Approches didactiques de la lecture critiquecemv.vascular-e-learning.net/lca/2-01_Approches-Didactiques.pdf · Lecture critique appliquée à la médecine vasculaire Approches didactiques

Lecture critique appliquée à la médecine vasculaireApproches didactiques

Approches didactiques de la lecture critique

IntroductionL’enseignement de la lecture critique peut s’aborder de deux manières complé-mentaires. La première est celle de l’autoformation du praticien, dont l’objec-tif est de rechercher uniquement l’information qui permettra de juger rapide-ment de l’intérêt de l’étude pour sa pratique. La deuxième est celle des épreu-ves classantes nationales, dont l’objectif est de préparer au mieux l’étudiant àune épreuve de lecture critique.

Dans la première approche, qui correspond à l’utilisation de la lecture criti-que dans une pratique médicale, la formation se fait à partir de résumés et d’ar-ticles complets. Le principe fondamental est alors d’apprendre à l’étudiant à seconcentrer sur la compréhension de la question posée et sur les éléments dejugement de la pertinence de cette question et de l’étude. Dans la plupart desarticles, ce jugement de la pertinence peut être fait dès la lecture du résumé. Lerejet rapide des articles non pertinents est source de considérables économiesde temps. Cette approche fait avant tout appel au bon sens clinique et repousseles questions méthodologiques à une phase tardive de l’apprentissage. Elle nenécessite pas une lecture complète de l’article, un objectif pédagogique impor-tant étant d’apprendre à l’étudiant à ne rechercher que l’information fonda-mentale, là où elle doit se trouver dans un article. D’un point de vue didacti-que, cette approche peut être utilisée en première intention dans un enseigne-ment, car elle permet d’illustrer les points fondamentaux qui seront utilesd’une part pour la rédaction du résumé de l’article, et d’autre part lors de laréponse aux questions les plus importantes.

Dans la deuxième approche, la formation se fait à partir d’articles dont lerésumé, le nom de la revue et l’origine des auteurs ont été masqués. Cetteapproche, qui reflète les conditions des épreuves classantes nationales, vise àapprendre à l’étudiant à lire de manière méthodique l’intégralité d’un article àla recherche de deux types d’éléments : premièrement, les éléments clés de la

Approches didactiques

Chapitre rédigé par L. Rachid Salmi et par le CEMV

21S’entraîner à la LCA. Médecine et chirurgie vasculaires© 2006 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

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structure de l’article, à partir desquels il aura à construire un résumé de l’arti-cle ; deuxièmement, les éléments de jugement de la qualité et de la pertinencede l’étude, qui lui permettront de répondre à des questions précises.

La présentation de ces deux approches repose, dans cet ouvrage, d’une partsur une introduction sur la structure générale d’un article médical et, d’autrepart, sur l’utilisation d’un outil unique de présentation synoptique de la lecturecritique (cf. affiche couleur). La présentation des approches didactiques, dansce chapitre, reprend chaque élément de l’outil en différenciant, quand cela estnécessaire, les points qui s’appliquent plutôt à l’autoformation ou qui sont spé-cifiques pour chacun des objectifs de l’examen classant : construire un résuméet répondre aux questions. Pour certains éléments, des précisions sont donnéesen fonction de l’objet de l’étude : étude thérapeutique (y compris les élémentss’appliquant à la prévention), étude diagnostique (y compris les éléments s’ap-pliquant au dépistage), étude pronostique, étude étiologique. Les élémentsméthodologiques sont volontairement présentés de manière succincte. Le lec-teur intéressé pourra se référer à deux documents complémentaires pourapprofondir ces points méthodologiques : d’une part l’article d’introduction àla lecture critique publié dans EMC-Médecine 1, d’autre part un ouvrage deréférence sur la lecture critique et la communication médicale scientifique 2.

Structure générale d’un article originalL’article original doit apporter au lecteur la réponse à une question qu’il sepose. Cette réponse doit résulter d’une étude bien menée. La structure de l’ar-ticle doit donc refléter les différentes étapes d’une étude : poser une question,mener l’étude, obtenir des résultats, interpréter ces résultats.

Première partie : la question poséeUne étude, c’est tout d’abord une question qui doit apparaître dès le titre etdoit être formulée de manière complète à la fin de l’introduction, sous la formed’un objectif de l’étude. Cet objectif doit indiquer le type de question (théra-peutique, diagnostique, pronostique ou étiologique) et refléter, en termes géné-raux, la population concernée.

L’objectif est aussi le premier élément rapporté dans le résumé.

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S’entraîner à la LCA. Médecine et chirurgie vasculaires

1. Salmi LR. Lecture critique d’un article médical : à la recherche des innovations réellement utiles. EMC-Médecine 2004 ; 1 : 178-86.

2. Salmi LR. Lecture critique et communication médicale scientifique : comment lire, présenter,rédiger et publier une étude clinique ou épidémiologique (2e éd.). Paris : Elsevier ; 2002.

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Exemple 1

« L’étude CARDS a eu pour but d’évaluer l’efficacité de l’atorvastatine 10 mgpar jour par rapport au placebo dans la prévention primaire de maladie cardio-vasculaire chez les patients atteints de diabète de type 2. »(Adapté de : Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN, et al. Primary prevention of car-diovascular disease with atorvastatin in type 2 diabetes in the Collaborative AtorvastatinDiabetes Study [CARDS] : multicentre randomised placebo-controlled trial. Lancet 2004 ;364 : 685-96.)

Cette question doit être justifiée dans la première partie de l’introduction.Cette justification doit reposer sur une revue brève de la littérature, faisant res-sortir les lacunes dans les connaissances (points 4 et 5 de l’affiche couleur).

Deuxième partie : la conduite de l’étudeUne étude, c’est ensuite une série de quatre étapes logiques qui constituent lesméthodes :

la définition de la structure générale de l’étude (schéma d’étude ou dessin del’étude) ;

la sélection d’une population d’étude ;un recueil des informations pertinentes pour répondre à la question posée ;une analyse statistique des données ainsi recueillies pour obtenir les résultats

informatifs.Le schéma d’étude doit être adapté à la question posée (point 9). Il doit être

décrit au début de la section « Méthodes » et doit être énoncé dans le résumé.Il peut déjà être annoncé dans le titre ou l’objectif.

Exemple 2

« Nous avons réalisé un vaste essai international, multicentrique, randomisé, endouble insu (essai THRIVE). »(Adapté de : Fiessinger JN, Huisman MV, Davidson BL, et al. Ximelagatran vs low-mole-cular-weight heparin and warfarin for the treatment of deep vein thrombosis : a randomi-zed trial. JAMA 2005 ; 293 : 681-9.)

La population d’étude doit être bien définie, adaptée à la question posée(point 11 : critères d’inclusion et d’exclusion) et ses modalités pratiques desélection doivent être décrites et correctes (points 12 et 13). Ces éléments doi-vent être détaillés dans la deuxième partie de la section « Méthodes » et énon-cés succinctement dans le résumé.

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Exemple 1 (suite)

« Les patients des deux sexes, âgés de 40 à 75 ans et atteints d’un diabète sucréde type 2 diagnostiqué 6 mois au moins avant l’entrée dans l’étude, pouvaientêtre inclus dans l’étude pourvu qu’ils présentent au moins un des critères sui-vants : antécédent d’hypertension artérielle, rétinopathie, microalbuminurie oumacroalbuminurie, ou tabagisme actuel. » (ccrriittèèrreess dd’’iinncclluussiioonn)CommentaireIl n’y avait pas de ccrriittèèrreess dd’’eexxcclluussiioonn.(Adapté de : Colhoun HM, et al. Ibid.)

