APPROCCIO TERAPEUTICO - aulss8.veneto.it · 1 APPROCCIO: NON FARMACOLOGICO. Possibili cause di agitazione o aggressività nel paziente affetto da demenza: • Farmaci: Sedativi/Ipnotici;

BORTOLAMEI Sandra SOATTIN Lucia

CDC Geriatria – VI 18.10.2014

APPROCCIO TERAPEUTICOAL PAZIENTE AFFETTO da DEMENZA

CASI CLINICILa quasi totalità dei pazienti affetti

da demenza, nel corso della malattia, manifesta

disturbi comportamentali o sintomi non cognitivi

(BPSD)

:

- ........

La quasi totalità dei pazienti affetti da demenza, nel corso della malattia, manifesta disturbi comportamentali o sintomi non cognitivi (BPSD = Behavioral Psychological Syntoms of Dementia)

- psicosi (deliri o allucinazioni) - alterazioni dell’umore- apatia- ansia- sintomi neurovegetativi (appetito, sonno, sessualità) - attività psicomotoria (vagabondaggio, affaccendamento)- agitazione (aggressività verbale o fisica)- alterazioni della personalità (apatia, indifferenza, disinibizione, irritabilità)

I DISTURBI COMPORTAMENTALI (BPSD)

La sofferenza dei pazienti e dei famigliariI disturbi della sfera comportamentale nel paziente anziano affetto da deterioramento cognitivo provocano sofferenza al paziente, conflitti famigliari, elevato stress dei caregivers, aumento del rischio di istituzionalizzazione.

Zanetti O., Adorni A.: La terapia farmacologica dei disturbi comportamentali. In Trabucchi M. (ed.). Le demenze, 4edizione. Torino, UTET Scienze mediche, 2005; pp, 581-607 (1 ed. 1998; 2 ed. 2000; 3 ed. 2002; 4 ed. 2005)

LINEE GUIDA - CANADESI...- ......

UCLA NEUROPSYCHIATRIC INVENTORY (Cummings et al.)

VICENZA, 02.11.12 Sig. n. Dott. L. Soattin

condizioni a - frequenza b - gravità a x b distress del care giver

DELIRI 0 1 2 3 4 1 2 3 0 1 2 3 4 5

ALLUCINAZIONI 0 1 2 3 4 1 2 3 0 1 2 3 4 5

AGITAZIONE / AGGRESSIVITA' 0 1 2 3 4 1 2 3 0 1 2 3 4 5

DEPRESSIONE, DISFORIA 0 1 2 3 4 1 2 3 0 1 2 3 4 5

ANSIA 0 1 2 3 4 1 2 3 0 1 2 3 4 5

ESALTAZIONE, EUFORIA 0 1 2 3 4 1 2 3 0 1 2 3 4 5

APATIA, INDIFFERENZA 0 1 2 3 4 1 2 3 0 1 2 3 4 5

DISINIBIZIONE 0 1 2 3 4 1 2 3 0 1 2 3 4 5

IRRITABILITA', LABILITA' 0 1 2 3 4 1 2 3 0 1 2 3 4 5

COMPORTAMENTO MOTORIO ABERRANTE 0 1 2 3 4 1 2 3 0 1 2 3 4 5

COMPORTAMENTO NOTTURNO 0 1 2 3 4 1 2 3 0 1 2 3 4 5

COMPORTAMENTO ALIMENTARE 0 1 2 3 4 1 2 3 0 1 2 3 4 5

totale 0

LEGENDA

a: frequenza b: gravità distress dei famigliari

0: mai 1: lieve 0: nessun disagio

1: raramente 2: moderata 1: minimo disagio

2: talvolta 3: marcata, può richiedere farmaci 2: lieve disagio

3: spesso 3: moderato disagio

4: quasi sempre 4: marcato disagio

5: grave disagio

APPROCCIO TERAPEUTICO AIDISTURBI COMPORTAMENTALI NELLA DEMENZA

1 APPROCCIO:

NON FARMACOLOGICO

Possibili cause di agitazione o aggressività nel paziente affetto da demenza:

• Farmaci: Sedativi/Ipnotici; Ansiolitici, Antistaminici, Antibiotici, Antipertensivi

• Patologie mediche: IVU, Disidratazione, Malnutrizione, Infezioni respiratorie,

Ictus recente, Dolore, Stipsi/stasi fecale, Scompenso cardiaco congestizio,

Ipotensione ortostatica, BPCO, Distiroidismo, Diabete, Abuso/dipendenza di

sostenze o alcol, Cadute recenti con fratture misconosciute

• Disturbi psichiatrici intercorrenti: Depressione maggiore, Disturbo bipolare,

Disturbo di panico, Disturbi psicotici, Accentuazione dei tratti di personalità

• Fattori ambientali: Cambiamento dell’ambiente e delle persone che lo abitano,

Problemi con la famiglia, Frustrazioni, Eccessiva o scarsa stimolazione,

Maltrattamenti.

