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Obesidade e Dislipidemias
Curso “Doenças Crônicas nas Redes de Atenção à
Saúde”
Ministério da Saúde
Obesidade
Doença Crônica Multifatorial Balanço Energético positivo Acúmulo Excessivo de Gordura Definida em termos de excesso de
peso
ÍNDICE DE MASSA CORPORAL (IMC)
BRASIL (2006); BRESSAN & HERMSODRFF (2008); CARVALHO et al (2009) ;
Fatores de risco para a Obesidade
Etiologia da Obesidade
Genéticos
Sociais Comportamentais
Metabólicos Culturais
BRASIL (2003;2006;2011)
Classificação Etiológica da Obesidade
Obesidade genética
Autossômica recessiva
Autossômica dominante Ligada ao cromossoma X
Obesidade neumendócrina
Hipotireoidismo
Síndrome de ovários policísticos Deficiência do hormônio do crescimento
Obesidade iatrogênica
Drogas (psicotrópicos e corticóides) Cirurgia hipotalâmica
Obesidade causada por desequilíbrio nutricional
Dieta hiperlipídica -gordura saturada
Dieta de confeitaria - carboidratos /fast food
Tamanho e número de porções
Obesidade causada por inatividade física
Inatividade forçada Inatividade do envelhecimento
BRESSAN & HERMSDORFF (2008)
Obesidade e os ciclos da vida
* A partir do primeiro ano de vida: forte correlação entre obesidade infantil e na vida adulta.
* Baixo peso ao nascer: associação com o desenvolvimento de hiperfagia, obesidade, resistência insulínica , HAS e DCV Expressão gênica alterada na deficiência nutricional durante a vida uterina;
*Primeiro ano de vida : crescimento do tamanho dos adipócitos (Hipertofria), com pouco aumento do número de células (Hiperplasia) Parece não predispor decisivamente à obesidade na vida adulta
* Idoso: alterações fisiológicas próprias do processo de envelhecimento: da massa magra e da massa gorda;
Hábitos alimentares e o estilo de vida mantidos ao longo da vida è Principais preditores de obesidade e comorbidades na fase adulta e na idosa. BRESSAN & HERMSDORFF (2008)
Idade Adulta
Fatores Associados * Ganho de peso gestacional
* Número de filhos
* Duração da amamentação
* Menopausa
* Casamento, Viuvez, Separação
* Determinadas situações de violência
* Fatores psicológicos (estresse, ansiedade, depressão e compulsão alimentar
* Alguns tratamentos medicamentosos (psicofármacos e corticóides)
* Suspensão do hábito de fumar
* Redução drástica de atividade física
BRASIL (2006)
Diagnóstico Nutricional
Avaliação do indivíduo com obesidade
� Anamnese: Atenção no registro dos detalhes deve conter as seguintes informações: Ø Identificação do paciente: nome, sexo, idade, estado
civil, etnia, profissão, residência, e telefone; Ø Queixa principal: motivo pelo qual procurou assistência; Ø História da doença atual: idade de início do excesso de
peso tentativas prévias de redução ponderal Ø Doenças preexistentes e medicamentos em uso Ø Identificação de hábitos de vida: atividade física ,
tabagismo, etc; Ø Avaliação do consumo alimentar habitual
BRASIL (2006); CARVALHO et al (2009)
Avaliação Clínica e Bioquímica � Verificação de sinais de deficiência de micronutrientes;
� Avaliação dos resultados de exames bioquímicos: Ø Hemograma completo Ø Glicemia de jejum Ø Colesterol total e frações Ø Triglicérides Ø TSH e T4 Ø Creatinina Ø Ureia Ø Ácido úrico
Atenção: Nem todos os exames acima citados devem ser solicitados a todas as pessoas com obesidade. A solicitação de exames específicos vai depender da presença de outras comorbidades e do histórico clínico da pessoa com obesidade.
Você sabe o que é prevenção quaternária?
Para saber mais sobre esse assunto, consulte o caso Joana!
