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Aprimoramento da vigilância de mortalidade por COVID-19 na América Latina e no Caribe por meio da vigilância de mortalidade por todas as causas

Documento de orientação25 de maio de 2020

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Sumário

1. OBJETIVO E PÚBLICO-ALVO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

2. INTRODUÇÃO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

3. SUBSISTEMAS DE VIGILÂNCIA DA MORTALIDADE POR COVID-19 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

A. Vigilância da mortalidade específica por COVID-19 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

B. Vigilância sentinela da mortalidade por SRAG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

C. Mortalidade por COVID-19 nos sistemas nacionais de estatísticas vitais existentes . . . . . . . . . . . 6

D. Vigilância de excesso de mortalidade por todas as causas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

4. COMO CONDUZIR A VIGILÂNCIA DE MORTALIDADE POR TODAS AS CAUSAS PARA EMBASAR A RESPOSTA À COVID-19 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

PASSO 1. Definir um grupo de trabalho e conduzir uma revisão rápida dos sistemas de informações de mortalidade existentes para decidir sobre fontes de dados e planejar a análise . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

PASSO 2. Aprimorar os sistemas existentes e/ou criar sistemas novos para coleta de informações de todas as mortes semanais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

PASSO 3. Conduzir análise de excesso de mortalidade por todas as causas . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12

5. CONCLUSÕES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

6. FERRAMENTAS DISPONÍVEIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

7. LIMITAÇÕES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

8. REFERÊNCIAS ADICIONAIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

ANEXO 1. VIGILÂNCIA SENTINELA LABORATORIAL DE CADÁVERES: QUANDO REALIZAR? . . . . . . . .23

ANEXO 2. CÓDIGOS CID DE EMERGÊNCIA PARA SURTOS DE COVID-19 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25

ANEXO 3. USO DE NECROPSIA VERBAL PARA MORTES ASSOCIADAS À COVID-19 . . . . . . . . . . . . . . .25

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1. OBJETIVO E PÚBLICO-ALVO

O objetivo deste documento é fornecer orientações aos países da América Latina e Caribe (ALC) sobre como aprimorar a vigilância de mortalidade por COVID-191. O documento discorre sobre métodos de aná-lise de mortalidade por todas as causas como uma das abordagens propostas para contribuir com a avalia-ção da verdadeira carga da epidemia de COVID-19 nos países da América Latina e Caribe.

Este documento destina-se às autoridades nacionais de saúde, incluindo equipes de vigilância epidemioló-gica e de emergências de saúde pública envolvidas na resposta à epidemia de COVID-19, bem como outros profissionais ou instituições envolvidas em vigilância, como departamentos de epidemiologia, e monitora-mento de mortalidade, como institutos nacionais de estatística.

2. INTRODUÇÃO

Como parte do Regulamento Sanitário Internacional (RSI), os Estados Membros devem ter a capacidade de detectar, avaliar, notificar e comunicar doenças ou eventos de saúde que possam ser considerados eventos de saúde pública de importância internacional. No contexto da pandemia de COVID-19, uma única abor-dagem pode não ser suficiente para produzir as informações necessárias para embasar ações de saúde pública. Os países podem, portanto, usar uma combinação de estratégias de vigilância, além da notificação de casos de COVID-19, como monitoramento de mortes por todas as causas, ou mortes de pacientes com síndrome respiratória aguda grave.

A vigilância da mortalidade por COVID-19 fornece informações para:

• Monitorar a gravidade da epidemia de COVID-19 em todos os níveis administra-tivos.

• Avaliar e estimar a carga de mortalidade decorrente da COVID-19, por meio da combinação/triangulação de todas as fontes de dados disponíveis.

• Medir o impacto da pandemia de COVID-19 sobre a mortalidade por todas as causas.

• Detectar alterações nas tendências de mortalidade por áreas geográficas (aler-tando ou confirmando a propagação da COVID-19 para outras áreas)22.

• Examinar fatores de risco individuais e ecológicos para uma maior mortalidade por COVID-19, incluindo aqueles relacionados a desigualdades de saúde exis-tentes.

• Medir e comparar o impacto de diferentes medidas de saúde pública implemen-tadas (por ex., medidas de mitigação não farmacológicas, ou novas abordagens de tratamento etc.).

1 Isso inclui mortes por COVID-19 e outras mortes ocorridas durante surtos, por exemplo, devido à demora no acesso a serviços de saúde, interrupção desses serviços, ou serviços de saúde sobrecarregados, o que acaba impactando o atendimento ao paciente.

2 A acurácia das estimativas pode ser um problema em áreas com população pequena e um número pequeno de mortes.

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A mensuração precisa da mortalidade atribuível à COVID-19 pode ser um desafio.• A notificação de casos de COVID-19 depende do acesso a serviços de saúde e testes, o que leva a

uma considerável incerteza diagnóstica para a COVID-19 onde os níveis de testagem são baixos.• Os casos captados pelo sistema de vigilância e gerenciamento de incidentes de COVID-19 podem ser

diferentes dos casos na comunidade, e sub-representar a verdadeira carga da epidemia, principal-mente quando existem barreiras socioeconômicas, culturais ou de gênero para a prestação de servi-ços de saúde em áreas geográficas específicas, ou para populações em situação de vulnerabilidade.

• A notificação de mortes por COVID-19 também pode ser afetada pela subnotificação e notificação incorreta das mortes e da causa das mortes. Embora a OMS tenha estabelecido padrões interna-cionais, a experiência dos países com certificação e codificação de mortes por COVID-19 é limitada. Além disso, entre idosos, a avaliação da causa da morte é normalmente complicada pela presença de múltiplas comorbidades, que acrescentam dificuldade ao diagnóstico.

A cobertura geográfica e populacional da vigilância de mortalidade específica por COVID-19 pode ser me-lhorada com o uso de abordagens de vigilância adicionais, como a vigilância de mortalidade por todas as causas, para fornecer informações adicionais sobre a carga e a extensão do surto durante o curso da pandemia e captar os impactos adicionais na saúde devido a efeitos colaterais desse surto (por exemplo, aumento da desnutrição, baixo acesso a serviços de saúde, etc.). Por exemplo, a Figura 1, usando dados do Sistema de Registro Civil do Brasil, mostra um aumento nas mortes por todas as causas acumuladas de janeiro a maio de 2020, principalmente no estado do Amazonas.

Figura 1. Total de mortes nos estados do Amazonas e Pará no Brasil, janeiro-maio de 2020, em compa-ração a 2019

0 100,000 200,000 300,000 400,000 500,000 600,000 700,000 800,000

Pará

Amazonas

Mortes acumuladas 2019 Mortes acumuladas 2020

Fonte: Portal da Transparência, Registro Civil do Brasil. Central de Informações do Registro Civil - CRC Nacional. Disponível em: https://transparen-cia.registrocivil.org.br/especial-covid

Especificamente, a vigilância da mortalidade por todas as causas, com base no registro de todas as mortes semanais e comparação desse número com os valores-limite estabelecidos, pode fornecer informações mais detalhadas sobre alterações na mortalidade, melhorar as informações locais sobre a propagação e carga da COVID-19 e complementar outros esforços de vigilância da COVID-19. Finalmente, a necropsia

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verbal ou a vigilância laboratorial de cadáveres em locais selecionados poderiam ser incorporadas dentro de um sistema de vigilância de mortalidade por todas as causas.

3. SUBSISTEMAS DE VIGILÂNCIA DA MORTALIDADE POR COVID-19

A. Vigilância da mortalidade específica por COVID-19

Todos os países da ALC que seguem os requisitos do RSI devem prestar, na medida do possível, suporte a atividades de resposta coordenadas pela OMS, inclusive para vigilância da mortalidade específica por COVID-19. Esse sistema de vigilância inclui mortes confirmadas e prováveis por COVID-19. Essas mortes incluem pacientes com COVID-19 para os quais foi reportado o desfecho “óbito” após hospitalização ou estadia em casas de repousos e outras instituições médicas/sociais de longa permanência, ou pacientes frequentadores de um centro de vigilância sentinela para doenças respiratórias.

