APPLICATION FORM FOR EXCHANGE STUDENT

COMPLETED FORM SHOULD BE RETURNED TO

Department of Agro-Industrial Technology

Faculty of Agricultural Technology

Universitas Gadjah Mada

Jl. Flora 1 Bulaksumur

55281 Yogyakarta

INDONESIA

PLEASE READ THIS INFORMATION BEFORE COMPLETING THE FORM

Make sure to complete all part of this form

Please fill out the form on your computer, print it out, and then sign it

PERSONAL INFORMATION

ACADEMIC INFORMATION AND LANGUAGE SKILLS

month month

APPLICANT’S SIGNATURE

PLACE DATE

SIGNATURE

.

FULL NAME

FULL STUDENT NUMBER ID (NIM)

GENDER MALE FEMALE

DATE OF BIRTH (DD/MM/YYYY) PLACE OF BIRTH

E-MAIL

MOBILE PHONE

PERMANENT ADDRESS

ADDRESS IN YOGYAKARTA

PASSPORT NUMBER (if any)

Kasetsart University – 1 month

Khon Kaen University – 1 month

De La Salle Araneta University – 1 month

Maejo University – 6 months

Naresuan University – 6 months

Rajamanggala University of Technology – 1

2ND CHOICE

Kasetsart University – 1 month

Khon Kaen University – 1 month

De La Salle Araneta University – 1 month

Maejo University – 6 months

Naresuan University – 6 months

Rajamanggala University of Technology – 1

BASIC A1 A2

INTERMEDIATE B1 B2

PROFICIENT C1 C2

SORT YOUR CHOICES 1ST CHOICE

DEGREE UNDERGRADUATE PROGRAM MASTER PROGRAM

GRADE POINT AVERAGE (GPA)

ARE YOU CURRENTLY TAKING ENGLISH CLASSES? YES NO

YOUR TOEFL/IELTS/ACCEPT/OTHERS SCORE SELECT YOUR ENGLISH SKILL LEVEL

MOTIVATION LETTER

Please write your motivation letter here about 300 – 400 words.

UNIVERSITAS GADJAH MADA

FAKULTAS TEKNOLOGI PERTANIAN DEPARTEMEN TEKNOLOGI INDUSTRI PERTANIAN

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

Demikian surat kesanggupan ini dibuat dengan sadar untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

1. Paspor dan dokumen imigrasi lain yang dibutuhkan untuk pelaksanaan

Student Exchange Program 2018

2. Biaya transportasi pergi pulang dari negara asal ke negara tujuan

3. Biaya hidup selama tinggal di universitas tujuan, termasuk transport lokal

4. Biaya asuransi kesehatan

Yogyakarta, 2018

Kami yang bertandatangan dibawah ini

Nama lengkap :

NIM :

( ) ( )

Dengan ini menyatakan kesanggupan untuk memenuhi persyaratan administrasi

berkaitan dengan pelaksanaan Student Exchange Program 2018 yang saya ikuti di

Departemen Teknologi Industri Pertanian, Fakultas Teknologi Pertanian,

Universitas Gadjah Mada Yogyakarta bekerjasama dengan universitas-universitas

di negara-negara ASEAN antara lain:

Mengetahui Mahasiswa,

Orang tua/ wali mahasiswa