Page 1 of 4

APPLICATION FOR RENEWAL OF WHOLESALER OR MANUFACTURER ALCOHOLIC BEVERAGE PERMIT State Form 56886 (1‐20) 

INSTRUCTIONS:   1. Type or print legibly. 2. Include payment.3. Application must be received by our office ninety (90) days before permit expires.4. Do not complete shaded areas.5. Please attach completed Property Tax Clearance – Form 1.

STEP 1. GENERAL INFORMATION Name of applicant as printed on existing permit  Permit number  Permit type 

Name of business (d/b/a)  Permit expiration date (mm/dd/yy) 

Business address (number and street, city, state, ZIP code)  Business telephone area/number (            )           ‐ 

Home telephone area/number (            )           ‐ 

Mailing address   Same as above NOTE: Notices from the ATC will be sent to the mailing address provided on this form.  It is the permittee’s responsibility to notify the ATC of any changes to the mailing address.  

Status    Active   Non‐operational/escrow    (Attach State Form 56811,     Escrow Request.) Number and Street 

City, State, and ZIP Code 

E‐mail 

1) Have there been any changes in the existing operation, floor plans, or seating accommodations since you last applied for or renewed this permit? (If yes, follow the instructions in Step 6.)   Yes   No 

2) Do you consent for the duration of the permit to inspection and search by an enforcement officer, without a warrant or other process, of your licensed premises and vehicles to determine compliance with the provision of Indiana Code 7.1?   Yes   No 

3) Do any individuals, corporations, limited liability companies, limited liability partnerships, partnerships or stock owners, members, or partners of such entities have any interest, either directly or indirectly, in any other permits or registrations of any kind issued under Indiana Code 7.1 connected with, but not limited to, the production, distribution, transportation, or sale of alcoholic beverages?(If yes, attach a list of all permits.)

 Yes   No 

4) Since your last renewal, have you or anyone with an interest in this permit been convicted of a misdemeanor or felony?(If yes, please attach letter with dates, court, conviction, and sentence of conviction.)  Yes   No 

5) Do you have the right to possess (rent, mortgage, or own) the permit premises for the term of the permit? Yes   No 

STEP 2. BUSINESS OWNERSHIP Check one:  

 Corporation     Limited liability company      Partnership       Limited partnership  Club       Limited liability partnership     Sole ownership     Government entity 

Note:  If the ownership has changed (by death, transfer, or sale of stock or interest, etc.) since you last applied for renewal, you must also submit  a Disclosure of Interested Parties form with this renewal application. 

Provide the information for the individuals associated with your permit as follows: (Attach additional sheets if necessary.) CLUB – Highest ranking officer and the financial secretary or treasurer CORPORATION – President, secretary, and all stockholders (List total shares authorized/issued and individual shares held and percent of shares issued.) LIMITED LIABLITY COMPANY – All members and percent of interest held LIMITED PARTNERSHIP/PARTNERSHIP/LIMITED LIABLITY PARTNERSHIP – All partners and percent of interest held  SOLE OWNERSHIP – Owner GOVERNMENT ENTITY – Government official(s) responsible for permit 

NOTE:  IC 7.1‐3‐21‐8 requires the disclosure of each person who is, or will be, financially or beneficially interested in the permit and the business conducted, or to  be conducted, under it.  Changes to this list must be filed by the applicant or permittee within ten (10) days of the date when the change became effective.  

Title  Name Home Address 

(number and street, city, sate, and ZIP code) Date of Birth (mm/dd/yy) 

Ownership Percentage* 

*Percent must be included, except for a club, sole owner, or government entity.  A shareholder with more than 50% ownership may individually sign transfer paperwork.

FOR OFFICE USE ONLY Examined by/date (mm/dd/yy) 

Hearing date (mm/dd/yy) 

Issue date (mm/dd/yy) 

New expiration date (mm/dd/yy) 

Release date (mm/dd/yy) 

Base fee 

Catering 

Name of processor 

Date of renewal (mm/dd/yy) 

Excise district 

Local board 

Page 2 of 4

STEP 3. ANNUAL SALES / PRODUCTION (All figures are subject to verification by the Indiana Department of Revenue.) 