B. Vigilância sentinela da mortalidade por SRAG

Desde a pandemia de influenza A(H1N1) em 2009, os países da ALC têm investido dinheiro e esforços para reforçar a vigilância de síndrome respiratória aguda grave (SARI, do inglês, severe acute respiratory infec-tions, ou SRAG). Centros sentinela em toda a região sistematicamente coletam, analisam e notificam infor-mações epidemiológicas e virológicas, semanalmente, para orientar ações de saúde pública. O desfecho da hospitalização é geralmente notificado para pacientes com SRAG, inclusive óbito. Portanto, esse sistema pode ser usado para captar casos de morte após síndrome respiratória aguda grave em pacientes que não tenham um resultado de teste que confirme ou exclua a COVID-19 como causa da morte. Atualmente, os países da ALC estão aproveitando os sistemas nacionais de vigilância de influenza e os laboratórios de saú-de pública existentes para realizar vigilância epidemiológica e virológica da COVID-19. Tanto a notificação de casos de COVID-19 quanto a vigilância sentinela complementar de SRAG usam canais de notificação existentes para informar as autoridades nacionais de todas as mortes por COVID-19.

C. Mortalidade por COVID-19 nos sistemas nacionais de estatísticas vitais existentes

Um sistema nacional de estatísticas vitais em bom funcionamento registra todas as mortes e classifica as causas de morte informadas nos atestados de óbito, usando a Classificação Estatística Internacional de Doenças padronizada pela OMS. Apesar dos benefícios bem documentados dos sistemas de estatísticas vitais, estima-se que, globalmente, dois terços das mortes nunca sejam registradas. Na ALC, a cobertura populacional, qualidade e pontualidade desses sistemas de estatísticas vitais variam entre os países e o sub-registro das mortes é um grande desafio em muitos deles. Alguns grupos populacionais também po-dem estar sub-representados, por exemplo, grupos indígenas podem enfrentar barreiras relativas aos sis-temas de registro. Mesmo quando as mortes são registradas, a notificação pode não ser suficientemente rápida, e as causas de morte informadas nos atestados de óbito podem estar incorretas ou conter erros de classificação associados, por exemplo, à falta de conhecimento dos encarregados de atestar os óbitos ou a erros na codificação da causa da morte.

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Mortes classificadas com os códigos CID-10 U07.1 e U07.2 (mortes confirmadas e suspeitas por COVID- 19) (ver Anexo 2) e com os códigos J10-J18 (mortes por pneumonia e influenza) estão sendo registradas atualmente. No entanto, a qualidade do registro e da codificação das causas de morte, bem como a com-pletude e pontualidade do envio das informações, pode ser um desafio para o uso oportuno dos dados, por exemplo, na resposta ao surto.

D. Vigilância de excesso de mortalidade por todas as causas

O monitoramento de mortalidade por todas as causas e a comparação das mortes observadas aos valores esperados é uma estratégia que vem sendo crescentemente aplicada em todo o mundo. O excesso de mortalidade tem sido usado para monitorar o impacto das epidemias de influenza, ondas de calor, outros eventos que afetam a saúde da população e, atualmente, na pandemia de COVID-193, 4, 5, 6, 7, 8, 9.

A vigilância do excesso de mortalidade por todas as causas pode ser uma medida confiável e abrangente do impacto global da mortalidade por COVID-19. A detecção ágil de qualquer excesso de mortalidade pode ser particularmente relevante em contextos em que há escassez de testes para SARS-CoV-2. Essa vigilância permite que autoridades nacionais avaliem melhor a carga da COVID-19 sem depender exclusivamente dos testes moleculares, incluindo, assim, uma proporção muito maior de sua população.

A contagem semanal de todas as mortes em uma área definida (com desagregação mínima, por exemplo, por faixa etária, sexo, local de residência e local de morte) e a comparação desse número a valores-limite podem ser usadas como um sistema de alerta precoce para monitorar a extensão e a gravidade de surtos de COVID-19. Podem também guiar a alocação de recursos de saúde e a resposta a outras necessidades. Aumentos rápidos nos casos de COVID-19 podem levar a mudanças no uso do sistema de saúde, ou ao colapso deste. Por exemplo, os recursos e as prioridades podem ser desviados dos cuidados de rotina, le-vando a um aumento na mortalidade por outras causas ou por falta de acesso a cuidados intensivos. Além disso, medidas de saúde pública, como lockdowns, e o medo de se infectar nos hospitais, podem atrasar os atendimentos de urgência e contribuir para o aumento de desfechos de saúde adversos. Os países podem considerar várias fontes possíveis para as contagens de mortes e definição do método:

3 Preliminary Estimate of Excess Mortality During the COVID-19 Outbreak – New York City, March 11 – May 2, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2020;69:603–605. DOI: http://dx.doi.org/10.15585/mmwr.mm6919e5

4 Nielse J, Grove Krause T, Molbank K. Influenza-associated mortality determined from all-cause mortality, Denmark 2010/11-2016/17: The FluMOMO model. Influenza Other Respi Viruses. 2018;1–14.

5 Vestergaard LS, Nielsen J, Krause TG, Espenhain L, Tersago K, Bustos Sierra N, et al. Excess all-cause and influenza- attributable mortality in Europe, December 2016 to February 2017. Euro Surveill. 2017;22:30506.

6 Azhar GS, Mavalankar D, Nori-Sarma A, Rajiva A, Dutta P, et al. (2014) Heat-Related Mortality in India: Excess All- Cause Mortality Associated with the 2010 Ahmedabad Heat Wave. PLoS ONE 9(3) 2014. Disponível em: https://journals.plos.org/plosone/article/file?type=printable&id=10.1371/journal.pone.0091831

7 CDC. National Vital Statistics System. Excess Deaths Associated with COVID-19. Disponível em: https://www.cdc.gov/nchs/nvss/vsrr/covid19/excess_deaths.htm#references

8 Oudin Åström D, Forsberga B, Rocklöva J. Heat wave impact on morbidity and mortality in the elderly population: A review of recent studies. Maturitas 69 (2011) 99–105. Disponível em: https://www.maturitas.org/article/S0378- 5122(11)00080-6/pdf

9 Nogueira PJ, de Araújo Nobre M, Nicola PJ, Furtado C, Vaz Carneiro A. Excess Mortality Estimation During the COVID-19 Pandemic: Preliminary Data from Portugal. Act Med Port 2020. 33. Disponível em: https://actamedicaportuguesa.com/revista/index.php/amp/article/view/13928

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Sistemas de estatísticas vitais com registro de causa da morte: os sistemas nacionais de estatísticas vitais que coletam e codificam a causa da morte podem ser uma das fontes para monitoramento de todas as mortes. A cobertura, precisão e pontualidade são fatores importantes a serem considerados ao se usar essa fonte de dados para a contagem das mortes.

Registro civil de mortes: refere-se aos sistemas de registro de óbitos, como os das cidades ou municípios. Na maioria dos países, um sistema de registro civil é usado para registrar estatísticas sobre eventos vitais como nascimentos, mortes, casamentos, divórcios e mortes fetais. Esse sistema administrativo do governo cria um registro permanente de cada evento. Em alguns casos, estão vinculados aos sistemas de estatísti-cas vitais mencionados acima, mas, em outros, funcionam como sistemas separados. O registro civil pode fornecer informações preliminares sobre o número de mortes, sem informar a causa da morte. A vigilância baseada no registro civil das mortes pode fornecer informações úteis e oportunas e ser usada para recon-ciliar os dados de sistemas de estatísticas vitais e outros sistemas de vigilância.

