta aplicado sobre el cuello del peroné entre las inserciones del peroneo lateral donde se divide en ramas terminales. Ramas colaterales :A) una rama es la articular 1que da filetes ala articulación peroneotibial superior. B) N cutáneo peroneo, se dirige hacia atrás y se anastomosa con el safeno externo (rama del ciático poplíteo interno). Desciende hasta la cara lateral del talón y desciende dando ramas a la piel de la cara lateral de la pierna. C) N superiores del tibial anterior : son dos y se originan cerca del ciático poplíteo externo, cerca del cuello del peroné, se dirige a la región lateral anterior y penetra en la parte superior del M tibial anterior. Ramas terminales : en la aparte lateral del cuello del peroné se divide en dos ramas : el N musculocutaneo y el tibial anterior. - N. ciático poplíteo interno : nervio del plano posterior de la pierna y planta del pie. Es rama de la bifurcación del ciático mayor ; se origina en el vértice superior del hueco poplíteo, desciende en el eje de la región poplítea vertical, hasta el anillo del soleo, desde donde se denomina N tibial posterior. Relaciones : en el hueco poplíteo el N aparece en el ángulo superior, entre el semimembranoso y el biceps femoral, mas abajo se profundiza por delante de los gemelos ; este N es mas lateral y superficial que los vasos poplíteos, se encuentra solo cubierto por la aponeurosis de esta región ; en la región posterior de l pierna recorre cubierto atrás por los gemelos, adelante sobre el M poplíteo. Ramas colaterales :da una rama articular que acompaña a la rama articular de la A poplítea ; las ramas vasculares constituyen los plexos

periarterial y perivenosos poplíteos. Las ramas musculares están destinadas al gemelo interno, externo, al plantar delgado, y al poplíteo.- N. tibial anterior : este nervio es la rama medial de bifurcación del N ciático poplíteo interno. Se origina en la cara lateral del cuello del peroné. Se dirige hacia abajo, pasa entre las inserciones del peroneo largo y las inserciones superiores de los dedos, esta aplicada a la cara anterior de la membrana interosea, lateral a los vasos tibiales ; en el tercio inferior de la pierna este N cruza por delante de la A. en la articulación del cuello del pie, el N pasa junto con los vasos tibiales anteriores por el ligamento anular anterior del tarso y se divide en dos ramas, uno medial y una lateral. Ramas colaterales : son ramas muscular del tibial anterior, del extensor común de los dedos, del extensor largo del dedo gordo, y el peroneo anterior, y una rama para la articulación tibiotarsiana. Ramas terminales : se dirigen lateralmente entre el tarso y la cara anterior del extensor corto de los dedos, en el que se distribuye, proporciona además N para las articulaciones.- N. tibial posterior : rama del plexo sacro e inerva al flexor largo común de los dedos, al flexor largo del dedo gordo y al tibial posterior.- N. músculocutáneo : Desciende verticalmente en la cara lateral del peroné contenido en el espesor del M. del peroneo lateral, se hace subcutáneo en el tercio inferior de la pierna, se dirige hacia el dorso del pie y se divide en sus dos ramas terminales. Ramas colaterales :son los N del peroneo lateral largo, corto, peroneo anterior y un ramo pequeño maleolar. Ramas terminales : son superficiales, el ramo medial es oblicuo abajo, y cruza por delante del 1º metatarsiano y termina en el borde medial del pie, dando la colateral dorsal medial de este dedo ; se anastomosa con el safeno interno. Ramo medio : llega al 1º espacio interóseo, y se divide dando la colateral del dedo gordo, y dorsal medial del 2º dedo. Ramo lateral : desciende por el 2º espacio interóseo y da ramos para el 2º y 3º dedo.

Cortes de encéfalo Endocráneo

Ver cortes de Flesching, Charcot y Jacob(son solamente dibujos)

Espacio Maxilovertebrofaríngeo * Espacio Perifaríngeo : Las caras laterales y posterior de la laringe están rodeadas por un espacio, el Espacio perifaríngeo, que separa la faringe.- Hacia atrás : se encuentra la columna vertebral y músculos prevertebrales y aponeurosis prevertebral.- A los lados : la mandíbula, las M. masticadores, el ECM y la aponeurosis.

- Tabiques aponeuróticos sagitales : se extienden desde los bordes laterales de la faringe a la aponeurosis prevertebral ; divide el espacio perifaríngeo en 3 espacios secundarios ; entonces tenemos : Espacio medio o retrofaríngeo ; y espacios laterales : Espacio laterofaríngeos superiores y Espacio maxilofaríngeo.Espacio retrofaríngeo Está situado entre la faringe y la columna.- Extremidad superior : se relaciona con la apófisis del Basilar del occipital.- Hacia abajo : el espacio se continúa con la parte subyacente del espacio retrovisceral .- Hacia atrás : faringe cervical y el esófago hasta el mediastino posterior.- Contenido : Tejido celular laxo, vasos de la A. faringea ascendente y venas que vierten al plexo venoso perifaríngeo y los ganglios linfáticos retrofaríngeos.Espacio laterofaríngeo cefálico, Maxilofaríngeo o Preestileo Se sitúa por fuera de las paredes laterales de la laringe. Su forma es prismática triangular . Presenta : 3 paredes y 2 extremos o bases.- Pared interna : constituida por : pared lateral de la laringe y por el tabique sagital hacia atrás de esta pared.- Pared externa : está formada de adelante hacia atrás : Rama ascendente de la mandíbula ; aponeurosis superior cervical ; y ECM.- Pared posterior : constituido la aponeurosis prevertebral o profunda, por fuera por los tabiques sagitales ; inserciones de los músculos prevertebrales, del angular, esplénico del cuello y de los escalenos.- Extremo superior : corresponde a la cara inferior de la parte petrotinpánico del temporal.- Extremo inferior : indicado por un plano horizontal tangente al borde inferior de la mandíbula. * Diafragma estiloideo : (divide el espacio maxilofaríngeo). El espacio maxilofaríngeo está atravesado, desde el borde anterior de ECM hasta el Aº lateral de la laringe, por una cortina osteomusuclar aponeurótica llamada Diafragma Estafalino ; el cual se inserta :- Hacia arriba : en la base del cráneo siguiendo una línea que va desde el borde anterior de la Apófisis mastoides al borde anterior del agujero carotídeo, pasando por la apófisis vaginal del peñasco y por la apófisis estiloides.- Hacia abajo : por debajo del Aº de la mandíbula, en la parte lateral de la faringe y de la lengua, hasta el hueso hioides. Este diafragma está constituido por :- Músculos : de afuera hacia adentro : Vasos posteriores del digástrico ; y 3 músculos : estilohioideo, estilogloso y estilofaringe.- Aponeurosis : que envaina a los músculos y los une entre sí y a la faringe.- Por ases fibrosos : del lig. estilohioideo y estilomaxilar. Los músculos y los ases fibrosos constituyen el ramillete de Riolano. Este diafragma divide al espacio maxilofaríngeo en 2 partes : Anterior : espacio preestiloideo ; y posterior : espacio retroestiloideo.

- Espacio preestiloideo : comprende 2 regiones :- Posterior : relación directa con el diafragma estiloideo ; la región parotídea.- Anterior : situado por delante de la región parotídea ; la región paraamigdalina.- Espacio retroestiloideo : prismático triangular ; sus límites :- Pared anterior : diafragma estiloideo.- Pared posterior : aponeurosis prevertebral y músculos prevertebrales y escalenos.- Pared interna : tabique sagital.- Pared externa : Esternocleidomastóideo (ECM).- Extremo superior : base del cráneo ; presenta : Fosa yugular ; agujero carotídeo ; agujero rasgado posterior.- Extremo inferior : continúa la región ECM al nivel del borde inferior de la mandíbula. Contenido : Has vasculonervioso : carótida interna y externa ; los nervios craneales IX, X, XI y XII ; y el ganglio cervical del simpático.

Estómago Es un segmento dilatado del tubo digestivo, intermedio entre el esófago y el duodeno. Ocupa la mayor parte de la celda subfrénica izquierda comprendida entre el diafragma por arriba y por fuera, el mesocolon y el colon transverso por debajo, la región celíaca por dentro. La celda subfrénica corresponde poco más o menos al hipocondrio izq. y a una parte del epigastrio.Configuración externa El estómago comprende de dos partes : una más larga y voluminosa que es la porción vertical o descendente ; y la otra más pequeña que se llama porción horizontal. - Porción descendente : comprende aproximadamente las dos terceras partes de la longitud del estómago. Es oblicua y en ella se distinguen dos segmentos superpuestos, la tuberosidad mayor y el cuerpo del estómago, separados por un plano horizontal al borde superior del cardias. La tuberosidad mayor corona el cuerpo a la manera de una cúpula. El cuerpo del estómago se estrecha un poco de arriba hacia abajo. Y su extremidad inferior o tuberosidad menor forma la parte más declive del órgano.- Porción horizontal : se dirige en sentido oblicuo hacia arriba, hacia la derecha y hacia atrás. Su extremidad derecha o píloro se une al duodeno a nivel de un surco anular denominado surco duodenopilórico. Dimensiones Medianamente distendido mide 25 cm por 10 a 12 cm de anchura y de 8 a 9 cm en sentido anteroposterior.* Caras y bordes del estómago : Presenta en su conjunto dos caras, una anterior y otra posterior, más o menos convexas. Las caras están separadas una de la otra por los bordes o curvaturas del estómago. Se distingue un borde derecho (cóncavo, o curvatura menor), y un borde izquierdo (convexo o curvatura mayor).- Curvatura menor : cóncava, mira hacia arriba y hacia la derecha. Se compone de dos segmentos, uno descendente y otro casi horizontal. Se une con el hígado por el epiplón

gastrohepático o epiplón menor. La A. coronaria estomáquica alcanza la curvatura menor un poco por debajo del cardias ; sus ramas terminales y las venas correspondientes caminan después entre las dos hojas del epiplón menor, estrechamente adosadas a la pared del estómago. A lo largo de estos vasos se escalonan los ganglios de a cadena coronaria estomáquica, que también están muy cercanos a la pared gástrica. Las ramificaciones terminales de los neumogástricos abordan el estómago a lo largo de la curvatura menor.- Curvatura mayor : convexa, comprende un segmento superior que mira hacia arriba y forma parte de la tuberosidad mayor ; un segmento medio descendente ; y un segmento inferior oblicuo hacia arriba, a la derecha y atrás, que corresponde a la porción horizontal del estómago. Está unida : por arriba : con el diafragma por el ligamento gastrofrénico ; más abajo, el hilio del bazo por el epiplón gastroesplénico, que contiene loas vasos cortos y la gastroepiploica izq. ; finalmente, por debajo, con el colon transverso, por el epiplón mayor. Frente al bazo, el epiplón gastroesplénico alcanza la curvatura mayor solamente a nivel de la extremidad inferior del bazo. A lo largo del epiplón mayor, la curvatura mayor está separada del colon transverso por el fondo de saco inferior de la trascavidad de los epiplones, comprendida entre las hojas del epiplón mayor. Está en relación en esta región con las A. y V. gastroepiploicas derecha e izq., que caminan entre las dos hojas del epiplón a 1 cm. o centímetro y medio de la curvatura mayor. Los elementos ganglionares de las cadenas gastroepiploicas están normalmente situados por debajo, a nivel de los vasos gastroepiploicos ; exteriormente están por encima de ellos.Orificios El estómago se comunica hacia arriba con el esófago por el orificio esofágico o cardias ; hacia abajo, con el duodeno por el orificio duodenal o píloro. - Cardias : está situado entre la extremidad superior de la curvatura menor y la tuberosidad mayor ; presenta con el perineo las mismas relaciones que la parte abdominal del estómago. Está situado a 2 cm a la izq. de la línea media y corresponde : hacia atrás y hacia la derecha, a la aorta y al pilar izq. del diafragma ; por delante está en relación con el lóbulo izq. del hígado y hacia la izq. al vértice del Aº entre el esófago y la tuberosidad mayor del estómago.- Píloro : es circular y está situado en la extremidad derecha de la parte horizontal del estómago ; en la línea media o un poco a la derecha de esta línea, a la altura de la L1. Su borde posterior corresponde al páncreas. Está bordeado a la derecha por la A. gastroduodenal. Esta arteria está acompañada por los ganglios linfáticos del grupo retropilórico. Su borde anterior está cubierto por el lóbulo cuadrado del hígado. Su borde inferior está cruzado por la A. gastroepiploica derecha, y su borde superior está en relación con la A. pilórica contenida entre las dos hojas del epiplón menor. Relaciones* Cara anterior : La cara anterior del estómago presenta dos partes, una superior o subtorácica, es decir cubierta por el tórax y el diafragma ; la otra, inferior o abdominal.

- Parte subtorácica : esta proyección del estómago sobre la pared anterior del tórax se extiende : A lo ancho : entre el borde izquierdo del esternón y la pared lateral del tórax. A lo alto : sobre la línea mamaria desde el borde inferior del tórax hacia abajo, al quinto espacio intercostal hacia arriba. Esta parte de la cara está en relación con la pared torácica por intermedio del diafragma y de órganos que están situados unos por encima y otros por debajo del diafragma. Por encima del diafragma se encuentran el corazón y el pericardio, el pulmón y la pleura izquierdos. Por debajo, un sólo órgano entre el estómago y el diafragma y es el hígado. El lóbulo izq. del hígado y el ligamento triangular izq. se insinúan. Además, hacia abajo y a la izq., el baso sobresale la superficie de la proyección del estómago sobre la pared anterolateral del tórax. - Espacio semilunar de Traube : es una región de la pared torácica en relación con la cara anterior del estómago y que ‘presenta un timpanismo agudo a la percusión’. Este espacio está limitado por dos líneas de curvas que se miran por su concavidad : una superior y otra inferior. El límite superior comienza en la extremidad anterior del 8º cartílago costal izq. ; y se dirige al borde anterior del lóbulo izq. del hígado y llega así hasta el 5º espacio intercostal pasando por debajo de la punta del corazón ; el límite inferior está representado por el borde inferior del tórax.- Parte abdominal : de la cara anterior del estómago se extiende según si el estómago está vacío o distendido. Esta parte del estómago corresponde cuando no está distendido : hacia arriba y a la derecha con el hígado ; hacia abajo y a la izq. con la pared abdominal según una región triangular denominada triángulo de Labbé.- Triángulo de Labbé : limitado a la derecha por una línea que sube oblicuamente siguiendo el borde anterior del hígado, desde el 9º cartílago costal derecho a la extremidad anterior del 8º cartílago costal izq. A la izquierda por el reborde inferior del tórax ; por debajo por una línea horizontal que normalmente no supera hacia arriba los 9º cartílagos costales.* Cara posterior : Por arriba, la tuberosidad mayor del estómago se aplica directamente sobre el diafragma. Está estrechamente unida en el intervalo comprendido entre las dos hojas del ligamento frenogástrico, por un tejido fibroso que forma el ligamento suspensorio del estómago. Por debajo de dicho lig. suspensorio, el estómago está en relación con la transcavidad de los epiplones ; por dicha transcavidad, corresponde de arriba hacia abajo : al diafragma en su pilar izq., a la cápsula suprarrenal, al cuerpo y cola del páncreas y a los vasos esplénicos, al riñón, en fin, con el mesocolon transverso y el colon transverso, que separan el estómago del Aº duodenoyeyunal y de las asas del intestino delgado. La cara posterior del estómago corresponde también a la cara gástrica del bazo, a través de la trascavidad de los epiplones.Vasos y nervios* Arterias : Las A. del estómago proceden de las 3 ramas del tronco celíaco.- La A. coronaria estomáquica : se divide en dos ramas terminales que descienden a lo largo de la curvatura menor y se anastomosan con la rama de la A. pilórica, rama de la hepática.- La A. hepática : da también al estómago por medio de la gastroduodenal.

- La A. gastroepiploica : que se anastomosa a lo largo de la curvatura mayor con la gastroepiploica izq., rama de la esplénica.- La A. esplénica : provee al estómago de los llamados vasos cortos. Todas las A., anastomosadas entre sí, forman dos arcos que recorres : uno, a la curvatura menor ; y otro, la curvatura mayor. De estos arcos nacen en el Aº recto numerosas ramas que se distribuyen en las 2 caras del órgano.* Venas : Las venas son satélites de las arterias y drenan a la vena porta.

