Appareillage orthétique temporaire des membres

Appareillage orthétique temporairedes membres

J PaysantN MartinetMF FerryJM André

Résumé. – L’appareillage orthétique temporaire des membres est une thérapeutique à part entière, destinéeà être modifiée, en cours de rééducation et de réadaptation, selon les soins et progrès réalisés.L’appareillage temporaire fait appel, soit à des orthèses réalisées sur ou par moulage à l’aide de matériauxsimples relativement peu coûteux, nécessitant un outillage réduit et une durée de fabrication courte, soit à desappareils de série, adaptés lors de la mise en place.L’appareillage relève d’une prescription médicale ; sa réalisation, son installation, son utilisation impliquentla collaboration des différents professionnels : médecin, infirmière et aide-soignante de médecine physique etde réadaptation, ergothérapeute, kinésithérapeute, podologue, orthoprothésiste. Les modificationsmorphologiques et fonctionnelles qui suivent l’installation d’un déficit imposent une surveillance quotidiennepar l’équipe thérapeutique et par le patient lui-même et des adaptations successives rapidement exécutées.La synchronisation des progrès et de l’appareillage est l’une des caractéristiques de l’appareillage temporaire.Au travers de l’appareillage orthétique temporaire des membres, plusieurs objectifs sont poursuivis :prévention et maintien d’un état orthopédique lors du processus de rééducation et de réadaptation, mise ensituation sollicitant la récupération, assistance ou suppléance d’une fonction.Les appareillages temporaires permettent de retrouver une autonomie la plus précoce possible, essentielle auprocessus de réadaptation. Dans certains cas, ces appareillages provisoires sont le premier temps d’unappareillage définitif au stade des séquelles.© 2002 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : appareillage des membres, orthèses.

IntroductionUne orthèse de membre est un appareillageappliqué à sa surface pour remplir un ouplusieurs des objectifs [17] suivants :

– immobiliser des segments musculo-squelettiques ;– réduire les contraintes d’appui ;– prévenir ou corriger des déformations ;– améliorer une ou plusieurs fonctions.Elle constitue une thérapeutique relevantd ’une prescr ip t ion médica le aprèsidentification des anomalies morphologiqueset fonctionnelles à corriger ou à suppléer.Une description précise du type de l’orthèseet de ses éléments clés est indispensable etpeut s’appuyer sur la nomenclature desorthèses émanant du Comitee on Prostheticsand Orthetics.

Cette prescription écrite constitue ledocument de référence pour en assurer lesuivi et l’évaluation.Il existe une grande variété de matériaux [31]

et de procédés de fabrication de cesorthèses [29]. Il convient, au préalable, de biendéfinir les objectifs et de bien préciser dess p é c i fi c i t é s d ’ o r d r e l é s i o n n e l o uenvironnemental (fragilité cutanée, troublesde la sensibilité, troubles du tonus, faiblessemusculaire, difficultés d’acceptabilité, besoinesthétique, difficultés à l’installation del’orthèse, environnement personnel etprofessionnel...).Les orthèses consti tuent un moyenthérapeutique à part entière dans let r a i t e m e n t d e r é é d u c a t i o n e t d eréadaptation [21, 28]. Leurs utilités diffèrentschématiquement selon le stade évolutif del’affection traitée :

– au stade de la cicatrisation des lésions :l’objectif est d’atteindre et d’aider laconsolidation des tissus lésés, de prévenirtoutes les complications, notamment lesdéformations secondaires ; elles sontc l a s s i q u e m e n t a p p e l é e s « o r t h è s e spréventives » ;

– au stade des lésions constituées : lacicatrisation est atteinte, conduisant à desdéfauts, soit anatomiques, soit fonctionnels ;c e s o r t h è s e s p e u v e n t a l o r s ê t r e« correctrices » et/ou « supplétives ».L’objectif peut être de corriger un défautanatomique, d’améliorer (récupérer ouadapter) une fonction ou purement etsimplement de la suppléer.Chaque orthèse peut remplir une ouplusieurs des fonctions citées [23].Le caractère temporaire ou provisoire del’orthèse ne modifie en rien les objectifsgénéraux décrits ci-dessus. Seuls les moyensà mettre en œuvre (matériau, technique deréalisation...) devront être adaptés pourpermettre une synchronisation avec lesactivités de rééducation et une adaptation àl’évolution des lésions et des incapacités.L’appareillage temporaire doit donc êtresimple et évolutif. Il sera suivi ou non parun appareillage définitif, décidé en fonctiondu bilan lésionnel mais surtout fonctionnelet situationnel.C e r t a i n s a p p a re i l l a g e s o r t h é t i q u e stemporaires relèvent du grand appareillageet sont donc soumis aux contraintes de

Jean Paysant : Praticien hospitalier universitaire.Noël Martinet : Docteur, médecin-chef du centre d’appareillage deGondreuille.Marie-Frédérique Ferry : Cadre de santé masseur kinésithérapeute.Jean-Marie André : Professeur des Université, praticien hospitalier.Institut régional de réadaptation, 35, rue Lionnois, 54042 Nancycedex, France.

