Apresentação de Caso Clínico

Takashi, A; Feliciano, JVP; Gordo, JMS; Fernandes, JC; Defendi, LA

Departamento de Cirurgia e Anatomia - Unidade de EmergênciaFaculdade de Medicina de Ribeirão Preto

Universidade de São Paulo2006

Caso Clínico

*Feminino, 27a*Admissão: 17.04.06

-Há 5 meses, dor abdominal em QS direito, tipo cólica, com irradiação para dorso e freqüência de 1 vez por semana, inicialmente. Com o tempo a dor passou a ser contínua e diária.-  Há 20 dias, foi feito US em UBS que diagnosticou cálculo em vesícula. Foi receitado Escopalamina VO, mas a dor melhorou apenas inicialmente, após a droga passou a ser administrada EV.-  Há 4 dias, passou a apresentar vômitos junto com o quadro de dor, sendo encaminhada para este serviço. -  Há 2 dias, voltou a este serviço para cirurgia de Colecistite Crônica Calculosa (havia sido dada alta para retorno dois dias após)

*Exame Físico:

  Abd: semigloboso, normotenso, indolor à palpação superficial, doloroso à palpação profunda em hipocôndrio direito, descompressão brusca negativa, RHA + NA, ausência de VMG, ausência de massas palpáveis. *Exames na admissão:

- Creat. : 0,8 mg/dl- Ur.: 23 mg/dl- Bilirrub. Total : 0,4 mg/dl- Bilirrub. Indireta : 0,1 mg/dl

- Na : 136,7 mmol/L- Na : 136,7 mmol/L- K : 4,09 mmol/L- K : 4,09 mmol/L- Amilase : 64 U/L- Amilase : 64 U/L- ABO/Rh : O+- ABO/Rh : O+

*Evolução 17.04.06- Dor de pequena intensidade mantida irradiando para dorso - Dipirona, bromoprida

18.04.06- Náuseas e regurgitação, aceita bem a dieta, dor mantida - Dipirona, soro, cefazolina na indução anestésica 19.04.06 -Náuseas, regurgitação e dor mantidos, em jejum desde 22h de ontem

CIRURGIA : COLECISTECTOMIA ABERTA (pela manhã)

- Dipirona, soro, bromoprida, cetoprofeno, tramadol, ondasterona (se náuseas ou vômitos mesmo após bromoprida), repouso no leito, cabeceira elevada, após cirurgia diurese 24 h – sonda vesical.

20.04.06

- 1° PO, dor em incisão cirúrgica, RHA + diminuídos, um episódio de vômito com gosto amargo (não sabe referir cor), eliminou flatos, débito urinário 2150 ml, ausência de febre- dieta líquida após boa aceitação oferecida dieta branda, dipirona, soro (retirar se boa aceitação da dieta), cetoprofeno, tramadol, ondasetrona, cabeceira elevada, retirada sonda vesical

21.04.06

- 2° PO, dieta geral, dor apenas em local da incisão cirúrgica, evacuando e eliminando flatos, RHA + NA, ausência de febre, ALTA.

Litíase Vesicular

Litíase Vesicular

- 15 a 20% da população mundial;- 40 a 60% assintomáticos.

Formação dos cálculos:Formação dos cálculos:

a) Colesterolb) Pigmentaresc) Mistos

a) Cálculos de colesterol (radiotransparentes)

- Fatores demográficos e/ou genéticos- Obesidade- Perda de peso- Hormônios Sexuais femininos- Doença ou ressecção ileal- Avanço da idade- Hipomotilidade da vesícula biliar- Terapia com clofibrato- Redução da secreção de ácidos biliares- Outros

b) Cálculos de pigmentos (50% são radiopacos)

- Fatores demográficos e genéticos (populações asiáticas)- Hemólise crônica - Cirrose alcoólica- Infecção crônica do trato biliar, infestação parasitária- Avanço da idade

Evolução possível da Litíase Vesicular

1) Assintomática – 85% 2) Vesícula em porcelana 3) Sintomáticas – I) Colelitíase II) Colecistite aguda - Cura - Colecistite gangrenosa

- Perfuração – peritonite III) Colecistite crônica

- Cura - Fístula IV) Coledocolitíase - Assintomática - Icterícia - Colangite - Pancreatite

Assintomático “Cólica biliar” Colecistite Aguda

Colelitíase

1. Etiologia

- Obstrução transitória do canal cístico por um cálculo.

