Apresentação SIC 2013 JOSE ALVES Site Interface [Modo de Compatibilidade]

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Apresentação Interface Site - Modelo

Citation preview

  • 7/21/2019 Apresentao SIC 2013 JOSE ALVES Site Interface [Modo de Compatibilidade]

    1/41

    SIC 2013

    Confiabilidade baseada no comportamento

    Eng. Dr. Jos L. Lopes AlvesInterface Consultoria em SMS

  • 7/21/2019 Apresentao SIC 2013 JOSE ALVES Site Interface [Modo de Compatibilidade]

    2/41

    11 Simpsio Internacional de Confiabilidade - SIC 2013 Confiabilidade Baseada no Comportamento 2

    2005 Texas Refinery Foco na segurana

    ocupacional Sem foco na segurana

    de processo Several hundred at risk

    behaviors or actions

    2010 Deepwater Horizon "unlikely that an accidental

    surface or subsurface oil

    spill would occur from theproposed activities (2009)

    no significant adverse

    impacts would be expected

  • 7/21/2019 Apresentao SIC 2013 JOSE ALVES Site Interface [Modo de Compatibilidade]

    3/41

    11 Simpsio Internacional de Confiabilidade - SIC 2013 Confiabilidade Baseada no Comportamento 3

    Por que investir no comportamento?

    000

    1/3

    2/3

    1.0

    1997 2002 2007 1990

    Foco nos equipamentos

    Auditorias nos

    procedimentos

    Comportamento

    FAR Fatal Accident Rate

  • 7/21/2019 Apresentao SIC 2013 JOSE ALVES Site Interface [Modo de Compatibilidade]

    4/4111 Simpsio Internacional de Confiabilidade - SIC 2013 Confiabilidade Baseada no Comportamento 4

    Introduo

    Por que as pessoas, as vezes, no fazem o

    que se espera que elas faam?

  • 7/21/2019 Apresentao SIC 2013 JOSE ALVES Site Interface [Modo de Compatibilidade]

    5/4111 Simpsio Internacional de Confiabilidade - SIC 2013 Confiabilidade Baseada no Comportamento 5

    Introduo

    No tem temposuficiente

    No gostamde fazer

    Trabalham emprioridades

    erradas No sabempor que

    devem fazer

    Existemobstculos

    alm do seucontrole

    No sabem oque se espera

    que faam

    No so capazes(limites

    pessoais)

    No sabemcomo fazer

    No achamque vai

    funcionar

    Acham queseu mtodo

    melhor

    Acham queesto fazendoo certo (faltade feedback)

    Ou ainda,

    No se do conta

    do perigo

    ou se do contamas aceitam o

    risco

  • 7/21/2019 Apresentao SIC 2013 JOSE ALVES Site Interface [Modo de Compatibilidade]

    6/41

    11 Simpsio Internacional de Confiabilidade - SIC 2013 Confiabilidade Baseada no Comportamento 6

    Introduo

    Confiabilidade baseada no comportamento.

    Ainda h algo que se possa fazer?

  • 7/21/2019 Apresentao SIC 2013 JOSE ALVES Site Interface [Modo de Compatibilidade]

    7/41

    11 Simpsio Internacional de Confiabilidade - SIC 2013 Confiabilidade Baseada no Comportamento 7

    Agenda

    Objetivo Exemplos de falhas Comportamentais O que significa BBS e sua origem O que BBR (Behavior-Based Reliability)

    Programa de Cultura de Confiabilidade Propsito e pr-requisitos Etapas Resultados esperados

    Concluses

    .

  • 7/21/2019 Apresentao SIC 2013 JOSE ALVES Site Interface [Modo de Compatibilidade]

    8/41

    11 Simpsio Internacional de Confiabilidade - SIC 2013 Confiabilidade Baseada no Comportamento 8

    Objetivo

    Mostrar como os programas de BBSpodem ser utilizados de forma mais ampla,

    focando questes importantes,relacionadas a:

    Segurana de Processo

    Confiabilidade humana

  • 7/21/2019 Apresentao SIC 2013 JOSE ALVES Site Interface [Modo de Compatibilidade]

    9/41

    11 Simpsio Internacional de Confiabilidade - SIC 2013 Confiabilidade Baseada no Comportamento 9

    Do que estamos falando?

