Apostila

LQUIDO CEFALORRAQUIDIANO (LQUOR, LCR)

DEFINIO

Humor aquoso que preenche os ventrculos cerebrais, o espao sub-aracnideo craniano e raquiano e o canal central da medula.

FUNES

Barreira mecnica para amortecimento dos traumatismos;

Excreo e retirada de produtos do metabolismo;

Transporte de nutrientes pelo tecido nervoso;

Manuteno da homeostase.

FORMAO

LOCAL: plexos corides, espao perivascular do encfalo, vasos sangneos da pia-mater e clulas ependimrias;

MECANISMOS: difuso passiva, transporte ativo, difuso facilitada por carreadores, e pinocitose.

PRINCIPAIS INDICAES DO EXAME DE LCR

- Processos infecciosos do sistema nervoso e seus envoltrios; - Processos granulomatosos com imagem inespecfica; - Processos desmielinizantes; - Leucemias e linfomas (estadiamento e tratamento); - Imunodeficincias; - Processos infecciosos com foco no identificado; - Hemorragia sub-aracnidea.

COLETA

Puno lombar entre a 3 e a 4 ou entre a 4 e a 5 vrtebra lombar. Trs frascos estreis sem anticoagulante (sorologia, microbiologia, hematologia).

EXAME MACROSCPICO: COR E ASPECTO

RECM - NASCIDO: xantocrmico e lmpido 30 MS EM DIANTE: incolor e lmpido

A ocorrncia de amostra opaca ou leitosa pode ser resultado de concentrao elevada de protenas, mas tambm pode ser indcio de infeco, sendo a opacidade causada pela presena de leuccitos. Xantocromia um termo utilizado para descrever o sobrenadante do LCR de colorao rosada, laranja ou amarela, devido, principalmente, a presena de produtos de degradao dos eritrcitos. Outras causas de xantocromia: nveis sricos elevados de bilirrubina, presena de caroteno, grande concentrao de melanina. Em recm-nascidos, principalmente prematuros, a xantocromia se deve imaturidade da funo heptica.

SIGNIFICADO CLNICO DA APARNCIA DO LCR

Aparncia Causa Principal significado

Cristalino Normal

Turvo, opaco, leitoso

Leuccitos Meningite

Hemcias Hemorragia

Puno traumtica

Microorganismos Meningite

Protenas

Distrbios que afetam a barreira hematoenceflica

Produo de IgG no SNC

Oleoso Meios de contraste

radiogrfico

Sanguinolento Hemcias Hemorragia

Xantocrmico

Hemoglobina

Hemorragia antiga

Clulas lisadas por puno traumtica

Bilirrubina

Decomposio de hemcias

Nveis sricos elevados de bilirrubina

Mertiolate Contaminao

Caroteno Nveis sricos elevados

Protenas Ver acima

Melanina Melanosarcoma menngeo

Coagulado

Protenas Ver acima

Fatores de coagulao Introduzidos por puno

traumtica

Formao de pelculas Protenas

Distrbios que afetam a barreira hematoenceflica

Fatores de coagulao Meningite tuberculosa

DIFERENCIAO ENTRE AVCH e ACIDENTE DE PUNO

Exame dos trs tubos:

Centrifugao: cor do sobrenadante: - incolor: acidente de puno - eritrocrmico ou xantocrmico: AVCH

Contagem de hemcias nos 3 tubos: - se diferena menor que 10%: sugere AVCH - se diferena maior que 10%: sugere acidente de puno

Formao de cogulos:

- positivo: sugere acidente de puno

- negativo: AVCH

EXAME MICROSCPICO: ANLISE CITOLGICA

Composta por:

* Contagem global de hemcias e leuccitos

* Contagem diferencial de leuccitos

* Anlise detalhada do sedimento (fornece informaes sobre a constituio e caractersticas das clulas)

CITOLOGIA NO NEOPLSICA

Elementos celulares observados:

* Linfcitos * Moncitos * Neutrfilos * Plasmcitos * Eosinfilos * Basfilos * Macrfagos:

- Eritrfagos - macrfagos contendo hemcias, aparecem poucas horas at 3 a 4 dias aps a hemorragia;

- Siderfagos - macrfagos contendo grnulos de hemossiderina, aparecem de 4 dias at 6 meses aps a hemorragia;

* Clulas de revestimento dos ventrculos, plexo coride, aracnide e epndima: podem aparecer em recm-nascidos, injeo intra-tecal, cirurgias do SNC, punes repetidas.

