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Apresentadora: Isabella Miranda
Orientador: Márcio Carvalho
Sexo masculino, 57 anos, comparece ao SME para colonoscopia eletiva. Comorbidades: - FA com trombo em auriculeta E em anticoagulação - HAS - DM em uso de insulina - Coronariopata trivascular, IC com disfunção sistólica leve Hábito intestinal 1 a 4x/dia, fezes pastosas. Há 3 dias episódio único de hematoquezia autolimitada. No dia seguinte relata apenas presença de sangue no papel higiênico após evacuação. Suspendeu anticoagulação oral há 1 dia. Dor abdominal em flanco e FIE. Perda ponderal de 11 Kg nos últimos 3 meses. H. familiar de neoplasia: irmã com leucemia e CA de mama H. social: nega tabagismo e etilismo
Sexo masculino, 75 anos, HAS e disfunção diastólica grau I, sem outras comorbidades e sem queixas. Independente nas atividades diárias.
Faz uso regular de HCTZ 25 mg/d e enalapril 20 mg/d. Hábito intestinal diário, 1-2x/d, fezes bem formadas.
Nunca realizou rastreio para CCR. H. familiar: Nega história familiar de neoplasia. H. social: etilismo social, ex-tabagista há 20 anos (CT
15 maços.ano)
Sexo feminino, 54 anos, HAS, DM 2 e obesidade grau I. Sem queixas. Retorna ao ambulatório de CM com resultado de colonoscopia realizada há 2 meses por rastreamento de CCR. Nega história familiar de neoplasia. Nega etilismo, tabagismo ativo (CT 19 maços.ano).
Colonoscopia (jan/2017):
• Boston 9
• Ceco e cólon ascendente: sem alterações
• Cólon transverso: pólipo séssil de 6 mm, recoberto por mucosa normal Hp: adenoma tubuloviloso com displasia de baixo grau
• Cólon descendente: 3 pólipos sésseis de 3-5 mm , recobertos por mucosa normal Hp: adenomas tubulares com displasia de baixo grau
• Sigmóide: presença de divertículos esparsos sem sinais de sangramento ou inflamação
• Reto: sem alterações
Sexo masculino, 63 anos, HAS, cardiomiopatia alcoolica (NYHA I) e FA permanente, internado na gastroenterologia em set/2016 quando recebeu o diagnóstico de neoplasia de reto. Realizou 5 sessões de RT e em jan/2017 submeteu-se a ressecção cirúrgica com proposta curativa (retirada de cólon descendente e retossigmodectomia com anastomose coloanal e ileostomia em alça).
Colononoscopia (set/2016):
Boston 7, colonoscópio introduzido no íleo. Reto: lesão vegetante a 8 cm da margem anal, bordos de aspecto infiltrativo, semicircunferencial, superfície lobulada e limites mal definidos, medindo cerca de 10 cm em seu maior diâmetro, não impedindo a passagem do aparelho. Sigmóide: polipo séssil de superfície rugosa, medindo cerca de 1,5 cm. Descendente: apresenta luz conservada com pregueado e superfície mucosa normais. Transverso: dois pólipos sésseis, de 0,3 cm cada, recobertos por mucosa normal. Ascendente: pólipo séssil, de 0,3 cm, recoberto por mucosa normal. Ceco: sem alterações.
Hp (pólipo ascendente): pólipo hiperplásico
Hp (pólipos do transverso): adenomas tubulares com displasia de baixo grau
Hp (lesão do reto): adenocarcinoma moderadamente diferenciado
Reto Reto Reto
Sigmóide Transverso
Sexo masculino, 53 anos, portador de polipose
adenomatosa familiar, já submetido a colectomia total
com anastomose ileorretal há 15 anos. Assintomático.
Peça cirúrgica sem evidência de carcinoma.
Última colonoscopia há 6 meses: evidenciados 3 pólipos
em reto, com cerca de 3-6 mm, todos ressecados e com
Hp compatível com adenoma tubular com displasia de
baixo grau.