* Nervios : Los nervios proceden de los neumogástricos y del gran simpático, y se agrupan en 3 pedículos :- Pedículo de la curvatura menor : formado por los ramos gástricos de los neumogástricos, anastomosados con los filetes simpáticos del plexo nervioso de la coronaria estomáquica ; los ramos del neumogástrico izq. van a la cara posterior.- Pedículo duodenopilórico : formado por algunos filetes recurrentes del plexo hepático, que inervan el píloro.- Pedículo subpilórico o gastroepiploico derecho : que emana del plexo hepático y acompaña a la arteria gastroepiploica derecha.

BOLILLA XVIII

Irrigación del Miembro SuperiorArterias :

* A. humeral : comienza en el borde inf. del pectoral mayor (continuación de A. axilar), corre hasta triángulo del codo y se divide en radial y cubital. (terminales). Se desliza por el borde interno del bíceps, delante del braquial anterior. El N. mediano inicialmente está por fuera, luego se cruza por delante para colocarse por dentro. En la región del codo la A. braquial está junto al N. mediano, cubiertos por la aponeurosis bicipital. De ella parten las siguientes ramas colaterales : - Muscular (bíceps braquial y braquial anterior) ; - Nutricia ; - Humeral profunda (o colateral externa) junto al N. radial por el fondo del triángulo humerotricipital. A la altura del epicóndilo se bifurca en dos ramas formando el circuito Periepicondíleo. - Colateral interna sup. : en la parte posterior del brazo junto con el N. cubital. Vasculariza al vasto interno. - Colateral interna inf. : nace cerca de la flexura del codo dando dos ramas, anterior y posterior formando el circuito Periepitroclear.- Circuito Periepitroclear : Colateral interna inf., recurrente cubital anterior y posterior.- Circuito Periepicondíleo : Colateral externa o profunda de A. humeral, recurrente radial anterior y posterior.* A. radial : Comienza en el triángulo del codo, dentro del tendón del bíceps, cubierto por el supinador largo, pasa por el canal del pulso, va entre los tendones del abductor largo y extensor corto del pulgar, cruza el piso de la tabaquera anatómica (escafóides y trapecio) y termina formando el arco palmar profundo junto a una rama de la A. cubital.* A. cubital : Nace igual a la radial, en el tercio sup. se ubica entre los músculos epitrocleares, en los dos tercios distales va por la cara posterior del músculo cubital anterior junto con el N. cubital ; luego se divide en A. interósea anterior (colateral a la A. satélite del N. mediano) y A> interósea posterior (origina la A. recurrente radial posterior). Forma el arco palmar profundo.Venas :Se divide en profunda y superficial ; el profundo siguen el trayecto de las arterias, dando dos por cada arteria ; el superficial van debajo del panículo adiposo.* Venas de la mano : Dos colaterales por cada dedo, que al llegar al espacio interdigital se unen entre sí y con las de los otros dedos para formar el arco venoso dorsal. La colateral interna del meñique es independiente, forma la vena sálvatela y se une con el arco venoso formando el tronco de la V. cubital. La V colateral externa del índice y las dos colaterales del pulgar forman la V. cefálica del pulgar.* Venas del antebrazo : V. mediana : nace de la cefálica del pulgar, sube en la cara anterior del antebrazo y llega al pliegue del codo y se divide en dos ramas : - Rama de bifurcación interna (V. mediana basílica), se une con la V. cubital para formar la V. basílica. - Rama di bifurcación externa (V. mediana cefálica), se une a la radial para formar la V. cefálica. V. Cubital : sigue el extremo interno del arco venoso y salvatela, asciende a la epitróclea y se une a la V. mediana basílica para formar la V. basílica. V. radial : origina del extremo externo del arco venoso de la V. cefálica del pulgar, a la altura del epicóndilo se une a la V. mediana cefálica para formar la V. cefálica.* Venas superficiales del brazo : V. basílica : formada por la V. mediana basílica y cubital superficial, asciende por el borde interno del bíceps, perfora la aponeurosis del antebraquial y

desemboca en la V. humeral. V. cefálica : formada por la V. radial superficial y mediana cefálica, discurre por el lado externo del brazo, ingresa al canal deltopectoral, llega a la clavícula, se encuentra con la separación del deltoides y el pectoral mayor (fosita infraclavicular de Gerdy), lo atraviesa de adelante hacia atrás y termina en la V. axilar.

Planta del Pieformada por todas las partes blandas situadas por debajo del esqueleto y de las articulaciones del pie. Esta limitada por todo el contorno de la cara inferior del pie ; esta región es alargada de atrás hacia adelante, tiene la forma de una bóveda en al que la parte interna del pie es elevada, y el apoyo sobre el piso se hace atrás, afuera y adelante.* Constitución- La piel : es muy adherente, es muy fina y sensible en la parte cóncava de la bóveda, gruesa y dura en las otras partes donde soporta las presiones. - Tejido celular subcutáneo : el tejido adiposo va desde la dermis hasta la aponeurosis plantar ; contiene tres bolsas serosas(Lenoir). Existe una rica red venosa donde se pueden distinguir por detrás de los dedos un arco venoso que se vierte al arco venoso dorsal.- Aponeurosis plantar : se continua hacia atrás, con la aponeurosis superficial del pie, y a los lados se adhiere al 1º y 5º metatarsiano ; se distinguen 3 aponeurosis plantares.- Aponeurosis plantar media :es gruesa y muy resistente, se alarga de atrás hacia adelante y termina en las 5 cintillas pretendinosas.- Aponeurosis plantar externa : es gruesa en su parte posterior, desde el tubérculo externo del calcaneo hasta la base del 5º metatarsiano. - Aponeurosis plantar interna : delgada y celular en la parte posterior y gruesa en la parte anterior.* Celdas plantares : - Celda plantar interna : contiene los M. flexor corto del dedo gordo, la porción final del tendón del flexor propio largo, el aductor del dedo gordo y los vasos y nervios plantares internos. El PVN se sitúa en el espacio que queda entre los dos tendones flexores, luego se coloca sobre la cara interna del flexor propio, la vaina del PVN esta situado por dentro de la vaina del flexor propio ; en este lugar la A. y el N. se dividen en ramas terminales que son las A. y N. plantares externos e internos. Estos vasos y nervios forman dos pedículos : (el interno situado por delante del pedículo plantar externo).- A. plantar interna : esta aplicada en la parte posterior, cubierta por el aductor del dedo gordo y sigue el tendón flexor largo propio y emite una rama terminal externa que penetra conjuntamente con la rama terminal externa del N plantar interno en la celda plantar media, donde se anastomosa con las interoseas.- N. plantar interno : sigue el trayecto de la A. del mismo nombre, al llegar al escafoides da sus dos ramas terminales ; primeramente se encuentra el N. por dentro de la A, luego se coloca por fuera y permanece así hasta su terminación. Da ramas para el aductor y flexor corto del dedo gordo, al flexor corto plantar y cuadrado carnoso (Silvius).

- Celda plantar media : se encuentran en esta celda 4 planos distintos. El 1º plano esta ocupado por el flexor plantar corto, el 2º A y N plantares externos ; el 3º plano : por el flexor largo común de los dedos ;, los lumbricales y el flexor largo propio del dedo gordo, y el cuadrado carnoso de Silvius ; el 4º plano se encuentra el aductor del dedo gordo.- Celda plantar externa : contiene el abductor, al flexor corto, al oponente del 5º dedo y algunos vasos y nervios plantares externos.- Celda profunda o interosea : comprende los metatarsianos, los M interoseos y la A. plantar externa.

Exocráneo Está limitada por la glabela por delante, por la protuberancia occipital externa por y lateralmente por una línea curva que une la apófisis orbitaria externa del frontal, tubérculo cigomático y apófisis mastoides. Dividida en tres zonas por dos planos transversales : línea bicigomática, une a ambos tubérculos cigomáticos ; línea bimastoidea, une ambas apófisis mastoides. Las zonas que resultan de esta división son : la anterior o facial, la media o yugular y la posterior u occipital.* zona facial : en la línea media encontramos : - espina nasal del frontal - lámina perpendicular del etmoides - cresta esfenoidal con la que se articula el vómer.A los lados de la línea media : bóveda de las fosas nasales ; masas laterales del etmoides ; techo de las órbitas. * zona yugular : superficie basilar del occipital, tubérculos faringeo : toma inserción la aponeurosis faríngea, fosita navicular. A los lados de la línea media se consideran dos regiones cuadriláteras que tienen en sus vértices a la apófisis pterigoides, apófisis mastoides, cóndilo del occipital y al tubérculo cigomático. Cada cuadrilátero esta dividido en un triángulo anteroexterno, y uno posterointerno. Esto ocurre por una línea de prominencias que van desde la apófisis mastoides a la apófisis pterigoides y son : apófisis estiloides, apófisis vagina, espina del esfenoides, lamina ósea que va desde la espina del esfenoides al ala externa de la apófisis pterigoides. - Triángulo antero-externo : - Conducto auditivo externo - Cavidad glenoidea del temporal : situada en la base de la apófisis cigomática, dividida por la cisura de Glaser en un sector articular y uno no articular.- Agujero redondo menor : pasa la A meníngea media - Agujero oval. : pasa el N mandibular, y la A meníngea menor- Triángulo posterointerno :- Agujero estilomastoideo : pasa el N facial y la A estilomastoidea.- Agujero rasgado posterior : pasa la v yugular interna, los N vagos, el N glosofaríngeo y el N accesorio (espinal)

- Orificio externo del conducto carotídeo.- Fosita condilea anterior y agujero condíleo anterior.- Agujero rasgado anterior.- Orificio posterior del conducto vidiano, situado en la base de la apófisis pterigoides.* zona occipital :En la línea media :- Agujero occipital : pasa la medula oblonga, las meninges, las A vertebrales, y el N accesorio (espinal).- Protuberancia occipital externa.- Cresta occipital. A los lados de la línea media : - Cóndilos del occipital- Fosa condilea posterior con agujero condíleo.- Apófisis yugular.- Apófisis mastoides.- Ranura digástrica : se insertan el vientre posterior del digástrico.- Línea curva occipital superior.- Línea curva occipital inferior.

Vías SensitivasGeneralidades Las vías de conducción surgen de la interrelación de cuerpos neuronales y fibras nerviosas por medio de sinapsis ; transmiten el impulso nervioso a través de sus distintos sectores.- Clasificación de vías de conducción :- Vías sensitivas o aferentes : transportan el estímulo desde los receptores hasta los centros ; en oportunidades, por la calidad del estímulo reciben el nombre de sensoriales.- Vías motoras o eferentes : conducen la respuesta elaborada en los centros motores hasta los efectores.- Vías de asociación : ponen en relación los distintos segmentos del SNC.

Vías sensitivas o aferentes Encargadas de conducir hacia el SNC las variaciones energéticas procedentes del medio externo o interno, para ser analizados y computados. Se clasifican en : vías sensitivas consientes, inconsientes, y sensoriales.

Vías sensitivas consientes Se caracterizan por llevar el impulso directamente a la corteza cerebral (sin pasar por el cerebelo), por ello también se denominan vías directas. Los componentes de la vía sensitiva consiente son : - Un receptor : específico para cada vía.

- Tres Neuronas : - Primer neurona : se encuentra siempre en un ganglio. Es una neurona pseudopolar, cuya prolongación periférica alcanza al receptor, y la prolongación central puede ser : Larga :llega hasta el bulbo ; Mediana :asciende 2 ó 3 metámeras medulares ; y Cortas :llega a la misma metámera medular. La longitud de la prolongación central de la 1º neurona va a estar en íntima relación con la localización del cuerpo de la 2º neurona.- Segunda neurona :se localiza en el bulbo o en la médula. El axón de la 2º neurona siempre se entrecruza, es decir que a partir de la 2º neurona las vías sensitivas consientes son cruzadas.- Tercer neurona : se encuentra en el núcleo ventroposterolateral del tálamo ; sus axones se proyectan hacia la circunvolución parietal ascendente formando parte del pedúnculo talámico superior.** Clasificación de vías sensitivas consientes : **1 - Vía de la sensibilidad profunda consiente y del tacto epicrítico : Conduce 2 sensibilidades : La profunda consiente y la táctil epicrítica.- Profunda consiente : comprende a su vez 3 sensibilidades. + A - Sensibilidad a la presión o Barestesia : comprimen simultáneamente, por ej : los 2 músculos realizando en uno menor presión que en el otro. El enfermo debe contestar en cual de los miembros siente mayor presión.+ B - Sensibilidad vibratoria o Palestesia : se coloca un diapasón luego de hacerlo vibrar en prominencias óseas. El enfermo debe contestar si recibe o no las vibraciones.+ C - Sensibilidad a la posición o Batiestesia : paciente con ojos cerrados ; se toma el dedo gordo del pie y se lo desplaza hacia adelante, atrás, afuera o adentro. El enfermo debe contestar en qué posición se encuentra. Los receptores se encuentran en el aparato locomotor, y son : órgano tendinoso de Golgi, neuromuscular, y corpúsculo de Paccini. Para la presión, los corpúsculos del Golgi Manzoni.- Táctil epicrítica : de tacto fino o discriminativo. Con ella reconocemos las formas y tamaño de objetos sin verlos (esterognosia). Paciente con ojos cerrados, se colocan en sus palmas objetos de fácil reconocimientos (llaves, monedas). Los receptores son los discos de Merckel, corpúsculos de Meissenser, y terminaciones Peritriangulares. Las 3 Neuronas : la 1º neurona está en el ganglio raquídeo, es pseudopolar, su prolongación central es larga y la prolongación corta o periférica alcanza al receptor. La prolongación central ingresa a la médula por el asta posterior y forman los haces de Goll y Burdach. El haz de Goll trae información de los miembros inferiores, mitad inferior del tronco. El haz de Burdach conduce la sensibilidad profunda consiente y táctil epicrítica de los miembros superiores, mitad superior del tronco, cuelo y parte posterior de la cabeza. La vía llega al bulbo sin cruzarse, eso quiere decir que una lesión del cordón posterior se va a manifestar clínicamente con una hipoestesia o anestesia homolateral. La 2º neurona se localiza en el bulbo, en los núcleos de Goll (gracilis) y de Burdach (cuneato) ; su axón forma las fibras arciformes internas, decusación del Lemnisco, y Lemnisco Media o Cinta de Reil Medial. A partir de la 2º neurona la vía es

cruzada ; por lo tanto, una lesión en la cinta de Reil se manifiesta por una ausencia de la sensibilidad contralateral. La 3º neurona está en el núcleo ventroposterolateral del tálamo, su axón forma parte de la radiación talámica superior y alcanza la corteza de la circunvolución parietal ascendente (áreas 3-2-1 de Brodman).2 - Vía de sensibilidad termoalgésica : Comprende la sensibilidad a la temperatura (calor :termoestesia, frío crioestesia) y al dolor (algesia). Los receptores son exterorreceptores, por su localización anatómica (piel y mucosa), son superficiales. Los corpúsculos de Krause para el frío ; los de Ruffini para el calor ; y las terminaciones libres para el dolor. Para el dolor no existe receptor específico, cualquier estímulo que pase por el Umbral produce dolor. Varía según la raza, sexo, edad. Las 3 Neuronas : la 1º neurona se localiza en el ganglio raquídeo, de prolongación central corta, penetra por la raíz posterior y hace sinapsis con la 2º en la misma metámera medular. La 2º neurona se localiza en el asta posterior de la médula, en la sustancia gelatinosa de Rolando. Su axón se cruza por la comisura gris ; cerca del epéndimo inmediatamente se coloca en el cordón lateral de la médula, por donde asciende formando el haz espinotalámico lateral. Por el tronco encefálico asciende como un haz independiente hasta llegar al péndulo cerebral, donde se le agrega a la cinta de Reil media. Al llegar al tálamo hace sinapasis con la 3º. La 3º neurona se localiza en el núcleo ventropósterolateral del tálamo, y su axón llega al área 3-1-2 de Brodman, que se encuentra en la circunvolución parietal ascendente o postrolándica.3 - Vía de sensibilidad táctil protopática : Corresponde al tacto grosero o no discriminativo, no podemos dar idea precisa de la forma y tamaño de los objetos ; este tacto es encargado de llevar ciertas sensaciones afectivas como escozor, cosquilleo y sensaciones libidinosas. Complementa el tacto discriminativo. Los receptores son exterorreceptores y por su localización anatómica son superficiales : discos de Merckel y corpúsculos de Meissner. Las 3 Neuronas : la 1º neurona es pseudopolar del ganglio raquídeo ; su prolongación central mediana penetra a la médula por la raíz posterior, asciende 2 ó 3 metámeras y alcanza a la 2º. La 2º neurona está en el núcleo propio del asta posterior de la médula ; el axón se cruza por la comisura gris anterior y asciende por el cordón anterior de la médula formando el haz espinotalámico anterior, al llegar al bulbo se agrega a la cinta de Reil media, a la que acompaña por el tronco encefálico y llega así a la 3º. La 3º neurona se localiza en el núcleo ventroposterolateral del tálamo ; su axón llega al área 3-1-2 de Brodman, que se encuentra en la circunvolución postrolándica. Vía trigeminal : Proporciona sensibilidad táctil, dolorosa y térmica de la cara y parte anterior del cuero cabelludo. Además el V par lleva la sensibilidad de la mucosa nasal, paladar duro y blando, dientes y 2/3 anteriores de lengua y mucosa bucal. Los receptores son específicos para cada uno.