Registros de mortes de base comunitária: em áreas em que as mortes provavelmente não são notificadas, ou onde a cobertura da notificação de óbitos é subótima, pode haver um esforço comunitário no sentido de aproveitar os sistemas existentes para a contagem das mortes. Por exemplo, em algumas áreas, os lí-deres comunitários têm conseguido manter um registro de todos os nascimentos para criar um cadastro de crianças elegíveis para vacinação. Esse cadastro é usado pelo Programa Expandido de Imunização (em inglês, Expanded Program on Immunization, ou EPI) para facilitar o engajamento da comunidade e a vaci-nação de repescagem de crianças faltantes. O mesmo tipo de lista – desta vez, para mortes – pode ser uma ferramenta útil para avaliar a mortalidade por todas as causas em áreas onde a notificação é insatisfatória. O uso de tecnologias como dispositivos móveis também pode facilitar esse tipo de registro.

Registros de mortes com base em serviços de saúde: a vigilância de mortalidade por todas as causas em serviços de saúde visa a coletar informações sobre todas as mortes ocorridas em um serviço de saúde, com a coleta opcional de informações sobre a causa da morte, quando possível. Essa abordagem geralmente depende da seleção de centros sentinela, escolhidos por sua representatividade ou por questões de viabi-lidade. Os centros informam as mortes diárias ou semanais, com desagregação mínima (ou seja, por faixa etária e sexo) e a análise inclui a comparação dos números a valores-limite.

4. COMO CONDUZIR A VIGILÂNCIA DE MORTALIDADE POR TODAS AS CAUSAS PARA EMBA-SAR A RESPOSTA À COVID-19

Agora, descreveremos os passos para o estabelecimento ou aprimoramento da vigilância de mortalidade por COVID-19 com foco no uso da vigilância de mortalidade por todas as causas com base em sistemas de estatísticas vitais, registros civis, serviços de saúde sentinela e/ou notificação de base comunitária.

A mortalidade por todas as causas capta o efeito líquido de todos os fatores que contribuem para um au-mento ou diminuição das mortes (por ex., menos mortes por acidentes de trânsito, menos poluição). Na ausência de eventos incomuns indutores de mortalidade, como desastres naturais, a mortalidade por todas as causas é a medida mais confiável e abrangente do impacto global da mortalidade por COVID-19. Para

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determinar o número adicional de mortes ocorridas relacionadas (e não apenas resultantes) à COVID-19, devemos estimar o “excesso” de mortalidade.

Excesso de mortalidade é definido como o número de mortes notificadas10 menos o número de mortes esperadas durante o período em questão. As mortes esperadas baseiam-se em tendências pregressas de mortalidade. As mortes em excesso não são definidas pelo número de mortes cuja causa foi COVID-19, outros fatores podem contribuir para a mortalidade em excesso.

Independentemente da fonte de dados de todas as contagens de óbitos, indicadores de desempenho, como cobertura, completude e pontualidade de cada sistema devem sempre ser considerados na condu-ção da vigilância e análise dos dados11.

Quadro 1. Passos para organizar a vigilância de mortalidade por todas as causas

Passo 1. Estabelecer um grupo de trabalho e planejar a vigilância• Envolver todas as partes relevantes e estabelecer um grupo de trabalho para vigilância de mortalidade

por todas as causas• Identificar e avaliar os sistemas de vigilância existentes e as fontes de dados que podem ser aproveitadas

na vigilância de mortalidadePasso 2. Aprimorar os sistemas existentes e/ou criar sistemas novos para coleta de informações de mortes semanais

• Aprimorar a notificação de mortes e a análise a partir de sistemas existentes: atestados de óbito dos sistemas de estatísticas vitais e/ou registro civil

• Estabelecer ou aprimorar centros de vigilância para vigilância de base comunitária e/ou com base em serviços de saúde

Passo 3. Conduzir análise de excesso de mortalidade por todas as causas• Analisar a qualidade dos dados• Compilar as mortes observadas e dados históricos e determinar os níveis esperados de mortalidade

(número de mortes, intervalo e valores-limite)• Coletar continuamente os dados e notificar diariamente/semanalmente. Gerenciar, analisar e interpretar

os dados continuamente.• Calcular as mortes em excesso e o intervalo.• Usar as conclusões e fornecer feedback aos atores do sistema em todos os níveis

PASSO 1. Definir um grupo de trabalho e conduzir uma revisão rápida dos sistemas de informações de mortalidade existentes para decidir sobre fontes de dados e planejar a análise

Um grupo de trabalho, incluindo equipes de vigilância epidemiológica do Ministério da Saúde e outros es-pecialistas de instituições-chave, como as encarregadas de estatísticas vitais, deve começar listando todos os sistemas que registram óbitos. Essa revisão deve considerar todos os sistemas que possam fornecer informações sobre o número total de mortes durante um período predefinido. Além disso, a revisão deve examinar as seguintes características dos sistemas:

10 As mortes notificadas (observadas) podem estar sujeitas a ajustes devido a atrasos de notificação ou sub-registro. Trata-se de uma “estimativa” das mortes ocorridas.

11 WHO. Data quality review: a toolkit for facility data quality assessment. Module 1. Framework and metrics. Geneva: World Health Organization; 2017. Disponível em: https://www.who.int/healthinfo/tools_data_analysis/en/

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• Cobertura (geográfica, local de morte - institucional e na comunidade, outras variáveis).• Possível desagregação por níveis administrativos regionais, idade, sexo e etnia.• Subpopulações sob vigilância, com foco em grupos marginalizados e de difícil acesso ou populações

de áreas geograficamente remotas.• Pontualidade dos dados, isto é, quando eles são disponibilizados para uso em âmbito nacional e

regional.

Autoridades nacionais devem determinar quais sistemas serão aprimorados e/ou criados para melhorar o monitoramento e a notificação de todas as mortes durante o surto de COVID-19, para análise e tomada de decisão apropriadas.

PASSO 2. Aprimorar os sistemas existentes e/ou criar sistemas novos para coleta de informações de todas as mortes semanais

Para o reforço de sistemas existentes ou criação de novos sistemas, os principais elementos a serem con-siderados são:

• Simplicidade (“menos é mais”): identificar quais sistemas já existem e quais podem ser rapidamente expandidos. Harmonizar toda a notificação e os circuitos de feedback, e evitar criar novos canais de notificação ou novos mecanismos de treinamento caso seja possível aproveitar os que já existem.

• Sensibilidade: capacidade de captar um evento de saúde, ou quão bem o sistema de registro captu-ra um evento de saúde (ou seja, morte em caso de vigilância de mortalidade por todas as causas e mortes por COVID-19 em caso de vigilância de mortalidade específica por COVID-19).

• Pontualidade: tempo necessário para que os dados sejam disponibilizados para tomada de decisão no nível central. A meta deve ser que a instituição encarregada da vigilância e resposta receba as informações pelo menos uma vez por semana.

• Consistência: estrutura consistente de notificação, alinhada às recomendações internacionais.• Aceitabilidade: forte apoio de áreas e comunidades participantes, incluindo sensibilidade para ques-

tões culturais e de gênero.

Coleta de mortes nos atestados de óbito de sistemas de estatísticas vitais ou sistemas de registro civil • O número de mortes deve ser notificado semanalmente (idealmente, desagregadas por faixa etária,

sexo, local de residência, local da morte e etnia) e em tempo hábil (com o mínimo de demora pos-sível). Como alternativa, é possível fazer ajustes em caso de atrasos de notificação. Outras variáveis devem ser incentivadas, como etnia.

• A análise pode ser feita em nível nacional ou regional e local.• Identificar cada passo do processo de registro de mortes, pontualidade, principais agentes e pos-

síveis atrasos, bem como vieses e perda de informações, é importante para a implementação de medidas destinadas a melhorar a cobertura das mortes, como o uso de tecnologias inovadoras para garantir completude e pontualidade, analisar a qualidade dos dados e definir possíveis medidas de correção.

• Análise dos processos/medidas de validação e controle de qualidade de dados, para assegurar que os níveis local e central possam realizar uma análise semanal com dados mais completos e maior pontualidade.

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• Quando a causa da morte estiver disponível, uma análise semelhante, mas mais específica, de cada causa de morte pode ser realizada para se ter uma melhor perspectiva das causas do excesso de mortalidade.