Possui 2 filhos (♂ 21 anos ; ♀ 18 anos)
Sexo masculino, 23 anos, RCUi (IS e dx aos 19 anos), colite esquerda. Atualmente evacuando 2x/dia, fezes bem formadas, sem sangue ou pus, sem tenesmo. Nega perda ponderal, nega dor abdominal.
Com diagnóstico recente de CEP pelo ambulatório do fígado.
Faz uso regular de: mesalazina
Colonoscopia (2012): Boston 8, colonoscópio introduzido até o íleo terminal, percorrido por 15 cm sem alterações. Mucosa do reto, sigmoide e cólon descentente exibe enantema, friabilidade e perda do padrão vascular de forma contínua.
Até quando realizar o rastreio de CCR?
Qual teste de rastreio/seguimento ?
Qual a periodicidade do seguimento?
Novas tecnologias disponíveis?
Rastreio e Seguimento do
Câncer Colorretal (CCR)
♂
♀ Fonte: MS / INCA / Estimativa de Câncer no Brasil, 2016
MS / INCA / Coordenação de Prevenção e Vigilância / Divisão de Vigilância
Cancers Complicating Inflammatory Bowel Disease
N Engl J Med 2015;372:1441-52
85% - sequência adenoma-carcinoma
15% - via de hipermutação
Fecais
Sangue oculto - guaiaco
Sangue oculto - imunohistoquímica
Pesquisa de DNA
Estruturais
Enema com duplo contraste
Sigmoidoscopia flexível
Colonoscopia
Colonoscopia por tomografia
Guidelines for Colonoscopy Surveillance After Screening and Polypectomy: A
Consensus Update by the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer
GASTROENTEROLOGY 2012;143:844 – 857
Testes não específicos
Pólipos grandes ou CCR
Múltiplas amostras
Anual
Se positivo ►colonoscopia Guidelines for Colonoscopy Surveillance After Screening and Polypectomy: A
Consensus Update by the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer
GASTROENTEROLOGY 2012;143:844 – 857
Pseudoperoxidase S e E variáveis
3 amostras
Preparo:
• Evitar AAS e AINES por 7 dias e carne vermelha, peixe e aves por 3 dias
• Vitamina C
Guidelines for Colonoscopy Surveillance After Screening and Polypectomy: A
Consensus Update by the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer
GASTROENTEROLOGY 2012;143:844 – 857
Globina humana
E - HDB
2 amostras
Guidelines for Colonoscopy Surveillance After Screening and Polypectomy: A
Consensus Update by the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer
GASTROENTEROLOGY 2012;143:844 – 857
Alterações do DNA sequência adenoma-CCR
Múltiplos alvos de mutações no K-ras, APC, P53, BAT-26.
Amostra de fezes inteira (mín. de 30g)
S 52-91% e E 93-97%
Alto custo
Intervalo: 5 anos ? – INCERTO
Guidelines for Colonoscopy Surveillance After Screening and Polypectomy: A
Consensus Update by the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer
GASTROENTEROLOGY 2012;143:844 – 857
Preparo
Treinamento
Baixa sensibilidade
Complicações
Intervalo: 5 anos
Preparo Sedação
Extensão
Complicações
Lesões proximais
Intervalo: 5 anos
Associação com outros métodos
Guidelines for Colonoscopy Surveillance After Screening and Polypectomy: A
Consensus Update by the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer
GASTROENTEROLOGY 2012;143:844 – 857
Preparo Sedação
Extensão
Complicações Intervalo: 10 anos
Associação com outros métodos
Guidelines for Colonoscopy Surveillance After Screening and Polypectomy: A
Consensus Update by the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer
GASTROENTEROLOGY 2012;143:844 – 857
Preparo S 89-94% (> 6 mm)
Lesões planas? Achados extracolônicos
Radiação Associação com colono
• > 6mm vs < 6mm
Intervalo: 5 anos
