APOLLINEM MEDICUM ET AESCULAPIUM - sld · PDF filePrvi broj časopisa pod nazivom APOLLINEM MEDICUM ET AESCULAPIUM štampan je 4. februara 1984. godine ... te, poslednji trimestar

AAPPOOLLLLIINNEEMM MMEEDDIICCUUMM EETT AAEESSCCUULLAAPPIIUUMM

ČASOPIS PODRUŽNICE SRPSKOG LEKARSKOG DRUŠTVA U LESKOVCU

AP

OLL

INE

M

ME

DIC

UM

E

T A

ES

KU

LAP

IUM

HY

GE

A M

Q U

E A

C P

AN

AC

EA

M I

UR

O D

EO

SQ

UE

OM

NE

S

ITE

MQ

UE

D

EA

S

TES

TES

FA

CIO

M

EH

OC

IU

SIU

RA

ND

UM

E

T H

AN

C

CO

NTE

STA

-TI

ON

EM

PR

O V

ER

IBU

S E

T IU

DIC

IO M

EO

IN

TE-

GR

E S

ER

VATU

RU

M E

SS

E…

AP

OLO

NO

M L

EK

AR

OM

I E

SK

ULA

PO

M,

HIG

I-JO

M I

PA N

AK

EJO

M S

E Z

AK

LIN

JEM

I P

OZI

VAM

ZA

SV

ED

OK

E S

VE

BO

GO

VE

I B

OG

INJE

, DA

ĆU

OV

UZA

KLE

TVU

I O

VO

PR

IZIV

AN

JE,

PR

EM

A S

VO

JIM

MO

ĆIM

A I S

VO

M R

AS

U Đ

I VA

NJU

, U P

OTP

UN

OS

TIO

ČU

VATI

…

Glavni i odgovorni urednik: Milorad Pavlović

Urednici: Saša GrgovZoran AnđelkovićDragoslav AleksićMiomir Prokopović

Uređivački odbor: Dragan Stanković, Dragan Jovanović,Radomir Mitić, Jasmina Zdravković, Srđan Matić, Đorđe Cekić, Irena Ignjatović, Suzana B. Mitić, Vidica Popović-Cakić, Marija Davidović, Svetislav Krstić,Zoran Janković, Sekula Mitić, Zoran Tomić,Miodrag Damjanović,Vladimir Marković.

Redakcijski kolegijum: Dragan Krasić (Niš)Dragan Zdravković (Beograd)Slobodan Obradović (Kragujevac)Dušan Jovanović (Novi Sad)Dušan Mitrović (Beograd)Milan Višnjić (Niš)Milenko Uglješić (Beograd)Stojanka Arsić (Niš)Milorad Mitković (Niš)Biljana Đorđević (Niš)Radmilo Janković (Niš)Sanja Mitrović (Beograd)Stojan Radić (Niš)Tomislav Jovanović (Priština)Desimir Mladenović (Niš)Željko Miković (Beograd)Jovica Hadži-Đokić (Beograd)Sanja Milenković (Zemun)Jovan Nedović (Niš)Lana Mačukanović-Golubović (Niš)Boris Kamenov (Niš)Svetozar Krstić (Beograd)Svetozar Damjanović (Beograd)Vlada Kostić (Beograd)Ivan Stefanović (Niš)

Tehnički urednik: Čedomir Đorđević

Lektori: Julijana Konić - srpski jezikMilica Dosev - engleski jezik

Tehnički sekretar: Slavica Stamenković

Štampa: SVEN - NišTiraž: 300 + 200 CD

Prvi broj časopisa pod nazivom APOLLINEM MEDICUM ET AESCULAPIUMštampan je 4. februara 1984. godine

ADRESA UREDNIŠTVA: Leskovac, Svetozara Markovića 116

www.sld-leskovac.com E-mail: [email protected]

žiro-račun: 160-18335-70, Banca Intesa - SLD LeskovacIND

EX

ED

IN

BIO

ME

DIC

INA

SE

RB

ICA

* I

ND

EX

ED

IN

SC

IND

EK

S B

ETA

* C

OB

ISS

.SR

-ID

842

1890

* I

SS

N 0

352-

4825

APOLLINEM MEDICUM ET AESCULAPIUM

ORIGINALNI RADOVI

ORIGINAL ARTICLES

1. Akutna disekcija aneurizme aorte - prikaz

slučaja

Acute dissection of aortic aneurism -A case review

Goran Stojiljković, Z. Stojanović, G. Stojković

6. Umiranje od raka želuca na teritorijinišavskog okruga

Dying of the gastric cancer on the territoryof Nish district

Mirko Ilić, N. Rančić, K. Lazarević, Z. Deljanin, A. Stanojković

12. Lipidni profil pre i posle supstitucione terapije kod pacijenata sa hipotireozom –prospektivna studija

Lipid profile before and after substitution therapy in patients with hypothireosis - a prospective study

Goran Cvetanović, M. Živković, S. Stojanović

18. Značaj ehokardiografije u dijagnostici mik-soma desne pretkomore - prikaz bolesnika

The importance of echocardiography in diagnosis of right atrium myxoma - a case report

Gabrijela Stojković, D. Đokić, D. Jovanović, A. Stanković, G. Stoiljković, S. Milutinović, D. Despotović

22. Ehokardiografski parametri kod bolesnikasa arterijskom hipertenzijom

Echocardiographic parameters in patients with arterial hypertension

Suzana Milutinović, A. Stanković, G. Stojković, D. Despotović, D. Djokić

ODABRANE TEME

SELECTED TOPICS

27. Mere prevencije, ranog otkrivanja i lečenjakolorektalnog karcinoma

Measures of prevention, early detection and treatment of colorectal cancer

Saša Grgov

34. Uputstvo autorima

Instructions to authors

SADRŽAJCONTENTS

jul-avgust/2011. Vol. 9 - Broj 3

1


Uvod

Disekcija aneurizme aorte je uzdužni rascepslo jeva zida aorte sa razdvajanjem medije. Si li -na pulsativnog protoka krvi pod velikim priti s -kom cepa intimu aorte, što se dalje širi u medi-ju. Posledični lažni kanal zauzima, uopšte uzev,naj manje ½ obima i pritiska pravi lumen. Spo lj -ni slojevi lažnog kanala, sastavljeni samo od ad -

ve nticije i dela medije su oslabljeni, te dolazi dopro gresivne dilatacije. Deo zida u susedstvu ini-ci jalnog rascepa intime je najslabija tačka i naj -če šće mesto rupture.

Disekcija često nastaje duž desnog bočnogzi da ascendentne aorte na mestu gde je hi dra u li -č ka sila kidanja velika.1 Drugo, često mesto po -če tka disekcije je deo silazne grudne aorte, od -mah ispod ligamentum arteriosuma. Početni do -ga đaj disekcije je ili primarno cepanje intime sa

AKUTNA DISEKCIJA ANEURIZME AORTE- PRIKAZ SLUČAJA -

Goran Stojiljković, Z. Stojanović, G. Stojković

Koronarna jedinica, Služba interne medicine, Opšta bolnica Leskovac

STRUČNI RADOVI

Adresa autora: Dr Goran Stojiljković, Koronarna jedinica,Služba interne medicine, Opšta bolnica Leskovac

SAŽETAK

Disekcija aneurizme aorte je uzdužni rascep slojeva zi -da aorte sa razdvajanjem medije. Silina pulsativnog proto-ka krvi pod velikim pritiskom cepa intimu aorte, što se dalješi ri u mediji. Posledični lažni kanal zauzima, uopšte uzev,naj manje ½ obima i pritiska pravi lumen. Spoljni slojevi la -ž nog kanala, sastavljeni samo od adventicije i dela medijesu oslabljeni, te dolazi do progresivne dilatacije. Deo zida usu sedstvu inicijalnog rascepa intime je najslabija tačka inaj češće mesto rupture.

Prikazom slučaja iz kliničke prakse želeli smo da ista k -ne mo značaj postavljanja pravovremene dijagnoze i adek-va tnog lečenja disekcije aorte.

Prikazali smo pacijenta starog 61 godinu koji od ranijeima ehokardiografski verifikovanu aneurizmu ascendentneao rte i značajnu aortnu insuficijenciju , zbog čega mu je za -ka zana hiruška intervencija. Primljen je u Službu urgentneme dicine Opšte bolnice Leskovac zbog osećaja bola u gru -di ma i levoj ruci, praćenog osećajem nedostatka vazduha isla bosti u nogama. Ehokardiografski je registrovano posto-ja nje rascepa ascendentne aorte sa posledičnim proširenj -em korena aorte i značajnom aortnom insuficijencijom.

U zaključku, bez lečenja ishod disekcije aorte je po pra -vi lu fatalan. Bolesnik sa sumnjom na disekciju aorte morabi ti smešten u jedinicu intenzine nege zbog kontinuiranogpra ćenja vrednosti krvnog pritiska i centralnog venskog pri-tis ka, srčanog ritma i diureze.Potrebno je što ranije uraditiMSCT aorte i ehokardiografski pregled srca Posle stabili za -ci je stanja, potrebno je uraditi aortografiju radi planiranja hi -ru škog zahvata.

Ključne reči: aorta, aneurizma, disekcija, ehokardiogra -fija.

SUMMARY

The dissection of the aneurysm of the aorta is a verticalsp lit of aorta wall layers with separation of the media. Thefo r ce of the high pressure pulsating blood flow tears the ao -r ta intima and further spreading into the media.. Generallyta king, the consequential false canal takes up at least halfof the volume and presses down the true lumen.. The falseca nal external layers which are only made of adventitia andp a rt of the media get weak so a progressive dilatation ap -pe ars. The part of the wall near the intima initial split is thewe akest point and more often the place of the rupture.

With the presentation of the case from clinical practice,we wanted to emphasise the importance of giving timelydia gnosis and adequate treatment of aorta dissection.

A 61- years old patient was shown who has, already ec -ho cardiographycally verified aneurysm of the ascendentao rta and important aortic inssufitienty and because of thatan operation was appointed. He was admitted to the gen-er al hospital urgent medicine ward in Leskovac because hef e lt pain in his chest and left arm with a feeling of air lackand weakeness in the legs. The echocardiography showsthe exsistence of ascende nt aorta root dilatation and impor-tant aortic insufficienty.

The conclusion is that the aorta dissection without treat-me nt has, as a rule, a fatal issue. The patient in doubt ofao rta dissection must be put into an intenssive care unit be -ca use of continuous control of blood pressure, central veinpr essure, heart rhythm and diuresis values. The MSCT ofthe aorta and the heart echocardiography must be done asso on as possible. After stabilisation of the patient conditionan aortography must be made so an operation can be pl a -ned.

Key words: aorta, aneurysm, dissection, echocardiog-ra phy.

sekundarnom disekcijom u mediji, ili krvarenjeu mediji koje vrši disekciju i pucanje intime.2

Di sekcija obično napreduje distalno niz silaznuao rtu i njene glavne ogranke, ali je moguća i pr -o ksimalna propagacija.3 U nekim slučajevimado lazi do sekundarnog distalnog cepanja intime,pri čemu se krv vraća iz lažnog u pravi lumen.

Prikaz slučaja

Prikazujemo pacijenta S. B. starog 61 godi nukoji se zbog ranije ehokardiografski postav lj enedijagnoze aneurizme ascendentne aorte i zna -čajne aortne insuficijencije nalazio na lističekanja za kardiohirušku intervenciju u referent-noj ustanovi.

Na dan prijema u Službu urgentne medicineOpšte bolnice Leskovac iznenada je osetio jakbol u sredini grudnog koša koji se širio u levuru ku. Bol je bio praćen osećajem gušenja i sla-bo sti u nogama. Pacijent je srednje ostemusku-larne građe i uhranjenosti, bledo kolorisane kožei vidljivih sluzokoža, zauzima prinudan položaju postelji i odaje utisak srednje teškog bolesni-ka. Srčana akcija je ritmična, tonovi tihi, reg-istruje se regurgitacioni šum nad aortnim ušćem.Vrednosti krvnog pritiska su bile 110/ 60 mmHg,a elektrokardiogram je pokazivao sinusni ritam,levogram, SF: 100/min, kompletni blok leve gr -a ne i znake opterećenja leve pretkomore. Au s k -u ltatorno na plućima nije bilo zastojnih prome-na. Osnovni laboratorijski nalazi su bili u refer-en tnim granicama.

Zbog izraženih subjektivnih tegoba i objek-tivnog nalaza, uz ranije poznatu činjenicu da pa -ci jent ima aneurizmu ascendentne aorte i zna ča -j nu insuficijenciju aortne valvule, urađen je ci lj -ani dopler eho srca (slika 1 i 2) koji pokazuje ko -ren aorte normalne širine, sa dilatacijom ascen-dentne aorte dijametra 5,8 cm i postojanje inti-malnog flapa neposredno iznad aortne valvule.Ove promene nisu verifikovane pri prethodnimehokardiografskim pregledima. Zbog loše vizu -e lizacije ascendentna aorta, luk i descedentnaao rta nisu bili dostupni pregledu. Registrovanaje aortna regurgitacija 3+. Leva komora je dilati-

rana a EDD 7,2 cm, ESD je 4,7 cm, srčani zidovisu uredne debljine, a globalna kontraktilna fu n -k cija leve komore je uredna sa EF od 61%, bezse gmentnih ispada u kinetici. Desne srčane šu p -lji ne su bile urednih dimenzija. Perikard ne ra -slo java.

Slika 1. Uzdužni parasternalni presek na kome se re-gistruje postojanje intimalnog flapa neposrednoiznad aortne valvule

Slika 2. Poprečni parasternalni presek

Odmah je urađen CT aorte, sa i bez kontrasta,koji pokazuje rascep koji se pruža od ishodištaascendentne aorte duž arcusa aorte i distalno ce -lom dužinom descendentne aorte do dijafragma -l nih kupola, koji odgovara intimalnom flapu tj.disekciji torakalne aorte. Pravi i lažni lumen sene mogu jasno delineirati. Nema znakova ruptu -re aorte, niti znakova pneumomedijastinuma(sli ka 3). Bolesnik je intervenisan intravenskimbeta blokatorom i sedativom uz monitiranje ele -k trokardiograma, vrednosti krvnog pritiska ipra ćenje diureze. Upućen je u referentnu usta no -vu radi hitne hiruške intervencije.

Vol. 9 - Broj 3 jul-avgust/2011.

2


Slika 3. CT torakalne aorte

Diskusija

Naš pacijent je od ranije imao ehokardiograf-ski dijagnostikovanu aneurizmu ascendentneao rte i posledičnu aortnu insuficijenciju. Naj če -š ća patološka podloga za nastajanje aortne ane -u rizme je ateroskleroza. 75% aterosklerotskihane urizmi je locirano u distalnom delu abdomi-na lne aorte ispod bubrežnih arterija. Cistična ne -k roza medije predstavlja degeneraciju kolagenihi elastičnih vlakana u tunici mediji aorte kao igu bitak ćelija medije, koje bivaju zamenjene vi -še strukim rascepima mukoidnog materijala. Ci -stična nekroza medije karakteristično zahvatapro ksimalnu aortu. Činioci koji predisponirajudi sekciju aorte su sistemska hipertenzija (u 70%bo lesnika) i cistična nekroza medije.Od ostalihmo gućih predisponirajućih faktora4 izdvajaju seMarfanov sindrom5 i Ehlers-Danlosov sind rom,zapaljenski aortitis npr. Takayasu arteritis6, uro -đe na bikuspidna aortna valvula, koarktacija ao r -te, poslednji trimestar trudnoće.7 U šestoj i sed-moj deceniji je najveća učestalost pojave disek-

cije, češće kod muškaraca.8 U prikazanom slu ča -ju anamneza i klinička prezentacija tegoba suka rakteristične za postojanje disekcije čemu do -p rinosi i podatak o već postojećoj aneurizmi us -ho dne aorte, jak razdirući bol u grudima sa pro -pa gacijom u levu ruku, otežano disanje i slabostu nogama do potpune nemogućnosti sa mo s tal -nog kretanja. Fizikalni nalaz je, sem promenave za nih za kretanje, neupadljiv. Na osnovu ura -đe nog ehokardiografskog i nalaza kompjuterizo-va ne tomografije aorte, sa i bez kontrasta, po s ta -v ljena je dijagnoza akutne disekcije aneurizmeao rte tip I po DeBakey-u.

DeBakeyjeva podela disekcija aorte opisuje 3po sebna tipa9 (slika 4):

• DeBakeyjevom tip I: zahvaćeni su ascende n -t ni deo, lučni i descendentni torakalni segme -nt; disekcija se često proteže u abdominalnuaortu

• DeBakey tip II : zahvata ushodnu aortu

• Tip III po DeBakeyju se dalje deli u 2 podti-pa:

- tip IIIA, koji počinje tik distalno od leve su - pklavije i završava se iznad dijafragme

- tip IIIB, koji počinje u istoj tački, ali se pro-teže u abdominalnu aortu.

Stanford klasifikacija deli disekciju aorte u 2grupe: tip A zahvata ascendentni deo i čini 74%svih slučajeva, dok disekcije tipa B počinju obi -č no distalno od leve supklavije.

Kombinacija više pregleda je često potrebnaza tačnu dijagnozu, potpuni uvid u obim za h va -će nosti aorte disekcijom i za planiranje hiruškogle čenja, a mi smo, shodno uslovima u našoj us -ta novi, od nabrojanih uradili transtorakalnu eho -ka rdiografiju i CT.