Vigilância com base em serviços de saúde sentinela• A vigilância de mortalidade por todas as causas em serviços de saúde visa coletar informações sobre

todas as mortes ocorridas em um serviço de saúde, com a coleta opcional de informações sobre a causa das mortes, quando possível.

• Os agentes de saúde podem optar por expandir a rede de vigilância sentinela para aumentar a repre-sentatividade geográfica ou para super-representar populações vulneráveis/de difícil acesso.

• A vigilância de mortalidade por todas as causas com base em dados de serviços de saúde pode apro-veitar as redes existentes de hospitais sentinela, como os hospitais de vigilância sentinela para SRAG.

• Caso o processo ainda não exista ou tenha sido interrompido desde o início da COVID-19 no país, uma lista de mortes com quatro variáveis (sexo, idade, distrito ou município de residência, etnia) pode ser preenchida diariamente e enviada semanalmente às autoridades distritais ou centrais, para compilação, revisão e análise.

• As autoridades nacionais devem calcular os níveis de mortalidade pré-epidêmicos, usando dados dos últimos 3 a 5 anos de todos os serviços sentinela ou dos sistemas de estatísticas vitais. As infor-mações devem ser estratificadas por idade e sexo.

– Os pontos fortes da vigilância com base em sistemas de saúde incluem: – Infraestrutura que permite disponibilidade contínua. – Em princípio, todas as mortes são atestadas por médicos. – É possível mensurar as causas de morte. – Trata-se de um subproduto do atendimento a pacientes.

• As limitações incluem: – Não são incluídos casos que não chegam ao hospital, por ex., morte súbita cardíaca. – As pessoas podem não procurar serviços de saúde com medo de contrair o vírus da COVID-19.

Deve-se seguir uma metodologia padronizada para melhorar a qualidade e a confiabilidade dos dados re-portados por serviços de saúde, com um conjunto de dados mínimos a serem notificados semanalmente (Tabela 1).

Tabela 1. Exemplo de lista de mortes em um serviço de saúde com registro mínimo de variáveis; variáveis adicionais podem ser incluídas dependendo da viabilidade

Nome e localização do serviço de saúde:

Semana: Sexo: Idade na morte:

Etnia Distrito, município de residência habitual

1.

2.

3.

… … … …

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Vigilância de base comunitária• A vigilância de base comunitária é um mecanismo de notificação por meio do qual os líderes comu-

nitários ou outros membros confiáveis da comunidade (por ex., agentes comunitários de saúde, par-teiras tradicionais, curandeiros tradicionais, líderes de aldeias, líderes religiosos, professores, qua-dros políticos, administradores de cemitérios, fabricantes de urnas funerárias) mantêm um registro do número de mortes ocorridas na área em questão, durante um período específico de tempo. Em alguns países da ALC, profissionais não-médicos podem notificar mortes e preencher o atestado de óbito, como prefeitos e outros líderes comunitários.

• A vigilância de mortalidade de base comunitária é importante quando uma proporção significativa das mortes não é notificada nos sistemas de estatísticas vitais existentes, ou quando algumas po-pulações apresentam subnotificação sistemática. Isso é mais comum entre as mortes ocorridas fora dos serviços de saúde. A proporção de mortes subnotificadas pode aumentar durante uma epidemia caso a capacidade dos hospitais seja excedida e alguns pacientes não possam ser internados ou não cheguem a ir ao hospital.

• O foco é nas contagens de mortalidade por todas as causas, com o acréscimo de informações sobre a causa específica da morte, quando possível.

• É aconselhável que os governos selecionem comunidades para vigilância de modo a refletir a pre-sença de populações vulneráveis ou de alto risco (por ex., populações de deslocados internos/re-fugiados, favelas/assentamentos informais, populações com insegurança alimentar, etc.) ou outras áreas de preocupação. Na prática, limitações de tempo e financeiras podem acabar forçando a sele-ção com base na viabilidade.

Independentemente de como os centros comunitários sejam selecionados, há certas condições que favo-recem o sucesso da empreitada, como:

• A presença de pelo menos um agente comunitário de saúde, cujas atividades de rotina incluem a notificação de nascimentos e mortes aos níveis locais preestabelecidos.

• Fronteiras da área de vigilância contíguas a uma unidade administrativa para a qual a população histórica e atual e os números de mortalidade estejam disponíveis ou possam ser derivados ou esti-mados; ou áreas em que os dados possam ser reconciliados com dados de serviços de saúde.

PASSO 3. Conduzir análise de excesso de mortalidade por todas as causas

As equipes de vigilância de mortalidade devem considerar todos os atributos dos dados notificados incluin-do completude, pontualidade e, quando aplicável, qualidade da causa da morte, e prestar atenção especial a mudanças que possam ter ocorrido no sistema ao longo do tempo (por ex., na cobertura e na sensibilida-de do sistema) para interpretar adequadamente os resultados da análise e evitar a interpretação incorreta de artefatos de vigilância.

a) Análise de qualidade dos dados

A análise da cobertura, completude, pontualidade e acurácia dos dados permite aos usuários compreen-der qual é a população de referência desses dados e identificar padrões que possam divergir de tendências anteriores. Essas divergências permitem uma interpretação mais adequada dos dados, uma investigação

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mais específica do sistema de notificação do local em questão, identificação de gargalos e a possibilidade de se proporem soluções às autoridades locais.

Revisar dados quanto à cobertura:• Problemas: quando a taxa de cobertura atinge 100%, todas as unidades geográficas já enviaram as

notificações de mortalidade para o período em questão. Quando a taxa de cobertura cai abaixo do limite (por ex., 90%), o conjunto de dados está incompleto e pode produzir resultados enviesados. Especificamente, as taxas de mortalidade em alguns locais podem parecer mais baixas que em áreas vizinhas ou comparadas ao mesmo local em anos anteriores. No contexto de uma pandemia, esses desvios em relação a tendências anteriores podem fazer com que a área seja removida da lista de priorização de recursos. Além disso, informações limitadas não permitem que as autoridades de-tectem mortes em excesso, o que permite que o vírus da COVID-19 passe despercebido na área em questão.

• Pontos de ação: – Avaliar o grau de cobertura: todas as unidades geográficas em um país estão notificando dados

de mortalidade por meio de seu sistema de estatísticas vitais, sistema de vigilância sentinela de SRAG e mecanismo de notificação para COVID-19? Caso não estejam, trabalhar com as autorida-des locais para resolver quaisquer problemas no sistema de notificação (por ex., baixa conecti-vidade de Internet, baixa capacidade de coleta de dados, treinamento para coletores/extratores de dados adicionais, etc.).

– Desagregar os dados por nível administrativo e unidade geográfica e identificar as unidades silen-ciosas (ou seja, aquelas que não enviaram nenhuma notificação por 2+ semanas. São diferentes de unidades que tenham notificado 0 mortes [isso será discutido na próxima seção]).

– Desagregar dados por subgrupos populacionais (por ex., subgrupos étnicos/linguísticos, de difícil acesso, migrantes/refugiados, etc.) e identificar os grupos silenciosos (ou seja, os grupos para os quais não foram enviadas notificações de mortalidade. São diferentes de grupos que tenham notificado 0 mortes [isso será discutido na próxima seção])

– Desagregar dados por mês e avaliar se existe algum período em que unidades geográficas ou gru-pos específicos deixaram de enviar suas notificações de mortalidade. Trabalhar com as autorida-des locais para entender quais são os gargalos e criar estratégias para: a) remover as dificuldades; ou b) enviar notificações mesmo em condições desfavoráveis.