    O que so falhas de

    comportamento do ponto de vista

    da confiabilidade?

  • 7/21/2019 Apresentao SIC 2013 JOSE ALVES Site Interface [Modo de Compatibilidade]

    10/41

    11 Simpsio Internacional de Confiabilidade - SIC 2013 Confiabilidade Baseada no Comportamento 10

    Falhas comportamentais

    Desvios falhas de natureza humana -causados de forma intencional ou no,

    incluindo: Falhas no intencionais

    o Deslizeso Lapsoso Enganos

    Falhas intencionaiso Violaes

    Que podem causar reduo da

    confiabilidade e gerar grandes perdas.

  • 7/21/2019 Apresentao SIC 2013 JOSE ALVES Site Interface [Modo de Compatibilidade]

    11/41

    11 Simpsio Internacional de Confiabilidade - SIC 2013 Confiabilidade Baseada no Comportamento 11

    Falhas comportamentais

  • 7/21/2019 Apresentao SIC 2013 JOSE ALVES Site Interface [Modo de Compatibilidade]

    12/41

    11 Simpsio Internacional de Confiabilidade - SIC 2013 Confiabilidade Baseada no Comportamento 12

    Falhas de comportamento (?)

    Tipo de

    atividade

    Proporo dosproblemas de

    desempenhoManuteno,

    calibrao e teste42 a 65 %

    Operao normal 8 a 30 %

    Operao duranteemergncia 1 a 8 %

    Fonte: Reason 4 estudos em Usinas Nucleares (3 US e 1 Japo)

  • 7/21/2019 Apresentao SIC 2013 JOSE ALVES Site Interface [Modo de Compatibilidade]

    13/41

    11 Simpsio Internacional de Confiabilidade - SIC 2013 Confiabilidade Baseada no Comportamento 13

    Falhas de comportamento (?)

    Mapeamento espacial

    Tarefas na frente e atrs dos painis

    Muitas igualdades e poucas diferenas

    Ao correta sobre o objeto errado

    Eletricista fez ocomissionamento na frente, e

    errou o painel atrs. Um

    curto parou a fbrica.

  • 7/21/2019 Apresentao SIC 2013 JOSE ALVES Site Interface [Modo de Compatibilidade]

    14/41

    11 Simpsio Internacional de Confiabilidade - SIC 2013 Confiabilidade Baseada no Comportamento 14

    Falhas de comportamento (?)

    Chernobyl

    GroupThink

    Bhopal

    Piper Alpha

  • 7/21/2019 Apresentao SIC 2013 JOSE ALVES Site Interface [Modo de Compatibilidade]

    15/41

    11 Simpsio Internacional de Confiabilidade - SIC 2013 Confiabilidade Baseada no Comportamento 15

    Falhas de comportamento (?)

    Three Mile Island

    Titanic

    Flixborough

    Fokker F-100Boeing 737-200

    (27 ou 270)

    Herald of FreeEnterprise

    (lgica negativa)

  • 7/21/2019 Apresentao SIC 2013 JOSE ALVES Site Interface [Modo de Compatibilidade]

    16/41

    11 Simpsio Internacional de Confiabilidade - SIC 2013 Confiabilidade Baseada no Comportamento 16

    Falhas de comportamento (?)

    Concordia

  • 7/21/2019 Apresentao SIC 2013 JOSE ALVES Site Interface [Modo de Compatibilidade]

    17/41

    11 Simpsio Internacional de Confiabilidade - SIC 2013 Confiabilidade Baseada no Comportamento 17

    Texas City Baker Report (Jan 2007)

    Contexto dos negcios:

    O ambiente de trabalho havia

    degradado ao longo do tempo paraum ambiente que foi caracterizadopela resistncia mudana e porfalta de confiana, motivao e um

    senso de propsito ...