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Toute référence à cet article doit porter la mention : Paysant J, Martinet N, Ferry MF et André JM. Appareillage orthétique temporaire des membres. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droitsréservés), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-160-A-10, 2002, 9 p.

prescription pour leur prise en chargefinancière (nécessité d’une prescription parun prescripteur privilégié ou passage devantune commission d’appareillage) [5]. Le plussouvent, il s’agit de « petit appareillage » [3]

qui est, soit réalisé à partir de matériauxbruts par des thérapeutes, orthoprothésistesou non, soit fourni de série, simplementadapté, voire modifié. Une informationexplicite et pratique, orale et si possible parfiches d’information et d’assistance en casde problème, doit être remise au patientappareillé.Toute prescription d’appareillage impliqueune surveillance de cette thérapeutique. Elleprend toute son importance lors des phasesd’ « essayage » avec l’orthoprothésisteimpliquant d’éventuelles retouches avant la« l ivraison » de l ’orthèse de grandappareillage.Après mise en place, sont évaluéesl’efficacité et la tolérance. L’efficacité estappréciée d’une part par l’acceptabilité (setraduisant par la durée réelle d’utilisationvraie de l’appareillage en situation), et sur laperformance [12]. Cette performance peut êtreévaluée, soit par questionnaire spécifique,so i t par explorat ion fonct ionnel le ,notamment sur le plan énergétique.L’Agence française de sécurité sanitaire desproduits de santé vient de mettre en placeune Commission d’évaluation des produitset prestations, chargée d’inscrire pourremboursement de nouveaux matériels dontl’intérêt a été validé. Par ailleurs, ladéclaration des accidents et incidentssurvenus avec le matériel est obligatoire ausein du Registre de la matériovigilance.Après une description par objectifs desgrandes catégories d’orthèses selon le stadeévolutif, seules sont présentées les orthèsestemporaires des membres les plusfréquemment utilisées ou exemplaires selonun ordre topographique dans un butpratique. Pour chaque appareil retenu sontprécisés les objectifs, les indications, ladescription technique de l’orthèse et lesconditions d’utilisation en rééducation.

Indications et objectifsgénéraux des orthèsestemporairesL’ indica t ion d’une or thèse [ 3 0 ] , sescaractéristiques dépendent des étatslésionnel et fonctionnel mais aussi del’évolutivité et du stade de l’affection. Ladénomination traditionnelle « orthèsespréventives » et « orthèses correctives etsupplétives » dépend du stade évolutiflésionnel durant lequel elle est utilisée.

STADE DE CICATRISATION DESLÉSIONS : ORTHÈSES PRÉVENTIVES

¶ Immobiliser de façon stricte :orthèses de traitement orthopédiqueL’immobilisation stricte empêchant toutmouvement relève d’une indication

orthopédique. Le traitement orthopédiqued’une lésion de l’appareil locomoteurrépond à un cahier des charges précis(immobilisation en position de réductionspécifique ou en position de fonction, zoneà modeler et à ne pas comprimer, duréede port de l’orthèse pour la consolidation).La cicatrisation physiologique des tissusosseux ou tissus mous dicte les conditionsde la réalisation de cet appareillageorthétique (règles habituelles de moulagedes orthèses). L’immobilisation peut êtreréalisée en position de réduction (parexemple gantelet de poignet en flexion,inclinaison cubitale pour fracture duscaphoïde ou botte d’immobilisation enéquin pour rupture du tendon d’Achilleopérée) ou en position de fonction. Cetteposition de fonction est définie parCastaing comme étant la position danslaquelle les surfaces articulaires ont lecontact le plus large, celle dans laquelleles muscles et les ligaments sont en tensionéquilibrée, celle à partir de laquelle et danstoutes les directions les mouvementspeuvent avoir leur maximum d’amplitude(tableau I).Ces orthèses d’immobilisationstricte sont en général inamovibles.

¶ Immobilisation partielle, relativeet/ou discontinue : orthèsesd’immobilisation et de stabilisation

Certaines lésions osseuses, ligamentaires,t e n d i n e u s e s e t / o u m u s c u l a i re s n enécessitent qu’une immobilisation partielled’un segment de membre (ne prenant pasl’articulation sus- et sous-jacente), ou uneimmobilisation d’un seul degré de liberté del’articulation (exemple de l’immobilisationde la seule inversion/éversion par orthèsepneumatique de cheville). Parfois, elle neconcerne qu’une articulation pour reporterles contraintes de travail sur une articulationd e v o i s i n a g e ( o r t h è s e d i t e « d elocalisation »).Ces orthèses, classiquement appeléesorthèses de stabilisation, de nature statique,sont le plus souvent amovibles. Le maintiend’une fonction partielle ou totale permetl’entretien des schémas neuromoteurs.

¶ Protéger des traumatismeset des contraintes d’appui : orthèsesde protection et orthèses de décharge

Les orthèses de protection ont pour rôle deprévenir de nouveaux traumatismes :protéger des chocs et/ou mouvements unfoyer fracturaire stable mais non solide,éviter toute mise en tension des structuresnerveuses, tendineuses ou ligamentaires encours de réparation tissulaire. Les orthèsesde décharge ont pour rôle de limitertotalement ou partiellement les contraintesd’appui.

¶ Prévention des déformationset des rétractions

Ces orthèses dites « de repos » sont desorthèses statiques. Elles ont un rôleantalgique mais surtout un rôle préventif,évitant, soit la constitution de déformationsostéoarticulaires [16] (exemple des mainsrhumatismales), soit la rétraction desstructures périarticulaires (exemples desrétractions et ankyloses par immobilisationou par atteinte neurologique avec paralysieet/ou troubles du tonus) [5].

STADE DES SÉQUELLES : ORTHÈSESCORRECTRICES ET SUPPLÉTIVES

¶ Correction des déformations :orthèses dites « de posture et decorrection »

L’appareillage est le plus souvent statique eta pour but de maintenir une positionpréalablement corrigée ou de corriger defaçon progressive ou par étapes une attitudevicieuse. L’orthèse met par exemple entension des structures articulaires oupériarticulaires afin de gagner un secteurd’amplitude articulaire par étirementcapsulaire, afin d’allonger une structuremusculoligamentaire.Les orthèses peuvent également êtredynamiques grâce à un montage mécanique

Tableau I. – Position de fonction et réalisa-tion d’orthèses (d’après [17]).