Le recueil des informations pertinentes doit comporter une définition desvariables importantes (point 16) et une description des modalités pratiques demesure (point 17). Ces éléments doivent être détaillés dans la troisième partiede la section « Méthodes » et énoncés succinctement dans le résumé.

Exemple 3

« La mesure de la marche a été effectuée par un appareil porté par le patient,nommé PADHOC pour “Peripheral Arterial Disease Holter Control” (ddééffiinniittiioonn ddeellaa vvaarriiaabbllee pprriinncciippaallee). Celui-ci est composé d’un boîtier enregistreur attaché à laceinture, relié par des fils à deux pastilles ultrasonores fixées à la cheville, et à unboîtier de commande tenu à la main. Ce système mesure la distance de marchephysiologique, la vitesse de déambulation ainsi qu’un index de récupération, quipermettent d’évaluer la sévérité de l’artériopathie (bien ou mal compensée) etson retentissement sur l’autonomie du patient… Chez l’angiologue, quatre visi-tes (M0, M3, M6 et M12) ont été réalisées, au cours desquelles a été pratiqué letest de marche. » (ddééffiinniittiioonn eett mmooddaalliittééss pprraattiiqquueess)(Adapté de : Boccalon H, Lehert P, Mosnier M. Effet du naftidrofuryl sur la distance demarche physiologique chez des patients au stade de claudication intermittente. AnnCardiol Angéiol 2001 ; 50 : 175-82.)

L’analyse statistique doit décrire des méthodes adaptées à la question posée ;ces méthodes, notamment les tests statistiques (tests d’inférence), doivent aussiêtre adaptées aux données recueillies (point 18). Elles doivent aboutir à l’esti-mation de paramètres informatifs (cf. plus loin la notion de résultats informa-tifs). Ces éléments doivent être énoncés succinctement dans le résumé et détail-lés dans la dernière partie de la section « Méthodes ».

Exemple 1 (suite)

« Des tests d’hétérogénéité préspécifiés ont été utilisés pour déterminer si leseffets observés dans certains sous-groupes (âge, sexe et profil lipidique initial)

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différaient entre les groupes et nous avons spécifié préalablement que nous rap-porterions l’effet du traitement séparément pour les accidents coronaires aigus,les revascularisations coronaires et les accidents vasculaires cérébraux. »(mméétthhooddeess aaddaappttééeess aauuxx ddoonnnnééeess, mais il manque l’estimation de paramètresinformatifs)(Adapté de : Colhoun HM, et al. Ibid.)

Cette partie doit aussi inclure un calcul des effectifs nécessaires pour aboutir àdes résultats pertinents (point 20).

Exemple 2 (suite)

« La taille prévue de l’échantillon était de 1650, estimée à partir d’un taux derécidive de 4 % avec une marge de non-infériorité de 4 %, en acceptant uneerreur bilatérale de type I de 5 % et de type II inférieure à 5 %. »(Adapté de : Fiessinger JN, et al. Ibid.)

Troisième partie : les résultats obtenusL’application des méthodes précédemment décrites doit aboutir à des résultats.Ces résultats doivent comporter :

une description de la population effectivement étudiée ;une réponse à l’objectif principal ;des réponses aux objectifs secondaires éventuels.La population réellement étudiée doit être quantifiée et décrite (point 21).

Les effectifs étudiés doivent être détaillés, depuis l’éligibilité des sujets jusqu’àl’inclusion dans les analyses statistiques (point 22). La description de la popu-lation doit porter sur toutes les variables cliniques pertinentes et sur tous lesgroupes (point 23). Cette description doit apparaître dès le début de la section« Résultats ».

Exemple 1 (suite)

« Sur les 4053 patients initialement présélectionnés, 3249 (80 %) ont participé àla phase initiale (figure 1). La non-satisfaction des critères de randomisation aété le principal motif de non-inclusion dans cette phase (n = 647, 81 %) ; lesautres patients n’ont simplement plus désiré ou n’étaient plus en mesure de par-ticiper. Parmi ceux inclus dans la phase initiale, 2838 ont été randomisés et ontpris au moins une dose du médicament à l’étude. » (eeffffeeccttiiffss ééttuuddiiééss) « Les deuxgroupes de traitement étaient parfaitement équilibrés en ce qui concerne l’âge,

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le sexe, les facteurs de risque cardiovasculaire initiaux et les caractéristiques spé-cifiques du diabète (tableau 1). » (ddeessccrriippttiioonn ddee llaa ppooppuullaattiioonn)(Adapté de Colhoun HM, et al. Ibid.)

La réponse à l’objectif principal doit reposer essentiellement sur l’estimation deparamètres statistiques constituant des résultats informatifs, y compris unemesure de précision (intervalle de confiance par exemple) et de la significationstatistique (point 24). Le résultat est informatif s’il apporte effectivement uneréponse à la question posée (tableau 1).

Pour certaines études, la présence de résultats secondaires est informative.Par exemple, les résultats informatifs principaux d’une étude thérapeutiquesont les mesures d’efficacité, mais l’article doit aussi fournir des résultats detolérance.

Quatrième partie : l’interprétation des résultatsLes résultats doivent être interprétés dans la section « Discussion ». Cette dis-cussion doit comporter :

un bref résumé des résultats principaux ;un exposé des limites éventuelles de l’étude ;

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Tableau 1. Types de résultats informatifs selon la question posée et paramètres statis-tiques correspondants*

Type de question Résultats informatifs Paramètre statistique

Thérapeutique Mesures d’efficacité Réduction absolue du risque ; réduction relative du risque ; nombre de patients àtraiter pour obtenir un succès

Diagnostique Mesures de prédiction Sensibilité et spécificité du test ; valeurs prédictives d’un test positif et d’un test négatif

Pronostique Mesures d’association Risque relatif ; sensibilité et spécificitéet de prédiction du marqueur ; valeurs prédictives

d’un marqueur positif et d’un marqueur négatif

Étiologique Mesures d’association Risque relatif ; rapport de cotes ; coefficient de corrélation

* Adapté de Salmi LR. Lecture critique d’un article médical : à la recherche des innovationsréellement utiles. EMC-Médecine 2004 ; 1 : 178-86.

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une mise en perspective des résultats par rapport aux connaissances scienti-fiques et médicales internationales ;

une discussion des implications pratiques des résultats principaux.Le résumé des résultats doit faire l’objet du premier paragraphe de la discus-

sion. La discussion des limites éventuelles doit être objective et justifier la cré-dibilité de l’étude (point 29). La mise en perspective doit reposer sur une ana-lyse synthétique de la littérature récente (point 31). Les implications pratiquesdoivent découler logiquement des résultats de l’étude et de l’état des connais-sances (point 32).

Autres éléments d’un articleOutre le texte constituant la structure IMRD (Introduction, Méthodes,Résultats, Discussion), l’article doit comporter : des auteurs, un titre, unrésumé et des références. Le texte principal est habituellement illustré detableaux, de figures ou des deux types d’illustration.

Les auteurs de l’article sont les personnes qui ont effectivement eu la respon-sabilité de l’étude et de la rédaction de l’article. La définition d’un auteur et lesrègles de construction d’une liste d’auteurs font l’objet de conventions interna-tionales 3.

Le titre de l’article doit être bref mais spécifique, c’est-à-dire qu’il doit reflé-ter le contenu significatif de l’article. Un bon titre rappelle les éléments clés del’objectif principal.

Exemple 1 (suite)

« Prévention primaire des maladies cardiovasculaires par l’atorvastatine chezdes diabétiques de type 2 dans l’étude CARDS (Collaborative AtorvastatinDiabetes Study) : essai multicentrique randomisé et contrôlé versus placebo). »CommentaireTitre complètement informatif.(Adapté de : Colhoun HM, et al. Ibid.)

