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Apport diagnostique du coloscanner à l'eau dans l'exploration des
pathologies coliques chez le sujet âgé
W. Hajlaoui, P. Dean, N. Hablani, I. Mahé-Halley, D. Sacko, R. Habachou, P. Armand, J. Albisetti . Lisieux, France
Introduction
• La pathologie Colique chez le sujet âgé est très fréquente
• Elle est dominée par le cancer colique vu sa gravité et sa fréquence
• Le cancer colorectal est le 2ème cancer le plus fréquent en France (37000 nouveaux cas en 2005) dont 65% sont localisés au colon.
• Le cancer colique est en nette progression
• Il est relativement de bon pronostic s’il est traité tôt
Introduction
• La coloscopie optique reste l’examen de référence dans l’exploration du colon
• Cette technique n’est pas dénuée de risque (Anesthésie, arrêt d’anticoagulants…) notamment chez le sujet âgé, souvent multitaré
• Nous proposons d’évaluer la place du coloscanner à l’eau comme examen de première intention dans l’exploration du colon chez la personne âgée, technique très peu étudié dans la littérature
• Le contexte d’urgence est exclu de ce travail
Patients et méthodes
• Etude rétrospective sur une période de 12 mois de janvier 2009 à janvier 2010
• Nous avons colligé 67 coloscanners à l’eau réalisés chez des patients satisfaisants les critères suivants:
Age>65 ans
Examen demandé par un gastro-entérologue
Présentant une symptomatologie à point de
départ potentiellement colique
Dossier complet avec suivi d’au moins 12 mois
après la date du coloscanner
• Le coloscanner a été associé à une colonoscopie
optique chez 35 patients.
Patients et méthodes
• Les résultats du coloscanner ont été confrontés à ceux de
la colonoscopie optique et à l’évaluation clinique
• Le diagnostic de cancer et/ou de polype est toujours vérifié
par coloscopie optique
• L’absence de cancer est confirmée par une colonoscopie
normale et/ou par une évolution clinique favorable de 12
mois
Patients et méthodes
Technique d’examen:
• Appareil Siemens Sensation 16 coupes
• Préparation souhaitée: Régime sans résidus de 3 jours
• Mise en place d’une sonde rectale à ballonnet
• Injection de spasmolytique (Spasfon Lyoc): non indispensable
• Remplissage du colon de 1,5 a 2 litres d’eau tiède
• Acquisition d’une seule hélice abdomino-pelvienne avec injection d’emblée de 1,5 cc/ kg de produit de contraste iodé à 2,5cc/sec après un délai de 70 secondes (patient en décubitus dorsal)
• Des reconstructions axiale, coronale et sagittale de 5mm d’épaisseur sont systématiquement réalisées
Patients et méthodes
• L’examen est jugé techniquement satisfaisant quand le
colon est bien rempli (attesté par une bonne expansion
du caecum)
• Le coloscanner est interprété quelque soit la qualité de
la préparation du colon
• Le colon est systématiquement examiné dans les 3
plans de l’espace
Coloscanner à l’eau, techniquement réussi, reconstruit
dans les trois plans de l’espace: Noter la bonne expansion du
caecum témoin d’un bon remplissage colique
Résultats
• Le coloscanner était techniquement non exploitable dans
3 cas (incontinence anale massive).
• Aucune complication n’a été notée
Rectorragie (n=15),
Anémie ferriprive (n=19),
Hemocult positif (n=5),
Alternance diarrhée/constipation (n=14)
Syndrome occlusif (n=14)
• L’âge moyen de nos patients est de 78 ans (de 66 à 95
ans)
• 40 femmes et 27 hommes
• Le motif de la demande était:
Résultats
• Le diagnostic de cancer colique a été posé dans 7 cas, une coloscopie optique avec biopsies a été réalisée dans tous les cas et a confirmé le diagnostic dans tous les cas: VPP élevée
• Le coloscanner a conclu à l’absence de pathologie tumorale maligne dans 57 cas et ceci était toujours concordant avec la colonoscopie ou le suivi clinique de 12 mois: Haute VPN
• Le coloscanner a mis en évidence 4 polypes centimétriques, une colonoscopie était alors faite dans tous les cas et en a confirmé qu’un seul (20 mm): 75% de faux positif
Résultats
• La coloscopie optique a objectivé 3 polypes
infracentimétriques passés inaperçus sur le coloscanner:
75% de faux négatif
• La prévalence de la diverticulose colique dans la
population étudiée est de 30%.
Discussion
1. Généralités
2. Technique
3. Diagnostic positif du cancer colique
4. Localisation tumorale
5. Bilan d’extension tumorale
6. Autres apports du coloscanner à l’eau
Discussion
Généralités: • Le cancer est la pathologie colique principale du sujet
âgé. C’est un problème de santé publique en France: Il occupe le 3ème rang en prévalence et le 2ème en mortalité.
