APOLLO 13390 eBook - 5 Critical Components - SP

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  • 7/28/2019 APOLLO 13390 eBook - 5 Critical Components - SP

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    HACERLO BIEN:5 COMPONENTES

    CRTICOS EN SUPROGRAMA RCA

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    INVESTIGACIN DE INCIDENTES...UN PROCESODE MEJORAContrariamente a la creencia popular, el Anlisis Causa Raz(RCA) y el Anlisis Causa Raz de Falla (RCFA) no son una

    bala de plata. Tampoco el encontrar la causa raz es unaexpectativa realista - si slo hubiera una causa, entonces sepodra encontrar fcilmente. Pero hay medidas que usted puedetomar para asegurarse de que un RCA proporcione los mejoresresultados posibles para su organizacin.

    Piense en las causas races de la misma manera que los atletas

    olmpicos resuelven sus debilidades en un lapso de cuatroaos - obteniendo ganancias marginales y pequeas mejorasque conducen a un mejor resultado en los prximos JuegosOlmpicos. Las causas races son tpicamente lo mismo. Usteddebe tratar una serie de fallas conocidas para reducir un efectono deseado a un nivel aceptable.

    La correcta herramienta RCA es inmensamente poderosa,pero debe utilizarse en el contexto adecuado, con las personasadecuadas y el apoyo adecuado. Las pginas siguientesdescriben cmo desarrollar un programa de RCA robusto quehar que sus investigaciones RCA actuales y futuras sean msexitosas.

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    DefnirESTABLECER SUS OBJETIVOSY PROCEDIMIENTOS

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    Con esto en mente, la primera etapa de la RCA es todo acerca de la preparacin.Esto debera ocurrir en realidad, mucho antes de que ocurra cualquier incidente.Cuanto ms preparado est ahora, mejores sern los resultados si se produce unincidente por el camino.

    Estos son los pasos claves en la defnicin de su proceso de RCA.

    1. ESTABLECER SUS OBJETIVOSCrear puntos gatillo para disparar el RCA. Estos disparadores deben reejar loque es importante para su negocio, y la mayora de las organizaciones podrantpicamente incluir:

    Seguridad

    Medio ambiente

    Ingresos

    Costo Reputacin

    Frecuencia

    Con cada uno de ellos, pregunte cul sera una medida inaceptable. Por ejemplo,cualquier problema registrable de seguridad, cualquier reporte de fuga a laatmsfera, la prdida de ingresos de ms de $ 30,000, los costos de ms de

    $ 10.000, cualquier acontecimiento que ocurre ms de cuatro veces, y assucesivamente. Ahora, usted tiene algo contra qu medirse a s mismos.

    DEFINIR - ESTABLECER SUS OBJETIVOS Y PROCEDIMIENTOS

    Cada negocio debe tener un plan de RCAclaramente denido en su sitio. Por si acaso.Despus de todo, lo ltimo que se necesita,

    si se ha producido un incidente, es una luchapara designar a un facilitador, o reunir lasherramientas necesarias para obtener evidencias.

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    Sea honesto con sus disparadores. Es fcil desarrollarun conjunto de disparadores que sean correctos,clase mundial, o enviando el mensaje correcto.Sin embargo, es muy raro que los procesos de RCAincipientes operen con estndares de clase mundial.

    Los disparadores deben coincidir con los recursosde facilitacin - la experiencia de los facilitadores, ladisponibilidad de las partes interesadas a participaren las investigaciones y los recursos disponiblespara entregar las mejoras. Al lograr este equilibrio,se puede controlar con precisin el rendimiento,incorporarlo en un proceso de mejora continua y- cuando est listo para ello - usted ser de clasemundial.

    2. IDENTIFICAR ROLES YRESPONSABILIDADESQuin se espera que haga qu? Deje en claro lo quese espera de cada miembro del equipo.

    Al mismo tiempo, aliente al equipo a seguir elejemplo de los mejores jugadores. Estas personas -por lo general los tcnicos y operadores - llegarna la investigacin RCA armados con cronogramas,tendencias, instrucciones de operacin y manuales.Estn enfocados y listos para la accin.