Las 3 Neuronas : la 1º neurona se localiza en el ganglio Semilunar o Gasser ; su prolongación central ingresa en la protuberancia y las fibras sensitivas se dividen en fibras ascendentes (de sensibilidad táctil, terminan en el núcleo sensorial principal ; o conducen la sensibilidad propioceptiva y terminan en el núcleo mesencefálico) ; y fibras descendentes (de sensibilidad térmica y dolorosa y van al núcleo espinal, en el bulbo y la médula cervical). La 2º neurona está en los núcleos mesencefálicos principal y espinal ; los axones se cruzan y se incorporan en el Lemnisco Medial y alcanzan a la 3º. La 3º neurona se encuentra en el núcleo ventroposteromedial del tálamo ; sus axones alcanzan la corteza cerebral, área 3-1-2 de Brodman, donde se encuentra la 4º neurona. Vías sensitivas inconsientes Conducen sensibilidad propioceptiva nacida a nivel muscular y tendinoso que no llega a ser consiente ya que se dirige al cerebelo. Existen las siguientes rutas : has espinocerebeloso dorsal, has espinocerebeloso ventral y haz cuneocerebeloso.1 - Has espinocerebeloso dorsal : También llamados de Foville-Fleshsig. Los receptores están situados en el aparato locomotor y son : el músculo de Kühne y el órgano tendinoso de Golgi. Las 3 Neuronas : la 1º neurona está en el ganglio raquídeo, es pseudopolar ; su prolongación central ingresa a la médula por la raíz posterior. La 2º neurona está en las células del núcleo de la columna de Clarke ; sus axones se ubican luego en el cordón lateral homolateral y asciende constituyendo el haz espinocerebeloso dorsal. La 3º neurona está representada por la célula de Purkinje, de la corteza del paleocerebelo.2 - Haz espinocerbeloso ventral Llamado haz de Casiers ; conduce información propioceptiva, nacida a nivel del aparato locomotor, es decir en receptores profundos (mecanorreceptores). El receptor es el órgano tendinoso de Golgi Ib Las 3 Neuronas : la 1º neurona se encuentra en el ganglio anexo a la raíz dorsal ; su prolongación central ingresa a la médula y hace sinapsis con la 2º. La 2º neurona se encuentra en el asta posterior ; sus axones forman el haz espinocerebeloso ventral que asciende por el tronco encefálico ; al nivel del mesencéfalo se cruza nuevamente para ingresar el pedúnculo cerebeloso superior y hacer sinapsis con la 3º. La 3º neurona se encuentra en la corteza paleocerebelosa y es una célula de Purkinje.Vías sensitivas sensoriales Se encuentra dividida en vía óptica, gustativa, coclear, vestibular y olfatoria.** Vía Optica : El N. óptico está constituido por 800.000 fibras envueltas por la piaaracnoides y duramadre, que continúa con la esclerótica, de acuerdo a su trayecto se describen 3 sectores : Sector intraorbitario : ocupa el eje del cono muscular satélite de la A. oftálmica. Sector intracanicular : acompañado por la A. oftálmica en el conducto óptico. Y un Sector endocraneano : cara inferior del cerebro, por dentro de la carótida interna.

El quiasma es una lámina de sustancia blanca que se forma por el entrecruzamiento de las fibras nasales de ambas retinas. Relaciones : por abajo la tienda de la hipófisis e hipófisis ; por arriba hipotálamo, piso del 3º ventrículo ; por delante el canal y agujeros ópticos ; y por atrás rombo optopeduncular. Las fibras provenientes de la retina temporal periférica y central ingresan en la cintilla óptica homolateral. Las fibras nasales periféricas se cruzan a nivel del quiasma (por su borde anterior) ; originan la rodilla anterior y continúan por la cintilla óptica centrolateral. Las fibras provenientes de la retina nasal central se cruzan formando la rodilla posterior y luego forman la parte de la cintilla óptica contralateral. Las fibras nasales se cruzan en sentido transversal y longitudinal. Los receptores son los conos y bastones de la retina, situados en la segunda capa de la retina (telereceptores). Se divide a la retina en : Temporal que capta los estímulos del campo nasal ; y Nasal que capta los estímulos del campo temporal. Las 3 Neuronas : la 1º neurona son células bipolares ubicadas en la 6º capa de la retina ; su prolongación periférica se conecta con el receptor y la prolongación central con la 2º. La 2º neurona son células ganglionares situadas en la 8º capa de la retina, sus axones emergen por el polo posterior del globo ocular y forman el N. óptico. La 3º neurona son células del cuerpo geniculado externo, sus axones forman la radiación óptica de Gratioles o fascículo geniculado calcarino de Dejerine, en el que se describen 3 sectores : retrotralámica, retrolenticular y yuxtaventricular.- Corteza visual : cara interna del lóbulo occipital, en ambos lados de la cisura calcarina. Tenemos el área 17, área 18 (psicovisual) y el área 19 (memoria visual).- Lesiones de la vía óptica : - Amaurosis : pérdida de la capacidad visual en un ojo. O O.- Eneanopsia : pérdida de la capacidad visual en un ojo y temporal del otro. O O- Eneanopsia heterónima : es bitemporal ; es la pérdida de capacidad visual temporal en ambos ojos. O O - Eneanopsia homónima : pérdida temporal en un ojo y nasal en otro. O O - Vías reflejas: Desde la retina hasta el cuerpo geniculado y hasta la corteza ; desde aquí siguen otro camino : Reflejas pupilares (iridioconstricción e iridiodilatación) ; y Reflejos de acomodación. - Iridioconstrictora : destinada a producir el cierre de la pupila, es un reflejo defensivo frente a un estímulo lumínico. Las 3 Neuronas : la 1º neurona se encuentra en el tálamo en el cuerpo geniculado lateral externo del metatálamo ; sus axones alcanzan al tubérculo cuadrigémino superior, donde alcanza la 2º. La 2º neurona se encuentra en el calículo superior ; de aquí van al núcleo iridioconstrictor ; sus axones son fibras preganglionares y llegan a la órbita incorporadas en el III par. Realiza el siguiente camino : III par, rama inferior del II par, nervio del oblicuo menor, ganglio oftálmico, y nervios ciliares cortos. La 3º neurona se encuentra en el ganglio ciliar ; sus

axones abandonan el ganglio con el nombre de nervios ciliares cortos e ingresan en el globo ocular entorno al N. óptico, perforan la esclerótica y alcanzan la musculatura radiada del iris.- Iridiodilatadora : es un reflejo simpático cuyo centro se encuentra en la médula espinal a nivel del centro iridiodilatador de Budge. Las 3 Neuronas : la 1º neurona se encuentra en el tubérculo cuadrigémino anterior ; la información llega al cuerpo geniculado lateral por el brazo conjutival ; las células de la capa profunda del tubérculo cuadrigémino anterior originan el haz tectoespinal que desciende hasta el centro iridiodilatador o cilioespinal. La 2º neurona se encuentra en el centro iridiodilatador (cilioespinal de Budge C7, C8, D1, D2 y D3) ; las fibras alcanzan a ; ganglio cervical inferior sin detenerse y asciende hasta la 3º. La 3º neurona se encuentra en el ganglio cervical superior ; y su axón se dirige hacia el plexo pericarotídeo, anastomosis cérvicogasseriana, ganglio semilunar (de Gasser), N. oftálmico, N. nasal, y ganglio ciliar. El ganglio ciliar u oftálmico es atravesado por fibras procedentes del N. nasal, lo abandonan con el nombre de N. ciliares largos, que atraviesan la esclerótica en torno al N. óptico y se deslizan entre la esclerótica y coroides para ir a la musculatura del iris.- Vía de acomodación : no constituyen un acto, sino un movimiento conjugado destinado a poner a punto al cristalino, aumentando o disminuyendo el diámetro sagital. Las 3 Neuronas : la 1º neurona se encuentra en el tubérculo cuadrigémino superior. La 2º neurona en el núcleo ventromedial del complejo oculomotor (de Perlia), sus axones forman parte del III par (fibras preganglionares). La 3º neurona está en el ganglio ciliar, sus axones por medio de los nervios ciliares cortos alcanzan al músculo ciliar.** Vía Gustativa : Los receptores son los corpúsculos gustativos situados en las papilas gustativas caliciformes y fungiformes, situadas en la cara dorsal de la lengua. Las 3 Neuronas : la 1º neurona está situada en los ganglios anexos a los pares craneanos : en el ganglio geniculado para el VII par ; en el ganglio superior (de Ehrenritter) o inferior (de Andersch) para el IX par ; y en el ganglio superior (yugular) o inferior (plexiforma) para el X par. Las prolongaciones periféricas alcanzan el receptor, las centrales ingresan el tronco encefálico para hacer sinapsis con la 2º. La prolongación periférica para el VII par viaja a través del nervio de la cuerda del tímpano. La 2º neurona se ubica en el núcleo gustativo del fascículo solitario. Sus axones se cruzan, se incorporan a la cinta de Reil media para alcanzar al 3º. La 3º neurona se ubica en el núcleo ventroposteromedial del tálamo ; a través del pedúnculo talámico inferior alcanza la corteza gustativa donde habita la 4º neurona. La corteza gustativa está representada por tubérculo parietal (pie de la circunvolución parietal ascendente), uncus, circunvolución del hipocampo, y corteza insular.** Vía Colear : El receptor son las células ciliadas y bipolares localizadas en el órgano de Corti o papila acústica, en el conducto coclear. El órgano de Corti está alojado en la membrana basilar. Las 4 Neuronas : la 1º neurona se localiza en el ganglio de Corti o Espinal, situado en el conducto de Rosenthal ; sus prolongaciones periféricas alcanzan las células receptoras, y las

prolongaciones centrales forman el conducto auditivo interno, la rama coclear del VIII par que ingresa al tronco ; en el cefálico por la fosita lateral, y en el bulbo para alcanzar la 2º neurona que se encuentra en los núcleos colaterales dorsal y ventral ; de estos núcleos se originan las 3 estrías acústicas. La 3º neurona está en el núcleo olivar superior, sus axones forman la cinta de Reil lateral integrada por fibras principalmente contralaterales. La 4º neurona se encuentra en el cuerpo geniculado medial de tálamo, sus axones atraviesan el sector sublenticular del brazo posterior de la cápsula interna formando al radiación acústica de Pfeiffer o Fascículo tálamotemporal de Arnold, que alcanza la corteza auditiva. La corteza auditiva se localiza en las circunvoluciones temporales transversas, áreas 41-42. El área 41 para los tonos agudos en el sector profundo, y los tonos graves en el sector superficial. El área 42 es la memoria auditiva. Vías acústicas reflejas es el nombre que recibe las vías que se ponen en manifiesto a partir de estímulos auditivos fuertes. ** Vía Vestibular : Conduce la información propiceptiva, ya que los cambios posturales son los que estimulan a los receptores. Los receptores son los conductos semicirculares (crestas acústicas : equilibrio cinético) ; y el utrículo y sáculo (manchas acústicas : equilibrio estático). Las 2 Neuronas : la 1º neurona se encuentra en el ganglio de Scarpa, sus prolongaciones periféricas van al receptor ; y las centrales forma la rama vestibular del VIII par e ingresan al tronco encefálico por la fosita lateral del bulbo, situándose por dentro de la rama coclear, para hacer sinapsis. La 2º neurona está en los núcleos vestibulares superior, lateral, inferior y medial. El núcleo de Deiters recibe fibras de origen utricular y constituye el fascículo espinal. Los núcleos de Shualbe y Gilis reciben fibras saculares y es el punto de partida de los reflejos oculocefalogiros. El núcleo de Betcherew recibe fibras ampollares, utriculares y saculares, y permite la adaptación de los movimientos oculares a los cambios de posición. El núcleo de Lewandesky es anexo al núcleo de Deiters y es el centro coordinador vestíbulocerebeloso. A partir de los músculos vestibulares se originan 3 tipos de vías :- Vía extrapiramidal que va desde el núcleo de Deiter al haz vestíbulo espinal.- Vía de asociación en los núcleos de Deiters contralateral ; de Betcharm homolateral ; y de Schwalbe homolateral y contralateral. Las fibras ascendentes terminan en los núcleos motores del III y IV del tálamo y tubérculo cuadrigémino superior. Las fibras descendentes terminan en el núcleos motores del VI, VII y espinal.- Vía de conexión cerebelosa : el núcleo de Deiters y el de Betcherew mandan el haz vestíbulo cerebeloso hacia la corteza del arquicerebelo y de allí al haz fastigiovestibular.** Vía Olfatoria : El receptor se encuentra en la mucosa pituitaria que cubre la bóveda nasal y en parte el cornete superior, representado por las células de Schultze, bipolares y ciliadas ; su prolongación periférica flota libremente en la cavidad nasal ; y la prolongación central atraviesa la lámina

cribosa del etmoides (N. olfatorio) y alcanza la cara ventral del bulbo olfatorio para hacer sinapsis con la célula mitral y la célula en penacho formando el glomérulo olfatorio. La 1º neurona con las células mitrales, sus dendritas hacen sinapsis con la porción central de la célula de Schultze y constituye el glomérulo olfatorio. Su axón forma parte de la cintilla olfatoria que está formada también por : el axón de la célula penacho y el axón de las células del N. olfatorio anterior. Caudalmente la cintilla olfatoria se divide en 2 ó 3 estrías olfatorias : La interna alcanza el área subcallosa y la circunvolución paraterminal del rinencéfalo. La externa termina en la corteza prepiriforme y porciones del complejo nuclear amigdalino ; la corteza prepiriforme más el área periamigdalina forman la corteza olfatoria primaria.