BRASIL (2006); CARVALHO et al(2009)
Avaliação Antropométrica Quadro 1. Classificação do estado nutricional de
adultos segundo o índice de massa Corporal (IMC) IMC (KG/m²) Classificação < 16 Magreza grau III 16 a 16,9 Magreza grau II 17 a 18,4 Magreza grau I 18,5 a 24,9 Eutrofia 25 a 29,9 Pré-obeso 30 a 39,9 Obesidade grau I 35 a 39,9 Obesidade grau II ≥ 40 Obesidade grau
III
Fontes: SISVAN (2004)
Fórmula IMC: Peso
(altura)²
Avaliação Antropométrica � Quadro 2. Classificação do estado nutricional de
idosos segundo o índice de massa Corporal (IMC). Índice de Massa Corporal (Kg/m²) Classificação <22 Magreza 22 a 27 Eutrofia >27 Sobrepeso Fontes : SISVAN(2004)
Fórmula IMC: Peso
(altura)²
Vantagens/Desvantagens IMC Desvantagens Vantagens
Simplicidade de aplicação e interpretação
Praticidade
Boa correlação com medidas de morbidade e mortalidade
Baixa correlação com a massa corporal magra
Não fornece informações sobre composição corporal e
distribuição de gordura corporal
Modificações que ocorrem na estatura e composição
corporal no envelhecimento comprometer sua
aplicabilidade
GIGANTE et al (2008) DUCHINI et al (2010)
Distribuição da gordura corporal
Quadro 4. Classificação do risco de complicações metabólicas associadas à
obesidade em adultos de acordo com a circunferência da cintura (CC). Risco de complicações metabólicas associadas à obesidades Elevado Muito elevado Homem ≥ 94 cm ≥ 102 cm Mulher ≥ 80 cm ≥ 88 cm
Medida antropométrica melhor relacionada à quantidade de
tecido adiposo visceral (OLINTO et al. 2006)
Aferição na menor curvatura localizada entre as costelas e a crista ilíaca (SISVAN, 2004)
Circunferência da Cintura (CC)
Como medir?
1. Tire a camisa e afrouxe o cinto
2. Posicione a fita métrica entre a
borda inferior das costelas e a
borda superior do osso do
quadril
3. Relaxe o abdômen e expire no
momento de medir
4. Registre a medida
Avaliação Antropométrica
Inexiste um único método de avaliação nutricional capaz de diagnosticar com precisão, isoladamente, alterações do estado nutricional
Necessária a realização conjunta de diferentes procedimentos para sua análise
Grau de excesso de peso IMC Distribuição da gordura corporal Percentual de gordura corporal
Dobras cutâneas
DUCHINI et al (2010)
Apesar de o IMC não ser bem correlacionado ao percentual de gordura corporal, é o indicador com melhor custo efetividade
para avaliar obesidade.
Obesidade e outras da DANT
Excesso de peso e Doenças Crônicas
1. Doença isquêmica do coração
Excesso de Peso
5° maior fator de risco de
mortalidade
Entre 7 e 41 % da carga de
Câncer
23% da carga de
DIC ¹
44% da carga
global de Diabetes
Obesidade e Doenças Crônicas Apnéia do sono
Cálculos biliares
Esteatose hepática
Diabetes Mellitus
Osteoartrose
Gota
Acidente Vascular Cerebral
aterotrombose
Refluxo gastroesofágico
Hipertensão arterial sistêmica
Infarto agudo do miocárdio
Problemas circulatórios
Obesidade e Saúde Mental � Distúrbios psicológicos
� Depressão � Distúrbios alimentares � Imagem corporal distorcida � Baixa autoestima
Associados ao excesso de peso
Prevalência de ansiedade e de depressão é três a quatro vezes maior entre indivíduos obesos
ATLANTIS & BAKER (2008); CAVALCANTI et al (2011)
Dislipidemias
Curso “Doenças Crônicas nas Redes de Atenção à
Saúde”
Ministério da Saúde
Dislipidemias
Dislipidemias
Modificações no metabolismo lipídico desencadeiam alterações nas concentrações das lipoproteínas plasmáticas
Elevação dos níveis de lipoproteína aterogênicas (LDL, IDL, VLDL, remanescentes de quilomícrons)
e/ou
Níveis sanguíneos aumentados de triglicérides
e/ou
Níveis sanguíneos reduzidos de HDL
Obesidades e Dislipidemias
Crianças: Associação positiva entre incidência de obesidade e de dislipidemias
Prevalência de dislipidemias em turno de 50% em crianças com IMC/ idade maior que percentil 99
Adultos: indivíduos obesos apresentam 1.5 vezes mais propensão ao desenvolvimento de hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia em
comparação com indivíduos eutróficos.
