8BAB IITINJAUAN PUSTAKA2.1 Anatomi apendiks vermiformisApendiks vermiformisadalahorganberbentuktabungdansempityang mempunyaiototdanbanyakmengandungjaringanlimfoid.Panjangapendiksvermiformis bervariasi dari 3-5 inci (8-13 cm). Dasarnya melekat pada permukaan aspek posteromedial caecum, 2,5 cm di bawah junctura iliocaecal dengan lainnya bebas.Apendiks adalahsatu-satunyaorgantubuhyangtidakmempunyaiposisi anatomiyangkonstan.Lumennyamelebardibagiandistaldan menyempitdi bagian proksimal.3,18Apendiksvermiformis terletakpadakuadrankananbawahabdomendi regioiliacadextra.Pangkalnyadiproyeksikankedindinganteriorabdomenpada titiksepertigabawahyangmenghubungkanspinailiacaanteriorsuperiordan umbilicusyangdisebuttitikMcBurney.Apendiks didarahioleharteriappendicularisyangmerupakanarteritanpakolateraldanvenaappendicularis, sedangkanpersarafannyaberasaldaricabang-cabangsarafsimpatisdan parasimpatis (nervus vagus) dari plexus mesentericus superior. Aliran limfenya ke satuatauduanodidalammesoapendiks dandialirkan kenodimesenterici superiores.2,1892.2 Fisiologi apendiks vermiformisApendiks vermiformis menghasilkan lendir sebanyak 1-2 ml per hari yang secaranormaldicurahkankedalamlumendanselanjutnyamengalirkesekum.Adanyahambatan aliranpadalendirdimuaraapendiksvermiformis berperan dalam patogenesis apendisitis.2GULT (gut associated lymphoid tissue) yang terdapat di sepanjang saluran pencernaan,termasukapendiksvermiformis menghasilkanIgAyaitusuatuimunoglobulinsekretoar.IgAsangatefektifsebagaipelindungterhadapinfeksi. Tetapikarenajumlahjaringanlimfepadaapendiksvermiformis kecilsekalijikadibandingkandenganjumlahnyadisalurancernamenyebabkanpengangkatan apendiks vermiformis tidak mempengaruhi sistem imun tubuh.22.3 Epidemiologi apendisitis DiAmerikaSerikatsetiaptahunnyaterdapat250.000kasusapendisitis. Insidenapendisitispalingtinggipadausia10-30tahun,danjarangditemukan padaanakusiakurangdari2tahun.Setelah usia30tahuninsidenapendisitis menurun, tapi apendisitis bisa terjadi pada setiap umur individu. Pada remaja dan dewasamudarasioperbandinganantaralaki-lakidanperempuansekitar3:2. Setelahusia25tahun,rasionya menurunsampaipadausia pertengahan30 tahun menjadi seimbang antara laki-laki dan perempuan.19,2010Sekitar20-30% kasus apendisitis perforasi terjadi di Afrika,sedangkandi Amerika sebanyak 38,7% insidensi apendisitis perforasi terjadi pada laki-laki dan 23,5% pada wanita.2.4 Etiologi apendisitisFaktorpredisposisiutamaterjadinyaapendisitisakutadalahobstruksi lumen apendiks vermiformis. Fekalit adalah penyebab utama terjadinya obstruksi apendiksvermiformis.7Disampinghiperplasiajaringanlimfoid, tumorapendiks vermiformis, dan cacing askaris dapat pula menyebabkan sumbatan. Erosi mukosa apendiksvermiformis akibatparasitE.histolytica merupakanpenyebablainyang dapat menimbulkan apendisitis.2Padatahun1970,Burkittmengatakanperankebiasaanmakanmakanan rendahserat dan kandungan lemakserta gula yang tinggipadaorang Barat, serta pengaruh konstipasi, berhubungan dengan timbulnya apendisitis. Konstipasi akan menaikkantekananintrasekal,yangberakibattimbulnyasumbatanfungsional apendiks vermiformis dan meningkatnya pertumbuhan kuman flora kolon. Semua ini akan mempermudah timbulnya apendisitis akut.2, 212.5 Patogenesisapendisitis Patologiapendisitisberawaldarimukosadankemudianmelibatkan seluruhlapisandindingapendiksvermiformisdalamwaktu24-48jampertama. Jaringanmukosapada apendiks vermiformis menghasilkanmukus(lendir) setiap harinya.Terjadinyaobstruksilumenmenyebabkansekresimukusdancairan, 11akibatnyaterjadipeningkatantekananluminalsebesar60cmH2O,yang seharusnya hanya berkapasitas 0,1-0,2 