    Esse ambiente, juntamente com as expectativas pouco claras sobre

    comportamentos da superviso e dos gerentes, levou ao no

    seguimento de regras de forma consistente, a falta de rigor, e as

    pessoas sentirem-se impotentes para sugerir ou iniciar melhorias

  • 7/21/2019 Apresentao SIC 2013 JOSE ALVES Site Interface [Modo de Compatibilidade]

    18/41

    11 Simpsio Internacional de Confiabilidade - SIC 2013 Confiabilidade Baseada no Comportamento 18

    Algumas definies importantes

    Clima de confiabilidade:

    um fenmeno psicolgico, definido como aspercepes do estado da confiabilidade emuma particular equipe.

    um fenmeno temporal, instantneo

    (snapshot) relativamente cultura deconfiabilidade.

  • 7/21/2019 Apresentao SIC 2013 JOSE ALVES Site Interface [Modo de Compatibilidade]

    19/41

    11 Simpsio Internacional de Confiabilidade - SIC 2013 Confiabilidade Baseada no Comportamento 19

    Algumas definies importantes

    Cultura de confiabilidade: Conjunto de valores compartilhados e das

    crenas do conjunto das pessoas da empresa,que interagem com a sua estrutura

    organizacional e os seus sistemas de controle,para produzir normas comportamentais (regrasgrupais) relativas confiabilidade.

  • 7/21/2019 Apresentao SIC 2013 JOSE ALVES Site Interface [Modo de Compatibilidade]

    20/41

    11 Simpsio Internacional de Confiabilidade - SIC 2013 Confiabilidade Baseada no Comportamento 20

    Algumas definies importantes

    Cultura de confiabilidade: Compreende a maneira de pensar, sentir, crer e agir do

    conjunto de pessoas da empresa relativamente squestes de confiabilidade.

    o jeito como as coisas, com respeito a

    confiabilidade, so feitas aqui

  • 7/21/2019 Apresentao SIC 2013 JOSE ALVES Site Interface [Modo de Compatibilidade]

    21/41

    11 Simpsio Internacional de Confiabilidade - SIC 2013 Confiabilidade Baseada no Comportamento 21

    Algumas definies importantes

    Comportamento Compreende as aes

    observveis de umindivduo ou grupo deindivduos

  • 7/21/2019 Apresentao SIC 2013 JOSE ALVES Site Interface [Modo de Compatibilidade]

    22/41

    11 Simpsio Internacional de Confiabilidade - SIC 2013 Confiabilidade Baseada no Comportamento 22

    O que significa BBS

    Behavior-Based Safety: Segurana baseada no

    comportamento Teorias behavioristas do incio do sculo XX,

    John Watson e nos anos 50s e 60s, Skinner Programas comportamentais nas dcadas de 80

    e 80, Scott Geller e muitos outros.

    Resultados das medidas para reduzir

  • 7/21/2019 Apresentao SIC 2013 JOSE ALVES Site Interface [Modo de Compatibilidade]

    23/41

    11 Simpsio Internacional de Confiabilidade - SIC 2013 Confiabilidade Baseada no Comportamento 23

    Resultados das medidas para reduziros acidentes - BBS

    (Scott Geller, 2001)

  • 7/21/2019 Apresentao SIC 2013 JOSE ALVES Site Interface [Modo de Compatibilidade]

    24/41

    11 Simpsio Internacional de Confiabilidade - SIC 2013 Confiabilidade Baseada no Comportamento 24

    Modelo ABC

    ATIVADORES

    COMPORTAMENTO

    CONSEQUENCIAS

  • 7/21/2019 Apresentao SIC 2013 JOSE ALVES Site Interface [Modo de Compatibilidade]

    25/41

    11 Simpsio Internacional de Confiabilidade - SIC 2013 Confiabilidade Baseada no Comportamento 25

    Dificuldades inerentes ...

    Comportamento um tema difcil, no porque inacessvel,

    mas porque extremamente complexo. Como um processo, ao

    invs de uma coisa, no pode ser facilmente imobilizado paraobservao.

