1

Sociodemographic Questionnaire

Code of Respondent : Gender: M / F Age:

Marital Status:

( ) Married ( ) Single ( ) Widow/ er

Education Level:

( ) Not completed elementary school ( ) Completed elementary school

( ) Not completed junior high school ( ) Completed junior high school

( ) Above than junior high school

Occupation:

( ) Working ( ) Not working

If working, what is your job? ………

Living arrangement:

( ) Family ( ) Spouse ( ) Alone

If live with the family, with whom do you live?

( ) Children ( ) Relatives

1. What are your common symptom experiences in the last 6 months?□ awakening with dull headache □ neck rigid □ myalgia □ slow tremor □ lower back pain

□ slow tremor □ joint pains □ reduced mobility □ sightedness □ etc………..

2. What is your reason to go to the hospital :

( ) confinement ( ) consultation ( ) never go to the hospital

3. How many times you go for medical/nursing consultation in the last 1 year?

( ) ≤ 3 times ( ) > 3 times

4. When you have health complaints, at first where do you go?

2

( )Hospital ( ) PHC ( )Posyandu ( ) Dukun ( ) etc, mention……….

Please choose from the option below, what is you need most from the nurse to solve your common

symptoms experience or to stay healthy?

A. Giving health education related to the common symptoms experience or how to stay maintain health

B. Performing health assessment regularly

C. Giving medication

D. Care the common symptoms experience

3

Instructions : Listen the statement carefully and then give the answer which is most descriptive of you.

Knowldege on Self-Care No Statement Correct Incorrec

tDo Not Know

1 Self-care is needed to maintain health and prevent from having disease. (SC)

2 Age can affect self-care performance (BCF)3 Older persons have to make adjustment in life

to maintain health 4 Self-care can be learned from others (EA).5 Self-care should be performed independently

(DCA). 6 To stay healthy, older persons need to have

regular physical exercise (TSCD). 7 Eat regularly and get enough sleep is not part

of self-care (SC)8 When cannot perform self-care, older persons

need to contact health personnel (NS9 Older persons only need to see medical/nursing

consultation when feel sick (TSCD)10 Older persons do not need to know what illness

the treatment are meant for, as he/she trust in doctor/nurse expertise (EA)

Attitude on Self-CareNo Statement Strongly

AgreeAgree Disagree Strongly

Disagree1 I believe I can perform self-care

independently (SC)2 Asking for help if I cannot perform self-care

4

is humiliated (SCD)3 As I am growing older I have to give up the

things I am no longer able to do (TSCD)4 I can in a satisfying way maintain my health

(SCA)5 I am in an equally good bodily condition as

when I was younger (BCF)6 I believe that treatment given to another

person is right for other with the same complain (BCF).

7 I believe that the health education given by the nurse is not enough to alleviate my health complain (NS)

8 When getting information regarding my health, I should ask for the clarification (NS)

9 I believe that the treatments given to me help me best

10 I believe that by doing some adjustment, I can maintain my health.

Practice on Self-Care No Statement Never Seldom Always1 I question health professional in order to

understand their instructions (HR) (NS)2 I get enough sleep and rest (SC) (SM)3 I ask for information from health professionals

about how to take good care of myself. (HR)4 I get a second opinion when I question my

health care provider’s advice (HR) (EA)

5 I report any unusual signs or symptoms to a physician, nurse, or other health professional (TSCD).

6 If I get sick, I use herbal/traditional medicine to heal my disease (BCF)

7 I maintain meaningful and fulfilling relationships with others (IR) (SC)

8 I let my children/family know if I feel bad (SCD)

9 I inspect my body at least monthly for physical changes /danger signs (HR) (SC)

10 I accept those things in my life that I can not change (SM) (TSCD).

11 I limit use of sugars and food containing sugar

5

(sweets) (N)12 I take a part in light to moderate exercise or

physical activity (such as, sustained walking 30-40 minutes or more times a week, bycycling) (PA)

13 I settle conflicts with others through discussion and compromise.(IR)

14 I eat 3-4 srvings of fruit each day (N)

15 Eat 3-5 servings of vegetables each day (N16 I eat only 2-3 servings from the meat, poultry,

fish, dried beans, eggs and nuts group each day (N).

