APOLLINEM MEDICUM ET AESCULAPIUM - sld-leskovac.comsld-leskovac.com/pdf/2006/2006-1-2.pdf · Klju~ne re~i: okskarbazepin, `ari{na epilepsija, deca, adolescenti SUMMARY Oxcarbazepine

januar-jun/2006 Vol. 4 - Broj 1-2.

APOLLINEM MEDICUM ET AESCULAPIUM

STRU^NI RADOVI

ORIGINAL ARTICLES

1. Okskarbazepin u le~enju àri{nih epilepsija

razvojnog doba

Oxcarbazepine in the Treatment of Children

and Adolescents with Focal Epilepsies

B. Ceki}, N. Jovi}

11. Karvedilol u le~enju fibrilacije pretkomora

Cardevilol in the Treatment of Atrial fibrillation

S. Milutinovi}, R. Karadì}, M. Pavlovi},

M. Toma{evi}, S. Apostolovi}, M. @ivkovi}

17. Transfuzija autologne krvi

Autologus Blood Transfusion

S. Mirjana, S. Dobrivoje, @. Ljiljana

20. Kvalitet ìvota trudnice i carski rez

Pregnant Women’s Life Quality

and Cesarean Section

D. Krsti}, J. Krsti}, S. Krsti}

29. Poreme}aji centralnog nervnog sistema kod

akutno trovanih pacijenata Slu`be urgentne

medicine bolnice Leskovac

Central Nervous System Disorders of Acute

Poisoned Patients of Emergency Medical

Service of General Hospital in Leskovac

Irena Ignjatovi}, M.Stojkovi}

36. Statisti~ki pokazatelji suicidalnih poku{aja na

hospitalizovanom uzorku

Statistics indicators of Suicidal Attempts

on the Hospitalized Sample

T. Jovanovi}

41. Regulacija aktivnosti i ekspresije GLUT4

u insulinskoj rezistenciji

Activity Regulation and GLUT4 expression

in Insulin ResistanceJ. Velebit, E. Sudar, E. Isenovi}

ODABRANE TEME

SELECTED TOPICS

46. Epidemiolo{ka, klini~ka i radiolo{ka studija

osteomijelitisa razli~ite etiologije

Epidemiological, Clinical and Radiological

Study of Osteomyelitis of Different Etiology

T.Jovanovi}, R. Grbi}, M. Markovi}

ISTORIJA MEDICINE

THE HISTORY OF MEDICINE

64. Odeljenje hroni~ne nefrologije

sa centrom za dijalizu

Chronic Nephrology Department

with the Dialysis Centre

V. Risti}, M. Prokopovi}

68. In memoriam

71. Uputstvo autorima

Instructions to authors

SADR@AJCONTENTS

UvodOkskarbazepin (OHS) je antiepilepti~ki lek

koji je strukturno sli~an karbamazepinu. Prven-stveno je sa~injen u cilju prevazilaènja nekihod nedostataka karbamazepina (neèljena dejst-

va, autoindukcija i interakcija sa drugim lekovi-ma). Povoljna farmakolo{ka svojstva i klini~kaefikasnost OHS u dece i odraslih su potvr|ena unizu studija.1-3 Ovaj antiepilepti~ki lek je u pr-vom redu indikovan u monoterapiji i dodatnomle~enju dece sa àri{nim napadima, sa i bez se-kundarne generalizacije.

Vol. 4 - Broj 1-2 januar-jun/2006.

1


OOKKSSKKAARRBBAAZZEEPPIINN UU LLEE^̂EENNJJUU@@AARRII[[NNIIHH EEPPIILLEEPPSSIIJJAA RRAAZZVVOOJJNNOOGG DDOOBBAA

BBoorraa CCeekkii}}, Neboj{a Jovi}

Klinika za neurologiju i psihijatriju za decu i omladinu, Beograd

SA@ETAKOkskarbazepin (OHS) je novi antiepilepti~ki lek (AEL)