Position fonctionnelle Position de l’orthèse

Extrémité supérieure

Main :IPP 50° flexion 35° flexionMCP 30°/40° flexion 35° flexion

Pouce :CM 30° rotation interneet abduction 40°/60°

35° flexion

MCP 20° flexion 30° flexionIP totale extension 30° flexion

Poignet :Prise 15°/20° extension 5°/10° extensionHygiène personnelle20°/30° extension

Si les deux poignets sontavec attelle, attelle nondominant en flexion 10°

Coude :100° flexion 70°/80° flexion

10°/15° supination avant-bras

Épaule :45° flexion 30°/45° flexion90° abduction 45° abduction20° rotation externe 10° rotation interne

Extrémité inférieure

Cheville :10° dorsiflexion/20°flexion plantaire

0° (marche)

0°/10° flexion plantaire(au repos)

Genou :0/60° flexion (90° augenou)

10°/20° flexion pour pas-sage du pied0°/repos

Hanche :0°/30° flexion 5°/10° flexion

0° rotation

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avec application d’une force continueréalisant une correction progressive etpermanente. Les orthèses dynamiquesautorisent, en outre, la mobilisation activepar l’intermédiaire des antagonistes sains.

¶ Stimulation d’une récupérationou d’une adaptation : orthèses « derééducation »

Certaines orthèses dites « orthèses derééducation » ont pour but de placer lapartie lésée dans des conditions adaptéespour permettre une récupération oufavoriser le développement d’une nouvellestratégie d’utilisation en cas de lésionsdéfinitives.

¶ Suppléer une fonction : orthèsessupplétives

Il peut s’agir d’orthèses statiques (telles lesorthèses de ténodèse permettant ainsid’obtenir une prise lors des paralysies desdoigts par l’intermédiaire d’une extension depoignet) ou le plus souvent d’orthèsedynamique redonnant la possibilité auxmuscles antagonistes des muscles paralysésd’être efficaces (telles les orthèses de rappeld’extension passive des doigts pour uneparalysie radiale périphérique).

Description des orthèsestemporaires usuelles

Un nombre limité d’orthèses apparaîtsuffisant dans notre expérience à titretemporaire ; elles peuvent concernerl’ensemble du membre ou n’être destinéesqu’à une articulation ou à un segment demembre.

MEMBRE SUPÉRIEUR [13, 20]

¶ Appareillage plurisegmentairedu membre supérieur

Orthèses d’immobilisation coude au corps

L’objectif est une immobilisation, le membresupérieur étant maintenu, l’humérus enadduction et rotation interne.Les indications concernent essentiellement latraumatologie de l’humérus et de la ceinturescapulaire, plus particulièrement lesluxations glénohumérales et les fractures del’extrémité supérieure de l’humérus. Ellessont utilisées lors de la phase d’immobili-sation la plus courte possible (principes dela mobilisation précoce à j5 en cas de lésionstable et dans tous les cas avant j21) et lorsde la phase de mobilisation, entre lesséances . Cette immobil isat ion peutégalement être utilisée dans certains casd’épaules hémiplégiques douloureuses, avecessentiellement un rôle de support d’avant-bras et de coaptation. On lui préfèrecependant la simple « écharpe doublesa n n e a u x » . L e s m ê m e s r é fl e x i o n s

s’appliquent aux atteintes périphériquesglobales du membre supérieur, notammentles atteintes du plexus brachial à la phasep r é c o c e . L a t o l é r a n c e c u t a n é e e s thabituellement bonne, même en casd’atteinte sensitive. Une surveillance aucoude (flexion excessive) est nécessaire(retour vasculaire).L e s o r t h è s e s d ’ i m m o b i l i s a t i o n e nadduction/rotation interne, coude au corps,les plus fréquemment utilisées sont de troistypes :

– l’écharpe ou support d’avant-bras associééventuel lement à la contre-écharpe(bloquant en plus les mouvements de flexionantérieure-rétropulsion d’épaule et derotation). Ces orthèses appelées « gileto r t h o p é d i q u e » r e l è v e n t d u p e t i tappareillage de série avec souvent troistailles. Leur choix implique de suivre defaçon stricte des notices d’utilisation del’orthèse, souvent variées, de veiller ausupport horizontal de l’avant-bras avec unediscrète position proclive de la main. Cesorthèses amovibles permettent de mener unemobilisation mais peuvent être égalementut i l i sées en immobi l i sa t ion s t r i c teessentiellement dans les luxations antéro-internes d’épaules. Les cervicalgiessecondaires sont rarement importantes avecce type d’orthèse (fig 1, 2) ;

– le coude au corps de type Gilchrist, encoreappelé bandage de type Mayo Clinic : cetteimmobilisation confortable utilise une bandede jersey tubulaire percée par deux trousqui permettent respectivement l’entrée de laracine du bras et la sortie de la main. Lapartie haute du jersey part de l’épaule lésée,passe autour du cou et descend au poignetpour le soutenir. La partie basse du jerseypart du poignet, s’enroule autour du tronc,rejoint par derrière la partie basse du bras etle maintient en adduction par un tour dejersey fixé par une seconde épingle. Le brasest alors maintenu le long du corps, enrotation interne, coude à 90°. Il s’agit d’uneimmobilisation confortable et qui permetfacilement de débuter une rééducation

notamment de mouvements pendulairesd’épaule et d’entretien du coude et dupoignet. Le travail de l’extension complètedu coude est en priorité à récupérer dans lespathologies traumatiques ; il permet parl’usage de la pesanteur avec une mise enalignement axial un travail aisé del’articulation glénohumérale. Il est très peucoûteux en matériau mais nécessite desajustements fréquents et une bonnetechnique de confection (fig 3) ;