• Rendgenografija – Mada ova metoda ne mo -že dijagnostikovati disekciju, niti tačno lo ka -li zaciju lezije, obično su prisutni abnormalnina lazi. Prošireni gornji medijastinum i uve ća -na ili abnormalna kontura aorte su znacinajindikativniji za disekciju.10

• Transtorakalna ehokardiografija (TTE) možepokazati proširenu ascendentnu aortu sa pre -


3


ki dom kontinuiteta zida i susednim aneho ge -nim prostorom (lažni lumen), što je di ja g no s -t i čno za disekciju. Transezofagealnom eho -ka r diografijom, za razliku od transtorakalneme tode, moguće je pregledati celu torakalnuao rtu i identifikovati disekciju sa znatno ve -ćom senzitivnošću. Oba tipa ehokardiografijedaju informacije o funkciji komore i zalista-ka.11

• Kompjuterizovana tomografija – KT sa kon-trastnim pojačanjem je sa preko 90% senzi-tivna za disekciju, koja se prikazuje u vidudva ili više stubova kontrasta u aorti, razdvo-jenih zaliskom intime. Promer aneurizme jemo guće tačno odrediti, a pravi i lažni lumenje moguće razlikovati na osnovu različitih in -te nziteta senke.12

• Magnetska rezonancija – MRI je sa najmanje90% osetljivosti za disekciju i može razliko-vati pravi od lažnog lumena, identifikovatime sto rascepa intime i prikazati osobine pro-to ka krvi u aorti bez upotrebe kontrasta.

• Aortografija ostaje »zlatni standard« u sli ka -nju aorte, prvenstveno zbog sposobnosti sa g -le davanja zahvaćenosti grana. Iako su mo gu -ći lažno - negativni aortogrami u okolnostimapotpune tromboze lažnog lumena, aortografi-ja često može tačno prikazati opseg distenzi-je i identifikovati mesto laceracije intime.

• Laboratorijski nalazi: EKG je često norma -lan, ali može pokazivati razne abnormalnosti,po put hipertrofije leve komore usled hro ni č -ne hipertenzije, infarkt miokarda zbog disek-cije u koronarne arterije ili disritmija uzroko-vanih bilo uvećanjem komore ili direktnimpre kidom sprovodnog sistema srca širenjemseptalnog hematoma.

U cilju lečenja, do momenta upućivanja ureferentnu ustanovu, bolesnik je lečen anal-geticima, sedativima, kiseonikom, a smanjenjesnage kontrakcije srčanog mišića postignuto jeintravenskim beta blokatorom, te su vrednostisistolnog krvnog pritiska bile u referentnimgranicama (100-120 mmHg), tako da nijeordinirana druga antihipertenzivna terapija.

Slika 4. Klasifikacija disekcije aorte

Zaključak

Bez lečenja ishod disekcije aorte je po prav-ilu fatalan. Bolesnik sa sumnjom na disekcijuao rte mora biti smešten u jedinicu intenzine ne -ge zbog kontinuiranog praćenja vrednosti kr v -nog pritiska i centralnog venskog pritiska, sr ča -nog ritma i diureze.Potrebno je što ranije uraditiMSCT aorte i ehokardiografski pregled srca.

Po sle stabilizacije stanja potrebno je uraditiaortografiju, radi planiranja hiruškog zahvata.Disekcija aorte tipa I i II po De Bakeyu pred-stavlja indikaciju za hitan hiruški zahvat, dok tipIII disekcije može biti medikamentozno tretirani elektivno operisan.13 Operativni rizik je visok imortalitet iznosi 10-30%.

Literatura1. Ankel F. Aortic dissection. In: Marx JA, ed. Rosen's

Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice.7th ed. Philadelphia, Pa: Mosby Elsevier;2009:chap83. .

2. Isselbacher EM et al: Diseases of the aorta, in Heart Di -se ase, 6th ed, E Braunwald (ed). Philadelphia, Sa u n de -rs, 2001

3. Creager MA et al: Aneurismal disease of the aorta andits branches, in Vascular Medicine, J Loscalzo et al(eds). Boston, Little, Brown, 1996 pp 907- 925.

4. Bruno Chiappini al et: Early and late outcomes of acutetype A aortic dissection: analysis of risk factors in 487consecutive patients Eur Heart J (January 2005) 26(2):180-186 first published online December 7, 2004.doi:10.1093/eurheartj/ehi024


4



5


5. Mimoun L, Detaint D, Hamroun D, Arnoult F, DelormeG, Gautier M, et al. Dissection in Marfan syndrome:the importance of the descending aorta. Eur Heart J.Feb 2011;32(4):443-9.

6. Hashimoto H: Takayasu s arteritis and giant cell ( tem-poral or cranial) arteritis. Intern Med 39: 4, 2000

7. Practice Committee of the American Society forReproductive Medicine (Nov 2006). "Increased mater-nal cardiovascular mortality associated with pregnan-cy in women with Turner syndrome".Fertil Steril. 86(5 Suppl): S127–8

8. Sutsch G et al: Predictability of aortic dissection as afunction of aortic diameterEur Heart J (1991) 12(8):1247-125

9. Poonyagariyagorn H, Hook M, Bhatt DL. Cardio va s cu -lar emergencies. In: Cleveland Clinic: Current ClinicalMedicine 2009. 1st ed. Philadelphia, Pa: Saunders El -se vier;2008:chap 14.

10. Von Kodolitsch Y, Nienaber C, Dieckmann C, Sch wa -rtz A, Hofmann T, Brekenfeld C, Nicolas V, Berger J,Meinertz T (2004). "Chest radiography for the diagno-sis of acute aortic syndrome". Am J Med 116 (2): 73–7.

11. Erbel R. et al: Echocardiography in diagnosis of aor-tic dissection, Mar 04 1989 The Lancet vol. 333 No8636 pp 457- 461

12. Rogelio M. Et al: Diagnosis of dissecting aortic ane u -ri sm by computed tomography, Jan 31 1981, The La n -cet Vol. 317 No 8214 pp 238- 241

13. [Guideline] Mammen L, Yucel EK, Khan A, AtalayMK, Haramati LB, Ho VB, et al. Acute chest pain--suspected aortic dissection. [online publication].Reston (VA): American College of Radiology (ACR).2008.


6


Uvod

Rak želuca predstavlja drugi uzrok umiranjaod svih malignih bolesti stanovništva u svetu.1,2

Jedan je od najčešćih tumora digestivnog trakta.3

Svake godine u svetu od ovog malignoma umrepreko 650.000 obolelih.4,5,6

Tridesetih godina XX veka rak želuca bio jenaj češći uzrok umiranja u SAD i Evropi.7,8 Še -zdesetih godina XX veka došlo je do značajnog

op adanja stope mortaliteta od raka želuca i to pr -vo u najrazvijenijim zemljama sveta: Sje di nje -nim Američkim Državama (SAD), Kanadi, Au -s traliji, Novom Zelandu, razvijenim zemljamaEv rope i Japanu.9,10

Rak želuca se najčešće otkriva u odmaklimsta dijumima kada su mogućnosti lečenja vrloog raničene.4,11,12

U zemljama zapadne Evrope i Severne Ame -ri ke i do 90% pacijenata prilikom prvog postav l-j a nja dijagnoze ima uznapredovali oblik raka že -lu ca i tada su obično prisutni teži simptomi kao

UMIRANJE OD RAKA ŽELUCA NA TERITORIJI NIŠAVSKOGOKRUGA

Mirko Ilić1, N. Rančić2, K. Lazarević1, Z. Deljanin2, A. Stanojković3

1 Centar za kontrolu i prevenciju bolesti, Institut za javno zdravlje Niš, 2 Univerzitet u Nišu, Medicinski fakultet Niš, 3 Hirurško odeljenje, Zdravstveni centar „Milentije Popović“ Surdulica

Adresa autora: Mirko Ilić, Institut za javno zdravlje Niš, Centarza kontrolu i prevenciju bolesti, ul. Bul.dr Zorana Đinđića 50,18000 Niš, tel. 018/4204-021, tel/fax: 018/4225-974, mob.tel.064/8636-852, E-mail: [email protected]

SAŽETAK

Uvod: Rak želuca predstavlja drugi uzrok umiranja odsvih malignih bolesti stanovništva u svetu.

Cilj rada bio je sagledavanje osnovnih deskriptivno-epi-demioloških karakteristika umrlog stanovništva od raka že -lu ca u Nišavskom okrugu za period 1999-2008. godina

Materijal i metod rada: Kao izvor podataka korišćeni supodaci populacionog registra za rak, CanReg4 za teritorijuNišavskog i Topličkog okruga. Stope su računate na100.000 stanovnika na osnovu popisa iz 2002. godine i ni -su standardizovane. Izračunavan je linearni trend.

Rezultati rada: U posmatranom periodu od raka želucaumrla su 744 pacijenta (473 muškarca i 271 žena). Pro se -č na nestandardizovana stopa mortaliteta od raka želuca iz -no sila je 19,5/100 000 stanovnika Nišavskog okruga. U po -s matranom periodu registrovano je u proseku 1,7 puta višeum rlih muškaraca nego žena. Najviše prosečne stope mor-taliteta kod muškaraca zabeležene su u opštinama Me ro ši -na i Gadžin Han (36,7 vs 36,1) a najniža u opštini Svrljig19,7/100.000 muškaraca. Najviše prosečne stope mortal-iteta kod žena zabeležene su u opštinama Gadžin Han iRažanj (21,1 vs 20,7) a najniža u gradu Nišu 13,4/100.000že na. Trend nestandardizovanih stopa mortaliteta u pos-matranom desetogodišnjem periodu pokazuje blagi porast,i to kod oba pola.

Zaključak: Blagi porast stopa mortaliteta ukazuje na ne -o phodnost primene mera primarne i sekundarne prevenci-je.

Ključne reči: epidemiologija, rak, želuca, mortalitet

SUMMARY

Introduction: Gastric cancer is the second cause of can-cer related mortality worldwide.

The objective of the paper was to evaluate mortalityfrom the gastric cancer in Nishava District in the period1999-2008.

Material and method: Data source Population Based onCancer Register of Serbia-CanReg4, for the territory ofNisava and Toplica districts, were used as a source of data.Crude mortality rates were calculated per 100.000 inhabi-tans. Data about population were obtained from the Cen -sus IN 2002. Trend lines were calculated, too.

Results: A total number of registered died persons withgastric cancer was 744 (473 men and 271 women). The av -e rage annual non-statandardized mortality rate was19,5/100.000. On average, it was registered 1,7 more deadmen with gastric cancer than women In the observed peri-od. The highest mortality rates in men were noticed in themunicipalites OF Merosina and Gadzin Han (36,7 vs 36,1)and the loweSt one in the municipality OF Svrljig19,7/100.000. The highest average annual mortality ratesin women were observed in the municipalites OF GadzinHan and Razanj (21,1 vs 20,7), and the lowest in the city ofNis 13,4/100.000. Mortality trend of gastric cancer is in c re -a sing in both men and women.

Conclusion: A Steady increase of mortality trend hasshown the importance of urgent use of primary and sec-ondary preventive measures.

Key words: epidemiology, gastric cancer, mortality,trend

što su: bol u predelu želuca, povraćanje krvi ive li ki gubitak na težini.8,9,10 U ovakvim sluča je -vi ma sam tok lečenja je vrlo komplikovan i upo tpu no sti neizvestan. Čak i kada se pacijentipodv r g nu hirurškom lečenju često ne žive dugoi umi ru zbog različitih komplikacija.13

Od raka želuca najčešće umiru pacijenti izsta rijih uzrasnih grupa, najčešće posle 65-te go -di ne života.7

Cilj rada

Cilj rada bio je sagledavanje osnovnih des kri -p tivno-epidemioloških karakteristika umrlogsta novništva od raka želuca (C160-C169) u Ni -ša vskom okrugu za period 1999-2008. godina.

Analizirane su osnovne epidemiološke kara -k te ristike umrlih od raka želuca: godišnja distri -bu cija, opština stanovanja, pol, uzrast, lo ka li za -ci ja na želucu i patohistološka diferencijacija.

Materijal i metod rada

Kao izvor podataka korišćeni su:

− Podaci populacionog registra za rak, softvers-ki paket CanReg4 za teritoriju Nišavskog iTo pličkog okruga.

− Zvanične publikacije Republičkog Instituta zajavno zdravlje Srbije o incidenciji i mortalite-tu od raka u centralnoj Srbiji za period 1999-2008. godina.14

Primenjen je deskriptivni epidemiološki me -tod.

Izračunavane su stope na 100.000 stanovnikana osnovu popisa iz 2002. godine i nisu standa -r dizovane. Izračunavan je linearni trend.

Rezultati rada

U periodu od 1999. do 2008. godine ukupnosu registrovane 744 osobe koje su umrle od rakana želucu (473 muškarca i 271 žena). Prosečnane standardizovana stopa mortaliteta od raka že -lu ca kod oba pola iznosila je 19,5/100.000 sta -no vnika Nišavskog okruga. Prosečna godišnjane standardizovana stopa mortaliteta od raka že -lu ca kod muškaraca iznosila je 25,2/100.000mu škaraca, a kod žena 13,9/100.000 žena.

Naj vi še nestandardizovane stope mortalitetakod oba pola zabeležene su 2007. godine iiznosile su 27,5 vs 16,2 na 100.000 muškaracavs žena Ni šavskog okruga. Najniža nestandardi-zovana sto pa mortaliteta kod muškaracazabeležena je 2006. godine i iznosila je 14,5, akod žena 1999. i 2003. godine (6,1 vs 6,9).

Na grafikonu 1 prikazana je godišnja distri -bu cija umrlih pacijenata od raka želuca kod obapo la na teritoriji Nišavskog okruga za period od1999. do 2008. godine sa linearnim trendomkre tanja.

Grafikon 1.

Trend umiranja od raka želuuca kod oba polaza period 1999-2008. je u blagom porastu.

Krivulja kretanja stope mortaliteta za na zna -če ni period je talasasta.

U posmatranom desetogodišnjem periodu re -gi strovano je u proseku 1,8 puta više umrlih mu -š karaca nego žena.

Na grafikonu 2 prikazana je distribucija umr-lih pacijenata od raka želuca prema opštini sta -no vanja.

Grafikon 2.

Najviše prosečne stope mortaliteta kod mu š -ka raca zabeležene su u opštinama Merošina iGa džin Han (36,7 vs 36,1) a najniža u opštini


7


Sv rljig 19,7/100.000 muškaraca. Najviše pro se -č ne stope mortaliteta kod žena zabeležene su uop štinama Gadžin Han i Ražanj (21,1 vs 20,7) anaj niža u gradu Nišu 13,4/100.000 žena.

Na grafikonu 3 prikazana je distribucija umr-lih pacijenata od raka želuca prema polu i uzras-tu na teritoriji Nišavskog okruga u periodu1999-2008. godina

Grafikon 3.

Najviša uzrasno specifična stopa mortalitetakod muškaraca u navedenom periodu beleži se udobnoj grupi 80-84 i iznosi 1493,17, a najniža udobnoj grupi 35-39 i iznosi 8,3. Najviša uzrasnospecifična stopa kod žena za isti period registru-je se u dobnoj grupi preko 85 godina i iznosi979,02, a najniže u dobnoj grupi 35-39 i 40-44(40,56 vs 39,8).

Prosečna starost umrlih muškaraca bila je67,5±9,9 godina (34-90), a žena 68,9 ±11,6 (35-90).

Na grafikonu 4 prikazana je:

Grafikon 4.

Prema prikazanim podacima stariji od 65 go -di na umirali su od raka želuca dvostruko višene go mlađi od 65 godina (68% vs 32%).


Grafikon 5.

Najveći broj umrlih pacijenata 91% nema ta -č no definisanu lokalizaciju malignog procesa naželucu, a najučestalija lokalizacija malignog p -ro ce sa je kardija, sa učešćem u umiranju od 8%.


Grafikon 6.

Patohistološkom diferencijacijom kod 84%pa cijenata je utvrđen adenokarcinom.

Diskusija

Učešće u umiranju od raka želuca na teritori-ji Nišavskog okruga period 1999-2008. od 7%kod muškaraca je veće u odnosu na podatke izCe ntralne Srbije. Kod žena je učešće od 4% napri bližno istom nivou kao i u Centralnoj Srbiji.Pre ma publikovanim podacima Instituta zajavno zdravlje Srbije, u 2008. godini u Cen tra l -noj Srbiji rak želuca kao uzrok umiranja kodmu škaraca, bio je na 4. mestu sa učešćem u stru -


8


k turi umiranja od svih malignih bolesti sa 6,2%,a kod žena na 6. mestu, sa učešćem od 4,9%.

Prosečna nestandardizovana stopa mortalite-ta od raka želuca kod muškaraca u Nišavskomok rugu za navedeni period iznosila je 25,2 a sta -n dardizovana stopa 10,6. Obe stope mortalitetasu bile više od prosečnih stope mortaliteta u Sr -bi ji (19,4 vs 9,8). Prosečna nestandardizovanasto pa mortaliteta od raka želuca kod žena u Ni -ša v skom okrugu iznosila je 13,9 i bila je viša odne standardizovane stope mortaliteta za Cen tra l -nu Srbiju 10,3 u 2008. godini. Standardizovanesto pe mortaliteta od raka želuca za teritoriju Ni -ša vskog okruga i Centralnu Srbiju kod žena subi le na istom nivou (4,4 vs 4,4).14

U svetu, učešće u umiranju od ove malignene oplazme, u odnosu na tumore drugih lo ka li za -ci ja je oko 10 % kod oba pola i to kod muškara-ca sa učešćem od 11% rak želuca se nalazi na 2.mestu u strukturi umiranja od malignih bolesti, akod žena sa učešćem od 8,2% je na 4. me s tu.16 UEvropi umiranje kod muškaraca od raka želuca,u odnosu na tumore drugih lokalizacija, je na 5.mestu, a kod žena na 6. mestu.17

Stope mortaliteta od raka želuca na teritorijiNi šavskog okruga kod muškaraca bile su 1,8 pu -ta više od stope mortaliteta kod žena (25,2 vs13,9). U Centralnoj Srbiji takođe su muškarciob olevali 1,8 puta češće od žena (19,4 vs 10,3).14

U Vojvodini je taj odnos 1,7:1 u korist muškara-ca.18 U Evropi muškarci obolevaju 1,5 puta če š -će od žena.17 U svetu stope mortaliteta kod mu š -ka raca mogu da budu i do 2,5 puta više od stopemortaliteta kod žena.19

Sredinom prošlog veka rak želuca je zauzi-mao vrlo visoko 2. mesto u umiranju od malig-nih tumora kod muškaraca i 4. mesto kod žena.3

U većini razvijenih zemalja rak želuca sada za u -zi ma 5. mesto po umiranju kod muškarca i 6.me sto kod žena. Tokom proteklog dvadesetpeto-go dišnjeg perioda (1987-2007) u Evropi zabe le -žen je pad stope mortaliteta kod muškaraca za2,2 puta.17

Zahvaljujući širokoj upotrebi frižidera i za m -r zivača u domaćinstvima, smanjenoj upotrebi

ko nzervirane hrane, a samim tim i smanjenjemba kterijske kontaminacije hrane i stvaranje ka n -c erogenih materija (8,9) došlo je do pada stopamo rtaliteta od ovog malignoma.17,20-25

Drugi faktori koji su doprineli opadanju stopeobolevanja i umiranja od raka želuca su smanji-vanje stope hronične infekcije sluznice želucabakterijom Helicobacter pylori zahvaljujući po -bo ljšanju lične i opšte higijene, upotrebi antibi-otika u lečenju infekcije ovom bakterijom, kao ipo rastu broja zemalja u kojima se sprovodi sk ri -ni ng za rak želuca.26,27,28

Povišene stope mortaliteta u opštinama. Me -ro šina, Gadži Han i Doljevac mogu se objasnitiči njenicom da se u seoskim sredinama i dalje uve likoj meri pribegava konzerviranju hrane.3 Po -red toga, treba napomenuti i infekcije, naročitoHelicobacter pylori kao i lošu dijagnostiku i ot -k r ivanje malignog procesa u odmakloj fazi bo le -sti.