Le résumé de l’article doit être un reflet complet mais court de toutes les étapesde l’étude. Les éléments constituant un résumé informatif ont été évoqués ci-dessus et seront repris dans une section ultérieure.

Les références sont des documents récents (point 33), issus de la littératureinternationale. Elles doivent être facilement accessibles (point 34). Les règles de

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3. International Committee of Medical Journal Editors. Uniform requirements for manuscriptssubmitted to biomedical journals. Writing and editing for biomedical publication. Arch MedRes 2004 ; 35 : 450-64.

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présentation des références doivent respecter les conventions internationales(point 35) 4. Des références doivent être présentées par les auteurs chaque foisqu’ils évoquent des idées ou des résultats qui ne découlent pas directement deleur étude (point 30).

Exemples de référence

« 1. Nevit MP, Ballard DJ, Hallett JW. Prognosis of abdominal aortic aneurysms :a population-based study. N Eng J Med 1989 ; 321 : 1009-14.2. Partsch H, Rabe E, Stemmer R. Traitement compressif des membres. In :Chirurgie des varices. Paris : Éditions Phlébologiques Françaises ; 2000. »CommentaireUn article et un livre (références accessibles) ; il manque l’indication des coor-donnateurs du livre.

Les tableaux doivent être utilisés pour rapporter des résultats importants,nombreux et similaires (point 26), par exemple des résultats des mêmes mesu-res importantes dans plusieurs groupes. Les figures doivent être réservées à laprésentation de distributions de variables ou de tendances pour lesquelles lesdonnées brutes ne sont pas nécessaires (point 27). Tableaux et figures doiventêtre logiquement appelés dans le texte et commentés succinctement ; leurcontenu ne doit pas être répété dans le texte ou dans une autre illustration(point 28).

Lecture critique en médecine praticienneCette approche de la lecture critique repose sur la nécessité du médecin prati-cien, d’une part, de ne pas perdre de temps et, d’autre part, de ne retenir queles articles qui lui apporteront réellement de l’information crédible et utilepour sa pratique. Cette approche est recommandée en première intention lorsd’un enseignement de la lecture critique pour plusieurs raisons : premièrement,elle correspond à l’utilisation de la lecture critique dans une pratique ulté-rieure ; deuxièmement, elle ne nécessite pas la lecture de tout l’article ; troisiè-mement, elle ne considère les aspects méthodologiques qu’aux phases tardivesde la lecture, seulement pour les articles dont l’intérêt potentiel pour la prati-que clinique est apparu aux phases préliminaires de la lecture. Cette approche

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4. International Committee of Medical Journal Editors. Uniform requirements for manuscriptssubmitted to biomedical journals. Writing and editing for biomedical publication. Arch MedRes 2004 ; 35 : 450-64.

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de lecture critique en vue de l’autoformation ultérieure des praticiens permetaussi de montrer rapidement aux étudiants quels sont les points les plus impor-tants à rechercher dans un article.

La lecture critique en vue de l’autoformation d’un praticien repose sur unesérie de sept questions fondamentales (figure 1). Dans l’outil synoptique delecture critique (affiche couleur), ces étapes sont indiquées par les lettres

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Ne perdez pas de tempsà lire cet article

Le titre reflète-t-il une question et unepopulation pertinentes pour votre pratique ?

Oui

Le résumé fournit-il des résultats informatifspotentiellement utiles pour votre pratique ?

Oui

Non

Non

L'objectif de l'étude reflète-t-il une question etune population pertinentes pour votre pratique ?

Ne continuez pas lalecture de cet article

Oui

Le schéma d'étude est-il adéquat pourfournir une réponse à la question posée?

Non

Les modalités d'utilisation de l'innovation sont-elles décrites et applicables à votre pratique ?

Oui

Oui

Les méthodes de l'étude sont-elles libresd'erreurs remettant en cause les résultats ?

Oui

La signification clinique est-elle suffisante pour justifier de modifier votre pratique?

Non

Non

Non

Non

Incorporez l'innovationdans votre pratique clinique

Oui

N'incorporez pas l'innovationdans votre pratique clinique

FFiigguurree 11.. Étapes d’une lecture critique en vue de l’autoformation.Adapté de Salmi LR. Lecture critique d’un article médical : à la recherche des innovations réel-lement utiles. EMC-Médecine 2004 ; 1 : 178-86.

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majuscules A à G dans la dernière colonne. En l’absence de réponse claire àchacune des questions ou si la réponse est négative, le lecteur peut rejeter l’ar-ticle.

Première étape : lire le titreLa lecture du titre est la première étape logique, d’abord parce que le titre estle premier contact avec l’étude, lors de la lecture du sommaire de la revue, parexemple. C’est aussi le premier endroit logique pour comprendre la questionposée par les auteurs.

Cette lecture du titre doit rechercher trois éléments :l’objet de l’étude : le lecteur doit reconnaître rapidement s’il s’agit d’une

étude thérapeutique (y compris la prévention), diagnostique (y compris ledépistage), pronostique ou étiologique ;

la question posée : cette question doit être exprimée de manière suffisam-ment explicite pour que le lecteur puisse en juger la pertinence pour sa prati-que (point 1) ;

la population étudiée : la population concernée par l’étude, même si elle n’estpas précisément définie dans le titre, doit apparaître suffisamment clairementpour que le lecteur puisse en juger la pertinence par rapport aux patients qu’ilvoit habituellement (point 2).

Si le titre n’est pas clair, la lecture peut s’arrêter là. Le lecteur indulgent oucurieux – et qui a le temps – passera à l’étape suivante.

Exemple 3 (suite)

« Effet du naftidrofuryl sur la distance de marche physiologique chez des patientsau stade de claudication intermittente. »CommentaireLe titre est suffisamment spécifique pour indiquer qu’il s’agit d’une question thé-rapeutique concernant le patient ayant une artériopathie et qui est claudicant ;si le praticien est confronté à ce type de situation et de population, il pourracontinuer la lecture.(Adapté de : Boccalon H, et al. Ibid.)

Deuxième étape : lire le résuméLa lecture du résumé est la deuxième étape logique, d’abord parce que lerésumé est souvent facilement accessible avant même d’avoir obtenu un article.C’est aussi l’endroit logique pour chercher rapidement quels sont les résultatsprincipaux de l’étude et juger leur pertinence. Quand le titre n’est pas spécifique,

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le résumé est souvent le premier endroit où trouver une formulation plus com-plète de la question posée.

Cette lecture doit donc rechercher essentiellement la formulation des résul-tats informatifs (point 3). Le lecteur se posera alors la question suivante : « Ensupposant que les résultats soient crédibles – ce que l’on peut rarement garan-tir à la lecture exclusive du résumé – sont-ils pertinents pour ma pratique ? »Si les résultats ne sont pas pertinents ou ne sont pas informatifs par rapport àla question posée (tableau 1, page 26), la lecture peut s’arrêter là.

Exemple 1 (suite)

Extraits du résuméObjectif : « Nous avions pour but d’évaluer l’efficacité de l’atorvastatine 10 mgpar jour en prévention primaire des accidents cardiovasculaires majeurs chezdes patients présentant un diabète de type 2 sans concentration élevée de LDL-cholestérol. »Résultats : « Cent vingt-sept patients assignés au placebo et 83 assignés à l’ator-vastatine ont présenté au moins un événement cardiovasculaire majeur (diminu-tion du taux de 37 % [IC à 95 % –52 à –17]). Le traitement devrait permettre laprévention d’au moins 37 événements vasculaires majeurs pour 1000 patientsde ce type traités pendant 4 ans. »CommentaireLe lecteur trouve une formulation de l’objectif plus précise que dans le titre (cf.ci-dessus). Le résultat principal est exprimé sous forme d’une mesure d’effica-cité : réduction de 37 % du risque cardiovasculaire, 37 événements épargnéspour 1000 patients traités pendant 4 ans. Le lecteur peut ainsi vérifier la perti-nence de cette réduction de risque pour sa pratique.(Adapté de : Colhoun HM, et al. Ibid.)