Guidelines for Colonoscopy Surveillance After Screening and Polypectomy: A
Consensus Update by the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer
GASTROENTEROLOGY 2012;143:844 – 857
Screening for Colorectal Neoplasia
N Engl J Med 2017;376:149-56
Screening for Colorectal Cancer US
Preventive Services Task Force
Recommendation Statement
JAMA June 21, 2016 Volume 315, Number 23
Fatores de Risco – CCR: • Idade
• Obesidade
• Etilismo
• Tabagismo
• Sedentarismo
• Alto consumo de carnes vermelhas
Cancers Complicating Inflammatory Bowel Disease
N Engl J Med 2015;372:1441-52
Populações com Risco Aumentado: • Diagnóstico prévio de adenoma
• Parente de 1º grau com CCR < 60 anos
• Pacientes com dx de CCR
• DII
• Síndromes hereditárias de CCR Síndrome de Lynch
Síndromes de polipose adenomatosa
Síndrome de Peutz-Jeughers
Síndrome de polipose juvenil
Síndrome de Cowden
Síndrome de polipose serrilhada
ACG Clinical Guideline: Genetic Testing and Management of
Hereditary Gastrointestinal Cancer Syndromes
Am J Gastroenterol 2015; 110:223–262
Fecal Estrutural
Guidelines for Colonoscopy Surveillance After Screening and Polypectomy: A
Consensus Update by the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer
GASTROENTEROLOGY 2012;143:844 – 857
Screening for Colorectal Neoplasia
N Engl J Med 2017;376:149-56
Colorectal Adenomas
N Engl J Med 2016;374:1065-75
carcinoma
displasia de alto grau
> 25% viloso
> 10 mm
* ressecção em piecemeal – 2-6 meses
Guidelines for Colonoscopy Surveillance After Screening and Polypectomy: A
Consensus Update by the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer
GASTROENTEROLOGY 2012;143:844 – 857
Parente de 1º grau – CCR < 60 anos
• Colonoscopia ≥ 40 anos ou 10 anos antes da idade do dx
Pacientes com CCR
• Colonoscopia pré-operatória
• Se CCR obstrutivo – 3-6m pós-op.
• 1 ano após colono do pré-op ou 1 ano após cirurgia curativa → 3 anos → 5 anos
• Se neo de reto → 3-6m por 2-3 anos para recorrência local
Cancers Complicating Inflammatory Bowel Disease
N Engl J Med 2015;372:1441-52
Fatores de risco específicos na DII
• CEP
• Extensão
• Tempo de doença
• Atividade endoscópica
• Atividade histológica
• Alterações anatômicas
European evidence based consensus for
endoscopy in inflammatory bowel disease
Journal of Crohn's and Colitis (2013) 7, 982–1018
Cancers Complicating Inflammatory Bowel Disease
N Engl J Med 2015;372:1441-52
ACG Clinical Guideline: Genetic Testing and Management of
Hereditary Gastrointestinal Cancer Syndromes
Am J Gastroenterol 2015; 110:223–262
ACG Clinical Guideline: Genetic Testing and Management of
Hereditary Gastrointestinal Cancer Syndromes
Am J Gastroenterol 2015; 110:223–262
Síndrome de Lynch
• Causa mais comum de CCR hereditário
• AD
• Pólipos adenomatosos, em jovens e proximais, curto intervalo adenoma-carcinoma
• Colonoscopia 2/2 anos a partir 20-25 anos
• Avaliar colectomia se carcinoma ou incapacidade de manejo endoscópico
ACG Clinical Guideline: Genetic Testing and Management of
Hereditary Gastrointestinal Cancer Syndromes
Am J Gastroenterol 2015; 110:223–262
Polipose Adenomatosa Familiar (PAF)
Polipose Adenomatosa Familiar Atenuada (APAF)
Polipose Adenomatosa Familiar Associada ao MUTYH (MPAF)
• PAF: AD, 100% de penetrância, > 100 adenomas colorretais sincrônicos
• APAF (oligopolipose): 20-99 adenomas colorretais sincrônicos
• MPAF: AR, múltiplos adenomas colorretais sincrônicos
• PAF: sigmoidoscopia flexível ou colonoscopia anual a partir 10-12 anos