Distribucija umrlih pacijenata od raka želucapre ma uzrastu na teritoriji Nišavskog okruga be -le ži najviše stope mortaliteta kod osoba nakon75-te godine života i to kod oba pola. Prema po -da cima iz literature takođe se zapaža da najvećibroj pacijenata oboleva u sedmoj deceniji živ-ota.8,18,19

Glavne lokalizacije malignog procesa su ka r -di ja (proksimalni deo) i pilorus (distalni deo). Una šem radu kardija i telo želuca. Iz već pomenu-tih razloga u novije vreme zabeleženo je opa da -nje u obolevanju u distalnom delu želuca a po -ve ćava se obolevanje u proksimalnom delu želu-ca.3,9,19,22,30

Rana dijagnoza raka želuca se teško postavl-ja, zato što su prvi simptomi, na primer dispep-sija, nespecifični i prisutni su samo kod oko50% obolelih.7-9

Najveće učešće u patohistološkoj diferencija -ciji umrlih od karcinoma želuca ima adenokarci-nom. Nepotpunim podacima iz DEM-2 obrascai potvrda o smrti, u ovom radu, kod većine umr-lih nije precizno naznačeno o kom tipu ade-nokarcinoma je reč. Prema dostupnim podacimaiz literature, kod najvećeg broja umrlih pacije-


9


nata u svetu dijagnostikovan je intestinalni tipadenokarcinoma,22,31,32 ali se u nekim radovimakao vodeći patohistološki tip pominje difizniadenokarcinom.3

Petogodišnje preživljavanje od raka želuca uevropskim zemljama kreće se od 10% do27%.11,12 Najbolje rezultate u petogodišnjem pre -ži vljavanju imaju u Japanu 52%.15 U SevernojAme rici preživljavanje se kreće od 21% do40%.3 Nisko preživljavanje oko 6% beležimo uzemljama subsaharske Afrike.11,12

Trend mortaliteta kod nas je u blagom poras-tu, dok je u razvijenim zemljama sveta i Evropeu permanentnom padu.6,23,33,34

Zaključak

Blagi porast trenda mortaliteta u posmatra-nom periodu ukazuje na neophodnost primene mera primarne i sekundarne prevencije.

U budućnosti mere primarne prevencije trebausmeriti pre svega ka osobama kod kojih posto-ji povećani rizik obolevanja od ovog malignoma(osobe starije od 65-te godine života, lošijegsocio-ekonomskog statusa, osobe sa krvnomgrupom A i dr.).

Kod pomenutih kategorija stanovništva trebarazmišljati o uvođenju skrininga jer otkrivanjebo lesti u najranijem stadijumu bolesti ima da le -ko bolju prognozu.

Literatura1. Lazarevic K, Nagorni A, Rančić N, Milutinović S,

Stošić Lj, Ilijev I. Dietary factors and gastric cancerrisk: hospital-based case control study. Journal ofBUON 2010; 15:89-93.

2. Šipetić S,Vlajinac K, Ratkov I, Marinković MJ.Umiranje od raka želuca u beogradskoj populaciji uperiodu od 1990. do 2002. godine. Vojnosanitetskipregled 2005;62(9):655-60.

3. Crew KD, Neugut IA. Epidemiology of gastric cancer.World J Gastroenterol 2006; 12(3):354-62.

4. Steward BW,Kleihues P. World Cancer Report 2003.IARC Press:Lyon

5. Forman D, Burley VJ. Gastric cancer: global pattern ofthe disease and an overview of environmental risk fac-tors. Best Practice & Research ClinicalGastroenterology 2006;20(4):633-49

6. Muňoz N, Franceschi S. Epidemiology of gastric can-cer and perspectives for prevention. Salud PublicaMex 1997;39(4):318-30

7. Šipetić S, Kundaković-Tomić S, Vlajinac H,Maksimović N, Knežević A, Kisić D. Epidemiološkekarakteristike raka želuca. Med Pregl 2005;LVIII(5-&):265-70.

8. McGrath-CS, Eber M, Röcken C. Gastric adenocarci-noma: epidemiology, pathology and pathogenesis.Cancer Therapy 2007;5:877-94.

9. Dolan K, Sutton R, Walker SJ, Morris AJ, Campbell F,Williams EM. New classification of oesophageal andgastric carcinomas derived from changing pateterns inepidemiology. Br. J cancer 1999;80:834-44.

10. Garcia M, Jemal A, Ward EM, Center MM, Hao Y,Siegel RL, et al. Global Cancer Facts & Figures 2007.American Cancer Society. Available athttp://www.cancer.org/downloads/STT/Global_Facts_and_Figures_2007_rev2.pd

11. Parkin DM, Bray FI, Devesa SS. Cancer burden in theyear 2001. The global picture. Eur J Cancer 2001;37Suppl 8:S4-S66.

12. Parkin DM. International variation. Oncogene2004;23:6329-40.

13. Pourhoseingoli MA, Moghimi-Dehkordi B, Safaee A,Hajizadeh E, Solhpour A, Zali MR. Prognostic factorsin gastric cancer using long-normal censored regres-sion model. Indian J Med res. 2009;129(3):262-67.

14. Incidencija i mortalitet od raka u centralnoj Srbiji2008. Institut za javno zdravlje Srbije "MilanJovanović –Batut", Beograd 2010

15. Khan IM, Baqi TM, Bukhari M, Hasami IR. GastricCarcinoma: 5 Years Survival after Gastric Surgery.JPMA 2005;55(4):158-60.

16. GLOBOCAN 2008. www.globocan.iarc.fr 17. European cancer mortality predictions for the year

2011. Annals of Oncology 2011;22(4):947-56.18. Mikov M, Burany B, Zdravković S. Epidemiological

characteristic of gastric cancer in Vojvodina. EuropeanJournal of Epidemiology 1997;13(5):523-75.

19. Roder DM. The epidemiology of gastric cancer. Gastricancer 2002;5(Suppl 1):5-11.

20. Malvezzi M, Bonifazi M, Bertuccio P et al. An age-period-cohort analysis of gastric

cancer mortality from 1950 to 2007 in Europe. AnnEpidemiol 2010; 20: 898–905.

21. Amiri M, Janssen F, Kunst AE. The decline in stomachcancer mortality:exploration of future trends in sevenEuropean countries. Eur J Epidemiol 2011;26: 23–28.

22. Kelley JR, Duggan JM. Gastric cancer epidemiologyand risk factors. J Clin Epidemiol. 2003;56(1):1–9.

23. Levi F, Lucchini F, Gonzalez JR, Fernandez E, NegriE, La Vecchia C. Monitoring falls in gastric cancermortality in Europe. Ann Oncol. 2004;15(2):338–45.

24. Ngoan LT, Mizoue T, Fujino Y, Tokui N, YokshimuraT. Dietary factors and stomach cancer mortality.British Journal of Cancer 2002;87:37-42.

25. Joossens JV, Hill MJ, Elliott P, Stamler R, Lesaffre E,Dyer A, Nichols R, kesteloot H et al. Dietary Salt,Nitrate and Stomach Cancer Mortality in 24Countries. International J of Epidemiology1996;25(3):494-504.

26. Torres J, Perez-Perez G, Goodman KJ, Atheron JC,Gold BD, Harris PR et al. A comprehensive review ofthe natural history of Helicobacter pylori infection inchildren. Arch Med Res 2000;31:431-469.


10


27. Uemura N, Okamoto S, Yammaoto S, Matsumura N,Yamaguchi S, Yamakido M et al. Helycobacter pyloriinfection and the development of gastric cancer. NEngl J Med 2001;345:784-9.

28. Shimoyama T, Fakuda S, Tanaka M, Mikami T, SaitiY, Munakata A. High Prevalence of the CagA-positiveHelicobacter pylori Strains in Japanese AsymptomaticPatients and Gastric Cancer Patients. ScandinavianJouranl of Gastroenterology 1997;32(5):465-68.

29. Tian J,Chen ZC, Wu B, Meng X. Comparison of qual-ity of life between urban and rural gastric cancerpatiens and analysis of influencing factors. World JGastroenterol 2004;10(20):2940-3.

30. Fughs C, Mayer R. Gastric carcinoma. The newEngland Journal of Medicine 1995;333(1):32-41.

31. Correa P, Piazuelo MB, Camargo MC. The future ofgastric cancer prevention. Gastric Cancer 2004;7:9-16.

32. Chow WH, Blot WJ, Vaughan TL, Risch HA,Gammon MD, Stanford JL, et al. Body mass index andrisk of adenocarcinomas of the esophagus and gastriccardia. Journal of the National Cancer Institute1998;90:150-5.

33. Colerman MP, Estève J, Damiecki P, Arslan A, RenardH. Trends in cancer incidence and mortality. IARC SciPubl.1993;121:1-806.

34. You WC, Li JY, Zhang L, Jin ML, Chang YS, Ma JL,et al. Etiology and prevention of gastric cancer: a pop-ulation study in a high risk area oh China. ChineseJournal of Digestive Diseases 2005;6:149-54.


11



12


Uvod

Hipotireoidizam je sindrom hipometaboliz-ma, sa nedovoljnom proizvodnjom, ili neadek-va tnim dejstvom tireoidnih hormona.1,2

Najčešći uzrok hipotireoidizma je hroničniautoimuni tireoiditis, a ređi uzroci su: posle ab -la tivne terapije, tranzitorni tiroiditisi, medika-mentozni, izazvan jodom i drugi.3,4,5

Hipotireoidizam najčešće se deli na: prima r -ni, sekundarni, tercijarni i kvaternarni (rezisten-

cija na tireoidne hormone), što znači da podelaza visi od nivoa disregulacije u hipotalamo-hi po -fi zno-tireoidnoj osi. Za postavljanje dijagnoze,po red kliničke slike, eho nalaza, potrebni su hor-mo nski status i osnovne laboratorijske analize(li pidni profil).1,4,6

Hipotireozu prate značajne promene lipidnogprofila, ona dovodi do smanjenja periferne lipo -li ze, do redukcije broja i aktivnosti LDL (lipo pr -o teini niske gustine) receptora, smanjenja katab-olizma LDL holesterola, smanjenja klirensa zaLDL i VLDL (lipoproteini vrlo niske gustine)ho lesterol i do redukcije oksidacije masnih ki se -

LIPIDNI PROFIL PRE I POSLE SUPSTITUCIONE TERAPIJE KODPACIJENATA SA HIPOTIREOZOM – PROSPEKTIVNA STUDIJA

Goran Cvetanović, M. Živković, S. Stojanović

Kabinet za nuklearnu medicinu, Služba interne medicine, Opšta bolnica Leskovac

Adresa autora: Mr. sci med dr Goran Cvetanović, 16000Leskovac, Đure Đakovića 65, E-mail: [email protected] -kom.rs i [email protected]

SAŽETAK

Poremećaji koncentracija lipidnih frakcija u krvi (ukupniholesterol, LDL i HDL holesterol i trigliceridi) skoro su uvekprisutni u pacijenata obolelih od hipotireoze. U studiji je datprospektivni prikaz pacijenata lečenih od hipotireoze u Ka -bi netu za nuklearnu medicinu Opšte bolnice u Leskovcu, upe riodu od 2009. do 2011. godine. Obuhvaćeni su pacijen-ti ko ji nisu ranije bolovali od štitaste žlezde, akutnih i hro ni -č nih netireoidnih bolesti. Dijagnoza je postavljena ana m ne -s ti čki, kliničkim pregledom i laboratorijskim nalazima hor-mo na i lipidnih parametara.

Studijom je obuhvaćeno 68 pacijenata kojima su od re -đi vane serumske koncentracije FT4, FT3, TSH, ukupnogho lesterola, LDL i HDL holesterola i triglicerida. Kontrolnugr upu činilo je 20 pacijenata. Analize su određivane pre za -po činjanja supstitucione terapije levotiroksina i šest me se- ci posle. Dobijeni su sledeći rezultati: pre terapije tireoidnihormoni su bili sniženi a TSH povišen, da bi se normalizo- vali šest meseci po uvođenu terapije, sa statističkom zna -čajnošću p<0,001. Koncentracije lipidnih frakcija pre te ra pi-je bile su: ukupni holesterol, LDL holesterol i trigliceridi supovišeni a HDL holesterol snižen, dok se šest meseci po -sle terapije normalizuju, uz statističku značajnost p<0,01.

Hipotireozu skoro uvek prati sekundarna dislipidemija.Uz adekvatnu supstitucionu terapiju tireoidnim hormonima,ko ncentracije lipidnih parametara se normalizuju, što možebiti od uticaja na incidencu oboljevanja od kardiovaskular -nih bolesti.

Ključne reči: hipotireoza, lipidni profil, supstituciona ter-apija.

SUMMARY

Disorders of lipid fractions in the blood (total choles-terol, LDL and HDL cholesterol and triglycerides) are al mo -st always present in patients with hypothyroidism. The st u -dy provides prospective view of patients treated for hy po t -hy roidism in the office of nuclear medicine, General hospi-tal Leskovac, from 2009 to 2011. The study included pa ti e -n ts who have previously suffered from thyroid disease, ac -u te and chronic non-thyroid illnesses diseases. The diag-no sis was done through a history, clinical examination andla boratory findings of hormones and lipid parameters.

The study included 68 patients, which were determinedin serum concentrations of FT4, FT3, TSH, total choleste -rol, LDL and HDL cholesterol and triglycerides. The controlgr oup consisted of 20 patients. Analyses were determinedbe fore starting replacement therapy with levothyroxine-Naand six months later. Results were as follows: before treat-me nt thyroid hormones were decreased and TSH elevated,they were normalized six months after the treatment, withstatistical significance p <0.001. The concentrations of lipidfractions before treatment were: total holeseterol, LDL cho-le sterol and triglycerides and increased HDL cholesterolde creased, whereas six months after treatment they wereno rmalized to the statistical significance p <0.01.

Hypothyroidism is often accompanied by secondary dy -s lipidemia. With adequate therapy, thyroid hormones, theco ncentrations of lipid parameters are normalized, whichmay affect the incidence of diseases such as cardiovascu-lar disease.

Keywords: hypothyroidism, lipid profile, replacementtherapy.

li na u jetri. To za posledicu ima porast ukupnogho lesterola i LDL holesterola. Trigliceridi po ka -zu ju manje oscilacije, dok HDL(lipoproteini vi -so ke gustine) holesterol prema literaturnim po -da cima može biti povišen, normalan ili sma nj -en.7,8.9

Uz pravilnu i pravovremenu suptitucionu ter-apiju hipotireoidizma dolazi do poboljšanja kli -ni čke slike, normalizacije hormonskog statusa ili pidnog profila.10

Cilj rada

Cilj rada je bio pratiti nivo tireoidnih hormo -na (FT4 i FT3), tireostimulišućeg hormona(TSH) i lipida pre i posle supstitucione terapije,kod pacijenata sa hipotireozom.

Metodologija

U ovoj studiji izvršeno je prospektivno ispiti-va nje pacijenata lečenih od hipotireoze u Ka bi -ne tu za nuklearnu medicinu, Službe interne m e -di cine Opšte bolnice u Leskovcu, od 2009. do2011. godine.

Svi ispitani pacijenti su sa područja Ja bla ni č -kog okruga, u kome ne postoji jodni deficit u is -hra ni i nisu imali predhodno dijagnostikovanumo rfofunkcionalnu tireoidnu disfunkciju.

Hipotireoza je dijagnostikovana na osnovuana mneze, kliničkog pregleda, ehotomografs -kog pregleda i laboratorijskih analiza hormona-FT4 (slobodni tiroksin), FT3 (slobodni trijo d ti -ro nin) i TSH(tireostimulišući hormon) i standar -dnih hematoloških parametara- ukupni holes-terol, LDL i HDL holesterol i trigliceridi.

Grupu ispitanika činilo je 56 žena starosti od35 do 62 godine sa prosečnom starošću 52,38±9,72 godina i 12 muškaraca, starosti od 32 do 61godinu,sa prosečnom starošću 47,12±7,76 godi-na. Obe podgrupe po polu i grupa u celini suhomogene, sa koeficijentom varijacije 17,36 %(KV=SD/ aritmetička sredina). Nešto je većastarost ženske podgrupe ali bez statističke zna -ča jnosti, p=0,05. Prosečna starost u grupi je49,75±8,64. Kontrolnu grupu je činilo 20 zdrav-ih ispitanika.