Troisième étape : rechercher l’objectif completLa lecture de l’objectif complet est l’étape logique suivante parce que le résumén’est jamais suffisant pour juger de la qualité d’une étude. Le lecteur doit doncvérifier rapidement que la question posée par les auteurs est effectivement per-tinente pour sa pratique, avant de se lancer dans une lecture plus approfondiede l’article.

Cette étape implique, pour la première fois, que le lecteur saute une partie del’article pour rechercher seulement l’information qui l’intéresse. La lecture del’objectif, que l’on doit donc trouver à la fin de l’introduction, doit rechercherles trois éléments évoqués à propos du titre :

l’objet de l’étude : étude thérapeutique, diagnostique, pronostique ou étiolo-gique ;

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la question posée : pertinence pour sa pratique (point 7) ;la population étudiée : pertinence par rapport aux patients vus habituelle-

ment (point 8). Si la question se révèle finalement peu pertinente, la lecturepeut s’arrêter là.

Exemple 1 (suite)

Titre : « Prévention primaire des maladies cardiovasculaires par l’atorvastatinechez des diabétiques de type 2 dans l’étude CARDS : essai multicentrique ran-domisé et contrôlé versus placebo. »Objectif du résumé : « Nous avions pour but d’évaluer l’efficacité de l’atorvasta-tine 10 mg par jour en prévention primaire des accidents cardiovasculairesmajeurs chez des patients présentant un diabète de type 2 sans concentrationélevée de LDL-cholestérol. »Fin de l’introduction : « De plus, ces recommandations ne sont pas concordan-tes en ce qui concerne les patients diabétiques chez qui le traitement hypolipé-miant est justifié. De nouvelles données provenant d’études cliniques sont doncnécessaires pour démontrer le bénéfice des statines dans la prévention primairedes maladies cardiovasculaires dans le diabète de type 2 et pour quantifier plusprécisément ce bénéfice (qquueessttiioonn ppoossééee). L’étude CARDS a eu pour but d’éva-luer l’efficacité de l’atorvastatine 10 mg par rapport au placebo dans la préven-tion primaire de maladie cardiovasculaire chez les patients atteints de diabète detype 2. » (oobbjjeett ddee ll’’ééttuuddee, ppooppuullaattiioonn ééttuuddiiééee)CommentaireL’objectif de l’introduction est ici un peu moins précis que celui du résumé,puisqu’il n’y est pas précisé que les diabétiques traités ne doivent pas avoir deconcentration élevée de LDL-cholestérol. Le lecteur pourrait trouver ici un man-que de précision dans la définition de la population étudiée, sans la lecture préa-lable du résumé.(Adapté de : Colhoun HM, et al. Ibid.)

Quatrième étape : rechercher le schéma d’étudeLa recherche du schéma d’étude est l’étape suivante, d’une part parce que c’estl’élément des méthodes qui est le plus facile à localiser dans l’article, et d’autrepart parce que c’est le premier élément méthodologique critique pour lequel unarticle est susceptible d’être rejeté rapidement. Habituellement, le schémad’étude est précisé au tout début des méthodes, mais il peut être évoqué dès letitre ou dans l’objectif. Il doit être évoqué dans le résumé. Le schéma d’étudeest parfois représenté dans une figure. Si le schéma d’étude n’est pas un schémaadapté à la question posée (tableau 2), il est inutile de continuer la lecture del’article.

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Exemple 2 (suite)

Objectif : « Comparer l’efficacité et la sûreté du ximélagatran à celles du traite-ment de référence par enoxaparine/warfarine dans la prévention des récidivesthromboemboliques veineuses. »Début des méthodes : « L’essai thérapeutique THRIVE, randomisé en doubleinsu, a débuté en fait par deux essais séparés, quasi identiques, dont chacunétait conçu pour démontrer la non-infériorité du ximélagatran par rapport autraitement par enoxaparine/warfarine dans la prévention des récidives throm-boemboliques veineuses. »CommentaireLe texte des méthodes décrit correctement le schéma de l’étude, ici un essai ran-domisé, qui est un schéma adapté à cette étude thérapeutique. Il ne précise pasqu’il s’agit d’une étude multicentrique, mais il attire d’emblée notre attention surle fait qu’il s’agit de deux essais de schéma identique, fusionnés pour leur per-mettre de donner une réponse à la question dans un délai raisonnable. Lesauteurs annoncent cela très clairement au début des méthodes, mais le lecteurdevra chercher plus loin pour quelles raisons le schéma initial des deux essaisséparés n’a pas pu être mené à son terme.(Adapté de : Fiessinger JN, et al. Ibid.)

Cinquième étape : comprendre l’innovation proposéeLa question est pertinente, les résultats présentés sont informatifs et le schémad’étude est adapté à la question posée. Une approche purement méthodologi-que de la lecture critique consisterait à vérifier que les méthodes sont de qua-lité suffisante pour garantir la crédibilité des résultats. Avant de se lancer danscette lecture plus méthodologique de l’article, le lecteur doit cependant s’assu-rer qu’il pourra utiliser les résultats.

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Tableau 2. Schémas d’étude adaptés aux différents types de question

Type de question Schéma d’étude

Thérapeutique Essai randomisé contrôlé

Diagnostique Étude cas-témoins ou étude de cohorte comparant les résultats du test évalué aux résultats d’un test de référence

Pronostique Étude de cohorte

Étiologique Tous types de schémas épidémiologiques

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La recherche de la description de l’innovation proposée implique de lire lapartie correspondante des méthodes (point 15). Une étude, aussi crédible soit-elle d’un point de vue méthodologique, peut perdre tout intérêt si certainesmodalités pratiques ne sont pas décrites. Ces modalités d’utilisation concer-nent l’application de l’innovation proposée et doivent être suffisamment détail-lées pour permettre au lecteur d’intégrer cette innovation dans sa pratique.

Pour une étude thérapeutique, les auteurs doivent décrire qui a fait quoi, àqui, avec quel produit ou quel matériel, à quelle dose, dans quelles circonstan-ces et pour quelle durée. La description de la prise en charge doit aussi préciserla conduite à tenir en cas d’effet inattendu ou toxique ou d’échec. Une étudediagnostique doit décrire la préparation des patients ainsi que les étapes del’application du test et d’interprétation des résultats.

Exemple 4

« L’épaisseur intima-media de la carotide commune était définie par la moyennede 24 mesures de la paroi proximale et distale des deux carotides communes,enregistrées chacune en position antérolatérale, médiolatérale et postérolaté-rale. Des images zoomées de la carotide commune, sur lesquelles la limite del’intima-media pouvait être identifiée clairement, étaient prises à 1,5–2 cm de labifurcation. Toutes les images étaient synchronisées avec l’ECG. Le curseur étaitplacé manuellement, et les mesures de l’épaisseur intima-média étaient faitespar une estimation visuelle. »CommentaireCet exemple illustre plus les problèmes méthodologiques de qualité des mesuresque les modalités pratiques. La méthode de mesure de l’épaisseur intima-mediaest décrite dans le détail, mais il apparaît que les auteurs ont utilisé une méthode« manuelle », moins reproductible que les méthodes semi-automatiques. Si lesméthodes manuelles peuvent être défendues à l’échelle d’une grande étude épi-démiologique, pour une étude portant sur 31 patients, la variabilité des mesuresobtenues par cette méthode peut paraître inacceptable pour certains lecteurs,qui ne liront pas la suite de l’article ou au moins la partie concernant l’épaisseurintima-media.(Adapté de : Van der Loo B, Krieger E, Katavic J, et al. Carotid intima-media thickness,carotid wall shear stress and restenosis after femoro-popliteal percutaneous transluminalangioplasty [PTA]. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005 ; 30 : 469-74.)