BRASIL(2006)
Lipídeos sanguíneos Formam a estrutura básica das membranas celulares
Juntamente com o colesterol livre e as apolipoproteínas conferem a solubilidade às particulas transporte
Fosfolípides
Precursor dos hormônios esteróides dos ácidos brilhantes e da vitamina D
Constituintes das membranas – fluidez e ativação de enzimas
Saturados , Monoinsaturados ou Poliinsaturados Participam na ativação ou na inibição gênica
Ligação a fatores de transcrição
Três ácidos graxos ligados a uma molécula de glicerol Importantes forma de armazenamento energético tecido
adiposo e muscular
Colesterol
Triglicérides
Ácidos graxos
DUPLUS et al (2000); sbc (2007) ;
Etiologia das Dislipidemias Primárias
Classificação genotípica
Monogênicas poligênicas
Causas: Defeitos na síntese de LDL, no transporte do retículo plasmático e
complexo de Golgi, na ligação ao receptor, internalização e dissociação
da LDL.
Classificação Fenotípica
Secundárias Causas: Hipotireoidismo, Obesidade, DM, Síndrome
nefrótica, insuficiência renal crônica, sedentarismo, uso indiscriminado de determinados medicamentos
SBC,2001; SBC, 2007;
Outros Fatores de risco para as Dislipidemias
Hábitos alimentares inadequados
Idade Sexo
Dislipidemias
Ingestão excessiva de gorduras e carboidratos simples
Aumento da prevalência progressiva com a idade
Maior prevalência entre as mulheres
AHA (2001); RIQUE et al (2002) OLIVEIRA & MANCINI FILHO (2005)
Terapia Nutricional da Obesidade
Aconselhamento em saúde Relação de confiança entre os interlocutores è possibilitar que o paciente se
reconheça como sujeito de sua própria saúde.
Aconselhamento em Saúde
Fomentar reflexões
Identificar barreiras
Estimular a autonomia
Mudanças de comportamento
BASSICHETTO & REA (20078) GUIDON et al (2009) ; SIQUEIRA et al (2009)
Aconselhamento nutricional
� Análise do problema alimentar em seu contexto biopscossociocultural
� Enfrentamento das dificuldades
Aconselhamento nutricional
Mudanças permanentes e efetivas nos hábitos de vida
RODRIGUES et al (2005)
Aconselhamento nutricional
Aspectos potencialmente limitantes
Efetividade do aconselhamento nutricional
Duração
Infraestrutura
Condições Financeiras
Suporte Social Intensidade
Tempo de espera
Presteza da equipe
SANTOS et al ; RODRIGUES & BOOG (2006)
Diagnóstico Nutricional � Deve ser realizado com base na análise conjunta de todas as
informações escritas anteriormente
� Identificar, junto com o usuário, os aspectos passíveis de modificações e as estratégias necessárias para promoção de sua saúde;
� Abordagem inicial: princípios e orientações básicas
� As metas de emagrecimento devem ser pactuadas junto com o usuário, e o profissional deve reforçar o apoio ao autocuidado. (BRASIL, 2006ª)
Objetivos do tratamento Nutricional � Promover balanço energético negativo; � Para indivíduos com o IMC > 30 kg/m²: redução
ponderal de 10% do peso atual; Redução de no máximo 0,5 kg por semana (WHO
1996,2004) � Diminuir os depósitos de gordura abdominal; � Reduzir o risco de comorbidades associadas ou se já
presentes, obter sua estabilização;
BRASIL (2006) ; CARVALHO et al (2009)
Objetivos do tratamento Nutricional � A redução de 1 kg de massa corporal leva à redução de 1,2
a 1,6 mmHg na pressão arterial sistólica e de 1,0 a 1,3 mmHg na pressão arterial diastólica;
� Promoção de hábitos alimentares saudáveis (redução do consumo total de gorduras, de açucares simples e sódio; e aumentar a ingestão de vitaminas, minerais e fibras);
� Incentivo à prática de atividade física;
Brasil (2006ª); ABESO (2009); Carvalho et al (2009).