Hipotireoidni pacijenti praćeni su pre i 6 me -se ci po uvođenju supstitucione terapije i postiza -nju eutireoidnog stanja.

Tireoidna funkcija je procenjivana merenjemhormona FT4, FT3 i TSH (hemiluminiscentnommetodom), ukupnog holesterola (enzimska me -to da), HDL holesterola (direkna homogena me -toda), LDL holesterola (preko formule ukupniholesterol-HDL-Tg/2,2) i triglicerida (enzimskametoda) standardnim laboratorijskim tj. hema-tološkim određivanjem.

Iz studije su isključeni pacijenti sa hroničnimi akutnim netireoidnim bolestima.

Korišćene su sledeće statističke metode: arit -me tička sredina, mediana, standardna devijacija,va rijansa, koeficijent varijacije, Z-vrednost, Stu -de ntov t-test i Personov test linearne korelacije.

Rezultati

Srednje vrednosti tireoidnih i tireostimu li šu -ćeg hormona pre i šest meseci posle uvođenjasu pstitucione terapije prikazane su u tabeli 1.

Tabela 1.

Nivoi tireoidnih hormona pre terapije bili susniženi, a TSH povišen, dok se šest meseci posleuvođenja adekvatne terapije uočava normal-izaci ja hormona, uz statističku značajnost(p<0,001).

Vrednosti lipidnih parametara pre i šest me -se ci posle supstitucione terapije prikazane su natabeli 2 i grafikonu 1.

Nivo ukupnog i LDL holesterola pre terapijebio je povišen, uz normalizaciju na adekvatnute rapiju sa statističkom značajnošću p<0,001.Nivo HDL holesterola je snižen, uz normalizaci-ju na terapiju sa statističkom značajnošću


13


p<0,01. Takođe, nivo triglicerida je normalizo-van, sa statističkom značajnosti p<0,05.

U svih obolelih određena je korelacija odnosaTSH i ukupnog holesterola, što je prikazano nagrafikonu 2. Uočava se pozitivna korelacija, sasmanjenjem TSH smanjuje se i vrednost uku p -nog holesterola.

Tabela 2.

Grafikon 1. Koncentracije lipidnih parametara pre i posleterapije

Grafikon 2. Korelacija koncentracija TSH i ukupnog holes-terola

Na tabeli 3 prikazan je efekat terapije hipotireoidizmana odnose i ukupni holesterol/HDL i LDL/HDL.

Tabela 3.

Uočava se redukcija odnosa ukupni holesterol/HDL iLDL/HDL.

Diskusija

Hipotireozu uvek prati sekundarna dislipi-demija.1 Po ve zanost hipotireoze, lipida, atero s -kle roze i incidence obo lje vanja od kardiovasku-larnih bolesti je dokazana u mno gim studijama.Hipotireozu skoro uvek prate povećane ko n cen-tracije ukupnog holesterola, LDL holesterola i uma nj em stepenu triglicerida.5,6

Glavne lipidne frakcije u krvi predstavljajuholesterol, tri gliceridi, fosfolipidi i slobodnemasne kiseline. Lipidi su najvećim delom ne ras -t vorljivi u vodi i zbog toga se u plazmi nalaze uobliku stabilnih koloidnih kompleksa s be la n če -vinama, koji se nazivaju lipoproteini.

Izdvajaju se slede će vrste: hilomikroni, lipo -proteini vrlo niske gustine( VLDL), li poproteininiske gustine (LDL), lipoproteini velike gustine(HDL) i lipoproteini vrlo visoke gustine(VHDL).7,8

U hipotireozi je smanjena aktivnost HMG-CoA (hi d r o k s imetil-glutaril-koenzim A) reduk-taze, enzima koji za po či nje biosintezu holeste -rola, povećana je koncentracija uk u p nog holes-terola zbog povećanih LDL i HDL holesterola,ko ji su posledica smanjene aktivnosti LDL-receptora i sm a njenog katabolizma LDL. Kodhipotireoze je povećan broj LDL-čestica, njiho-va oksidabilnost, što ih čini aterogenijim,promenjena je aktivnost lipoproteinske i jetreneli pa ze.3,5,11,12

Promene koncentracija HDL holesterolarazličite su kod različitih autora od smanjenih,normalnih do pove ća nih.1,5,13,20

U našoj studiji su bile snižene. U hi po ti re o i -di zmu je redukovana aktivnost hepatične lipaze,


14


jer je ovaj enzim uključen u konverziju HDL2 uHDL3.1,5

U hipotireozi smanjena je aktivnost lipopro-teinske lipa ze, što dovodi do smanjenog kliren-sa triglicerida i njihovog porasta.5

U našoj studiji našli smo niže vrednosti FT4i FT3, a vi soke TSH pre terapije, koje se nor-malizuju posle šest me se ci od uključenja terapi-je, tj. pacijenti su bar tri meseca bili na punojsupstitucionoj terapiji, jer je lek postepeno uk -lju čivan u terapiju. Vrednosti hormona, pre iposle terapije, i u odnosu na kontrolnu grupu po -kazuju statističku zna ča j nost (p< 0,001).

Rađena je i korelacija nivoa hormona sa vre -d nostima li pidnih frakcija u krvi u funkciji vre-mena, u toku šest meseci, diskontinuirano. Ho -le sterol ukupni, LDL i trigliceridi su bili po -većani, a HDL holesterol snižen pre terapije,dok se u toku lečenja postepeno normalizuju, uzstatističku zna čaj nost (p<0,01).

Upoređivali smo pre i posle terapije odnoseukupni ho le sterol / HDL holesterol i LDL/HDLholesterol u hipotireozi. Uočili smo statističkiznačajni pad tog odnosa (p<0,01). Opisani od -nosi su dobri prediktori incidence oboljevanjaod kardiovaskularnih bolesti, tj. imaju aterogenipotencijal.5

Naši rezultati su uglavnom u saglasnosti sarezultatima većine studija koje su se bavile kom-paracijom hipotireoze i lipidnih partikula u krvi.U izveštaju klinike Mayo13 najčešći ti povi dis-lipidemije su hiperholesterolemija u 56% pacije-nata, hiperholesterolemija sa hipertriglice ri de -mi ja u 34%, hipertrigliceridemijom u 1,5% inormalni nalazi u 8,5%.

U studiji Peterssona i saradnika 14 među 782pacijenta sa holesterolom većim od 7 mmol/lhipotireoidizam je do kazan kod 0,57% muškara-ca i 1,13 % žena, a u studiji Di ekman i saradni-ka,15 i Tsimihodimosa i saradnika16 kod pa cijena-ta sa dislipidemijom otkrivena je hipotireoza u2,8-4,2% pacijenata.

U studiji Danese i saradnika17 pokazano jepozitivno dejstvo terapije na lipide tireoidnimhormonima u 247 pacijenata sa hipotireozom.Nakon adekvatne supstitucione te ra pije TSH ≤ 2mU/L redukcija holesterola je bila –0,26mmol/l.Efekat je bio izraženiji što je vrednost holestero-la bila veća, a supstituciona terapija adekvatnija.U na šoj studiji uočen je veći pad holesterola.

Obično dislipidemija bude korigovana nakon6 nedelja od primene levotiroksina, što je po tv r -đeno u studiji Di e k ma na i saradnika.18 U našojstudiji korekcija dislipidemije je uočena tek po -s le 3 meseca.

Ukoliko ne dođe do normalizacije lipida po -sle adekvat ne supstitucione terapije, treba raz-motriti dislipidemiju u sk lopu neke druge bolestiudružene sa hipotireozom, što su pokazili u svo-joj studiji de Castro i saradnici.19

Hiperlipoproteinemije se dele najčešće naprimarne (pra ve, genetski uslovljene, porodičneili sporadične), se ku ndarne i mešovite.

U studiji Mijailovića i saradnika20, dizajnira-noj slično kao naša studija, dobijeni su slični re -zu ltati. Uočen je sta ti stički značajan pad uku p -nog holesterola od 7,30 na 5,75 mmol/l i LDL-holesterol od 5,37 na 4,15 mmol/l, kao u na šojstudiji.

Postignuto je smanjenje triglicerida sa 1,87na 1,66 mmol/l, bez statističke zna čaj nosti.Registrovali su pad HDL-holesterola od 1,05 na1,00 mmol/l, što se razli ku je od naših rezultata,gde je dobiven porast od 1,02 na 1,18 mmol/l.

U prikazu Jelićeve21 koja se bavila temom hi -po tireoza i dislipidemija, analizirani su podaci izli terature i iz studija. Svi autori se slažu da hi po -ti reozu prati dislipidemija.

Koji tip dislipidemije, koji od lipoproteina ćebiti i u kom obimu po većan, odnosno smanjen,zavisi od studije i autora.

Ova neslaganja su naročito kod HDL-holes-terola i triglicerida, najverovatnije zbog različitodizajniranih studija.


15


U mnogim studijama, ispitivanje i analiza suprošireni na uticaj lipida na kardiovaskularnebolesti.

U studiji Pešićeve i saradnika22, ispitivani sukardiova s ku larni faktori rizika kod bolesnika sasupkliničkom hi po ti re ozom. Ispitivali su 30paci je nata sa hipotireozom, od re đi vali lipidniprofil i parametre, ukupni holesterol/HDL iLDL/HDL.

Zaključili su da bolesnici sa hipotireozomimaju viši in de ks telesne mase, arterijski krvnipritisak, nivo ukupnog ho lesterola, triglicerida,kao i viši odnos ukupnog i HDL ho le sterola. Tomože povećati rizik od ubrzane aterosklerozekod ovih bolesnika.

U studiji Novaković T23 zaključuje da visokako n centracija holesterola kod bolesnika sa ne le -če nom hipotireozom, koja duže traje, najčešći jeuzrok koronarne bolesti. Dodatni faktori rizikasu hipertenzija, gojaznost, pušenje.

Zaključak

Hipotireoza predstavlja jednu od važnijih

bolesti štitaste žlezde.

Adekvatnom supstitucionom terapijom po s ti -

že se pra k ti čno izlečenje, s tim što je u većini

slu čajeva terapija do ži vo tna. Uočena je značajna

ko relacija između loše lečene hi potireoze i lipid-

nih partikula.

Najveći uticaj ima na ukupni ho le sterol i

LDL holesterol, a nešto manji na HDL holes-

terol i trigliceride.

Lipidne frakcije su jedan od glavnih faktora

povećane incidence oboljevanja od kardiovas -

ku larnih bolesti, tj. imaju veliki aterogeni poten-

cijal.

Mnogi autori su u svojim istraživanjima us -

merili pažnju u otkrivanju uz ro č no posledične

veze na relaciji hipotireoza, lipidne frakcije, kar-

diovaskularne i druge bolesti.

Većina rezultata pokazuje da kod prave hi po -ti reoze, po sle postizanja eutireoidnog stanjaadek vatnom supstitucionom terapijom, dolazido normalizacije predhodno po vi še nih koncen-tracija lipidnih frakcija. Ukupni holesterol, LDLholesterol i trigliceridi su povišeni pre terapije, anorma lizuju se posle terapije, dok su rezultati zaHDL holesterol kontraverzni, mogu biti sniženi,normalni ili povišeni, zavisno od istraživača.

U našem radu dobili smo slične rezultate kaoi većina istraživača. Pre terapije su ukupni ho -lesterol, LDL holeste rol i trigliceridi povišeni,dok je HDL holesterol snižen. Sve frakcije senormalizuju posle uvođenja adekvatne terapije,uz statističku značajnost( p<0,01). Uočava se istatistički značajna redukcija rizika oboljevanjaod kardiovaskularnih bolesti, tj. redukcijaodnosa ukupni holesterol/HDL i LDL/HDL(p<0,001).

Literatura1. Trbojević B. Tiroidna žlezda. Čip štampa Beograd,

Beograd, 1998.2. Stefanović LJ, Borota R. Nuklearna medicina. Medi ci -

n ski fakultet Novi Sad, 1992.3. Stefanović S. Interma medicina. Medicinska knjiga

Be o grad-Zagreb, Beograd, 1986.4. Lepšanović L, Kovač T. Endokrinologija. Savremena

ad ministracija, Beograd, 1996.5. Harrison TR . Principi interne medicine, prvo hrvatsko

izdanje. Placebo, Split, 2001.6. Ilic S. Interna medicina.Prosveta, Nis, 2004.7. Paunković N, Paunković J. Tireologija kroz poglavlja

i vre me. Megatrend Beograd, Beograd, 2004.8. Tadžer I. Specijalna patološka fiziologija. Medicinska

knji ga Beograd-Zagreb, Beograd, 1985.9. Trbojević B. Hipotireoza. Medicinski glasnik.

Zlatibor, 2010;35.10. Han R. Hipotireoza. Medicinski glasnik. Zlatibor,

2007;24.11. Bogićević M, Ilić S. Nuklearna medicina. Studenski

kulturni centar, Niš, 2007.12. Popović-Brkić V. Hipotireoza. Acta clinica,

Medicinski fakultet Beograd, Beograd,2008.13. O Braien T, Dineen SF, O Brien PC. Hyperlipidemia

in patients with primary and secondary hypot hy r e o i d -i sm. Mayo Clin Proc 1993; 68:860-866.

14. Petersson U, Kjellstrom T. Thyroid function tests,serum lipids andgender interrelations in a middle-agedpopulation. Scand J Prim Health Care 2001;19: 183-185.

15. Diekman T, Lansberg PJ, Kastelein JP. Prevalence andcorrection ofhzpothzroidism in a large- cohort of pa ti -


16


e ns referred for dzslipidemia.Arch Intern Med 1995;155: 1490- 1495.

16. Tsimihodimos V, Bairaktari E, Tzallas C, Miltiadus G,Liberopolos E, Elisaf M.The incidence of thyroidfunction abnormalites in patients attending an outpati -e n tl i pic clinic. Thyroid 1999;9:365-368.

17. Danese MD, Ladenson PW, Meinert CL, Powe NR.Effect of thyroxine therapy on serum lipoproteins inpa ti ents with mild thyroid failure a guantitative reviewof the literature. J Clin Endocrinol Metab 2000; 85:2993-3001.

18. Diekman MJM, Anghelescu N, Konstadinidis T, Wi e -r s i nga WM. Changes in plasma low-density lipopro-tein (LDL)-and high-desity lipoprotein cholesterol inhypo-and hyperthyroid patients are related to changesin free thyroxine, not to polymorphisms in LDL recep-tor or cho lesterol ester transfer protein genes. J ClinEndocrinol 2000;85:1857-1862.

19. de CastroAV, Bononi AP, Argon F. Clinical and labo-rato ry evaluation of hyperlipemic and hypothyroid pa -ti e n ts. Arq Brs Cardiol 2001; 76: 119-126.

20. Mijailović V, Mijailović M, Stakić Ž. Tiroidni status ilipidni parametri. Medicinski glasnik. Zlatibor,2000;1.

21. Jelić S. Hipotireoza i dislipidemija. Medicinski glas-nik. Zlatibor, 2007;12(21):11-16.

22. Pešić M, Antić S, Kocić R, Radojković D, RadenkovićS. Kardiovaskularni faktori rizika kod bolesnika sa su -p kli ničkom hipotireozom. Vojnosanitetski pregled2007; 64(11):749-752.

23. Novaković T. Primarna hipotireoza i posledice na kar-diovaskularnom sistemu. Praxis medica 2004;32(1-2):77-79.


17



18


Uvod

Atrijalni miksom je najčešći primarni tumorsr ca, češći u žena sa najčešćom lokalizacijom ule vom atrijumu. Najčešće je sporadičan, oko10% su porodični miksomi, nasleđuje se autozo -

m no dominantno.1,2 Zato se preporučuje rutinskiskrining za prvostepene srodnike.2

Miksom je mobilan, polipoidni, okrugao iliovalan tumor, želatinozne strukture sa glatkomili lobularnom površinom. Iako su atrijalni mik-somi obično benigni, lokalni recidiv se javlja us -led neadekvatne resekcije, intrakardijalne im -plan tacije ili malignih promena u tumoru.

ZNAČAJ EHOKARDIOGRAFIJE U DIJAGNOSTICI MIKSOMADESNE PRETKOMORE - PRIKAZ BOLESNIKA

Gabrijela Stojković, D. Đokić, D. Jovanović, A. Stanković, G. Stoiljković, S. Milutinović, D.Despotović

Odeljenje kardiologije Službe za internu medicinu sa dermatovenerologijom, Opšta bolnica Leskovac

Adresa autora: Gabrijela Stojković, Opšta bolnica Leskovac,Odeljenje kardiologije, tel. 016/251-228, 064/2717937, E-mail:[email protected]

SAŽETAK

Atrijalni miksom je najčešći primarni tumor srca,čini 30-50% svih primarnih tumora srca sa inciden-com od 0,5 na milion stanovnika. Najčešće su spo ra -di čni, oko 10% su po ro dični miksomi. Nasleđuju seau tozomno, dominantno zb og čega se preporučujeru tinski skrining za prvostepene sro dnike. Hi st o pa to -lo ški benigan, kardijalni miksom može uzrokovatihro ničnu sistemsku inflamaciju, embolizam i/ili in tra k -a rdijalnu opstrukciju. Dvodimenzionalna ehokardio-gra fija je metoda izbora u dijagnozi miksoma srca.Če t r de se tsedmogodišnja žena se obratila sa simp-tomima i znacima desnostrane srčane insuficijencije.Od pre 3 godine ima gušenje, zamor pri hodu i ne s -ve stice. U fizičkom nalazu ma rkantan je sistolni šumtri kuspidne regurgitacije i periferni edemi. Na elektro -ka rdiogramu: p-dekstrokardiale. Ko m ple tan ehokar-diografski pregled sa Kolor Dopplerom po ka zu je uve -ća nu desnu pretkomoru sa prisutnim ovoidnim, mo -bil nim, pendularnim tumorom - miksomom desnepre t ko more uz trikuspidnu regurgitaciju umerenogste pena. Po red postojeće dekongestivne terapije,bo lesnica je hitno upu ćena na hiruršku resekciju tu -mo ra. U zaključku, atrijalni miksom je najčešći prima -r ni tumor srca. Zbog ne spe ci fi č nih simptoma rana dij -a gnoza se teže postavlja. Dvo di me n zionalna ehokar-di o grafija je dijagnostička metoda izbora. Najčešćesu atrijalni miksomi benigni i mogu se ukloniti hi ru r š -kom resekcijom.