Sixième étape : vérifier la validité de l’étudeCette question est la plus délicate, car elle implique de vérifier si l’étude esteffectivement fondée sur une démarche libre d’erreurs. Les erreurs possiblessont soit communes à tous types d’études, soit spécifiques d’une question ou

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d’un schéma d’étude. Cette recherche active des erreurs implique de lire l’inté-gralité des méthodes et la première partie des résultats.

Les erreurs peuvent survenir au moment de la sélection des individus(points 11, 12, 13, 21 et 22), au moment des observations prises sur ces indi-vidus (points 16 et 17) ou au moment de l’analyse des données (points 18 et19). Un problème de sélection sera d’autant plus problématique qu’il survien-dra de manière différente dans les groupes comparés ou s’il entraîne l’observa-tion d’individus qui ne représentent pas la réalité de la population danslaquelle la question se pose. Un problème d’observation sera aussi d’autantplus problématique que la performance des outils de mesure n’est pas la mêmedans les groupes comparés. Le principal problème d’analyse de l’étude est l’ab-sence de prise en compte des défauts de comparabilité des groupes vis-à-vis desvariables de confusion ou pronostiques principales.

Ces éléments méthodologiques seront repris dans la quatrième partie de cechapitre.

Septième étape : juger la signification clinique des résultatsLa lecture détaillée des résultats principaux de l’étude arrive tard dans unedémarche de lecture critique. Le jugement de leur intérêt est en effet condition-nel à la validité des méthodes.

Pour être utile, un résultat doit signer un avantage réel pour la prise encharge des individus concernés. Par exemple, il ne suffit pas de rapporter uneréduction du risque de complication, dans un essai randomisé, pour que lerésultat soit informatif. Cette réduction de risque, si elle est synonyme d’effica-cité du traitement évalué, ne signe pas obligatoirement un avantage suffisam-ment important pour justifier un changement de pratique de la part du lecteur.Pour que les résultats justifient ce changement de pratique, il faut en effet qu’ilssoient cliniquement significatifs. La notion de signification clinique correspondà l’importance que peut avoir le résultat pour la pratique clinique. Un lecteurdira qu’un résultat est cliniquement significatif si ce résultat le pousse à chan-ger sa pratique pour y intégrer l’innovation proposée par l’article.

Exemple 1 (suite)

« L’atorvastatine a été associée à une diminution de 37 % de la fréquence desévénements cardiovasculaires majeurs (p = 0,001). […] L’incidence des événe-ments cardiovasculaires majeurs a été de 24,6 pour 1000 années-patients à risquedans le groupe placebo et de 15,4 pour 1000 années-patients à risque dans legroupe atorvastatine. Par conséquent, l’assignation de 1000 patients à l’ator-vastatine 10 mg par jour devrait permettre d’éviter la survenue de 37 événe-

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ments cardiovasculaires majeurs inauguraux au cours d’une période de 4 ans. Ilfaudrait traiter 27 patients pendant 4 ans pour prévenir un événement. »CommentaireLes résultats sont exprimés de façon claire et utile. La signification statistique desrésultats est établie. Le lecteur peut juger s’il est cliniquement valide de traiter27 patients pendant 4 ans pour éviter un événement.(Adapté de : Colhoun MH, et al. Ibid.)

Construction d’un résuméContrairement à la démarche de lecture critique en médecine praticienne, laconstruction d’un résumé – lors de l’épreuve de lecture critique ou à la fin dela rédaction d’un article – nécessite de lire l’intégralité du texte de l’article. Ils’agit, à partir des notions développées dans les deux sections précédentes de cechapitre, d’extraire les huit éléments clés de l’étude.

Dans l’outil synoptique de lecture critique (affiche couleur), ces élémentssont indiqués par les nombres romains I à VIII.

En pratique, il s’agit d’effectuer une lecture linéaire du texte et de repérer –l’utilisation d’un surligneur est recommandée – les phrases qui rapportent leséléments clés (figure 2). Ces phrases peuvent ensuite être recopiées et, selon lalongueur du texte ainsi obtenu, reformulées, raccourcies ou fusionnées. Lerésumé ne doit contenir ni abréviations, ni références.

Premier élément : la justification de l’étudeC’est probablement une des parties les plus difficiles, car elle dépend essentiel-lement de la capacité des auteurs à avoir structuré et rédigé clairement leurintroduction. Il faut repérer, dans l’introduction, quelles lacunes dans lesconnaissances les auteurs essayent de combler par leur étude (point 4). Cettejustification ne doit pas faire plus d’une phrase et n’est pas nécessaire dans lerésumé si la question est évidemment importante.

Exemple 5 5

Introduction : « La technique des pontages croisés fémorofémoraux a été décritepour la première fois par Freeman et Leeds [1] en 1952. L’année suivante,Oudot et Beaconsfield [2], dans un article sur les remplacements aortiques parhomogreffe artérielle, décrivent la technique du pontage croisé ilioiliaque

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5. L’exemple développé dans cette section est repris en détail dans le chapitre sur l’item 105,p. 53.

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Titre

Introduction

Méthodes

Résultats

Discussion

Objet de l’étude

Type de population

Raisons de l’étude

Objectif de l’étude

Schéma d’étude

Sélection prévue

Mesures prévues

Analyse statistique

Sélection effective

Résultat principal

Résultats mineurs

Résumé des faits

Limites éventuelles

Mise en perspective

Recommandations

Section Contenu Éléments à extraire

Phrase de justification (f)

Objectif principal (o)

Schéma d’étude (o)

Critères d’inclusionprincipaux (o)

Variables et mesuresprincipales (o)

Effectifs et caractéris-tiques principales (o)

Résultats les plusinformatifs (o)

Conclusion (o)

FFiigguurree 22.. Contenu des sections d’un article et éléments à en extraire pour construire le résumé.Le (o) indique un élément obligatoire et le (f) un élément facultatif ; les flèches indiquent lessous-sections où rechercher l’élément en priorité (trait plein) ou éventuellement (trait poin-tillé).

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externe comme traitement de l’occlusion d’une homogreffe iliaque. Ces ponta-ges extra-anatomiques étaient initialement réservés aux ischémies sévères surve-nant chez des malades à risque chirurgical élevé chez lesquels un abord aortiqueou iliaque primitif direct était jugé contre-indiqué. La première série clinique futrapportée par Vetto [3] en 1962. Dès 1966, la simplicité technique et les bonsrésultats à distance des pontages interfémoraux croisés conduisaient cet auteur[4] à en élargir les indications aux malades sans risque chirurgical particulier quiétaient candidats à une chirurgie aortofémorale ou iliofémorale directe.Toutefois d’autres auteurs décrivaient la possibilité de vol hémodynamique par lepontage croisé [5] et avaient montré le risque de progression de l’athérome auniveau de l’axe iliaque donneur [6]. Ces critiques avaient limité les indicationsdes pontages croisés qui restaient un sujet de controverse.C’est dans ce contexte que le groupe vasculaire de l’Association universitaire derecherche en chirurgie (AURC) a entrepris en mai 1986 une étude randomiséemulticentrique pour comparer la perméabilité des pontages prothétiques aorto-ou iliofémoraux directs à celle des pontages croisés dans les revascularisationsiliaques unilatérales des malades à bon risque chirurgical. »(Extrait de : AURC, Ricco JB. Lésions occlusives iliaques unilatérales : revascula-risation directe ou pontage croisé ? Une étude prospective randomisée multicen-trique. Ann Chir Vasc 1992 ; 6 : 209-19.)Propositions pour le résumé« L’intérêt de la revascularisation des lésions occlusives iliaques unilatérales parpontage croisé reste controversé. »

Deuxième élément : l’objectif principal de l’étudeIl s’agit ici de repérer, dans l’introduction ou, à défaut, dans le titre ou dans lesméthodes, quelle était la question posée par les auteurs (points 7 et 8). Si néces-saire, il faut reconstruire l’objectif à partir des éléments discutés dans la pre-mière section de ce chapitre ou reconnaître, parmi plusieurs objectifs énoncés,quel était le plus important. Cet objectif doit constituer la deuxième phrase durésumé – la première quand la justification de l’étude n’est pas problématique.