6

Focus Group Discussion questions:

1. What kinds of health facility that you usually used?

2. How many times in a year you go to seek medical/nursing consultation?

3. What do you do to encounter your health complaint?

4. What do you do to stay healthy?

5. What do you need from the nurse to help encountering your health complains / to stay healthy?

7

OBSERVATION SHEET FOR FOCUS GROUP DISCUSSION

No Respondent

Code

Verbal Expression NonVerbal Expression Other Participants

Expression

NASKAH PENJELASAN UNTUK RESPONDEN (untuk pengisian kuesioner)

Assalamu Alaikum/Selamat pagi Bapak/Ibu, nama saya Masyitha Irwan, mahasiswa Master of Art in Nursing Program, College of Nursing, University of the Philippines, Manila, melakukan penelitian tentang pengetahuan, sikap, dan perilaku self-care serta kebutuhan perawatan lansia suku Makassar di desa ini.

8

Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui pengetahuan, sikap dan perilaku self-care serta kebutuhan perawatan lansia suku Makassar. Kami sangat berharap Bapak/Ibu bersedia untuk berpartisipasi dalam penelitian ini, dan bila bersedia diharapkan dapat memberikan persetujuan secara tertulis. Keikutsertaan Bapak/Ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela tanpa paksaan, oleh karena itu Bapak/Ibu berhak untuk menolak atau mengundurkan diri tanpa hambatan secara psikologis. Penelitian ini tidak mengganggu pelayanan kesehatan yang Bapak/Ibu dapatkan dari puskesmas maupun dari posyandu lansia.

Jika Bapak/Ibu setuju untuk berpartisipasi, maka kami akan mengajukan sejumlah pertanyaan dan pengisian kuesioner pada waktu dan tempat yang telah disepakati.

Sekali lagi saya ingatkan, bahwa keikutsertaan Bapak/Ibu bersifat sukarela tanpa paksaan dan hambatan psikologis. Apabila selama proses tanya jawab Bapak/Ibu merasa tidak nyaman, maka Bapak/Ibu dapat mengundurkan diri dari penelitian ini. Demikian pula jika terjadi hal-hal yang tidak memungkinkan, atau Bapak/Ibu merasa tidak bersedia lagi ikut maka Bapak/Ibu berhak mundur dalam penelitian ini. Bila Bapak/Ibu merasa masih ada yang belum jelas atau belum dimengerti, maka Bapak/Ibu dapat menayakan atau meminta penjelasan pada saya : Andi Masyitha Irwan (HP : 082187310357)

Data penelitian ini akan dikumpulkan dan disimpan tanpa menyebutkan nama Bapak/Ibu dalam file manual (tertulis) atau elektronik, dan diproses serta disajikan pada forum ilmiah College of Nursing, publikasi pada jurnal ilmiah dalam maupun luar negeri. Jika Bapak/Ibu setuju diharapkan menandatangani Surat Persetujuan Mengikuti Penelitian, atas kesedian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Identitas Peneliti Nama : Andi Masyitha Irwan, S.Kep, NsAlamat : Nusa Tamalanrea Indah GD 3, MakassarTelepon : 082187310357

NASKAH PENJELASAN UNTUK RESPONDEN

(untuk Focus Group Discussion)

Assalamu Alaikum/Selamat pagi Bapak/Ibu, nama saya Masyitha Irwan, mahasiswa Master of Art in Nursing Program, College of Nursing, University of the Philippines, Manila, melakukan penelitian tentang pengetahuan, sikap, dan perilaku self-care serta kebutuhan perawatan lansia suku Makassar di desa ini. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui pengetahuan, sikap dan perilaku self-care serta kebutuhan perawatan lansia suku Makassar. Kami sangat berharap Bapak/Ibu bersedia untuk berpartisipasi dalam