Ključne reči: desna pretkomora, miksom, ehokar-diografija.

SUMMARY

Mixoma, the most common type primary cardiactumor, accounts for 30-50% of the heart. It has an an -nual incide nce of 0,5 per million population. Most ca -ses are sporadic. Approximately 10% are familial andare transmitted in an autosomal dominant mode, thusroutines creening of first degree relatives of myxomapatients is recommended. Hi s t opatologic benign, car-diac myxomas can cause chronic sy stemic inflamma -tion, embolism and/or intracardiac ob st ru ctions. Two-dimensional echocardiography is the diagno s tic pro-cedure of choice. A 47-year-old female presented wi -th symptoms and signs of right-sided heart failure.Du ring prior 3 years with weakness, fatigue and sy -co pe. Physical exa mination was remarkable only fora loud holosystolic murmur due to tricuspid regurgita-tion and peripheral ede ma. Electrocardiogram [ECG]:right atrium dilatation. Transthoracic Doppler ech o c a -r diography demonstrated enlargement right atrium,ma ss in the right atrium a typically pedunculated andoval, including mild tricuspid regurgitation. Parallelwi th included decongestive therapy, was sent to apro mpt surgical resection of the tumor. In coclusionatrial myxomas are the most common primary hearttumors. Because of nonspecific symptoms, early dia -g nosis may be a difficult. Two-dimensional echocar-di ography is the diagnostic procedure of choice. Mostatrial myxomas are benign and can be removed bysurgical resection.

Key words:, right atrial, myxoma, echocardiogra-phy

Tumorske embolizacije su odgovorne za ra -se janje tumora na udaljenim mestima. Rizik re -ci diva je veći u porodičnom miksomu.3

Klinička prezentacija kardijalnog miksoma jenespecifična, zavisna je od veličine, lokalizacijei mobilnosti tumora. Najčešće se klinički pre ze -n tuje sa jednim od elemenata klasične trijade:ka rdijalna opstrukcija, tumorski embolizam (30-40% pacijenata), hronična sistemska inflamacija(temperatura, gubitak težine, artralgija, Raynaudfenomen). U 50% bolesnika postoji hiperpro-dukcija interleukina-6.4,5

Laboratorijski nalaz je nespecifičan sa nalaz-i ma povišenih vrednosti sedimentacije, C-reak-ti vnog proteina, gama globulina, interleukina-6,leukocita i pratećom anemijom. Iako je transe-zofagealna ehokardiografija osetljivija od tra n s -to rakalne ehokardiografije, transtorakalna eho -ka rdiografija je obično dovoljna za dijagnozuka rdijalnog miksoma, prezentujući lokalizaciju,veličinu tumora ali i prisustvo peteljke i mobil-nost.6,7

Doppler ehokardiografija može pokazati i he -mo dinamske posledice atrijalnog miksoma, na -la zi su konzistentni sa mitralnom stenozom ilire gurgitacijom.

Nuklearna magnetna rezonanca (NMR) pru -ža korisne informacije o lokalizaciji, veličini,mo bilnosti i mestu pripoja tumora, gde je onasu periornija od kompjuterizovane tomografije(CT).8

Evaluacija miksoma može se vršiti ambulant-no, ukoliko bolesnik nema embolijski moždaniudar koji zahteva hospitalizaciju. Nema poz-natog farmalokoškog tretmana za atrijalni mik-som. Farmakološka terapija se koristi samo zate rapiju komplikacija miksoma, kao što su sr ča -na insuficijencija, aritmije i infekcija. Hiruškare sekcija miksoma je tretman izbora, sa od li č -nom dugoročnom prognozom.9,10

Prikaz bolesnika

Četrdesetsedmogodišnja žena je primljena naOdeljenje kardiologije zbog gušenja, izrazitogzamora, otoka potkolenica i nesvestica.

Od pre 3 godine ima gušenje, zamor pri hodu.Leči se od srčanog popuštanja. Pri pregledu bo -le snica je bila dispnoična, sa testastim retroma-le olarnim otocima.

U fizičkom nalazu: na plu ći ma normalan dis-ajni šum bez propratnih šušnjeva, srčana akcijaritmična, ubrzana, frekvenca 100/min., tonovi ti -ši, sistolni šum trikuspidne re gurgitacije. Krvnipri tisak iznosi 130/80 mmHg.

U laboratorijs kom nalazu-blaga anemija, sed-imentacija 40/80, CRP 32. Elektr o ka r di o g rampo kazuje p-dekstrokardijale.

Radiografija srca i pluća pokazuje srčanu se -n ku očuvane konfiguracije, normalnog kardio to -ra kalnog indeksa i transparentnosti plućnih po -lja, sa gustom, grubom, krivolinijskom tumor -skom kalcifikacijom projektovanom u nivou de -s ne pretkomore (slika 1).

Slika 1. Radiografski snimak srca i pluća-profil

(lateral chest radiographs)

Ehokardiografski pregled je pokazao norma -l an dijametar leve komore sa očuvanom global-nom sistolnom i dijastolnom funkcijom, bez is -pa da u segmentnoj kinetici zidova, sa ejekci o -nom frakcijom po Teicholcu od 68%.


19


Desna pretkomora je bila uvećana sa prisut-nim mobilnim, ovoidnim tumorom na peteljci,ko ji je u potpunosti ispunjavao desnu pretkomo -ru – miksom. Trikuspidna regurgitacija je bilaumerenog stepena (slika 2). Nakon ordiniranedekongestivne terapije, hitno je upućena na hi -ru šku resekciju miksoma.

Slika 2. Dvodimenzionalna ehokardiografija-uvećanje desne pretkomore, sa tipičnim ovoidnim tumor-om na peteljci (echocardiography-enlargement right atrium, mass in the right atrium a typically-pedunculated and oval)

Diskusija

Atrijalni miksom je najčešći primarni tumorsrca. Čini 30-50% svih primarnih tumora srca,sa incidencom 0,5 na milion stanovnika.

Najčešće se javlja izmedju 30-50 godine,65% kardijalnih miksoma se javlja u žena, 75%je lokalizovano u levom, a 25% u desnom atri-jumu.

Najčešće su sporadični, približno 10% su po -ro dični miksomi, nasleđuju se autozomno dom-ina ntno, zbog čega se preporučuje rutinski-eho -kardiografski skrining za prvostepene srodnike.2

Desnostrani kardijalni miksom je benigni tumorko ji imitira trikuspidnu stenozu, regurgitaciju,plu ćnu emboliju ili primarnu plućnu hipertenzi-ju (ponovljene tumorske embolije plućne arteri-je dovode do razvoja hronične plućne hipertenz-i je). Klinička prezentacija je nespecifična i unjoj dominira neobjašnjiv zamor u naporu, znacipopuštanja desne komore.4,5

Miksom levog atrijuma se klinički prezentu-je kada dostigne masu od 70 grama, a desnogka da postigne dvostruko veću težinu, tako da jeotežana rana dijagnoza miksoma desnog atriju-ma.

Za dijagnozu miksoma desnog atrijuma u kli -ni čkom nalazu presudni su auskultatorni znacitrikuspidne insuficijencije/stenoze, desnostra-nog srčanog popuštanja.12

Rani skrining-neinvazivni test za kardijalnimi ksom je transtorakalna ehokardiografija.6,7

To je još uvek najkorisniji dijagnostički testza detekciju i rani skrining kardijalnog miksomai pored gotovo 100% senzitivnosti transezo fa -gealne ehokardiografije i sofisticiranijih imigingtehnika: NMR-e i CT-a. Miksom leve pretkomo -re se mora razlikovati od tromba u levoj pretko-mori.

Tromb je obično smešten u zadnjem delu at -ri juma i slojevitog je izgleda, dok prisustvo pe -te ljke i mobilnosti tumora ukazuju na atrijalnimi ksom.7

U ovim slučajevima CT pokazuje prednost,omo gućavajući razlikovanje miksoma od in tra -ka rdijalnog tromba.

Osnovne karakteristike miksoma, koje ga ra -z likuju od tromba su: pored većeg dijametra, ti -pi čne lokalizacije i oblika, mobilnost tumora samo gućnošću pojave njegovog prolapsa u ko mo -ru.8

Normalan EKG, kao i teleradiografija ne is k -lju čuju postojanje tumora. Laboratorijski blagahe molitička anemija i porast markera inflamaci-je (sedimentacije i C-reaktivnog proteina) upu -ću ju na mogućnost postojanja kardijalnog mik-so ma, ali njihov izostanak ne isključuje postoja -nje tumora.

Ehokardiografski pregled ostaje kao najkori -s niji za detekciju miksoma, kao i praćenje post-ope rativnih recidiva tumora. Za sada nema efi -ka sne farmakološke terapije miksoma. Ona jere zervisana samo za terapiju komplikacija: sr ča -ne insuficijencije, aritmija, infekcije.


20


Metoda iz bo ra u terapiji kardijalnog mikso-ma je hirurška re sekcija tumora. Rani postoper-ativni mortalitet iznosi 2,2% i dugoročna prog-noza je dobra.11

U seriji od 112 pacijenata, samo 4 smrtna slu -ča ja posle trogodišnjeg praćenja.10 Stopa recidi-va je 1-5%. Recidiv posle 4 godine je retkost.Sto pa recidiva kod porodičnih miksoma je znat-no veća, 20%. Recidivi se pripisuju nepotpunojek sciziji tumora, rastu iz drugog fokusa ili in tra -ka rdialnoj implantaciji primarnog tumora.

Zaključak

Miksom je najčešći primarni benigni tumorsr ca sa retkom malignom alteracijom i ne s pe ci -fi čnom kliničkom prezentacijom, tako da je ranadijagnoza od velikog značaja.

Transtorakalna ehokardiografija je danas naj -ko risniji dijagnostički metod, kao i metod skri -ni nga familijarnih miksoma.

Literatura:1. Kuon E, Kreplin M, Weiss W, et al: The challenge pre-

sented by right atrial myxoma. Herz 2004; 29:702.

2. Ekmektzoglou KA, Samelis GF, Xanthos T: Heart andtumors: Location, metastasis, clinical manifestations,diagnostic approaches and therapeutic considerations.J Cardiovasc Med (Hagerstown) 2008; 9:769.

3. Larsson S, Lepore V, Kennergren C. Atrial myxomas:results of 25 years experience and review of the liter-ature. Surgery. Jun 1989;105(6):695-8.33. Sydow K,Willems S, Reichenspurner H, et al: Papillary fibro-elastomas of the heart. Thorac Cardiovasc Surg 2008;56:9.

4. Aggarwal SK, Barik R, Sarma TC, Iyer VR, Sai V,Mishra J. Clinical presentation and investigation find-ings in cardiac myxomas: new insights from the devel-oping world. Am Heart J. Dec 2007;154(6):1102-7.

5. Grebenc ML, Rosado-de-Christenson ML, Green CE,et al: Cardiac myxoma: Imaging features in 83patients. Radiographics 2002; 22:673.

7. Meng Q, Lai H, Lima J, et al: Echocardiographic andpathologic characteristics of primary cardiac tumors:A study of 149 cases. Int J Cardiol 2002; 84:69.

8. Scheffel H, Baumueller S, Stolzmann P, Leschka S,Plass A, Alkadhi H. Atrial myxomas and thrombi:comparison of imaging features on CT. AJR Am JRoentgenol. Mar 2009;192(3):639-45.

9. Pinede L, Duhaut P, Loire R. Clinical presentation ofleft atrial cardiac myxoma. A series of 112 consecutivecases. Medicine (Baltimore). May 2001;80(3):159-72.

10. Owers CE, Vaughan P, Braidley PC, Wilkinson GA,Locke TJ, Cooper GJ, et al. Atrial myxomas: a singleunit's experience in the modern era. Heart Surg Forum.Apr 1 2011;14(2):E105-9.

11.Patil NP, Dutta N, Satyarthy S, Geelani MA, KumarSatsangi D, Banerjee A. Cardiac myxomas: experienceover one decade. J Card Surg. Jul 2011;26(4):355-9.


21



22


Uvod

Arterijska hipertenzija je bolest koja dovodido promena na srcu. Ehokardiografskim pregle-dom se registruju: hipertrofija leve komore, po -re mećaj dijastolne funkcije leve komore, uve ća -nje leve pretkomore, dilatacija korena aorte, sk -le rotične promene na aortnoj valvuli i kalcifi ka -ci je mitralnog anulusa. Hipertrofija leve komorese sreće svega kod 20% bolesnika sa lakšim ob -li kom arterijske hipertenzije, a kod 50%

bolesnika sa težim oblikom i prisutnim komp-likacijama hipertenzivne bolesti.

Najčešći uzroci hipertrofije leve komore suar terijska hipertenzija i gojaznost. Prisustvo hi -pe rtrofije leve komore značajno povećava rizikza razvoj drugih kardiovaskularnih oboljenja ism rtni ishod.1,2

Proširenje leve pretkomore povećava rizik zarazvoj fibrilacije pretkomora. Promene u dijas-tolnoj funkciji srca su rani fukcionalni pore me -ćaj u arterijskoj hipertenziji i prisutne su prepro mena u sistolnij funkciji srca.3

EHOKARDIOGRAFSKI PARAMETRI KOD BOLESNIKA SA ARTERIJSKOM HIPERTENZIJOM

Suzana Milutinović, A. Stanković, G. Stojković, D. Despotović, D. Djokić

Odeljenje za kardiovaskularne bolesti Službe za internu medicinu sa dermatovenerologijom, Opšta bolnica, Leskovac

Adresa autora: Prim. Mr sci med kardiologije dr SuzanaMilutinović specijalista interne medicine, ul. Sime Bunića 23,16000 Leskovac, tel: 016/58760, 064/1349722, E-mail: [email protected]

SAŽETAK

Hipertrofija leve komore je odgovor srca na pove -ća no opterećenje srca pritiskom i/ili volumenom. Naj -če šći uzroci hipertrofije leve komore su: arterijskahipertenzija i go jaz nost. Promene u dijastolnoj funkci-ji srca su rani fukcionalni poremećaj u arterijskoj hi -pe rtenziji i prisutne su pre promena u sistolnoj funkci-ji srca. Cilj ovog istraživanja je bio da se ispita uticajarterijske hipertenzije na hipertrofiju leve ko mo re i di -ja stolnu funkciju leve komore. Istraživanjem je obu h -va ćena grupa od 126 ispitanika: 93 bolesnika sa ar -te rij skom hipertenzijom i 33 zdrava ispitanika, koji sučinili kontrolnu grupu. Bolesnici sa arterijskom hi pe r -te nzijom su ima li značajno veći: ITM (p<0,001), masule ve komore (p<0,001), indeks mase leve komore(p<0,001) i levu predkomoru (p<0,001). Parametridijastolne funkcije bolesnika sa arterijskom hiperten-zi jom su pokazali statistički zna čaj ne razlike: IVRT(p<0,001) i DT (p<0,01) su značajno duži, a odnosE/A (p<0,01) je značajno manji, što daje sliku us po -rene relaksacije leve komore.

Ključne reči: arterijska hipertenzija, ehokardiogra -fi ja, hipertrofija leve komore, dijastolna funkcija.

SUMMARY

Left ventricular hypertrophy is a response of thehe art to an increased afterload and/or preload. Themo st frequ e nt causis of left ventricular hypertrophyare: arterial hypertension and obesity. The changesin the heart diastolic fu n ction are early functional dis-tu rbances in arterial hyperte n sion and are presentbe fore the changes in the systolic fu n ction. The aimof this research was to study the influence of arterialhy pertension on the left ventriclar hypertrophy and le -ft ventricular diastolic function. The research includeda group of 126 subjects: 93 patients with arterial hy -p e rte nsion and 33 healthy subjects, who were the co -n trol gro up. The patients with arterial hypertension,co mpared to the control group, had a significantly hi -g her: BMI (p<0,001), le ft ventricular mass (p<0,001),le ft ventricular mass index (p<0,001) and the left atri-um (p<0,001). The parameters of the diastolic functi -on in patients with arterial hypertension co mpared tothe control group have shown statistically signi ficantdi fferences: IVRT (p<0,001) and DT (p<0,01) are si g-ni ficantly longer and the ratio E/A (p<0,01) is signifi-ca n tly lower, which gives the image of delayed relax-at ion.

Key words: arterial hypertension, echocardiogra-phy, left ventricular hypertophy, diastolic function.

Promene u dijastolnoj funkciji kod bolesnikasa arterijskom hipertenzijom mogu biti prouz ro -kovane faktorima koji deluju na ventrikularnure laksaciju i rano punjenje kao i faktorima kojire mete pasivan odnos pritisak-volumen i re du -ku ju rastegljivost, što se odražava na kasno pu -nj enje.4

Cilj

Cilj istraživanja je bio da se uporede ehokar-diografski parametri leve komore kod bolesnikasa arterijskom hipertenzijom u odnosu na kont -ro lnu grupu zdravih ispitanika.

Metod

Istraživanjem je obuhvaćeno 126 ispitanika:93 bolesnika sa arterijskom hipertenzijom (KP≥140/90 mmHg), koji su imali očuvanu sistolnufu nkciju i nisu imali neko drugo kardiovaskula -r no oboljenje i 33 zdrava ispitanika, koji su či ni -li kontrolnu grupu. Kod svih bolesnika je urađenkardiološki pregled, antropometrijska merenja iehokardiografski pregled.