Exemple 5 (suite)

Dernière phrase de l’introduction : « C’est dans ce contexte que le groupe vas-culaire de l’Association universitaire de recherche en chirurgie (AURC) a entre-pris en mai 1986 une étude randomisée multicentrique pour comparer la per-méabilité des pontages prothétiques aorto- ou iliofémoraux directs à celle despontages croisés dans les revascularisations iliaques unilatérales des malades àbon risque chirurgical. »(Extrait de : AURC, et al, Ibid.)

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Proposition pour le résumé« L’objectif était de comparer la perméabilité des pontages prothétiques aorto-ou iliofémoraux directs à celle des pontages croisés dans les revascularisationsiliaques unilatérales des malades à bon risque chirurgical. »

Troisième élément : le schéma d’étudeIl s’agit ici de repérer, dans les méthodes, l’intitulé du schéma d’étude (essai,cohorte, cas-témoins…) ou les éléments qui constituent la comparaison princi-pale (comparaison d’un nouveau test et d’un test de référence, par exemple)[point 9]. Le schéma d’étude ne devrait pas faire l’objet de plus d’une phrase(exceptionnellement deux) du résumé.

Exemple 5 (suite)

Début des méthodes : « La perméabilité primaire et secondaire des pontagesdirects et croisés a été le principal critère de jugement retenu dans cette étudeprospective randomisée. Les critères de perméabilité primaire adoptés ont étéceux du Comité Ad Hoc de la SVC/ISCVS [7]. D’après ceux-ci, tout nouveaugeste chirurgical fait sur le pontage, sur ses anastomoses ou sur l’axe artérielimmédiatement adjacent au pontage interrompt la perméabilité primaire dupontage, même si celui-ci est perméable. Les autres critères de jugement decette étude sont la morbidité et la mortalité postopératoires. »(Extrait de : AURC, et al. Ibid.)Proposition pour le résumé« Dans une étude prospective randomisée… »

Quatrième élément : la population prévueIl s’agit de repérer, dans les méthodes, la formulation des critères d’inclusion etd’exclusion principaux (point 11) et, éventuellement, des modalités pratiquesde sélection (point 12). Pour certains schémas d’étude, la répartition dans dif-férents groupes doit être décrite (notamment la randomisation) ; pour d’autresétudes, la sélection doit être rapportée séparément pour les différents groupes(cas et témoins par exemple). Ces points peuvent faire l’objet de deux phrasesdu résumé. Pour faciliter la rédaction, certains points peuvent être évoqués dèsla phrase de description du schéma d’étude.

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Exemple 5 (suite)

Deuxième chapitre des méthodes :« Critères d’inclusion : Les critères d’inclusion ont été artériographiques, ultraso-nographiques et cliniques. Les malades inclus avaient tous sur l’artériographiede face et de trois quarts une occlusion ou une sténose iliaque primitive ouexterne unilatérale, égale ou supérieure à 50 %. Le caractère significatif de cettesténose iliaque a été confirmé par la diminution de l’index systolique à la chevilleet par l’existence d’une claudication intermittente invalidante. Dans tous les cas,la normalité de l’axe iliaque controlatéral sur l’examen artériographique de faceet de trois quarts était un critère indispensable à l’inclusion du malade. En cas dedoute, la recherche d’un gradient de pression dans l’axe iliaque donneur a étéréalisée au cours du retrait du cathéter d’artériographie.Critères d’exclusion généraux : Nous avons exclu de l’essai les malades âgés deplus de 75 ans et ceux qui avaient une pathologie associée impliquant un risquevital à court terme (cancer évolutif) ainsi que les malades sous hémodialyse.Nous avons aussi exclu les malades ayant des facteurs de risques généraux ren-dant une laparotomie éventuellement dangereuse et en particulier les maladesqui avaient une coronaropathie à risque, définie par un angor de décubitus ouun infarctus du myocarde récent, une obésité importante avec un rapportpoids/(taille – 100) supérieur à 1,5, ou une insuffisance respiratoire avec hypoxieinférieure à 75 mm Hg et hypercapnie supérieure à 50 mm Hg au repos et unVEMS inférieur à 50 % de la valeur calculée.Critères d’exclusion spécifiques : Nous avons exclu les malades dont les lésionsiliaques pouvaient être traitées par dilatation endoluminale ou par endartériecto-mie et ceux qui avaient déjà eu une revascularisation aortique, iliofémorale,fémorofémorale ou axilofémorale. Nous avons aussi exclu les malades quiavaient une pathologie septique intra-abdominale, y compris vasculaire, lesmalades qui avaient une éventration abdominale majeure et ceux qui avaientsubi plus de deux laparotomies itératives ou une radiothérapie abdominale, pel-vienne ou inguinale. »(Extrait de : AURC, et al. Ibid.)

Proposition pour le résumé« Nous avons inclus les malades atteints de claudication intermittente invali-dante et qui présentaient une occlusion ou une sténose iliaque significative.Nous n’avons pas inclus les sujets de plus de 75 ans ou présentant un risque chi-rurgical élevé, ni ceux qui pouvaient être traités par voie endoluminale ou quiavaient déjà eu une revascularisation au même étage. »

Cinquième élément : les mesures principalesIl s’agit de repérer, dans les méthodes, la définition des variables principales etdes outils de mesure correspondants (points 16 et 17). Cet élément peut

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commencer par une description des caractéristiques principales de l’innovationéventuelle (traitement, test diagnostique, marqueur pronostique) [point 15].Ces points peuvent faire l’objet de deux phrases du résumé. En pratique, lechoix des méthodes à sélectionner pour le résumé dépendra beaucoup desrésultats principaux sélectionnés pour le résumé.

Exemple 5 (suite)

Début des méthodes : « La perméabilité primaire et secondaire des pontagesdirects et croisés a été le principal critère de jugement retenu dans cette étudeprospective randomisée. Les critères de perméabilité primaire adoptés ont étéceux du Comité Ad Hoc de la SVC/ISCVS [7]. D’après ceux-ci, tout nouveaugeste chirurgical fait sur le pontage, sur ses anastomoses ou sur l’axe artérielimmédiatement adjacent au pontage interrompt la perméabilité primaire dupontage, même si celui-ci est perméable. Les autres critères de jugement decette étude sont la morbidité et la mortalité postopératoires. »(Extrait de : AURC, et al. Ibid)

Proposition pour le résumé« La perméabilité primaire et secondaire des pontages directs et croisés a été leprincipal critère de jugement, évalué selon les critères du Comité Ad Hoc. Lescritères de jugement secondaires étaient la morbidité et la mortalité postopéra-toires ».

Sixième élément : la population sélectionnéeIl s’agit de repérer, dans les résultats, les effectifs et principales caractéristiquesdes sujets effectivement inclus et faisant l’objet de l’analyse (points 21 et 22).Cette information est parfois retrouvée dans les tableaux, les figures ou leurstitres. Dans certains articles mal structurés, ces informations peuvent apparaî-tre à tort dans les méthodes, mélangées aux critères d’inclusion et d’exclusion.Ces résultats peuvent faire l’objet d’une ou deux phrases du résumé.