Intervenção Nutricional � As intervenções podem ser:
� Específicas e individualizadas; � Em grupos: utilizando a metodologia transteórica e
apoio ao autocuidado Esses assuntos serão abordados no caso Samuel!
� É importante oferecer opções de escolhas ao paciente para que ele possa decidir a mais adequada;
� Deve-se considerar a escolaridade, os recursos sociais e econômicos disponíveis ao paciente e sua família, tanto no planejamento quanto na execução das intervenções;
Intervenção Nutricional
� Objetivos quantificáveis facilitam o entendimento do paciente e posterior avaliação da adesão ao tratamento;
� Executar as mudanças aos poucos, na medida em que
o sucesso nas primeiras orientações seja atingido;
� Uma vez atingida a meta prioritária, buscar mudanças adicionais.
RODRIGUES et al, 2005; MAHAN & ESCOTT-STUMP (2010)
Planejamento da intervenção nutricional
� MACRONUTRIENTES Ø Carboidratos : 55 a 60% do Valor Energético Total
(VET); • FIBRAS: 20 a 30 g/dia • Açucares simples: até 10% do VET; • Atenção especial para a frutose
Maior estímulo a síntese de triglicérides em comparação com a
glicose
CONSENSO LATINO AMERICANO DE OBESIDADE (1998); BRASIL (2006); FERREIRA et al (2009);
Planejamento da intervenção nutricional
� MACRONUTRIENTES Ø Proteínas: 15 a 20% do VET;
• Atenção com dietas hipoprotéicas: aumentam os níveis plasmáticos de citocinas pró-inflamatórias (TNFα, IL-1, IL-6) e de proteínas de fase aguda;
• Dietas hiperprotéicas não são recomendadas;
Dieta indutora de estresse inflamatório
CONSENSO LATINO AMERICANO DE OBESIDADE (1998); FERREIRA et al (2009);
Planejamento da intervenção nutricional
� MACRONUTRIENTES Ø Lipídios: 20 a 25% do VET
• Ácidos Graxos saturados (AGS): < 7%; • Ácidos Graxos monoinsaturados (AGM): > 10% • Ácidos Graxos poliinsaturados (AGP): 10% • Ácidos Graxos Trans : <1%; • Colesterol : até 300 mg/dia.
CONSENSO LATINO AMERICANO DE OBESIDADE (1998); BRASIL (2006); IOM(2002);
ÁCIDOS GRAXOS DA DIETA � Ácidos Graxos Saturados (AGS)
� Aumentam o risco de doença cardiovasculares, incluindo doenças coronarianas e AVC;
� Aumenta a lipogênese hepática; � Aumenta o risco de desenvolvimento de
dislipidemias;
� Ácidos Graxos (AG) Trans � Em comparação com os AGS acarretam maior risco
para DCV; � Também provocam queda de HDL;
� Ácidos Graxos monoinsaturados (AGM) � Melhoria dos níveis de TG; � Queda do colesterol total;
� Ácidos Graxos Poliinsaturados (AGP) � Queda da massa de gordura e da hipertrofia dos
adipócitos; � Efeitos positivos sobre CT, LDL e TG;
Fontes: Óleos vegetais (Oliva e canola); azeitona, abacate, oleaginosas (amendoim, castanhas, nozes,
amêndoas)
Fontes: Óleos vegetais (soja, canola e linhaça), peixes de águas frias (cavala, sardinha, salmão,
arenque). SBC, 2001;; SBC, 2007,; FAGHERAZZI et al, 2008;
Planejamento da intervenção nutricional
� MICRONUTRIENTES � Conforme recomendação da Diet Reference
Intake (DRI) para idade e sexo;
IOM, 2012;
Outras recomendações � Realizar pelo menos 3 refeições e 2 lanches saudáveis
diariamente; � Consumir diariamente 3 porções de vegetais; � Acrescentar leguminosas às refeições; � Consumir todos os dias 3 porções do grupo do leite è
preferir desnatado; � Consumir diariamente 1 porção de carnes, aves, peixes ou
ovos; � Evitar alimentos ricos em açúcar, sal, gorduras saturas e
trans; � Ingerir 2 litros ou mais de água por dia � Consumir peixes de 1 a 2 vezes por semana è Reduz o
risco de morte coronária em 36%;
BRASIL, 2006B;
� Orientar os usuários com relação ao planejamento da alimentação cotidiana; Ø Exemplos de cardápios; Ø Receitas saudáveis; Ø Orientação de compra, armazenamento e preparo dos
alimentos; � Podem também ser utilizados nas consultas individuais e
nos grupos alguns materiais educativos; � Finalização da consulta: pequeno resumo do que foi
conversado e pactuado � Momento apropriado para convidar o usuário a participar de
atividades em grupo; � Caso seja necessário apoio especializado, referenciar para
outros profissionais.
