APOYO MECANICO VENTILATORIO

APOYO MECANICO VENTILATORIO.Los respiradores son bombas especialmente diseadas, que pueden dar apoyo a la funcin ventilatoria del sistema respiratorio y mejorar la oxigenacin al suministrar gas con alto contenido de oxgeno y presin positiva. Son la base de la atencin en el apoyo fisiolgico.

NUTRICION PARENTERAL.La nutricin parenteral consiste en la provisin de nutrientes mediante su infusin a una va venosa a travs de catteres especficos, para cubrir los requerimientos metablicos y del crecimiento. Cuando constituye el nico aporte de nutrientes, hablamos de nutricin parenteral total; la nutricin parenteral parcial proporciona tan slo un complemento al aporte realizado por va enteral.MONITOREO DE GASES ARTERIALES.El monitoreo de la presin venosa central puede proporcionar datos adecuados para el manejo apropiado de lquidos en la mayora de los pacientes jvenes con funcin cardiaca normal en adicin al volumen sanguneo; sin embargo otras cuatro variables afectan la PVC: 1. La funcin del corazn derecho. 2. La vasoconstriccin venosa sistmica. 3. La vasoconstriccin pulmonar. 4. La presin intratorcica.

CONTROL DE LIQUIDOS. Cuantificacin y registro de las prdidas urinarias, drenajes (sondas y tubos), hemorragias, vmito y diarrea. Las apreciaciones deben reservarse para aquellos lquidos que no pueden medirse directamente; sin embargo, es preferible formular una apreciacin a no hacer alguna anotacin de la cantidad.

Medicin de la Presin Venosa Central (PVC), si la condicin del paciente lo amerita. Permite una estimacin del estado del volumen de retorno al corazn derecho. El rango normal es de 3-10 cm. de H2O. Es importante observar no slo los valores absolutos sino, especialmente, las variaciones y tendencias de la PVC.

Administracin y registro de componentes sanguneos. Identificar tempranamente cualquier tipo de reaccin adversa.

El balance se realiza segn necesidad; se resta la cantidad de lquidos eliminados a la cantidad de lquidos administrados. El balance normal debe ser 0. El balance es positivo cuando la cantidad de lquido administrado por va exgena es mayor que la cantidad de lquido eliminado por el organismo y es negativo cuando la cantidad de lquido eliminado por el organismo es mayor a la cantidad de lquido administrado por va exgena.

Las irrigaciones o lquido de lavado gstrico no se contabilizan en el balance; su control se realiza aparte en una hoja de evolucin, anotando la hora, el volumen administrado de solucin de irrigacin y el drenaje obtenido. La diferencia entre el drenaje y la irrigacin corresponde a la cantidad de lquido corporal eliminado.

APOYO MECANICO VENTILATORIO.

"Los respiradores son bombas especialmente diseadas, que pueden dar apoyo a la funcin ventilatoria del sistema respiratorio y mejorar la oxigenacin al suministrar gas con alto contenido de oxgeno y presin positiva. Son la base de la atencin en el apoyo fisiolgico. SOPORTE VENTILATORIO EN PACIENTE CRITICO

IntroduccinCon los avances tecnolgicos experimentados en todas las reas de la Medicina y la Salud animal se hace indispensable conocer el uso de equipos de soporte bsicos para la mantencin del paciente crtico. El uso de estos en Unidades de Tratamiento y Cuidados Intensivos es fundamental. En la actualidad es impensable intentar el mantenimiento de la vida del paciente agudo y grave sin contar con la ayuda de la Ventilacin Mecnica(VM), (Benito, 1987).Este es un procedimiento de sustitucin temporal de la funcin respiratoria normal y debe ser realizado en aquellos enfermos donde por diversos motivos patolgicos no cumplen su fisiologa respiratoria.Esta sustitucin debe efectuarse durante el tiempo necesario para que el propio sistema respiratorio del paciente sea capaz de realizar su funcin normal, proporcionando un adecuado intercambio gaseoso que asegure una correcta oxigenacin de los tejidos evitndole dao tisular inducido por la hipoxemia.Estos aparatos de soporte proporcionan cclicamente una presin de la va area suficientes para sobrepasar las resistencias al flujo areo y vencer las propiedades elsticas tanto del pulmn como de la caja torcica. Se produce una insuflacin pulmonar intermitente (IPPV) que permite la Inspiracin la cual se realiza a presin positiva.

El tiempo necesario de realizacin de este procedimiento de soporte es l suficiente para poder tratar la causa que ha originado su fracaso respiratorio, la correccin de la retencin del anhdrido carbnico, la hipoventilacin alveolar que la provoca y al mismo tiempo mejorando el transporte de oxgeno, con el mnimo trabajo respiratorio posible por parte del paciente. Es imprescindible sealar que mientras dure el proceso ventilatorio deben establecerse las condiciones ptimas para conseguir el inicio lo ms temprano posible de las ventilaciones espontneas. Por lo cual uno de nuestros principales objetivos en VM es el establecer que cada paciente que es conectado debe ser desconectado en el menor tiempo posible.Debemos sealar que la VM no es curativa per. s, sino que, es un soporte frente a un cuadro reversible o potencialmente reversible.

Clasificacin de la Ventilacin MecnicaLa clasificacin actual considera el tipo de soporte ventilatorio, y si ste es aplicado durante la inspiracin, espiracin o en el transcurso de todo el ciclo respiratorio. El mayor detalle se aplica a la fase Inspiratoria, por ser cuando ocurre la mayor parte del trabajo respiratorio, por lo tanto se establece la variable fsica que determina la INICIACIN, la LIMITACIN y el CICLAJE de la fase Inspiratoria. Se establecen 4 las variables fsicas que se utilizan para evaluar el flujo de gases: VOLUMEN, FLUJO, PRESIN y TIEMPO, estas 4 categoras en conjunto llevan por nombre Variables de Fase. Las variables de disparo (trigger variable) son aquellas que ocasionan el inicio de la inspiracin cuando se alcanza un valor programado, sta programacin puede ser efectuada por:1. Tiempo: el ventilador mecnico(Vm) inicia la ventilacin acorde a una frecuencia determinada, de manera independiente de los esfuerzos inspiratorios del paciente.2. Presin: el Vm censa el esfuerzo inspiratorio del paciente en funcin de una leve disminucin de la presin en la va area e inicia la inspiracin.3. Flujo: el Vm al censar una disminucin del flujo base da comienzo a la inspiracin. Las variables de lmite son valores programados de presin, volumen o flujo que pueden o no alcanzar su valor mximo programado antes del fin de la inspiracin(comienzo de la espiracin) y nunca superan dicho lmite. Las variables de control son valores programados de presin o volumen en las cuales se controla que se alcance, rpidamente, el valor programado el cual se mantendr constante hasta el momento del trmino de la inspiracin. Con ello nos aseguramos que el paciente reciba el valor programado del parmetro. Pueden superar los valores establecidos y estas variables no determinan el final de la inspiracin. Las variables del fin de la inspiracin, tambin denominadas variables de ciclado, pueden ser programadas por flujo, la presin, el tiempo y el volumen.Durante la fase espiratoria tambin se puede dar asistencia externa. La ms difundida y conocida es la Presin Positiva al final de la espiracin (PEEP) aplicando una resistencia en la vlvula espiratoria. Siendo su principal utilidad en pacientes con disminucin de la distensibilidad esttica pulmonar produciendo un reclutamiento alveolar, el cual aumenta la capacidad residual funcional(CRF) mejorando el intercambio gaseoso y disminuyendo el trabajo respiratorio.Modos Ventilatorios:Los distintos tipos de Vm tienen diferentes formas de operacin, las cuales deben ser manejadas y adaptadas por el operador segn las necesidades de cada paciente, por lo cual, no existen variables rgidas. Para conocer sobre los modos es necesario primero conocer dos definiciones bsicas:Respiraciones espontneas: son aquellas en las cual el enfermo tiene la capacidad de controlar el inicio y fin del ciclo respiratorio, el volumen , la presin, el flujo, etc.Respiraciones mandatorias: se realizan cuando el ventilador ejerce el total control sobre las caractersticas de la respiracin. Est basada en la programacin de parmetros Ventilatorios; sin embargo, las respiraciones puedes ser disparadas en tanto en forma permanente por el ventilador ( respiraciones controladas o Control), o bien pueden ser disparadas por el paciente por medio de un esfuerzo inspiratorio, el cual es censado por el Vm ( respiracin asistida o Assist )