Exemple 5 (suite)

L’effectif de l’étude apparaît dans le tableau I et les caractéristiques de la popu-lation au début du paragraphe « Résultats » et dans le Tableau II 6.Début de la section « Résultats » : « Analyse des groupes : La répartition des fac-teurs de risque (Tableau II) et des symptômes cliniques préopératoires

6. Les tableaux de l’article original ne sont pas fournis dans ce chapitre ; la reproduction del’article complet apparaît dans le chapitre d’illustration sur l’item 105, p. 53.

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(Tableau III) était comparable dans les deux groupes. Les lésions iliaques(Tableau IV) et fémorales superficielles (Tableau V) étaient comparables dansledeux groupes. Les lésions iliaques étaient représentées par des occlusions oudes sténoses iliaques primitives et externes étendues. »(Extrait de : AURC, et al. Ibid.)

Proposition pour le résumé« Cent quarante-trois malades ont été inclus, dont 69 ont eu un pontage directet 74 un pontage croisé. Il n’y avait pas de différence significative entre ces deuxgroupes de malades pour les différents facteurs de risque vasculaire. »

Septième élément : les résultats principauxIl s’agit de repérer, dans les résultats, l’énoncé du résultat informatif principal,sous forme du paramètre statistique principal, de son intervalle de confianceou d’une autre mesure de variabilité et d’un degré de signification statistique(point 24). Ce résultat principal doit faire l’objet d’au moins une phrase dansle résumé. Si des résultats secondaires sont importants, ils peuvent faire l’objetd’une phrase similaire. Pour faciliter la rédaction, il est toléré d’indiquer uneméthode complémentaire, notamment statistique, non énoncée auparavant,avec le résultat correspondant.

Exemple 5 (suite)

Extraits de la section « Résultats » : « Perméabilité primaire : La perméabilité pri-maire des pontages directs est indiquée dans le Tableau VI. Elle était respective-ment à 36 et 48 mois de 89,8 %. Pour les pontages croisés (Tableau VII) elleétait à 36 et 48 mois de 78,6 % et de 52 %. Cette différence est significative(figure 3A) avec p < 0,05. Les 12 échecs primaires des pontages croisés serépartissaient ainsi : sept occlusions, une sténose anastomotique et quatre sté-noses de l’axe iliaque donneur. Les trois échecs primaires des pontages directsétaient représentés par trois occlusions. Trois malades qui avaient une revascu-larisation directe ont développé une sténose de l’axe iliaque controlatéral qui anécessité deux dilatations angioplastiques et une revascularisation complémen-taire qui n’a pas affecté la perméabilité primaire de ces pontages.Perméabilité secondaire : La perméabilité secondaire des pontages directs a étéà 36 et 48 mois de 92,9 % (Tableau VIII). La perméabilité secondaire des pon-tages croisés a été à 36 et 48 mois de 93,6 % (Tableau IX). Cette différencen’est pas significative (Figure 3B). Parmi les trois occlusions des pontages directs,trois ont été thrombectomisées avec succès. Parmi les 12 échecs primaires despontages croisés, une sténose fémorale et quatre sténoses de l’axe iliaque don-

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neur ont été dilatées et quatre des sept occlusions prothétiques ont été throm-bectomisées avec succès.Complications générales et locales : Les complications générales ont été plusfréquentes chez les malades ayant eu une revascularisation directe que chezceux ayant eu une revascularisation croisée. Cette différence n’est pas significa-tive (Tableau X). Parmi les malades qui avaient eu une revascularisation directe,un malade est décédé d’un infarctus du myocarde et trois malades ont eu uneinsuffisance respiratoire aiguë postopératoire qui a nécessité une intubation deplus de 24 h.À l’opposé, les complications locales ont été significativement plus fréquentes auniveau du triangle de Scarpa dans les revascularisations croisées (Tableau XI)avec 10 complications dont 4 hématomes, 4 lymphocèles et 2 infections dont1 infection prothétique. Dans les revascularisations directes, une lymphocèle aété mise en évidence et un malade a fait une éviscération. »(Extrait de : AURC, et al. Ibid.)Proposition pour le résumé« La perméabilité primaire des pontages directs était respectivement à 36 et48 mois de 79 et 52 % (p < 0,05). Pour la perméabilité secondaire, cette diffé-rence n’était pas retrouvée (92,9 % à 48 mois pour les pontages directs contre93,6 % pour les pontages croisés). Dans le groupe revascularisation directe, il ya eu un peu plus de complications générales, et dans le groupe revascularisationcroisée, un peu plus de complications locales (différences sans signification sta-tistique). »

Huitième élément : la conclusion principaleIl s’agit de repérer, dans la discussion, la conclusion principale des auteurs. Ellepeut être exprimée sous la forme d’une phrase indiquant la portée du résultatprincipal ou d’une implication pratique importante. Elle peut être complétéepar l’évocation d’une limite notable ou d’une recommandation précise. Cetteconclusion ne doit pas faire l’objet de plus de deux phrases du résumé.

Exemple 5 (suite)

Dernier paragraphe de la discussion : « Dans cette étude, les techniques chirur-gicales utilisées pour les revascularisations directes et croisées ont donné desrésultats comparables. Dans les revascularisations croisées, le pontage fémoro-fémoral, qui nécessite un abord des deux artères fémorales communes au trian-gle de Scarpa, expose cependant à plus de complications locales que le pontagecroisé iliofémoral. Les bons résultats de nos revascularisations directes aorto- ouiliofémorales unilatérales sont comparables à ceux obtenus par Couch et al. [15]et Kalman et al. [8], et justifient tout à fait le principe des revascularisationsdirectes unilatérales quand il existe une oblitération ou une sténose iliaque non

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dilatable. Les pontages croisés nous paraissent donc devoir être réservés auxmalades à risque, en surveillant l’évolutivité ultérieure de l’axe iliaque donneur.Cette stratégie thérapeutique pourra cependant évoluer rapidement en fonctiondes progrès des techniques chirurgicales endovasculaires. »(Extrait de : AURC, et al. Ibid.)

Proposition pour le résuméLes pontages croisés nous paraissent donc devoir être réservés aux malades àrisque, en surveillant l’évolutivité ultérieure de l’axe iliaque donneur.

Réponse à des questions spécifiquesCes questions spécifiques correspondent à la deuxième partie d’une épreuve delecture critique. Elles peuvent porter sur des objectifs pédagogiques qui sontrassemblés en six groupes 7 (identifier l’objet et la question ; critiquer lesméthodes ; critiquer la présentation des résultats ; critiquer l’analyse des résul-tats et la discussion ; évaluer les applications cliniques ; critiquer la forme del’article) susceptibles d’évoluer. Dans l’outil synoptique de lecture critique(affiche couleur), ces objectifs pédagogiques sont indiqués en chiffres arabesdans l’avant-dernière colonne. Pour répondre à une question, l’étudiant doitrechercher l’information correspondante dans une ou plusieurs sections del’article et repérer les grandes erreurs méthodologiques remettant en cause lacrédibilité d’une étude (tableau 3).

Questions concernant l’étudeUn étudiant doit savoir identifier l’objet de l’étude (objectif pédagogique[OP] 1), soit dans le titre, soit à la lecture de l’objectif. Cet objet peut êtrel’étude d’une intervention (thérapeutique ou de prévention), l’étude d’un testdiagnostique ou de dépistage, une étude pronostique ou une étude étiologique(souvent appelées de manière limitative « étude épidémiologique »). À partirde la formulation de l’objectif, l’étudiant doit être capable d’identifier la ques-tion posée par les auteurs (OP 2).