    Documente lo que espera que sea llevado a una

    investigacin y quin se encarga de llevarlo. La calidadde su investigacin RCA depende de las causasque estn justicadas por evidencias - por lo quedesarrolle sus procesos para apoyar la recogida debuenas evidencias, que luego se utilizarn durante lainvestigacin.

    Como punto nal, aliente y apoye a los facilitadorespara detener las investigaciones que no tengan

    evidencias. Divida la reunin, y utilice el tiempo paraque los responsables recogan la evidencia necesaria

    Sea honesto -perfeccione susdisparadorespara quecoincidan consus capacidades.

    DEFINIR - ESTABLECER SUS OBJETIVOS Y PROCEDIMIENTOS

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    3. SELECCIONARY FORMAR

    INVESTIGADORESLa clave para un RCA exitoso es tener un gran lder.Entonces, qu hace a un buen facilitador?

    Nombrar a alguien que:

    Reconozca las fortalezas y capacidades de losmiembros individuales del grupo y ayude a quese sientan cmodos al compartir sus esperanzas,

    preocupaciones e ideas Soporte al grupo, dando a los participantes la

    conanza en compartir y probar nuevas ideas

    Valore la diversidad y sea sensible a las diferentesnecesidades e intereses de los miembros delgrupo, como el gnero, la edad, la profesin, laeducacin, la situacin social y econmica.

    Lidere con el ejemplo a travs de actitudes,enfoques y acciones

    Equilibre el nmero de facilitadores con lascapacidades de la organizacin. Puede ser tentadorel entrenar tantos facilitadores como su presupuestolo permite, sobre todo teniendo en cuenta la alta tasade rotacin (por desgracia, muchos facilitadores seretiran despus de que estn entrenados - lo que amenudo se reduce a una mala seleccin del facilitador,a la calidad de la formacin o a la falta de apoyoposterior a la capacitacin ).

    En su lugar, designe a un nmero menor defacilitadores, pero seleccinelos bien. Asegresede que tengan acceso a una formacin de calidadcon instructores con experiencia, y que tengan

    sucientes sesiones de entrenamiento como paradesarrollar sus habilidades y la conanza. Posterioral entrenamiento, denles un fuerte apoyo, sobre todoen las investigaciones iniciales.

    Es una ventajaextra si el

    facilitador encajapor la funcin,la capacidadtcnica o ladisciplinatambin.

    DEFINIR - ESTABLECER SUS OBJETIVOS Y PROCEDIMIENTOS

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    Mediante la formacin de un menor nmero de facilitadores, es posible que tengapresupuesto de sobra. Ejecute una descripcin del mtodo ms breve o un cursode participantes para las otras personas que tomarn parte en las investigacionesde RCA, como los operadores, gerentes de primera lnea, tcnicos, conductores,etc.

    4. PREPARACIN DE LABOLSA DE VIAJESu meta con RCA es corregir algo cuando las cosas van mal. Para ello, esnecesario recoger toda la evidencia posible. Tenga una bolsa de viaje lista paraque el equipo RCA salga a recolectar evidencia.

    Esta bolsa debe contener:

    Cinta mtrica

    Cmara de otos

    Hoja de verifcacin

    de evidencia Linterna

    Portapapeles

    Pinzas

    Cuaderno

    Lupa

    EPP genrico

    Bolgraos, lpices, marcadores Marcador permanente

    Las bolsas de plsticotransparente (para evidencias)

    DEFINIR - ESTABLECER SUS OBJETIVOS Y PROCEDIMIENTOS

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    MedirRECOGER DATOS YEVALUAR SU IMPORTANCIA

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    MEDIR - RECOGER DATOS Y EVALUAR SU IMPORTANCIA

    La recoleccin de datos no slo debe raspar

    la supercie. Los miembros del equipo RCA

    deben conocer sus responsabilidades y

    dirigirse directamente a recoger los datos

    necesarios para una investigacin a fondo.