koji je namenjen za le~enje àri{nih, za lokalizaciju vezanihnapada sa i bez sekundarne generalizacije, kod dece i od-raslih. Primenjuje se u monoterapiji i dodatnom le~enju, ko-medikovan sa drugim AEL. Okskarbazepin i njegov aktivnimetabolit, monohidroksi derivat (MHD), blokiraju volta`no-zavisne natrijumske kanale, stabilizuju hiperekscitovanuneuronsku membranu, inhibuju ponavljana neuronska pra-`njenja i umanjuju propagaciju sinapti~kih impulsa. Efikas-nost OHS u kontroli àri{nih napada kod dece i adolesce-nata, procenjena je nizom prospektivnih i retrospektivnihklini~kih studija. U ovim ispitivanjima je primena OHS dove-la do potpune kontrole napada u 27-60% dece. Redukcijaàri{nih napada za >50% je zapaèna u 40-64% le~enedece. Okskarbazepin ima povoljan bezbednosni profil. Naj-~e{}a neèljena dejstva su vrtoglavica, mu~nina, povra}a-nje, pospanost, dvoslike i uglavnom su prolazna. U malombroju bolesnika (0,4%) se javlja hiponatriemija (<125mmol/l). Obustava OHS zbog neèljenih dejstava se navo-di u 5-8% bolesnika. Primena OHS moè indukovati ili po-gor{ati generalizovane napade (apsansne, miokloni~ke).

Analizovana je terapijska delotvornost OHS u 43 dete-ta i adolescenata (24 mu{kih i 19 ènskih) od 4-25 godina(prose~no 12,3) u le~enju farmakorezistentnih, naj~e{}e si-mptomatskih àri{nih napada.

Okskarbazepin je komedikovan sa valproatima (24),karbamazepinom (2), lamotriginom (5), topiramatom (3), akod 9 pacijenata je primenjen u vidu monoterapije. Prime-njena je po~etna doza od 5-10 mg/kg/dnevno. Maksimalnadnevna doza (ciljna doza) iznosila je 25-50 mg/kg/dan. Lekje u fazi titracije obustavljen kod 9 bolesnika zbog pogor{a-nja kontrole generalizovanih napada (4), neèljenih dejsta-va (2), lo{e komplijanse (2) i toksialergijske kutane reakci-je u jednog bolesnika. U 17(39,5%) bolesnika je uspostav-ljena stabilna, povoljna kontrola napada, pri ~emu je kod 7bolesnika (16,3%) ova kontrola bila potpuna. Lek je obus-tavljen zbog nedelotvornosti u 10 bolesnika sa kontrolomnapada <50%. Prolazna pojava vrtoglavice, mu~nine,povra}anja, sedacije, ataksije i dvoslika zapaèna je kod 9(20,9%) bolesnika. Asimptomatska hiponatriemija je zapa-èna u jedne bolesnice.

Okskarbazepin je pokazao povoljan bezbednosni profili delotvornost u dodatnoj i monoterapiji farmakorezistentnihàri{nih napada kod na{ih bolesnika u razvojnom dobu.

Klju~ne re~i: okskarbazepin, àri{na epilepsija, deca,adolescenti

SUMMARYOxcarbazepine (OXC) is a new antiepileptic drug (AED)

valuable in monotherapy and add-on treatment of childrenand adolescents with focal and multifocal seizures andlocalization related epilepsy syndromes, with or withoutsecondary generalization. Oxcarbazepine and its majoractive metabolite, the monohydroxy derivative-MHD, exerttheir anticonvulsant activity by blockade of voltage-sensiti-ve sodium channels, resulting in stabilisation of neural me-mbranes, inhibition of repetitive neuronal firing and reduc-tion of synaptic impulse activity. The effectiveness of OXCfor focal seizures of childhood was established by numberof prospective and retrospective clinical trials. Seizure free-dom with OXC was achieved in 27-60%, while >50% redu-ction in seizures was concluded in 40-64% of children.OXC is well-tolerated, with dizziness, nausea, vomitting,somnolence, diplopia and fatigue being the most frequentbut transient side effects. Clinically relevant hyponatremia(<125 mmol/l) occurs in 0.4% of children.Use of OXC maybe associated with generalized (absence and myoclonic)seizures aggravation. Discontinuation of the drug becauseof adverse experience was noted in 5-8% of patients.

A group of 43 children and adolescents (24 males and19 females), aged from 4 to 25 years (mean 12.3) was st-udied for efficiency and safety profile of OXC treatment ofpharmacoresistant, mainly symptomatic, focal seizures.

Oxcarbazepine was co-medicated with valproate (24),carbamazepine (2), lamotrigine (5) and topiramate (3). Ni-ne patients received OXC in monotherapy. Initial OXC dosewas 5-10 mg/kg/daily. Maximal target dose was 25-50mg/kg. Drug was discontinued during titration in 9 patientsbecause of aggravation of generalized seizures (4), adver-se effects (2), non-compliance (2) and maculopapular aller-gic rash in one patient. Stable, favorable seizure controlwas achieved in 17 (39.5%) patients, while 7 patients(16.3%) achieved long-term seizure freedom. Drug was wi-thdrawn because of therapeutic unresponsiveness in tenpatients (reduction of seizure frequency <50%). Transientoccurrence of dizziness, nausea, vomitting, somnolence,ataxia and diplopia was noted in 9 (20.9%) patients. Asym-ptomatic hyponatriemia was noted in one girl.