Existe otro modo ventilatorio que combina ambas anteriores (Asistido/ Controlado o A/C), en la cual el ventilador dispara las respiraciones mandatorias ya programadas, pero cuando ste censa un esfuerzo inspiratorio por parte del enfermo, le permite realizarlas bajo caractersticas mandatorias. - CMV( Continuos Mandatory Ventilation) : Ventilacion mandatoria continua, corresponde a un modo bsico donde todos los ciclos respiratorios son eefectuados por el Vm. Si la inspiracin la inicia el paciente la Modalidad es CMV-Asistida, si es iniciada por el Vm es - CMV- Controlada. Tambien se utiliza una combinacin de ambas modalidades llamada CMV- A/C en la cual el paciente inicia la inspiracin e impone su frecuencia. Si la misma es menor que la programada es el Vm quien inicia el ciclo inspiratorio cumpliendo el tiempo y la duracion programadas. Esta modalidad es aplicable controlando la presin o controlando el volumen.- IMV (Intermittent Mandatory Ventilation) : la ventilacin mandatoria intermitente se permite que entre las ventilaciones mandatorias, el paciente respire espontneamente. Es decir el ciclo respiratorio lo gobierna el respirador pero cada vez que el paciente intente respirar lo puede hacer. Este modo es utilizado como primer paso de un proceso de destete. Una de sus desventajas es que genera una des-sincronizacin paciente-respirador.- SIMV(Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation) : la ventilacin mandatoria intermitente sincronizada es similar al mtodo IMV, pero no presenta la desventaja de la des-sincronizacin paciente-respirador. Si el paciente no realiza esfuerzo espontneo, pasado cierto tiempo se inicia una respiracin mandataria. Esto le garantiza un cierto volumen de gas. Se programa un nmero determinado de respiraciones por minutos. Si luego del tiempo fijado entre respiraciones, el enfermo no realiza esfuerzo inspiratorio, el Vm inicia una ventilacin mandatoria.- CPAP( Continuos Positive Airway Pressure) : Esta modalidad proporciona una presin positiva continua basal en la va area y permite que el paciente respire de manera espontnea sobre este nivel de presin. Se utiliza para mejorar el reclutamiento de alvolos y mantener sin que se colapsen de forma que permanezcan expandidos y participen en el intercambio gaseoso, incrementando as la CRF. Es un excelente modo para ir desconectando al paciente del ventilador o tambin conocido como el destete. Este modo requiere que el paciente ventile de manera espontnea.Hay dos variables adicionales que pueden ser programadas en el Ventilador sin llegar a ser un modo en si, aunque algunas autores si lo consideran como tal.- PEEP ( Positive End Exhalation Pressure) : la presin positiva la final de la expiracin permite q un cierto nivel de presin permanezcan en los alvolos entre el final de una respiracin y el comienzo de la siguiente con la finalidad de mantenerlos abiertos evitando el colapso .Su objetivo es mantener un nivel de reclutamiento alveolar entre los ciclos respiratorio.- PS ( Pressure Sopport ) : la presin de soporte es una modalidad espontnea en la que un alto flujo presuriza la va area hasta un nivel de presin determinado el cual se hace efectivo al inicio de la inspiracin del paciente. Su finalidad es hacerle creer la enfermo que no presenta resistencia en la va area. El Vm censa el esfuerzo inspiratorio a presin y mantiene una presin constante hasta el fin de la inspiracin que luego es liberada para permitir espiracin. Esta maniobra disminuye el trabajo inspiratorio del paciente. Es muy utilizado durante el destete del paciente o en pacientes en los cuales solo son capaces de realizar un pequeo trabajo para iniciar la inspiracin pero no para mantenerla. Lo mas importante de considerar es que si es programado solo debe ser aplicado en pacientes en los cuales exista una actividad ventilatoria espontnea, si se aplica conjuntamente con otro modo ventilatorio no existe este problema.

Efectos fisiolgicos de la VMA nivel pulmonar la VM tiende a aumentar la ventilacin al espacio muerto e hipoventilar en las zonas con mayor perfusin sangunea debido a las diferencias de distensibilidad de los alvolos, llevando a alteraciones V/Q( ventilacin-perfusin), sobredistencin de los alvolos Hiperventilados y atelectasia en las zonas hipoventiladas. Pacientes con pulmones sanos estas alteraciones son corregidas con el uso de volmenes corrientes elevados 8 a 10 ml/k o la adiccin de PEEP. Sin embargo, en pacientes con patologas pulmonares se establecen de un carcter mucho ms grave, por lo cual la correcta monitorizacin, un agresivo tratamiento y manejos posturales como el decbito prono debe ser de carcter obligatorio al soporte ventilatorio. Debo sealar que la VM de carcter espontnea es fisiolgicamente ms ventajoso al permitir una mayor ventilacin en las zonas ms perfundidas, por lo cual es necesario establecer todos los esfuerzos posibles para mantener un soporte ventilatorio parcial, lo que s esto no es condicin para no establecer lo ms rpido posible una ventilacin Mandatoria si esta fuese necesaria.

Aumentos en la presin hidrosttica (congestin pulmonar) llevan a un cierre de la va area en zonas dependientes del pulmn, favoreciendo la aparicin de atelectasias. Este efecto es exacerbado por la posicin supino, la distensin abdominal, la parlisis diafragmtica y, en casos de ARDS, por alteraciones del surfactante pulmonar.

Esquemas extrados Apuntes de Medicina Intensiva de la Facultad de Medicina de la Pontfice Universidad Catlica, Introduccin a la Ventilacin Mecnica. Bugedo, G.Los efectos ms descritos a nivel cardiovascular es la cada del dbito cardiaco. Esta es debida primariamente a la disminucin del retorno venoso que se produce por la ventilacin con presin positiva y es ms importantes en pacientes hipovolmicos, con distesibilidad pulmonar normal y con el uso de PEEP. Estos efectos pueden ser revertidos con el apoyo de volumen y frmacos Inotropos positivos.En esta descripcin no mencionaremos los efectos en los otros sistemas aunque se deben sealar que tambin pueden afectar.

La principal indicacin de VM es la insuficiencia respiratoria, sea esta de causa primaria o secundaria a otro proceso patolgico en el cual los pulmones no pueden obtener el oxigeno suficiente o en su efecto no poder eliminar el dixido de carbono residual. Por lo tanto la gran indicacin esta dada por parmetros gasometra arterial (GSA), se considera IR cuando nos encontramos con GSA de:- PaCo2 >50 mmHg- PaO2 < 60 mmHg- PH < 7.30Que nos hablan de un paciente con una ventilacin alveolar inadecuada, cuando o sea un enfermo en serio riesgo vital. Debemos sealar que tambin se indica VM en expansin pulmonar Inadecuada: por falla aguda de la capacidad de inflacin pulmonar.

Fuerza musculatura respiratoria inadecuada, la cual provoca un dficit de expansin pulmonar.

Trabajo respiratorio excesivo el cual representa en forma cuantitativa la energa consumida para iniciar y mantener la respiracin. Este al ser excesivo produce fatiga muscular, disminuyendo la expansin pulmonar , provocando hipoventilacin y acidosis. Estimulo ventilatorio inestable en los enfermos con lesiones neurolgicas pueden estar en riesgo de apneas repentinas, por lo cual la recomendacin es la VM por la posible inestabilidad del estimulo ventilatorio central

Las patologas que requieren Soporte ventilatorio se menciona a continuacin por sistema afectadoSistema nervioso central:- AVE con compromiso del Bulbo raqudeo- Depresin farmacolgica- TEC- Encefalitis- Neoplasias cerebrales (primarias o metstasis).Sistema nervioso perifrico, vas de conduccin:- Alteracin medular cervical.- Infiltracin medular neoplsicaPlaca motora:- Miastenia gravis- Relajantes neuromusculares(sobredosificacin)- Intoxicacin con rganos fosforados- Ttano- BotulismoMusculatura respiratoria:- Distrofias musculares.- Alteraciones hidroelectrolticas (hiponatremia, hipercalcemia)- Crisis hipotiroidea.Pared Torcica:- Trax volante- Postoperatorio ciruga cardiovascular- Postoperatorio ciruga torcica- Parlisis frnica- Derrame pleural masivoVa Area:- Status asmtico- Obstruccin de las va area superior.Parnquima pulmonar:- Neumonas- Aspiracin de contenido gstrico- Sndrome Distres Respiratorio agudo (ARDS)- Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC) agudizada- Contusin pulmonarCardiocirculatorias:- Insuficiencia ventricular Izquierda (IVI)- Trombo embolia pulmonar (TEP)- Embolia grasaOxigenacin tisular- Shock Sptico (SS)- Intoxicacin por monxido de Carbono ( Quemados, etc)- Shock AnafilcticoLa decisin de aplicar la ventilacin mecnica depende del enfermo y el tipo de patologa que este sufriendo, no siendo los parmetros anteriormente mencionados rgidos, sino que la experiencia facilita posteriormente las decisiones a tomar. Muchas veces la observacin es suficiente para decidir ventilar a un paciente. Las indicaciones de ventilacin mecnica deben ser vista como una herramienta ms del tratamiento habitual, y debe aplicarse como cualquier otra terapia, conociendo sus beneficios, limitaciones y riesgos. El ventilador mecnico cumple funciones de proteccin, soporte y tratamiento de la patologa pulmonar. Puede mejorar las alteraciones del intercambio de gases, recuperacin del volumen pulmonar y mejorar el transporte de oxgeno. Tiene mltiples complicaciones derivadas del trauma por volumen y por presin, repercusin en el retorno venoso y complicaciones de la va area que debemos conocer y considerar como parte de la terapia ventilatoria instauradahttp://www.mevepa.cl/modules.php?name=News&file=article&sid=536NUTRICION PARENTERAL.

La nutricin parenteral consiste en la provisin de nutrientes mediante su infusin a una va venosa a travs de catteres especficos, para cubrir los requerimientos metablicos y del crecimiento. Cuando constituye el nico aporte de nutrientes, hablamos de nutricin parenteral total; la nutricin parenteral parcial proporciona tan slo un complemento al aporte realizado por va enteral

A quin nutrir por va intravenosa?