    No se deje tentar por una solucin rpidaCuando se produce un incidente en el lugar de trabajo, sus primerospensamientos son: Qu vamos a hacer? y Qu necesitamos saber?

    Como punto de partida, lo que necesita saber es cun grande es el incidente -es decir, qu tan lejos de lo normal estamos, cun importante es? Esto le dir lacantidad de esfuerzo que debe poner en la solucin. Para saber cun grande es,usted va y lo mide. A continuacin, busca soluciones inmediatas, respaldadas por

    algunas mediciones ms.

    Al implementar las soluciones, se restaura el status quo, se trata de un trabajobien hecho. Cierto?

    No del todo.

    Para probar a uturo una solucin, es necesario ms que datos iniciales

    Para asegurarse de que el incidente no vuelva a ocurrir, es necesario algo msque datos superciales. Para profundizar un poco ms no se necesita mucho mstiempo - pero s tener compromiso.

    Usted acaba de congurar sus roles, responsabilidades y procedimientos, ysu bolsa de viaje esta a la mano. Utilice una lista de recopilacin de datos yevidencias para guiar en su recoleccin, y designe a la(s) persona(s) para salir arecogerlas.

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    Una lista tpica es la siguiente:

    Conserve las pruebas en la escena

    Fotografas - trabaje con operaciones para tratarde obtener fotografas de antes y durante elincidente

    Conserve los componentes que han fallado, si esposible

    Entreviste a los testigos

    Inicie el mapeo de datos

    Los datos del CMMS

    Los niveles de vibracin inmediatos

    Las condiciones de proceso inmediatas

    Tendencias de la computadora

    Revisar la documentacin

    Historia del monitoreo a condicin

    Historia de lubricacin

    Historia de la gestin de cambios

    Hojas de datos de proceso

    Diagramas de ujo de plantas

    Los procedimientos y manuales

    Llevar a cabo pruebas o recreaciones, sobre todo sihay poca o ninguna evidencia a recoger. De acuerdo

    con sus prcticas de seguridad o de acuerdo con lagestin de los procedimientos de cambio, planique elproceso de puesta en marcha o de marcha constantecon el n de capturar los eventos clave o mediciones.Su recoleccin de datos inicial, invariablemente, lellevar a algunas conclusiones o al menos hiptesis.Estas pueden ser examinadas si lo permiten lascircunstancias .

    MEDIR - RECOGER DATOS Y EVALUAR SU IMPORTANCIA

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    AnalizarAFERRARSE AL MTODODE ANLISIS ELEGIDO

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    Confe en el

    proceso.El panoramageneral se harcargo de smismo.

    CONDUCT THE ROOT CAUSE ANALYSISANALIZAR - AFERRARSE AL MTODO DE ANLISIS ELEGIDO

    Con las pruebas recogidas, el equipo de RCAest listo para comenzar a analizar los datos yllegar a posibles soluciones. Este componente

    se basa en una actitud sin prejuicios, dondetodas las ideas son capturados mientras secamina hacia la correccin.

    Defnir el problemaDedique una cuarta parte de la investigacin RCA a denir el problema. Cuantoms clara y precisa sea esta denicin, ms rpido se construir el grco causay efecto.

    Use notas post-it en la denicin, as como en la construccin del grco.Es sorprendente cmo a menudo uno de los elementos de la importancia seconvierte en el problema mismo.

    En este punto, el facilitador debe alentar a los participantes a comentar lo

    sucedido con su sistema. Mientras estn hablando, el facilitador debe estarrecolectando causas en notas post-it y el colocndolas al lado del grco o en elrea de espera para la primera revisin.

    Identifcar las causas y los eectos evidenciados

    El objetivo aqu es crear una realidad comn enel grco causa y efecto. Al iniciar este procesopuede dar miedo, especialmente para aquellos

    que son nuevos en el proceso de RCA. Estaspersonas estn mirando a una hoja grande depapel marrn con un efecto primario sobre elmismo, y un post-it en blanco en su mano. Notienen ni idea de por dnde ir el grco.