Oxcarbazepin in add-on treatment and in monotherapyappear to be effective, safe and well tolerated in our patie-nts, children and adolescents with pharmacoresistant focalseizures.

Key words: Oxcarbazepine, focal epilepsy, children, ad-olescents

Adresa autora: DDrr BBoorraa \\.. CCeekkii}}, Klinika za neurologiju i psihija-triju za decu i omladinu, Beograd

STRU^NI RADOVI

Klini~ka farmakolo{ka svojstva

Mehanizam delovanjaSpecifi~ni mehanizmi delovanja okskarbaze-

pina jo{ uvek nisu poznati. Ovaj lek je sli~ankarbamazepinu, koji deluje putem blokade jon-skih kanala. U studijama na animalnom modelu,OHS i njegov aktivni metabolit, monohidroksiderivat (MHD) 10-hidroksi-10,11-dihidro-5H-dibenz/b, f/azepin-5-karboksamid, blokirajuvolta`no-zavisne natrijumske kanale, stabilizujuhiperekscitovanu neuronsku membranu, inhibu-ju ponavljana neuronska pra`njenja i umanjujupropagaciju sinapti~kih impulsa.3,4 Uz to, pove-}ani protok kalijuma i modulacija visokovolta`-nih kalcijumskih kanala doprinose antiepilepti~-kom dejstvu OHS. Nisu zapaène zna~ajne in-terakcije OHS sa receptorskim mestima neuro-transmitera i neuromodulatora.5,6

Tako|e nije zapaèn razvoj tolerancije (ubla-ènje antikonvulzivne aktivnosti) na animalnommodelu.

FarmakokinetikaApsorpcija i distribucijaOkskarbazepin se brzo i skoro potpuno

(>=96%) absorbuje u gastrointestinalnom traktuposle oralne primene.7 Hrana ne uti~e na stopu iobim apsorpcije leka. U dece uzrasta 2,3-12,5 go-dina koja su primala pojedina~nu oralnu dozuOHS 5 - 15 mg/kg, maksimalne dozno-zavisne ko-ncentracije (Cmax) u plazmi od 0,46-0,6 nmol/L,bile su dosegnute posle pribli`no jednog ~asa.8

Okskarbazepin se brzo konvertuje u MHDredukcijom keto grupe. Poluìvot MHD je neko-liko puta duì (9 ~asova) od OHS (oko 2 ~asa).Oko 70% koncentracije leka poti~e od MHD asamo 2% od nepromenjenog OHS. Maksimalnakoncentracija MHD kod dece postiè se 3-4 ~asaposle uzimanja OHS i pozitivno koreli{e sa do-zom OHS. Uzrastno zavisne promene u farma-kokinetici zna~ajno ne uti~u na stabilnost se-rumske koncentracije MHD. Stabilna serumskakoncentracija MHD se postiè posle 2-3 danaprimene OHS i pokazuje linearnu farmakokine-tiku uz proporcionalnost za doze koje prevazila-ze raspon od 300-2400 mg.

Oko 40% MHD se vezuje za serumske prote-ine (uglavnom za albumine). Volumen distribu-cije je oko 49 l. U terapijskom rasponu, koncen-tracije OHS ne uti~u na nivo vezanosti leka zaproteine.

Metabolizam i eliminacijaOkskarbazepin se brzo metaboli{e do MHD

putem citosolnih enzima u jetri.9 MHD se uglav-nom metaboli{e konjugacijom sa glukuronskomkiselinom, a zna~ajno manje oksidacijom. Ve}i-na unete doze OHS se izlu~uje preko bubrega(>96%) u obliku metabolita, 4% fekalnim putema manje od 1% u neizmenjenom stanju .7 MHDse urinom izlu~uje u vi{e od 80%, uglavnom uformi glukuronida ili nepromenjen. U zdravihodraslih osoba, polu-ìvot (vreme) eliminacijeOHS je 1,3-2,5 ~asa, ilustruju}i brzu konverzijuu MHD.10

Prose~ni, prema telesnoj masi uskla|en kli-rens OHS, kod dece od 2-4 godine je oko 80%ve}i u pore|enju sa odraslima. Nivo MHD kodnjih iznosi polovinu vrednosti koje se dobijajukod odraslih pri proporcionalnoj dozi. Kod deceod 4 do 10 godina klirens leka je vi{i za 30-40%u pore|enju sa odraslima. Nivo MHD u ovoj uz-rastnoj grupi ~ini 3/4 vrednosti dobijene propor-cionalnim doziranjem leka.