Irrigación del AbdomenRamas de la Aorta Abdominal

La aorta abdominal da ramas parietales y viscerales. Las ramas viscerales tienen una disposición segmentaria como las A. intercostales, a las cuales continúa : la A. lumbares y las A. diafragmáticas inferiores. Las ramas viscerales son impares y medias o pares y laterales. Las ramas impares de la aorta abdominal se distribuyen en las vísceras que se fijan en la pared abdominal posterior por un meso : son las A. del tubo digestivo ; se desprenden de la cara anterior de la aorta : el tronco celíaco enfrente del borde inferior de la D12, la A. mesentérica superior a nivel del disco que separa D12 de L1, la A. mesentérica inferior a la altura del borde inferior de L3. Las ramas laterales de la aorta abdominal son las A. capsulares medias que nacen de la aorta a nivel de la A. mesentérica superior (D12-L1), las renales y las A. genitales (genitales u ováricas) entre L1 y L3.Arterias diafragmáticas inferiores En número de 2 (der. e izq.) ; las A. diafragmáticas inferiores se desprenden de la cara anterior de la aorta en su emergencia del diafragma, a nivel de la D12 ; pueden también nacer del tronco celíaco. Cada una de ellas se dirige hacia arriba, afuera y adelante, aplicadas al pilar correspondiente del diafragma. Dan al pasar frente a la glándula suprarrenal (que está por fuera de ella), de una a tres ramas llamadas A. suprarrenales o capsulares superiores. Cada A. diafragmática se divide un poco después en 2 ramas ; una interna y otra externa. Estas dos ramas terminales se ramifican en la cara inferior del diafragma. La rama interna se une a la del lado opuesto, alrededor del orificio esofágico y da algunos pequeños ramos al esófago ; la rama externa se dirige hacia afuera y adelante y sus ramificaciones se anastomosan con las de las arterias intercostales.Arterias lumbares

Son 5 para cada lado. Las 4 primeras nacen de la cara posterior de la aorta y la quinta se desprende de la A. sacra media. Desde su origen las A. lumbares se dirigen hacia afuera y pasan por detrás de la cadena simpática abdominal. La primera lumbar pasa por detrás del pilar diafragmático correspondiente ; y cada una de ellas al llegar en frente del agujero de conjugación, se divide en 2 ramas terminales, una posterior o dorsoespinal y otra anterior o abdominal.- Rama dorsoespinal : igual a las intercostales ; da : un ramo espinal para el contenido del conducto raquídeo y para la vértebra ; un ramo dorsal, que se distribuye en los músculos y en los tegumentos de la región lumbar.- Rama anterior o abdominal : se dirige hacia afuera, entre la parte principal y accesoria del psoas, y pasa enseguida por detrás o por delante del M. cuadrado de los lomos. Cada una de ellas se distribuye en la pared lateral del abdomen ; las ramificaciones de las ramas anteriores se anastomosan a cada lado, en la pared abdominal con las A. circunflejas ilíacas superficial y profunda, subcutánea abdominal, epigástrica, mamaria interna, intercostales aórticas e iliolumbar.Tronco celíaco Proporciona toda la sangre arterial del hígado, del estómago, epiplón mayor y del bazo, y contribuye en gran parte a la vascularización del páncreas. Nace de la cara anterior de la aorta, un poco a la izq. de la línea media, inmediatamente por debajo de las A. diafragmáticas inferiores y enfrente del disco que une la D12 con la L1. Este tronco de 1 a 3 cm de longitud, llega al borde del cuerpo del páncreas,, cerca del cuello, donde termina. El tronco celíaco está situado unas veces por debajo, otras veces por arriba del borde superior de páncreas ; está rodeado por ganglios y nervios del plexo solar, así como por los ganglios linfáticos, termina dando 3 ramas : la coronaria estomáquica, la hepática y la esplénica. * Arteria coronaria estomáquica : Desde su origen, se dirige al principio hacia arriba y a la izq., adosada por el peritoneo al pilar izq. del diafragma ; luego describe una curva cóncava hacia abajo llamada cayado de la coronaria. Luego alcanza así la curvatura menor del estómago, a la cual llega un poco por debajo del cardias. Luego se divide en dos ramas, una anterior y otra posterior, que descienden aplicadas sobre la pared gástrica a lo largo de la curvatura menor y terminan anastomosándose con las ramas terminales de la A. pilórica. La A. coronaria estomáquica, acompañada por el plexo nervioso coronario estomáquico, está también relacionada con la cadena ganglionar coronaria estomáquica así como con los ramos gástricos del neumogástrico y de ganglio semilunar izq.- Ramas : la coronaria estomáquica da antes de su división : a) un ramo hepático que se dirige al lóbulo izq. del hígado por la parte izquierda del epiplón menor. b) ramos cardioesofágicos, uno anterior y otro posterior, para las paredes de la región cardica del estómago y de la extremidad inferior del esófago ; c) un ramo de la tuberosidad anterior destinado a la tuberosidad mayor del estómago. Todos estos ramos se desprenden del cayado de la coronaria. Las ramas

terminales de la coronaria estomáquica dan ramos gástricos anteriores y posteriores para las paredes anterior y posterior del estómago.* Arteria hepática : En la primera parte de su trayecto, la A. hepática es casi horizontal y se dirige hacia adelante y a la derecha, a lo largo y arriba del borde superior del cuerpo y del tubérculo epiploico del páncreas ; cruza el flanco izquierdo de la V. porta y se coloca por delante de este vaso en el epiplón menor. Cambia enseguida de dirección, se endereza y asciende en el epiplón menor oblicuamente hacia arriba y a la derecha hacia el hilio del hígado. En esta segunda parte, ascendente, de su trayecto, se coloca por delante de la V. porta y a la izq. del cond. hepatocolédoco. Un poco por debajo del hilio, la arteria se divide en dos ramas terminales, una derecha y otra izquierda.- Ramas colaterales : la A hepática da antes de su división 3 colaterales que son : en el orden según el cual se originan de la hepática : la gastroduodenal, la pilórica y la cística.+ A. Gastroduodenal : nace de la hepática cuando cambia de dirección para subir al hilio del hígado. Divide el tronco de la hepática en dos segmentos : uno colocado a la izq. es la hepática común ; el otro que va al hígado es la hepática propia. La gastroduodenal desciende oblicuamente hacia abajo y a la derecha, sobre la cara posterior de la primera porción del duodeno. Al llegar al borde inferior del duodeno, la gastroduodenal se divide en dos ramas : la pancreaticoduodenal derecha inferior y la gastroepiploica derecha, después de proporcionar una pancreaticoduodenal derecha superior. La pancreaticoduodenal derecha superior se desprende de la gastroduodenal por detrás del duodeno y por arriba del borde superior del páncreas. Se dirige a la derecha y cruza por primera vez el colédoco por delante de él. Desciende por la cara posterior del páncreas, a la derecha del colédoco. La arteria se inclina y cruza una segunda vez el colédoco pasando por detrás de este conducto y se anastomosa con la rama superior de la pancreaticoduodenal izq., que es una rama de la mesentérica superior. La pancreaticoduodenal derecha inferior es una de las 2 ramas terminales de la gastroduodenal. Se dirige a la derecha, hacia el borde interno del la 2º porción del páncreas, contornea el borde derecho de la cabeza del páncreas pasando unas veces por debajo del colédoco. Se anastomosa, en la cara posterior del páncreas menor (Evrard), con la rama inferior de la pancreaticoduodenal izq., rama de la mesentérica superior. La gastroepiploica derecha se dirige hacia abajo y a la izq. y sigue en el espesor del epiplón mayor la curvatura mayor del estómago. Se anastomosa con la gastroepiploica izq., rama de la esplénica. En todo su trayecto, la arteria da numerosas ramas a las 2 caras del estómago y al epiplón mayor.+ A. Pilórica : es una rama que se desprende de la parte ascendente de la hepática, un poco por arriba de la gastroduodenal. Desciende en el espesor del epiplón menor, por delante de la V. porta, siguiendo un trayecto recurrente oblicuo hacia abajo y a la izq. hasta el borde superior del duodeno. Se flexiona bruscamente hacia la izquierda y cruza el borde superior del píloro

dividiéndose a lo largo de la curvatura menor del estómago en dos ramas que se anastomosan con las ramas terminales de la coronaria estomáquica.+ A. Cística : nace a veces directamente de la A. hepática, y otras, las más frecuentes, de su rama terminal derecha. Esta arteria se dirige horizontalmente hacia el cuello de la vesícula biliar, que aborda por su lado izq. Se divide en 2 ramas terminales, una izq., que continúa primero el trayecto de la arteria sobre el lado izq. y después sobre la cara superior de la vesícula, y otra derecha, que alcanza el lado derecho de la vesícula y cruza su cara inferior.+ Ramas ganglionares : como todas las arteria viscerales, la A. hepática da ramas muy corta a ganglios vecinos. - Ramas terminales : las dos ramas terminales de la A. hepática penetran en el hígado, donde se ramifican.* Arteria esplénica : Es la rama más voluminosa del tronco celíaco. En su origen, la A. esplénica está separada del origen de la A. hepática por la V. coronaria estomáquica, con el borde superior del cuerpo del páncreas, pero se coloca pronto en la cara posterior de este órgano y camina de derecha a izq., describiendo sinuosidades por arriba de este borde. En la extremidad externa de este borde, la arteria franquea el borde superior dela glándula, pasa por delante de la cola del páncreas, después en el epiplón pancreaticoespénico y se divide en la cercanía del hilio del bazo en dos ramas terminales, una superior y otra inferior.- Ramas colaterales : la arteria suministra :+ Ramos pancreáticos.+Ramos ganglionares : de la cadena esplénica.+ Vasos cortos : en número de 2 a 6, que van al estómago en el espesor de epiplón gastroesplénico.+ A. gastroepiploica izquierda : tiene origen variable, nace en general del tronco de la esplénica.- Ramas terminales : cada una de las ramas terminales se divide en 2 ó 3 ramos secundarios que penetran en las depresiones del hilio del bazo.Arteria mesentérica superior Irriga una parte del páncreas, el intestino delgado y la mitad derecha del intestino grueso. Nace de la cara anterior de la aorta, a 1 cm. aproximadamente por debajo del tronco celíaco, a la altura del borde superior de la L1 o del disco que separa esta vértebra con la D12. Se pueden distinguir en la mesentérica superior, uno supramesentérico y otro intramesentérico. - Segmento supramesentérico : se extiende desde el origen de la A. hasta su entrad en el mesenterio ; la mesentérica superior desciende : por delante de la aorta, de la que está separada por la V. renal izq. ; por detrás del páncreas y de la V. esplénica y a la izq. y un poco por detrás de la V. mesentérica mayor. La arteria se libera del páncreas y cruza su borde inferior a nivel del cuello, pasa enseguida por delante del gancho de la glándula y de la 3º porción del duodeno que separa la A. mesentérica superior de la A. mesentérica inferior.

- Segmento intramesentérico : esta arteria desciende hacia abajo y a la derecha, describiendo una curva cuya convexidad mira a la izq. Bordea al principio la raíz de mesenterio, y luego termina a una distancia del Aº ileocólico. Es clásico decir que, en el mesenterio, la arteria está a la izquierda y un poco por detrás de la V. mesentérica. Sin embargo, la vena cruza a la arteria de abajo hacia arriba y de izq. a derecha pasando por delante de ella. La A. mesentérica superior y sus ramas están en relación con el plexo nervioso mesentérico superior.- Ramas colaterales : da la arteria pancreaticoduodenal izq., la pancreática inferior, las intestinales y las arterias cólicas derechas.+ A. Pancreaticoduodenal izquierda : esta rama se desprende de la mesentérica enfrente del borde inferior del cuello del páncreas. Se divide en 2 ramas : una superior y otra inferior, que se dirigen a la derecha ; la primera, sobre la cara posterior de la cabeza del páncreas, la segunda sobre la cara posterior del páncreas menor ; se anastomosan con las pancreáticas duodenales derechas, ramas de la hepática. Existen entonces dos pancreaticoduodenales izquierdas.+ A. pancreática inferior : (Testut) - Pancreática magna - nace de la mesentérica superior cuando ésta se separa de la cara posterior de la glándula. Se dirige a la izquierda y bordea de derecha a izq. de la parte inferior del cuerpo del páncreas. cuando existe aislada, sustituye a la rama transversa de otra arteria llamada pancreática magna. Ésta se desprende de la mesentérica superior por detrás del páncreas, desciende y se divide enfrente del borde inferior del cuello de este órgano en 2 ramas terminales, una izquierda y otra derecha. La rama izquierda sigue el borde inferior del páncreas ; representa la pancreática inferior. La rama derecha sube por delante de la cabeza del páncreas y se anastomosa con la pancreática inferior. La rama derecha sube por delante de la cabeza del páncreas y se anastomosa con la pancreático duodenal inferior derecha.+ Arterias intestinales : en número de 12 a 15, estas naces del borde izq. de la A. mesentérica y se introducen en el espesor del mesenterio, hacia el intestino delgado. Cada una de ellas se bifurca a alguna distancia del intestino y las dos ramas de división se anastomosan boca a boca con las ramas de las arterias intestinales vecinas. Se forma así una serie de arcos de convexidad intestinal. de la convexidad de estos arcos parten nuevas ramas que se dividen a su vez y se anastomosan como las arterias intestinales por una segunda serie de arcos, los cuales dan nacimiento a un gran número de ramos que constituyen una tercera serie de arcos. Sin embargo, solo existe una fila de arcos en las dos extremidades del yeyunoíleon. La primera arteria intestinal se desprende de la mesentérica cuando ésta emerge en el borde inferior del páncreas y se dirige enseguida a la izquierda hacia el Aº duodenoyeyunal bifurcándose cerca de este ángulo.+ Arterias cólicas derechas : en número de 3, son de arriba hacia abajo : la A. cólica derecha superior o del ángulo cólico derecho, la A. cólica derecha media o del colon ascendente y la A. cólica derecha inferior o ileocólica. La A. cólica derecha superior se separa de la cara anterior de la mesentérica por delante de la 3º porción del duodeno y cerca del borde inferior del páncreas. Sube casi verticalmente hacia la extremidad derecha de la parte móvil del colon transverso y se divide en dos ramas terminales, que nacen unas veces por arriba de la raíz del mesocolon transverso, es decir en el mesocolon,

más o menos cerca de la parte móvil del colon transverso, y otras por debajo dela inserción del mesocolon (J. Gosset). De las 2 ramas terminales, una ascendente o izquierda se anastomosa en el mesocolon transverso con una rama de la cólica izquierda superior y constituye con ella el ARCO DE RIOLANO ; la otra, descendente, forma un arco anastomótico con la arteria del colon ascendente o rama cólica de la A. ileocólica. De la A. cólica derecha superior nace la A. del colon transverso ; esta rama se desprende en general directamente del tronco de la mesentérica superior. Desciende en el espesor del mesocolon hacia la parte media del colon transverso y se anastomosa con el Arco de Riolano. La A. cólica derecha media o arteria del colon ascendente, es inconstante ; nace unas veces del tronco de la A. mesentérica y otras de la A. ileocólica ; se dirige hacia afuera y se divide, en las proximidades del colon ascendente en dos ramas, una ascendente y otra descendente, que se anastomosan con la rama descendente de la cólica derecha superior, por arriba, y con la rama ascendente de la ileocólica por abajo. La arteria del colon ascendente con frecuencia no existe. La A. cólica derecha inferior o ileocólica nace a una altura variable por arriba del borde inferior de la 3º porción del duodeno. Desciende oblicuamente hacia abajo y a la derecha, cruza la cara anterior de la V. mesentérica superior y parece prolongar hacia el ciego el tronco de la mesentérica superior. Esta arteria se divide, en un manojo de ramas terminales o en dos ramas principales : una cólica y otra ileal. La rama cólica sube a lo largo del colon ascendente y se anastomosa con la rama descendente de la arteria del colon ascendente o, cuando ésta falta, de la A. cólica derecha superior. La rama ileal se inclina hacia el intestino delgado y constituye, anastomosándose con la rama terminal de la mesentérica, el arco ileocólico. El arco ileocólico y del arco formado por las arterias cólicas anastomosadas nacen vasos terminales destinados al ciego y al colon. Entre esos ramos terminales hay dos que tienen una disposición particular y que son las A. cecal anterior y posterior. La A. cecal anterior pasa por delante del íleon y se ramifica en la vara anterior del ciego. La A. cecal posterior pasa por detrás del íleon y se distribuye en la cara posterior del ciego. ; de esta arteria se desprende muy frecuentemente la A. apendicular destinada al apéndice. La A. apendicular desciende por detrás del íleon y alcanza el borde mesentérico del apéndice. Da lagunas ramas a la pared apendicular, una A. cecoapendicular que se dirige hacia el ciego, y una rama inconstante, la ileoapendicular, que sube el borde libre del íleon. - Ramas terminales : la mesentérica superior se comporta como una arteria intestinal y termina bifurcándose. De estas dos ramas de bifurcación, una se anastomosa con la última de las ramas intestinales de la mesentérica y la otra con la rama ileal de ileocólica. Muchos autores describen como rama terminal a la A. ileocólica, por que parece prolongar a lo largo de la raíz del mesenterio el tronco de la misma mesentérica.+ A. capsulares o suprarrenales medias : (Bleicher) son dos, una derecha y otra izq. ; se desprende de las caras laterales de la aorta, casi al mismo nivel que la mesentérica superior. La arteria derecha, más larga que la izq., pasa por detrás de la V. cava in. . Cada una de estas arterias se ramifica en las dos caras de la cápsula suprarrenal. Las suprarrenales medias son inconstantes.