1 - ESCLUDERE LE CAUSE ORGANICHE

Zanetti O., Adorni A.: La terapia farmacologica dei disturbi comportamentali. In Trabucchi M. (ed.). Le demenze, 4 edizione.

Torino, UTET Scienze mediche, 2005; pp, 581-607

Consiglio Sanitario Regionale – Reg. ToscanaLinee Guida:

Sindrome Demenza: Diagnosi e TrattamentoAnno 2011

Raccomandazione 16 - V/A:

Il trattamento di prima linea dei sintomi psicologici e comportamentali è non farmacologico, in considerazione degli eventi avversi potenzialmente gravi connessi al trattamento farmacologico.

Al momento della diagnosi di demenza , deve essere valutata la possibilità di un trattamento non farmacologico dei sintomi cognitivi, anche se le prove in letteratura non sono ancora conclusive.E’ necessario discutere con paziente e caregiver i benefici realisticamente attesi e prevedere momenti e strumenti di formazione e supporto ai caregiver.

TRATTAMENTI NON FARMACOLOGICI *

Trattamento dei sintomicognitivi e della disabilità

Trattamento dei sintomiPsicologici e comportamentali

Psicoterapie brevi

- ROT (Reality OrientationTherapy)

- Terapia di validazione- Terapia della reminiscenza- Terapia occupazionale

- Musicoterapia- Terapia comportamentale- Bright Light Therapy- Approccio multisensoriale

(Snoezelen)- Aromaterapia- Terapie con l’ausilio di animali- Arte terapia

- Terapia cognitivo-comportamentale

- Approccio interpersonale

CASI CLINICI:

- ........

Irritabilità

Opposività

Aggressività fisica

Aggressività verbale

„Aggressività‟ „Agitazione‟

Wandering

Inquietudine

Vestirsi-svestirsi

Insonnia

SundowningRitiro sociale

Perdita di interessi

„Apatia‟

Tristezza

Pianto

Perdita di speranza

Bassa autosima

Ansia

Colpa

„Depressione‟

Allucinazioni

Deliri

Misidentificazioni

Allucinazioni

Deliri

Misidentificazioni„Psicosi‟

Adapted from McShane R: Int Psychogeriatr 2000; 12: 147–54

Finkel SI et al.: Am J Geriatr Psychiatry 1998; 6: 97–100

Alessi C et al.: J Am Geriatr Soc 1999; 47: 784–91

«SCENARIO CONFUSO»

Nessun farmaco psicotropo possiede un‟indicazione specifica per la terapia dei disturbi comportamentali del paziente demente

APPROCCIO FARMACOLOGICO

- ANTIPSICOTICI

- ANTIDEPRESSIVI

- BZD, …

CASI CLINICI:

- ........

Farmaci presi in considerazione: RCT con antipsicotici,

antidepressivi, antiepilettici, anticolinesterasici.

Raccomandazione 13 - II/A:



Gli antipsicotici hanno parziale efficacia nel trattamento di psicosi e aggressività associate a demenza.In considerazione degli effetti collaterali potenzialmente gravi degli antipsicotici, il loro impiego deve essere ristretto a situazioni di rischio o di estrema sofferenza per il paziente o per chi lo assiste e possibilmente limitato nel tempo. Dovrebbero essere evitate le associazioni di antipsicotici.

CASI CLINICI:

- ........

CASI CLINICI:

- ........

Pazienti: n. 326; di cui: Placebo : n.111; Sertralina: n.107; Mirtazapina: n. 108

Raccomandazione 12 - VI/B:

Nel trattamento di pazienti con demenza con sintomi

depressivi può essere utile il ricorso a farmaci

antidepressivi, preferibilmente SSRI.

In caso di agitazione, può essere utile il Trazodone.






Attualmente non ci sono prove per consigliare l’impiego dei cosiddetti stabilizzatori dell’umore nei disturbi comportamentali delle persone con demenza


Non ci sono prove di efficacia per l’utilizzo delle Benzodiazepine in corso di demenza

IL motivo dell’efficacia del Trazodone:

Gli effetti “collaterali”: da effetti indesiderati a effetti terapeutici secondari;

Gli effetti antidepressivi sono dose dipendente e si ottengono con dosaggi > 150 mg/die

CASI CLINICI:

- ........

Il TRAZODONE si è affermato in ambito psicogeriatrico come farmaco efficace per il controllo di un’ ampia gamma di disturbi comportamentali associati alla demenza.