Svim ispitanicima je izračunat: in de ks tele s -ne mase, masa leve komore po Penn ko nvencijii indeks mase leve komore. Iz pa ra s te rnalnoguz dužnog položaja, dvodimenzionalnom (B-mod) i jednodimenzionalnom (M-mod) te h ni -kom izmereni su, prema ASE preporukama5:

1. debljina interventrikularnog septuma nakraju dijastole (IVSDd)

2. debljina zadnjeg zida leve komore na krajudijastole (PWDd)

3. dijastolni dijametar leve komore (LVDd)

4. sistolni dijametar leve komore (LVDs)

5. dijametar leve pretkomore (LA).

Masa leve komore (MLK) je izračunata poformuli Devereaux-a i Reichek-a6, prema Pennkonvenciji: MLK = 1,04 (LDDd + PWDd +IVSDd) 3 - (LVDd) 3 - 13,6.

Indeks mase leve komore (MLKI) je dobijenstandardizacijom mase leve komore u odnosu napovršinu tela.7

Ejekciona frakcija (EF) je izmerena po Si m -p sonu.

Parametri dijastolne funkcije su izmereni pu -l snom Doppler ehokardiografskom tehnikom8 uapikalnom položaju 4 srčane šupljine sa volu-menskim uzorkom na vrhovima mitralnih listićai to:

1. IVRT (izovolumetrijsko vreme relaksacije)-vreme od zatvaranja aortne valvule do ot va -ra nja mitralne valvule

2. E talas- maksimalna brzina rane faze ko mo r -skog punjenja

3. A talas- maksimalna brzina kasne faze ko mo -r skog punjenja

4. DT (deceleraciono vreme)- vreme od vrha Etalasa do njegovog preseka nulte linije

5. E/A odnos- računa se iz dobijenih vrednosti.

Za procenu dijastolne funkcije, u svakodnev -noj praksi, koriste se: IVRT, DT i odnos E/A.9

Statistička obrada podataka je vršena prime -nom odgovarajućih statističkih testova. Sve vre -d nosti su izražene u vidu srednje vrednosti i st a -n dardne devijacije Za upoređivanje je korišćen:Stu dentov T test i Hi kvadrat test. Statističkazna čajnost je određivana na nivou od 5%(p<0,05).

Rezultati

Istraživanjem je obuhvaćeno 126 ispitanika:93 bolesnika sa arterijskom hipertenzijom, 47(50,53%) muškaraca i 46 (49,47%) žena i 33 zd -ra va ispitanika, 13 (39,99%) muškaraca i 20(60,01%) žena.

Bolesnici sa arterijskom hi p e r te n zijom u od -no su na kontrolnu grupu zdravih is pi tanika,ima li su značajno veći: ITM (p<0,001), zna čaj -no veću masu leve komore (p<0,001), zna čajnove ći indeks mase leve komore (p<0,001) iznača jno veću levu pretkomoru (p<0,001)(Tabela 1).

Parametri dijastolne funkcije bolesnika sa ar -te rijskom hipertenzijom u odnosu na kontrolnugrupu zdravih ispitanika su pokazali statističkiznačajne razlike: IVRT (p<0,001) i DT (p<0,01)


23


su značajno duži, a odnos E/A (p<0,01) je zna -ča jno manji (Tabela 2).

Tabela 1. Kliničke karakteristike ispitanika (bolesnici saarterijskom hipertenzijom i kontrolna grupa)

ITM-indeks telesne mase, dij KP-dijastolni krvni pritisak, EF-ejek-ciona frakcija, LA-leva pretkomora, MLK-masa leve komore,MLKI-indeks mase leve komore, SF-srčana frekvencija, sis KP-sistolni krvni pritisak

Tabela 2. Parametri dijastolne funkcije ispitanika

A-maksimalna brzina kasne faze komorskog punjenja, DT-decel-eraciono vreme, E-maksimalna brzina rane faze komorskog pun-jenja E/A-računa se iz dobijenih vrednosti, IVRT-izovolumetrijskovreme relaksacije

Diskusija

Arterijska hipertenzija i gojaznost su, pored

godina starosti i valvularnih srčanih mana, naj -

če šći etiološki faktori koji dovode do hipertrofi-

je leve komore.1,2

U našem istraživanju, bolesnici sa arterij s -

kom hipertezijom su imali značajno veću masu

le ve komore (p<0,001) i značajno veći indeks

ma se leve komore (p<0,001), što su parametri za

pro cenu hipertrofije leve komore.

Ehokardiografija je metoda izbora za proce -

nu hipertrofije leve komore, u odnosu na elek-

tro kardiografiju i rendgenografiju, jer ima naj -

ve ću senzitivnost u proceni ranog zahvatanja sr -

ca. Njena senzitivnost je 93% a specificnost

95%.10 Ehokardiografski dobijeni rezultati naj -

bo lje korelišu sa rezultatima na autopsiji.11

Podaci iz Framinghamske studije pokazuju

da je stepen povećanja mase leve komore neza-

vistan faktor rizika srčanog mortaliteta i po zna -

ča ju je jednak koronarnoj bolesti. Sa po ve ća -

njem mase miokarda za 50 g povećava se rizik

za kardiovaskularnu bolest 1,49 puta kod muš -

ka raca, a 1,57 puta kod žena. Rizik od naprasne

smrti se povećava 1,7 puta sa povećanjem mase

mi okarda za 50 g.12

Hipertrofična leva komora se karakteriše po -

ve ćanom učestalošću ventrikularnih aritmija i

po većanim mortalitetom od aritmija.

Hipertrofični miokard je takodje podložan

raz voju asimptomatske i simptomatske ishemije

miokarda.

Hipertrofija leve komore je reverzibilna pro -

mena. Dobra regulacija krvnog pritiska i telesne

težine dovodi do regresije hipertrofije leve ko -

mo re.

Najefikasnijim su se pokazali ACE inhibitori,

za njima slede antagonisti kalcijuma, zatim beta

blokatori i diuretici.13

Promene u dijastolnoj funkciji srca su rani fu -

n kcionalni poremećaj u arterijskoj hipertenziji i

ma nifestuju se kao usporena relaksacija sa pro-

du ženim IVRT, smanjenim odnosom E/A i pro-

du ženim DT.14

Autori PIUMA studije15 su proučavali dijas-

tolnu funkciju kod bolesnika sa arterijskom hi -

pe rtenzijom i dobili inverznu korelaciju E/A od -


24


no sa sa sistolnim i dijastolnim krvnim pritis -

kom. Smanjenje odnosa E/A je pratilo produ že -

nje DT i IVRT.

De Simone i saradnici16 su proučavali oso be -

no sti sistolne i dijastolne funkcije kod bolesnika

sa arterijskom hipertenzijom. IVRT, koje je in -

de ks aktivne relaksacije, pokazalo je zavisnost

od sistolnog i dijastolnog krvnog pritiska. Pro -

me ne u dijastolnoj funkciji mogu prethoditi pro -

me nama u sistolnoj funkciji, ili se razvijati za -

jed no sa njima.

Autori MONICA Augsburg studije17 su pro u -

ča vali učestalost poremećaja dijastolne funkcije

u opštoj populaciji. Njihov zaključak je bio da

su arterijska hipertenzija, hipertrofija leve ko -

mo re i koronarna bolest glavni predisponirajući

faktori za razvoj poremećaja dijastolne funkcije

i da su u njihovom odsustvu promene u dijastol-

noj funkciji retke.

Chakko i saradnici18 su kod bolesnika sa ar te -

ri jskom hipertenzijom, u odnosu na kontrolnu

gru pu pronašli značajno povećanje: mase leve

ko more i indeksa mase leve komore, a takođe i

pro mene u dijastolnoj funkciji: produženje DT i

smanjenje odnosa E/A.

Rezultati našeg istraživanja su takođe po ka -

za li da su kod bolesnika sa arterijskom hiperten-

zijom: IVRT (p<0,001) i DT (p<0,01) značajno

duži, a odnos E/A (p<0,01) značajno manji, što

daje sliku usporene relaksacije leve komore.

Zaključak

Ehokardiografski parametri kod bolesnika sa

ar terijskom hipertenzijom i kontrolne grupe zd -

ra vih ispitanika su pokazali postojanje statistički

značajne razlike: masa leve komore je veća, in -

de ks mase leve komore je veći i dimenzije leve

pretkomore su veće kod bolesnika sa arterij -

skom hipertenzijom.

Parametri dijastolne funkcije bolesnika sa ar -

te rijskom hipertenzijom su značajno promenje -

ni: IVRT i DT su duži, a odnos E/A je manji, što

daje sliku usporene relaksacije leve komore.

Literatura1. Kannel BW. Epidemiological implications of left ven-

tri cular hypertrophy. In: Messerly FH.(ed): Left ven-tri cular hypertrophy and its regretion. London. Sc i e n -ce press.Second edition. 1996;1.1-1.19.

2. Masserly HF. Patophysiology of left ventricular hyper-trophy. In: Messerly FH.(ed): Left ventricular hyper-trophy and its regretion. London. Science pr ess. Se co -nd edition. 1996;2.1-2.15.

3. Fouad F. Left ventricular diastolic function in hyper-tensive patients. Circulation 1987;75(I):I-48.

4. Moser M. The JNC 7: Stepped care is active and well.J Clin Hypertens 2003;5 (3):187-195.

5. Feigenbaum H. Echocardiography. Philadelphia. Fifthedition. Lee & Fabiger. 1994: 134-158.

6. Devereux R, Reichek. Echocardiographic determina-tion of left ventricular mass in man. Circulation1977;55:614-618.

7. Lorell B, Carabello B. Left ventricular hypertrophy:pathogenesis, detection and prognosis. Circulation2000;102:470-479.

8. Garcia M, Thomas J, Klein A. New Doppler echocar-diographic applications for the study of diastolic func-tion. J Am Coll Cardiol 1998;32:865-75.

9. Nishimura R, Tajik J. Evaluation of diastolic filling ofleft ventricule in helth and disease: Doppler echocar-diogaphy is the clinician's rosetta stone. J Am CollCardiol 1997;30:8-18.

10. Levy D, Labib Sh, Anderson K, KannelW, Castelli W.Determinations of sensitivity and specifity of elektro-cardiographic criteria for left ventricular hypertophy.Circulation 1990;81:815-9.

11. Devereux R, Asonso D, Lutas E, Gottlieb G, CompoE, Reichek. Echocardiographic assessment of left ven-tricular hypertrophy: camparison of necropsy finding.Am J Cardiol 1986;57:450-8.

12. Levy D, Garisson R, Savage D, Kannel W, Casteli W.Prognostic implication of echocardiographically deter-mined left ventricular mass in the Framingham heartstudy. N Eng J Med 1990;322:1561-6.

13. Schmieder ER. Left ventricular hypertrophy reve r si bi -li ty with antihypertensive agents. In: MesserlyFH.(ed): Left ventricular hypertrophy and its regre-tion. London. Science press.Second edition. 1996;5.1-5.13.


25


14. Schillaci G, Pasqualini L, Verdeccia P, de Simone, Va -u do G, Marchesi S. Prognostic significance of left ve -n tricular diastolic disfunction in essential hyperten-sion. J Am Coll Cardiol 2002;39:2005-11.

15. White B.W. Systolic and diastolic function in hyper-tensive left ventricular hypertrophy. In: Messerli F.H.(ed): Left ventricular hypertrophy and its regression.London. Science Press. Second edition. 1996; 3.1-3.11

16. De Simone, Greco R, Mureddu G, Romano C, GuidaR, Celentano A. Relation of left ventricular diastolic

pro perties to systolic function in arterial hypertension.Circulation 2000; 101:152-157.

17. Fischer M, Baesler A, Hense H.W, Hengstenberger C,Muscholl M, Holmer S. Prevalence of left ventriculardiastolic dysfunction in the comunity. Eur Heart J2003;24:320-328.

18. Chakko S, Marchena E, Kessler K, Materson B. Rightventricular diastolic function in systemic hyperten-sion. Am J Cardiol 1990;65:1117-1120.


26



27


Prevencija kolorektalnog karcinoma

Kolorektalni karcinom je najčešći karcinomdigestivnog trakta i jedan od 3 ili 4 najčešća kar-cinoma u ljudi. Oko milion novih slučajeva sego dišnje dijagnostikuje u svetu, a blizu 600.000ljudi umre od ove bolesti.

Danas se zna da je karcinom debelog creva unajvećoj meri preventibilna bolest i da se pri-menom jednostavnih preventivnih mera broj ob -o lelih može drastično smanjiti. Povećana telesnamasa, posebno centripetalna gojaznost, smanje -no fizičko kretanje i prekomerno unošenje cr ve -nog mesa i mesnih prerađevina se smatraju naj-važnijim faktorima rizika za dobijanje ove bo le -s ti.

MERE PREVENCIJE, RANOG OTKRIVANJA I LEČENJAKOLOREKTALNOG KARCINOMA

Saša Grgov

Odeljenje za gastroenterologiju i hepatologiju Službe interne medicine, Opšta bolnica Leskovac, Srbija

Ovaj revijski rad je izvod predavanja sa Kursa pod nazivom „Mere prevencije, ranog otkrivanjai lečenja kolorektalnog karcinoma“ - predavači prof. dr Miodrag Krstić, ass mr sci Predrag Dugalić,prof dr Aleksandar Nagorni, Naučni saradnik prim. dr sci med. Saša Grgov, dr Miomir Stojanović idr Tomislav Tasić.

ODABRANE TEME

Adresa autora: Naučni saradnik, prim. dr sci. med. Saša Gr -gov, Odeljenje za gastroenterologiju i hepatologiju Službe in ter -ne medicine, Opšta bolnica Leskovac, 16000 Leskovac, Srbija,E-mail: [email protected]

SAŽETAK

Kolorektalni karcinom je najčešći karcinom diges-tivnog trakta. Prevencija kolorektalnog karcinoma jemoguća i postiže se detekcijom bolesti u ranoj fazi.Sk rining kolorektalnog kacinoma počinje da se radisvim osobama preko 50 godina i to testom na okult-no krvarenje u stolici jednom godišnje, sigmoido s ko -pi jom na 5 godina i kolonoskopijom na 10 godina. Ri -zi čnim grupama pacijenata, sa porodičnim op te re će -njem od karcinoma debelog creva, skrining počinjeznat no ranije. Kolonoskopskim uklanjanjem adeno-ma toznih polipa redukuje se za oko 80% incidencijako lorektalnog karcinoma. Endoskopsko uklanjanjeade noma, klasičnom metodom polipektomije i en do -s kopskom mukoznom resekcijom, predstavlja sekun-darnu prevenciju nastanka karcinoma debelog creva.Terapijski pristup pacijentima sa kolorektalnim karci-nomom je kompleksan i zavisi od faze bolesti. Za kar-cinom ograničen na mukozu i površni nivo submu ko -ze, terapija izbora je endoskopska mukozna resekci-ja ili endoskopska submukozna disekcija. Ipak, tera -pi ja izbora za većinu pacijenata sa karcinomom ko lo -na i rektuma je hirurška.

Ključne reči: kolorektalni karcinom, prevencija,skrining, lečenje.

SUMMARY

Colorectal cancer is the most common cancer ofthe digestive tract. Prevention of colorectal cancer ispossible and is achieved by detecting the disease atan early stage. Screening for colorectal carcinomasbegin to work for all persons over 50 years and to testfor occult blood in the stool once a year, sigmoi-doscopy at 5 years and colonoscopy in 10 years.Risk groups of patients with family history of colorec-tal cancer screening begins much earlier. By colono-scopic removal of adenomatous polyps is reduced byabout 80% incidence of colorectal cancer.Endoscopic removal of adenomas by classicalmethod of polypectomy and endoscopic mucosalrecection represents the secondary prevention of col-orectal cancer development. Therapeutic approachof patients with colorectal cancer is complex anddepends on the stage of disease. For cancer con-fined to the mucosa and superfitial level of submu-cosa, the therapy of choice is endoscopic mucosalresection and endoscopic submucosal dissection.However, the treatment of choice for most patientswith colorectal cancer is surgical.

Key words: colorectal cancer, prevention, screen-ing, therapy

Poslednjih godina posebno brine porast de či -je gojaznosti koja može imati nesagledive pos le -di ce u odraslom dobu.

Preventivne mere obuhvataju sistematski radi jasno precizirane obaveze i zadatke lekara naterenu, gastroenterologa, medija i države. Sve -obu hvatnom akcijom broj obolelih se možesma njiti za 60 do 70%.

Skrining kolorektalnog karcinoma

Smrtni ishod od karcinoma debelog creva semo že prevenirati. Na raspologanju nam stojeefi kasne, sigurne i ne tako skupe metode preve -n cije. Prevencija se postiže detekcijom bolesti ur a noj fazi, kad još nisu nastupile metastatske pr -o mene. Ona se sastoji u pronalaženju i uklanj a -nju kolorektalnih adenoma iz kojih nastajepreko 90% karcinoma debelog creva. Većina ov -ih adenoma su polipoidnog izgleda, ali oko 20-30% su ravne ili depresivne lezije, koje se težeuklanjaju.1

Skrining kolorektalnog karcinoma se izvoditestom na okultno krvarenje u stolici (gFOBT),fekalnim imunohemijskim testom (FIT), sigmo -i d oskopijom, kolonoskopijom i ređe irigografi-jom sa dvojnim kontrastom, CT kolonografijom(virtuelna kolonoskopija) i DNA testom stolice(sDNA). Skrining počinje da se radi svim oso -ba ma preko 50 godina i to FOBT jednom go di š -nje, sigmoidoskopijom na 5 godina i ko lo no s ko -pi jom na 10 godina. Rizičnim grupama pacije-na ta sa porodičnim opterećenjem od karcinomade belog creva radi se i znatno ranije, još od 40go dine ako nemaju tegoba. Kod familijarne po -li poze debelog creva skrining program se izvodisvi m bližim članovima porodice u trenutku kadse ona dijagnostikuje.