– coude au corps appelé Gerdy ou bandagede Dujarrier constitue une immobilisationstricte de l’épaule mais ne donnant aucuneliberté de mouvement du coude pour desmobilisations. Ce dispositif est choisi dansle cadre d’immobilisation prolongée lorsquel’on craint un défaut d’observance de celle-ci. Un renforcement de cette immobilisationpar jersey en utilisant, soit des bandesd’Élastoplastet, soit un « enrésinement » parScotch-Castt peut être réalisé, après s’êtreassuré de l’absence de complications d’ordrerespiratoire. S’agissant d’immobilisationvolontiers prolongée (ne devant cependantpas dépasser 3 semaines en raison du risque

1 Écharpe-support d’avant-bras de série.

2 Écharpe-support d’avant-bras de série avec contre-écharpe.

3 Bandage d’immobilisation coude au corps type« Gilchrist ».

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de rétraction capsulaire), un condition-nement particulier avec toilette, talcage deszones de macération est nécessaire. Undiscret coussin d’abduction peut être placédans l’aisselle, parfois sous forme d’untampon américain évitant la rétractioncapsulaire. Il convient toujours de veiller àla position haute de la main par rapport aucoude.

De multiples bandes sont orientées de façonà bien maintenir le membre supérieur encoaptation et en adduction/rotation interne(fig 4).

Orthèses d’immobilisation en abductionde l’épaule [33]

L’objectif est d’obtenir une immobilisationde l’articulation glénohumérale en abductionpartielle. Elle consiste alors en une orthèsede restriction d’amplitude ne permettant unemobilisation en abduction qu’au-delà, leplus souvent, de 80°.

Ces orthèses d’abduction ou attellesthoracobrachiales sont essentiellementindiquées en cas de lésions traumatiques dela coiffe des rotateurs et bien plus encoredans les suites opératoires de suturestendineuses à la phase de cicatrisation (3 à6 semaines). Elles peuvent parfois êtreutilisées en traumatologie pour mettre enposition de réduction orthopédique (fracturedu trochiter, traumatologie de la coiffe).

Dans le cas des ruptures de la coiffe desrotateurs opérées, l’attelle thoracobrachialeest réalisée à 80° d’abduction, dans le planphysiologique de l’omoplate, à 30°d’antépulsion en veillant à contrôler toutmouvement de rétropulsion et de rotationexterne. La surveillance doit être accrue auniveau de l’appui du coude sur l’attelle enraison du risque de compression du nerfulnaire. L’intérêt de ce type d’attelle est depouvoir conduire une rééducation demobilisation passive au-dessus du plan del’attelle thoracobrachiale (entretien desamplitudes passives totales) avant de

démarrer un programme de réveil actif desmuscles de la coiffe après délai decicatrisation tendineuse.Différents types d’attelles thoracobrachialessont disponibles : des attelles d’abduction desérie, réglables et en différentes tailles,certaines peuvent être modifiables partransformation de l’armature ou pargonflage (fig 5). D’autres sont confectionnéessur mesure, le plus souvent en résine,présentant un intérêt dans le cadremorphotype particulier mais avec risque derétropulsion du moignon de l’épaule(vérification de l’absence de rotation del’appareillage) (fig 6).D’autres orthèses sont nettement moinsutilisées à l’heure actuelle :

– l’attelle de posture en abduction articuléeavec des pièces modulaires permettant lechoix des positions d’immobilisation dansles trois plans de l’espace ;

– l’appareil thoracobrachial léger utilisantdes matériaux thermoformables et parfoisvendus en kit dans les commerces ;

– la classique attelle de Pouliquen avec troisparties articulées (thoracique, brachiale etantébrachiale).Le coussin d’abduction relève des mêmesindications : il est utilisé en relais après lesattelles thoracobrachiales ou en premièreintention éventuellement sous les bandagescoude au corps (fig 7). Fabriqué dans lesstructures de soins, en mousse recouvert dejersey, muni de sangles en tissu, il remplace

avantageusement les coussins d’abductiondu commerce, à usage personnel (abductionfixe, adaptation difficile pour certainsm o r p h o t y p e s , r i s q u e f r é q u e n t d erétropulsion d’épaule).

Orthèse hélicoïdale du membre supérieur

Cette orthèse utilisée dans les paralysies duplexus brachial a un double objectif : d’unepart, de posture et donc d’entretienarticulaire et d’autre part, de suppléancefonctionnelle. Sa forme spiroïde s’enrouleautour du bras et de l’avant-bras avec unea r t i c u l a t i o n d e c o u d e m a i n t e n u eunilatéralement, une gaine brachiale ouverteen postérieur et antébrachiale ouverte eninterne. Un verrouillage optionnel au niveaudu coude peut être adjoint, de même qu’uneorthèse de main en fonction du bilanlésionnel (fig 8).La fabrication de cette orthèse du grandappareillage requiert les compétences d’unorthoprothésiste expérimenté.