Altri farmaci, prevalentemente antipsicotici, in passato (e tuttora) proposti per il controllo dei disturbi comportamentali, hanno mostrato profili d’efficacia e tollerabilità che ne limitano pesantemente l’impiego.

CASI CLINICI:

- ........

CASI CLINICI:

- ........• Non sostanziale differenza di efficacia delle diverse

classi ma anche delle diverse generazioni di farmaci

antidepressivi, ma sostanziale differenza rispetto agli

effetti secondari

• La conoscenza degli stessi orienta nella scelta

terapeutica e costituisce valore aggiunto• Maggior efficacia oggettiva

• Maggior efficacia percepita

• Minor latenza di risposta (effetti secondari a più rapida insorgenza)

Effetti terapeutici secondari - Obiettivi terapeutici

Il Trazodone trova indicazione nel trattamento di:

Insonnia: - farmaco di 1° scelta (sia in acuto che a lungo termine)

- può essere associato a BZD o neurolettico o con entrambi (per brevi periodi)

Ansia con sintomatologia depressiva: - farmaco di 1° scelta (sia in acuto che a lungo termine)

- valida alternativa alle BZD;

Agitazione/ Aggressività MODERATA: - farmaco di 1° scelta (sia in acuto che a lungo termine)

Sundowning (sindrome del tramonto): - farmaco di 1° scelta (sia in

acuto che a lungo termine), va somministrato 1 ora prima dell’insorgenza dei sintomi

O.Zanetti – IRCCS – Fatebenefratelli, Brescia; inScience Communications Febb.2013 .

• A trial of antidepressant medications could be considered if the patient has an inadequate response to nonpharmacologic interventions or has a major depressive disorder, severe dysthymia, or severe emotional lability ( )

• Valproate should not be used for agitation and aggression in AD

• There is no good evidence to recommend for or against the use of ChEIs or memantine for the treatment of neuropsychiatric symptoms (grade 2B)

• Nonpharmacologic interventions for agitation and aggression in dementia include recognition and management of potentiating factors (medical, psychiatric, mediations, environmental)

• Risperidone, olanzapine, and aripiprazole should be considered for severe agitation, aggression, and psychosis associated with dementia where there is risk of harm to the patient or others. The potential benefit of all anti-psychotic medications must be weighed against the substantial risks such as cerebrovascular adverse events and mortality (grade 2A)

• Currently, there is insufficient evidence to recommend for or against the use of quetiapine in the management of severe agitation, aggression, and psychosis associated with dementia (grade 2B)

• There is insufficient evidence to recommend for or against the use of selective serotonin reuptake inhibitors or trazodone in the management of agitated patients (grade 2B)

Fourth Canadian Consensus Conference on the Diagnosis and Treatment of Dementia | Clinical ReviewCanadian Family Physician • Le Médecin de famille canadien | Vol 60: may • mai 2014

Il trattamento farmacologicodei sintomi psicologici ecomportamentaliin corso di demenza:aspetti clinici e medico-giuridici.

Documento dell‟Associazione Italiana di Psicogeriatria

Psicogeriatria n.2 (supplemento) Maggio-Agosto 2014

Nei BPSD con sintomi lievi il primo approccio è NON FARMACOLOGICO.

Vi è un notevole grado di incertezza se l‟attività motoria aberrante diurna sia da trattare


L‟indicazione al trattamento con anticonvulsivanti e con memantina in caso di iperattività, ansia, irritabilitàirrequietezza motoria ha un grado di incertezza del 40% per l‟efficacia dimostrata nella pratica clinica e l‟assenza di dati forti provenienti da studi RCT.


Psicosi ed aggressività moderati-gravi possono essere trattati con farmaci antipsicotici. Malgrado i possibili effetti avversi anche gravi gli antipsicotici atipici sono di prima scelta rispetto ai tipici per la miglior tollerabilità e Quetiapina risulta il più tollerabile (indicato anche in presenza di parkinsonismo).In presenza di ansia e irritabilità trazodone e SSRI sono farmaci di prima scelta per la tollerabilità e l‟efficacia.


I ll trattamento con antipsicotici dei BPSD:- deve essere possibilmente preceduto da un ECG con

misura del QTc- deve essere iniziato a basse dosi da incrementare

gradualmente- deve essere verificato- monitorato per efficacia e

tolleranza ogni 2 mesi (permane il Comunicato AIFA 17.09.13 che ribadisce la validità delle procedure prescrittive antecedenti alla Determina AIFA 23.04.13-G.U. 05.13)

- Deve essere ridotto, in vista di poss sospensione, dopo 3-6 mesi di terapia efficace. Psicogeriatria n.2

(supplemento) Maggio-Agosto 2014

E’ una modificazione dello stato di coscienza, a comparsa

improvvisa, con alterazione dell’attenzione e della cognitività

associata a ridotta consapevolezza dell’ambiente circostante, il

disturbo tende a fluttuare nel corso della giornata.