- Não se acompanha de inflamação aguda.

2. Quadro clínico

Episódios de dor no QSD do abdome O exame físico é normal.

-Litíase biliar versus colecistite crônica

Características da dor

- Local: epigástrio e hipocôndrio direito- Irradiação: precórdio, escápula direita, ombro direito e região inferior do abdome.

- Fatores precipitantes: pode ser uma refeição - Início: súbito, aumenta de 15min a 1h, permanece em platô por 1h ou mais e diminui lentamente.

A dor que dura mais de 5 a 6 horas deve sugerir colecistite aguda!!!!!

3. Diagnóstico

- Rx simples de abdome- Ultrassonografia - Colecistografia oral- Ultrassonografia endoscópica- CPRE- Exame da bile duodenal

4. Diagnóstico Diferencial

- Úlcera péptica- Esofagite de refluxo- Pancreatite- Cálculos ou infecções renais- Lesões de cólon (diverticulite e neoplasias)- Angina pectoris

5. Tratamento

ColecistectomiaTratamento definitivo e indicado para a maioria dos pacientes sintomáticos

Indicação recomendada seletiva

- Crianças- Mulheres em idade fértil- Pacientes com cálculos grandes ou numerosos cálculos pequenos- Pacientes com cancerofobia- Diabéticos- Pacientes com dificuldade de acesso aos serviços de saúde

Colecistite Crônica

1. Etiologia

- Inflamação crônica da vesícula biliar- Quase sempre associada à presença de cálculos- Surtos repetidos de colecistite aguda ou subaguda ou irritação

mecânica persistente da parede vesicular- Bactérias na bile (em mais de 25%)

2. Evolução

- Assintomática por vários anos (85% dos pacientes),- Colecistite aguda- Complicações

Etiologia

- Causa obstrutiva: obstrução do cístico + inflamação aguda da parede vesicular. Componente bacteriano: 50 a 85% (E.colli, Klebsiella, Strepto do grupo B e Clostridium).- Causas não obstrutivas: sepse, trauma e salmonelose.

Fatores de risco

- Sexo feminino- Uso de contraceptivos orais- Idade avançada (mais comum na quarta década)

Colecistite aguda

- Obesidade- DM- Ingestão crônica de álcool- Etnia afro-americana

Quadro clínico

- Crises de “cólica biliar” com piora progressiva- Geralmente, o paciente já apresentava esses quadros.

* dor no hipocôndrio direito e região epigástrica* irradiação interescapular, escápula e ombro direito* concomitante à ingestão alimentar* mais pronunciada após a ingestão de alto conteúdo de gordura * ataques são noturnos

- Náuseas, vômitos e hiporexia- Febre moderada- Constipação

Ao exame:

- QSD doloroso à palpação- Sinal de Murphy pode estar presente- Percussão dolorosa da área costal direita- Distensão abdominal- RHA hipoativos (por íleo paralítico)- Vesícula biliar dilatada e tensa (25 a 50%)-Icterícia (20%)

Exames subsidiários

- Hemograma: leucocitose (10 000 a 15 000 com desvio à esquerda);- US: presença de cálculos e espessamento da parede da vesícula

Diagnóstico

-História e Exame físico

- Tríade:* Início súbito de dor em QSD * Febre * Leucocitose

Diagnóstico diferencial

- Úlcera péptica perfurada- Apendicite aguda- Pancreatite aguda- Hepatite aguda- Isquemia miocárdica- Pneumonia lobar inferior

Evolução

- Empiema e perfuração podem ocorrer precocemente- Menos da metade dos casos evoluem para toxemia

Tratamento

CLÍNICO - Repouso alimentar;-Analgesia- Hidratação- Antibioticoterapia apropriada (Cefazolina ou cefoxitina)- Prevenção (dieta apropriada e hidratação).

CIRÚRGICO- 75% respondem ao tratamento clínico- recorrência da colecistite em 25%

Colecistectomia até duas semanas do início do quadro!!!

