ap1

C O N F I D E N T I A LPT. AMERTA INDAH OTSUKAHal: 1 / 4HUMAN CAPITAL DEVELOPMENT DEPARTMENTNo Dokumen: FR/ HRD/ 001/ cTanggal: 01 September 2005No Revisi: 00APPLICATION FORMMenggantikan:FORM APLIKASI Nomor:Tanggal:

Please fill the form with block letters and give check sign (P) on the suitable box/columnHarap formulir diisi dengan huruf cetak dan beri tanda cek (P) pada kotak/kolom yang sesuai

Name (According to ID Card)Nama (Menurut KTP)Domicile AddressPhone :PhotoAlamat DomisiliTelpon :2 x 3Mobile No. :Permanent AddressNo. HP :Alamat tetap (Menurut KTP)Nationality : Kebangsaan :Email Address/Alamat E-mailPlace and date of birthPlace : DD/MM/YY : Age :Sex : Male ( )/Female ( )Tempat tanggal lahirTempat :Tgl/Bln/Thn :Umur :Jenis Kelamin: L ( )/ P( )Marital StatusSingle ( )Married ( )Divorced ( )Widow/er ( )Separate ( )Status PerkawinanLajangMenikahCeraiJanda/DudaBerpisahReligionID Number :AgamaNo. KTP :Height and WeightHeight : Weight :Taxation ID Number :Tinggi dan berat badanTinggi :Berat :No. NPWP :

AgeSexHighest Educt.OccupationNameNamaUmurJenis KelaminPendidikan terakhirPositionCompanyJabatanPerusahaanFatherAyahMotherIbu

Brothers/Sisters (including yourself)Saudara Kandung (termasuk diri saudara sendiri)

12345678910

SpouseSuami/Istri

ChildrenAnak-anak

12345

ap2C O N F I D E N T I A L Halaman : 2/4

Inclusive DateSchoolName of School / TownSubjectTahun PendidikanSekolahNama Sekolah / KotaJurusanStartEndMulaiAkhirPrimarySDJunior High SchoolSLTPSenior High SchoolSLTAAcademyAkademiGPA/IPKBachelor Degree/Univ.S1/Univ.GPA/IPKMaster Degree/Univ.S2/Univ.

Training/CoursesSubjectCityDurationFunded ByPelatihan/KursusBidangkotaLama KursusDibiayai Oleh

Language SkillsKinds of languagesSpeakingListeningReadingWritingBahasa-bahasa yang dikuasaiJenis bahasaBerbicaraMendengarMembacaMenulis

Please fill for each statement fair, good or excellent(Harap diisi cukup, baik atau baik-sekali untuk setiap pernyataan)

Employment HistoryRiwayat pekerjaan1

Year of ServiceName/Address/Phone of FirmPositionGross SalaryMasa kerjaNama/Alamat/Telpon PerusahaanJabatanGaji kotor per bulan MonthYearBulanTahunFromStartDariMulaiToEndSampaiAkhirType of business :Total EmployeeLine SPV.Jenis usaha :Total KaryawanAtasan Reason of resignation :DirectorAlasan berhenti :Direktur

2

Service YearName/Address/Phone of FirmPositionGross SalaryMasa kerjaNama/Alamat/Telpon PerusahaanJabatanGaji kotor per bulan MonthYearBulanTahunFromStartDariMulaiToEndSampaiAkhirType of business :Total EmployeeLine SPV.Jenis usaha :Total KaryawanAtasan Reason of resignation :DirectorAlasan berhenti :Direktur

ap3C O N F I D E N T I A L Halaman : 3/4

3

Service YearName/Address/Phone of FirmPositionGross SalaryMasa kerjaNama/Alamat/Telpon PerusahaanJabatanGaji kotor per bulan MonthYearBulanTahunFromStartDariMulaiToEndSampaiAkhirType of business :Total EmployeeLine SPV.Jenis usahaTotal KaryawanAtasan Reason of resignation :DirectorAlasan berhentiDirektur