FOBT detektuje tragove krvi u stolici. Testde tektuje pseudoperoksidaznu aktivnost hemo-glo bina u trenutku kad se spoji sa gvajak im pre -g niranim trakama, u prisustvu hidrogen-peroksi-daze. Test se izvodi u po 2 odvojena uzorka 3 ra -z ličite stolice (ukupno 6 prozora na test traci).Po java plave boje kao rezultat prethodne hemij -s ke reakcije u samo jednom od test prozora oz -na čava pozitivan rezultat. Pojedini sastojci hra -ne i lekovi mogu dati lažno pozitivne ili lažno

ne gativne rezultate. Dodavanjem nekoliko kapivo de u uzorke stolice (rehidrirani FOBT) se mo -že smanjiti mogućnost lažno pozitivnih nalaza upreko 50% slučajeva. Imunohemijski FOBT nezahteva dijetu i restrikciju lekova pre izvođenja,ali je skuplji. Studije su pokazale da se ovakvimskriningom, kod koga je FOBT pozitivan, možeotkriti i do 30% pacijenata sa kasnije pozitivnimendoskopskim nalazom.

Fleksibilnom sigmoidoskopijom se može sm -a njiti incidencija kolorektalnog karcinoma i do60%, a kod bolesnika kod kojih se otkriju 1-2 tu -bu larna adenoma, većina autora preporučuje dase odmah uradi i kolonoskopija. Posle negativ -nog rezultata na sigmodoskopiji ista se savetujeza 5 godina sa redovnim godišnjim FOBT.2,3

Ukoliko se na kolonoskopiji nađu adenomi,preporučuju se kontrolne kolonoskopije za 3 ili5 godina u zavisnosti od broja adenoma, ve li či -ne i patohistološkog nalaza. U budućnosti trebara zmišljati o DNA testu stolice i virtuelnoj ko lo -n o skopiji, kao sastavnim delovima skrining pro-gra ma kolorektalnog karcinoma.4,5

Značaj endoskopske polipektomije uprevenciji nastanka kolorektalnogkarcinoma

Adenomi debelog creva su prekanceroznelezije. Većina karcinoma debelog creva nastajema lignom transformacijom kolorektalnih ade-no ma (adenoma-karcinoma sekvenca). U po s le -d nje vreme, u karcinogenezi se pridaje značaj izu pčastim adenomima (serrated adenomas), pre-do minantno lokalizovanim u desnom kolonu.Ma li procenat karcinoma debelog creva nastajetzv de novo putem iz prethodno intaktne mu ko -ze. Poseban značaj u karcinogenezi pridaje setzv zaravnjenim (flat) adenomima, koji imajuveći maligni potencijal od polipoidnih adenoma.Procenjuje se da evolucija od normalne mukoze,preko adenoma, do karcinoma debelog crevatra je 5 do 20 godina.6,7

Endoskopska polipektomija kolona predsta v -lja jedan od najvećih napredaka u gastroente ro -lo giji od kako je uvedena u rutinsku kliničkupri menu pre 40-ak godina. Brojne su tehnike en -do s kopske polipektomije. Sve se one baziraju na


28


uo mčavanju polipa i prekidanju kontakta polipasa zidom creva, uz pomoć elektrohirurške je di -ni ce.8

Kolonoskopska polipektomija je najefikasni-ja preventivna procedura za karcinome unu t ra š -njih organa u kliničkoj medicini. Endoskopskouk lanjanje adenoma klasičnom metodom po li -pe k tomije i endoskopskom mukoznom resekcij -om (mukosektomija) predstavlja sekundarnu pr -e venciju razvoja karcinoma debelog creva. Ov -im intervencijama se prekida karika u lancu odadenoma do uznapredovalih karcinoma debelogcreva.

Kohortne studije su pokazale da polipektomi-ja prevenira nastanak karcinoma debelog creva.Američka Nacionalna Polip Studija, iz po četkadevedesetih godina prošlog veka, pro ce nila je dapolipektomija prevenira 76-90% in ci dentnihkarcinoma debelog creva, u poređenju sa stopa-ma incidentnih karcinoma nakon kolo no skopijebez polipa (clearing colonoscopy), sa oče kiva -nim stopama karcinoma u referentnim populaci-jama. Randomizovana kontrolna studija, koja jeupoređivala fleksibilnu sigmoido s ko pi ju sa ko -lo noskopijom i polipektomijom za sva ki otkri -ve ni polip u odnosu na grupu bez sk ri ninga, sa -op štila je smanjenje karcinoma debelog creva od80% u skrining grupi. Međutim, dve studije supokazale da je 27-31% incidentnih karcinomadebelog creva, nakon kol o no s ko pi je bilo rezul-tat neefikasne polipektomije. Oko 25-30% inter-valni karcinomi se javljaju u istom se gmentugde je prethodno urađena polipekto mi ja, što up -u ćuje na nekompletnu polipektomiju.

Tri skorašnje studije ukazuju na to da ko lo no -s kopija i polipektomija nisu efikasne u preven-ciji karcinoma kolona lokalizovanih u desnomko lonu. Razlozi za intervalne kolorektalne kar-ci nome su multifaktorijalni i podrazumevaju,po red nekompletne polipektomije i nekomplet-nu kolonoskopiju, previđene neoplazme, kao imo guće razlike u biologiji adenoma levog i des -nog kolona.9,10

Tehnike endoskopskog uklanjanjakolorektalnih polipa

Kolonoskopskim uklanjanjem adenomatoz n -ih polipa redukuje se za oko 80% incidencija ko -lo rektalnog karcinoma. Polipektomija je uo bi ča -je ni metod endoskopskog uklanjanja lezija og ra -ni čenih na mukozu koje su na peteljci, ili na rel-a ti vno užoj bazi (ispod 7 mm). Drugim en do -skop skim tehnikama, kao što je endoskopskamu kozna resekcija (EMR) i endoskopska sub-mu kozna disekcija (ESD) mogu se ukloniti lezi-je na širokoj osnovi, koje zahvataju i submu ko -z ni sloj. U slučaju zahvatanja mišićnog sloja en -do skopska resekcija nije moguća, kao i u slučajupri sustva velikog sesilnog polipa koji se prostirena više od 50% cirkumferencije zida creva, ve li -kog rektalnog polipa koji se prostire na liniju de -n tatu, lezija koje okružuju apendiks i loše pri stu -pne lezije.11

Polipektomija se može izvesti bez učešća ele -k trične struje („cold forceps“ i „cold snare“ po -li pektomija) ili sa električnom strujom („hot for-ce ps“ polipektomija i polipektomija sa dijater-mi jskom omčom). Mali polipi (< 4 mm) moguse ukloniti forcepsom za biopsiju bez struje. La -ko krvarenje nakon polipektomije većinom sespo ntano sanira, ali je visok procenat rezidual -nog tkiva (29%) detektovanog na sledećoj ko lo -no skopiji. Hladna polipektomija omčom prime -nju je se kod polipa manjih od 7 mm. Lako kr va -re nje nakon polipektomije je često ali se skorouv ek zaustavlja spontano, za 1-2 minuta.

Prednost tehnika polipektomije bez struje jezna čajno smanjen rizik odloženog krvarenja.„Hot forceps” polipektomija se primenjuje kodpo lipa veličine do 5 mm. Ovom metodom se teš -ko postiže kontrola ekstenziteta tkivne koagula -ci je, tako da može doći do dubljih ulceracija, od -lo ženog krvarenja ili perforacije. Upotreba ma -lih omči se preporučuje umesto „hot forcepsa“za tzv. diminutivne polipe manje od 6 mm, po -se bno u desnom kolonu. Polipi veći od 7 mmuk lanjaju se elektroresekcijom, dijatermijskim


29


om čama različite veličine i izgleda (ovalne, hek-sa gonalne, sa iglom na vrhu). Pri resekciji pe du -n kularnih polipa preporučuje se da se ostavi po -lo v ina ili trećina peteljke, kako bi se u slučajupo stpolipektomijskog krvarenja mogla izvršitika uterizacija, plasiranje klipseva ili endolupo-va.12,13

EMR i ESD su indikovane za uznapredovalese silne polipe veličine preko 10 mm, kao i za ad -e nomatozne i „serrated“ tumore sa lateralnim ši -re njem. Postoje mnoge modifikacije EMR, ali seza debelo crevo uglavnom koristi tehnika ubriz-ga vanja različitih rastvora submukozno, sa ci -ljem elevacije promene, nakon toga se promenauo mčava i vrši se elektroresekcija. Elevacijompro mene olakšava se njeno uomčavanje i preve -ni ra oštećenje dubljih slojeva zida creva. ESD-om se nakon markiranja lezije i odizanja submu -ko znom injekcijom vrši cirkumferentna incizijale zije u bloku. Nemogućnost odizanja promenenakon submukozne injekcije najbolji je pokaza-telj dublje invazije i u tim slučajevima en do -skop ska resekcija promene nije moguća, već jepo trebna laparoskopska ili otvorena hirurška re -se kcija.14

Najznačajnije komplikacije nakon polipek-tomija su perforacija, koja se dešava u oko 0,3%i krvarenje, u 0.2-1% slučajeva. Postko ag u la ci o -ni sindrom nastaje kao posledica transmuralnogoštećenja zida creva u 0,5 do 3,7% slučajeva.Komplikacije su češće nakon EMR i ESD tehni-ka. Recidiv sesilnih polipa nakon EMR se krećeod 0-46% u zavisnosti od veličine polipa i peri-oda praćenja.15

U zaključku, endoskopske metode uklanjanjako lorektalnih polipa su efikasne, bezbedne i ma -nje invazivne od laparoskopskih ili otvorenih hi -ru rških metoda.

Klinička slika i dijagnostika kolorektalnog karcinoma

Maligna oboljenja debelog creva retko dajusi mptome dok je maligna lezija mala i ne oš te -ću je mukozu. Sa druge strane, simptomatski pa -

ci je nti sa kolorektalnim karcinomom (KRK) suče sto nedijagnostikovani. Simptomi se često pri -pi suju benignim stanjima, kao što je divertikulo -z na bolest (abdominalni bol, krvarenje, promeneu izgledu stolice), iritabilni sindrom creva (ab d-o minalni bol, promene u navikama pražnjenja)ili hemoroidi (rektalno krvarenje). KRK bi tre-ba lo razmotriti posebno kod pacijenata starijihod 40 godina, postojanja hipohromne anemije ipri sustva krvi u stolici. Često se anemija kodsta rijih pacijenata pripisuje „hroničnim drugimbo lestima“, a ona je često jedini simptom uz na -pre dovalog KRK.16

Simptomi mogu biti uzrokovani raznim po re -me ćajima koje izaziva karcinom.

a) funkcionalni poremećaji: dijareja, opstipacija,raznolikost konzistencije fecesa;

b) ulceracije karcinoma dovode do krvarenja ipojave anemije;

c) opstrukciju creva prate opstipacije, distenzijecreva, nadutost i kolike;

d) nekroza karcinoma sa inflamatornom reakci-jom izaziva slabost i temperaturu;

e) tumor koji infiltriše serozu i peritoneum izazi-va bolnost na palpaciju i lokalni bol

f) opšti simptomi: anoreksija, slabost, kaheksija.

Maligni tumori desnog kolona retko dovodedo poremećaja u pasaži pa su simptomi opstruk-cije retki. Anemija, kao posledica hroničnog kr -va renja i tup bol sa desne strane su najčešći sim -p tomi kod karcinoma ove lokalizacije.17

Simptomi karcinoma levog kolona su posled-i ca čvršće konzistencije fecesa u ovom delu ko -lo na, te često dolazi do poremećaja u pasaži uvi du opstipacije ili abdominalnog bola izazva -nog parcijalnom opstrukcijom creva. Ponekadse javlja spontana dijareja, kao posledica iritaci-je creva. Krvarenje iz karcinoma ove lokalizaci-je je često manifestno, sa prisustvom sveže krviu stolici.

Maligni tumori rektuma karakterisani su si m -p tomima poremećaja defekacije, tenezimima,


30


ose ćajem stalne punoće i sa promenom oblikasto lice. Maligna lezija koja raste iz mukoze am -pu le rektuma je bezbolna. Kada tumor infiltriradu blje slojeve i prodire u presakralno tkivo i pe -l vični pleksus, dolazi do tupog bola koji se osećau perineumu i donjem delu kičme. Hemoragijaiz rektalnih lezija se lako prepoznaje po prisus t -vu sveže krvi koja izlazi kroz anus. Krv možebi ti svetla ili tamna.18

Kada je suspketno postojanje KRK na os no -vu kliničkih znakova i siptoma, potrebno je pre-du zeti odmah endoskopsko ili radiološko ispiti-va nje, histološku analizu bioptata i laboratorij -ske analize. Fleksibilna rektosigmoidoskopija jeosnovni pregled u dijagnozi oboljenja rektuma isigmoidnog dela kolona. Kolonoskopija je pre-ciznija dijagnostička me toda od irigografije bar-ijumom, ili dvojnim ko ntrastom, posebno za de -te kciju malih lezija, kao što su adenomi manjiod 1 cm. Ukoliko je ko lonoskopija tehnički nei -z vodljiva, ili je pacijent ne prihvata, treba uradi-ti irigografiju dvojnim kontrastom nakon sigmo -i d oskopije ili MSCT kolonografiju. Fleksibilna60-santimetarska rektosigmoidoskopija imadaleko veću prednost u odnosu na rigidnu ili 35-sa ntimetarsku rektos ko pi ju u detekciji KRK.Ukoliko je karcinom de te k tovan radiološki, ilipomoću sigmoidoskopije, treba uraditi totalnukolonoskopiju zbog visoke in cidencije sin hro -nih lezija, što može uticati na pr omenu hiruškestra tegije lečenja pacijenta.19

Ne postoje specifični tumorski markeri za ko -lo rektalni karcinom. Najviše istraživani markerisu CEA i CEA 19-9 koji imaju mesto u preoper-at ivnom stepenovanju i postoperativnom pra će -nju bolesnika sa KRK. Međutim, imaju maluvre dnost za dijagnostiku KRK kod asimptoma t -s kih bolesnika.20

Terapijski pristup kolorektalnom karcinomu

Terapijski pristup pacijentima sa kolorektal-nim karcinomom je kompleksan i zavisi od fazebo lesti. Za karcinom ograničen na mukozu i po -v ršni nivo submukoze, s obzirom na to da u ma -

nje od 1% slučajeva zahvata regionalne limfog-landule, terapija izbora je endoskopska mukoz-na resekcija, ili submukozna disekcija. Ipak, ter-apija izbora za većinu pacijenata sa karcinomomkolona i rektuma je hirurška. Preoperativno tre -ba odrediti nivo CEA zbog praćenja njegove vr -e dnosti u postoperativnom toku. PreoperativniMSCT ima vrednost u pronalaženju hepatičkihme tastaza. MSCT služi u postopertivnom otkri-va nju regionalnih recidiva kod rektosigmoidnihtu mora, kao i NMR. Transrektalni endoskopskiul trazvuk je značajan preoperativno.21

Cilj hirugije je resekcija zahvaćenog segmen-ta, uz uklanjanje pripadajućeg limfnog sistema.Ekstenzivne resekcije kolona i limfnih nodusane povećavaju bitno preživljavanje, ali značajnopovećavaju morbiditet. Laparoskopija u lečenjuko lorektalnog karcinoma može biti pogodnijakod odabranih pacijenata. Čak i kod niskih rek-tal nih lezija moguća je resekcija uz očuvanje sfi -nktera, ako je distalna ekscizija najmanje 2 cmnormalnog creva ispod lezije, pomoću staple ra.Kod nemogućnosti resekovanja uz od go va -rajuću distalnu marginu uspostavlja se sigmo i d-na kolostoma. Incidencija recidiva je visoka kodosoba sa penetracijom seroze ili zahva ta nj emlimfnih žlezdi. U praćenju, posle kurativnog hi -rurškog zahvata, koriste se kolonoskopija, CEA,MSCT, potom CT portografija, imuno sci n ti-grafija, NMR, PET tehnika, intraoperativni ul -trazvuk. Hirurško lečenje sinhronih meta pro m-e na u jetri je moguće kod prethodne kurativnere sekcije kolona, ako ne postoje znaci eks tra he -pa tičkog širenja bolesti. Sinhrona pojava metas-taza kod neoplazmi kolona javlja se u 10 do25% slučajeva. Procenat resektabilnih meta pro -me na u jetri varira od 4,5 do 11%. Najpogodnijiza resekciju su pacijenti sa zahvatanjem jednoglo busa, kao i ukupnim brojem metastaza koji jema nji od četiri. Krioterapija i radiofrekfentnaab lacija vođene intraoperativnim ulrtazvukomsu takođe terapijske opcije u ovih pacijenata.22

Adjuvantna hemioterapija unutar prvih 8 ne -de lja od resekcije produžuje preživljavanje, jerje rizik od recidiva posle resekcije 20-30% kod


31


II stadijuma tj. 50-80% kod III stadijuma bo le s -ti. Standardni protokol adjuvantne hemioterapi-je posle resekcije sadrži 5-Flu o ro u ra cil/leu ko vo -rin, koji se primenjuje i kod pacijenata u II stadi-ju mu, bez zahvatanja regionalnih nodusa. Danaspo stoje i drugi režimi adjuvantne hemioterapijesa irinotekanom i oksaliplatinom. Dodavanje in -hi bitora angiogeneze hemioterapeuticima po bo -lj šava efekat terapije. Kada je rektalni karcinomu pitanju, dokazano je značajno smanjenje stopelokalnih recidiva uz primenu preoperativnog i/ilipostoperativnog zračenja (40-50Gy). Pre o pe ra -ti v na kombinovana adjuvantna hemioradiotera -pija se pokazala efikasnijom uz manju stoputoksičnosti. Procenu lokalne proširenosti bolestii efektivnosti terapije potrebno je sprovesti en -do skopskim ultrazvukom i NMR tehnikom.23,24

U upotrebi su i monoklonalna antitela kojauti ču na biološki proces tumorskog rasta i pon-aša nja kao bevacuzimab (anti VEGF) i cetuksi -mab (anti EGFR). U toku je razvoj antitela pro- tiv tumorskih antigena za koje su vezani ci to to -k sični agensi (biljni toksin ricin, limfokinimaak tivisane kiler ćelije itd).