¶ Clavicule et acromioclaviculaire

Le traitement orthétique des lésions du pare-choc acromioclaviculaire tend à se résumer

4 Bandage d’immobilisation coude au corps type« Gerdy ».

5 Attelle thoracobrachiale d’immobilisation en abduc-tion de série.

6 Attelle thoracobrachiale d’immobilisation en abduc-tion sur mesure.

7 Coussin d’abduction.

8 Orthèse hélicoïdale du membre supérieur.


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aux anneaux de clavicule ou « bandages enh u i t d e c h i ff re » q u i r é d u i s e n t e ti m m o b i l i s e n t t o u t e n é v i t a n t l echevauchement des deux fragments declavicule. Il est fait appel à des produits desérie, utilisés 4 semaines en appui sur lesdeux clavicules, maintenant alors les épaulesen rétropulsion. Ils doivent être réglables enarrière de façon simple, confortable à l’appuià la face antérieure des épaules (fig 9). Leboléro plâtré, dans les mêmes indications defracture de clavicule, est de moins en moinsutilisé.Les secondes content ions ut i l i séesconcernent les dysjonctions acromioclavicu-laires et consistent en des bandages,volontiers élastiques, en « cavalier », durantle temps de cicatrisation capsuloligamen-taire, soit 3 à 4 semaines. Elles ont un effetpartiel et sont utilisées dans les premiersstades avant indication d’arthrodèsetemporaire chirurgicale.

¶ Épaule

Épaulière active de type Omotraint

Cette orthèse de stabilisation et des u p p l é a n c e , p a r c o a p t a t i o n d e l aglénohumérale, recentre la tête humérale ettend à éviter le syndrome d’appendementdu membre conduisant à la subluxationinférieure de la tête humérale et à soncortège douloureux.Elle est principalement utilisée dans lesatteintes proximales du membre supérieur,d’origine neurologique avec coude et mainfonctionnels. Elle a quelques indications, parcertaines équipes, dans des lésionstendinomusculaires partielles de la coiffe(fig 10).Son installation s’avère cependant difficile,impliquant souvent le recours d’une tiercepersonne et pour cette raison, l’effet derecentrage peut être obtenu par une simpleécharpe double anneaux.

Écharpe double anneaux

Réalisée en différents tissus, parfois bandede mousse recouverte de jersey tubulaire,elle est très utile et efficace si l’on veille àbien supporter au coude l’axe de l’humérus.Cette écharpe de coût extrêmementmodique, légère et confortable, est bien

acceptée tant en pathologie d’ordren e u r o l o g i q u e q u e d a n s l e c a d r etraumatologique entre les séances demobilisation (fig 11). Il faut bien veiller àfaire passer la partie proximale derrière letronc puis sur l’épaule controlatérale. Sasimplicité en fait la référence, permettant unsevrage précoce des immobilisations dumembre supérieur, évitant ainsi lesexclusions du membre supérieur.

¶ Bras et avant-bras

Orthèse de Sarmiento de bras [19, 22]

Cette orthèse humérale est un brassardamovible en thermoformable, moulé sur lesreliefs musculaires. Le moulage doit êtreprécis et englober le moignon de l’épaule etl’olécrane. Son principe est celui du cylindrede compression permettant le maintien dansl’axe des fractures de la diaphyse huméraleau tiers moyen et autorisant un traitementfonctionnel précoce. Le plus souvent, cetteorthèse est utilisée après une périoded’immobilisation de 10 jours sous Gerdyp o u r r é s o l u t i o n d e s p h é n o m è n e sœdémateux et début d’engluement du foyerde fracture (fig 12).

Immobilisations orthopédiques : plâtreset résines brachio-antébrachiales, plâtreset résines brachio-antébrachio-palmaires,gantelet antébrachial

Leurs indications relèvent de l’orthopédisteet peuvent comporter des positions deréduction particulière (flexion/inclinaisoncubitale dans la fracture du scaphoïde,flexion du coude à 100-110° dans le cadre deluxation postérieure du coude...). Les règlesparticulières de moulage avec protection parjersey et mousse aux zones à risque doiventêtre respectées [6]. Les durées de port sontfixées par les délais de consolidation desfractures et les délais de cicatrisation destissus mous [8]. Des adaptations particulièrespeuvent être réalisées, telle l’adjonctiond’une orthèse dorsale de protection desuture de tendons extenseurs des doigts(fig 13).

Attelles postérieures

Elles peuvent concerner le coude ou lepoignet. Elles sont souvent indispensablesdans les reprises de mobilisation dans lecontexte traumatique ou dans les phasesinflammatoires, tant d’origine rhumatismalequ’infectieuse. Il s’agit le plus souventd’orthèses de repos ayant un but antalgique

9 Anneaux de clavicule.

10 Épaulière active type Omotraint.

11 Écharpe double anneaux.

12 Orthèse de Sarmiento de bras.

13 Immobilisation brachio-antébrachio-palmaire avecadjonction.


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et anti-inflammatoire. Au coude, elles sontconfectionnées après réalisation d’une résinecirculaire puis ouvertes en bivalve,capitonnées et munies de Velcrot. Aupoignet, le plastique thermoformable estpréféré (fig 14). Des précautions particulièresdoivent être réalisées, notamment chez lesp a t i e n t s p r é s e n t a n t d e s a t t e i n t e sneurologiques et des troubles de lasensibilité, tant d’origine centrale quepériphérique. Les capitonnages spécifiquese t u n e s u r v e i l l a n c e a c c r u e s o n tindispensables, notamment dans les reprisesde mobilisation après libération d’ostéomesde coude chez les patients handicapésd’origine neurologique.

¶ Coude

Immobilisation plâtrée et résine circulaireou bivalvée ou en attelle postérieure

Ce sont les mêmes que celles déjà envisagées(cf supra) (fig 15).