+ A. renales : son generalmente 2, una derecha y otra izq., nacen de las caras laterales de la aorta, un poco por debajo de la mesentérica superior, a nivel de la L1. Desde allí, se dirigen hacia afuera hasta la cercanía del hilio renal, donde se dividen en ramas terminales ; estas son generalmente 2, una anterior y otra posterior. En su trayecto, las arteria renales, rodeadas por los plexos nerviosos renales, están en relación hacia atrás con los pilares del diafragma, al cadena simpática abdominal y el psoas. Hacia adelante, la arteria izquierda está recubierta por la V. renal correspondiente. La A. renal derecha corresponde, de dentro hacia afuera, al principio a la V. cava inferior y después a la V. renal derecha. las arterias renales forman parte del pedículo renal ; en este pedículo, la arteria y su rama terminal anterior está situadas por delante de la pelvis ; pasan por detrás de la V. renal y de sus principales ramas de origen. Sus ramas : cada arteria renal da finas ramas a los ganglios linfáticos vecinos, a la cápsula adiposa del riñón, a la pelvis y a la parte superior del uréter. La rama más importante, la A. capsular inferior, nace de la artera renal o de una de sus ramas terminales y alcanza la extremidad inferior de la cápsula suprarrenal, donde se ramifica.+ A. espermáticas y ováricas : Las A. espermáticas están destinadas a los testículos. Las A. ováricas se dirigen a los ovarios a las trompas. Ambas son delgadas pero muy largas, siendo más largas las espermáticas de las ováricas. Nacen de la cara inferior de la aorta, a nivel variable, en el intervalo comprendido entre las A. renales y la mesentérica inferior. Las A. espermáticas desciende, flexuosas, hacia abajo, asta el orificio del cond. inguinal. Después, recorren este conducto y descienden en las bolsas hasta el testículo. Están acompañadas por las V. o por los plexos venosos espermáticos y por los elementos del plexo nerviosos espermático. Estas arterias están cubiertas en su origen por el páncreas y el duodeno. La A. espermática derecha camina, en el abdomen : por detrás del peritoneo y de la extremidad inferior del mesenterio ; igualmente, por detrás de las A. cólicas derechas media e inferior, que la cruzan y de las cuales está separada por la fascia de adosamiento del mesocolon ; por delante de la V. cava inferior, del psoas y de la fascia ilíaca. Cruza sobre el psoas la cara anterior del uréter y desciende enseguida por fuera de este cond. hasta la bifurcación de la A. ilíaca primitiva ; después camina entre el peritoneo y la fascia ilíaca por fuera de la A. ilíaca externa hasta el orificio profundo del cond. inguinal. La A. espermática izquierda corresponde :hacia adelante, al peritoneo, el colon iliopélvico y a las A. cólicas izquierdas ; hacia atrás, al posas y a la fascia ilíaca. presenta con el uréter, las arterias cólicas y los vasos ilíacos externos de las misma relaciones que a la derecha. En el conducto inguinal y en las bolsas la arteria espermática forma parte del cordón espermático. Las A. ováricas tienen el mimo trayecto que las espermáticas desde su origen hasta los vasos ilíacos. Mientras que la A. espermática bordea la A. ilíaca externa, la ovárica cruza este vaso pasando por delante de él y desciende luego en el ligamento suspensorio del ovario hacia la extremidad superior de este órgano. Ramas : Las A. espermáticas se dividen cerca del testículo en dos ramas principales destinadas al testículo y al epidídimo. Las A. ováricas emiten una rama tubárica externa que se

anastomosa con la tubárica interna, rama de la uterina, dando ramos al ovario y anastomosándose después con la rama terminal de la uterina.Arteria mesentérica inferior O mesentérica menor, irriga la parte izquierda del colon y recto. Nace de la cara anterior de la aorta, un poco a la izq. de la línea media, 4 ó 5 cm por arriba de la bifurcación de la aorta y enfrente de la L3. Este origen se sitúa por detrás de la 3º porción del duodeno. Esta arteria se dirige hasta la A ilíaca primitiva ; en esta primera parte la arteria, cubierta al principio por la 3º porción del duodeno, la fascia de Treitz y más abajo por el peritoneo, camina primero sobe la cara anterior y luego en la cara lateral de la aorta. Siempre oblicua hacia abajo y a la izquierda, cruza la cadena simpática, después desciende hacia afuera a lo largo de la aorta, sobre el posas, hacia adentro del uréter y de los vasos espermáticos. Cuando al mesentérica inferior alcanza la arteria ilíaca primitiva, se dobla hacia abajo y adentro, cruza los vasos ilíacos primitivos y desciende el segmento vertical de la raíz del mesocolon pélvico hasta la 3º vértebra sacra, donde se divide en dos ramas terminales. Esta arteria está envuelta por el plexo nervioso mesentérico inferior.- Ramas colaterales : da do ramas colaterales, las A. cólicas izquierdas superior e inferior.+ A. cólica izquierda superior o A. del ángulo cólico izquierdo : se desprende de la mesentérica por debajo del duodeno ; de allí, este vaso se dirige hacia arriba y a la izq., y bordea enseguida la V. mesentérica menor, con la cual forma el arco vascular de Treitz ; con esta vena, la cólica derecha izq. superior pasa por delante de los vasos espermáticos y por dentro del uréter. Pronto la arteria se separa de la vana mesentérica menor y se coloca hacia adentro. Se divide por debajo del mesocolon transverso, por delante del riñón y a algunos centímetros del ángulo izq. del colon, en dos ramas : una ascendente y otra descendente. La rama ascendente, o derecha, camina de izquierda a derecha en el mesocolon transverso y forma, anastomosándose con la rama ascendente de la cólica derecha superior, el arco de Riolano. La otra, descendente, alcanza casi horizontalmente el colon descendente, baja a lo largo del borde interno del colon y se une a la rama ascendente de la primera A. sigmoidea. La irrigación del colon transverso depende casi siempre por completo de la mesentérica superior, mientras que la mesentérica inferior sólo da generalmente sus primeros ramos a partir del ángulo cólico izq..+ A. cólica izquierda inferior o tronco de las arteria sigmoideas : esta rama nace de la mesentérica por debajo y muy cerca de la cólica superior, un poco por arriba y hacia afuera de la A. ilíaca primitiva ; luego cruza la V. mesentérica menor y se divide en 3 ramas : A. sigmoideas superior, media e inferior. La A. sigmoidea superior alcanza la parte inferior del colon descendente y el colon ilíaco a lo largo de la raíz izquierda del mesocolon pélvico. Cruza el uréter y, en la mujer, la A. uteroovárica. Las A. sigmoideas medias e inferior penetran en el mesocolon y van al colon sigmoide. Cada una de ellas se divide en la proximidad del tubo intestinal en dos ramas, una ascendente y otra descendente. Pueden existir en la parte media del colon sigmoide algunos arcos arteriales de segundo orden. La rama descendente de la sigmoidea inferior se anastomosa con la hemorroidal

superior izq. o, con un ramo que nace de la arteria mesentérica inferior un poco por arriba del recto ; este ramo se denomina sigmoidea ima. Existe muy frecuentemente una A. del colon descendente, que se desprende aveces del tronco de la mesentérica, otras de la cólica superior izq., de la A. sigmoidea superior o también del tronco de las sigmoideas. - Ramas terminales : la mesentérica inferior se divide en la extremidad superior del recto y hacia la mitad de su pared posterior en 2 ramas terminales, las hemorroidales superiores derecha e izq. que se ramifican en las paredes del recto. La A. mesentérica inferior contribuye también a la irrigación del colon pélvico por la sigmoidea ima, que nace frecuentemente a poca distancia por encima del recto.

Ramas terminales de la aorta La aorta se divide a la altura del borde inferior de la L4 en 3 ramas terminales : una media, la A. sacra media, y dos laterales, las A. ilíacas primitivas.Arteria sacra media Esta arteria prolonga la aorta en la pelvis y representa el segmento pélvico atrofiado del tronco aórtico. Nace de la cara posterior de la extremidad de la aorta y desciende pegada a la cara anterior de la 5º lumbar, promontorio, del sacro y del cóccix y termina en la glándula coccígea. Está cubierta por arriba por la V. ilíaca izq. . Más abajo corresponde al colon pélvico y al recto. En su trayecto, la A. sacra media da : la 5º arteria lumbar, análoga a las arterias lumbares aórticas ; ramas laterales que se dirigen transversalmente hacia afuera y se anastomosan en la cara anterior del sacro con las ramas internas de las A. sacras laterales ; delgados ramos destinados a la pared posterior del recto.Arterias ilíacas primitivas Desde su origen, se dirigen oblicuamente hacia abajo y afuera, y se dividen después de un trayecto de 6 cm , en ilíaca externa e ilíaca interna. La bifurcación se hace normalmente por dentro de la articulación sacroilíaca, por fuera del promontorio, a la altura del borde inferior de la L5, a la altura del borde posterior de la aleta sacra, a 3 cm de la línea media a la derecha y 4 cm a la izq. - Relaciones : Por delante : están cubiertas por el peritoneo ; los vasos espermáticos y ováricos que dan por fuera de ellas ; y el uréter izq. cruza la extremidad inferior de la ilíaca primitiva mientras que el uréter derecho pasa sobre la ilíaca externa. Por detrás : corresponde a las venas homónimas, la V. ilíaca primitiva derecha está en principio situada por detrás y después por fuera de la arteria. La V. izq., está situada en su origen, por detrás y por dentro d la A. ilíaca primitiva. Las arterias y venas ilíacas primitivas pasan por una depresión, la fosa lumbosacra, formada por : el cuerpo de la L5, el psoas y la aleta sacra ; y se encuentran el ella : el tronco lumbosacro, por fuera del tronco, el N. obturador y la A. iliolumbar por delante, por delante los ganglios ilíacos primitivo y por último la A. lumbar.- Ramas : no dan ninguna colateral de importancia, solamente la arteria uretral inferior que puede nacer de la ilíaca interna.Arteria ilíaca externa

Rama de bifurcación externa de la ilíaca primitiva, se extiende a lo largo de la parte anterointerna del psoas desde la bifurcación hasta el arco crural, donde se convierte en arteria femoral.- Ramas colaterales : da cerca de arco femoral dos colaterales, la epigástrica y la circunfleja ilíaca profunda.+ A. epigástrica : nace del lado interno de la ilíaca externa a algunos mm por detrás y por encima del arco crural ; desde este punto, la epigástrica se dirige al principio hacia adentro ; se dobla y sube oblicuamente hacia arriba y adentro, hacia el ombligo. Describe en su origen una curva, el cayado de la epigástrica, situado : por detrás del arco y del labio inferointerno del orificio profundo del cond. inguinal, por debajo del cond. deferente o del ligamento redondo. En su segmento oblicuo hacia arriba y adentro, sigue una dirección en línea dirigida desde la mitad del arco crural del ombligo (Gilis). En este trayecto, se acerca al recto mayor del abdomen, cruza el borde externo y penetra poco después bajo el arco de Douglas. Hasta el arco de Douglas, la epigástrica está situada por delante de la fascia transversalis ; a partir del arco de Douglas, penetran en la vaina del M. recto y por detrás del cuerpo carnoso, hasta el ombligo. La arteria penetra entonces en el músculo, en donde termina. Según algunos autores, uno o varios de estos ramos se anastomosan frecuentemente en el espesor del músculo con una o arias ramificaciones terminales, de la rama abdominal o interna de la mamaria interna. Otros ramos van a los tegumentos y se unen , en el tejido celular subcutáneo, con las ramificaciones terminales de la subcutánea abdominal, de las lumbares y de la mamaria interna. Las ramas colaterales principales de la epigástrica son 3 : A. funicular, la anastomótica con la obturatriz y el ramo suprapubiano + Circunfleja ilíaca profunda : se desprende del lado externo de la ilíaca externa, casi al mismo nivel que la epigástrica ; se dirige hacia arriba y afuera, por detrás y a lo largo del arco crural. Un poco antes de llegar a la espina ilíaca anterosuperior, emite a veces una rama ascendente llamada epigástrica lateral (Stieda). La circunfleja ilíaca profunda llega a la espina ilíaca antero-superior, donde se divide en 2 ramas terminales, una abdominal y otra ilíaca. La rama abdominal o ascendente se ramifica en el espesor de la pared abdominal ; sus ramas se anastomosan con los de la subcutánea abdominal y de las lumbares. La rama ilíaca o circunfleja perfora el transverso y camina a lo largo de la cresta ilíaca en el intersticio comprendido entre el transverso y el oblicuo menor.Arteria ilíaca interna o hipogástrica Es la rama de bifurcación interna de la ilíaca primitiva. Está destinada a los órganos intrapélvicos y a las paredes de la pelvis. En la mayoría de los casos,, esta arteria, de unos 4 cm de longitud, se separa en Aº agudo de la ilíaca externa y desciende casi verticalmente por delante de la aleta del sacro por dentro del psoas y por detrás y cerca de la ilíaca externa, que se proyecta sobre ella y la oculta en parte. Termina ordinariamente un poco por encima de la escotadura ciática mayor ; está acompañada por la V. hipogástrica y por el uréter. El uréter derecho desciende por delante de la hipogástrica ; el izquierdo está situado por detrás y por dentro de la arteria . El nervio obturador pasa por fuera de los vasos hipogástricos.

- Ramas : la epigástrica se termina a nivel del borde superior de la escotadura ciática mayor, dando 12 ramas ; estas ramas nacen unas veces directamente de la hipogástrica y otras veces, las más frecuentes, de dos troncos : uno anterior y otro posterior. Del tronco anterior da : la obturatriz, la umbilical, la isquiática, la pudenda interna, la vesical inferior, la hemorroidal media, la prostática y la vesiculodeferencia : estas dos últimas son sustituidas en la mujer por la uterina y la vaginal. La A. isquiática y la pudenda interna, aparecen generalmente como 2 ramas de bifurcación anterior. El tronco posterior se divide en 4 ramas : la iliolumbar, la sacra lateral superior, la sacra lateral inferior y la arteria glútea ; frecuentemente la vesical inferior, la vesiculodeferencial y la prostática proceden de una raíz común. Entre estas ramas, unas van a los órganos intrapélvicos y otras a la pared de la pelvis. Desde este punto de vista, se pueden distinguir 3 categorías de ramas : ramas viscerales, ramas parietales intrahepáticas y ramas parietales extrapélvicas. Los vasos hipogástricos y sus ramas ocupan el espacio pelvirrectal superior comprendido entre el peritoneo por una parte y las paredes de la cavidad por otra.* Ramas viscerales :- A. umbilical : se extiende de la hipogástrica al ombligo ; desde su origen, la A. umbilical se dirige hacia abajo y adelante hasta la pared lateral de la vejiga. Esta arteria solo permanece en el adulto en su parte pélvica, donde da nacimiento a 2 ó 3 ramos, las arteria vesicales superiores, que se ramifican en la pared lateral y superior de la vejiga.- A. vesical inferior : se ramifica en la pared posteroinferior de la vejiga. Proporciona ramos a las vesículas seminales y a la próstata en el hombre, a la vagina y a la uretra en la mujer.- A. prostática : nace de una de las otras ramas viscerales de la hipogástrica. Se ramifica en la cara lateral de la próstata y en la parte de la vejiga adyacente a la próstata.- A. vesiculodeferencial : y se distribuye en la vesícula seminal y en la pared posteroinferior de la vejiga. Antes, da un ramo al conducto deferente, la A. deferencial, la cual se divide al abordar el cond. deferente en 2 ramas : una, posterior, desciende a lo largo de este conducto hasta la próstata ; la otra, anterior, la A. deferencial propiamente dicha, camina adosada al cond. deferente hasta el epidídimo, donde se anastomosa con ramificaciones de la espermática.- A. uterina : desciende adosada a la pared pélvica en una longitud de 5 a 6 cm casi hasta nivel de la espina ciática (Rieffel). En testa 1º parte de su trayecto, la A. está colocada por detrás y por fuera del uréter, cruza hacia abajo la extremidad inferior de la fosita ovárica. Cambia de dirección, y se dirige hacia adentro y pasa por debajo de los lig. anchos ; cruza el uréter pasando por delante y encima de él. Este cruzamiento se haca a 15 a 20 mm por fuera del cuello y un poco por debajo del istmo uterino. Después de haber cruzado el uréter, se doblo hacia arriba y penetra en la base de los lig. anchos, describiendo una curva, el cayado de la uterina (Charpy). La arteria asciende aproximándose al útero y sigue después el borde lateral del cuerpo uterino. A lo largo del útero, la uterina es ligeramente sinuosa en la nulípara pero por el contrario, en la multípara presenta flexuosidades muy acentuadas. La arteria se separa del borde del útero un poco por debajo del Aº lateral y se dirige de adentro hacia afuera por debajo del lig. uteroovárico hasta la extremidad inferior del ovario, donde se anastomosa con la A. ovárica.