A contagem de leuccitos normal em adultos de 0 a 5 clulas/l e em recm-nascidos varia de 0 a 30 clulas/l, sendo encontrados principalmente linfcitos e moncitos. Os adultos tem mais linfcitos que moncitos (70:30), enquanto os moncitos predominam nas crianas. Observam-se tambm alguns neutrfilos no LCR normal, sendo considerado anormal o resultado que mostra um nmero elevado destas clulas, assim como a presena de eosinfilos, basfilos, plasmcitos, macrfagos e de grande nmero de clulas de revestimento.

Quando o nmero global de leuccitos est aumentado, o papel da contagem diferencial do LCR de fornecer, na maioria das vezes, informaes diagnsticas sobre o tipo de microorganismo que est causando alguma infeco. Por exemplo, se for grande a presena de leuccitos, principalmente de neutrfilos, h indcio de meningite bacteriana; por outro lado, se a contagem de leuccitos no LCR for elevada e a porcentagem de linfcitos e moncitos for alta, h indcio de meningite viral, tuberculosa ou fngica.

CITOLOGIA NEOPLSICA

Critrios citolgicos de malignidade:

- Quebra da relao ncleo-citoplasma (discariose) - Ncleos grandes e hipercromticos com nuclolos evidentes - Tamanhos e formatos celulares variados - Clulas frequentemente agrupadas pela fuso das membranas celulares

A presena de leuccitos imaturos (blastos) observada quando h comprometimento do SNC em leucemias e linfomas. possvel tambm encontrar no LCR clulas cancerosas provenientes da metstase de vrios carcinomas.

CLULAS PREDOMINANTES NO LCR

Tipo de clula Principal significado clnico

Linfcitos

Normal

Meningite viral, tuberculosa e fngica

Esclerose mltipla

Neutrfilos Meningite bacteriana

Hemorragia cerebral

Moncitos

Meningite bacteriana crnica

Meningite viral, tuberculosa e fngica

Esclerose mltipla

Macrfagos Meningite viral e tuberculosa

Hemcias no LCR

Plasmcitos Esclerose mltipla

Clulas de revestimento

(mesoteliais)

Traumatismo

Procedimentos diagnsticos

Leuccitos imaturos (blastos) Leucemias e linfomas

Clulas neoplsicas Carcinomas metastticos

DIAGNSTICO CITOLGICO DIFERENCIAL DA MENINGITE

Bacteriana Viral Tuberculosa Fngica

Contagem elevada de leuccitos




Neutrfilos Linfcitos Linfcitos e moncitos Linfcitos e moncitos

LQUIDO SINOVIAL

DEFINIO

O lquido sinovial, encontrado nas cavidades articulares, um fludo viscoso, filtrado do plasma atravs da membrana sinovial, cujas clulas secretam um mucopolissacardeo contendo cido hialurnico e pequena quantidade de protenas, que se soma a esse ultrafiltrado. Como essa filtrao plasmtica no seletiva, exceto no que diz respeito s protenas de alto peso molecular, o lquido sinovial normal tem, essencialmente, a mesma composio bioqumica do plasma.

Os nveis de protena e imunoglobulinas so aproximadamente 25% dos nveis sricos, enquanto que os nveis de glicose e cido rico so iguais aos do soro. Leses imunolgicas, mecnicas, qumicas ou bacterianas alteram a permeabilidade da membrana e capilares sinoviais produzindo variados graus de resposta inflamatria. FUNO

Lubrificar as faces articulares mveis e transportar nutrientes para a cartilagem articular.

PRINCIPAIS INDICAES DO EXAME DE LQUIDO SINOVIAL

A anlise do lquido sinovial usada para classificar os distrbios articulares em termos de etiologia. As duas principais indicaes de anlise de lquido sinovial so as suspeitas de artrite sptica e de sinovite induzida por depsitos de cristais. Nas demais situaes patolgicas, o exame do lquido sinovial apenas indica se o fluido do tipo inflamatrio, no inflamatrio ou se h a presena de hemartrose. CLASSIFICAO DOS DISTRBIOS ARTICULARES E SUAS CAUSAS