• Se colectomia > 1 ano após aparecimento de pólipos → colono anual
• Colectomia com anastomose ileorretal vs proctocolectomia com bolsa ileal
• Seguimento endoscópico anual após cirurgia
• APAF ou MPAF: colonoscopia anual a partir dos 20 anos
ACG Clinical Guideline: Genetic Testing and Management of
Hereditary Gastrointestinal Cancer Syndromes
Am J Gastroenterol 2015; 110:223–262
Síndrome de Peutz-Jeghers
• Síndrome de polipose hamartomatosa + pigmentação mucocutânea, AD
• Pólipos não displásicos, 1ª década
• Colonoscopia inicial aos 8 anos
• Se normal → próxima aos 18 anos
• Seguimento 3/3 anos
Síndrome de Polipose Juvenil
• Síndrome de polipose hamartomatosa, AD
• Colonoscopia anual a partir dos 12 anos
• Seguimento a cada 1 a 3 anos
• Se submetido a cirurgia, seguimento do reto ou da bolsa ileal
ACG Clinical Guideline: Genetic Testing and Management of
Hereditary Gastrointestinal Cancer Syndromes
Am J Gastroenterol 2015; 110:223–262
Síndrome de Cowden
• Pólipos hamartomatosos, baixa associação com CCR
• Colonoscopia aos 15 anos
• Seguimento a cada 2 anos
Síndrome da Polipose Serrilhada
• Colonoscopia a cada 1 a 3 anos
• Avaliar cirurgia na inabilidade de controle endoscópico
Kamiński Michał F et al. Advanced imaging for detection and differentiation
of colorectal neoplasia: ESGE Guideline… Endoscopy 2014; 46: 435–449
Imagem avançada
Alta definição
Cromoendoscopia
convencional
Cromoendoscopia virtual
NBI / FICE / i-SCAN
Magnificação
Kamiński Michał F et al. Advanced imaging for detection and differentiation
of colorectal neoplasia: ESGE Guideline… Endoscopy 2014; 46: 435–449
Sexo masculino, 75 anos, HAS e disfunção diastólica grau I, sem outras comorbidades e sem queixas. Independente nas atividades diárias.
Faz uso regular de HCTZ 25 mg/d e enalapril 20 mg/d. Hábito intestinal diário, 1-2x/d, fezes bem formadas.
Nunca realizou rastreio para CCR. H. familiar: Nega história familiar de neoplasia. H. social: etilismo social, ex-tabagista há 20 anos (CT
15 maços.ano)
>85 anos
76-85 anos
50-75 anos
Sexo feminino, 54 anos, HAS, DM 2 e obesidade grau I. Sem queixas. Retorna ao ambulatório de CM com resultado de colonoscopia realizada há 2 meses por rastreamento de CCR. Nega história familiar de neoplasia. Nega etilismo, tabagismo ativo (CT 19 maços.ano).
Colonoscopia (jan/2017): • Boston 9
• Ceco e cólon ascendente: sem alterações
• Cólon transverso: pólipo único séssil de 6 mm, recoberto por mucosa normal Hp: adenoma tubuloviloso com displasia de baixo grau
• Cólon descendente: 3 pólipos sésseis de 3-5 mm, recobertos por mucosa normal Hp: adenomas tubulares com displasia de baixo grau
• Sigmóide: presença de divertículos esparsos sem sinais de sangramento ou inflamação
• Reto: sem alterações
The following recommendations for post-polypectomy endoscopic
surveillance should only be applied after a high quality baseline
colonoscopy with complete removal of all detected neoplastic lesions. Hassan Cesare et al. Post-polypectomy colonoscopy surveillance: ESGE
Guideline… Endoscopy 2013; 45: 842–851
Sexo masculino, 63 anos, HAS, cardiomiopatia alcoolica (NYHA I) e FA permanente, internado na gastroenterologia em set/2016 quando recebeu o diagnóstico de neoplasia de reto. Realizou 5 sessões de RT e em jan/2017 submeteu-se a ressecção cirúrgica com proposta curativa (ressecção do cólon descendente e retossigmodectomia com anastomose coloanal e ileostomia em alça).