- Em 15% dos pacientes com colelitíase- Cálculos provenientes da vesícula biliar

1. Formas clínicas

- Assintomática- Dor biliar- Icterícia intermitente- Colangite- Pancreatite- Cirrose biliar secundária quando associada à colestase crônica

Coledocolitíase

2. Exames subsidiários

- Laboratoriais: aumento da FA e da bilirrubina- US- US endoscópica- Colangiografia por RM

3. Tratamento

- Colecistectomia + remoção dos cálculos de colédoco através do ducto cístico- Derivação da via biliar com o duodeno ou jejuno, após a coledocotomia, quando a via biliar encontrar-se dilatada (> 1,5cm de diâmetro)

1. Etiologia

Migração de cálculos para o colédoco

2. Quadro

- Dor forte no QSD- Náuseas e vômitos- Paresia intestinal- Sinais de colestase

Pancreatite aguda biliar

3. Exames subsidiários

- Laboratorial: hiperamilasemia e hiperlipasemia- US: litíase vesicular- CT: alterações pancreáticas e peripancreáticas

4. Terapêutica

- Colecistectomia + colangiografia intra-opratória- Colestase e febre: CPRE + papilotomia- Importância da CPRM

Papilotomia

Empiema

- Obstrução persistente do ducto cístico- Infecção secundária da bile estagnada por bactérias piogênicas.

Outras complicações

- Quadro: febre alta, dor intensa em QDS, leucocitose acentuada e prostração. - Evolução: há risco elevado de sepse por gram – ou perfuração da vesícula.- Tratamento: intervenção cirúrgica de urgência e ATBterapia adequada.

Hidropsia

- Obstrução prolongada do cístico- Grande cálculo isolado - Distensão da luz vesicular

- Ao exame: massa visível, facilmente palpável, sem sensibilidade dolorosa, que pode se estender do QSD à fossa ilíaca direita. - Evolução: dor crônica no QSD ou assintomático. - Tratamento: colecistectomia, visto que pode ocorrer complicação do quadro por empiema, perfuração ou gangrena vesicular.

Outras complicações

Gangrena e perfuração

- Isquemia da parede - Condições subjacentes: distensão acentuada da vesícula, DM, vasculite e empiema.

-Perfurações localizadas: contidas pelo omento ou por aderências - Abscessos: inflamação do conteúdo encerrado na vesícula. Drenagem precoce.- Perfurações livres: raras, morte em 30% dos casos. - Tratamento para perfuração: colecistectomia.

Outras complicações

Fístulas e íleo paralítico por cálculo biliar

- Resultam da formação de aderências- Fístulas para o duodeno são as mais comuns. Outras: flexura hepática do cólon, no estômago ou no jejuno- Silenciosas

- Diagnóstico: estudos contratados com bário, EDA ou colonoscopia.- Tratamento: colecistectomia e fechamento do trato fistuloso.

Outras complicações

Íleo paralítico por cálculo biliar

Obstrução por cálculo grande (> 2,5 com de diâmetro). Local mais comum: válvula íleo-cecal

- Diagnóstico: Rx simples de abdome (cálculo biliar ectópico calcificado), seriografia de trato superior (obstrução da válvula íleo-cecal)- Tratamento: laparoscopia com extração do cálculo ou propulsão para cólon

Outras complicações

Bile calcária (leite de cálculo) e vesícula biliar de porcelana

- Bile calcária: em vesícula hidrópica. Secreção de cálcio em quantidade suficiente para precipitação e opacificação difusa da bile.

- Vesícula de porcelana: depósito de sais de cálcio nas paredes da vesícula cronicamente inflamada.

Outras complicações

- Diagnóstico: US ou Rx simples- Tratamento: colecistectomia (pode ocorrer carcinoma de vesícula).

Referências Bibliográficas

Braunwald, Fauci, Kasper, Hauser, Longo, Jameson. Harrison Medicina Interna. 15ª Edição.Volume I. Rio de Janeiro: Mc Graw Hill.

Tolosa, Tozzi, Otoch. Manual de Cirurgia do Hospital Universitário – USP. São Paulo: Atheneu, 2002.

Ausiello. Cecil Tratado de Medicina Interna. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005.