En general est indicada para prevenir o corregir los efectos adversos de la malnutricin en pacientes que no son capaces de obtener aportes suficientes por va oral o enteral por un periodo de tiempo superior a 5 a 7 das, o antes si el paciente est ya previamente malnutrido. Por el contrario, no est indicada en aquellos pacientes con una funcin intestinal adecuada en los que la nutricin puede llevarse a cabo por va oral o enteral. En la tabla I se sealan las indicaciones de nutricin parenteral ms frecuentes en la infancia. La nutricin parenteral no debera instaurarse por periodos inferiores a una semana y debe mantenerse hasta que se consiga una adecuada transicin a alimentacin enteral (cuando dichos aportes alcancen 2/3 de los requerimientos nutricionales e s t i m a d o s).Cul es la composicin de la nutricin parenteral?Lquidos y electrlitosLos requerimientos varan con la edad, el peso, el estado de hidratacin y la enfermedad de base. Hay que tener siempre en cuenta las condiciones que pueden modificar estos requerimientos, por aumento de las necesidades como, p. ej., en presencia de fiebre, vmitos o diarrea, o por disminucin de las mismas, p. ej., en insuficiencia renal o si existen edemas. Los requerimientos de lquidos y electrlitos en nutricin parenteral se especifican en la tabla II.AminocidosLas necesidades de protenas varan tambin con la edad. Los aportes recomendados para garantizar un buen balance nitrogenado y un crecimiento adecuado son 3,0 g/kg/da en recin nacidos pretrmino; 2,5 g/kg/da en lactantes menores de 2 aos; 1,5 a 2,0 g/kg/da en los nios hasta la adolescencia, y 1,0-1,5 g/kg/da en adolescentes y adultos. Se usan soluciones de aminocidos cristalinos. Algunos aminocidos, en especial taurina y cisterna son condicionalmente esenciales en los recin nacidos y lactantes, por lo que es aconsejable el uso de soluciones de aminocidos especficas para nios, con un mayor contenido de estos aminocidos y menor cantidad de aminocidos aromticos y sulfurados.http://66.102.7.104/search?q=cache:o-gWOuy3mFMJ:www.aeped.es/protocolos/nutricion/6.pdf+nutricion+parenteral+en+adultos&hl=es&gl=mx&ct=clnk&cd=1&lr=lang_esMONITOREO DE GASES ARTERIALES.

CATETERIZACIN DE LA ARTERIA PULMONAR

La cateterizacin de la arteria pulmonar con un baln en la punta del catter fue primeramente descrita en 1953 por Lategalo y Rahn pero transcurrieron 17 aos antes del primer reporte de su uso clnico por Swan y Ganz.

Desde entonces el uso clnico de catteres de arteria pulmonar con baln de flotacin dirigido por el flujo ha sido uno de los avances mayores en el monitoreo hemodinmico del paciente que va a ser sometido a ciruga extensa cardiaca o vascular y en el paciente crticamente enfermo. El catter en la arteria pulmonar que fue descrito por Swan en 1970 tena un doble lumen; el propsito con este catter fue el de medir las presiones de la arteria pulmonar y la presin capilar pulmonar en cua (o de enclavamiento) para una valoracin ms cuidadosa de la presin de llenado del ventrculo izquierdo y del volumen intravascular que histricamente fue proporcionado por el uso del catter de la presin venosa central. Fue a finales de 1960 y principios de 1970 en donde hubo una mayor observacin sobre la necesidad clnica para valorar la precarga y el volumen intravascular en los pacientes crticamente enfermos y para un manejo ms cuidadoso de la disfuncin cardiaca; la adicin subsecuente de un tercer lumen en el catter arterial a 30 cm de la punta permite una medicin simultnea de la aurcula derecha o PVC; un thermistor fue adaptado en la punta del catter para monitorizar la temperatura sangunea.

La inyeccin de un indicador trmico (10 ml de solucin glucosada al 5% fra) a travs de la parte nueva permite el registro de cambios en la temperatura sangunea sobre un tiempo mientras que la solucin fra se mezcla con la sangre y pasa por el thermistor en la punta del catter; la determinacin del rea debajo de esta curva de temperatura permite el clculo del gasto cardiaco por termodilucin.

La siguiente etapa en el desarrollo del catter de la arteria pulmonar fue la inclusin de dos haces de fibra ptica en el interior del cuerpo del catter para monitorizar continuamente la saturacin venosa mezclada de oxgeno por reflexin oximtrica.

El primer catter fibrptico para analizar continuamente la saturacin venosa mezclada de oxgeno en la cama del paciente estuvo clnicamente disponible en 1972; el espectmetro y el procesador fue significativamente mejorado en 1977 y las fibras pticas fueron incorporadas dentro del flujo directo del catter de la arteria pulmonar en 1981. Las caractersticas sobre el manejo de catter fueron mejorando constantemente durante los diez aos pasados.

Los catteres de la arteria pulmonar para marcapaso auricular o ventricular fue el siguiente desarrollo en la tecnologa hemodinmica; estos catteres con marcapaso auricular y ventricular secuencial pueden usarse para la supresin de arritmias y diagnstico de problemas complejos del ritmo.

El catter con marcapaso ms reciente tiene un lumen que se abre dentro del ventrculo derecho para la insercin del marcapaso dentro del mismo.

Finalmente el uso del catter de la arteria pulmonar con thermistor de rpida respuesta permite la determinacin del gasto cardiaco y la fraccin de eyeccin del ventrculo derecho por una tcnica de termodilucin.

Informacin obtenida

Presin de la arteria pulmonar

La presin diastlica de la arteria pulmonar es mayor que la presin diastlica final del ventrculo derecho.

La presin sistlica de la arteria pulmonar es normalmente igual a la presin sistlica del ventrculo derecho porque las dos reas anatmicas son una comunicacin abierta cuando la vlvula pulmonar est abierta; el incremento en la presin diastlica de la arteria pulmonar comparado con la presin diastlica final del ventrculo derecho se relaciona con la presin de la aurcula izquierda y la resistencia al flujo de la sangre a travs de los vasos pulmonares; la diferencia es ligera porque la circulacin pulmonar es normalmente elstica y de baja resistencia y la presin de la aurcula izquierda normalmente es baja.

La presin elevada de la arteria pulmonar es observada en una variedad de condiciones patolgicas en donde la resistencia vascular pulmonar es agudamente elevada, por ejemplo embolia pulmonar, atelectasia e hipoxia o crnicamente elevada como en la enfermedad vascular pulmonar, hipertensin pulmonar primaria y en condiciones en que hay un incremento en el flujo sanguneo pulmonar, cortocircuitos de izquierda a derecha en ausencia de incremento en la resistencia vascular pulmonar y funcin ventricular izquierda anormal. La presin diastlica final de la arteria pulmonar puede aproximarse a la presin capilar en cua, a la presin media de la aurcula izquierda y presin diastlica final del ventrculo izquierdo.

Mediciones secuenciales de la presin de la arteria pulmonar en cua y gasto cardiaco o trabajo latido del ventrculo izquierdo en orden para construir las curvas de funcin ventricular que puede ser de gran ayuda diagnstica en pacientes con disfuncin cardiaca y pulmonar.

Un paciente con presin en cua elevada incrementa abruptamente con un desafo de lquidos (250 ml de solucin electrolitica en 10 minutos) sin un incremento del gasto cardiaco o el ndice de trabajo latido del ventriculo izquierdo; es decir tiene una curva de funcin ventricular plana lo cual es una indicacin para dar inotrpicos en vez de lquidos en forma adicional para incrementar el gasto cardiaco. Pacientes con severa disfuncin pulmonar pueden tener elevada presin sistlica y diastlica de la arteria pulmonar y sin embargo la presin pulmonar en cua puede estar baja, normal o alta. Un desafo de lquidos en tales pacientes la mayor de las veces resulta en incremento del gasto cardiaco y el ndice de trabajo latido del ventrculo izquierdo sin incremento de la presin en cua indicacin de que una nueva administracin de lquidos puede ser benfica. Idealmente una curva de volumen presin debe construirse con ndices de trabajo latido del ventrculo izquierdo contra tres diferentes presiones de llenado; es preferible trazar un ndice de trabajo latido del ventrculo izquierdo de preferencia que un volumen latido o gasto cardiaco contra una presin en cua porque la administracin de vasodilatadores puede causar aumento del volumen latido y gasto cardiaco y la presin en cua falla haciendo asumir que la contractilidad cardiaca ha mejorado. Si el ndice de trabajo latido del ventrculo izquierdo usando un vasodilatador puede verse que la relacin del ndice de trabajo latido del ventrculo izquierdo sobre presin en cua no cambia. Una presin en cua de 15 a18 mm Hg generalmente indica una adecuada precarga y permite hacer un juicio para reducir la postcarga con un vasodilatador. Porque el catter en la arteria pulmonar permite obtener sangre venosa mezclada se pueden realizar mediciones simultneas de gasto cardiaco y gases arteriales y venosos mixtos para calcular contenido arterial y venoso de oxgeno y de este modo realizar el calculo de aporte de oxgeno. Idealment debemos incrementar el aporte a 600 ml/min/m2 o ms elevado o hasta que el consumo de oxgeno alcance 170 ml/min/m2 o no pueda aumentarse nuevamente con un incremento en el aporte.

El valor del aporte de oxgeno ptimo en pacientes quirrgicos de alto riesgo ha sido demostrado por Shoemaker. En suma Diebel y col. han demostrado que en el choque hemorrgico experimental el gasto cardiaco y el aporte de oxgeno a valores controles resultan en perfusin de la mucosa intestinal y hpatica de slo aproximadamente 67% a 75% de lo normal. Gastos cardiacos y aporte de oxgeno altos o por arriba del 25% a 50% de los valores controles fueron necesarios para restaurar la perfusin esplcnica normal.