9

penelitian ini, dan bila bersedia diharapkan dapat memberikan persetujuan secara tertulis. Keikutsertaan Bapak/Ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela tanpa paksaan, oleh karena itu Bapak/Ibu berhak untuk menolak atau mengundurkan diri tanpa hambatan secara psikologis. Penelitian ini tidak mengganggu pelayanan kesehatan yang Bapak/Ibu dapatkan dari puskesmas maupun dari posyandu lansia. Bahkan Bapak/Ibu bisa bertukar pikiran dan saling belajar mengenai praktek self-care (perawatan diri ) dari sesame peserta diskusi.

Jika Bapak/Ibu setuju untuk berpartisipasi, maka kami akan mengikutsertakan dan melakukan diskusi dalam Focus Group Discussion pada waktu dan tempat yang telah disepakati.

Sekali lagi saya ingatkan, bahwa keikutsertaan Bapak/Ibu bersifat sukarela tanpa paksaan dan hambatan psikologis. Apabila selama proses diskusi Bapak/Ibu merasa tidak nyaman, maka Bapak/Ibu dapat mengundurkan diri dari penelitian ini. Demikian pula jika terjadi hal-hal yang tidak memungkinkan, atau Bapak/Ibu merasa tidak bersedia lagi ikut maka Bapak/Ibu berhak mundur dalam penelitian ini. Bila Bapak/Ibu merasa masih ada yang belum jelas atau belum dimengerti, maka Bapak/Ibu dapat menayakan atau meminta penjelasan pada saya : Andi Masyitha Irwan (HP : 082187310357)

Data penelitian ini akan dikumpulkan dan disimpan tanpa menyebutkan nama Bapak/Ibu dalam file manual (tertulis) atau elektronik, dan diproses serta disajikan pada forum ilmiah College of Nursing, publikasi pada jurnal ilmiah dalam maupun luar negeri. Jika Bapak/Ibu setuju diharapkan menandatangani Surat Persetujuan Mengikuti Penelitian, atas kesedian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Identitas Peneliti Nama : Andi Masyitha Irwan, S.Kep, NsAlamat : Nusa Tamalanrea Indah GD 3, MakassarTelepon : 082187310357

FORMULIR PERSETUJUAN MENGIKUTI PENELITIAN SETELAH MENDAPAT PENJELASAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :Nama : ......................................................................Umur : .....................................................................Alamat : .....................................................................

Setelah mendengar/ membaca dan mengerti penjelasan yang diberikan mengenai tujuan, manfaat apa yang akan diperoleh pada penelitian ini, menyatakan setuju untuk ikut dalam penelitian ini. Saya dengan ini

10

menyetujui semua data saya yang dihasilkan pada penelitian ini disajikan dalam bentuk lisan maupun tulisan.

Saya mengerti bahwa dari semua hal yang dilakukan oleh Saudara Masyitha Irwan pada saya adalah mengajukan pertanyaan seputar self-care (perawatan diri). Meskipun akan ada risiko tidak nyaman, saya percaya bahwa hal tersebut sangat kecil dan jarang terjadi.

Saya tahu bahwa keikutsertaan saya ini bersifat sukarela tanpa paksaan dan hambatan psikologis, sehingga saya bisa menolak ikut atau mengundurkan diri dari peneliltian ini. Saya memiliki kesempatan/ hak untuk bertanya atau meninta penjelasan pada penelitian bila ada hal yang belum jelas.

Saya mengerti bahwa semua biaya yang dikeluarkan sehubungan dengan penelitian ini, akan ditanggung oleh peneliti.

Nama Tanda tangan Tgl/bulan /tahun1. Responden .............................. .............................. ............................2. Saksi 1 ............................. .............................. ............................3. Saksi 2 ............................. .............................. ............................