- Ramas colaterales de la uterina: en orden que nacen : ramo uretral, ramos vesicovaginales, A. cervicovaginal, ramos uterinos, ramos del cuello, ramos del cuerpo, A. tubárica interna y ramos ováricos.- A. vaginal : (o vagina larga) se divide un poco por debajo de la extremidad superior del borde lateral de la vagina, en dos ramos que se ramifican en las paredes anterior y posterior de la vagina.- A. hemorroidal media : se dirige hacia abajo y adentro y se ramifica en la parte lateral e inferior de la ampolla rectal. Esta arteria se anastomosa con la hemorroidal superior, rama de la mesentérica inferior, y con la hemorroidal inferior, rama de la pudenda interna.* Ramas parietales intrapélvicas : En número de 3, que nacen en general del tronco posterior de la hipogástrica.- Iliolumbar : asciende por detrás del tronco de la hipogástrica, por delante del N. lumbosacro, y penetra en la fosa lumbosacra comprendida entre la 5º lumbar y el psoas. Se divide en 2 ramas terminales, una anterior o ascendente y otra transversal.- Rama ascendente : se introducen en los M. posas, cuadrado lumbar y espinales.- Rama transversal o ilíaca : se dirige hacia fuera, debajo del posas y se divide en 2 ramas, uno superficial y otro profundo que se anastomosan con la circunfleja ilíaca.- A. sacra lateral superior : se dirige hacia adentro y penetra en el 1º agujero sacro anterior y se divide en 2 ramas, uno especial, para el cond. sacro, y otro dorsal que atraviesa el agujero sacro posterior.- A. sacra lateral inferior : desciende por delante de los N. sacro y en frente de los agujeros sacros anteriores. Esta A. da : ramos internos, externos y ramos dorsoespinaes.

* Ramas parietales extrapélvicas : - A. glútea : es la más voluminosa, continúa al tronco terminal posterior de esta arteria. Se divide a su vez en 2, una superficial y otra profunda ; la 1º se distribuye en el glúteo mayor y la 2º se ramifica entre el glúteo medio y el menor.- A. obturatriz : desciende hacia abajo por la pared lateral e la excavación pélvica ; después, se introduce en el cond. subpubiano, se divide en 2 ramas terminales, una anterior y otra posterior. En la pelvis, está aplicada sobre la aponeurosis del obturador interno, entre el N. obturador que está por arriba y la V. que está por debajo. En el cond. pubiano, el N. se coloca por fuera de los vasos. - Ramas colaterales : en su trayecto intrapélvico : ramos musculares para el psoasilíaco y el obturador interno, un ramo vesical destinado a la parte anterior de la vejiga, una rama retropubiana que se anastomosan al lado opuesto.- Ramas terminales : la rama anterior contornea el agujero isquiopubiano y se distribuye en la parte superior e interna del muslo. La rama posterior desciende a lo largo del borde posterior y da ramos a la articulación coxofemoral y músculos vecinos, se anastomosa con la isquiática.- A. isquiática : es la mayor del tronco terminal anterior. Desciende por delante, de la aponeurosis y del plexo sacro, al cual atraviesa muy pronto pasando entre los N. sacros II y III ;

sale de la pelvis por la parte inferior de la escotadura ciática mayor, por debajo del piramidal y por dentro de los vasos y N pudendos internos. Atraviesa la región glútea, donde da numerosas colaterales ; después desciende al muslo, donde se anastomosa con la perforante superior, rama de la femoral profunda.- A. pudenda interna : es la arteria del periné y de los órganos genitales externos. Desde su origen en el tronco terminal anterior de la hipogástrica, desciende primero a la excavación pélvica, donde camina por delante del plexo sacro, después por debajo del borde inferior de este plexo y por fuera del N. pudendo interno, que es continuación de IV N. sacro. Penetra en la región glútea por la parte inferior de la escotadura ciática mayor. Esta arteria sólo asoma en la región, porque contornea la espina ciática y se introduce en el periné. En el periné, camina oblicuamente hacia abajo y adelante, por la pared externa de la fosa isquiorrectal y después hacia adelante a lo largo de la rama isquiopubiana hasta el borde inferior de la sínfisis , donde da su rama termina, la dorsal del pene o del clítoris. En el periné posterior, la arteria está colocada con la vena y el nervio pudendos internos en la pared externa de la fosa isquiorrectal en un desdoblamiento de aponeurosis del obturador interno llamado conducto de Alcock. En el periné anterior sigue la rama isquiopubiana , colocada siempre en el cond. aponeurótico. Este cond. ocupa el Aº de unión de la aponeurosis del obturador interno con la hoja profunda de la aponeurosis media. La arteria pasa por último por delante del borde anterior de la aponeurosis media, es decir, del ligamento transverso de la pelvis, y se coloca bajo la sínfisis, sobre la cara dorsal del cuerpo cavernoso, donde se convierte en la A. dorsal del pene.- Ramas colaterales : la pudenda interna no da en la excavación pélvica ninguna rama de importancia ; en la región glútea, da una rama muscular que termina en el glúteo mayor, a través del lig. sacrociático mayor. Sus ramas más importantes pertenecen al periné y son : Hemorroidales anteriores (paredes del cond. anal y piel del periné) ; Perineal superficial (irriga los 3 músculos del triángulo isquiobulbar y bolsas o labios mayores y menores) ; A. Bulbar (para el bulbo) ; Bulbouretral o uretral (desaparece en la pared superior del cuerpo esponjoso en el hombre, y en la mujer por debajo de la raíz del clítoris) ; A. Cavernosa (alcanza el cuerpo cavernoso) ; A. Vesical anterior (se anastomosa con la A. umbilical) ; A. adiposa prevesical (Farebeuf, tejido adiposo del espacio prevesical) ; A. Retrosinfisiana (Farabeuf, se anastomosa con ramo retropubiana de la obturatriz) ; A. presinfisiana (Farabeuf, se anastomosa con las presinfisianas).- Rama terminal : cuando la pudenda interna llega bajo la sínfisis, toma el nombre de A. dorsal del pene o del clítoris. La A. dorsal del pene atraviesa la lámina del lig. suspensorio del pene y camina en la cara dorsal por fuera de la vena dorsal profunda ; termina formando con el lado opuesto, en la base del glande, un anillo arterial del que desprenden ramos para el prepucio y el glande. En todo su trayecto envía ramos superficiales y profundos. La A. dorsal del clítoris tiene una disposición idéntica a la dorsal del pene.

Pulmones Organo responsable de la respiración : posee forma de semicono con vértice superior y base inferior limitan : lateralmente junto con la pleura el mediastino. *Dimensiones : longitud 26 cm : diámetro anteropostrior 16 cm, diámetro transverso 10 cm para el pulmón derecho y 7 cm para el izquierdo, su peso 700 para el derecho y 600 para el izquierdo. El pulmón derecho se encuentra dividido en tres lóbulos (superior, medio e inferior), por la cisura oblicua o mayor, y la transversa o menor. El pulmón izquierdo posee dos lóbulos ( superior e inferior) divididos por la cisura oblicua. Se distinguen dos caras (interna y externa), dos bordes (anterior y posterior), una base y un vértice.- Cara externa : es convexa., se relaciona con las costillas, las cuales le dejan una impronta llamada impresiones costales.- Cara interna : sirven de limite al mediastino, y toman relación con los contenidos de esta cavidad. La del derecho se relaciona con : VCS, aurícula derecha, VCI, N frenico y vago, V acigos mayor. La del izquierdo con : el corazón, el N frenico y vago, A carótida primitiva, subclavia, y aorta descendente. En la cara interna de cada pulmón por debajo del pedículo pulmonar existe un repliegue dispuesto en sentido frontal ( lig del pulmón), formado por la reflexión de la pleura parietal mediastínica que se continua con la pleura visceral. - Borde anterior : delgado, se relaciona con el esternón, cartílagos costales, vasos mamarios internos, cadena linfática mamaria interna : y el del lado izquierdo presenta la escotadura cardiaca.- Borde posterior : redondeado, llena por completo el seno costovertebral.- Base : cóncava, ancha, descansa sobre la cúpula diafragmática y esta en relación con las vísceras abdominales, especialmente con el hígado. En el derecho la base esta formada por los lóbulos inferior y medio ; en el izquierdo por el lóbulo superior e inferior.- Vértice : se relaciona con el casquete pleural o fondo de saco superior, presenta tres caras : posterior : relacionada con la cadena simpática dorsal ; anteroexterna : relacionada con la V subclavia, escaleno anterior y A subclavia ; interna : en el izquierdo, con la TVBI, N frenico y vago, carótida primitiva, subclavia, asa de Vieussens y conducto torácico. En el derecho TBVD, N frenico y vago, A subclavia, asa de Vieussens, y N recurrente. En la unión de los ¾ superiores con el ¼ posterior se encuentra el hilio, por donde pasa el pedículo

Segmentación broncopulmonar Cada bronquio penetra a nivel del hilio, disminuye de calibre y se ramifica tomando los nombre de bronquios lobulares, segmentarios y bronquiolos. Los bronquiolos se ensanchan en

su terminación, de estos ensanchamientos (vestíbulo) se originan los cond. alveolares que van a los sacos alveolares, en las paredes de estos sacos hay dilataciones llamadas alvéolos.Tonco apico posteriorBronquio segmentario apicalBronquio lobarBronquio segmentario posteriorsuperiorBronquio segmentario anteriorBronquioBronquio lobar medioBronquio segmentario medialfuente Bronquio segmentario lateralderechoBronquio lobar inferiorBronquio segmentario apical (de Nelson)Tronco intermedioBronquio segmentario anteriorTronco de los basalesBronquio segmentario medial o internoBronquio segmentario lateralBronquio segmentario posterior o dorsalTronco apico dorsalBronquio seg. apicoBronquio lobularBronquio seg. dorsalsuperiorTronco anteriorBronquio seg. anteriorBronquioTronco de la língulaLingular superiorfuenteLingular inferiorizquierdoBronquio seg. apicalBronquio lobularBronquio seg. anterointernoinferiorTronco de las basalesBronquio seg. lateralBronquio seg. posterior El territorio de la Língula adquiere la gerarquía de un verdadero lóbulo, y se lo puede estirpar, éste bronquio es el equivalente al bronquio lobar medio. En el pulmón izq. hay dos bronquios segmentarios menos, debido al nacimiento común de los bronquios segmentarios basales anteromediales.Vascularización El pulmón y el árbol traquiobronquial, están irrigados por ramas de la aorta y de las A bronquiales, y reciben a las A. pulmonares. Las A. bronquiales (irrigación del árbol bronquial), son 2 ó 3 ramas nacidas de la aorta torácica, se adosan a la cara posterior del bronquio principal y reproduce la segmentación bronquiopulmonar. Da ramas para los ganglio peribronquiales intrapulmonares y la pleura visceral. Las V. bronquiales terminan del lado derecho en la V. acigos mayor, tronco de las intercostales o superiores derechas ; del lado izq. en la acigos menor , hemiacigos superior izq., TVBI o mamarias internas.* A. y V. pulmonar :` Los vasos pulmonares son los vasos de la hematosis. Las A. transportan a los lobulillos la sangre venosa enviada por el ventrículo der. ; las V. recogen la sangre oxigenada y la devuelven a la Aurícula izq.- Arteria pulmonar : el tronco de la A. pulmonar se desprende de la base del corazón, y se dirige hacia arriba, izq. y atrás. Se divide en ramas pulmonar derecha e izq. por debajo del cayado aórtico. La derecha discurre por detrás de la aorta y de la VCS, delante del bronquio derecho y termina en un ramillete de arterias para el lóbulo inferior. La rama izq. continúa la dirección de la A,. pulmonar común y pasa por encima del bronquio izq. La A. pulmonar da ramas segmentarias y no lobulares ; se las puede clasificar en mediastinales y cisurales ; las mediastínicas vascularizan en el pulmón derecho el segmento apical del lóbulo superior, el segmento anterior del lóbulo superior ; en el pulmón izq. el segmento anterior del lóbulo superior, y el segmento apicodorsal. Las ramas cisurales nacen a nivel de la cisura, vascularizan en el pulmón derecho el segmento apical de Nelson, ramas para el seg. posterior del lóbulo superior, ramas para el lóbulo medio, y ramas para los seg. basales. En el pulmón izq. ramas para el seg. apical del lóbulo inferior,

ramas para el segmento posterior del apico posterior, y ramas para la língula y los segmentos basales.- V. pulmonares : la irrigación de retorno se realiza por estas venas pulmonares, en cada pulmón estas venas confluyen en dos gruesos troncos, las V. pulmonares superiores e inf. que se vuelcan en la cara lateral de la aurícula izq.. La V. pulmonar derecha superior recibe la sangre de los lóbulos sup. y medio, y la inferior la sangre del lóbulo inf.. El pulmón posee dos tipos de vascularización ; una funcional a cargo de las A. pulmonares, y otra nutricia a cargo de las A. bronquiales. Las A. bronquiales reproducen la segmentación broncopulmonar ; y las A. pulmonares no.Linfáticos Su origen se encuentra alrededor de los bronquios y debajo de la pleura, los colectores linfáticos recorren los bronquios segmentarios y lobulares ; las estaciones ganglionares son : peribronquiales hiliares, mediastinales, intertraqueobronquiales mediastinales, laterotraquiales, y preescalénicos. En el pulmón derecho, los colectores de los lóbulos sup. medio e inf. pasan por los ganglios peribronquiales hiliares, mediastinales, intertraqueobronquiales mediastinales, laterotraquiales, y alcanzan los preescalénicos. En el pulmón izq., el territorio sup. sigue el mismo camino que el pulmón derecho, en el territorio inferior, al llegar a los peribronquiales hiliares puede seguir los distintos caminos.Relaciones en los hilios En el pulmón derecho : V. pulmonar, que ocupa el vértice truncado del lig pulmonar, posterior e inferior al bronquio principal. En el pulmón izquierdo : comprende de adelante hacia atrás, la V. pulmonar superior y sus ramas oblicuas abajo y medialmente ; la a del segmento anterior del culmen o la a de la língula ; el bronquio esta flanqueado medialmente por la a pulmonar, que da aquí las a apical y posterior o el tronco apicodorsal.

BOLILLA XIX

Ramas Terminales del Plexo Braquial Ramas terminales son :- N. músculo cutáneo : perfora al coracobraquial, (músculo perforado del coracobraquial de Casserio).- N. mediano : es la unión de una raíz externa del tronco 2º antero-externo y una raíz interna del tronco 2º anterointerno (delante de A. axilar.).- N cubital : por dentro de la A. y V. axilar.- N. braquial cutáneo interno y accesorio : por dentro de la A. axilar y N. mediano.- N. radial : por el fondo del triángulo humerotricipital junto a la A. humeral profunda y sus venas.

- N. circunflejo : junto a la A. circunfleja posterior en el cuadrilátero humerotricipital, dando ramas para el deltoides y el redondo menor.