Outras recomendações
BRASIL, 2006
Cirurgia bariátrica
Indicações � Indivíduos que apresentem IMC ≥50 Kg/m²;
� Indivíduos que apresentem IMC ≥40 Kg/m², com ou sem comorbidades, sem sucesso em tratamento clínico realizado na Atenção Básica e/ou na Atenção Ambulatorial Especializada durante dois anos;
� Indivíduos com IMC > 35 kg/m2 e afetado por comorbidades (doenças agravadas pela obesidade e que melhoram quando a mesma é tratada de forma eficaz) que ameacem a vida, tais como Diabetes Mellitus tipo 2, apneia do sono, Hipertensão Arterial Sistêmica de difícil controle, dislipidemia grave, doença coronariana, doenças articulares degenerativas, sem sucesso no tratamento clínico durante pelo menos dois anos.
(BRASIL, 2012)
Cirurgia bariátrica
Cirurgia Bariátrica
Pós-operatório manutenção de dietas com restrição calórica Podendo levar a distúrbios metabólicos como:
• Desidratação; • Desequilíbrio hidroeletrolítico; • Hipotensão ortostática; • Aumento da concentração de ácido úrico; • Carências vitamínicas-minerais; • Até desnutrição energética-protéica.
(FARIAS et al., 2006)
Contra indicações para cirurgia bariátrica � Presença de quadros psicóticos ou demências graves ou moderadas; � Uso de drogas ilícitas ou alcoolismo; � Pacientes com depressão grave e com história recente de tentativa de suicídio, � Quadros bulímicos que não estejam em acompanhamento; � Pacientes com doença cardiopulmonar grave e descompensada que
influenciem a relação risco-benefício; � Pacientes com hipertensão portal, com varizes esofagogástricas; doenças
imunológicas ou inflamatórias do trato digestivo superior que venham a predispor o indivíduo a sangramento digestivo ou outras condições de risco;
� Portadores de doença endócrina (Síndrome de Cushing decorrente de hiperplasia na suprarrenal não tratada e tumores secretores);
(BRASIL, 2012)
Cirurgia bariátrica
DIFICULDADES NO TRATAMENTO DA OBESIDADE
Indivíduo obeso
Sofrimento Psicológico
Preconceito social
Discriminação contra
obesidade
Características do seu
comportamento alimentar
(BERNARDI et al., 2005)
Dificuldades no Tratamento
� Indivíduos obesos à subestimam a quantidade de energia ingerida è 70% dos obesos informam valores fisiologicamente improváveis de energia ingerida;
� Mulheres à sub-relato com ocorre com maior freqüência à maiores pressões culturais e sociais;
� Soluções disponíveis para combater a obesidade são limitadas.