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    Para ayudar a mantener el ujo, impulse el conceptocausado por, vuelva atrs y repita la cadena causalcuando este ujo empiece a detenerse. Siga exigiendoevidencias, y confe en que los participantes conocernla diferencia entre acciones y condiciones. Escriba

    las causas textualmente - maldiciones y todos - paramantener el proceso en marcha y captar realmente elsignicado. El lenguaje siempre se puede mejorar enel grco nal.

    Los RCAs exitosos suelen ir ms all de la pizarra.Las paredes y las ventanas quedan cubiertas connotas autoadhesivas para mantener el ujo. Losparticipantes tendrn la capacidad mental para seguir

    las lneas que no estn ah, sin embargo, s parece quese est poniendo desordenado entonces tome un brevedescanso y ordnelo todo.

    Identifcar soluciones eectivas

    Esta es la ms creativa - y agradable - parte delproceso. Aunque los temas de la mayora de lasinvestigaciones son muy graves, el propio RCA

    no debe ser demasiado sombro. Ms bien, debeser profesional - y esto se basa en la creatividad.Dentro de las soluciones raras estn las inteligentesesperando a ser descubiertos.

    No se limite a s mismo a una solucin por causa ypreste especial atencin a las condiciones que ustedpercibe como la norma.

    Seleccionar las mejores soluciones

    Use los criterios de solucin de su empresa de lamejor manera y evite convertirlo en un ejerciciode llenado de formularios. Por ejemplo, pasar elproblema a alguien fuera del equipo es la forma mssegura de no conseguir implementarlo. En su lugar,utilice un proceso de evaluacin de soluciones paradar prioridad a soluciones similares - lo que tambinayuda al compromiso del equipo.

    ANALIZAR - AFERRARSE AL MTODO DE ANLISIS ELEGIDO

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    MejorarESTABLECER NORMASPARA INFORMES

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    CONDUCT THE ROOT CAUSE ANALYSIS

    Esto es de lo que se trata, no? Mejorar losprocesos de negocio para que los incidentes seanmenos probables de ocurrir, y los disparadores

    sean menos probables de ser puestos enmarcha. Estas son las formas comprobadas paragarantizar que el arduo trabajo del RCA sea bienusado.

    Escribir un inorme signifcativo

    La mayora de la gente va a leer la Denicin del Problema y el ResumenEjecutivo, y slo leer por arriba las soluciones. Ellos estn ocupados y tienen otrasprioridades.

    Con esto en mente, escriba un fuerte y conciso Resumen Ejecutivo. Cubra loscaminos causales principales que conducen a las causas races, y el nmero desoluciones identicadas e implementadas. Esto demuestra que usted tiene unplan de respaldo en caso de que aquellas seleccionadas no entreguen todos losbenecios. Adems, brinde un esbozo de plazos y costos estimados.

    Desarrollar propuestas

    Toda empresa hace esto de manera diferente. Cualquiera que sea el proceso desu organizacin, tenga en cuenta que usted ya ha compilado los porqus - utilice

    el poder de cortar y pegar cuando solicite en la nanciacin para pagar lassoluciones identicadas en el RCA. Despus de todo, ya ha creado un informe deincidente (que debe escribirse de tal forma que permita cortar y pegar en otrossistemas o procesos con el mnimo esfuerzo).

    MEJORAR - ESTABLECER NORMAS PARA INFORMES

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    Para implementar las mejores soluciones y acciones,gestionar un sistema de seguimiento

    Una vez ms, el proceso para esta etapa es especco

    a las organizaciones individuales. Lo que importa esque usted tiene un proceso. La razn principal y nicapara el fracaso del RCA es cuando no se implementanlas soluciones - lo que se reduce a una falta deproceso.

    Los programas ms exitosos RCA tienen sistemasde seguimiento en profundidad para garantizarque las soluciones, las listas de accin y los RCAcompletos sean seguidos y compartidos con otros enla organizacin. Hay muchas maneras de lograr estoutilizando bases de datos y herramientas que permitena los administradores ver la instantnea del RCA entoda la compaa mostrando las acciones y solucionesdestacadas que se hayan aplicado o no. Una buenaherramienta de software RCA tambin tendr lacapacidad de compartir fcilmente los resultados

    en toda la organizacin y controlar los cambios ycomentarios relacionados con los grcos RCA, lassoluciones o los informes.