Interakcije lekovaInterakcije OHS sa drugim AELKonverzija OHS u MHD je posredovana ne-

indukuju}im enzimima i farmakokinetske kara-kteristike OHS su u velikoj meri rezultat induk-cije CYP sistema. Interakcije izme|u AEL kojiindukuju CYP izoenzime (valproati, fenitoin,karbamazepin) i OHS u dodatnoj terapiji, su mi-nimalne, tako da su promene koncentracija ovihAEL u serumu obi~no bezna~ajne.11-13 OHS inhi-buje CYP2C19 i indukuje CYP3A4/CYP3A5.14

Za razliku od CYP3A4/CYP3A5, inhibicijaCYP2C19 moè imati klini~ka dejstva.

S druge strane, AEL koji su induktori citoh-rom P450 enzima mogu sniziti serumske konce-ntracije OHS i MHD. Interakcija OHS sa val-proatima (VPA), koji inhibuju ve}inu CYP izoe-nzima, navedena je u jednoj studiji koja je uklju-

januar-jun/2006. Vol. 4 - Broj 1-2

2


~ila 22 bolesnika razli~ite starosti.15 Okskarba-zepin u dozi odràvanja od 1200-3600 mg/dan(22,9-39,2 mg/kg/dan) komedikovan je sa val-proatima u dozi od 1800 do 3500 mg/dan.Slobodna frakcija MHD je bila vi{a (64%) u po-re|enju sa primenom OHS u monoterapiji(52%) ili u kombinaciji sa drugim AEL (58%),uklju~uju}i fenobarbital, mesuksimid i sultiam.15

Smatra se da ova interakcija nije klini~ki zna~aj-na.11,13,16

Lamotrigin (LTG) se metaboli{e predomina-ntno glukuronidacijom.17 Nivo UDP-glukuroniltransferaze se pove}ava uz OHS, {to dovodi dosniènja koncentracije lamotrigina. Kombinaci-ja OHS sa VPA uz dodatni LTG me|utim, pove-}ala je koncentraciju LTG u serumu u pore|enjusa LTG u monoterapiji.

Serumska koncentracija fenitoina se pove}a-va kada se u dodatnoj terapiji primeni OHS udozi ve}oj od 1200 mg, pa je redukcija dnevnedoze FT pritom potrebna. Sna`ni induktori cito-hrom P450 enzima (KBZ, FT i Fb) sniàvajunivo MHD u plazmi za 29-40%.

Interakcije sa drugim lekovima

Okskarbazepin ne dovodi do autoindukcijehepati~kih enzima. OHS i MHD kao slabi indu-ktori enzima CYP3A4 i CYP3A5 mogu smanji-ti koncentracije oralnih kontraceptiva i dihidro-piridonskih kalcijumskih antagonista.18 U pore-|enju, upotreba OHS 900 mg/dan sa oralnim ko-ntraceptivima dovela je do smanjenja prose~neukupne koncentracije etinilestradiola za 48% ilevonorgestrela za 32-52%. Istovremena upotre-ba OHS i ovih kontraceptiva moè smanjiti nji-hov efekat.14

Prikazan je slu~aj pove}anja nivoa MHD iOHS u serumu (za 72% i 27%) koje je nastalopo uvo|enju eritromicina (oralno 40 mg/kg/dan).16 Kombinacija OHS sa inhibitorima MAOse ne preporu~uje. Verapamil redukuje nivoMHD za oko 20%. Prikazana je pojava neuro-toksi~nih dejstava komedikacije litijuma i OHS.Nije zapaèna interakcija sa varfarinom.

Terapijska delotvornostEfikasnost okskarbazepina u kontroli napada

je procenjena nizom prospektivnih ili retrospek-tivnih klini~kih studija. Okskarbazepin je indi-kovan za primenu u monoterapiji ili dodatnomle~enju àri{nih napada kod odraslih i kod deceod 4-16 godina. Primena OHS u monoterapiji jeprocenjivana u okviru nekomparativnih studija iu pore|enju sa drugim AEL (naj~e{}e sa karba-mazepinom ili fenitoinom). Delotvornost OHS udodatnom le~enju je ispitivana u placebo-kon-trolisanim i nekomparativnim studijama. Pritomsu malobrojne studije koje su analizirale tera-pijsku efikasnost OHS kod dece, naj~e{}e sa fa-rmakorezistentnim àri{nim napadima, a retkosa novodijagnostikovanom epilepsijom.

U novijim studijama je pokazana delotvor-nost OHS u le~enju i primarnih GTK napada.