Revisar dados quanto à completude:• Problemas: quando a taxa de completude atinge 100%, as unidades geográficas já enviaram todos os

dados para o período em questão. Quando a taxa de conclusão cai abaixo do limite (por ex., 90%), o conjunto de dados parece estar completo, mas incorpora dados ausentes que podem distorcer as análises. Consequentemente, as taxas de mortalidade em alguns locais podem parecer mais baixas que em áreas vizinhas ou comparadas ao mesmo local em anos anteriores. Ou então, a pandemia pode parecer afetar alguns grupos ou áreas mais do que outros, sendo que não há diferença na taxa de mortalidade. No contexto de uma pandemia, informações limitadas não permitem que as autoridades determinem as características que levam a um maior risco de mortalidade para pessoas específicas. Consequentemente, sinais precoces, sintomas e fatores de risco não são reconhecidos, e o prognóstico piora.

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• Pontos de ação: – Examinar o conjunto de dados: alguns dados estão faltando? Essa falta é aleatória ou ela ocorre

para variáveis selecionadas? Ela ocorre para dados de grupos ou unidades geográficas específi-cas? Discutir esses padrões com as autoridades locais para compreender se existem problemas de notificação de mortes ou de dados.

Revisar dados quanto à pontualidade:• Problemas:

– Há sempre uma defasagem de tempo entre uma morte e sua notificação às autoridades compe-tentes (médico ou sistema de estatísticas vitais). Caso a morte ocorra em um serviço de saúde, a defasagem pode ser de algumas horas. Caso a morte ocorra na comunidade, a defasagem pode ser de horas, dias ou semanas, dependendo da frequência de comunicação entre a comunidade e as autoridades locais. Esse atraso afeta a vigilância de mortalidade, já que o número de mortes em uma unidade geográfica específica ou um subgrupo específico pode permanecer subnotifica-do durante semanas.

– O nível central espera que conjuntos de dados atualizados sejam enviados regularmente até uma determinada data (por ex., segunda semana do mês; sexta-feira às 15h00 etc.), para que as aná-lises possam se basear nas informações mais atuais. A pontualidade das informações é espe-cialmente importante durante um surto, quando as decisões devem ser tomadas rapidamente. Qualquer atraso na notificação significa que as decisões estão sendo embasadas por informações desatualizadas.

• Pontos de ação: – Calcular o atraso médio entre o evento (ou seja, a morte) e a primeira notificação às autoridades

locais, primeiro globalmente e depois para unidades geográficas individuais. Usar unidades de medida uniformes (por ex., horas, dias, semanas) para que a defasagem possa ser comparada entre unidades geográficas. Identificar todos os pontos discrepantes, e se esses atrasos ocorrem sempre. Discutir possíveis ações com as autoridades dessa unidade para melhorar a pontualida-de da notificação de mortes.

– Usar indicadores de pontualidade (por ex., proporção de notificações recebidas no tempo certo x atrasadas x não recebidas) para cada unidade geográfica, para estabelecer a tendência de pon-tualidade de cada uma delas. Discutir possíveis ações com as autoridades da unidade em questão para melhorar a pontualidade das notificações.

– Análise das datas de notificação. Análise das notificações quanto ao tempo decorrido entre o dia da morte e o dia da notificação. Semanas mais recentes podem ter dados parcialmente ausentes devido a atrasos de notificação. Deve-se calcular o tempo médio e a mediana do tempo até a notificação. Desagregar a análise em diferentes variáveis pode ser útil para identificar se deter-minados subgrupos de mortes apresentam um atraso maior (por ex., mortes na comunidade, comparadas a mortes em hospitais).

Identificar valores duplicados:• Problemas: observações duplicadas ocorrem quando informações iguais são acidentalmente inseri-

das duas vezes em um conjunto de dados. Por exemplo, os mesmos dados são inseridos duas vezes

15

(ou mais) para uma pessoa de cada vez. Esse erro acaba inflando o número de observações e distor-cendo os padrões de dados que estamos tentando identificar.

• Pontos de ação: – Identificar notificações duplicadas usando variáveis-chave como o ID exclusivo (recomendado) ou

uma combinação de nome, sexo e data de nascimento (e outras variáveis, quando disponíveis). – Eliminar todos os valores duplicados do banco de dados. – Repetir o processo de duplicação sempre que um conjunto de dados atualizado for recebido. – Avaliar o sistema de notificação para identificar em que situações os dados estavam duplicados

(por ex. agregação em nível regional, linhas do tempo diferentes para um fluxo de dados, várias entradas da mesma informação), e aprimorar o processo para evitar informações duplicadas no futuro.

Revisar dados quanto à acurácia:• Problemas: mesmo com 100% de cobertura, completude e pontualidade, o conjunto de dados pode

incluir informações incorretas. Isso pode ser devido a uma baixa capacidade de coleta de dados, difi-culdades na extração de dados dos registros médicos, desafios de comunicação ou erros na entrada de dados. Essas imprecisões podem criar vieses consideráveis nas tendências de mortalidade sob análise, e criar hotspots fictícios onde estes não existem, ignorando os verdadeiros surtos.

• Pontos de ação: – Comparar os dados históricos (3-5 anos anteriores) com as estimativas de mortalidade atuais.

Há alguma variação significativa entre os anos? A tendência atual é mais alta ou mais baixa em comparação aos anos anteriores? Uma mortalidade mais alta pode ser um alerta de mortes em excesso decorrentes da COVID-19. Uma mortalidade mais baixa pode evidenciar gargalos nos sistemas de notificação.

– Triangular as informações de uma variável usando outras variáveis do conjunto de dados, para avaliar a veracidade das informações (por ex., validar o número de mortes notificadas em um lo-cal específico calculando o número de atestados de óbito enviados; validar o número de pessoas que morreram em um serviço de saúde, assegurando que o número seja menor que o número total de mortes reportadas no local em questão, etc.).

– Avaliar a situação epidemiológica de uma área comparada à de áreas vizinhas. É possível identi-ficar escassez de mortes em um local, enquanto locais vizinhos se apresentam como hotspots? Notamos pouca ou nenhuma morte em um subgrupo específico, enquanto outros grupos na mesma área apresentam taxas de mortalidade mais altas?

– Comparar as tabelas de frequência do conjunto de dados atual com outro anterior. É possível identificar variações repentinas nas tendências de mortalidade? Em caso afirmativo, podemos explicá-las considerando o contexto e as informações das outras variáveis?

– Conduzir análise de tendências por sexo, local da morte e local de residência. Esse processo iden-tifica diferenças sistemáticas na notificação de algumas mortes como, por exemplo, evidências de maior subnotificação de mortes na comunidade em comparação a mortes em serviços de saú-de, ou a possibilidade de atrasos maiores de notificação quando as diferenças ocorrem apenas em determinadas semanas.

16

b) Compilação das mortes observadas

O primeiro elemento de dados essencial para a vigilância da mortalidade é o número semanal de mortes por qualquer causa. Considerando-se a necessidade de informações em tempo hábil, as instituições na-cionais de vigilância provavelmente conduzirão análises usando dados preliminares brutos, sabendo que os números podem vir a ser atualizados com o passar do tempo. Alcançar um bom equilíbrio entre a quali-dade e a pontualidade das informações é essencial para embasar a tomada de decisões de saúde pública.

Como o número diário de mortes observadas pode variar muito em áreas geográficas pequenas ou servi-ços de saúde sentinela, o uso do número semanal agregado permite uma análise mais robusta. Por isso, as mortes diárias devem ser agregadas por semanas epidemiológicas.

Correções para possíveis atrasos de notificação também podem ser feitas para melhorar a acurácia dos resultados. O pressuposto básico é que a proporção de mortes registradas durante um período definido é proporcional ao número de dias em que a administração fica aberta. O atraso médio de notificação deve ser determinado e, para os dias em que o atraso de notificação resultar em subcontagem das mortes ob-servadas, é possível ajustar os números com base nas notificações de semanas anteriores. A Figura 2 mos-tra dados dos Estados Unidos, com as mortes notificadas semanalmente, corrigidas (para subnotificação) e não corrigidas. Para as semanas após 1 de abril, as mortes, tanto corrigidas quanto não corrigidas, estão acima do limite, com exceção das últimas duas semanas (correspondendo às semanas que terminam em 2 e 9 de maio de 2020), para as quais apenas as mortes corrigidas estão acima do limite.