Peneliti Utama Penanggungjawab Seksi Kes. LansiaAndi Masyitha Irwan, S.Kep, Ns Hj. Kasmawati, SKM, M.Kes. Nusa Tamalanrea Indah GD 3 Makassar Komp. PEMDA Pettarani No. 7Telp/ Hp : 082187310357 Telp. : 081241216977

Kuesioner Self-Care pada Lansia

Kode Responden : Jenis Kelamin: P / L Usia: Status Perkawinan: ( ) Menikah ( ) Tidak Menikah ( ) Janda/DudaTingkat Pendidikan: ( ) Tidak tamat SD ( ) Tamat SD( ) Tidak tamat SMP ( ) Tamat SMP ( ) Diatas SMP Pekerjaan: ( ) Bekerja ( ) Tidak Bekerja

11

Jika bekerja, apa pekerjaan anda? ………Tinggal dengan: ( ) Keluarga ( ) Pasangan ( )SendiriJika tinggal dengan keluarga, bersama siapa? ( ) Anak ( ) Kerabat

1. Apa masalah kesehatan anda selama 6 bulan terakhir?□ terbangun dengan kepala pusing □ kaku kuduk □ pegal-pegal □ gemetar □ nyeri punggung bawah □ nyeri sendi □ mobilitas berkurang □ penglihatan kabur □ lain-lain

2. Apa alasan anda ke RS? ( ) Berobat ( ) Konsultasi ( ) Tidak pernah ke RS

3. Berapa kali anda memeriksakan diri ke dokter atau perawat dalam 1 tahun? ( ) ≤ 3 kali ( ) > 3 kali

4. Saat mengalami keluhan kesehatan, kemana anda pertama pergi? ( )RS ( ) Puskesmas ( )Posyandu ( ) Dukun ( ) dll, sebutkan……….

5. Apa yang paling anda butuhkan dari perawat dalam menangani masalah kesehatan anda atau untuk mempertahankan kesehatan?

E. Memberikan pendidikan kesehatan terkait dengan keluhan kesehatan atau kiat menjaga kesehatan

F. Pemeriksaan kesehatan secara teratur G. Memberi obat H. Merawat penyakit

Instruksi : Dengarkan pernyataan berikut dan berikan jawaban yang paling tepat menggambarkan diri anda.

Pengetahuan mengenai Self-Care (Perawatan Diri)No Pernyataan Benar Salah Tidak

Tahu1 Perawatan diri perlu untuk menjaga

kesehatan dan mencegah penyakit. 2 Usia dapat mempengaruhi kemampuan

merawat diri.

12

3 Lansia harus melakukan penyesuaian dalam hidupnya untuk mempertahankan kesehatannya.

4 Perawatan diri bisa dipelajari dari orang lain. 5 Perawatan diri harus dilakukan secara

mandiri. 6 Supaya tetap sehat, lansia harus melakukan

olahraga secara teratur. 7 Makan secara teratur dan istirahat yang

cukup bukan bagian dari perawatan diri. 8 Saat tidak mampu merawat diri sendiri.

Lansia harus menghubungi petugas kesehatan.

9 Lansia menghubungi petugas kesehatan hanya pada saat sakit.

10 Lansia tidak perlu mengetahui apa manfaat dari pengobatan yang diberikan kepadanya, cukup mempercayai petugas kesehatan yang memang sudah ahli dalam mengobati.

Sikap Terhadap Self-Care (Perawatan Diri)No Pernyataan Sangat

SetujuSetuju Tidak

Setuju Sangat Tidak

Setuju 1 Saya yakin bahwa saya mampu merawat diri

sendiri secara mandiri. 2 Meminta bantuan orang lain jika tidak

mampu merawat diri sendiri adalah hal yang memalukan.

3 Karena bertambah tua, saya harus berhenti melakukan hal-hal yang tidak mampu lagi saya lakukan.

4 Saya dapat mempertahankan kesehatan secara memuaskan.

5 Kondisi fisik saya lebih baik saat masih muda.

6 Saya yakin bahwa pengobatan yang diberikan pada seseorang juga cocok diberikan pada orang lain dengan keluhan yang sama.