INDICACIONES CLNICAS DEL CATTER PULMONAR

Los sndromes de gasto cardiaco bajo o choque cardiognico son un ejemplo de algunas situaciones clnicas en que es esencial el monitoreo con catter arterial; en esta situacin el gasto cardiaco es bajo, la resistencia perifrica elevada y la precarga variable. El manejo ptimo en esta entidad clnica frecuentemente requiere reducciones de la postcarga para mejorar la funcin del ventrculo izquierdo, el soporte inotrpico mejora la contractilidad y el gasto cardiaco y se puede manipular cuidadosamente la precarga que puede involucrar la administracin de volmenes significativos.

A pesar que se cuenta con tcnicas no invasivas en la cabecera del paciente como la ecocardiografa, el catter en la arteria pulmonar es requerido para el diagnstico y consideraciones teraputicas. En muchas situaciones clnicas el catter pulmonar ofrece informacin diagnstica y la capacidad de obtener perfiles hemodinmicos y monitoreo de la efectividad de diferentes teraputicas.

El infarto de miocardio

Es un ejemplo de un proceso clnico frecuentemente observado y llega a producir cambios anatmicos y fisiolgicos que requiere de monitorizacin hemodinmica.

La falla de bomba y las arritmias son las causas ms comunes de muerte por el infarto de miocardio; pueden presentarse otras complicaciones agudas como son la insuficiencia valvular que son potencialmente reconocidas a travs de la ecocardiografa y son potencialmente corregidas con ciruga.

Si la funcin miocrdica es relativamente bien preservada la falla de bomba resulta primariamente de la regurgitacin mitral por ruptura de los msculos papilares; la pronta reparacin quirrgica o el reemplazo de la vlvula mitral puede lograr una mejora dramtica en el curso de la falla cardiaca.

El rpido deterioro de la funcin ventricular debido a regurgitacin mitral con instalacin de choque cardiognico es asociado con una alta mortalidad de 70% en 24 horas y algunas veces 90% dentro de las prximas dos semanas.

Un defecto en el septum ventricular es otra complicacin del infarto del miocardio que puede ser diagnosticado y monitorizado con catter arterial. La ruptura del septum interventricular resulta en incremento en la saturacin de oxgeno venoso de la vena cava al ventrculo derecho; el catter arterial indica cortocircuito de izquierda a derecha; esta complicacin es observada en aproximadamente el 2% de los pacientes hospitalizados con infarto agudo de miocardio y puede deteriorarse en choque cardiognico.

Tamponade y derrame pericrdico

Dos factores determinan las manifestaciones clnicas del derrame pericrdico: la cantidad acumulada y el tiempo de instalacin.

La cantidad de lquido necesaria para producir tamponade puede ser tan pequea como 250 ml llegando a producir falla cardiaca debido a restriccin del llenado diastlico; esto ocurre cuando la acumulacin es rpida.

Otras veces la acumulacin es lenta y aproximadamente de 2000 ml y esto resulta en disminucin de la compliance del saco pericrdico. El tamponade debe sospecharse despus de una herida penetrante por arma punzocortante en trax y epigastrio y en pacientes sintomticos quienes hallan sufrido recientemente ciruga cardiaca, cateterizacin o colocacin de una lnea central o marcapaso.

El diagnstico oportuno y rpido del derrame significante es crucial por el desarrollo rpido de tamponade muchas de las veces fatal a menos que sea corregido inmediatamente para salvar la vida a travs de la pericardiocentesis.

El electrocardiograma puede ser sugestivo del diagnstico mostrando imgenes de bajo voltaje y elevacin del segmento ST en forma difusa. La ecocardiografa es la tcnica diagnstica ms efectiva disponible en la actualidad.

El perfil hemodinmico caracterstico obtenido a travs de la cateterizacin pulmonar consiste en: presin de la aurcula derecha elevada, la presin diastlica de la arteria pulmonar es igual a la presin diastlica de la aurcula y ventrculo derechos. Esos datos juntos con mediciones de la arteria pulmonar de descompensacin hemodinmica, volumen latido bajo y cada del gasto cardiaco pueden ser considerados como diagnstico de tamponade pericrdico; el catter de la arteria pulmonar puede tambin ayudar en la eficacia del drenaje pericrdico y detectar tempranamente el tamponade recurrente.

Sndromes de bajo gasto

Una de las indicaciones ms importantes para la monitorizacin hemodinmica es el sndrome de bajo gasto cardiaco; algunos pacientes con cardiomiopata llegan a desarrollar episodios transitorios de isquemia y disfuncin ventricular que clnicamente se presenta como sndrome de bajo gasto cardiaco encontrndose con disminucin del ndice cardiaco, congestin pulmonar, taquicardia compensatoria, hipotensin e hipoperfusin tisular.

Los datos hemodinmicos ms consistentes en este sndrome son: aumento en la presin capilar en cua secundaria a falla ventricular; esto resulta frecuentemente en congestin pulmonar, gasto cardiaco disminuido y aumento de la resistencia vascular perifrica, transporte de oxgeno disminuido, disminucin de la saturacin venosa mezclada de oxgeno; algunos de esos episodios isqumicos pueden ser de corta duracin y llegar a mejorar considerablemente con soporte inotrpico y resolucin de la congestin pulmonar; sin embargo otros pacientes pueden llegar a requerir monitorizacin por tiempos ms largos y teraputica con inotrpicos, vasopresores, vasodilatadores y una cuidadosa administracin de lquidos e incluso baln de contrapulsacin intraartica.

La medicin hemodinmica seriada no slo sirve para hacer diagnstico de bajo gasto sino tambin para establecer una estrategia en el tratamiento para optimizar el flujo sanguneo a rganos vitales.

Edema y congestin pulmonar

Una de las indicaciones diagnsticas ms comunes para la insercin del catter pulmonar es cuando hay duda sobre la naturaleza de la causa, por ejemplo: edema pulmonar cardiognico y edema pulmonar no cardiognico; la congestin pulmonar resulta de la sobrecarga de lquidos o falla ventricular izquierda; ocurre cuando la presin en cua excede los 25 mm Hg.

El edema pulmonar de origen cardiognico est asociado con hipoxemia significativa, descompensacin cardiaca, hipotensin e hipoperfusin perifrica. La cardiomiopata dilatada descompensada, el infarto agudo del miocardio, la isquemia cardiaca y la lesin aguda valvular cardiaca y las taquiarritmias son todas tpicamente asociadas con presiones de llenado del ventrculo izquierdo elevadas. La diferenciacin entre la sobrecarga de lquidos y compliance disminuida son causa de una cua elevada y muy difcil de diferenciar. Clsicamente una cua elevada en el edema pulmonar cardiognico es interpretada por un incremento en la presin diastlica final del ventrculo izquierdo debido a falla de bomba pero no necesariamente debido a sobrecarga de lquido y al mismo tiempo la complicance del ventrculo izquierdo puede variar ampliamente en pacientes con isquemia miocrdica conduciendo a una sobreestimacin significativa de la presin diastlica final del ventrculo izquierdo por la cua.

El edema pulmonar no cardiognico es asociado con hipoxemia significativa resistente a flujo inspiratorio alto de oxgeno y compliance pulmonar reducida, porque ocurre edema alveolar por aumento en la permeabilidad capilar en el SIRPA.

La monitorizacin hemodinmica confirma el diagnstico; la presin de llenado del ventrculo izquierdo puede estar disminuida o ser normal en presencia de congestin pulmonar; el catter pulmonar ayuda no slo a valorar la naturaleza del edema pulmonar, sirve tambin de gua para el uso correcto de diurticos, inotrpicos y teraputica para reducir la postcarga.

CURSO DE LA MONITORIZACIN

Las situaciones clnicas previamente enlistadas son un ejemplo de que la insercin de un catter en la arteria pulmonar puede proporcionar informacin para diferenciar un diagnstico de otro por ejemplo un edema pulmonar cardiognico del no cardiognico; otra de las razones es para la obtencin de datos seriados como es el gasto cardiaco y la presin en cua, o medicin continua de la saturacin venosa mezclada de oxgeno sobre horas o das.

En el infarto de miocardio con choque cardiognico, el catter proporciona informacin diagnstica inicial necesaria para la valoracin hemodinmica y esto continuarse incluso por cinco o siete das en los que ocurre infinidad de cambios la mayora de las veces por la isquemia miocrdica que pueden ser detectados y tratados si el catter es insertado.

Despus de una semana el miocardio puede recuperarse y lograr una funcin cardiaca ms estable slo con deteccin temprana de los cambios en el transporte de oxgeno por monitoreo de saturacin venosa mezclada de oxgeno o alteraciones de la compliance ventricular por monitoreo de la presin en cua; muchos pacientes tienen la oportunidad de recuperarse del choque cardiognico y en lo que a nosotros tambin concierne durante la realizacin de la ciruga cardiaca y vascular, ciruga extensa donde pudiera haber prdida sangunea importante, compromiso de la perfusin tisular, la monitorizacin con catter pulmonar nos proporciona informacin para hacer una teraputica ms razonable.