mL.2,21,22Bakteridalamlumenapendiksvermiformis berkembang danmenginvasi dindingapendiksvermiformis sejalandenganterjadinyapembesaranvenadan kemudianterganggunyaarteriakibattekananintraluminalyangtinggi.Ketikatekanankapilermelampauibatas,terjadiiskemimukosa,inflamasidanulserasi. Padaakhirnya,pertumbuhanbakteriyangberlebihandidalamlumendaninvasi bakterikedalammukosadansubmukosamenyebabkanperadangantransmural, edema,stasispembuluhdarah,dannekrosismuskularis yangdinamakan apendisitiskataralis. Jikaprosesiniterusberlangsung,menyebabkanedemadan kongestipembuluhdarahyangsemakinparahdanmembentukabsesdidinding apendiksvermiformissertacairanpurulen,prosesini dinamakanapendisitis flegmonosa. Kemudianterjadigangren ataukematianjaringanyangdisebut apendisitisgangrenosa. Jikadindingapendiksvermiformis yangterjadigangren pecah, tandanya apendisitis berada dalam keadaan perforasi.2,21,22Untukmembatasiprosesradanginitubuhjugamelakukanupaya pertahanandenganmenutupapendiksvermiformis denganomentum,usushalus, atau adneksa sehingga terbentuk massa periapendikuler yang secara salah dikenal denganistilahinfiltratapendiks.2Padaanak-anak denganomentumyanglebih pendek,apendiksvermiformis yanglebihpanjang,dandindingapendiks vermiformis yanglebihtipis,sertadayatahantubuhyangmasihkurang,dapat 12memudahkanterjadinyaapendisitisperforasi.Sedangkanpadaorangtua, apendisitis perforasi mudah terjadi karena adanya gangguan pembuluh darah.23Apendiksvermiformis yangpernahmeradangtidakakansembuh sempurnatetapimembentukjaringanparutyangmelengketdenganjaringan sekitarnya.Perlengketan inidapat menimbulkan keluhan berulang di perut kanan bawah. Sehingga suatu saat, organ ini dapat mengalami peradangan akut lagi dan dinyatakan mengalami eksaserbasi akut.22.6Manifestasi klinis apendisitis 2.6.1 GejalaNyeriperutadalahgejalautamadariapendisitis.Perludiingatbahwanyeriperutbisaterjadiakibat penyakit penyakitdari hampirsemuaorgan tubuh.Tidakadayangsederhanamaupunbegitusulituntukmendiagnosis apendistis.Gejalaklasikapendisitisadalahnyerisamar-samardantumpulyang merupakannyeriviseraldidaerahepigastriumsekitarumbilikus.Nyeriperut ini seringdisertai mualserta satuataulebihepisodemuntah denganrasasakit, dan setelahbeberapajam, nyeriakan beralihkeperutkananbawah pada titik McBurney. Umumnyanafsumakan akanmenurun. Rasasakitmenjaditerus menerusdanlebihtajamsertalebihjelasletaknyasehinggamerupakannyeri somatik setempat, akibatnyapasien menemukan gerakan tidak nyaman dan ingin berbaringdiam,danseringdengankakitertekuk.Kadangtidakadanyeri epigastrium,tetapiterdapatkonstipasisehinggapenderitamerasamemerlukan 13obatpencahar.Halinisangatberbahayakarenadapatmempermudahterjadinya perforasi.Bilaterdapatrangsanganperitoneum,biasanyapenderita mengeluh sakit perut bila berjalan atau batuk.2, 32.6.2 Pemeriksaan fisikTemuanfisikditentukanterutamaolehposisianatomisapendiks vermiformis yang mengalami inflamasi, serta organyang telah mengalami rupturketikapasien pertama kali diperiksa. Tanda vital sepertipeningkatan suhu jarang>1oC(1.8oF) dandenyutnadinormalatausedikitmeningkat.Apabilaterjadi perubahanyangsignifikandaribiasanyamenunjukkanbahwakomplikasiatau perforasitelahterjadiataudiagnosislainharusdipertimbangkan. Perforasi apendiksvermikularisakanmenyebabkanperitonitispurulentayangditandai dengan demam tinggi, nyeri makin hebat berupa nyeri tekan dan defans muskuler yangmeliputiseluruhperut,disertaipungtummaksimumdiregioiliakakanan, danperutmenjaditegangdankembung.Peristalsisususdapatmenurunsampai menghilang akibat adanya ileus paralitik.2, 7Pasien denganapendisitisbiasanyaberbaringdenganterlentang,karena gerakan apa saja dapat meningkatkan