Manufacturers shall report the following:  1. For a small brewery licensed under IC 7.1‐3‐2‐2(b), report the number of barrels sold in Indiana for the calendar year immediately preceding the date of this renewal 

application.  Reported number should include:  

Beer sold in a tasting room or retail restaurant permit premises;  

Beer self‐distributed under IC 7.1‐3‐2‐7(5)(A); and 

Beer sold and distributed through a beer wholesaler in Indiana.  2. For a farm winery licensed under IC 7.1‐3‐12‐3, report the number of gallons of wine sold in Indiana for the calendar year immediately preceding the date of this 

renewal application.  Reported number should include:  

Wine sold in a tasting room or retail restaurant permit premises;  

Wine sold and distributed through a wine or mircorwine wholesaler in Indiana; and  

Wine sold through direct shipment under the authority of a direct wine seller’s permit to an address in Indiana.   3. For an artisan distiller licensed under IC 7.1‐3‐27‐2, report the number of gallons sold in Indiana for the calendar year immediately preceding the date of this renewal 

application.  Reported number does not include any amount distributed through a liquor wholesaler in Indiana.  Reported number should include liquor sold in a tasting room or retail restaurant permit premises. 

Date of beginning report (mm/dd/yy)  Date of ending report (mm/dd/yy) 

A. Annual sales / production   In barrels (brewery)  In gallons (farm winery and artisan distillery)  

STEP 4. ANNUAL DISTRIBUTION (All figures are subject to verification by the Indiana Department of Revenue.) 

Small breweries/microwine wholesaler shall report the following:  1. For a small brewery licensed under IC 7.1‐3‐2‐2(b), report the number of barrels sold and delivered by the brewery to retailer and dealer permits under IC 7.1‐3‐2‐

7(5)(A) for the calendar year immediately preceding the date of this renewal application. If no beer was sold and delivered by the brewery directly to retailer and dealer permits under IC 7.1‐3‐2‐7(5)(A), permittee should put 0. 

2. For a microwine wholesaler described in IC 7.1‐4‐4.1‐13(c), report the number of gallons of wine and brandy sold to retailer and dealer permits in Indiana for the calendar year immediately preceding the date of this renewal application. 

Date of beginning report (mm/dd/yy)  Date of ending report (mm/dd/yy) 

B. Annual distribution   In barrels (brewery)  In gallons (farm winery and artisan distillery)  

STEP 5. OPERATION INFORMATION Is there a contract of any kind to sell the permit/business at this time?  

 Yes   No 

Have all of your employees or servers obtained employee permits and completed employee training if required by Indiana Code 7.1?  Yes   No 

As the owner do you manage the premises?  

 Yes   No 

If no, does the manager of the premises have a valid manager’s questionnaire on file with the ATC? (To file a valid manager’s questionnaire with the ATC, attach state form number 40767, Application for Alcoholic Beverage Permit Schedule MQ.) 

 Yes   No STEP 6. FLOOR PLANS 

If there have not been any changes to the permit premises floor plan since the initial application or the last renewal, skip this step.  

INSTRUCTIONS: If there have been any changes to the floor plan since the initial application or the last renewal that have not been approved by the ATC, applicant must submit a floor plan drawing on letter size paper (8 ½” x 11”) and attach the drawing to this renewal application.  The drawing must show dimensions and identification of any existing family room(s), seating arrangement(s), ballroom(s), bar(s), dance floor area(s), kitchen area(s), restrooms, storage areas, entrances/exits, patios, beer gardens, service windows, and alcoholic beverage display areas for all types of permits.  Sign and date the drawing.   

NOTE: All floor plan changes must be approved by the Commission.  If you amended your floor plan without prior approval, submit the floor plan drawings with this renewal application and contact your local excise district office immediately.  Contact information for local excise district offices can be found at https://www.in.gov/atc/isep/2379.htm.   