    Compartir las conclusiones principales

    Usted ha puesto mucho trabajo en la investigacin.Haga el trabajo una vez y utilcelo muchas veces.Ya sea que utilice el propia grco causa y efecto,el Resumen Ejecutivo, las fotos y las tendencias,o cualquier otro dato recogido - hay muchasoportunidades para poner las conclusiones de lainvestigacin a trabajar en otras reas del negocio.

    MEJORAR - ESTABLECER NORMAS PARA INFORMES

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    ControlarMEDIR EL XITO DE SUPROGRAMA

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    CONTROLAR - MEDIR EL XITO DE SU PROGRAMA

    Para obtener el apoyo permanente para suprograma RCA, deber aportar la prueba de quefunciona. Usted necesita medidas de resultados

    cuanticables y demostrables. Hay una ampliagama de herramientas y mtodos que se puedenutilizar en esta etapa.

    Crear un mapa del proceso de negocios

    Despus de leer a travs del informe, cree un mapa de procesos para ayudara visualizar y controlar los resultados del proceso RCA. Esto es importante -teniendo en cuenta la inversin que ha realizado en las personas y los recursospara llegar hasta aqu. Tenga copias del mapa de procesos disponibles de modoque si la efectividad del programa es cuestionada, se puede identicar fcilmentequ partes del proceso estn fallando.

    Crear estndar de trabajo del lder

    El campen RCA debera realizar tareas diarias, semanales o mensuales paraayudar a respaldar el proceso, y el gerente del campen debera tener objetivossimilares. Este estndar de trabajo del lder conduce a un mejor rendimiento en

    jugadores clave.

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    Algunos buenos ejemplos de este trabajo son:

    Sistema de seguimiento de acciones - esta es unindicador importante de su proceso. Si las accionesestn siendo implementadas puede estar ms

    seguro de que se estn haciendo mejoras.

    Crticas al proceso RCA - revise cosas como elnmero de acciones en comparacin con lascondiciones, dado que un buen grco mostrarms condiciones que acciones (ya que siemprehay una serie de condiciones establecidas paracualquier accin que causa un efecto).

    La adhesin al mapa de procesos de negocios -este es un indicador de seguimiento. Al seleccionarreas del proceso con apoyo de documentacin,realice auditoras desde una perspectiva decalidad. Tambin hable con los jugadores claveen el proceso para evaluar la comprensin de susresponsabilidades.

    Resultados en relacin con los disparadores -otro indicador de seguimiento. Use el sistemaCMMS para determinar los costos y las tasasde frecuencia, o sus sistemas de seguridad yambientales para la frecuencia y la gravedad.Compare con el nmero de los RCA realizados,y mantenga un seguimiento del rendimiento deestos RCA para resaltar el ahorro en la reduccin

    de fallas recurrentes, cuasi accidentes, incidentesde seguridad, y as sucesivamente. Usted puedeincluso ser capaz de promocionar estos logros ensu revisin anual de desempeo, as como tambincuando usted est siendo entrevistado para unnuevo puesto.

    CONTROLAR - MEDIR EL XITO DE SU PROGRAMA

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    CONCLUSINEn este libro electrnico, nosotros miramos a los 5componentes crticos en la construccin de un programa RCAexitoso en su organizacin: Denir, Medir, Analizar, Mejorar yControlar.

    Estos componentes forman la base de lo que sigue, las mejorasiterativas que conducen al juego principal - es decir, reducir oeliminar las incidencias no deseadas de su lugar de trabajo.

    Denir, Medir, Analizar, Mejorar y Controlar (DMAIC) es unreconocido ciclo de mejora basada en datos, que le ayudar a

    mejorar los procesos de negocio, y es un marco probado parasu aplicacin en muchos entornos diferentes.

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