rasa sakit. Jika diminta untuk menggerakkan pahaterutamapahakananpasienakanmelakukan denganperlahan-lahandan hati-hati.7Jikadilakukanpalpasiakandidapatkannyeriyangterbataspadaregio iliaka kanan, biasanya di sertai nyeri lepas. Defans muskuler menunjukkan adanya 14rangsanganparietal.Tandarovsingadalahapabilamelakukanpenekananpada perutkiribawahmakaakandirasakannyeripadaperutkananbawah.Peristalsis ususseringdidapatkannormaltetapidapatmenghilangakibatadanyaileus paralitik yang disebabkan oleh apendisitis perforata.2Ujipsoasdanujiobturatormerupakan pemeriksaanyanglebihditujukan untukmengetahuiletakapendiksvermiformis.Caramelakukanujipsoasyaitu denganrangsanganototpsoasmelaluihiperekstensisendipanggulkananatau fleksi aktif sendi panggul kanan, kemudian paha kanan ditahan. Tindakan ini akan menimbulkan nyeri bila apendiks vermiformis yang meradang menempel di otot psoasmayor.Padapemeriksaanujiobturatoruntukmelihat bilamanaapendiks vermiformis yang meradang bersentuhandengan otot obturator internus .Ketika peradanganapendiksvermiformis telahmencapaipanggul,nyeriperut kemungkinantidakditemukansamasekali,yaitumisalnyapadaapendisitis pelvika.Sehingga dibutuhkanpemeriksaancolokdubur.Denganmelakukan pemeriksaancolokdubur nyeriakan dirasakanpadadaerah lokal suprapubik dan rektum. Tanda tanda iritasi lokal otot pelvis juga dapat dirasakan penderita.2, 715Tabel 1. Sensitivity and Specificity of Clinical Findings for the Diagnosis of Acute Appendicitis

Dikutip dari kepustakaan242.7 Diagnosis apendisitis2.7.1 Apendisitis akut pada bayi dan anakSulitdalammenentukandiagnosisapendisitisakutpadabayidananak-anakkarenaberbagaialasan.Gejalaklinisyangdiberikankurangadekuatdalam menentukandiagnosis,danmeskipunapendisitis jarangterjadi,nyeriperutnonspesifik umumnya terjadi pada bayi dan anak-anak.20Anak-anak38oC(100.4oF)dankurvapergeseran kekiridalampenilaian hitungleukosityaitu>76%.Padaakhirnya,komorbiditas,perforasi,morbiditas pasca bedah,mortalitas,danlamatinggal meningkatpadaorangtua dibandingkan dengan populasi usiamuda dengan apendisitis.717Tabel 2. Skor Alvarado untuk mendiagnosis apendisitisManifestations ValueSymptoms Migration of painAnorexiaNausea and/or vomiting111Signs Rightlowerquadrant tendernesReboundElevated temperature211Laboratory Values LeukocytosisLeftshiftinleukocyt count21Total Points 10Interpretation of Alvarado score : 1 4 : Acute appendicitis very unlikely5 7 : Acute appendicitis probable8 - 10: Acute appendicitis definite Tabel di kutip dari kepustakaan 72.7.3 Pemeriksaan penunjang2.7.3.1 Pemeriksaan laboratorium2.7.3.1.1 Leukosit DarahPemeriksaan laboratoriumrutinsangatmembantudalammendiagnosis apendisitisakut,terutamauntuk mengesampingkandiagnosislain.Pemeriksaan laboratoriumyang rutin dilakukan adalahjumlahleukosit darah.Jumlahleukosit darah biasanyameningkatpadakasusapendisitis. Hitungjumlahleukosit darah18merupakanpemeriksaanyangmudahdilakukandanmemilikistandar pemeriksaanterbaik. Padakebanyakankasusterdapatleukositosis,terlebihpada kasus dengan komplikasi berupa perforasi. Penelitian yang dilakukan oleh Guraya SY menyatakan bahwa peningkatan jumlah leukosit darah yang tinggi merupakanindikatoryangdapatmenentukanderajat keparahanapendisitis. Tetapi,penyakit inflamasipelvik terutamapadawanitaakanmemberikangambaran laboratorium yang terkadang sulit dibedakan dengan apendisitis akut.2, 11, 21, 25, 26, 27Terjadinyaapendisitisakutdanadanyaperubahandindingapendiks vermiformis secara signifikan berhubungan dengan meningkatnya jumlah leukositdarah. Temuan ini menunjukkan bahwa peningkatan jumlah leukosit berhubungan dengan peradangan mural dari apendiks