Approccio preventivo globale al paziente dislipidemico con ...· CASO CLINICO RCV n° 1 ... • All’esame

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Approccio preventivo globale al paziente dislipidemico con rischio cardiovascolare aggiunto lieve o moderato

NH Hotel Ambassador - Via Medina 70 - 80133 NAPOLI

20-21/04/2013

RAZIONALE Il Corso ha lo scopo di sensibilizzare i MMG sulle problematiche connesse alle dislipidemie le cui conseguenze cliniche possono determinare quadri morbosi estremamente frequenti e cronici, a presentazione eterogenea. La dislipidemia uno dei fattori di rischio pi importanti per lo sviluppo di vasculopatia aterosclerotica e le patologie cardiovascolari rimangono, nonostante le numerose campagne di prevenzione, la prima causa di morte e di disabilit nei Paesi sviluppati per il continuo aumento dei pazienti a rischio. Il parziale insuccesso della prevenzione primaria deriva dalla difficolt di individuare e trattare precocemente pazienti che non presentano malattia aterosclerotica conclamata pur albergando molte alterazioni metaboliche destinate a generare un evento clinico aterotrombotico. La popolazione a basso rischio, e ancora di pi quella a rischio moderato di eventi (5-10% a 10 anni), non pu essere lasciata priva di trattamento ma, come previsto dalle Linee Guida, deve essere gestita con idonee misure preventive. Queste misure riguardano, in prima istanza, modificazioni dello stile di vita (dieta, sedentariet etc) e, in assenza di benefici, appropriate correzioni nutrizionali e/o dintegrazione alimentare fino ad arrivare al trattamento farmacologico. E evidente che trattandosi di vaste fasce della popolazione il ruolo del MMG determinante per un intervento terapeutico specifico o per indirizzare il paziente allo specialista. Scopo del progetto migliorare le conoscenze del MMG in tema di dislipidemie, inquadrandole nel pi ampio contesto del rischio cardiovascolare globale, nonch perfezionare la sua capacit di prendere decisioni terapeutiche di varia natura (dietetica, farmacologica etc) sulla base delle evidenze cliniche pi recenti e delle indicazioni delle Linee Guida nazionali ed internazionali. Affinch il MMG abbia un ruolo fondamentale nella prevenzione cardiovascolare del paziente dislipidemico utile, inoltre, creare una partnership con lo Specialista al fine di:

individuare precocemente i soggetti affetti da dislipidemie e stimare il loro rischio cardiovascolare globale;

garantire prestazioni di elevata qualit in termini di diagnostica e trattamenti; garantire un migliore followup e compliance terapeutica.

Levento formativo coinvolge Specialisti, in qualit di Relatori, e MMG. Nella prima giornata uno Specialista svolger prima la parte teorica, introduttiva, in cui vengono inquadrati le linee guida ESC/EAS finalizzate alla diagnosi delle dislipidemie e alla stratificazione del rischio cardiovascolare. Successivamente un altro Specialista affronter il tema dellimportanza del trattamento dietetico comportamentale delle alterazioni metaboliche e il ruolo dei nutraceutici nel trattamento delle dislipidemie.

La successiva tavola rotonda sar un momento di confronto fra Specialisti e MMG al fine di costruire un approccio condiviso al paziente con rischio cardiovascolare definendo esattamente i compiti delle parti alla luce della nuova Nota 13. Gli Specialisti presenteranno, poi, dei casi clinici, coinvolgendo attivamente i partecipanti attraverso domande e la produzione di un rapporto finale. Casi clinici presentati e discussi durante la sessione CASO CLINICO RCV n 1

Paziente maschio di 41 anni affetto da HIV in trattamento con terapia antiretrovirale In eccesso ponderale con BMI 28, circonferenza vita 110cm, pressione arteriosa di 130/90 mmHg, glicemia a digiuno 115 mg/dl Soffio carotideo a sinistra Visita cardiologica ed elettrocardiogramma nei limiti della norma Si riferisce al MMG per i seguenti dati di laboratorio:

Azotemia 44 mg/dl Creatininemia 1,0 mg/dl Emocromo normale Transaminasi elevate (AST 80 mg/dl; ALT 120 mg/dl) Colesterolemia totale 200 mg/dl HDL 55 mg/dl TG 250 mg/dl LDL 95 mg/dl QPE (quadro proteico elettroforetico) nella norma K 4,5 mEq/L Na 133 mEq/L

Vengono consigliati al paziente ulteriori accertamenti cardiovascolari (curva da carico di glucosio e eco color Doppler dei vasi del collo) e si adottano come opzioni terapeutiche dieta ipolipidica e nutraceutici. CASO CLINICO RCV N 2 Paziente di sesso maschile, di anni 65, con anamnesi negativa per malattie cardiovascolari, affetto da ipertensione in trattamento con nifedipina e nebivololo, con buon controllo dei valori pressori. Agli esami di laboratorio si evince colesterolemia tot 240, LDL 170 mg/dl , TG 180 mg/dl, filtrato glomerulare di 40 ml/mi, altri valori sostanzialmente nella norma. Il paziente non assume statine. Percorso terapeutico con conferma della terapia antipertensiva ed aggiunta di ezitimibe/simavastatina 10/40; dopo 6 mesi di terapia LDL colesterolo di 120 mg/dl, per cui il paziente viene messo in terapia con atorvastatina 40 mg al fine di raggiungere il target di 70 mg/dl. CASO CLINICO DIETA E PREVENZIONE RCV N 1 P.M.- maschio- 55 anni- altezza 175 cm - peso 77,5 kg - BMI 25 circonferenza vita 99 Impiegato, consuma abitualmente un pranzo frugale fuori casa, conduce una vita sedentaria, non fa attivit fisica strutturata, consuma dabitudine bevande alcoliche, fuma 15 sigarette al giorno. E in trattamento da 2 anni con Nebivololo 5 mg, 1 cp/mattina Come ogni anno esegue analisi del sangue prescritte dal Medico di Medicina Generale. Quadro lipidico:

Colesterolo totale: 242 mg/dL* Colesterolo-HDL: 38 mg/dL* Trigliceridi: 267 mg/dL* Colesterolo-LDL: 158 mg/dL* Glicemia: 99 mg/dL Pressione arteriosa:138/86

Inizialmente il MMG mette a dieta il paziente e ne modifica lo stile di vita, successivamente, sulla base degli esami portati in visione dal paziente, incrementa lattivit fisica e prova un approccio terapeutico con statina e infine passa ad un approccio combinato di dieta equilibrata, attivit fisica e terapia medica con nutraceutico CASO CLINICO DIETA E PREVENZIONE RCV N 2 Pazienti simili ma molto diversi . Sig.ra Rosa Sig. Piero

51 anni (in menopausa) Anamnesi familiare negativa per

dislipidemia Fuma 10 sigarette/die da 10 anni PA = 145/90 mmHg Circ. vita = 102 cm LDL= 162 mg/dL TG= 275 mg/dL HDL-C= 44 mg/dL Glicemia = 112 mg/dL

54 anni Anamnesi familiare positiva per

dislipidemia e cardiopatia ischemica precoce

Fuma 10 sigarette/die da 35 aa PA= 140/84 mmHg Circ. vita = 100 cm LDL = 210 mg/dL TG= 304 mg/dL HDL-C= 40 mg/dL Glicemia = 104 mg/dL

Sembrano simili ma sono molto diversi Conclusione preliminare

Sig.ra Rosa: Sindrome Metabolica da seguire; prescritti, suggerimenti dietetico-comportamentali, Doppler-TSA, esami del sangue da ripetere dopo circa 3 mesi;

Sig. Piero: Dislipidemia Familiare, ma quale? Si chiede di tornare con suoi dati precedenti e dati della famiglia. Prescritti suggerimenti dietetico-comportamentali, subito Simvastatina 40 mg (Classe A, Nota 13), ECG da sforzo, Doppler-TSA, esami di laboratorio da vedere dopo 1 mese dallinizio della statina

Per quanto riguarda il Sig. Piero, dopo aver esaminato i dati precedenti suoi e dei famigliari, avergli fatto eseguire un doppler sottorenale, il test da sforzo e una coronarografia si procede con PTCA e stent su Coronaria destra media e su Coronaria destra distale e si procede con il seguente trattamento farmacologico:

terapia con Cardioaspirina, Clopidogrel, Simvastatina 40 mg, n-3 PUFA 1000 mg, Ramipril 5 mg b.i.d., Atenololo 25 mg b.i.d.

Assetto lipidico: LDL = 128 mg/dL, TG= 228 mg/dL, HDL-C= 39 mg/dL, glicemia 121 mg/dL, HbA1c= 6,8%

Come indicazioni della nota 13, si inserisce in terapia Fenofibrato 1 cp/matino Mentre la Sig.ra Rosa:

Ha seguito la dieta, si iscritta in palestra, ha dimezzato le sigarette PA = 138/86 mmHg Circ. vita = 94 cm TC= 233 mg/dL LDL= 144 mg/dL TG= 198 mg/dL HDL-C= 49 mg/dL Glicemia = 101 mg/dL Doppler TSA positivo per ispessimento mediointimale diffuso (max. 1.1 mm)

In conclusione:

Prescrizione di un nutraceutico combinato ad azione ipocolesterolemizzante associato a persistenza delle misure dietico-comportamentali intraprese

A 2 mesi la paziente ha perso altri 3 kg, ha PA 136/84, LDL= 125 mg/dL, TG= 162 mg/dL, HDL 51 mg/dL, Glicemia= 96 mg/dL

Non ha ricominciato a fumare Non rientra pi nella diagnosi di SM

Una volta presentata la storia clinica del paziente, il caso clinico si sviluppa con una serie di domande (quale livello di rischio cardiovascolare, quali approfondimenti clinici, quale ipotesi diagnostica, quale trattamento adottare etc) le cui risposte sono caratterizzate da elevati livelli di complessit e criticit decisionale. Lobiettivo didattico quello di suscitare consapevolezza nei discenti di un percorso di analisi e diagnosi pi in linea possibile con il quadro clinico del singolo paziente, facendo loro acquisire strumenti valutativi efficaci e performanti. In particolare in tutti i casi clinici si arriver alla conclusione che il trattamento pi idoneo non mai uno solo ma una combinazione di pi trattamenti diversi (dieta + terapia medica oppure dieta + attivit fisica + terapia medica). La seconda giornata dellevento sar caratterizzata dalla discussione di casi clinici interattivi su iPad durante la quale, i partecipanti verranno suddivisi in gruppi da tre e ogni gruppo avr a disposizione un iPad e dovr svolgere 4 casi clinici. Ogni caso verr sviluppato per riuscire a gestire informaticamente un caso clinico reale su piattaforma iPad, con modalit interattiva per aumentare lefficacia formativa. Lobiettivo quello di ricreare percorsi diagnostici-terapeutici con esercitazioni di gruppo, finalizzati alla formazione e allaggiornamento dei discenti sulla base di materiale multimediale scientifico ca