Coudières pour épicondyliteset épitrochléites

Les coudières sont des contentionsamovibles ayant un effet thermique maiségalement un effet compressif avec massagesdes zones d’insertion épicondyliennes eté p i t ro c h l é e n n e s [ 1 0 ] . D e s é l é m e n t santivibratoires sont habituellement adjoints.Dans ces indications peuvent être prescritsdes bracelets placés au tiers supérieur del’avant-bras, pour soulager l’insertion desmuscles épicondyliens. Ils sont constituésd’une bande de tissus recouverts de moussede silicone. Leur usage peut être utile lorsde la reprise d’une activité sportive ou defaçon associée aux autres traitements des

l é s i o n s d ’ i n s e r t i o n ( i n fi l t r a t i o n s ,physiothérapie, bilans et traitementsd ’ o r i g i n e r a c h i d i e n n e , t r a i t e m e n tm é d i c a m e n t e u x a n t a l g i q u e e tanti-inflammatoire).

Orthèses articulées avec verrou de coude

L’objectif est de réaliser des posturesalternées au gain d’amplitude maximalobtenu après arthrolyse et/ou mobilisationsdu coude en flexion/extension. Il est faitappel à des « articulations-goniomètres »placées sur des brassards, soit thermofor-mables (fig 16), soit en résine. Certainesorthèses de série permettent un réglagequadrant. À défaut, deux orthèses sontréalisées, dans les amplitudes articulairesextrêmes de flexion et d’extension.

Orthèses de simulation d’arthrodèsedu coude

Elles sont utilisées chez le travailleur manueldans le cadre de lésions destructricesconduisant à une instabilité et/ou desdouleurs, invalidantes par destructionarticulaire ou par rupture de l’appareilextenseur. Dans leurs suites, en casd’efficacité, peut être proposée une orthèsedéfinitive dans la position optimale ouarthrodèse chirurgicale définitive.

¶ PoignetL’appareillage du poignet et de la main esttraité par ailleurs [32].Les réalisations par moulage direct, dictéespar des objectifs précis sont privilégiées :immobilisation, correction de déformations,rétablissement de fonctions.Les orthèses de poignet ont pour butd’immobiliser l’articulation radiocarpiennedans les suites de chirurgie, traumatisme,tendinite des fléchisseurs et extenseurs desdoigts, dans les instabilités douloureuses,notamment maladies rhumatismales.Les orthèses poignet/pouce assurent unecontention du poignet avec un renfort rigidedu pouce par attelle thermoformablepermettant l’opposition d’autres doigts. Ellestrouvent leurs indications dans les tendinitestype de Quervain, les entorses métacarpo-phalangiennes et éventuellement danscertaines atteintes rhumatismales [4].

Les attelles de rhizarthrose du pouce tendentà immobiliser l’articulation trapézométacar-pienne en maintenant une posit ionfonctionnelle d’opposition du pouce. Lesorthèses thermoformables moulées, soitcourtes de jour en utilisation fonctionnnelle,soit longues de repos, de nuit, sontprivilégiées.Les attelles de la polyarthrite rhumatoïdepeuvent avoir des indications très diverses,de repos et de prévention de déformation,de correction de déformation ou de fonction.

MEMBRE INFÉRIEUR

¶ Appareillage plurisegmentaire

Appareillage pelvipédieux

Cet appareillage, qui ne peut être quecirculaire, est le plus souvent réalisé enrésine au stade de l’appareillage provisoire.Il peut avoir deux objectifs :

– l’immobilisation car c’est le seul dispositifpermettant de mettre au repos l’articulationcoxofémorale ; il trouve alors ses indicationsdans les pathologies de hanche en cas derecours, notamment d’impossibilité dereprise chirurgicale (appareillage deWitmann sur complications septiques dehanche par exemple). Son indication atotalement disparu dans le cadre destraumatismes de première intention,notamment pour les fractures fémoralesdont il constitue théoriquement le traitementorthopédique ;

– le centrage de tête fémorale, utilisé dansla maladie luxante congénitale parfois suiteà u n t r a i t e m e n t p a r t r a c t i o n e nabduction/rotation interne [7]. L’objectif esta l o r s d e p l a c e r l a h a n c h e e nflexion/abduction/rotation interne. Parfois,une simple valve postérieure pelvipédieusepeut être utilisée en position de repos.

Appareillage d’immobilisationcruropédieuse

Il constitue le traitement orthopédique destraumatismes du genou et des fractures dejambe. Il reste utilisé en traumatologie encas d’immobilisations complémentaires etd’associations lésionnelles (lésion du genou,fracture malléolaire ou astragalienneassociée...). Dès que possible, la réalisationd’attelles postérieures cruropédieuses avecmise en place de fixations autoagrippantesou de sangles rivetées est préférée pourassurer une mobilisation discontinue. Cesorthèses sont réalisées le plus souvent àpartir d’une résine circulaire bivalvée, plusrarement en matériau thermoformable(réalisation plus difficile). Ces attellescruropédieuses ne peuvent être réalisées quepar moulage direct.

Appareillages de décharge avec appuiischiatique

Ces orthèses postérieures, s’étendant del’ischion à la partie postérieure du calcanéus,doivent parfois comporter un manchon de

14 Orthèse de stabilisation du poignet.

15 Attelle postérieure de coude.

16 Orthèse articulée de coude.


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cuisse. Les contraintes d’appui sonttransmises directement à l’ischion. Ladécharge réalisée n’est jamais totale ; on lesutilise de façon temporaire en attendant uneconsolidation osseuse après, par exemple,intolérance d’un fixateur externe. Cetteorthèse s’appuie sur le principe del’emboîture quadrangulaire à appuiischiatique utilisée par l’amputé fémoral ;pour prévenir les défauts de marche(salutation antérieure par insuffisance demoyen fessier), un moulage de la faceexterne de la hanche avec ceinture a étéproposé ( fi g 1 7 ) . E l le re lève d’uneprescription de grand appareillage.