Figura 2. Exemplo de vigilância de mortalidade por todas as causas nos Estados Unidos, com e sem con-tabilização de atrasos de notificação

Número de mortes semanais (por todas as causas)

+ Indica a contagem observada acima do limite

Número previsto de mortes, considera a subnotificação (ponderado)Número notificado de mortes (não ponderado, não considera a subnotificaçãoLimite para mortes em excesso-

Comparação de estimativas previstas (ponderadas) e notificadas (não ponderadas)

80.000

40.000

20.000

Jan 1, 17 Abr 1, 17 Jul 1, 17 Out 1, 17 Jan 1, 18 Abr 1, 18 Jul 1, 18 Out 1, 18 Jan 1, 19 Abr 1, 19 Abr 1, 20Jul 1, 19 Out 1, 19 Jan 1, 20

0

60.000

Fonte: CDC. National Center for Health Statistics. Excess Deaths Associated with COVID-19. Provisional Death Counts for Coronavirus Disease (COVID-19). Weekly number of deaths (from all causes). Comparing predicted (weighted) and reported (unweighted) estimates. Disponível em: https://www.cdc.gov/nchs/nvss/vsrr/covid19/excess_deaths.htm (last accessed May 27, 2020)

c) Definição das mortes esperadas

Os níveis esperados de mortalidade por todas as causas devem ser estabelecidos para comparação com o número de mortes observadas semanalmente para os períodos de interesse (ver Figuras 1 e 2). Recomenda-

17

-se comparar a mortalidade de todas as semanas disponíveis durante o ano, em vez de comparar apenas as semanas de interesse específicas.

• A mortalidade por todas as causas esperada pode ser estabelecida usando-se dados históricos se-manais dos 3-5 anos anteriores. Há diversas opções disponíveis de medidas resumidas para uma estimativa pontual da mortalidade esperada:

– Mediana dos dados de mortalidade dos 3 a 5 anos anteriores para cada nível geográfico de aná-lise (ou serviço de saúde) e semana epidemiológica. Valores esperados por idade e sexo também devem ser calculados para uma análise estratificada.

– Modelos de regressão, como os MLGs de Poisson corrigidos para sobre-dispersão ou modelos de séries temporais. Além dos muitos pacotes estatísticos, existem programas com funções de previsão integradas que podem ajudar nesses cálculos. O uso de modelos de regressão deve ser explorado quando houver suporte de especialistas em estatística.

• Deve-se prestar atenção especial a possíveis eventos ocorridos durante os anos em questão, que possam ter afetado a mortalidade de modo relevante (por ex., desastres naturais, como uma tempo-rada de furacões especialmente agressiva no caso de análises para ilhas do Caribe; outros surtos de doenças; fome; movimentos populacionais importantes, etc.). Nesse caso, as autoridades nacionais decidirão se esses anos devem ser excluídos da análise. Outros aspectos a serem considerados na seleção de dados do ano de referência são os esforços para aumentar a notificação de mortes, que podem resultar em artefatos de vigilância.

• Ajustes para dados de mortalidade podem ser realizados para países com registros incompletos. A divisão das mortes históricas pela estimativa de mortes totais proveniente de uma fonte confiável (como o relatório World Population Prospects da ONU) resultará em uma porcentagem completa. Essa porcentagem pode ser usada como fator de ajuste anual para as mortes esperadas. Os ajustes, quando necessários, devem ser considerados também para as mortes observadas. A completude das mortes observadas semanalmente pode ser diferente em relação às mortes históricas. Podem ter sido feitos investimentos anteriores para melhorar a completude dos dados, e a epidemia de CO-VID-19 pode ter afetado adversa ou positivamente o registro das mortes. A análise das mortes por local do óbito (hospital ou comunidade), faixa etária ou outras variáveis pode fornecer informações para orientar correções relativas à completude dos dados.

• Caso não haja dados de mortalidade notificados para anos anteriores, o número de mortes espe-radas pode ser estimado a partir de estimativas internacionais, como as taxas de mortalidade do relatório World Population Prospects 2019 da ONU (ou seja, aplicando-se as taxas de mortalidade específicas por idade/sexo, derivadas do relatório World Population Prospects 2019 da ONU, à popu-lação de referência, estratificada por idade e sexo). Como alternativa, podem ser usadas estimativas de taxas de mortalidade da OMS12 ou do estudo de Carga Global de Doenças (GBD)13.

• Caso se considere que a população variou em estrutura ou tamanho nos últimos cinco anos, o uso de taxas de mortalidade, tanto brutas quanto estratificadas por idade, como base para o cálculo das mortes esperadas (em vez do número histórico absoluto de mortes) pode controlar para essas variações ao longo do tempo.

12 Disponível em https://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/en/13 Disponível em http://ghdx.healthdata.org/gbd-2017

18

• Finalmente, se o uso dos casos históricos observados ou taxas de mortalidade não for viável, o pri-meiro conjunto de observações do recém-estabelecido sistema de vigilância de mortalidade por todas as causas pode ser usado para rastrear níveis e tendências desse ponto em diante.

• O intervalo de mortes esperadas pode ser os intervalos de confiança de 95%, caso sejam usados mo-delos de regressão ou médias, ou os percentis 25 e 75, caso sejam usadas medianas para os valores de mortes esperadas semanalmente.

d) Indicadores de mortes em excesso

O número absoluto de mortes em excesso é calculado da seguinte forma:• Excesso de mortalidade = mortes observadas (com ou sem ajustes) – mortes esperadas.

Há várias opções para se obter o intervalo de mortes em excesso:• O limite inferior do intervalo estimado de mortes em excesso é gerado pela comparação das mortes

observadas com o limite superior das mortes esperadas (ou seja, limite superior do IC 95% das mor-tes esperadas; ou o percentil 75 dos dados históricos).

• O limite superior do intervalo estimado de mortes em excesso é gerado pela comparação da conta-gem de mortes observadas com o número médio de mortes esperadas.

Limites para mortes em excesso

Assim que os dados iniciais esperados são obtidos, diferentes métodos podem ser usados para estabelecer um nível de alerta ou um limite de “nível elevado”. As opções do que deve ser considerado um nível eleva-do de mortes em excesso incluem:

• Percentil 75 dos dados históricos, quando forem usadas medianas para o valor pontual de mortes esperadas.

• Limite superior do intervalo de confiança de 95%, quando forem usados modelos de regressão ou médias para os valores pontuais de mortes esperadas semanalmente.

Da mesma forma, pode-se estabelecer um limite de “nível baixo”. A sensibilidade e especificidade dos dife-rentes métodos para estabelecer limites podem ser avaliadas com base em dados históricos.

A Figura 3 e a Figura 4 mostram exemplos de mortes observadas e mortes esperadas semanalmente e área-limite com base em um projeto de vigilância de mortalidade diária na Espanha e dados agregados de mortalidade de 24 países da rede de cooperação EuroMOMO.

Os indicadores básicos recomendados estão descritos na Tabela 2, e um exemplo de uma tabela resumida é fornecido na Tabela 3. Desagregação por sexo e faixas etárias, bem como outras variáveis: áreas geo-gráficas, etnia etc. deve ser realizada sempre que possível. Ao conduzir vigilância para populações meno-res, a desagregação pode produzir valores excessivamente imprecisos, e deve-se tomar cuidado ao tirar conclusões.

Tabela 2. Resumo dos indicadores de interesse

19

Excesso de mortalidade = mortes observadas semanalmente - mortes esperadas semanalmente

Excesso %: (mortes observadas semanalmente - mortes esperadas semanalmente)/mortes esperadas semanalmente

Mortes acima do limite: mortes observadas semanalmente - valor do limite superior

% acima do limite (mortes observadas-valor do limite superior)/valor do limite superior

Tabela 3. Exemplo de tabela com dados semanais de cada unidade geográfica em análise

Mortes observa-das na semana (número)

Mortes esperadas na semana (número)

Diferença absoluta

Diferença %

(A-B)/B

Total

< 65 anos

≥ 65 anos

Homens

Mulheres

Grupo étnico 1

Grupo étnico 2Obs. Quando possível, a desagregação por sexo E faixa etária, além de desagregação adicional dentro das faixas etárias, pode ser útil.