7 Saya yakin bahwa pendidikan kesehatan yang diberikan oleh perawat tidak cukup untuk meringankan penyakit saya.

8 Jika memperoleh informasi kondisi kesehatan saya, saya harus mengklarifikasi.

9 Saya yakin bahwa pengobatan yang diberikan kepada saya adalah yang terbaik.

10 Saya yakin bahwa dengan melakukan

13

beberapa penyesuaian, saya dapat mempertahankan kesehatan.

Praktek Self-Care (Perawatan Diri) No Pernyataan Tidak

Pernah Kadang-Kadang

Selalu

1 Saya bertanya kepada perawat jika ada instruksinya yang tidak saya mengerti

2 Saya tidur dan istirahat yang cukup. 3 Saya meminta informasi dari perawat

bagaimana cara merawat kesehatan.4 Saya meminta pendapat orang lain saat

bingung mengenai nasehat dari perawat 5 Saya melaporkan tanda dan gejala tidak

normal pada dokter, perawat atau petugas kesehatan lainnya.

6 Saat sakit, saya menggunakan obat tradisional untuk menyembuhkan penyakit saya.

7 Saya menjaga hubungan dengan orang lain 8 Saya memberitahu anak-anak dan keluarga

saat sakit. 9 Saya memeriksa tubuh saya untuk mendeteksi

adanya kelainan minimal sebulan sekali 10 Saya menerima hal-hal yang tidak dapat

diubah dalam hidup saya 11 Saya menmbatasi konsumsi gula dan makanan

yang mengandung gula 12 Saya melakukan olahraga ringan atau sedang

(jalan 30-40 menit atau lebih beberapa kali seminggu, atau bersepeda.

13 Saya menyelesaikan masalah melalui diskusi dan kompromi

14 Saya mengkonsumsi buah 3-4 kali tiap hari 15 Saya mengkonsumsi sayur 3-5 kali tiap hari 16 Saya hanya mengkonsumsi 2-3 kali daging,

telur, ikan dan kacang tiap hari

Pertanyaan Focus Group Discussion6. Apa masalah kesehatan anda selama 6 bulan terakhir?

14

7. Apa yang anda lakukan untuk menangani masalah kesehatan ? 8. Apa yang anda lakukan untuk menjaga kesehatan ?9. Apa yang anda butuhkan dari perawat untuk mengatasi masalah kesehatan atau untuk

mempertahankan kesehatan anda?

LEMBAR OBSERVASI FOCUS GROUP DISCUSSION

No Kode

Peserta

Ekspresi Verbal Ekspresi NonVerbal Ekspresi Peserta

Lain

15

Tabel 1- Table for determining needed size S from a given finite population of N.

N S N S N S101520253035404550556065707580859095

101419242832364044485256596366707376

220230240250260270280290300320340360380400420440460

140144148152155159162165169175181186191196201205210

120013001400150016001700180019002000220024002600280030003500400045005000

291297302306310313317320322327331335338341346351354357

16

100110120130140150160170180190200210

80869297103108113118123127132136

48050055060065070075080085090095010001100

214217226234242248254260265269274278285

600070008000900010000150002000030000400005000075000100000

361364367368370375377379380381382384

Tabel 1- Table for determining needed size S from a given finite population of N.

N= number of population S= Sample

HEALTH PROMOTING LIFESTYLE PROFILE II

This questionnaire contains statements about your present way of life or personal habits. Please respond to each item as accurately as possible, and try not to skip any item. Indicate the frequency with which you engage in each behavior by circling the appropriate response:

Never, Sometimes, Always, or Routinely

Health-promoting Behaviors

(Never)

(Sometim

es)

(Often)

(Routinely)

1. Discuss my problems and concerns with people close to me.

2. Choose a diet low in fat, saturated fat, and cholesterol.

3. Report any unusual signs or symptoms to a physician or other health professional

4. Follow a planned exercise program.

5. Get enough sleep.

6. Feel I am growing and changing in positive ways.

7. Praise other people easily for their achievements.

17

Health-promoting Behaviors

(Never)

(Sometim

es)

(Often)

(Routinely)

8. Limit use of sugars and food containing sugar (sweets).

9. Read or watch TV programs about improving health.

10. Exercise vigorously for 20 or more minutes at least three times a week (such as brisk walking, bicycling, aerobic dancing, using a stair climber).