Grands appareillages de marche

Fabriqués sur mesure ou sur moulage, enmatériau rigide, par les orthoprothésistes, ilsont plutôt vocat ion d’appare i l lagedéfinitif [25, 27]. Cependant, leur utilisation encours de rééducation peut s’avérernécessaire. Ainsi, chez l’hémiplégique, onpeut proposer un appareillage contenant unreleveur en polypropylène associé à unearticulation libre du genou, limitée enextension pour prévenir un recurvatum. Demême, en polytraumatologie, à la suite delésions neurologiques associées plexuelles outronculaires, le choix tant des articulations(verrou de type Hoffa ou verrou canadienautorisant un déverrouillage à la stationassise, articulation de cheville ou non) quedes alignements est modifié en cours derééducation. Ces appareillages modifiéssuccessivement permettent de retrouver uneautonomie et de solliciter les récupérations.

Leurs principes sont ceux du grandappareillage tant orthétique que prothétiquee t r e q u i è r e n t l e s c o m p é t e n c e sd’orthoprothésistes [26].

¶ Hanche

Il concerne essentiellement l’appareillage del’enfant qui est traité indépendamment(attelles d’abduction et à harnais dans lecadre de la maladie luxante, appareillage dedécharge et mise en abduction dans lesostéochondrites de hanche) [7].

¶ Cuisse et jambe

Les appareils d’immobilisation et dedécharge selon Sarmiento varient selon leniveau.

L’appareil de Sarmiento de cuisse est uncuissard moulé avec appui ischiatique, reliéà un genou articulé et à une botte. Sonutilisation est devenue exceptionnelle etconcerne les fractures du tiers inférieur de ladiaphyse fémorale.

L’appareil de Sarmiento de jambe estconstitué d’une guêtre étroitement mouléeau milieu de la jambe. Son principe est celuide la prothèse PTB tibiale. L’existence d’unearticulation tibioastragalienne le plussouvent par clavette permet l’entretienarticulaire de la cheville et les schémasmoteurs de marche (traitement fonctionnel).Le segment jambier est articulé à une coquetalonnière thermoplastique placée dans lachaussure. L’absorption des contraintesd’appui par les tissus mous empêche toutdéplacement du foyer de fracture [18].L’efficacité est liée à la qualité de laréalisation (moulage des tissus mous,précision du moulage des ailerons d’appuicondylien, modelage triangulaire del’extrémité supérieure de l’emboîture). Cetappareillage garde ses indications en relaisde traitements chirurgicaux principalement(fig 18).

¶ Genou [9]

Les genouillères d’immobilisation, en raisonde l’objectif d’une immobilisation stricte dugenou, sont circulaires et s’étendentlargement sur les segments cruraux etjambiers. Cet appareillage est utilisé durantles périodes de cicatrisation des tissus, soitspontanée, soit après suture chirurgicale. Ilpeut également être primitivement ousecondairement bivalvé et transformé engouttière ou attelle postérieure. Sonutilisation est très fréquente, tant dans ledomaine orthopédique que neurologique,assurant la stabilité du genou par unverrouillage artificiel de l’appareil extenseur(insuffisance de verrouillage quadricipital austade précoce d’une prothèse totale degenou, déficit neurologique central oupériphérique, suites chirurgicales deténotomie des ischiojambiers, entorse gravede genou en cours de rééducation...) [15]

(fig 19).Les genouillères de série, en mousse ou entissu, avec ou sans baleinage latéral, ont unobjectif d’immobilisation et peuventpermettre un verrouillage quadricipital. Ellessont souvent mal positionnées et peuventglisser vers le bas lors de la marche (fig 20).L’orthèse articulée de genou a pour objectifprincipal de contrôler toute laxité frontalepar les montants latéraux, et sagittale par lescontre-appuis antérieur et postérieur. Ellessont surtout utilisées lors du traitementfonctionnel des entorses graves du genou [11],lors d’arthrolyse du genou avec instabilité,liée ou non aux sidérations, quadricipitale.Certaines orthèses permettent la restrictiond e l ’ a m p l i t u d e a r t i c u l a i r e e nflexion/extension (fig 21). Dans certains cas,afin de permettre le parfait positionnement

17 Grand appareillage de décharge avec appui ischiati-que.

18 Orthèse de Sarmiento de jambe.

19 Attelle postérieure de genou.


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de l’orthèse, la confection sur mesure d’unplâtre articulé de genou avec coquecalcanéenne maintenue par clavettes peutêtre proposée.Les genouillères du petit appareillage à viséeantalgique et de centrage rotulien, produitsde série nombreux, ont un rôle de contentionmodéré ou léger et un effet de chaleur. Ilspeuvent être uti l isés en pathologiedégénérative, pour laquelle l’indicationd’orthèses de décharge compartimentalen’est pas retenue. Il existe, par ailleurs, denombreuses orthèses avec des éléments decentrage rotulien, de décompression

rotulienne par fenêtre, d’amortissements parinserts siliconés, prescrites pour réduire lespressions exercées sur la rotule par la gorgetrochléenne. Elles peuvent être adjuvantesdans le cadre du traitement physique dusyndrome fémoropatellaire.