Colononoscopia (set/2016):
Boston 7, colonoscópio introduzido no íleo. Reto: lesão vegetante a 8 cm da margem anal, bordos de aspecto infiltrativo, semicircunferencial, superfície lobulada e limites mal definidos, medindo cerca de 10 cm em seu maior diâmetro, não impedindo a passagem do aparelho. Sigmóide: pólipo séssil de superfície rugosa, medindo cerca de 1,5 cm. Descendente: apresenta luz conservada com pregueado e superfície mucosa normais. Transverso: dois pólipos sésseis, de 0,3 cm cada, recobertos por mucosa normal. Ascendente: pólipo séssil, de 0,3 cm, recoberto por mucosa normal. Ceco: sem alterações.
Hp (pólipo ascendente): pólipo hiperplásico
Hp (pólipos do transverso): adenomas tubulares com displasia de baixo grau
Hp (lesão do reto): adenocarcinoma moderadamente diferenciado
Reto Reto Reto
Sigmóide Transverso
Guidelines for Colonoscopy Surveillance After Screening and Polypectomy: A
Consensus Update by the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer
GASTROENTEROLOGY 2012;143:844 – 857
Pacientes com CCR
• Colonoscopia pré-operatória
• Se CCR obstrutivo – 3-6m pós-op.
• 1 ano após colono do pré-op ou 1 ano após cirurgia curativa → 3 anos → 5 anos
• Se neo de reto → 3-6m por 2-3 anos para recorrência local
Sexo masculino, 53 anos, portador de polipose
adenomatosa familiar, já submetido a colectomia total
com anastomose ileorretal há 15 anos. Assintomático.
Peça cirúrgica sem evidência de carcinoma.
Última colonoscopia há 6 meses: evidenciados 3 pólipos
em reto, com cerca de 3-6 mm, todos ressecados e com
Hp compatível com adenoma tubular com displasia de
baixo grau.
Possui 2 filhos (♂ 21 anos ; ♀ 18 anos)
ACG Clinical Guideline: Genetic Testing and Management of
Hereditary Gastrointestinal Cancer Syndromes
Am J Gastroenterol 2015; 110:223–262
Polipose Adenomatosa Familiar (PAF)
Polipose Atenuada (APAF)
Polipose Associada ao MUTYH (MPAF)
• PAF: AD, 100% de penetrância, > 100 adenomas colorretais sincrônicos
• APAF (oligopolipose): 20-99 adenomas colorretais sincrônicos
• MPAF: AR, múltiplos adenomas colorretais sincrônicos
• PAF: sigmoidoscopia flexível ou colonoscopia anual a partir 10-12 anos
• Se colectomia > 1 ano após aparecimento de pólipos → colono anual
• Colectomia com anastomose ileorretal vs proctocolectomia com bolsa ileal
• Seguimento endoscópico anual após cirurgia
• APAF ou MPAF: colonoscopia anual a partir dos 20 anos
Sexo masculino, 23 anos, RCUi (IS e dx aos 19 anos), colite esquerda. Atualmente evacuando 2x/dia, fezes bem formadas, sem sangue ou pus, sem tenesmo. Nega perda ponderal, nega dor abdominal.
Com diagnóstico recente de CEP pelo ambulatório do fígado.
Faz uso regular de: mesalazina
Colonoscopia (2012): Boston 8, colonoscópio introduzido até o íleo terminal, percorrido por 15 cm sem alterações. Mucosa do reto, sigmóde e cólon descentente exibe enantema, friabilidade e perda do padrão vascular de forma contínua.
Cancers Complicating Inflammatory Bowel Disease
N Engl J Med 2015;372:1441-52
Fatores de risco específicos na DII
• CEP
• Extensão
• Tempo de doença
• Atividade endoscópica
• Atividade histológica
• Alterações anatômicas
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Hassan Cesare et al. Post-polypectomy colonoscopy surveillance: ESGE
Guideline… Endoscopy 2013; 45: 842–851
OBRIGADA