Saturacin de oxgeno venoso mixto

El catter de la arteria pulmonar permite la toma de muestra sangunea venosa mezclada a travs de la porcin distal del catter arterial pulmonar y nuevos catteres permiten la monitorizacin continua de la saturacin de oxgeno mezclado (SVO2). La saturacin de oxgeno venoso mezclado es una valoracin indirecta de la utilizacin de oxgeno por el cuerpo entero; esto depende de muchos factores hemodinmicos incluyendo la perfusin tisular, variaciones en los requerimientos de los diferentes rganos, de la afinidad de la hemoglobina por el oxgeno, pero la relacin ms importante es el radio del consumo de oxgeno y el aporte de oxgeno VO2-DO2.

La ecuacin de Fick describe la relacin entre gasto cardiaco, VO2 y diferencia arteriovenosa de oxgeno. Un incremento en la diferencia arteriovenosa de oxgeno es usualmente asociado con una disminucin en la SVO2. Si el VO2 resulta constante una falla o una SVO2 baja sugiere que el DO2 es inadecuado para el VO2 existente.

Una disminucin en la SVO2 ocurre la mayora de las veces antes que otros signos clnicos de inestabilidad hemodinmica se desarrollen. La monitorizacin continua de la SVO2 puede ser til como un sistema temprano de advertencia. Uno puede estar completamente seguro sin embargo que una SVO2 estable pueda excluir algunos problemas.

PRESIN VENOSA CENTRAL

El monitoreo de la presin venosa central puede proporcionar datos adecuados para el manejo apropiado de lquidos en la mayora de los pacientes jvenes con funcin cardiaca normal en adicin al volumen sanguneo; sin embargo otras cuatro variables afectan la PVC: 1. La funcin del corazn derecho. 2. La vasoconstriccin venosa sistmica. 3. La vasoconstriccin pulmonar. 4. La presin intratorcica.

La medicin de la PVC por lo tanto no necesariamente refleja adecuado volumen sanguneo circulante o competencia de la funcin ventricular derecha o izquierda.

En general una PVC alta sin embargo puede proporcionar relativamente poca informacin sobre el estado de lquidos del paciente. La ventilacin con presin positiva, el hemoneumotrax, la distensin abdominal y el tamponade cardiaco pueden causar elevacin de la PVC a pesar de que el paciente este hipovolmico.

La frecuencia y la cantidad de lquidos e infusiones de sangre no pueden guiarse por el nivel de PVC pero por la respuesta de la PVC al desafo de infusin rpida de lquidos un aumento mnimo en este valor es caracterstico de hipovolemia. Un aumento rpido en la PVC sin embargo sugiere que el paciente tiene un adecuado volumen sanguneo o buena funcin ventricular derecha.

La tendencia y respuesta al desafo de lquidos por lo tanto son mucho ms importantes que los valores absolutos, mientras que como regla general la precarga en pacientes daados agudamente debe ajustarse a PVC entre 10-15 cm de H2O. Si el estado de lquidos de un paciente es dudoso debe insertarse un catter en la arteria pulmonar.

MONITOREODE LOS GASES SANGUNEOS

La medicin de los gases sanguneos arteriales es uno de los estudios de laboratorio ms frecuentemente requisados en el paciente crticamente enfermo. Los gases sanguneos incluyen el pH, PaCO2, PaO2 y saturacin de oxihemoglobina (medida o calculada). Ninguno de los parmetros individuales es til en valorar o monitorizar la perfusin tisular, pero todos los parmetros en combinacin impactan directa o indirectamente sobre el aporte de oxgeno y valoran la perfusin tisular; esas mediciones permiten valorar la naturaleza, progresin y severidad de las alteraciones metablicas y respiratorias.

pH

La medicin del pH permite la evaluacin de las alteraciones cido-base de origen metablico o respiratorio. La acidosis metablica puede ser debida a causas mltiples; en algunas circunstancias puede reflejar perfusin inadecuada con la produccin de lactato. La medicin de niveles de lactato y valoracin de la situacin clnica son esenciales para confirmar la asociacin con anormalidades en la perfusin. Cambios en el pH tambin impactan la afinidad del oxgeno por la hemoglobina a nivel tisular; la acidemia favorece la descarga de oxgeno y la alcalemia disminuye la descarga de oxgeno.

Aunque los efectos del pH sobre la funcin miocrdica son controversiales, pH extremos altos o bajos pueden resultar en arritmias que pueden limitar el gasto cardiaco.

PaCO2

Las mediciones de PCO2 arterial son esenciales para valorar el estado ventilatorio del paciente; un PaCO2 elevado o un aumento en el PaCO2 puede indicar la necesidad para proporcionar una va area o instaurar una ventilacin mecnica para optimizar el estado respiratorio. Cambios en el PaCO2 tambin impactan en el pH y en la saturacin de oxihemoglobina.

PaO2

Las anormalidades de oxigenacin en el paciente enfermo son mejor monitorizadas por la PaO2.

Aunque la PaO2 contribuye en forma limitada sobre el contenido de oxgeno arterial ste es un monitor importante del intercambio de oxgeno a nivel pulmonar y la determinante primaria de la saturacin de la oxihemoglobina. El monitoreo de PaO2 permite corregir la hipoxemia o bien disminuir las concentraciones txicas de O2 cuando la PaO2 es elevada ms all de las necesidades fisiolgicas.

EL SISTEMA RESPIRATORIO

El monitoreo intermitente y continuo del sistema respiratorio evala la relacin volumen-presin en los pulmones o bien el intercambio gaseoso porque el sistema respiratorio est ntimamente asociado con el sistema cardiovascular. Algunos monitores como el pulso oxmetro, capngrafo y capnmetro examinan ambos sistemas orgnicos simultneamente; el trazo de forma de onda del CO2 espirado puede usarse para evaluar la reanimacin cardiopulmonar adecuada.

El anlisis computarizado complejo de patrones ventilatorios es incorporado en la ventilacin mecnica corrientemente usada. Estos datos tambin pueden ser usados para el monitoreo continuo o intermitente de dichos sistemas. Las alarmas de apnea y presin indican desarrollo de serias complicaciones.

La intubacin endotraqueal y la ventilacin con presin positiva son factores de riesgo reconocido para complicaciones pulmonares; el uso apropiado de monitores puede reducir la necesidad para la intubacin en algunos pacientes.

En pacientes quienes requieren intubacin y ventilacin, la evaluacin de datos disponibles puede minimizar el barotrauma y otros problemas por la necesidad de una oxigenacin adecuada y ventilacin cuando se optimiza la presin de la va area.

Los volmenes corrientes bajos y frecuencias respiratorias altas reducen la incidencia de dao pulmonar con la presin de la va area.

En algunos pacientes la relacin de los tiempos inspiratorio y espiratorio pueden mejorar el intercambio gaseoso y reducir el barotrauma. En pacientes seleccionados la ventilacin pulmonar independientemente sincronizada protege el tejido pulmonar normal cuando se optimiza la funcin de las partes daadas del otro pulmn.

La ventilacin de alta frecuencia puede mejorar el intercambio gaseoso sobre algunas circunstancias. El balance cuidadoso de riesgos y beneficios de modos complejos de ventilacin mejora la posibilidad de xito con esos mtodos.

MONITOREO DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

El monitoreo del sistema nervioso central que originalmente se haca en unidad de cuidado intensivo neurolgico se ha vuelto cada vez ms un aspecto de inters interdisciplinario; adems de vigilar en forma constante las funciones cardiacas, respiratorias y metablicas y el estado de lquidos, el monitoreo de mltiples modalidades ha surgido como un complemento til para mejorar el pronstico y la prediccin de incapacidad y muerte. Para la interpretacin de datos obtenidos con las diversas tcnicas usadas son de suma importancia los conceptos fisiolgicos como distensibilidad cerebral, flujo y volumen de sangre, presin de riego y autorregulacin.

El trmino neuromonitoreo denota la observacin continua o intermitente de algunas funciones del sistema nervioso central con objeto de detectar cambios espontneos o inducidos en el estado de un enfermo.

Para que esta informacin sea til es importante contar inmediatamente con resultados; el equipo ha de ser pequeo, mvil y fiable; adems de los mtodos corrientes de observacin clnica como tcnicas de vigilancia se ha realizado registro de potenciales evocados, electroencefalografa seriada, mediciones de la velocidad sangunea del cerebro, dispositivos de registro de presin intracraneana y tcnicas ultrasonoras ante los mltiples factores que culminan en el deterioro del sistema nervioso central. No cabe la sorpresa que una de las modalidades mencionadas pudiera ser ms apropiada en una situacin que en otra; la revisin de estas tcnicas auxilia para decidir cual es la ms adecuada en una circunstancia particular.

Monitoreo electrofisiolgico

Las principales tcnicas electrofisiolgicas de monitoreo comprenden electroencefalografa (EEG) y potenciales evocados. En ambas influyen innumerables factores y situaciones; trastornos distintos pueden producir patrones semejantes. La electroencefalografa refleja la actividad elctrica de la corteza cerebral. El anlisis de la electroencefalografa para uso intraoperatorio se enfoca principalmente sobre la frecuencia, amplitud y distribucin de la forma de las ondas. En el adulto normal despierto con sus ojos cerrados el ritmo predominante es el beta mayor de 13 hz y alfa 8 a 12 hz.