vermiformis, yang merupakan tanda khas pada apendisitis secara dini.28Beberapapenulismenekankanbahwaleukosit darah polimorfik merupakanfiturpentingdalam mendiagnosisapendisitisakut.Leukositosis ringan,mulaidari10.000 - 18.000sel/mm3,biasanyaterdapatpadapasien apendisitisakut.Namun,peningkatanjumlahleukosit darah berbedapadasetiap pasien apendisitis. Beberapa pustaka lain menyebutkan bahwa leukosit darah yang meningkat>12.000sel/mm3pada sekitartiga-perempatdaripasiendengan apendisitisakut.Apabilajumlahleukosit darah meningkat>18.000sel/mm3menyebabkan kemungkinan terjadinya komplikasi berupa perforasi.3, 7192.7.3.1.2 UrinalisisSekitar10% pasiendengannyeriperutmemilikipenyakitsalurankemih. Pemeriksaanlaboratoriumurin dapatmengkonfirmasiataumenyingkirkan penyebaburologiyangmenyebabkannyeri perut.Meskipunprosesinflamasi apendisitisakutdapatmenyebabkanpiuria,hematuria,ataubakteriuriasebanyak 40%pasien,jumlaheritrositpadaurinalisisyang melebihi 30selperlapangan pandangataujumlahleukosityangmelebihi20 selperlapanganpandangmenunjukkan terdapatnyagangguan saluran kemih.242.7.3.2 Radiografi konvensionalPada foto polos abdomen, meskipun sering digunakan sebagai bagian dari pemeriksaanumumpada pasiendenganabdomenakut,jarangmembantudalam mendiagnosisapendisitisakut.Pasiendenganapendisitisakut,seringterdapat gambaran gas usus abnormal yang non spesifik. Pemeriksaan tambahan radiografi lainnyayaitu pemeriksaanbariumenemadanscan leukositberlabelradioaktif. Jikabariumenemamengisipadaapendiksvermiformis,diagnosisapendisitis ditiadakan.72.7.3.3 UltrasonografiUltrasonografi bergunadalammemberikandiferensiasipenyebabnyeri abdomenakutginekologi,misalnya dalammendeteksimassaovarium. Ultrasonografijugadapatmembantudalammendiagnosisapendisitisperforasi denganadanyaabses.Apendisitisakutditandaidengan(1)adanyaperbedaan 20densitaspadalapisanapendiksvermiformis /hilangnyalapisannormal(target sign); (2) penebalandinding apendiks vermiformis; (3) hilangnya kompresibilitas dariapendiksvermiformis ;(4) peningkatanekogenitaslemaksekitar (5) adanya penimbunancairan.Keadaanapendisitisdenganperforasiditandaidengan(1) tebaldindingapendiksvermiformis yangasimetris;(2) cairanbebas intraperitonial, dan (3) abses tunggal atau multipel.3,20,21,262.8 Diagnosis bandingDiagnosis banding apendisitis akut pada dasarnya adalah diagnosis darinyeriabdomenakut yangdisebabkan karenamanifestasiklinis yangtidak spesifikuntukfungsifisiologistertentu.Diagnosisbandingtergantungdari beberapa faktor yaitu: lokasi anatomi dari inflamasi apendiks vermiformis, proses stage ( misalnya simpel atau ruptur), umur pasien, dan jenis kelamin pasien.7Beberapapustakamenyebutkanbahwadiagnosisbandingdapat dipertimbangkanberdasarkanbeberapakondisisebagaiberikut:(1)penyebabnyeriakut intra-abdominallainnya,(2)nyeriakut yangberasal dariginekologi, (3)penyakitsalurankemih,(4)penyakitthoraks,(5)penyakitsistemsarafpusat dan, (6) kondisi medis lainnya.321Tabel 3. Diagnosis banding apendisitis akutDifferential diagnosis of acute appendicitisDifferential diagnosis of acute appendicitisSurgical Intestinal obstruction Intussusception Acute cholecystitis Perforated peptic ulcer Mesenteric adenitis Meckels diverticulitis Colonic/appendicular diverticulitis Pancreatitis Rectus sheath haematomaMedical Gastroenteritis Pneumonia Terminal ileitis Diabetic ketoacidosis Preherpetic pain on the right 10th and 11th dorsalnerves PorphyriaUrological Right ureteric colic Right pyelonephritis Urinary tract infectionGynaecological Ectopic pregnancy Ruptured ovarian follicle Torted ovarian cyst Salpingitis/pelvic inflammatory diseaseDikutip dari kepustakaan 29