STEP 7. CARRYOUT FROM RETAIL PERMIT PREMISES Dealer permits may skip this step.   

For retail permittees, complete State Form 56515, Renewal of Retail Carry‐Out and Six (6) Month Report, and attach to this renewal application.   

STEP 8. AFFIDAVIT OF APPLICANT 

I certify that there have been no changes regarding my previous application except those noted herein.  I certify that this application was completed by myself or by the preparer identified herein.  I certify that if this application was completed by a preparer, I have read the completed application. I certify that the ownership of my premises is true and that I will provide a copy of any applicable lease or purchase by contract upon request of the ATC.  I certify that I have met any applicable food and beverage sales requirements.  I certify that all information provided herein and on any attached schedules or documents are true and correct.  I UNDERSTAND THAT IT IS A FELONY UNDER LAW TO MISREPRESENT OR FALSIFY ANY PORTION OF THIS APPLICATION OR ATTACHED DOCUMENTS.  Printed name of applicant  Signature of applicant  Date (mm/dd/yy) 

STEP 9. AFFIDAVIT OF PREPARER (IF APPLICABLE) 

I certify that I have examined this application and the accompanying forms, schedules, and statements, and to the best of my knowledge and belief, they are true, correct, and complete.  I certify that the applicant reviewed the completed form prior to signing.  Signature of preparer  Date (mm/dd/yy) 

Printed name of preparer   Telephone number 

(              )                  ‐         

Page 3 of 4

STEP 10. PAYMENT AND CONTACT INFORMATION 

Please remit business check, certified check, or money order – application will not be processed without payment.   (See attached fee schedule.)  Checks should be made payable to the Indiana Alcohol and Tobacco Commission.  

Mail to:  Indiana Alcohol and Tobacco Commission 302 West Washington Street, Room E114 Indianapolis, Indiana 46204  For additional information: www.IN.gov/atc or (317) 232‐2430 

 

Page 4 of 4

 

PART 11. PERMIT TYPES AND FEE SCHEDULE Permit Type Renewal Fee Fee Statute Dealer Permits Drug store (IC 7.1-1-3-15) Beer $500 IC 7.1-4-4.1-12

Beer and wine $750 IC 7.1-4-4.1-12 Beer and liquor $750 IC 7.1-4-4.1-12 Beer and wine $750 IC 7.1-4-4.1-12 Beer, wine, and liquor $1000 IC 7.1-4-4.1-12 Liquor $500 IC 7.1-4-4.1-12 Wine and liquor $750 IC 7.1-4-4.1-12

Grocery store (IC 7.1-1-3-18.5) Beer $500 IC 7.1-4-4.1-12 Beer and wine $750 IC 7.1-4-4.1-12

Package liquor store (IC 7.1-3-10-4) Beer, wine and liquor $1000 IC 7.1-4-4.1-12 Retail Permits Restaurant (IC 7.1-3-20-9) Beer $500 IC 7.1-4-4.1-9

Wine $500 IC 7.1-4-4.1-9 Beer and wine $750 IC 7.1-4-4.1-9 Beer, wine and liquor unincorporated (209) $1000 IC 7.1-4-4.1-9 Beer, wine, and liquor incorporated (210) $1000 IC 7.1-4-4.1-9 Beer, wine and liquor incorporated – small city (210-1)

$1000 IC 7.1-4-4.1-9

Social club (IC 7.1-3-20-1) Beer $500 IC 7.1-4-4.1-9 Beer and wine $750 IC 7.1-4-4.1-9 Beer, wine, and liquor $1000 IC 7.1-4-4.1-9

Civic center (IC 7.1-3-1-25), malls (IC 7.1-3-20-24.4), and market (IC 7.1-3-20-25)

Beer $500 IC 7.1-4-4.1-9 Beer and wine $750 IC 7.1-4-4.1-9 Beer, wine, and liquor $1000 IC 7.1-4-4.1-9

Fraternal club Beer $250 IC 7.4-4-4.1-10 Beer and wine $250 IC 7.4-4-4.1-10 Beer, wine, and liquor $250 IC 7.4-4-4.1-10