Con la anestesia general los cambios producidos la mayora de las veces depende de la concentracin de las drogas; sin embargo las diferencias mayores estn en un espectro generalizado de la actividad rpida (beta) que es superpuesta en una mezcla de ritmos theta (4-7hz). Intraoperatoriamente el EEG puede alterarse por un nmero de factores metablicos incluyendo anormalidades electrolticas, saturacin de oxgeno, PaCO2 y temperatura, pero esos factores son usualmente constantes por el manejo anestsico.

El electroencefalograma y la isquemia cerebral

Esta es la correlacin entre la actividad EEG y el flujo sanguneo cerebral adecuado. Establecido por varios investigadores el EEG sirve como un marcador para la isquemia cerebral. La isquemia tisular resulta cuando la perfusin sangunea es inadecuada para cubrir las necesidades metablicas. Porque la tasa metablica cerebral es elevada en su perfusin para mantener su homeostasis, la reduccin severa y prolongada en el flujo sanguneo cerebral resulta en la prdida del mantenimiento de la integridad celular conduciendo a dao cerebral. Algunos estudios sugieren valores de flujo sanguneo cerebral sostenido que resulta en cambios EEG que no conducen a infarto. Un insulto isqumico menos severo puede tolerarse por largos periodos encontrndose recuperacin completa posterior en animales sujetos a isquemia cerebral hasta por tiempo de tres horas. Por otra parte la cesacin completa del flujo sanguneo cerebral en un paro cardiaco puede resultar en dao irreversible en slo cuatro minutos.

El flujo sanguneo cerebral puede ser medido con el Xenn 133, tcnica que ha sido consistentemente correlacionada con cambios EEG en pacientes normocrbicos que fueron sometidos a anestesia con halotano. Un umbral aparece para la prevencin en donde el flujo sanguneo cerebral de 10ml/100gr/min de tejido cerebral usualmente resulta en cambios electroencefalogrficos significativos.

El flujo sanguneo cerebral mayor a 24ml/100gr/min de tejido en la mayora de las veces est asociado a ausencia de cambios EEG.

El umbral de flujo sanguneo para cambios EEG vara con el agente anestsico. El flujo sanguneo crtico con el isofluorane es de 10ml/100gr/min de tejido cerebral y es ms bajo que el flujo sanguneo crtico para el halotano que es de 16-18ml/100gr/min.

El isofluorano ofrece mayor proteccin que el halotano para la disminucin del flujo sanguneo cerebral para inducir isquemia.

Blume y col. han reportado que el isofluorano se asocia con menor incidencia de cambios eletroencefalogrficos.

El flujo sanguneo cerebral regional puede ser medido por diferentes tcnicas. El mtodo ms comunmente empleado involucra la inyeccin de Xenon 133 dentro de la arteria cartida.

El flujo hemisfrico medio es calculado por una computadora integrada. En la mayora de los centros sta es utilizada como una herramienta de investigacin y no est disponible para uso intraoperatorio.

SISTEMA GASTROINTESTINAL

El examen fsico de la distensin abdominal y la presencia de sonidos intestinales es un monitor primario de la funcin gastrointestinal. La tonometra gstrica ha contribuido a dar una nueva dimensin del monitoreo del tracto gastrointestinal. La incorporacin del tonmetro gstrico permite la medicin continua del cido gstrico y de la perfusin y no slo el trazo del pH. Un nmero reciente de estudios tambin sugiere o refleja acidosis gstrica del intestino delgado y colon y tambin refleja metabolismo anaerobio. La restauracin normal del pH de la mucosa gastrointestinal puede ser usado como un parmetro fisiolgico sensitivo de la reanimacin cardiovascular.

Con el rpido incremento en la habilidad para monitorizar detalles de la respuesta inflamatoria del husped ambos en el sentido bsico de laboratorio y en el laboratorio clnico, puede evaluarse el soporte nutricional metablico del paciente crticamente enfermo. La hiptesis de que el estado sptico se origina en el intestino ha enfocado la atencin al soporte nutricional enteral. La teora postula que el tracto gastrointestinal algunas veces favorece la migracin bacteriana y sus productos al torrente circulatorio que desencadena o perpeta la respuesta inflamatoria sistmica (sndrome sptico, sepsis, respuesta sistmica sptica). La respuesta inflamatoria sistmica si es prolongada puede producir daos orgnicos (falla orgnica mltiple, disfuncin orgnica multisistmica).

La medicacin anticida usada para la profilaxis en el sangrado por estrs neutraliza la barrera efectiva del cido gstrico. Las bacterias de la orofaringe pueden proliferar, pueden aspirarse hacia los pulmones y producir neumona.

La administracin comn de antibiticos sistmicos en forma profilctica elimina bacterias comensales y esto conduce a la proliferacin de patgenos resistentes.

La translocacin es el otro mecanismo potencial para el desarrollo del estado sptico de origen intestinal. Deitch y col. han mostrado que por medio de la translocacin bacteriana y mictica los microorganismos cruzan la mucosa gastrointestinal y entran a los linfticos y sistema venoso portal. La atrofia de la mucosa gastrointestinal que puede resultar de isquemia difusa favorece la translocacin.

Las bacterias translocadas y sus productos como la endotoxina han sido identificadas como causa potencial del sndrome de disfuncin multiorgnica a pesar de que algunas evidencias indican que la translocacin no ocurre agudamente en el paciente con trauma. La nutricin enteral contiene nutrientes apropiados que pueden ser ofrecidos y esto puede limitar la translocacin y evitar la sepsis de origen intestinal.

MONITORIZACIN DEL FLUJO SANGUNEO HEPTICO

Los cambios en el aporte del flujo sanguneo heptico durante el bypass cardiopulmonar pueden contribuir a la disfuncin heptica despus de la ciruga cardiaca. La elevacin srica de la bilirrubina conjugada despus del bypass cardiopulmonar es un signo de dao de la excrecin de bilirrubina que ha sido reportado en 20% en grandes series. Sin embargo pocos reportes han descrito los efectos del bypass cardiopulmonar en el flujo sanguneo heptico en humanos. Varias tcnicas han sido usadas como monitor visceral del flujo sanguneo heptico durante el bypass cardiopulmonar; la mayora son tcnicas invasivas y poco aplicables en estudios humanos. En modelos animales el bypass causa una disminucin en el flujo sanguneo heptico del 20 al 50% y en humanos el bypass cardiopulmonar reduce el flujo sanguneo heptico efectivo en 19% medido por el aclaramiento de galactosa.

La ecocardiografa transesofgica y el Doppler fueron usados durante y despus del bypass cardiopulmonar para calcular el flujo sanguneo heptico valorando la velocidad del flujo venoso heptico y el dimetro de la vena heptica. La ecocardiografa transesofgica ha sido usada previamente para valorar la dinmica de la parte derecha del corazn antes del bypass cardiopulmonar para registrar patrones de flujo venoso. El monitoreo puede continuarse en el periodo postoperatorio inmediato calculando la fraccin de eyeccin del ventrculo derecho en forma combinada.

Esto puede sugerir que la disminucin en la saturacin de oxgeno venoso heptico puede ser una seal de que se est presentando isquemia esplcnica. Antes de que se observen cambios en la saturacin venosa mezclada la oxigenacin de la vena heptica fue monitorizada a travs de un catter en la vena heptica.

El clculo del pH intramucoso gstrico y su relacin con el pH arterial han sido usados como una medida indirecta de la perfusin gstrica para el diagnstico de la isquemia esplcnica.

El pH intramucoso puede disminuir durante el metabolismo anaerbico que puede resultar en la produccin de cido lctico y bixido de carbono cuando la perfusin y el aporte de oxgeno son insuficientes.

El aporte sanguneo de oxgeno a nivel heptico tiene dos vas diferentes principalmente: la arteria heptica y la vena porta. El nivel de saturacin de oxgeno en la vena heptica es ms difcil de interpretar como un ndice de la relacin entre el flujo sanguneo y el metabolismo en otros rganos del cuerpo.

La arteria heptica usualmente proporciona aproximadamente 25% del flujo sanguneo heptico y 50% de los requerimientos de oxgeno. Sin embargo cuando hay una reduccin en el flujo sanguneo de la vena porta aumenta el flujo de la arteria heptica. El mecanismo es denominado respuesta buffer y es regulado por el sistema sinusoidal independiente de la demanda de oxgeno heptico. El flujo sanguneo heptico medido despus de la induccin anestsica fue marcadamente reducido comparado con los valores normales en el paciente despierto (400 ml en contra de 1000 ml). La arteria heptica contribuye a aumentar el flujo sanguneo durante la anestesia.

La reduccin tan marcada en el flujo sanguneo heptico combinada con una saturacin de oxgeno venoso sin cambios durante la hipotermia moderada y el bypass cardiopulmonar pueden resultar en una disminucin mayor en el flujo en la vena porta que en la arteria heptica

En lnea con un mecanismo por la respuesta buffer una reduccin del 50% del aporte de oxgeno a nivel heptico puede estar fuera de proporcin en relacin a una disminucin moderada de la temperatura corporal.

El flujo sanguneo heptico en el paciente despierto representa aproximadamente 25% del gasto cardiaco; el flujo sanguneo heptico fue estimado en 13% del gasto cardiaco despus de la induccin anestsica.

El patrn normal en las venas hepticas es un flujo bifsico. En la mayora de los pacientes el pico sistlico de la velocidad del flujo y la velocidad de flujo integral son mayores que durante la distole. Un flujo inverso con la contraccin auricular puede existir o bien una reduccin en la velocidad del flujo inverso al final de la sstole ventricular. El componente sistlico del flujo venoso heptico es producido por la contraccin del ventrculo derecho con la combinacin de la relajacin auricular. El componente diastlico es el resultado de la apertura de la vlvula tricspide y llenado del ventrculo derecho. La reduccin en el flujo sistlico puede explicarse por una reduccin en la compliance auricular o impedimento de la relajacin auricular.