- GRUPO I (no inflamatrio): distrbios articulares degenerativos (osteoartrite, traumtico, osteocondrite, osteoartropatia neuroptica); - GRUPO II (inflamatrio): problemas imunolgicos (artrite reumatide, lpus eritematoso, sndrome de Reiter, febre reumtica, espondilite anquilosante, enterite regional, colite ulcerativa, psorase); - GRUPO III (infeccioso): infeces (bactrias, fungos); - GRUPO IV (cristal-induzido): provocados pela formao de cristais (gota, artropatia associada apatita, doena de depsito de cristais de pirofosfato de clcio); - GRUPO V (hemorrgico): trauma e deficincias de coagulao (hemofilia, hemangioma, uso de anticoagulantes). COLETA

Amostra aspirada das articulaes com agulha num procedimento chamado artrocentese. A quantidade normal de lquido contido na cavidade articular inferior a 3,5 ml, aumentando nos distrbios articulares. Assim, o volume colhido depende do grau em que produzido pela articulao. O lquido sinovial normal no coagula, mas o proveniente de articulaes comprometidas pode conter fibrinognio e formar cogulos. Devem ser colhidas amostras com e sem anticoagulantes. Costuma-se colher trs tubos:

um estril e heparinizado para a microbiologia, um heparinizado para a hematologia e um no heparinizado para exames bioqumicos e sorolgicos.

EXAME MACROSCPICO: ASPECTO, COR E VISCOSIDADE EXAME MICROSCPICO: ANLISE CITOLGICA Composto por: - Contagem global de hemcias e leuccitos - Contagem diferencial de leuccitos - Pesquisa de cristais

ACHADOS LABORATORIAIS NOS DISTRBIOS ARTICULARES

No inflamatrio Transparente, amarelo, boa viscosidade Leuccitos: menos de 5.000 Neutrfilos: menos de 30%

Inflamatrio

Opaco, amarelo, pouca viscosidade Leuccitos: 2.000 a 100.000 Neutrfilos: mais de 50% Possibilidade de auto-anticorpos

Spticos

Opaco, verde-amarelado, pouca viscosidade Leuccitos: 10.000 a 200.000 Neutrfilos: mais de 90% Presena de microorganismos

Provocados pela formao de cristais

Opaco, leitoso, pouca viscosidade Leuccitos: at 50.000 Neutrfilos: menos de 90% Presena de cristais

Hemorrgicos

Opaco, vermelho, pouca viscosidade Leuccitos: menos de 5.000 Neutrfilos: menos de 50% Presena de hemcias

CLULAS OBSERVADAS NO LQUIDO SINOVIAL

Clula Descrio Significado

Neutrfilos Normal Infeco bacteriana Inflamao provocada por cristais

Linfcitos Normal Inflamao no bacteriana

Macrfagos Normal Infeces virais

Clulas da membrana sinovial Normal

Clulas de Reiter Macrfagos vacuolados com neutrfilos fagocitados

Sndrome de Reiter Inflamao inespecfica

Ragcito

Neutrfilos com grnulos citoplasmticos escuros contendo complexos imunes

Artrite reumatide Inflamao imunolgica

Clulas de cartilagens Osteoartrite

CRISTAIS - Urato monossdico (agulhas intracelulares e extracelulares) - Pirofosfato de clcio (bastonetes intracelulares e extracelulares) - Hidroxiapatita (pequenas agulhas intracelulares e extracelulares) - Colesterol (losangos extracelulares) - Corticosterides (placas achatadas intracelulares)

LQUIDOS CAVITRIOS OU SEROSOS (PLEURAL, PERICRDICO, PERITONEAL)

DEFINIO

As cavidades fechadas do organismo (pleural, pericrdica e peritoneal) so revestidas por duas membranas conhecidas como serosas. Uma delas reveste as paredes da cavidade (parietal) e a outra cobre os rgos do interior da cavidade (membrana visceral). O lquido situado entre essas duas membranas recebe o nome de lquido seroso.

Os lquidos serosos so formados como ultrafiltrados do plasma, sem participao de nenhum outro material formado pelas clulas da membrana. A pequena quantidade de protena filtrada retirada pelo sistema linftico. A produo e reabsoro dos lquidos serosos esto sujeitas, respectivamente, a presses hidrostticas e coloidais exercidas pelos capilares que irrigam as cavidades.

FUNO

Lubrificao" das superfcies das membranas e rgos, facilitando sua movimentao.