    O comportamento muda, fluido e evanescente e, por estarazo, faz grandes exigncias tcnicas sobre a engenhosidade e

    energia do cientista. Mas no h nada essencialmente insolveis

    sobre os problemas que surgem deste fato

    (SKINNER, J. B., 1953).

  • 7/21/2019 Apresentao SIC 2013 JOSE ALVES Site Interface [Modo de Compatibilidade]

    26/41

    11 Simpsio Internacional de Confiabilidade - SIC 2013 Confiabilidade Baseada no Comportamento 26

    Os problemas dos programas ...

    Aplicao preponderante da parte BC domodelo, ou seja:

    Observao dos desvios e gesto sobre o que foiobservado. O sucesso realizar a reduo dosdesvios ao longo do tempo.

    Desvios

    Tempo

  • 7/21/2019 Apresentao SIC 2013 JOSE ALVES Site Interface [Modo de Compatibilidade]

    27/41

    11 Simpsio Internacional de Confiabilidade - SIC 2013 Confiabilidade Baseada no Comportamento 27

    Os problemas dos programas ...

    O que se observa com estasexperincias:

    As pessoas so treinadas em

    identificar desvios e a gerir os

    resultados.

    O olhar crtico passa a ser mais

    preparado para ver os

    comportamentos de risco (at risk

    behaviors)

  • 7/21/2019 Apresentao SIC 2013 JOSE ALVES Site Interface [Modo de Compatibilidade]

    28/41

    O bl d

  • 7/21/2019 Apresentao SIC 2013 JOSE ALVES Site Interface [Modo de Compatibilidade]

    29/41

    11 Simpsio Internacional de Confiabilidade - SIC 2013 Confiabilidade Baseada no Comportamento 29

    Os problemas dos programas ...

    Consequncia a longo prazo

    As atitudes modelos mentais que

    antecedem os comportamentos - e a

    prpria cultura, no podem ser trabalhadas

    efetivamente.

    O bl d

  • 7/21/2019 Apresentao SIC 2013 JOSE ALVES Site Interface [Modo de Compatibilidade]

    30/41

    11 Simpsio Internacional de Confiabilidade - SIC 2013 Confiabilidade Baseada no Comportamento 30

    Os problemas dos programas ...

    Em resumo

    Consegue-se tratar o que se v mas no o

    que no se v.

    O Programa Comportamental atinge umpatamar de sucesso mas para de evoluir

    com o tempo.

    O bl d

  • 7/21/2019 Apresentao SIC 2013 JOSE ALVES Site Interface [Modo de Compatibilidade]

    31/41

    11 Simpsio Internacional de Confiabilidade - SIC 2013 Confiabilidade Baseada no Comportamento 31

    Os problemas dos programas ...

    Acidentes

    Tempo

    Mdia

    O d l ABC A li d

  • 7/21/2019 Apresentao SIC 2013 JOSE ALVES Site Interface [Modo de Compatibilidade]

    32/41

    11 Simpsio Internacional de Confiabilidade - SIC 2013 Confiabilidade Baseada no Comportamento 32

    O modelo ABC Ampliado

    O conceito de Ativador ampliado:

    Engloba antecedentes, gatilhos e toda sorte deprecursores dos comportamentos.

    Inclui um Universo de Fatores que Influenciame Modelam o Comportamento (PerformanceShaping Factors), por meio das perspectivascognitiva e sistmica das falhas humanas.

  • 7/21/2019 Apresentao SIC 2013 JOSE ALVES Site Interface [Modo de Compatibilidade]

    33/41

    Behavior Based Reliability

  • 7/21/2019 Apresentao SIC 2013 JOSE ALVES Site Interface [Modo de Compatibilidade]

    34/41

    11 Simpsio Internacional de Confiabilidade - SIC 2013 Confiabilidade Baseada no Comportamento 34

    Behavior-Based Reliability

    Por que no?