Figura 3. Mortes observadas (preto) e mortes esperadas (azul) semanalmente e área-limite para mortes em excesso (faixa azul) na Espanha, por semanas epidemiológicas, de novembro de 2019 a abril de 2020

2500

2000

Mor

tes

Data

1500

1000

nov

25no

v 28

dez

01de

z 04

dez

07de

z 10

dez

13

dez

16de

z 16

dez

22de

z 25

dez

28de

z 31

jan

03ja

n 06

jan

09ja

n 12

jan

15ja

n 18

jan

21ja

n 24

jan

27ja

n 30

fev

02fe

v 05

fev

08

fev

14fe

v 11

fev

17fe

v 20

fev

23

fev

29m

ar 0

3m

ar 0

6m

ar 0

9m

ar 1

2m

ar 1

5m

ar 1

8m

ar 2

1m

ar 2

4m

ar 2

7m

ar 3

0ab

r 02

abr 0

5ab

r 8ab

r 11

abr 1

4ab

r 17

abr 2

0

fev

26

Mortes Estimadas Observadas

Fonte: Centro Nacional de Epidemiología (ISCIII). Vigilancia de los excesos de mortalidad por todas las causas. MoMo. Situación a 14 de abril de 2020. https://www.isciii.es/QueHacemos/Servicios/VigilanciaSaludPublicaRENAVE/EnfermedadesTransmisibles/MoMo/P aginas/MoMo.aspx

20

Figura 4. Número de mortes semanais 2016-2020 em 24 países europeus participantes da rede de coo-peração EuroMOMO

Todas as idades

Mor

tes

90.000

80.000

70.000

60.000

50.000

2016 17 34 2017 17 34 2018 17 34 2019 17 34 2020 17

Mortes agrupadas Intervalo normal Linha de base Aumento considerável Corrigido para atrasos no registro

Fonte: https://www.euromomo.eu/bulletins/2020-18/

Quando dados sobre a causa da morte estão disponíveis

Caso haja dados disponíveis sobre as causas de morte, podem ser conduzidas análises adicionais com base na causa da morte, como COVID-19, influenza e pneumonia, coronariopatia, insuficiência respiratória agu-da grave, insuficiência respiratória não especificada, choque/sepse e outras, com estratificação por faixa etária, sexo, localização. É importante conhecer o padrão histórico de mortalidade e as principais causas de morte podem ser analisadas para fins de referência e como indicadores de qualidade; causas de morte mal definidas e códigos inválidos também devem ser considerados.

Por exemplo, na cidade de Nova York, de 11 de março a 2 de maio de 2020, um total de 32.107 mortes foram notificadas ao New York City Department of Health and Mental Hygiene [Departamento de Saúde e Higiene Mental da Cidade de Nova York]; dessas mortes, 24.172 (intervalo de confiança de 95% = 22.980–25.364) foram mortes em excesso em relação ao número basal de mortes esperadas para o período em questão. Nessas 24.172 mortes, havia 13.831 (57%) mortes por COVID-9 confirmadas laboratorialmente e 5.048 (21%) mortes prováveis por COVID-19, resultando em 5.293 (22%) mortes em excesso não identi-ficadas como mortes confirmadas ou prováveis por COVID-19 (Figura 5). As 5.293 mortes em excesso não identificadas como mortes confirmadas ou prováveis por COVID-19 podem ter sido direta ou indiretamen-te atribuíveis à pandemia.

21

Figura 5. Número de mortes associadas à COVID-19, confirmadas laboratorialmente e prováveis, e total estimado de mortes em excesso — cidade de Nova York, 11 de março a 2 de maio de 2020

1.200

Mortes prováveis por COVID-19Mortes con�rmadas por COVID-19Excesso estimado de mortalidade por todas as causas

1.200

1.000

900

800

700

600

500

400

300200

No d

e m

orte

s

100

-100

1 8 15

Jan MarFev Abr

22 29 5 12 19 26 4 11 18 25 1 8 15 22 29

0

Data

Fonte: Preliminary Estimate of Excess Mortality During the COVID-19 Outbreak — New York City, March 11–May 2, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2020; 69: 603-605

5. CONCLUSÕES

Uma mensuração confiável das mortes em excesso pode auxiliar na definição de uma estimativa abrangen-te e oportuna do verdadeiro impacto global da pandemia de COVID-19 em uma população. Isso é facilitado pela existência de sistemas de registro civil e estatísticas vitais que captam todas, ou a maioria das mortes, em tempo hábil. Para que os sistemas usados na vigilância de mortalidade por todas as causas possam gerar conclusões válidas, os países devem ter um bom entendimento da completude e qualidade dos da-dos, para evitar estimativas enviesadas. A vigilância de mortalidade por todas as causas, juntamente com informações do sistema de gerenciamento de incidentes e de redes sentinela robustas para a vigilância de vírus respiratórios na ALC, pode contribuir na tomada de decisões para prevenção e controle da COVID-19.

6. FERRAMENTAS DISPONÍVEIS

Embora os países possam usar o Excel ou outros programas analíticos para análises, a Vital Strategies produziu uma calculadora on-line de excesso de mortalidade, disponível em: https://preventepidemics.org/covid19/resources/excess- mortality/. Essa ferramenta é útil para produzir análises e gráficos, com a vantagem adicional de permitir que as fórmulas nela contidas sejam alteradas, conforme desejado.

7. LIMITAÇÕES

A principal limitação da vigilância de mortalidade por todas as causas e da análise de mortalidade em excesso é que não é possível saber com certeza até que ponto o aumento global no número de mortes pode ser atribuído à COVID-19, sem uma análise mais aprofundada da causa da morte. Outras limitações

22

incluem o número limitado de mortes em locais com populações pequenas, o que pode levar a estimativas imprecisas. Assim como em outros métodos, a qualidade dos dados (por ex., o nível de sub-registro) pode afetar a validade dos resultados e sua aplicação.

8. REFERÊNCIAS ADICIONAIS

1. Noufaily, A. et al. An improved algorithm for outbreak detection in multiple surveillance systems. Psychol Med 2013;32:12777

2. Hardelid, P., Andrews, N., & Pebody, R. Excess mortality monitoring in England and Wales during the influenza A(H1N1) 2009 pandemic. Epidemiology and Infection, 2011; 139(9), 1431-1439.

3. Vital Strategies, et al (2020). Rapid Mortality Surveillance in Low-Resource Settings: Data for epidemic awareness. New York: Vital Strategies.

4. Euro-MOMO, European monitoring of mortality for public health action. Disponível em : https://www.euromomo.eu/ (acesso em 18 de maio de 2020)

5. Euromomo. Work package 4 Report. Inventory of the Existing Mortality Monitoring Systems in Europe. Disponível em: https://www.euromomo.eu/pdf/wp4_report.pdf (acesso em 18 de maio de 2020)

6. CRVS technical guide Guidance for assessing and interpreting the quality of mortality data using ANACONDA. Disponível em: https://crvsgateway.info/file/10084/56

7. Mortality statistics: a tool to improve understanding and quality. Disponível em: https://getinthepicture.org/sites/default/files/resources/Mortality%20statistics%20a%20tool%20to%20improve%20understanding%20and%20quality_0.pdf

8. Verbal autopsy standards: ascertaining and attributing causes of death. Disponível em: https://www.who.int/healthinfo/statistics/verbalautopsystandards/en/

23

ANEXO 1. VIGILÂNCIA SENTINELA LABORATORIAL DE CADÁVERES: QUANDO REALIZAR?

Essa estratégia pode permitir que os países avaliem a carga de mortalidade decorrente da COVID-19. Caso haja escassez de testes, os países precisam decidir que estratégia de vigilância usar, por exemplo, os ca-dáveres devem ser submetidos a testagem somente quando: a) houver necessidade de avaliar a taxa de letalidade da COVID- 19; ou b) houver suspeita de COVID-19 em uma comunidade ou serviço de saúde onde nenhum caso prévio tenha sido notificado.