VOLUME NORMAL

Lquido pleural: 30 ml Lquido pericrdico: 10-50 ml Lquido peritoneal: 50 ml

PRINCIPAIS INDICAES DO EXAME DOS LQUIDOS CAVITRIOS

Acmulo dos lquidos serosos nas suas respectivas cavidades, processo conhecido como derrame.

CAUSAS DE FORMAO DE DERRAMES

- Aumento da presso hidrosttica na microcirculao - Diminuio da presso coloidal da microcirculao - Aumento da permeabilidade capilar - Diminuio ou bloqueio da drenagem linftica

CLASSIFICAO DOS DERRAMES

- TRANSUDATOS: acmulo de lquido secundrio a doenas sistmicas que rompem o equilbrio entre produo e reabsoro (aumento da presso hidrosttica na microcirculao ou diminuio da presso coloidal da microcirculao). Exemplos de patologias: insuficincia cardaca congestiva, hipoproteinemia e cirrose heptica;

- EXSUDATOS: acmulo de lquido por acometimento direto das membranas de determinada cavidade (aumento da permeabilidade capilar ou diminuio ou bloqueio da drenagem linftica). Exemplos de patologias: processos infecciosos (tuberculose, pneumonias), neoplasias, infartos, doenas auto-imunes.

COLETA

Aspirao com agulha (toracocentese pleural; pericardiocentese pericrdico; paracentese peritoneal).

- CITOLOGIA: frasco com anticoagulante (citrato de sdio ou EDTA)

- BIOQUMICA: frasco sem anticoagulante

- MICROBIOLOGIA: frasco estril sem anticoagulante

RESUMO DOS EXAMES MACROSCPICOS (ASPECTO E COR) E MICROSCPICOS (ANLISE CITOLGICA) REALIZADOS NOS LQUIDOS CAVITRIOS

LQUIDO PLEURAL

Aparncia normal: transparente, amarelo-claro

Turvao: leuccitos (infeco bacteriana, tuberculose, artrite reumatide)

Sanguinolento: hemcias (leso traumtica, neoplasias, infarto pulmonar, puno traumtica)

Leitoso: material quiloso (quadros inflamatrios crnicos)

Contagem de hemcias acima de 100.000 clulas/l: neoplasias, traumas, infarto pulmonar

Contagem de leuccitos acima de 1.000 clulas/l com predominncia de neutrfilos (acima de 50%): infeco bacteriana

Contagem de leuccitos acima de 1.000 clulas/l com predominncia de linfcitos (acima de 50%): tuberculose

Clulas mesoteliais provenientes das membranas pleurais: contagem elevada nas inflamaes no-bacterianas, contagem baixa na tuberculose e infeces bacterianas.

LQUIDO PERICRDICO


Turvao: leuccitos (infeco, neoplasia)

Sanguinolento: hemcias (tuberculose, neoplasia, puno cardaca)

Leitoso: material quiloso (drenagem linftica comprometida)

Contagem de leuccitos acima de 10.000 clulas/l com predominncia de neutrfilos (acima de 50%): pericardite bacteriana

LQUIDO PERITONEAL


Turvao: leuccitos (infeces bacterianas ou fngicas, neoplasias)

Sanguinolento: hemcias (traumatismo)

Leitoso: partculas alimentares (perfurao do trato gastrointestinal); material quiloso (neoplasias, cirrose, infeces parasitrias)

Verde: bile (pancreatite aguda, colecistite)

Contagem de leuccitos acima de 500 clulas/l com predominncia de neutrfilos (acima de 50%): peritonite bacteriana

REFERNCIAS

Fishman, R.A. Cerebrospinal fluid in diseases of the nervous system. W.B. Saunders, Philadelphia, 2 ed., 1992.

Henry, J.B. Clinical diagnosis and management by laboratory methods. W.B. Saunders, Philadelphia, 2001.

Kjeldsberg, C.; Knight, J. Body Fluids: laboratory examination of amniotic, cerebrospinal, pleural, peritoneal and seminal fluids. American Society of Clinical Pathologists Press, Chicago, 1986.

Neely, A.E.; Cheek, K.K. Malignant Cells. In Textbook of Urynalisis and Body Fluids, Appleton-Century-Crofts ed., Norwalk, CT, 1983.

Strasinger, S.K. Uroanlise e Fluidos Biolgicos. Ed. Panamericana, So Paulo, 1991.

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