(BERNARDI et al., 2005; NONINO-BORGES et al., 2006)
Dificuldades no Tratamento
Terapia nutricional da dislipidemia
Hipercolesterolemia � Reduzir o consumo de alimentos fontes de gorduras
saturadas: � Carnes gordurosas � Pele de aves � Leite e derivados integrais; � Alguns óleos vegetais como de coco e dendê;
� Reduzir o consumo de alimentos ricos em colesterol: � Frios e embutidos; � Frutos do mar � Pele de aves; � Leite e derivados integrais;
SBC (2007)
Hipertrigliceridemia � TERAPÊUTICA NUTRICIONAL � Dieta hipocalóricaè Redução ponderal
� Adequação no consumo de carboidratos e gorduras
Terapia mais eficaz na redução dos lipídios e das lipoproteínas plasmáticas;
Indivíduos com níveis muito elevados de triglicérides devem ingerir no máximo 15% do VET na forma de gordura
Restringir o consumo de açúcares simples a 5% do VET
SBC (2007)
Hipertrigliceridemia
� Controle da hiperglicemia; � Restrição total do consumo de álcool; � Incentivo à prática de exercícios físicos;
SBC (2007)
Proteínas da soja � Ingestão de 25 gramas/dia pode reduzir o colesterol
plasmático (-6% do LDL-C). � Dados disponíveis são contraditórios quanto aos
efeitos do TG e HDL; � Principais fontes de soja na alimentação são:
• Óleo de soja; • Molho de soja;
• Queijo de soja (Tofu); • Leite de soja;
• Feijão de soja (Grãos); • Concentrado protéico de soja
• Proteína texturizada de soja (PTS)
SBC (2007)
Antioxidantes � Podem potencialmente estar envolvidos na prevenção
da aterosclerose por inibirem a oxidação da LDL, reduzindo sua aterogenecidade;
� Não há evidências de que a suplementação de antioxidantes previnam manifestações clínicas da aterosclerose, portanto não são recomendadas;
A alimentação rica em frutas e vegetais diversificados fornece doses apropriadas de
substâncias antioxidantes.
SBC (2007)
Considerações finais � Embora o tema abordado seja discutido amplamente, ainda
persistem muitos desafios à prevenção e ao controle da obesidade e dislipidemias, assim como de suas complicações em todo o mundo;
� É preciso que o conhecimento se reflita em educação e ação de modo que a questão seja trabalhada de forma ampla e resolutiva;
� Para isso a atualização dos profissionais é essencial, bem como a abordagem multidisciplinar do paciente, o qual d e v e s e r c o n s i d e r a d o e m s e u c o n t e x t o biopsicossocialcultural.
Referências Bibliográficas � BRASIL. Ministério da saúde. Secretaria de vigilância em Saúde. Secretaria de
gestão Estratégica e Participativa. Vigitel Brasil 2011: Vigilância de fatores de risco para doenças crônicas por inquérito telefônico. Brasília. 2011.
� BRASIL. Portaria cirurgia bariátrica. Em consulta pública.2012 � BRESSAN, J; HERMISDOFF, H.H.M. A epidemia da obesidade: a causa, o
tratamento e o ambiente.In:MOREIRA, E.A.M.;CHIARELLO, P.G. Atenção Nutricional: dietoterápica em adultos. Rio de Janeiro, RJ. Guanabara Koggan. P. 75-97, 2008.
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� CAVALCANTI, C.L. et al. Programa de intervenção nutricional associado a atividade física: discurso de idosas obesas. Ciência & Saúde Coletiva, v.16, n5, p 2383-90, 2011.
� CONSENSO LATINO AMERICANO EM OBESIDADE. Federação latino americana de Sociedade de obesidade. Rio de janeiro, 1998.
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monitoramento do estado nutricional de pacientes hospitalizados: uma proposta apoiada na opinião da comunidade cientifica. Rev. Nutr.[serial on the internet], v. 23, n. 4, p.513-522,2010.
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� FAGHERAZZI, S.; DIAS, R.J.; BORTOLON, E. Impacto do exercício físico isolado e combinado com dieta sobre os níveis séricos de HDL, LDL, colesterol total e triglicerídeos. Rev Bras Med esporte, v.14, n.4,p.381-6,2008.
� FERREIRA, M.G.; VALENTE, J.G.; GONÇALVES SILVA, R.M.V.; SCHIERI, R. Acurácia da circunferência da cintura e da relação cintura quadril como preditores de dislipidemia em estudo transversal de doadores de sangue de Cuiabá, Mato Grosso, Brasil. Cad. Saúde Publica, v.32, n.2, p.307-314,2006.
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� GIGANTE, D.P.;MINTEN,G.C.; HORTA, B.L.;BARROS, F.C.; VICTORIA, G.C. Avaliação Nutricional de adultos da coorte de nascimentos de 1982, Pelotas, RS. Rev. Saude Publica, v.42, supl.2, p60-69,2008.