11. Take some time for relaxation each day.

12. Believe that my life has purpose.

13. Maintain meaningful and fulfilling relationships with others.

14. Eat 3 -4 servings of bread, cereal, rice and pasta each day.

15. Question health professionals in order to understand their instructions.

16. Take part in light to moderate exercise or physical activity (such as sustained walking 30-40 minutes 3 - 5 or more times a week, aerobics dancing, bicycling)

17. Accept those things in my life that I can not change.

18. Look forward to the future.

19. Spend time with close friends.

20. Eat 3-4 servings of fruit each day.

20. Get a second opinion when I question my health care provider’s advice.

21. Take part in leisure-time (recreational) physical activities (such as swimming, dancing, bicycling)

22. Concentrate on pleasant thoughts at bedtime.)

23. Feel content and at peace with myself.

24. Find it easy to show concern, love and warmth to others.

25. Eat 3-5 servings of vegetables each day.

26. Discuss my health concerns with health professionals.

27. Do stretching exercises at least 3 times per week.

28. Use specific methods to control my stress.

29. Work toward long-term goals in my life.

30. Touch and am touched by people I care about.

31. Eat 2-3 servings of milk, yogurt or cheese each day.

32. Inspect my body at least monthly for physical changes/danger signs.

33. Get exercise during usual daily activities (such as walking after lunch, using stairs instead of elevators, parking car away from destination and walking.

34. Balance time between work and play.

35. Find each day interesting and challenging.

36. Find ways to meet my needs for intimacy.

37. Eat only 2-3 servings from the meat, poultry, fish, dried beans, eggs and nuts group each day.

38. Ask for information from health professionals about how to take good care of myself.

39. Check my pulse rate when exercising.

18

Health-promoting Behaviors

(Never)

(Sometim

es)

(Often)

(Routinely)

41. Practice relaxation or meditation for 15-20 minutes daily.

42. Am aware of what is important to me in life.

43. Get support from a network of caring people.

44. Read labels to identify nutrients, fats and sodium content in packaged food.

45. Attend educational programs on personal health care.

46. Reach my target heart rate when exercising.

47. Pace myself to prevent tiredness.

48. Feel connected with some force greater than myself.

49. Settle conflicts with others through discussion and compromise.

50. Eat breakfast.

51. Seek guidance or counseling when necessary.

52. Expose myself to new experiences and challenges.

Note: The original HPLP II in English was used with permission from Dr. Susan Noble Walker, University of Nebraska Medical Center, Omaha

19

The Health Promoting Lifestyle Profile II, HPLP II (Walker, et. al, 1990). This 52-item instrument consisted of six sub-scales: health responsibility, physical activity, nutrition, spiritual growth, interpersonal relations, and stress management. The items included on each subscale were as follows:

No. Item

HPLP 1 to 52

Interpersonal relations 1,7,13,19,25,31,37,43,49

Nutrition 2,8,14,20,26,32,38,44,50

Health responsibility 3,9,15,21,27,33,39,45,51

Physical activity 4,10,16,22,28,34,40,46

Stress management 5,11,17,23,29,35,41,47

Spiritual growth 6,12,18,24,30,36,42,48,52

A 4-point response format ranging from never to routinely was used to determine the frequency with which each of the 52-lifestyle behaviors were practiced.

Walker, S.N, KR Sechrist, and NJ Pender. 1987. The health promoting lifestyle profile; development and psychometric characteristics. Nursing Research 36(2): 76-81.

(Note: There is another citation for the HPLP II (1990). The above citation refers to the original 46-item tool as of 1987)