Dans les méthodes, l’étudiant doit être capable d’identifier les caractéristi-ques de la population étudiée (OP 3) et d’analyser les modalités de sélection(OP 4), y compris les critères d’inclusion et d’exclusion. Ces analyses doiventaussi porter sur la description des sujets effectivement inclus, au début desrésultats. Dans les études thérapeutiques, la lecture des méthodes doit aussianalyser la technique de randomisation (OP 5). À partir des méthodes et des

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7. Par le conseil scientifique du Centre national des concours d’internat.

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résultats, il faut aussi pouvoir discuter la comparabilité des groupes (OP 6),tels qu’ils ont été sélectionnés, et repérer d’éventuelles techniques statistiques(assortiment, appariement, stratification, standardisation, modélisation) quiauraient permis de rendre les groupes comparables pour l’analyse statistique.Enfin, l’étudiant doit, dans les méthodes, vérifier que le choix des effectifs areposé sur un calcul de la taille d’échantillon nécessaire (OP 7). Cette recher-che doit être complétée par une analyse complète des effectifs à toutes les éta-pes de l’étude, depuis l’éligibilité jusqu’aux résultats, pour garantir que leseffectifs sont identifiables dans tout l’article.

L’étudiant doit aussi vérifier la cohérence des méthodes avec la questionposée (OP 8), notamment le fait que le schéma d’étude puisse effectivementapporter une réponse à la question posée. Dans l’exposé des méthodes statisti-ques et des résultats principaux, il doit vérifier la cohérence des analyses statis-tiques avec la question posée (OP 9), notamment le fait que les analyses prin-cipales consistent à rapporter l’estimation de paramètres informatifs. Il fautaussi discuter l’interprétation des analyses statistiques, en notant l’absence dediscussion de la précision des estimations ou les interprétations qui se concen-trent sur la signification statistique. Il faut enfin vérifier le respect des règlesd’éthiques (OP 10), concernant le consentement libre et éclairé des sujets, laconfidentialité des données et l’anonymat.

Dans les méthodes, l’étudiant doit savoir repérer et juger de la nature et de laprécision des critères de jugement (OP 13), à partir des définitions et desmodalités de mesure des variables principales (effet attendu dans les étudesthérapeutiques ; tests évalué et de référence dans les études diagnostiques ;marqueurs et événements prédits dans les études pronostiques ; exposition auxfacteurs de risque et survenue de la maladie dans les études étiologiques).

La lecture des différents éléments méthodologiques déjà évoqués doit per-mettre à l’étudiant de relever les biais liés à des défauts dans la sélection dessujets (OP 4 et 5), la mesure des variables principales (OP 13) ou la compara-bilité des groupes (OP 6). Dans la discussion, l’étudiant doit repérer si lesauteurs ont discuté de manière objective et complète ces limites méthodologi-ques.

À partir des résultats présentés, l’étudiant doit savoir discuter la significationstatistique en termes de fluctuations d’échantillonnage (OP 16). Il doit notam-ment savoir faire référence au seuil de signification défini par les auteurs ettempérer les conclusions sur des résultats non significatifs quand les petitseffectifs ne garantissent pas une puissance statistique suffisante. L’étudiant doitaussi savoir utiliser la signification statistique pour discuter la signification cli-nique (OP 17). La signification clinique résulte de la disponibilité de résultatsinformatifs, de l’importance de l’efficacité observée (thérapeutique) ou de la

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S’entraîner à la LCA. Médecine et chirurgie vasculairesT

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48

S’entraîner à la LCA. Médecine et chirurgie vasculairesT

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force de la prédiction (diagnostique ou pronostique) ou de l’association entrefacteur de risque et maladie (étiologique) et de la pertinence de l’innovationproposée en termes d’avantages pour le patient. En interprétant les significa-tions statistique et clinique des résultats, l’étudiant peut ainsi vérifier que lesrésultats apportent une réponse à la question annoncée par les auteurs (OP 18)et vérifier que les conclusions sont justifiées par les résultats (OP 19). Ces der-nières vérifications doivent intégrer les réserves éventuelles liées aux biais évo-qués plus haut.

À partir des éléments critiques recueillis précédemment, l’étudiant doit êtrecapable d’indiquer le niveau de preuve de l’étude (OP 20), selon la grille del’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (tableau 4). Unniveau de preuve trop bas, l’absence de description de l’innovation ou une fai-ble signification clinique doivent faire discuter les décisions médicales que lesauteurs suggèrent (OP 21).

Questions concernant la forme de l’articleLa critique de la forme peut porter sur la structuration de chaque partie del’étude, sur la clarté de chaque élément ou sur le style de rédaction. Chaque foisque les éléments d’une réponse à une question concernant l’étude (section pré-cédente) ne sont pas retrouvés, ou sont retrouvés ailleurs qu’aux endroits où lelecteur devrait les retrouver, l’étudiant doit en prendre note.

49


Tableau 4. Niveaux de preuves, selon l’Agence française d’accréditation et d’évalua-tion en santé*

Niveau Type d’étude

Fort Protocole adapté pour répondre au mieux à la question posée

Réalisation effectuée sans biais majeur

Analyse statistique adaptée aux objectifs

Puissance statistique suffisante

Intermédiaire Protocole adapté pour répondre au mieux à la question posée

Anomalies mineures ou puissance statistique insuffisante

Faible Autres études

* Adapté de : Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé. Guide d’analyse de lalittérature et gradation des recommandations. Paris : Anaes ; 2000.

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Ainsi, l’étudiant doit savoir identifier la structure IMRD (Introduction,Méthodes, Résultats, Discussion) ainsi que la bonne organisation et le carac-tère complet de chaque section (OP 22). Les éléments correspondants sontceux évoqués dans la première partie de ce chapitre.

Dans les résultats, l’étudiant doit savoir analyser les tableaux et les figures(OP 11) : tableaux et figures doivent être lisibles, avoir des titres explicites surleur contenu et l’étude ; ils doivent être appelés à bon escient dans le texte ettoujours apporter de l’information utile. Le texte les commentant doit être suc-cinct. L’étudiant, en complément des questions portant sur l’objectif pédagogi-que 9 (voir plus haut), doit savoir vérifier la présentation des nombres(OP 12) ; notamment il doit savoir dire si les indices de dispersion sont desvaleurs extrêmes, des quantiles, des écarts types ou des variances et si l’impré-cision des estimations correspond à des intervalles de confiance ou des erreurstypes du paramètres.

L’étudiant doit pouvoir vérifier la logique de la discussion (OP 15) qui doitcomporter tous les éléments évoqués dans la première partie de ce chapitre. Ildoit aussi pouvoir reconnaître ce qui découle des résultats de l’étude (les résul-tats sont évoqués mais pas détaillés ou répétés), ce qui relève des données de lalittérature (la phrase doit être complétée par au moins une référence) et ce quiest une opinion des auteurs (qui doit être clairement argumentée).

L’étudiant doit savoir analyser les références (OP 23) quant à leur caractèrerécent, leur présentation selon les normes évoquées dans la première partie dece chapitre et le fait qu’elles soient toutes facilement accessibles. L’étudiant doitaussi savoir analyser le titre (OP 24), quant à son caractère concis et spécifi-que, permettant de reconnaître l’objet de l’étude, voire la question posée.

Enfin, l’étudiant doit savoir reconnaître les erreurs de style :défauts de précision (oubli d’éléments clés, résultats non quantifiés…) ;défauts de clarté (abréviations ou termes techniques non définis, expressions

émotionnelles…) ;défauts de concision (répétitions, détails sur des éléments non pertinents…).

50


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Documents

Approches didactiques de la lecture critiquecemv.vascular-e-learning.net/lca/2-01_Approches-Didactiques.pdf · Lecture critique appliquée à la médecine vasculaire Approches didactiques