SISTEMA GENITOURINARIO

La cuantificacin y el anlisis del gasto urinario son los principales parmetros del monitoreo genitourinario junto con el anlisis rutinario del nitrgeno ureico y creatinina srica. Un paciente con una produccin de 0.5 a 1 ml/kg/h es una buena cantidad urinaria y constituye un parmetro adecuado.

La inspeccin visual de la coleccin de orina en bolsa colectora en la cama del paciente puede sugerir ictericia, rabdomiolisis, deshidratacin, infeccin y otras condiciones. Las pruebas rutinarias de la orina incluyen pH, densidad, glucosa y cetonas. La inspeccin microscpica puede mostrar clulas, bacterias y cilindros que pueden indicar infeccin o dao renal. El anlisis qumico de los electrolitos urinarios y la osmolaridad puede revelar dao renal, deshidratacin, hemlisis y otros problemas como la secrecin inapropiada de hormona antidiurtica.

La evaluacin urinaria puede ser la herramienta clnica ms disponible y sobreutilizada. Adems el gasto urinario puede no ser un reflejo adecuado de una perfusin renal efectiva.

En los ltimos aos se han utilizado varias formas para proteccin renal. La hipotermia que es el estndar de oro se ha comparado con la utilizacin de diversas teraputicas como son la utilizacin de prostaglandinas E2, vasodilatadores a dosis de 20-25g/l de solucin para renoplejia, la utilizacin de bloqueadores de canales de calcio como es el diltiacem y verapamil, el uso de manitol y furosemide que evitan el dao por reperfusin y antagonizan los radicales libres y por ltimo la dopamina a dosis dopa 1-3g/kg/min.

HEMATOCRITO PTIMO

Las concentraciones de hemoglobina y hematocrito en la sangre han sido medidas por ms de 100 aos y el hematocrito ptimo an sigue en debate. Esto generalmente hace creer que el nivel de hemoglobina de 10g/dl con un hematocrito correspondiente de 30% es adecuado para la mayora de los pacientes daados, pero un hematocrito de 38% o por arriba de este valor ha sido asociado con un incremento en la supervivencia. Un editorial publicado en 1992 por el Journal of trauma implica que no existe un hematocrito ptimo y que el oxgeno y la valoracin del paciente individual son requeridos.

Mas importante es el ndice cardiaco de 4.5l/min/m2 que puede lograrse con lquidos o inotrpicos (si son necesarios) as como una transfusin de sangre hasta llegar a niveles de hematocrito de 35-40% para lograr un aporte y consumo de oxgeno ptimos.

MONITORIZACIN DE LA PIEL

El monitoreo clnico de grandes reas corporales puede hacerse exclusivamente a travs del examen fsico; los signos clsicos de rubor, tumor y calor pueden indicar inflamacin e infeccin. La palpacin de la piel puede reflejar el estado de hidratacin del paciente. La vigilancia de cambios tempranos de decbito tiende gradualmente a eliminar dichas complicaciones.

MONITORIZACIN DE LA COAGULACIN

Tromboelastografa

Posterior a la ciruga artica hay cambios extremos en los niveles plasmticos de varios factores procoagulantes. Esos cambios favorecen el desarrollo de hipercoagulabilidad en el periodo postoperatorio. Sin embargo la formacin del cogulo no depende solamente de los niveles plasmticos de las protenas de la coagulacin, sino tambin de la formacin plaquetaria.

La medicin de las protenas de la coagulacin sola no es suficiente para determinar cuando la hipercoagulabilidad est presente. Sin embargo las pruebas de coagulacin rutinaria como es el tiempo de protrombina, el tiempo de tromboplastina y el tiempo de coagulacin y de trombina son indicadores poco sensitivos de hipercoagulabilidad.

La hipercoagulabilidad incrementa la probabilidad de trombosis; si este fenmeno est presente seguido de la ciruga artica, puede contribuir al desarrollo de trombosis de la arteria coronaria y otras complicaciones trombticas.

La tromboelastografa difiere de los mtodos tradicionales que valoran la coagulacin en que proporciona una valoracin global de la formacin del cogulo.

En la tromboelastografa los cambios viscoelsticos ocurren en la sangre como resultado de la formacin de fibrina y agregacin plaquetaria.

Los patrones tromboelastogrficos son una valoracin funcional de la interaccin de los factores de la coagulacin.

La tromboelastografa puede proporcionar un mtodo til que examina la extensin y el tiempo de la hipercoagulabilidad en el periodo postoperatorio.

METAS DEL MONITOREO

Las metas del monitoreo incluyen:

1. Deteccin temprana de anormalidades.

2. Gua para la correccin de las anormalidades con teraputica apropiada.

3. Mejora en el resultado.

4. Informacin pronstica temprana.

Aunque comnmente los monitores cuplen con alguna de estas metas, la mayora proporciona informacin global y sistmica de algunos rganos especficos o informacin a nivel tisular.

Los sistemas de registro agudo tradicionalmente son considerados monitores a la cabecera del paciente. Tales sistemas son tiles en poblaciones de estudio y pueden ayudar a detectar mejora en los resultados con nuevas terapias.

Metas del monitoreo hemodinmico

Las metas del monitoreo hemodinmico han cambiado poco en relacin a dcadas pasadas.

La primera meta de este monitoreo es asegurar una adecuada perfusin en pacientes quienes parecen estar relativamente estables.

Una segunda meta es la deteccin temprana de una perfusin inadecuada en pacientes hemodinmicamente inestables. El papel de la deteccin temprana es particularmente importante en distinguir entre pacientes que requieren slo de monitoreo y aquellos que necesitan una intervencin activa. La intervencin temprana previene la progresin de la disfuncin multisistmica y falla orgnica mltiple.

La tercera meta del montoreo hemodinmico es la seleccin de la teraputica especfica para la correccin hemodinmica, ya sea con la administracin de volmenes, inotrpicos vasodilatadores, vasoconstrictores o la combinacin de stos.

Finalmente el monitoreo hemodinmico es til para diferenciar varias disfunciones multisistmicas. Clsicamente el monitoreo hemodinmico combinado con la valoracin del transporte de oxgeno ha sido usado para diferenciar la relativa magnitud de la disfuncin pulmonar y cardiovascular que contribuyen a la hipoxemia. La diferenciacin es de importancia crtica ya que la teraputica debe ir dirigida para corregir la disfuncin pulmonar por aumento de la presin media de la va area lo cual en algn momento puede tener efectos adversos en el retorno venoso y gasto cardiaco.

El monitoreo hemodinmico ha de basarse fisiolgicamente y orientarse hacia una meta definida.

http://www.drscope.com/privados/pac/anestesia/a1/p31.htmCONTROL DE LIQUIDOS.

El agua es el componente ms abundante del cuerpo; se distribuye a travs de las clulas, lquidos extracelulares y las estructuras de sostn. El agua representa un porcentaje variable entre individuos (60%, 70% y hasta 80%) del peso corporal, dependiendo de la edad, el sexo y el contenido de grasacorporal. Las mujeres tienen una cantidad de agua corporal total correspondiente a alrededor del 60% del peso corporal, los hombres del 70% y los nios del 80%.

El agua corporal total est distribuida como agua intracelular, en un 5058%, el agua extracelular (plasma y lquido intersticial como linfa y ceflorraqudeo) 3846% y una pequea fraccin de agua transcelular 2,5% (secreciones y excreciones).

Con base en el peso corporal, los requerimientos usuales diarios de agua para adultos normales varan entre 21 y 43 mL/kg; el promedio es de 32 mL/kg y los nios requieren aproximadamente de 100 a 150 mL/kg da.

El balance de agua y electrolitos est determinado por el volumen de agua ingerida y el volumen de agua excretado. Las fuentes de ingesta de agua incluyen el agua consumida, los alimentos ricos en agua, como las frutas as como el agua que genera el metabolismo

oxidativo.

Las fuentes de excrecin de agua son la orina, el sudor, las secreciones gastrointestinales y vapor en el aire espirado. Las prdidas insensibles en nios son de 30 a 50 mL/kg/da 500 mL/m de superficie corporal/da, las prdidas fecales de 8 a 10 mL/kg/da 100mL/m de superficie corporal/da; en adultos son de 300 a 500 mL/m de superficie corporal, las prdidas fecales de 200 mL/da.

Los electrolitos son aquellas sustancias que se hallan disueltas en los lquidos del organismo: potasio, sodio, cloro, calcio, bicarbonato sdico, magnesio y fosfato. La concentracin de estos electrolitos debe mantenerse dentro de un rango muy estrecho correspondiente a la normalidad; mltiples enfermedades, trastornos y medicamentos pueden provocar desequilibrios.

El equilibrio acidobsico es mantenido mediante la regulacin de la concentracin de

hidrogeniones en los lquidos del organismo; se emplea el trmino pH para representar dicha concentracin. El rango normal del pH plasmtico es de 7,35 a 7,45. En la medida que se incrementa la concentracin de hidrogeniones se reduce el pH, provocando acidosis y, cuando se reduce la concentracin, asciende el pH, lo cual significa alcalosis.