Endoskopska terapija inoperabilnog kolorek-talnog karcinoma koristi laser ili argon plazmako agulaciju radi rekanalizacije rektuma kao pal-i jativnu terapiju. Najčešće komplikacije su kr va -re nje i perforacija. Elektrofulguracija je takođeopcija. Fotodinamska terapija koristi fo to se n zi -bi lizirajuće sredstvo aplikovano na tumor prefo toradijacije endoskopskim laserom. Pa li ja ti v -no zbrinjavanje obstrukcije zbog kolorektalnihtu mora može se rešavati i ekspandibilnim metal-nim stentovima koji se aplikuju endoskopski.25

Literatura1. Collins JF, Lieberman DA, Durbin TE, et al and the

Veterans Affairs Cooperative Study #380 Group: Acc -u racy of screening for fecal occult blood on a singlestool sample obtained by digital rectal examination: acomparison with recommended sampling practice.Ann Intern Med 2005;142(2):81-5.

2. Nadel MR, Shapiro JA, Klabunde CN et al: A nation-al survey of primary care physicians’ methods for sc -

re ening for fecal occult blood. Ann Intern Med2005;142(2):86-94.

3. Sox HC: Office-based testing for fecal occult blood:do only in case of emergency. Ann Intern Med 2005;142(2):146-8(editorial).

4. Rockey DC, Paulson E, Niedzwiecki D, et al: Analysisof air contrast barium enema, computed tomographiccolonography, and colonoscopy: prospective compari-son. Lancet 2005;365(9456):305-11.

5. David B. Inger: Colorectal cancer screening PrimaryCare: Clinics in Office Practice Volume 26, Issue 1, 1March 1999, Pages 179-187.

6. Brenner H, Hoffmeistr M, Arndt V, et al. Preotectionfrom right- and left-sided colorectal neoplasms aftercolonoscopy: population-based study. J Natl CancerInst 2010; 102: 89-95.

7. Baxter NN, Goldwasser MA, Paszat LF, et al. As so ci -a tion of colonoscopy and death from colorectal cancer.Ann Intern Med 2009; 150: 1-8.

8. Yoshida D, Kono S, Moore MA, et al. Colorectal po -ly pectomy and risk of colroectal cancer by subsite: Fu -ku oka Colorectal Cancer study. Jpn J Clin Oncol 2007;37: 597-602).

9. Fatima H, Rex DK. Minimazing endoscopic complica -ti ons: colonoscopic polypectomy. Gastrointest EndoscClin N Am 2007; 17: 145-156.

10. Tolliver KA, Rex DK. Colonoscopic polypectomy.Ga stroenterol Clin N Am 2008; 37: 229-251.

11. Kantsevoy SV. Endoscopic therapy for polyps and tu -mo rs. In: Yamada T. Textbook of gastroenterology, 5thed, Blackwell Publishing 2009; 3032-48.

12. Bourke M. Endoscopic mucosal resection in the colon:A practical guide. Techniques in Gastrointestinal En -do scopy 2011; 13: 35-49.

13. Voloyiannis T, Snyder MJ, Bailey RR, et al: Ma na ge -me nt of the difficult colon polyp referred for resection:resect or rescope? Dis Colon Rectum 2008; 51:292-5.

14. Kaltenbach T, Soetikno R, Kusano C, Gotoda T. De ve -lo p ment of expertise in endoscopic mucosal resectionand endoscopic submucosal dissection. Techniques inGa strointestinal Endoscopy 2011; 13: 100-4.

15. Swan MP, Bourke MJ, Moss A, et al. The target sign:an endoscopic marker for the resection of the muscu-laris propria and potential perforation during colonicen doscopic mucosal resection. Gastrointest Endosc2011; 73: 79-85.

16. Rex DK, Rahmani EY, Haseman JH, et al: Relative se -n sitivity of colonoscopy and barium enema for detec-tion of colo-rectal cancer in clinical practice. Gas tr o e -n te rology 1997; 112:17.

17. Winawer SJ, Stewart ET, Zauber AG, et al: A compar-is on of colonoscopy and double-contrast barium ene -ma for surveillance after polypectomy. National PolypStudy Work Group. N Engl J Med 2000; 342:1766.

18. Winawer S, Fletcher R, Rex D, et al: Colorectal cancerscreening and surveillance: Clinical guidelines and ra -t i onale—update based on new evidence. Ga s tro e n te ro -lo gy 2003; 124:544.

19. Winawer SJ, Fletcher RH, Miller L, et al: Colorectalca ncer screening: Clinical guidelines and rationale.Ga s troenterology 1997; 112:594.

20. Mandel JS, Bond JH, Church TR, et al: Reducing mor-ta lity from colorectal cancer by screening for fecal


32


occult blood. Minnesota Colon Cancer Control Study.N Engl J Med 1993; 328:1365.

21. Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ.Sleisenger & Fo -r dtran`s Gastrointestinal and Liver Disease, 8 th editi -on.Elsevier Science, 2007.

22. Solomon S, McMurray J, Pfeffer M, et al. Car di o va s -cu lar risk associated with celecoxib in a clinical trialfor colorectal adenoma prevention. N Engl J Med.2005;352:1071-1080.

23. Twelves C. Capecitabine as first-line treatment in col-or e ctal cancer. Pooled data from two large, phase IIItr ials. Eur J Cancer. 2002;38(suppl 2):15-20.

24. Whelan RL,Young-Fadok MT.Shoud carcinoma of theco lon be treated laparoscopically?Surg Endosc 2004.18: 857-862.

25. Galizia G et Al.Prognostic Significance of EpidermalGro wth Factor receptor Expression in Colon CancerPa cients Undergoing Curative Surgery.Ann. Surg. On -col.2006.13(6): 823-835.


33


Definicija časopisaAPOLLINEM MEDICUM ET AESCULA PI UM je

ča sopis Podružnice SLD u Lesko v cu. Ob jav lju je ori -gin alne radove iz svih grana me di cine, stomatologijei sro dnih medicinskih gr a na, stručne radove, pre t ho -dna saopštenja, pr i ka ze sl u čajeva, meto de lečenja ihirurških teh nika, ra do ve iz eksperimentalne medici -ne, is to ri je me di cine i zdravstva, revijske radove popo zi vu, ra do ve sa kongresa i sastana ka održanih uze m lji i inostranstvu, preglede stru čne litera tu re, pis -ma glavnom uredniku i sve informacije od značaja zarazvoj medicine i zd ra v stva. Ra do vi i ab s tra k ti sa st -ru č nih sastanaka, simpozi ju ma i kongresa publikujuse kao su pple men tum.

Priprema rada

Radovi moraju biti napisani prema uputstvu i pra -vilima "Ujednačenih zahteva za rukopise ko ji se pod-nose biomedicinskim časopisima" ("Un i f o rm Requ -ire ments for Manuscripts Sub mi ted to Bi omedicalJournals") izmenjeno če t v r to izda nje od 1993. godi -ne izdato od strane In ter na ci o nalnog ko mi teta ured-nika bio medicinskih ča so pisa ("Int e r national Com mi -ttee of Medical Jo u rnal Edi tors") objavljeno u ča so -pisu JAMA (1993; 269:2282-2286) i Srpski arhiv zace lo k u pno leka r stvo u vidu posebnog izdanja sa pre -vo dom 1995. godine.

Svi poslati radovi moraju biti napisani po up ut s -tvu. Radovi koji nisu po uputstvu, vra ćaju se au to ri -ma na usaglašavanje, pre pristupa nja re ce n ziji. Ure -đivački odbor određuje re ce n ze n te iz re dakcionogkolegijuma iz relevantne ob la sti.

O izboru radova za štampanje odlučuje gla vniure d nik, na osnovu predloga Uređi va č kog odbora.Gla v ni urednik zadržava pravo da uz prihvaćeni radštampa po pozivu pri bav lje ne ko me n tare is ta knutihstru čnjaka iz odgova ra juće ob lasti.

Radovi se razmatraju pod uslovom da se po d no -se samo ovom časopisu, da do tada nisu bili štam-pani, ili u isto vreme podneti za štampanje dru gomčasopisu. Može se štampati kompletan rad koji slediranije objavljene rezultate u vidu abstrakta u drugomčasopisu.

Za ispravnost i verodostojnost podataka i re zul -tata odgovaraju isključivo autori. Štampanje rada neznači da glavni urednik, urednici, Ure đi vački odbor iRedakcioni kolegijum prihvataju, potvrđuju i odgo-varaju za rezultate i zak lju čke prikazane u radu.

Rad se pri laže u elektronskoj formi na CD-u i nadve kopije odštampane na laserskom štam pa ču.Rad se ku ca sa duplim proredom, na formatu A4.Slo bodna margina sa leve strane mora biti 4 cm, a

sa desne 1 cm. Stranice se obe le žavaju brojevima,počev od naslovne strane. Grafikoni, tabele i foto -gra fije se daju na posebnom listu sa naslovom i fus-notom, kao i legende za ilustracije.

Svaka rukopisna komponenta rada mora po č eti sanovom stranicom sledećim redosledom: na slovna st -ra na, rezime i ključne reči, tekst, za h val nice, referen -ce, tabele i legende za ilustra ci je.

Naslovna strana sadrži:a) naslov rada koji mora da bude kratak i in fo r -

mativan,b) ime, srednje slovo i prezime svakog autora i nje -

govo najveće akademsko zvanje,c) naziv odeljenja i institucije, d) naziv institucije kojoj pripada svaki koautore) ime i adresa autora odgovornog za korespodenci-

juf) izvor finansiranja ili pomoć i prilozi za izradu rada.

Rezime i ključne reči: Rezime se nalazi na dru gojstranici i ne sme da prelazi 150 reči. Sad rži op is pro -b lema, cilj rada, primenjene metode, re zu ltate(statistička slučajnost) i glavne zak lju č ke. Ispod rez-imea navesti 3-5 ključnih reči ko je se koriste, štoolakšava indeksiranje rada.

Tekst rada: Nije neophodno, ali je uobičajeno darad ima podnaslove: uvod, metode, rezultati i dis ku -sija. Druge vrste radova, kao što su pri ka zislučajeva, revijski radovi, urednički i uvodni ra do vi,mogu imati druge forme. Od navede ne for me možese odstupiti i autorima se prepo ru čuje da se konsul-tuju sa urednicima i glavnim urednikom.

Uvod: Sadrži cilj rada, jasno definisan problemkoji se istražuje. Citirati reference iz relev a n tne ob la -s ti, bez šireg prikaza radova i podataka sa zak lju ci -ma koji su objavljeni.

Metode: Opisati selekciju observacionog ili ek s -pe rimentalnog materijala (bolesnici ili la bo ra torijskeživotinje, obuhvatajući kontrolne gru pe). Dati metoderada, aparate (tip, pro iz vođač i ad resa) i postupakdobijanja rezultata što doz vo ljava drugim autorimada ih ponove. Na vesti re ference za korišćene meto -de istra ži va nja, kao i s tatističke metode analize. Pre -ci z no navesti sve le kove i hemijske agense koji suup o trebljavani, ge nerički naziv(i), doza(e) i načini da -va nja. Ne treba koristiti imena bolesnika, inicijale, nitibr oj u bolničkim protokolima.

Statistika: Opisati statističke metode obrade po -dat aka za ocenu rezultata rada i njihovu veri fi kaciju,upotrebljena dizajn metoda. Ne dupli rati podatke ugrafikonima i tabelama, izb e ga vati neadekvatnu up -o trebu statističkih termina.


UPUTSTVO AUTORIMA

Rezultati: Prikazati rezultate u logičnom raspore-du u tekstu, tabelama i ilustracijama. Ne po navljatipodatke iz tabela i ilustracija, rezimirati samo zna ča -j ne rezultate. Rezultate merenja iskazati u SI jedini-cama.

Diskusija: Naglasiti nove i značajne aspekteistraživanja, kao i zaključke što slede iz njih. Ne pon-avljati i podrobno opisivati podatke, ili dru gi materijal,što su dati u uvodu ili u rezultatima ra da. Uključitizna čaj uočenih rezultata, njihova og ra ničenja i od -nos prema zapažanjima i istra ži va njima drugih rele-vantnih autora. Iz be ga va ti navođenje rezultata radakoji su u toku i nisu ko m pletirani. Nove hipoteze tre -ba navesti samo ka da proističu iz rezultata istra ži va -nja. Pre po ru ke su dozvoljene samo ako imaju osno-va iz re zultata rada.

Zahvalnice: Pored određenih mesta u radu (fus-nota na naslovnoj strani, dodatak) odaju se u sluča -je vima: a) saradnje i pomoć u autorstvu i pr ipremirada, kao što je opšta pomoć od šefova i rukovodila-ca odelenja i institucija, b) teh ni čka pomoć, c) finan-sijska i druge materijalne po moći i dr.

Reference: Reference se numerišu redosledompojavljivanja u tekstu arapskim brojevima, a u popisuliterature (reference) se pod tim rednim brojem citi-raju autori. Način citiranja se obavlja prema zahtevi-ma za pisanje tekstova u biomedicinskimčasopisima prema uputstvu u Index Me dicusu.Jugosla ven ski časopisi koji se ne in de ksiraju i IndexMedicusu, skraćuju se na os no vu liste skraćenihnaslova jugos lo venskih se rij skih publikacija. Upopisu citirane lite ra ture navoditi sve autore ako ihima i do 6, a ako ih je više od 6, navesti prvih šest,za ostale sta viti "et al." Treba izbegavati upotrebuabst r a k ta kao referencu, nepublikovana istraživanja iper so nal ne komunikacije.

Primeri citiranja referenciStandardni rad iz časopisa: Nemlander A, So o ts

A, von Willebrand E, Husberg B, Hayry P. Re dis tri bu -tion of renal allograft-responding le u cocytes duringre jection. J Exp Med 1982; 156:1087-100.

Nikolić A, Banić M. Paroksizmalni torticolis u raz -vojnom dobu. Med Pregl 1989; 42(4):99-101.

Knjige: Nossal GJV, Ada GL. Antigens, lymphoidce lls and the immune response. New Jo rk: Acade -mic Press; 1971.

Stefanović S. Hematologija. Beograd-Zagreb:Me di cinska knjiga; 1989.

Poglavlje iz knjiga: Levo Y, Pick AI, Froh li c h menR. Predominance of tipe Bence Jones proteins in pa -ti ents with both amyloidosis and pla sma cell dy sc ra -si as. In: Wegwlius O, Pasternak A, editors. Amy loi -do sis. New Jork: Academic Press; 1976.p. 291-7.

Magistarske i doktorske teze: Yousself NM. Sch -ool adjustment of children with congenital he art dise -a se (dissertation). Pittsburg (PA): Un iv. Of Pittsburg,1988.

Adamov Z. Efekti dugotrajne ekspozicije živi (do -ktorska disertacija). Beograd: Medicinski fa ku ltetUni verziteta u Beogradu, 1984.

Ostali i drugi publikovani materijali pri na vođenju,videti u datom uputstvu za reference "Ujednačenihza h teva za rukopise koji se podnose biomedicinskimčasopisima" (JAMA 1993; 269:2282-2286. ili N EnglJ Med 1997; 336:309 -15) srpski arhiv za celokupnolekarstvo 2002; 130(7-8):293.

Ilustracije: Ilustracije i slike moraju biti profesion-alnog kvaliteta. Slati originalne ilustracije, grafikoneu kontrastnoj crno-beloj teh ni ci i dve jasne Xerox ko -pije. Mogu se slati ko m pjuterom generisani grafi koni.Koriste se op š te prihva će ni simboli. Velićina grafi ko -na ili cr te ža ne treba da prelazi polovinu A4 formata,a maksimalno veličina može biti do A4. Legende zacrteže i gra fikone pisati na posebnom papiru.

Slati samo crno-bele fotografije (9x12 ili 18x12cm), ne treba ih savijati, niti pisati nešto na poledjinii spajati. Na poleđini slike lepi se papir sa podacima:redni broj slike, ime prvog au tora, oznaka gornje st -ra ne, (strelica naviše). Ako se na fotografiji mo že os -o ba identifikovati, potrebna je pismena do zvola zanje no objavljivanje. Ako su ilustracije bilo ko je vrstebi le pu b likovane, potrebna je dozvola autora za nji -ho vu reprodukciju i navesti izvor.

Tabele se šalju na posebnim listovima, sadržejedan naslov i obeležavaju se arapskim brojevima poredosledu pojavljivanja u tekstu. Skra će nice u tabelise definišu u fusnoti. Legende za ilu stracije se štam-paju na posebnom listu sa du plim proredom i arap-skim brojem ilustracije.

Obrada tekstova na računaru: tekstove uno si ti uWord-u, WordPad-u ili tekst editoru lati ni č nim pis-mom i memorisati u *.doc ili *.txt format zapisa. Ske -ni rani materijal uraditi na 200 dpi veličine do 10 cm.

Glavnom uredniku se podnosi originalni rad i dvekopije teksta sa dva primerka ilu st racija. Svi rezimeitreba da budu prevedeni na engleski je zik. Svaki radpo dnet na štampu mora da is pu nja va sve uslove na -ve dene u prethodnom up u t s tvu. Radovi koji ne budupripremljeni po na ve d e nom uputstvu neće biti raz -ma trani za štampu. Rad se šalje poštom, u kovertiod gova rajuće ve li čine, bez presavijanja. Rukopisi sene vra ća ju. Autori treba da poseduju kopije rada kojišalju.

Radove slati na adresu:Podružnica SLD LeskovacGlavni i odgovorni urednik

APOLLINEM MEDICUM ET AESCULAPIUMLeskovac, Ul. Svetozara Markovića br. 116


Documents

APOLLINEM MEDICUM ET AESCULAPIUM - sld · PDF filePrvi broj časopisa pod nazivom APOLLINEM MEDICUM ET AESCULAPIUM štampan je 4. februara 1984. godine ... te, poslednji trimestar