• C’est un cancer en nette progression (40% en 20 ans)
• Il est rare avant 50 ans (<6%)
• La coloscopie optique (Gold standard) est un examen lourd (Anesthésie générale, arrêt d’anti-coagulant…). Il est particulièrement délicat chez le sujet âgé souvent multitaré
Discussion
Techniques: • la distension du colon est un pré requis nécessaire et
indispensable dans L’exploration du colon en imagerie
• L’injection de produit de contraste permet le rehaussement de la paroi colique et d’améliorer le contraste
• Le coloscanner à l’eau est un examen bien toléré, non invasif et ne nécessitant aucune préparation colique.
• L’hélice sans injection n’est pas indispensable
• La lecture des reconstructions dans les trois plans est primordiale
• L’absence de bonne distension colique ( Fuite anale massive) est la limite principale de cette technique. Cet obstacle est cependant rare (4% dans notre étude).
Discussion
Diagnostic positif de cancer colique: • La sémiologie du cancer colique au scanner est simple
associant variablement:
Épaississement pariétal (> 6 mm)
Sténose: Dilatation en amont
Rétraction péricolique (adénocarcinome)
Infiltration de la graisse
Engorgement vasculaire au contact
• Les faux positifs sont dus aux spasmes, plis, résidus
notamment au niveau de la valvule de Bauhin (intérêt discuté
de spasmolytique et d’une hélice complémentaire)
irrégulier (parfois nodulaire) et asymétrique
étendu sur moins de 9 cm
angle de raccord abrupt
Sémiologie sur le coloscanner à l’eau du cancer
colique: Epaississement pariétal irrégulier asymétrique (A, B)
ou nodulaire (C) avec rétraction pariétale (B)
A B C
Discussion
• Le colscanner à l’eau est très fiable dans le diagnostic
positif de cancers colo-rectaux: Se: 98%, Sp:95%, VPN:99% (Ridereau-Zins, Abdom imaging 2010; Pilleul, GAstroenterol
2006)
• Notre étude confirme les données de la littérature
• Il permet d’explorer le colon en amont d’une sténose non franchissable et détecter les lésions coliques multiples
• C’est un mauvais examen pour le dépistage de polypes: très faible VPN
Discussion
Localisation tumorale: • le pourcentage d’erreur de la coloscopie optique dans la
détermination de la topographie précise des cancers coliques est de 21% notamment en cas de dolichocôlon
• Cependant la localisation précise du cancer est primordiale pour le choix du geste chirurgical
• Le coloscanner à l’eau permet de réaliser cette cartographie précise
Fréquence des localisations de
cancers coliques:
Charnière recto-sigmoidienne: 55%
Caecum: 25%
Le reste du colon: 20%
Discussion
Bilan d’extension tumorale: • Bénéficie de l’exploration de l’ensemble du contenu
abdominal
• La classification TNM sur le coloscanner à l’eau reste difficile (La fiabilité est 40 et 95 % selon les études avec mauvaise reproductibilité inter-observateurs)
• Il est surtout important de distinguer les stades T3 et T4:
T3: Envahissement de la sous muqueuse (rétraction pariétale)
T4: Envahissement du péritoine et au-delà (masse de la graisse péricolique)
• L’envahissement des organes de voisinage peut modifier l’approche thérapeutique
• Il est utile détecter les lésions multiples notamment en cas de coloscopie incomplète
Discussion
Schématisation de
l’envahissement pariétal du cancer
colique et correspondance à la
classification T
Illustrations des différents stades T de la classification TNM
A: Stade ≤ T2: Sous muqueuse intacte
B: Stade T3: Envahissement de la sous muqueuse (rétraction
pariétale)
C: Stade T4: Extension au delà de la paroi
A B C
Discussion
• L’étude ganglionnaire basée sur la taille (petit axe>6mm
ou grand axe >10 mm) est imparfaite. Cependant les
adénomégalies doivent être décrites.
• Les métastases à distance notamment hépatiques sont
détectées sur le même examen
Ganglion paracolique
suspect
Coloscanner à l’eau montrant un cancer
de la charnière recto-sigmoïdienne T4 avec
des métastases hépatiques synchrones.
Coloscanner à l’eau mettant en évidence un cancer colique gauche
(cercle), une métastase hépatique synchrone (flèche) et une masse
ovarienne concomitante (étoile).