4

Service YearName/Address/Phone of FirmPositionGross SalaryMasa kerjaNama/Alamat/Telpon PerusahaanJabatanGaji kotor per bulan MonthYearBulanTahunFromStartDariMulaiToEndSampaiAkhirType of business :Total EmployeeLine SPV.Jenis usahaTotal KaryawanAtasan Reason of resignation :DirectorAlasan berhentiDirektur

5

Service YearName/Address/Phone of FirmPositionGross SalaryMasa kerjaNama/Alamat/Telpon PerusahaanJabatanGaji kotor per bulan MonthYearBulanTahunFromStartDariMulaiToEndSampaiAkhirType of business :Total EmployeeLine SPV.Jenis usahaTotal KaryawanAtasan Reason of resignation :DirectorAlasan berhentiDirektur

Describe your duties and responsibilities in your current/last positionUraikan tugas dan tanggung jawab Anda pada jabatan saat ini/yang terakhir

ap4C O N F I D E N T I A L Halaman : 4/4

Describe the structure organization which shows your current positionGambarkan struktur organisasi yang memperlihatkan posisi Anda saat ini

Reference - give two (2) person (not your relatives), ex employers or ex teachersReferensi - sebutkan (2) orang (bukan keluarga), mantan majikan atau mantan guru

NameAddressOccupationRemarksNamaAlamatPekerjaanKeterangan

Do you have relatives/colleagues in PT. Amerta Indah Otsuka ? YesNoIf yes, please mention :Apakan Anda mempunyai saudara/teman di PT. Amerta Indah Otsuka ?Jika ya, sebutkan :

NamePositionDivision/DepartmentRelationNamaJabatanBagianHubungan

Hobbies or other activitiesSchool/social organization activities (please state the name of the organization)Hobi atau aktifitas lainnyaAktivitas sekolah atau organisasi (sebutkan nama organisasinya)

Please state your current monthly income & benefits in Gross/NettSebutkan pendapatan & fasilitas bulanan yang Anda peroleh saat ini dalam Gross/NettPlease state your expectation of monthly income & benefits in Gross/NettSebutkan pendapatan & fasilitas bulanan yang Anda harapkan dalam Gross/NettIf you are hired, what is the notice period required to resign?Jika Anda dipekerjakan, apa periode pemberitahuan yangdiperlukan untuk mengundurkan diri?

I hereby certify that the information given above is true, and if under circumtances any mispresentation or commission of information is found, I understand that I shall fully be held responsible.Dengan ini saya nyatakan bahwa keterangan yang saya berikan diatas benar isinya, bilamana ternyata terdapat ketidakbenaran, saya bertanggungjawab penuh atas akibatnya.

Jakarta,

Applicant / Pelamar

Personal Description

PT. AMERTA INDAH OTSUKAHalaman : 1 / 1HUMAN RESOURCES DEPARTMENTNo Dokumen: FR/ HRD/001/dTanggalFORM DESKIPSI DIRINo Revisi: 00Menggantikan: 00Personal Description FormNomor:Tanggal:

Nama:

Tanggal Wawancara:

Posisi:

I. Petunjuk:Isilah tempat yang tersedia di bawah ini dengan 10 (sepuluh) buah pernyataan mengenai diri/karakter pribadi Saudara sehingga orang dapat memperoleh gambaran yang jelas tentang diri Saudara. Jangan mengisinya dengan hal-hal yang bersifat data (misalnya: hobi, kebiasaan, dll) atau identitas pribadi (misalnya : jenis kelamin, tgl lahir, dll)

Saya.

Saya.

Saya.

Saya.Saya.

Saya.

Saya.

Saya.

Saya.

Saya.

II. Bubuhkan tanda x dalam tanda kurung yang sesuaiSecara keseluruhan saya merasa:Sangat tidak puasTidak puasAgak tidak puasCukup PuasSangat Puas

Dengan keadaan diri saya sekarang ini karena,

Jakarta,

Tanda Tangan (Bukan Paraf)