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Apport du CT multi détecteurs dans le
diagnostic de l’embolie pulmonaire
O.Guedouari, M.Mernani, R.Boumediene,M.Heddibi, N.Boubendir
Service d’imagerie médicale de l’HCA
PREAMBULETDM multi détecteur:méthode de première importance dans l’analysedes artères pulmonaires tronculaires lobaires segmentaires et sous segmentaires
Moyen de diagnostic performant et peu invasif
Largement diffusée elle est accessible en urgence
De bonnes conditions de réalisation, une bonne connaissance de l’anatomie et des pièges d’interprétation sont impératives
PROTOCOLE DE REALISATION
Expliquer informer
Patient en décubitus dorsal les bras au dessus de la tête, parfois le long du corps pour éviter la compression veineuse a la jonction thoraco brachiale
Apnée en inspiration profonde, ventilation si le patient est intubé) et respiration lente s’il est dyspnéique
Une acquisition sans produit de contraste , des apex jusqu’aux coupoles diaphragmatiques;
PROTOCOLE DE REALISATION
L’image de référence est centrée sur l’artère pulmonaire
L’acquisition volumique est lancée a l’arrivée du PDC dans l’artère pulmonaire, dans le sens caudo-craniale (des coupoles diaphragmatiques jusqu’aux apex), selon les paramètres suivants:
- Collimation:64X0,5 mm- Pitch:1,4- E p:0,5mm- mA: automatique- Kv:120
Le choix du délai entre l’acquisition et l’injection est primordial, mais dépend de l’état hémodynamique du patient, il doit être allongé (HTAP , IVD), le problème ne e pose pas grâce a l’option ( sure start)
PROTOCOLE DE REALISATION
Les paramètres d’injection: - Injecteur automatique - On injecte en bolus 40cc de PDC non ionique, par un cathéter
antécubital de 18-20 gauges, à un débit de 4
Durée d’examen de 5sec
Les images sont transférées sur la console de traitement et analysés en double fenêtre(parenchymateuse et médiastinale large)
On réalise des REC :-REC 2D multi planaires (MPR)-REC 3D de surface-REC MIP (maximum intensity projection)
ANATOMIE RADIOLOGIQUEAPD
ANATOMIE RADIOLOGIQUEAPG
EPA
Migration dans l’arbre artériel pulmonaire d’un corps étranger, entraînant une oblitération brutale totale ou partielle du tronc ou d’une des branches de l’artère.
Caillot: fibrino-cruorique- Phlébite des membres inferieurs (80%étage sus et sous poplité
- Rare: Pelvien ou autre
CT & EPA
Signes directs / indirectsSignes de gravitéExtension de la maladie thrombo-embolique Causes d’erreur
SIGNES DIRECTS
Hypodensité intra-vasculaire centrale ou marginale, silhouettée par le produit de contrasteImage en rails (artère concernée parallèle au plan de coupe)Occlusion complète: le thrombus occupe la totalité de la section vasculaireEmbole récent: le calibre du vaisseau peut être augmenté
Image en railsImage en cocarde
ALID et APICALE DU LIG Apicale du LID & ALIG
Occlusion complète
Thrombus de ALIG
REC MPR
Thrombus massif de L’APD
REC MIP IMAGE EN RAILS
Thrombus de la ‘APB du LIDet se continue dans ses Bronches sous segmentaires-La médio basale -La latéro basale
SIGNES INDIRECTSCondensation parenchymateuse triangulaire a sommet hilaire(infarctus de LAENNEC)Des opacités linéaires en bandeépanchement pleural (30 à 60% des cas) Inflammatoire ou hémorragique
Hémorragie alvéolaire (alvéolite hémorragique)Le plus souvent proche d’un infarctus pulmonaire histologiquement rouge (double circulation artérielle pulmonaire) lié à l’infiltration hémorragique du territoire nécrosé.