Los sistemas biolgicos para la autorregulacin de la homeostasia tienen el objetivo fundamental de enfrentarse al estrs conservando, relativamente constante, las siguientes variables fsicas o qumicas, entre otras:

Las concentraciones de los elementos sanguneos.

Las caractersticas de los lquidos del cuerpo (por ejemplo, tensin o presin parcial del oxgeno molecular, glucosa, sodio, potasio, bicarbonato, cido clorhdrico, entre otros).

El volumen y pH de los lquidos corporales.

La temperatura del cuerpo.

La presin arterial.

La frecuencia cardiaca.

INDICACIONES PARA EL CONTROL DE LQUIDOS Pacientes en estado crtico por enfermedad aguda, con traumatismos graves o grandes quemaduras.

Pacientes en estado postoperatorio de ciruga mayor.

Pacientes con enfermedades crnicas, tales como, falla cardiaca congestiva, diabetes, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, ascitis, cncer.

Pacientes con drenajes masivos, como ileostomas o fstulas enterocutneas, o aspiracin gastrointestinal, por ejemplo, succin gstrica.

Pacientes con prdidas excesivas de lquidos y requerimientos aumentados (diarrea y fiebre, entre otros).

PROCEDIMIENTOEl control de lquidos en un servicio de urgencias es un procedimiento enfocado al evento y al momento. Por lo tanto, no se puede esperar un periodo largo de tiempo para valorar la efectividad del tratamiento instaurado. Las siguientes recomendaciones son esenciales para el control de lquidos y el mantenimiento de la estabilidad hemodinmica.

En lo posible, todo paciente que ingresa al servicio de urgencias debe ser pesado para permitir un clculo ms exacto de sus necesidades de lquidos.

La administracin de lquidos se hace por clculos segn la patologa y la condicin clnica individual del paciente.

La valoracin clnica del paciente debe ser orientada a detectar signos de hipovolemia o hipervolemia. Se entiende por hipovolemia el dficit de volumen de lquido circulatorio y por hipervolemia el exceso de volumen circulatorio.

ACTIVIDADESa. Cuantificacin y registro de las prdidas urinarias, drenajes (sondas y tubos), hemorragias, vmito y diarrea. Las apreciaciones deben reservarse para aquellos lquidos que no pueden medirse directamente; sin embargo, es preferible formular una apreciacin a no hacer alguna anotacin de la cantidad.

b. Medicin de la Presin Venosa Central

(PVC), si la condicin del paciente lo amerita. Permite una estimacin del estado del volumen de retorno al corazn derecho. El rango normal es de 3-10 cm de H2O. Es importante observar no slo los valores absolutos sino, especialmente, las variaciones y tendencias de la PVC.

c. Administracin y registro de componentes sanguneos. Identificar tempranamente cualquier tipo de reaccin adversa.

d. Uso de una hoja de evolucin de enfermera, diseada especialmente para el servicio de urgencias, que permita la visualizacin completa del estado del paciente (signos vitales, medicacin y balance de lquidos).

e. El balance se realiza segn necesidad; se resta la cantidad de lquidos eliminados a la cantidad de lquidos administrados. El balance normal debe ser 0. El balance es positivo cuando la cantidad de lquido administrado por va exgena es mayor que la cantidad de lquido eliminado por el organismo y es negativo cuando la cantidad de lquido eliminado por el organismo es mayor a la cantidad de lquido administrado por va exgena.

f. Las irrigaciones o lquido de lavado gstrico no se contabilizan en el balance; su control se realiza aparte en una hoja de evolucin, anotando la hora, el volumen administrado de solucin de irrigacin y el drenaje obtenido. La diferencia entre el drenaje y la irrigacin corresponde a la cantidad de lquido corporal eliminado.

REANIMACIN CON LQUIDOS Instaurar dos vas venosas perifricas de calibre grueso (14 16Ga para adultos y

22Ga, o superior, para nios) con el lquido IV apropiado (Tabla 2). Obtener una muestra de sangre para hemograma completo, estudios de coagulacin, concentraciones de electrolitos y posible hemoclasificacin y pruebas cruzadas.

Considerar la aplicacin de una va intrasea en un nio en quien no puede lograrse el acceso venoso. Se pueden administrar coloides, cristaloides y medicamentos.

Administracin de derivados sanguneos.

Usar un calentador de sangre y un dispositivo de infusin rpida.

En aquellas condiciones clnicas en que la integridad de la membrana celular est alterada (sepsis, quemaduras), se producen desplazamientos masivos de lquidos hacia el intersticio (tercer espacio) que disminuyen el volumen sanguneo circulante.

La administracin de lquidos es necesaria para mantener la estabilidad hemodinmica, aunque en una medida, los lquidos administrados tambin se desplazan desde el espacio vascular hacia el rea intersticial. El uso de coloides naturales y sintticos (por ejemplo, albmina y almidn) puede ayudar a que los lquidos se movilicen desde el rea intersticial hacia el espacio vascular; como resultado del paso de lquidos de nuevo hacia el espacio vascular, en presencia de insuficiencia cardiaca congestiva, puede producirse edema pulmonar agudo.

La necesidad de administrar lquidos no tiene prelacin sobre la va area y la respiracin. Los esfuerzos para canalizar una vena no deben interferir con los procedimientos para corregir problemas de la va area o de la respiracin, los cuales son prioritarios.

Una vez iniciado el suministro de lquidos endovenosos, se debe medir la respuesta a travs de los signos vitales, estado de conciencia y diuresis

RECURSOS NECESARIOSLa calidad del control de los lquidos administrados y eliminados que realiza la enfermera est relacionada con el conocimiento y las ayudas tecnolgicas de las cuales dispone para ejecutar el procedimiento (frmulas de clculo de lquidos a administrar y de prdidas, bombas de infusin, sistemas de drenajes, etc.).

DISPOSITIVOS PARA LA INFUSIN DE LQUIDOS INTRAVENOSOSHoy en da la enfermera dispone de tecnologa y equipos que facilitan la administracin de lquidos en forma segura y permiten la cuantificacin exacta. En nuestro medio se encuentran disponibles:

Dispositivos no volumtricos: administran la solucin en gotas/min (los equipos de microgoteo, macrogoteo, extensin de anestesia y equipos para transfusin).

Dispositivos volumtricos: administran un volumen especfico en un tiempo dado en mL/hora como el Buretrol

Bombas de infusin: aplican presin positiva a la va para superar al flujo; estn diseadas con mandos de ajuste calibrados en mL/hora. Comercialmente se conocen las bombas Life-Care, XL3 de laboratorios Abbott y las bombas Flo-Gard, Damby de laboratorios Baxter, entre otras

Infusor similar al manguito de un tensimetro para comprimir la bolsa de infusin endovenosa.

Infusor con bomba neumtica electromecnica permite obtener infusin rpida y de soluciones tibias.

ELEMENTOS PARA LA MEDICIN DE LQUIDOS ELIMINADOS Recipiente para medir (gramurio).

Drenaje cerrado para tubo de trax (PleuroGard).

Sistema cerrado para aspiracin gstrica (Receptal, Medivac).

Bscula (peso de paales, apsitos, etc.).

Sistema de recoleccin de drenaje urinario (Cistoflo, bolsa de pierna).

Sistema cerrado de drenaje de sangre (Hemovac, Jackson Pratt).

Reposicin de volumen con cristaloides: administrar 3 mL de solucin por cada mL de lquido corporal perdido.

Reposicin de volumen con coloides: administrar 1 mL por cada mL de lquido corporal perdido.

REPOSICIN DE VOLUMEN PARA LAS PRDIDAS MEDIDAS Prdidas gstricas: reponer 1 mL por cada mL perdido cada 4 horas. Usar DSS 5% ms 30 mEq de cloruro de potasio por litro.

FRMULAS PARA EL CLCULO DE LAS NECESIDADES CORPORALES DE LQUIDOS Los requerimientos diarios teniendo en cuenta la superficie corporal son de 1500-

2000 mL/m de superficie corporal/da.

Superficie corporal = (peso en kg + estatura en cm 60) / 100

Prdidas intestinales: reponer 1 mL por cada mL perdido cada 4 horas. Usar lactato de Ringer.

FRMULAS PARA EL CLCULO DE LA VELOCIDAD DE GOTEO IVAl iniciar la reposicin de lquidos se suministran de 1000 a 2000 mL en el adulto y 20 mL/ kg de peso en el paciente peditrico a gran velocidad sin riesgo significativo. En un paciente adulto en shock hipovolmico, sin enfermedad cardiopulmonar previa, corresponde a un tercio de la volemia estimada, es decir, el equivalente a la prdida capaz de producir shock.

Frmula para clculo de goteo

Volumen en mililitros x factor goteo del equipo = gotas x minuto

Tiempo en minutos (horas x 60)

Factor de goteo de los equipos: las casas comerciales tienen estandarizado el factor goteo de los equipos de infusin (N de gotas/mL):

Equipo de microgoteo = 60 gotas/mL (uso peditrico).

Equipo de macrogoteo = 10 gotas/mL.

Equipo de normogoteo = 20 gotas/mL.

Equipo de transfusin de sangre = 15 gotas/mL

http://72.14.209.104/search?q=cache:3pkd_WqBLnEJ:www.fepafem.org.ve/Guias_de_Urgencias/Enfermeria/Control_de_liquidos_administrados_y_eliminados.pdf+control+de+liquidos&hl=es&gl=mx&ct=clnk&cd=1&lr=lang_es