Historic district (IC 7.1-3-20-16(g)) Beer and wine $750 IC 7.1-4-4.1-9 Beer, wine, and liquor $1000 IC 7.1-4-4.1-9

Economic redevelopment (IC 7.1-3-20-16(h) & (i)) Beer, wine, and liquor – Jeffersonville or Clarksville (IC 7.1-3-20-16(h))

$1350 IC 7.1-3-20-16(h)

Beer, wine, and liquor – Portage (IC 7.1-3-20-16(i)

$1000 IC 7.1-4-4.1-9

Hotel (IC 7.1-3-20-18) Beer and wine retailer $750 IC 7.1-4-4.1-9 Beer, wine, and liquor retailer $1000 IC 7.1-4-4.1-9

Motor sports district (IC 7.1-3-20-16(k) and (l)) Beer, wine, and liquor $1000 IC 7.1-4-4.1-9 Airport / railway (IC 7.1-30-20-16(b), (c), and (e)) Beer, wine, and liquor $1000 IC 7.4-4-4.1-9 State park Beer, wine, and liquor $250 IC 7.1-4-4.1-9(d) Dining car (IC 7.1-3-6-6, IC 7.1-3-16-1, IC 7.1-3-11-1)

Wine retailer $500 IC 7.1-4-4.1-11 Beer, wine, and liquor $500 IC 7.1-4-4.1-11

Race track (IC 7.1-3-6-16, IC 7.1-3-14-6) Beer $500 IC 7.1-4-4.1-9 Beer and wine $750 IC 7.1-4-4.1-9

Excursion boat (IC 7.1-3-11-9, IC 7.1-3-6-11, IC 7.1-3-16-3)

Beer, wine, and liquor $500 IC 7.1-4-4.1-11

Gaming site (IC 7.1-3-17.5) Beer, wine, and liquor $25,000 905 IAC 1-43.1-2 State fair (IC 7.1-3-21-14) Beer, wine, and liquor $0 IC 7.1-3-21-14 Catering hall (IC 7.1-3-20-24) Beer, wine, and liquor $1000 IC 7.1-4-4.1-9 Horse track (IC 7.1-3-17.7) Beer, wine, and liquor $4000 905 IAC 1-39-1 Horse track satellite facility (IC 7.1-3-17.7) Beer, wine, and liquor $2000 905 IAC 1-39-1 Development district (IC 7.1-3-20-16.8) Beer, wine, and liquor $1000 IC 7.1-4-4.1-9 Riverfront (IC 7.1-30-20-16(d)) and lakefront (IC 7.1-3-20-16(j))

Beer and wine $750 IC 7.1-4-4.1-9 Beer, wine, and liquor $1000 IC 7.1-4-4.1-9

Food hall (IC 7.1-3-20-29 to 30) Food hall master permit beer, wine, and liquor

$5000 annual renewal fee

IC 7.1-4-4.1-20

Food hall vendor beer – less than 1000 square feet

$1000 annual renewal fee

IC 7.1-4-4.1-21

Food hall vendor beer and wine – less than 1000 square feet

$1000 annual renewal fee

IC 7.1-4-4.1-21

Food hall vendor beer, wine, and liquor – less than 1000 square feet

$1000 annual renewal fee

IC 7.1-4-4.1-21

Food hall vendor beer – 1000 to 2500 square feet

$1000 annual renewal fee

IC 7.1-4-4.1-21

Food hall vendor beer and wine – 1000 to 2500 square feet

$1000 annual renewal fee

IC 7.1-4-4.1-21

Food hall vendor beer, wine, and liquor – 1000 to 2500 square feet

$1000 annual renewal fee

IC 7.1-4-4.1-21

Renovation (IC 7.1-3-20-16(e)(2)) Beer $500 IC 7.1-4-4.1-9 Beer and wine $750 IC 7.1-4-4.1-9 Beer, wine, and liquor $1000 IC 7.1-4-4.1-9