Atélectasie linéaire aiguë ou séquellaire d’infarctus(rarement de forme ronde pseudo-tumorale)
Infarctus de Laennec
REC MPR SAG
Alvéolite hémorragique
Aspect de cadre grillagé doitfaire rechercher une EP dans APB DU LID
REC MPR
ALVEOLITE HEMORRAGIQUE
Atélectasie linéaire séquelle d’infarctus
Patient suivie pour tuberculose pulmonaire hospitalisée pour syndrome de détresse respiratoires douleur thoracique
LES SIGNES DE GRAVITÉ ICD
Dépend du siège et du degrés d’obstructionIl donne une valeur de 0 -2 a chaque segmentaireconcernée(0:Pas d’obstruction, 1:O. partielle, 2:O. totale)Le score maximum est a 40Association a un dysfonctionnement cardiaque
EP massive
ICDA :VD dilaté
Septum rectiligne Septum « sigmoïde »
EXTENSION
Cœur: Echo cardiographie
Membres inferieurs: Echo doppler
Dans le cadre du diagnostic étiologique
EXTENSION
TDM ABDOMINALE
TDM PELVIEN
Dans le cadre du diagnostic étiologique
CPCPE
Complication de l’EPALa fibrinolyse locale ne se fait pas et le caillot s’organise en se transformant en un matériel fibreux indissociable de l’intimaL’obstruction vasculaire qui en résulte sera responsable de la constitution progressive d’une HTAP, par élévation des résistances artérielles
CT & CPCPE
Des signes suspect d’HTAP chez un patient exploré pour dyspnée chroniqueHTAP connue, l’imagerie recherche des arguments en faveurs de l’origine thromboembolique pour orienter le traitementBilan préopératoire d’un patient souffrant d’une forme de CPCPE proximal (Accès au plan de clivage…)
LES SIGNES D’HTAP
Dilatation du VD & déviation du septum inter ventriculaire
Dilatation des artères pulmonaires proximales, qui peuvent présenter des calcifications pariétales
Rétrécissement des artères périphériques
Dilatation des artères systémiques (bronchiques)
Aspect de perfusion en mosaïque (redistribution du flux vasculaire au niveau des vaisseaux non thrombosés
HTAP suspectéeAugmentation du diamètre artériel pulmonaire proximal (TAP >29mm)
Le rapport diamètre tronc de AP/AO > 1
Diamètre de APD >25mm
VD/VG >0,6
Epanchement péricardique en cas d’HTAP sévère
CPCPELes signes vasculaires
Epaississement vasculaireRecanalisationSténoses artériellesDiminution brutale du diamètre artérielObstruction( pouching défects)
Epaississement >2mmRaccordement progressifa la paroi parfois calcifiée
Recanalisation
Une diminution brutale du diamètre de la lumière vasculaire avec un épaississement pariétal circonférentiel
Sténoses artérielles
Diminution brutale Du diamètre suivie d’une reprise du diamètre normal du vaisseau ou parfois d’une dilatation poststénotique
REC MIP
Webs Bands
Hypodensités linéaires endo luminales perpendiculaires (Webs) et Parallèles(Bands) par rapport aux parois traduisant un épaississement pariétal localisé
Pouching défects
Arrêt complet du produit de contraste en doigt de gant a la différence de l’arrêt cupuliforme dans l’embolie pulmonaire aigue
Parenchyme pulmonaire
Le plus souvent normal
Une perfusion en mosaïque:
Coexistence de plagesen verre dépoli a contours géographiques au sein desquelles les artères sont augmentées de diamètre et de plages hyper claires ou les artères sont diminuées de diamètre
MPR++++
SIGNES INDIRECTS
La dilatation des artères bronchiques(sup a 1,5mm)
Infarctus pulmonaires
ARTEFACTS
Les pièges d’interprétation anatomiques
Des veines faiblement opacifiées ne doivent pas être confondues avec des artères partiellement thrombosés, la fenêtre parenchymateuse repère latopographie juxta bronchique de l’artère, de la veine qui a un trajet
indépendant inter segmentaire
Distinction entre artères et veines
REC dans le grand axe de l’artère peut être nécessaire pour confirmer la topographie extra vasculaire de l’image
Les ganglions et amas graisseux
Les pièges d’interprétation anatomiques
Concernent le lobe inferieur a cause de la difficulté de maintenir une apnée en fin de volume exploréAspect de pseudo défects artériels
Fenêtre parenchymateuse+++
Artefacts respiratoires
Les pièges d’interprétation techniques
Fenêtre trop serrée
Des fenêtres plus larges que celles utilisées couramment dans le médiastin
Les pièges d’interprétation techniques
Artefact de durcissement lié a l’arrivée du PDC concentré dans la VCS qui dégrade la qualité des images des zones adjacentes:
Réduction du débitAcquisition caudo craniale
Artefacts de flux
Les pièges d’interprétation techniques
CONCLUSION (1)
Le CT multi détecteur est une méthode non invasive et accessible dans le cadre de l’urgenceavec les avantages techniques suivants:
Vitesse d’acquisition accrueAmélioration spatialeEpaisseur de coupe variable a partir d’une seule et même acquisition,
Des possibilités de reconstructions
Conclusion (2)Dans un contexte d’EP le CT multi détecteur a deux avantages:
La visualisation directe des emboles artériels pulmonaires avec des résultats fiables jusqu’au niveau segmentaire et sous segmentaireEvaluer l’extension et la gravité
Offrir la possibilité de fournir un diagnostic alternatif pour les patients n’ayant pas d’EP, ce qui ne peut être obtenu par les autres méthodes d’imagerie dans ce contexte
Elle doit toujours s’intégrer dans un cadre multi disciplinaire++++++
BIBLIOGRAPHIE
Angioscanographie des artères pulmonaires EMC, 32-214-A-10
Exploration des artères pulmonaires en imagerie EMC, 32-213-A-10
Apport du scanner multibarette dans le diagnostic de l’embolie
pulmonaire: Technique de l’angioscanner thoracique, JFR 2008
Imagerie du cœur pulmonaire chronique post embolique, JFR 2006
Evaluation de la valeur diagnostic en scanner des anomalies pleuro parenchymateuses de l’embolie pulmonaire aigue, L Laborie et coll