No primeiro caso (ou seja, necessidade de avaliar a taxa de letalidade da COVID-19), os Estados Membros podem usar centros de vigilância sentinela para limitar o número de testes usados em cadáveres e manter, ao mesmo tempo, a representatividade da população. Finalmente, essa estratégia pode ser usada onde houver um declínio súbito e inexplicável no número de mortes relacionadas à COVID-19, para avaliar se os protocolos de testagem e notificação estão sendo implementados corretamente.

No segundo caso (ou seja, suspeita de COVID-19 em uma comunidade ou serviço de saúde em que ne-nhum caso prévio tenha sido notificado), os Estados Membros podem considerar testar os primeiros cadá-veres que tenham apresentado sintomas relacionados à COVID-19.

• Caso as mortes suspeitas tenham ocorrido entre trabalhadores da saúde (incluindo equipes de servi-ços de emergência e profissionais não-clínicos) em um contexto clínico ou na comunidade, os cadá-veres devem ser testados para confirmar se há infecção por COVID-19. Este passo é necessário para proteger os trabalhadores da saúde e reduzir o risco de transmissão nosocomial. Não há diretrizes especificando quantos cadáveres precisam ter resultado positivo para que os gestores de um esta-belecimento considerem que há presença de infecção por COVID-19. Por isso, o primeiro resultado positivo em um período de 14 dias na mesma coorte de trabalhadores da saúde deve ser considera-do como forte indicação de que há transmissão de COVID-19 (pelo menos em clusters).

• Caso as primeiras mortes suspeitas ocorram na comunidade, os cadáveres devem ser testados para identificar se há infecção por COVID-19. Este passo é necessário para proteger membros da comu-nidade que possam ter tido contato com a pessoa falecida, e reduzir o risco de transmissão comuni-tária. Não há diretrizes especificando quantos cadáveres precisam ter resultado positivo para que lí-deres comunitários e representantes eleitos considerem que há presença de infecção por COVID-19. Por isso, o primeiro resultado positivo em um período de 14 dias na mesma comunidade deve ser considerado como forte indicação de que há transmissão de COVID-19 na comunidade.

24

Recursos necessários para implementação de vigilância laboratorial em cadáveres

Recursos humanos• Equipes de manejo de cadáveres ou profissionais de saúde treinados em

coleta de amostras nasofaríngeas de cadáveres.

Logística• Créditos telefônicos• Veículo, combustível e motorista para transportar pessoas até o local do óbito• Materiais de cadeia fria e logística reversa para conservação das amostras

Materiais.Equipamentos de proteção individual (EPIs)

• Luvas de nitrilo não estéreis• Luvas de alta resistência, para serem usadas sobre as luvas de nitrilo se

houver risco de cortes, perfuração ou outros ferimentos com laceração da pele

• Avental de mangas longas, resistente a líquidos ou impermeável• Face shield ou máscara facial de plástico• Óculos para proteger o rosto, olhos, nariz e boca de respingos de fluidos

corporais potencialmente infecciosos• Como a coleta de amostras de swab nasofaríngeo de cadáveres não induz

tosse nem espirros, não é necessário usar respiradores descartáveis N95 certificados pelo NIOSH ou superiores.

Materiais.Materiais de coleta de amostras para o swab nasofaríngeo post mortem (os mesmos usados em pacientes vivos)

• Swab de Dacron/náilon estéril. Usar apenas swabs de fibra sintética com hastes plásticas.

• Tubo com meio de transporte viral (contendo 1-3 ml de meio de transporte viral estéril)

• Etiquetas e marcadores• Formulários de laboratório• Caso seja realizada necropsia:

– Materiais para swab de trato respiratório superior (nasofaríngeo) – Materiais para swab de trato respiratório inferior (pulmão) – Materiais para coleta de swabs separados para testes de outros

patógenos respiratórios e outros testes post mortem, conforme indicado – Formol para conservação de tecidos coletados em necrópsia dos

pulmões, via aérea superior e outros órgãos maiores

25

ANEXO 2. CÓDIGOS CID DE EMERGÊNCIA PARA SURTOS DE COVID-19

O surto de COVID-19 foi declarado uma emergência de saúde pública de importância internacional.• O código CID-10 de emergência “U07.1 COVID-19, vírus identificado” é usado quando existe diag-

nóstico da COVID-19 confirmado por exame laboratorial.• O código CID-10 de emergência “U07.2 COVID-19, vírus não identificado” é usado quando existe

diagnóstico clínico ou epidemiológico de COVID-19, com confirmação laboratorial inconclusiva ou indisponível.

• Tanto U07.1 quanto U07.2 podem ser usados para codificação de mortalidade como causa de morte. As diretrizes internacionais para certificação e classificação (codificação) de COVID-19 como causa de morte podem ser consultadas no link abaixo.

• No CID-11, o código para diagnóstico confirmado de COVID-19 é RA01.0, e o código para diagnóstico clínico (suspeito ou provável) de COVID-19 é RA01.1.

• Para mais informações, ver: https://www.who.int/classifications/icd/covid19/en/

ANEXO 3. USO DE NECROPSIA VERBAL PARA MORTES ASSOCIADAS À COVID-19

A necropsia verbal (NV) pode ser usada para determinar as causas de morte individuais e as frações de mortalidade por causa específica em áreas com sistemas de estatísticas vitais que registrem a causa da morte. As necropsias verbais consistem no uso de um questionário por um entrevistador treinado para coletar informações sobre sinais, sintomas e características demográficas de um caso de óbito, a partir de respostas fornecidas por uma pessoa que conhecia o falecido. Um instrumento padronizado de NV, parea-do com métodos analíticos eficazes e fáceis de implementar, ajudam a eliminar importantes lacunas de informações sobre causas de morte, principalmente em contextos com recursos limitados.

O uso da necropsia verbal (NV) é a única opção para determinar a proporção de mortes na comunidade provavelmente decorrentes da COVID-19 - ou seja, mortes ocorridas em contextos em que não é possível um médico atestar a causa da morte. Esse método também é usado em vários países da América Latina, juntamente com investigações de causas de morte indeterminadas em alguns serviços de saúde, corpos já encontrados sem vida, ou pessoas que chegam sem vida aos serviços de emergência.

Há muitos recursos disponíveis para implementação da necropsia verbal da OMS. Uma série de perguntas específicas sobre COVID-19 estão sendo acrescentadas à versão mais atual do formulário de necropsia verbal. Esses formulários podem ser codificados por análise médica ou por algoritmos automatizados, que estão sendo adaptados para identificar mortes provavelmente decorrentes da COVID-19.

A realização da NV pode ser bem difícil, cara e demorada. No contexto da epidemia, a coleta de dados pre-sencial tradicional pode ser difícil ou impossível (devido a medidas de saúde pública implementadas, por exemplo) e, por isso, pode ser substituída por entrevistas telefônicas. Ainda assim, a NV é provavelmente a única forma de descrever precisamente as causas de mortes ocorridas na comunidade. Por esses motivos, notificações semanais de mortalidade total não devem sofrer atraso devido à ausência de informações

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sobre a causa da morte. Os achados da NV podem ser notificados com atraso sem que isso cause o adia-mento de outras conclusões importantes de inteligência epidêmica.

Abordagens interculturais para as necropsias verbais provavelmente serão necessárias em populações in-dígenas e, por isso, especialistas em antropologia médica devem ser incluídos no estudo. Além disso, asse-gurar que líderes comunitários e curandeiros tradicionais participem do desenho e interpretação de outras visões de mundo relacionadas às causas de morte também pode ser útil.

© Organização Pan-Americana da Saúde 2020. Alguns direitos reservados. Esta obra está disponível sob a licença CC BY-NC-SA 3.0 IGO.

Número de referência: OPAS/BRA/IMS/PHE/COVID-19/20-0035