Coloscanner à l’eau mettant en évidence un cancer de
l’angle colique gauche et un gros polype de la charnière
recto-sigmoïdienne
Discussion
Autres apports du coloscanner à l’eau:
• Bilan topographique pré-opératoire de la diverticulose
colique
• Recherche de compression extrinsèque
• Étude des séquelles de colites
• Mise en évidence de polype (mauvaises sensibilité et
spécificité pour les polypes< 10 mm)
• Exploration des MICI coliques (hors poussée aigue)
Coloscanner à l’eau: Polype
pédiculé de 12 mm de la
charnière recto-sigmoidienne.
Anapath: Polype tubuleux-
villeux avec dysplasie de haut
grade
Conclusions
• Le coloscanner à l’eau est une technique très fiable, bien
tolérée dans le diagnostic positif et le bilan d’extension
des cancers coliques.
• C’est une excellente alternative à la coloscopie optique
dans plusieurs situations cliniques notamment chez le
sujet âgé.
• Le coloscanner à l’eau doit remplacer désormais le
lavement baryté dans le bilan de la pathologie
néoplasique colique en pré-opératoire
• C’est un examen à proscrire dans le dépistage de polype
( Coloscopie virtuelle+++)
Conclusions
Les indications du coloscanner à l’eau sont larges:
Symptomatologie digestive chez des patients de plus de
50 ans: Anémie, diarrhée, troubles digestifs atypiques,
Altération de l’état général, métastases hépatiques.
Sténose colique non franchissable en colonoscopie
optique ou coloscopie incomplète +++
Bilan de tumeurs coliques connues en même temps que
le bilan d’extension thoraco-abdominale (staging TNM)
Références
1) J Favre, C Lepage et J viguier: Cancer colorectal: Du diagnostic au dépistage: Gastroentérologie clinique et biologique (2009) 33, 660-670
2) Hundt: Evaluation of spiral CT in staging of colon and rectum carcinoma. Eur Radiol 1999
3) Heppell et al: CT Colonography with Intravenous Contrast Material: Varied Appearances of Colorectal Carcinoma. RadioGraphics (2005) 25:1321–1334
4) Karen M, Ross A, Elliot K: Spiral CT of Colon Cancer: Imaging Features and Role in Management.RadioGraphics (2000) 20:419–430
5) Shellito P: Staging of colon carcinoma using water enema CT. J Comput Assist tomogr (1995)19(1):87-91.
6) Filippone A: Preoperative T and N staging of colorectal cancer: accuracy of contrast-enhanced multi-detector row CT colonography--initial experience. Radiology (2004) 231(1):83-90.
Références
7) J. Mathias , C. Barbary , L. Meyer-bisch, S. Tissier, V. Laurent, S.
Beot, D. Regent: L’eau et les hydrosolubles iodés comme
contrastes endoluminaux en scanographie du tube digestif
Feuillets de Radiologie (2005) Vol 45, N° 4, 273-287
8) C Ridereau-Zins et al: Assessment of water enema computed
tomography: an effective imaging technique for the diagnosis of
colon cancer. Abdom Imaging (2010) 35(4):407-13
9) F Pilleul et al : Water enema computed tomography: diagnostic
tool in suspicion of colorectal tumor .Gastroenterol Clin Biol. 2006
Feb;30(2):231-4
QCM
QCM1: Indiquer les réponses inexactes:
Le coloscanner à l’eau:
A. Est d’interprétation difficile
B. Nécessite une injection de produit de contraste
C. Nécessite une préparation colique parfaite
D. Nécessite un insufflateur automatique
Réponse: C, D
QCM 2: Indiquer la réponse inexacte:
Le coloscanner à l’eau:
A. Est le ″Gold standard″ dans le diagnostic de cancer colique
B. A une bonne sensibilité dans le diagnostic de cancer colique
C. A une bonne spécificité dans le diagnostic de cancer colique
D. Doit remplacer le lavement baryté dans l’exploration de la
pathologie tumorale colique
Réponse: A
QCM
QCM 3: Indiquer les réponses inexactes
Le coloscanner à l’eau est indiqué:
A. Dans le dépistage de polype
B. Dans l’exploration d’anémie ferriprive chez le sujet âgé
C. En complément d’une coloscopie incomplète
D. Dans l’exploration d’occlusion aigue
Réponse: A, D
A retenir
• Le coloscanner à l’eau est un examen non invasif, facile et ne nécessitant aucune préparation colique,
• Il constitue une alternative réelle à la coloscopie optique chez le sujet âgé dans certaines situations
• C’est un examen fiable dans le diagnostic positif de cancer colique (Se, Sp et VPN élevées)
• Il doit remplacer le lavement baryté dans l’exploration de la pathologie colique tumorale
• Le coloscanner à l’eau est à proscrire dans le dépistage de polype et dans les situations d’urgence