CRITERI DSM 5:

a) Disturbo dell’attenzione e della consapevolezza

b) Si sviluppa in un breve periodo di tempo (ore,gg) tende a fluttuare in

gravità durante il giorno

c) Coesiste un disturbo cognitivo

d) I deficit di cui al punto a) e c) non risultano spiegati da un deficit cognitivo

preesistente già noto

e) C’è evidenza dalla storia clinica, dall’E.O. o altri accertamenti che il

disturbo è una diretta conseguenza di un problema clinico in atto.

IL DELIRIUM (1/4)

IL DELIRIUM (2/4)

Tipologie cliniche:

3 TIPI:

- IPERCINETICO: iperattività motoria, agitazione, alterazioni del

sonno, inquietudine, fino all’aggressività

- IPOCINETICO: rallentamento ideomotorio

(letargia, sopore, apatia, incoscienza a tratti)

- MISTO: alternanza delle due condizioni

3 TIPI:

- D. SUBSINDROMICO: non conclamato, pochi sintomi (20%)

- D. PERSISTENTE: può protrarsi per più di 6 mesi

- D. SUPERIMPOSTO A DEMENZA (DSD): (10-80%)

va sospettato in tutte le repentine comparse/cambiamenti di

disturbi comportamentali.

IL DELIRIUM (3/4)

TRATTAMENTO NON FARMACOLOGICO:

D rugs : rivedere la terapia farmacologica

E yes/Ears: verificare che il paz. veda e senta al meglio

L ow oxygen: assicurare il giusto apporto di ossigeno

I nfections: sospettare sempre la presenza di infezioni(IVU, v.aeree)

R etention urine or stool/ Restrain: escludere ritenzione,

trattare la stipsi; rimuovere eventuali mezzi di contenzione

I ctal, ischemia: sospettare la presenza di ictus o IMA

U nderidratation/undernutrition: somministrazione di liquidi..

M etabolic: scompensi metabolici

=> IL DOLORE E’ MOLTO SPESSO CAUSA DI DELIRIUM

=> favorire la MOBILIZZAZIONE PRECOCE e la presenza di FAMILIARI

IL DELIRIUM (4/4)

TRATTAMENTO FARMACOLOGICO:

Attualmente NON esiste un farmaco più efficace di un altro.

ALOPERIDOLO: a basso dosaggio e pref. per via im. 0,25-0,50 mg ogni 4 ore

fino al controllo dei sintomi ipercinetici. Va poi ridotto progressivamente e

sospeso dopo 36 ore di stazionarietà.

Vanno eseguiti ECG di controllo poiché allunga il QT (grado di evidenza 1a) e va

sospeso se QTc supera 450ms o il 25% del basale.

ACATISIA: severa irrequietezza che trae giovamento dalla sospensione farmaco

ANTIPSICOTICI ATIPICI (Risperidone, Olanzapina, Quetiapina):

Per queste molecole vi sono meno evidenze scientifiche di efficacia nel Delirium.

Risperidone: 1 mg/die; Olanzapina: 2,5 mg/die; Quetiapina: 50 mg/die ma

quest’ultima viene sconsigliata negli anziani con demenza mod-severa.

BENZODIAZEPINE (Lorazepam): sedativo, azione rapida, può dare

disinibizione, si usa a dosaggio di 0,25/1 mg x os o im o ev.

LE DEMENZE E LA MALATTIA DI ALZHEIMERCONSIDERAZIONI ETICHE

20 giugno 2014

LE DEMENZE E LA MALATTIA DI ALZHEIMER: CONSIDERAZIONI ETICHE20 giugno 2014

2.3 La cura:La relazione terapeutica paziente-medico: l‟obiettivo del medico deve essere la ricerca di un dialogo continuo con il paziente…cerchi di accompagnarlo nell‟accettazione dellamalattia e del percorso terapeutico-assistenziale. La riflessione bioetica ha il compito di

sollecitare i medici e i familiari ad evitare la tentazione dell‟abbandono terapeutico ….

Il consenso informato: finchè il paz. è in grado di prendere decisioni e non vi sia dimo-strazione del contrario, l‟autonomia del paz, le sue scelte e i suoi orientamenti hanno priorità

L‟autonomia decisionale del paz. con demenza va considerata un concetto dinamico….

La cura del dolore: a confronto con altri malati terminali, i paz. con demenza ricevono minori cure per il dolore e hanno un minore accesso negli Hospice

L‟alimentazione artificiale: il dovere di cura non deve tradursi in forme di accanimento clinico … L‟alimentazione non artificiale è da ritenersi eticamente preferibile in quanto rispettosa della

dignità della persona malata…

BUON LAVORO A TUTTI !!!

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