¶ Cheville

L a b o t t e p l â t r é e o u c i rc u l a i re e s tconfectionnée en résine remontant au tierssupérieur de la jambe pour le traitement desfractures et luxations de la cheville et des osdu pied. L’immobilisation se fait à 0° dedorsiflexion et libère les orteils et la mobilitémétatarsophalangienne. Certaines variantespeuvent être appliquées (immobilisationmétatarsophalangienne et semelles d’avant-pied, talonnettes de marche notamment dansle cadre du traitement orthopédique desentorses graves de chevilles). Une varianteconsiste en une immobilisation par botteplâtrée en équin réalisée après rupturestraumatiques, suturées ou non, du talond’Achille. Les bottes plâtrées sont mouléeset permettent de réduire ou de diminuer unedéformation au niveau du pied et de lacheville. Leur confection est conditionnéepar le type de déformation (fig 22).Les appareils releveurs de pied ont pourobjectif d’éviter la chute passive du pied à lamarche, notamment à la phase d’oscillation.Ces orthèses « mollet-plante » peuvent êtreréalisées de série (releveur américain deHouston) (fig 23) ou sur moulage ouadaptations (releveur finlandais de Jousto

(fig 24), attelle de St-Genis-Laval, releveursur mesure de Gondreville). L’instabilitésous-astragalienne ou la déformation envarus conduit à la prescription d’un releveurempaumant le calcanéus tel que le releveuraméricain en polypropylène ou l’usage dechaussures montantes rigides. Le caractèresouple, voire flasque, de l’atteinte incite à laprescription d’un releveur dynamique detype releveur finlandais. Dans le cas del é s i o n s d ’ o r i g i n e t r a u m a t i q u e e nrécupération, l’usage de simples chaussuresmontantes peut empêcher la chute du piedéventuellement complétée par l’adjonctionde sangles releveurs élastiques.L’attelle postérieure antiéquin suropédieuseest souvent utilisée en raison de ladéformation fréquente en varus équin, soitpar déficit neurologique, soit par simpleinutilisation de cheville (décharge).Les coques talonnières, réalisées surmoulage, épousent précisément la zonetalonnière d’appui et les faces médiale etlatérale du talon. Sous-malléolaire, elle laisselibre l’articulation tibioastragalienne et lesarticulations du médiopied lors de lamarche. Leur rigidité évite tout affaissementdu calcanéus lors de la mise en chargeprécoce (4 semaines) des fractures ducalcanéus. Elles sont indispensables pour letraitement fonctionnel des fractures ducalcanéus (fig 25).Des orthèses souples ou rigides du petitappareillage (orthèses pneumatiques,

20 Attelle crurojambière ou « genouillère » de série.

21 Orthèse articulée de genou.

22 Botte d’immobilisation.

23 Appareil releveur de pied américain.

24 Appareil releveur de pied finlandais.

25 Coque talonnière.


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chevillères, strapping...) sont fréquemmentprescrites en pathologie traumatique [2].Des orthèses du grand appareillage telles lesbottes bivalves en matériau rigide, surmoulage, permettent de stabiliser et derendre indolores pour la marche desa r t i c u l a t i o n s d é g r a d é e s ( s é q u e l l e straumatiques, séquelles infectieuses,ostéopathies d’origine neurologique...) [24].

¶ Pieds et orteils

Les semel les or thopédiques e t leso r t h o p l a s t i e s s ’ i n t è g re n t a u p e t i tappareillage. Elles sont souvent utiliséesdans les pathologies d’origine rhumatismaleou traumatologique mais également dansdes contextes d’origine neurologique. Cesorthèses plantaires, si elles sont réaliséesprécocement car intégrées au processus derééducation, ont un rôle important dans laréadaptation et la reprise d’appui. Dans cecadre, leurs modification et adaptationpeuvent être fréquentes, hebdomadaires,voire quotidiennes. Cet appareillageorthétique du pied et des orteils est l’objet

d’un article séparé dans le traité [1, 14] et dansun traité spécifique de podologie.

Conclusion

L’appareillage orthétique temporaire desmembres est une thérapeutique à part entière,destinée à être modifiée, en cours derééducation et de réadaptation, selon les soinset progrès réalisés.Certains principes prévalent à cet appareillagetemporaire : réalisation sur moulage ou parmoulage volontiers « au lit du malade », àl’aide de matériaux simples relativement peucoûteux, nécessitant un outillage réduit et unedurée de fabrication courte.Aussi, parmi l’ensemble des appareillages àdisposition, un nombre limité s’avère, dansnotre expérience, nécessaire et d’utilisationcourante pour un usage temporaire. Danscertains cas, l’usage d’appareillages de série,adaptés lors de la mise en place, remplit lesconditions.L’appareillage est de prescription médicale ; saréalisation, son installation, son utilisation

impliquent la collaboration des différentsprofessionnels : médecin, infirmière et aide-soignante de médecine physique et deréadaptation, ergothérapeute, kinésithérapeute,podologue, orthoprothésiste. Les modificationsmorphologiques et fonctionnelles qui suiventl’installation d’un déficit imposent unesurveillance quotidienne (par l’équipe et par lepatient lui-même) et des adaptations rapides.La synchronisation des progrès et del’appareillage en est l’une des caractéristiques.À l’appareillage orthétique temporaire desmembres sont dévolues différentes missions :prévention et maintien d’un état orthopédiquelors du processus de rééducation et deréadaptation, mise en situation sollicitant larécupération, assistance ou suppléance d’unefonction.Les appareillages temporaires permettent deretrouver une autonomie la plus précocepossible, essentielle au processus deréadaptation. Dans certains cas, cesappareillages provisoires sont le premier tempsd’un appareillage définitif au stade desséquelles.

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Documents

Appareillage orthétique temporaire des membres