    Ativadores ligados a confiabilidade

  • 7/21/2019 Apresentao SIC 2013 JOSE ALVES Site Interface [Modo de Compatibilidade]

    35/41

    11 Simpsio Internacional de Confiabilidade - SIC 2013 Confiabilidade Baseada no Comportamento 35

    Ativadores ligados a confiabilidade

    Ausncia de diretrizes eobjetivos claros

    Comunicao falha Presso para execuo Objetivos conflitantes Cortes no budget Falta de tempo para

    treinamento Cultura flexvel Ter que resolver com os

    meios disponveis Responsabilidades no

    claras

    Reconhecimento porassumir riscos

    Tolerncia com erros Poltica de caa aos

    culpados Tecnologia no limite Falta de sobressalentes Fornecedor no confivel Cultura individualista Confiabilidade coisa

    da manuteno Paradigmas errados

    Ativadores ligados a confiabilidade

  • 7/21/2019 Apresentao SIC 2013 JOSE ALVES Site Interface [Modo de Compatibilidade]

    36/41

    11 Simpsio Internacional de Confiabilidade - SIC 2013 Confiabilidade Baseada no Comportamento 36

    Ativadores ligados a confiabilidade

    Paradigmas: como nos relacionamos com as mudanas

    Sempre

    fizemosassim !

    simples!

    ... S altera

    Procedimentos!

    apenas um

    teste

    provisria

    Al ..

    Podemos tocar

    em frente?

    Olha o

    Croquis ..

    Baixa percepo dos riscos

  • 7/21/2019 Apresentao SIC 2013 JOSE ALVES Site Interface [Modo de Compatibilidade]

    37/41

    Programa de confiabilidade BBR

  • 7/21/2019 Apresentao SIC 2013 JOSE ALVES Site Interface [Modo de Compatibilidade]

    38/41

    11 Simpsio Internacional de Confiabilidade - SIC 2013 Confiabilidade Baseada no Comportamento 38

    Programa de confiabilidade - BBR

    Propsito Desenvolver uma Cultura

    de Confiabilidade por

    meio do comportamento eatitudes. Desenvolver o paradigma

    de Todas as OperaesCentradas naConfiabilidade:

    o Produo

    o Manutenoo Logsticao Engenhariao Suprimentos

    o Etc.

    Etapas Diagnstico da situao atual Formao em Competncia

    para os Riscos, queimpactam na confiabilidade

    Dilogos comportamentais de

    confiabilidade Reviso dos procedimentosoperacionais (Human Hazop)

    Coaching Avaliao

    Programa de confiabilidade - BBR

  • 7/21/2019 Apresentao SIC 2013 JOSE ALVES Site Interface [Modo de Compatibilidade]

    39/41

    11 Simpsio Internacional de Confiabilidade - SIC 2013 Confiabilidade Baseada no Comportamento 39

    Programa de confiabilidade - BBR

    Resultados esperados

    Reduo da variabilidade

    e causas sistmicas

    Reduo dos incidentes

    com perdas elevadas Aumento da confiana

    operacional

    Aumento da integridade

    dos ativos

    Pr-requisitos

    Compromisso da mais alta

    hierarquia

    Competncia para o

    coachingno campo Change Management

    Concluses Cultura de Confiabilidade

  • 7/21/2019 Apresentao SIC 2013 JOSE ALVES Site Interface [Modo de Compatibilidade]

    40/41

    11 Simpsio Internacional de Confiabilidade - SIC 2013 Confiabilidade Baseada no Comportamento 40

    baseada no comportamento (CCC)

    Cultura de Confiabilidade se

    desenvolve atuando COM as

    pessoas

    Atitudes Comportamento Cultura

    Informaes do Apresentador

  • 7/21/2019 Apresentao SIC 2013 JOSE ALVES Site Interface [Modo de Compatibilidade]

    41/41

    11 Simpsio Internacional de Confiabilidade - SIC 2013 Confiabilidade Baseada no Comportamento 41

    Informaes do Apresentador

    Obrigado!

    Jose L. Lopes Alves

    [email protected]