Inervación del Muslo Los N. del miembro inferior se disponen en dos planos : anterior : con el femorocutáneo, el crural, el obturador, y el genitocrural. Éstos nervios se originan en el plexo lumbar. Sus ramas no descienden casi nunca por debajo de la rodilla ; y posterior con las ramas del plexo sacro, esencialmente el N. ciático mayor que inerva el resto del miembro inferior.* Nervios que irrigan al muslo : - N. Músculo cutáneo externo : es rama anterior y externa del N. femoral (o crural), se dirige abajo y lateral entre el psoas ilíaco y el Sartorio ; da ramos musculares al Sartorio ; los ramos cortos penetran en la parte superior del músculo ; los largos siguen al borde medial del músculo y lo penetran en su tercio medio o inferior. N. perforante superior : perfora el tercio superior del Sartorio y la aponeurosis y se reparte en la piel en la región anterior del muslo ; N. perforante inferior : perfora la parte media del músculo y se reparte en la piel en la cara anteromedial del muslo . N. Accesorio del Safeno interno : se divide en una rama superficial que desciende por el borde medial del Sartorio ; la rama profunda penetra en la vaina de los vasos femorales y sigue hasta el anillo del 3º aductor.- N. Músculo cutáneo interno : es rama anterior y medial del N. femoral, oblicuo abajo y medialmente, da ramos que atraviesan la vaina de los vasos femorales por delante o por detrás, da ramos destinados al pectíneo, aductor mediano, y ramos para la piel para la parte media y superior del muslo.- N. glúteo superior : se origina generalmente por dos raíces ; la superior, de la cara posterior del tronco lumbosacro ; la inferior, en la cara posterior de S1, las 2 raíces se unen en un nervio que ocupa la parte más elevada de la escotadura ciática mayor. Trayecto : emerge de la pelvis por la escotadura ciática mayor, encima del M. piramidal, debajo y lateral a las A. y V. gluteas. Se dirige arriba y adelante entre los planos de los M. glúteos medianos y menor ; se divide en un ramo superior entre el glúteo medio que lo cubre y el menor ; este ramo se reparte y termina en estos músculos ; un ramo inferior que se dirige transversal entre el glúteo medio y menor, proporcionándoles algunos ramos y termina inervando al tensor de la Fascia lata- N. del cuádriceps : es rama posterior terminal y lateral del N. femoral ; proporciona nervios para : M. Recto anterior (se sitúa por debajo del músculo) ; Vasto externo, pasa debajo del recto anterior y se distribuye en éste ; Vasto interno, es paralelo al N. interno, sigue aplicado al músculo y lo penetra cerca del anillo del 3º aductor, proporciona un filete óseo para el fémur ; Crural, procede del N. del vasto interno, transcurre en el intersticio de los dos vastos, penetra en el músculo y se reparte en él.- N. obturador : es un nervio mixto destinado a la cara media del muslo y a los M. aductores. Se origina 3 raíces emanadas de L2, L3 y L4, convergen en el espesor del psoas por debajo y medial al N. femoral ; el tronco del N. obturador se constituye a la altura de la apófisis transversa de L5. Trayecto y relaciones : en N. es oblicuo abajo y medialmente, sale del psoas

por su cara medial, cruza la articulación sacroilíaca, sigue por debajo de la línea innominada hasta el agujero obturador, introduciéndose en el canal subpubiana y dividiéndose en sus dos ramas terminales. Arriba de la articulación sacroilíaca penetra en la fosita iliolumbar (Marcelli), detrás de los vasos ilíacos, medial al psoas, lateral al cuerpo de la L5, por encima del ala del sacro. En la pelvis menor cruza la art. sacroilíaca por encima de la abertura superior de la pelvis y aparece en la bifurcación de las A. ilíacas ; se sitúa contra el M. obturador interno por debajo de la V. ilíaca externa ; en el cond. subpubiana está en contacto con el hueso. Rama colateral : es una rama para el obturador externo originada en el surco subpubiano ; ramas terminales : dos ramas distintas : La anterior : proporciona 3 ramas musculares y uno cutáneo ; para el aductor menor, el aductor mediano (al que inerva por su cara profunda), el recto interno (por su cara profunda) ; un ramo cutáneo se distribuye en la piel de la cara medial del muslo ; la rama posterior se divide en ramos musculares que penetran en el aductor mayor, un ramo para el obturador externo, y ramos articulares que van a la articulación de la cadera.- N. ciático mayor : inerva el semitendinoso, el semimembranoso y el biceps sural.

Orbita Son dos cavidades entre la cara y el cráneo que alojan a los glóbulos oculares y sus anexos. Situadas a cada lado de la línea media, por encima del seno maxilar y separadas de las fosas nasales por las masas laterales del etmoides y el ungís. Presenta forma de pirámide cuadrangular, posee una base, vértice, paredes y bordes.- Base : (abertura facial de la órbita) su entorno es denominado reborde orbitario. Este reborde está formado por arriba por el arco orbitario del frontal y las apófisis orbitarias interna y externa ; por dentro y abajo, por la apófisis ascendente del maxilar superior ; por fuera y abajo, el reborde anterosuperior del malar. En el reborde orbitario encontramos : por arriba la escotadura supraorbitaria ; por abajo el conducto y agujero suborbitario ; por arriba y dentro la fosita troclear para la inserción de la polea del oblicuo mayor.- Vértice : es la porción más interna y ancha de la hendidura esfenoidal, en su reborde óseo interno se encuentra un pequeño tubérculo en el que se fija el anillo de Zinn.- Paredes : - Superior o bóveda : formada de adelante atrás por el frontal y el ala menor del esfenoides ; encontramos : una sutura esfenofrontal y una fosita lacrimal (glándula). - Pared inferior o suelo : formada por maxilar superior, apófisis orbitaria del malar y carilla orbitaria del palatino. En esta pared se encuentra el canal suborbitario que luego se transforma en conducto suborbitario, éste finalmente se abre en la cara por el agujero suborbitario. - Pared interna o medial : paralela al plano medio y constituida por 4 huesos (de atrás/adelante) : cuerpo del esfenoides, hueso plano del etmoides, el ungís y la apófisis ascendente del maxilar superior. En su parte anterior se encuentra el canal lacrimonasal que aloja al saco y conducto lagrimal. - Pared externa o lateral : corresponde la fosa temporal y se halla formada por : ala menor del esfenoides, apófisis orbitaria del malar y bóveda orbitaria del frontal, en ella se encuentra el orificio posterior del conducto malar.

- Bordes o ángulos : - Borde Supero-externo : encontramos la fosita lagrimal, sutura frontoesfenoidal y la cola de la hendidura esfenoidal. - Borde Supero-interno : de adelante/atrás, la sutura frontoetmoidal, en la cual encontramos los conductos etmoidales u orbitarios anterior y posterior y al agujero óptico. El conducto etmoidal anterior da paso a la arteria etmoidal anterior y al nervio nasal interno ; el posterior da paso a la arteria etmoidal posterior y al nervio etmoidal de Lushka. - Borde infero-interno : se divisan las suturas de la pared interna con la inferior. - Borde infero-externo : desde la apófisis orbitaria del malar a la hendidura esfenomaxilar. La cavidad orbitaria se comunica con la craneal a través del agujero óptico, la hendidura esfenoidal y el conducto etmoidal anterior y posterior. Se comunica con las fosas nasales por medio del conducto nasal ; al exterior a través de la escotadura supraorbitaria, conducta suborbitario y conducto malar. Se comunica con la fosa pterigomaxilar por medio de la hendidura esfenomaxilar.

Nervio TrigéminoV PAR : Nervio Trigémino Mixto ; por sus filetes sensitivos inerva la cara y la mitad anterior de la cabeza ; por sus filetes motores inerva los músculos masticadores. Posee 3 ramas : N. oftálmico ciliar, N. del maxilar superior y N. maxilar inferior. - Origen aparente : raíces ubicadas en la cara anterior de la protuberancia anular. La raíz más voluminosa y externa es sensitiva y la otra, que es pequeña y situada por dentro, es la motora.- Origen real : a) trigémino motor : procede del núcleo masticador ubicado en la parte profunda de la protuberancia, algo por encima del núcleo facial. b) trigémino sensitivo : la gruesa raíz del trigémino con su ganglio de Gasser es la homóloga de la raíz posterior raquídea. Los núcleos terminales mesencefálico, principal y espinal, representan a la 2º neurona de la vía.- Vía trigeminal : receptor específico para cada tipo de sensibilidad. La 1º neurona se ubica en el ganglio de Gasser ; la 2º neurona en los núcleos principal y espinal mesencefálico. Los axones que se cruzan se incorporan la cinta Reil y alcanzan a la 3º neurona situada en el núcleo ventral posterior y medial del Tálamo y llega al área 1,2,3 de la corteza.- Trayecto periférico y relaciones : desde la cara anterior de la protuberancia de la raíz pequeña o motora penetra en el cavum de Meckel y termina en una de sus ramas eferentes que es el N. maxilar inferior.- Ganglio de Gasser : colocado en una pequeña depresión que ocupa la cara anterointerna del peñasco.* Nervio oftálmico ciliar : (sensitivo) Llega a la órbita por la pared externa del seno cavernoso y recibe ramas del plexo carotídeo (fibras iridiodilatadoras).- Distribución : se dividen en 3 ramas que penetran en la “órbita de la hendidura esfenoidal”. Estas ramas son :

- N. Nasal :más interno, atraviesa la hendidura esfenoidal por la parte interna del anillo de Zinn ; se bifurca en 2 ramas, una interna y otra externa que son terminales ; posee como colaterales la raíz larga del ganglio oftálmico y los nervios ciliares largos. - N. Frontal : penetra en la órbita por la hendidura esfenoidal por fuera del anillo de Zinn ; se divide en 2 ramas : una interna y una externa que atraviesa el agujero supraorbitario. - N. Lagrimal : penetra en la órbita por la parte más externa de la hendidura esgenoidal ; se anastomosa con el Patético y con un filete del Maxilar Superior, y termina en la glándula lingual y en el párpado superior. Ganglio Oftálmico : es el anexo del N. oftálmico, situado en la grasa retrodenticular en la parte externa del N. óptico.* Nervio del Maxilar superior : (sensitivo), nace del borde convexo del D. de Gasser entre el N. oftálmico y el Maxilar inferior ; sale del cráneo por el agujero redondo mayor ; se divide en cierto número de ramas terminales. Ramas colaterales : Ramo Meníngeo, Ramo Orbitario, N. Dentario Posterior, N. esfenopalatino. Ganglio Esfenopalatio o de Meckel : es anexo al N. del Maxilar superior. Situado por debajo del N. maxilar en la fosa pterigomaxilar.* Nervio Maxilar inferior : (mixto), lo forman 2 raíces : una sensitiva que es del ganglio de Gasser, y otra motriz que es la raíz menor del trigémino.- Distribución : sale del cráneo por el agujero oval y se divide en 7 ramas : N. Temporal profundo medio, N. Temporo-maseterino, N. Temporo-bucal, N. Pterigoideo interno, N. Auriculo-Temporal, N. Dentario inferior, y N. Lingual. Ganglio óptico : anexo al N. Max. Inf. Está situado por debajo del Agujero Oval y por dentro del N. Max. Inf. Ramas aferentes : Petroso superior menor y Petroso profundo menor (rama del IX, transporta las fibras nacidas en el núcleo Silvial inferior). Eferencias : Fibras parasimpáticas para el N. Aurículo-temporal, N. del músculo del martillo, y N. del periestafilino externo.

Inervación del Corazón El plexo cardiaco formado por ramos de los neumogástricos y del simpático se extiende por las cara anterior (plexo cardíaco anterior), y posterior (plexo cardíaco posterior) de la parte horizontal del cayado aórtico. Los nervios del corazón proceden todos del plexo cardíaco, descienden a lo largo de los grandes troncos de las arteriales y se dividen en dos grupos : unos van directamente a las aurículas, son filietes auriculeres ; otros constituyen alrededor de las arterias coronarias derecha e izq. los plexos coronarios derecho e izquierdo. De estos plexos se desprenden filetes nerviosos que se anastomosan entre sí en la superficie del corazón, donde forman el plexo subpericárdico, éste inerva las capas profundas del miocardio y el endocardio. Otros ramos nerviosos que emanan de los plexos coronarios atraviesan el miocardio y forman en la cara profunda del endocardio un plexo subendocárdico, que inerva las capas superficiales del miocardio y el pericardio.

Irrigación Pelviana* Ramas extrapelvicas de la A hipogástrica. La A hipogástrica o ilíaca interna es la rama de bifurcaion interna de la ilíaca primitiva. Nace a nivel de la aleta del sacro, desciende por delante de la artic, sacrocoiliaca y termina por encima de la escotadura ciática mayor, en donde da 12 ramas. Estas ramas se dividen en 3 grupos : 1º las ramas viscerales : que termina en los órganos contenidos en la excavación pélvica ; 2º las ramas parieterales intrapelvicas, que se distribuyen en las paredes internas de la pelvis ; y 3º las ramas pariterales extrapelvicas, que nacen de la cavidad pélvica y contribuyen a la vascularizacion del miembro inferior ; estas ramas extrapelvicas son : A obturatriz, A glutea, A isquiatica y la A pudenda interna. * A obturatriz : se origina en la cara anterior de la ilíaca interna, por arriba de la vesical anterior, su trayecto es oblicuo hacia abajo adelante y medial. Llega al agujero obturador al que atraviesa por el surco obturatorio y aparece en la cara anteroinferior del muslo donde se divide en dos ramas terminales.- Relaciones : en la pelvis : esta aplicada contra la pared lateral se encuentra por debajo del peritoneo parietal y lateral a la vejiga ; el N obturatorio se encuentra por encima de ella. En el surco obturatorio : la A esta situada por arriba de la membrana obturatoria y de arriba a abajo se sitúan N, A y V.- Distribuciones : ramas colaterales : da ramas para el músculo iliaco, obturador interno, y elevador del ano ; una rama para la vejiga, y una anastomosis con la A epigástrica anterior. Ramas terminales : da una rama anteromedial, para el pectineo, recto interno y aductores. ; una posterolateral, para el obturador externo, los aductores, recto interno y cuadrado femoral y proporciona una rama articular para la a del ligamento de la cabeza femoral ( lig redondo).* A glutea : esta A atraviesa el plexo sacro, entre el tronco lumbosacro y el 1º N sacro, luego sale de la pelvis menor por la parte superior de la escotadura ciática mayor, encima del piramidal. Desde su entrada en la región glutea la A se divide en 2 ramas terminales, dando una rama superficial y una profunda.- Ramas superficiales : contornea la escotadura ciática mayor de donde nacen las fibras inferiores del gluteo medio ; se dirige hacia adelante y afuera y discurre entre el gluteo medio y mayor ; este ultimo músculo esta irrigado por la rama superficial.- Rama profunda : pasa entre el gluteo medio y menor, se divide en 2 ramas, una superior ( que camina a lo largo de las inserciones superiores del gluteo menor), la otra es inferior ( se dirige hacia adelante). Estas 2 ramas dan a su vez ramificaciones al gluteo medio, menor al tensor de la fascia lata y al hueso iliaco y la articulación coxofemoral. * A isquiatica : Sale a la pelvis menor por la parte inferior de la ecotadura ciática mayor, por debajo del piramidal y por dentro de la pudenda interna ; luego cruza por detras de la A pudenda interna y da : 1º un ramo ascendente, que sube por detras del piramidal y se anastomosa con la a glutea (inconstante), 2º una A satélite del ciático mayor ; 3º una rama terminal inferior y externa

destinada al gluteo mayor ; 4º una rama terminal infero-interna que suministra al gluteo mayor, gemelos, obturador interno y cuadrado crural.Durante su trayecto las ramas descendentes se anastomosan con la rama posterior de la obturatriz, con la circunfleja interna y con la perforante superior (rama de la femoral profunda).* A pudenda interna : pertenece a la región glutea, tan solo en una pequeña porción de su trayecto. Llega a esta región pasando por la escotadura ciática mayor, debajo del piramidal y por fuera de la a isquiatica. Contornea en seguida el vértice de la espina ciática, cruza la A isquiatica pasa por detras de ella y penetra en la fosa isquiorectal por la escotadura ciática menor. La a pudenda interna da en la región glutea uno o dos pequeños ramos que terminan en el gluteo mayor atravesando el ligamento sacrociático y dos A gemelas (salmón) destinada a los gemelos, al piramidal y obturador interno.

BOLILLA XX

Linfáticos Axilares

Son profundos y se reúnen en 5 grupos.- Grupo braquial : recibe linfa de los linfáticos superficiales y profundos del miembro sup., da eferencia al grupo central e infraclavicular.- G. Infraescapular o subescapular : recibe linfa de la mitad inf. de la nuca, sup. del dorso y cara posterior del hombro, da eferencia al grupo central.- G. Torácico o mamaria externa : recibe linfa de la región antero-lateral del tórax, porción supraumbilical del abdomen, cuadrante externo de la mama y pleura parietal. Da eferencia al grupo central o infraclavicular.- G. Central o intermedio : recibe aferencia de los otros grupos ganglionares y sus eferencias son hacia el grupo subclavicular o infraclavicular.- G. Subclavicular o infraclavicular : recibe eferencias del grupo intermedio y sus eferencias son hacia el grupo intraclavicular derecho e izquierdo ; el primero envía hacia la gran vena linfática y el segundo hacia el conducto torácico.

Plexo Sacro Se forma por la anastomosis de las ramas anteriores de los nervios raquídeos L5 S1-S4. La rama anterior de L5 engrosada por la anastomosis enviada por la L4 constituye el tronco lumbosacro. Dentro de la pelvis menor se relaciona hacia atrás con el músculo piramidal, afuera con el obturador interno y adentro con el recto, las ramas colaterales anteriores son : N. anal o hemorroidal, N. viscerales, N. pudendo interno y N. obturador interno. Las ramas colaterales posteriores son : el glúteo superior, el del piramidal, el gémino superior y el obturador interno, N. del cuadrado crural y gémino inferior y N. del glúteo inferior o ciático menor.* N. Ciático menor : (S1 S2) sale de la pelvis por la escotadura ciática mayor debajo del piramidal situándose en la cara posterior del N. ciático mayor. Desciende entre el grupo muscular posterior del muslo hacia el hueco poplíteo donde termina. Ramas colaterales : N. para el glúteo mayor y piel de la región glutea, un ramo perineal y ramo femoral. Ramas terminales : perforan la aponeurosis poplítea y se distribuyen en la parte posterosuperior de la pierna.* N. Ciático mayor : (rama terminal del plexo) nace de ramos provenientes de L4, L5, S1-S3, reunidas en el borde inferior del músculo piramidal. Sale de la pelvis por la escotadura ciática mayor por debajo del piramidal, atraviesa el canal isquiotrocantério e ingresa al muslo por detrás de aductor mayor y delante de los músculos isquiosurales. Alcanza el rombo poplíteo y se divide en 2 ramas terminales que son el ciático poplíteo interno y externo. Sus colaterales son : N. de la porción larga de bíceps, porción corta del bíceps, N. del semitendinoso, del semimembranoso y aductor mayor y dos ramas sensitivas para la cadera y rodilla.+ N. Ciático poplíteo interno : nace en la parte superior del hueco poplíteo, desciende por detrás de la vena poplítea, atraviesa el anillo de Sóleo, y de aquí continúa con e nombre de N. tibial posterior (rama terminal) ; sus ramas colaterales son : N. musculares, N. vasculares, N.

articulares y el N. safeno interno o safeno tibial. Éste último acompaña a la V. safena externa y da las 3 últimas colaterales dorsales de los dedos.- N. tibial posterior : comienza en el anillo del Soleo, camina por la cara posterior de la pierna, forma e PVN tibial posterior con la arteria y la vena. En el canal retromaleolar interno se ubica entre los flexores comunes de los dedos y largo del dedo gordo. En el túnel calcáneo se divide en sus dos ramas terminales : plantar interno y plantar externo. N. plantar interno : originado en el cond. calcáneo, detrás de la A. tibial posterior ; sus ramas colaterales son : aductor del dedo gordo, flexor corto plantar y los fascículos internos del cuadrado carnoso ; sus ramas terminales nacen al nivel de la base del 1º metatarciano y son : la rama interna inerva el flexor corto del dedo gordo y da la primera colateral interna plantar ; la rama externa inerva al flexor corto del dedo gordo, lumbricales 1º y 2º y da las 6 restantes colaterales plantares.- Nervio plantar externo : sus ramas colaterales son aductor del 5º dedo y para el cuadrado carnoso de Silvio ; sus ramas terminales : la superficial es para el flexor corto del 5º dedo y sensitiva para las 3 últimas colaterales de los dedos ; la profunda : ramas musculares para el aductor del dedo gordo, lumbricales 3º y 4º e interoseos plantares dorsales y articulares intertarcianos y tarso metatarcianos* N, Ciático poplíteo externo : nace en el vértice superior del rombo poplíteo, cruza y acompaña el borde interno de bíceps sural, se aplica al cuello del peroné y se divide en sus ramas terminales que son : rama externa (músculo cutáneo) y una interna que es el tibial anterior. Sus ramas colaterales : rama articular para la rodilla, el N. accesorio del safeno externo, el N. cutáneo peroneo (que da la sensibilidad a la cara externa de la pierna), y nervios superiores del tibial anterior.- N. Músculo cutáneo : atraviesa el peroneo lateral largo y luego se ubica en la vaina del mismo, inerva los peroneos lateral largo y corto, se superficializa en el tercio inferior de la cara externa de la pierna y se divide en una rama externa e interna de las que nacen las 7 primeras colaterales dorsales de los dedos ; las 3 últimas colaterales de los dedos nace del nervio safeno externo, rama del ciático poplíteo interno.- N. tibial anterior : se origina en el cuello del peroné, cara externa, atraviesa las inserciones superiores del peroneo lateral largo y también las inserciones superiores del extensor común de los dedos. Aplicado a la cara anterior de la membrana interosea, forma parte del PVN tibial anterior, debajo del M. tibial anterior, cruza por detrás el extensor propio del dedo gordo, y en la garganta del pie se sitúa entre los tendones del extensor propio del dedo gordo (interno), y extensor común de los dedos (externo). Sus colaterales son : ramo muscular para el tibial anterior, extensor propio del gordo, extensor común de los dedos y perineo anterior. ramo articular para la tibia tarciana. La rama terminal : externa para el músculo pedeo, y una interna para los tegumentos del primer espacio interoceo.

Vías Opticas El N. óptico está constituido por 800.000 fibras envueltas por la piaaracnoides y duramadre, que continúa con la esclerótica, de acuerdo a su trayecto se describen 3 sectores : Sector

intraorbitario : ocupa el eje del cono muscular satélite de la A. oftálmica. Sector intracanicular : acompañado por la A. oftálmica en el conducto óptico. Y un Sector endocraneano : cara inferior del cerebro, por dentro de la carótida interna. El quiasma es una lámina de sustancia blanca que se forma por el entrecruzamiento de las fibras nasales de ambas retinas. Relaciones : por abajo la tienda de la hipófisis e hipófisis ; por arriba hipotálamo, piso del 3º ventrículo ; por delante el canal y agujeros ópticos ; y por atrás rombo optopeduncular. Las fibras provenientes de la retina temporal periférica y central ingresan en la cintilla óptica homolateral. Las fibras nasales periféricas se cruzan a nivel del quiasma (por su borde anterior) ; originan la rodilla anterior y continúan por la cintilla óptica centrolateral. Las fibras provenientes de la retina nasal central se cruzan formando la rodilla posterior y luego forman la parte de la cintilla óptica contralateral. Las fibras nasales se cruzan en sentido transversal y longitudinal. Los receptores son los conos y bastones de la retina, situados en la segunda capa de la retina (telerreceptores). Se divide a la retina en : Temporal que capta los estímulos del campo nasal ; y Nasal que capta los estímulos del campo temporal. Las 3 Neuronas : la 1º neurona son células bipolares ubicadas en la 6º capa de la retina ; su prolongación periférica se conecta con el receptor y la prolongación central con la 2º. La 2º neurona son células ganglionares situadas en la 8º capa de la retina, sus axones emergen por el polo posterior del globo ocular y forman el N. óptico. La 3º neurona son células del cuerpo geniculado externo, sus axones forman la radiación óptica de Gratioles o fascículo geniculo carcarino de Dejerine, en el que se describen 3 sectores : retrotralámica, retrolenticular y yuctaventricular.- Corteza visual : cara interna del lóbulo occipital, en ambos lados de la cisura calcarina. Tenemos el área 17, área 18 (psicovisual) y el área 19 (memoria visual).- Lesiones de la vía óptica : - Amaurosis : pérdida de la capacidad visual en un ojo. O O.- Eneanopsia : pérdida de la capacidad visual en un ojo y temporal del otro. O O- Eneanopsia heterónima : es bitemporal ; es la pérdida de capacidad visual temporal en ambos ojos. O O - Eneanopsia homónima : pérdida temporal en un ojo y nasal en otro. O O - Vías reflejas: Desde la retina hasta el cuerpo geniculado y hasta la corteza ; desde aquí siguen otro camino : Reflejas pupilares (iridioconstricción e iridiodilatación) ; y Reflejos de acomodación. - Iridioconstrictora : destinada a producir el cierre de la pupila, es un reflejo defensivo frente a un estímulo lumínico. Las 3 Neuronas : la 1º neurona se encuentra en el tálamo en el cuerpo geniculado lateral externo del metatálamo ; sus axones alcanzan al tubérculo cuadrigémino superior, donde alcanza la 2º. La 2º neurona se encuentra en el calículo superior ; de aquí van al núcleo iridioconstrictor ; sus axones son fibras preganglionares y llegan a la órbita incorporadas en el

III par. Realiza el siguiente camino : III par, rama inferior del II par, nervio del oblicuo menor, ganglio oftálmico, y nervios ciliares cortos. La 3º neurona se encuentra en el ganglio ciliar ; sus axones abandonan el ganglio con el nombre de nervios ciliares cortos e ingresan en el globo ocular entorno al N. óptico, perforan la esclerótica y alcanzan la musculatura radiada del iris.- Iridiodilatadora : es un reflejo simpático cuyo centro se encuentra en la médula espinal a nivel del centro iridiodilatador de Budge. Las 3 Neuronas : la 1º neurona se encuentra en el tubérculo cuadrigémino anterior ; la información llega al cuerpo geniculado lateral por el brazo conjutival ; las células de la capa profunda del tubérculo cuadrigémino anterior originan el haz tectoespinal que desciende hasta el centro irifiodilatador o cilioespinal. La 2º neurona se encuentra en el centro iridiodilatador (cilioespinal de Budge C7, C8, D1, D2 y D3) ; las fibras alcanzan a ; ganglio cervical inferior sin detenerse y asciende hasta la 3º. La 3º neurona se encuentra en el ganglio cervical superior ; y su axón se dirige hacia el plexo pericarotídeo, anstomosis cérvicogasseriana, ganglio semilunar (de Gasser), N. oftálmico, N. nasal, y ganglio ciliar. El ganglio ciliar u oftálmico es atravesado por fibras procedentes del N. nasal, lo abandonan con el nombre de N. ciliares largos, que atraviesan la esclerótica en torno al N. óptico y se deslizan entre la esclerótica y coroides para ir a la musculatura del iris.- Vía de acomodación : no constituyen un acto, sino un movimiento conjugado destinado a poner a punto al cristalino, aumentando o disminuyendo el diámetro sagital. Las 3 Neuronas : la 1º neurona se encuentra en el tubérculo cuadrigémino superior. La 2º neurona en el núcleo ventromedial del complejo oculomotor (de Perlia), sus axones forman parte del III par (fibras preganglionares). La 3º neurona está en el ganglio ciliar, sus axones por medio de los nervios ciliares cortos alcanzan al músculo ciliar.

Vía Termoalgésica Comprende la sensibilidad a la temperatura (calor : termoestesia, frío crioestesia) y al dolor (algesia). Los receptores son exterorreceptores, por su localización anatómica (piel y mucosa), son superficiales. Los corpúsculos de Krause para el frío ; los de Ruffini para el calor ; y las terminaciones libres para el dolor. Para el dolor no existe receptor específico, cualquier estímulo que pase por el Umbral produce dolor. Varía según la raza, sexo, edad. Las 3 Neuronas : la 1º neurona se localiza en el ganglio raquídeo, de prolongación central corta, penetra por la raíz posterior y hace sinapsis con la 2º en la misma metámera medular. La 2º neurona se localiza en el asta posterior de la médula, en la sustancia gelatinosa de Rolando. Su axón se cruza por la comisura gris ; cerca del epéndimo inmediatamente se coloca en el cordón lateral de la médula, por donde asciende formando el haz espinotalámico lateral. Por el tronco encefálico asciende como un haz independiente hasta llegar al péndulo cerebral, donde se le agrega a la cinta de Reil media. Al llegar al tálamo hace sinapasis con la 3º. La 3º neurona se localiza en el núcleo ventropósterolateral del tálamo, y su axón llega al área 3-1-2 de Brodman, que se encuentra en la circunvolución parietal ascendente o postrolándica.

Región Escalénica Se encuentra en la profundidad de la región supraclavicular ; el omohioideo divide a ésta región supraclavicular en dos triángulos llamados sector trapecial, donde se ven los músculos escales. Los músculos escalenos constituyen una masa cónica que se extiende desde las apófisis transversas de las vértebras cervicales a las dos 1º costillas. S describen 3 músculos escalenos : anterior, medio y posterior.

*Inserciones y constitucion anatómica : - Musculo escaleno anterior : se inserta arriba en el tubérculo anterior de las apófisis transversas de la 3º, 4º , 5º y 6º C. el tendon se fija al borde medial de la cara superior de la 1º costilla, donde deja su impresión se denomina tubérculo de Lisfranck. - Musculo escaleno medio : se inserta tambien en el tubérculo anterior de la 2º a 6º C, así como tambien en la 7ºC. se situa detras del precedente, llegando al surco arterial ( canal transverso). Se inserta en la cara superior de la 1º costilla por detras del surco de la A subclavia y emite un fascículo para la 2º costilla.- Músculo escaleno posterior : posee solamente 3 lengüetas de inserción sobre el tubérculo posterior de la 4º a la 6º C. situado atrás y lateral al músculo precedente y se inserta en el borde superior de la 2º costilla.* Relaciones : Estos músculos forman una masa indivisa por lo menos en la parte superior, pero en la cual existen dos importantes espacios. - Relaciones de los músculos entre si : de los 2 espacios, el mas importante es el que separa al escaleno anterior del medio. Aparece netamente en la parte media de estos músculos. para ensancharse y dibujar un triángulo cuya base esta en la 1º costilla. En este espacio se sitúan : abajo y adelante, la A subclavia apoyada sobre la 1º costilla ; detras y arriba, los troncos del plexo braquial en los que se introduce la a escapular posterior, rama de la subclavia, . mas arriba, las raíces constitutivas del plexo cervical se hunden en la masa escalenica. Se ve así emerger el N frenico en el borde lateral del escaleno anterior por delante del escaleno medio.

Irrigación ColonicaVasos y nervios del intestino grueso.* Arterias :- Arterias del colon : proceden de la mesenterica superior y de la inferior, el territorio de la superior se extiende hasta el ángulo cólico izquierdo ; esta A. da las A. cólicas superior, media e inferior. La mesenterica inferior suministra las A. cólicas izquierdas superior e inferior ; esta última se divide en 3 A. sigmoideas. Cada una de las A cólicas o de las sigmoideas se bifurca en la proximidad del colon ; se forma así a todo lo largo del intestino grueso, un arco arterial paracolico, que recibe el nombre de

arcada de Riolano a lo largo del colon transverso. El arco paracolico se prolonga hasta el recto que une la última sigmoidea a la hemorroidal superior izquierda o a la parte inferior de la A mesenterica inferior.- Arterias del recto : son las A. hemorroidales superiores, medias e inferiores . - las A. hemorroidales superiores nacen de la bifurcación de la mesenterica inferior, en la extremidad superior de la pared posterior del recto. Las dos hemorroidales (der. e izq.) divergen y se dirigen hacia las paredes laterales ; dan ramos a la mitad correspondiente del recto pélvico. La hemorroidal izq. tiene sobre todo una distribución anterolateral ; y la der. una posterolateral.- A. hemorroidal media : son ramas de la hipogástrica, abordan la pared lateral del recto cerca de la extremidad inferior de la ampolla rectal ; sus ramificaciones rectales se unen : por una parte a las hemorroidales superiores, y por otra por las inferiores.- A. hemorroidal inferior : en Nº de 2 a 3 a cada lado, se desprenden de la pudenda interna cuando esta corre por la pared externa del espacio isquiorectal, y se distribuyen en el esfínter del ano, en su conducto anal y en la piel del ano ; estas se anastomosan con las hemorroidales medias.* Venas :- Las V. del colon : están dispuestas como las A., como a las que acompañan y se vierten en la V. porta por medio de las V. mesentérica mayor y menor.- Las V. del recto : reciben el nombre de hemorroidales. Las hemorroidales superiores desembocan en la V. porta por medio de la mesenterica menor ; la V. hemorroidal media e inferior van a la VCI por las V. ilíacas internas. Estas V. nacen de un rico plexo submucoso, común a estos tres grupos de V. este plexo es llamado plexo hemorroidal, que realiza una muy importante anastomosis porto-cava. Este plexo esta desarrollado en la parte anal del recto, sobre todo en la región de las columnas de Morgagni.* Nervios : Proceden de los plexos mesenterios superior e inferior. El recto esta inervado por : los plexos hemorroidales superiores, los plexos hemorroidales que emanan de los plexos hipogastricos, y finalmente por el nervio hemorroidal o anal (rama del plexo sacro) ; el N anal inerva el esfínter externo y la piel del margen del ano.