Retke su studije u kojima je procenjena delo-tvornost OHS kod dece mla|e od 4 godine. Mo-hsem i sar. (2005)19 u retrospektivnoj analizi pri-mene leka tokom 3-18 meseci u monoterapiji ilidodatnom le~enju (komedikacija sa Fb, VAA,KLZ) kod 20 dece sa simptomatskom àri{nomi generalizovanom epilepsijom, zaklju~ili su daje u 70% ispitanika postignuta povoljna (>50%redukcije broja napada) a u polovini slu~ajeva jedobijena potpuna kontrola napada. Kod ve}inedece, OHS je propisan kao prvi lek izbora. Pri-tom je terapijski odgovor kod dece mla|e od 2godine bio jo{ bolji (potpuni prestanak napadakod 73%). Okskarbazepin nije delotvoran u suz-bijanju apsansnih i miokloni~kih napada i nepreporu~uje se u njihovom le~enju. Sli~no KBZ,primena OHS moè izazvati pogor{anje ovihtipova generalizovanih napada.20

MonoterapijaOkskarbazepin u monoterapiji pokazao je

efikasnost koja je sli~na onoj koja je postignutaprimenom fenitoina i karbamazepina.

Pribli`no 70% pacijenata sa àri{nim (fokus-nim i multifokusnim) epilepsijama su primenomOHS postigli povoljnu dugotrajnu kontrolunapada (prose~no 2,9 godina).4 Beydoun i sar.(2000)21 su u multicentri~noj, dvostruko-slepoj,klini~koj studiji 87 bolesnika starijih od 12 go-


3


dina sa farmakorezistentnom àri{nom epilepsi-jom pokazali da je OHS u monoterapiji veomaefikasan. Pritom je redukcija broja napada za>50% bila ve}a u grupi le~enoj dozom od 2400mg/dan (42%) u odnosu na grupu koja je pri-mala male doze od 300 mg/dan (7%). Potpunakontrola napada je postignuta u 12% bolesnikale~enih vi{om dozom OHS. Ovi autori su 2003.objavili rezultate jednogodi{njeg pra}enja 76bolesnika, prethodno uklju~enih u navedenu ra-ndomizovanu studiju efikasnosti OHS u mono-terapiji farmakorezistentne àri{ne epilepsije.Prose~na redukcija u~estalosti napada je iznosi-la 47% (smanjenje frekvencije napada za 75% u25% ispitanika i potpuna kontrola napada kod6,6%). Ova studija koja je uklju~ila i decu i od-rasle, preporu~uje OHS u le~enju àri{nih napa-da rezistentnih na druge AEL. Kothare i sar.(2005)22 su retrospektivnom analizom delotvor-nosti OHS u monoterapiji àri{ne epilepsije kod60 dece i adolescenata (6 meseci do 17.8 godi-na) pokazali da je potpuna dugotrajna kontrolanapada postignuta u 42% bolesnika (redukcijabroja napada za >50% kod 85%).

Dodatna terapija

U studijama gde je OHS primenjen kao doda-tna terapija, bar jedan od AEL je primenjen ukomedikaciji sa OHS. U dve studije, add-onOHS je kod 81%23 i 83%16 dece primenjen uzvigabatrin, valproate, neki od benzodiazepina,fenitoin ili acetazolamid. Ostali bolesnici su uz-imali dva ili tri AEL pored OHS. Redukcija na-pada za >50% je opservirana kod 20-54% paci-jenata sa àri{nim23-25 ili generalizovanim16 epi-lepsijama u tri nekomparativne studije, od kojihsu dve bile retrospektivne.

U dve retrospektivne, nekomparativne studi-je delotvornosti OHS uklju~ena su deca sa àri-{nim i generalizovanim napadima. PrimenaOHS u prose~noj dnevnoj dozi od 44,7mg/kg,Kom-Merker i sar, (2001)25 dovela je u 20% is-pitanika do redukcije u~estalosti farmakorezis-tentnih napada za >50%. Ovaj efekat se zadràotokom dugotrajnog (4.1 god) pra}enja. Potpuna

kontrola napada je postignuta u 11%. Gaily i sar.(1997)23 navode da je okskarbazepin u dnevnojdozi od 50 mg/kg redukovao u~estalost napadaza >50% u 47% pacijenata, a u 7% postignuta jepotpuna kontrola kriza. Polovina ovih bolesnikapostigla je stabilnu jednogodi{nju redukciju bro-ja napada za vi{e od 50% u odnosu na period preuvo|enja OHS.23

U nekomparativnoj studiji, koju su sproveliMandelbaum i sar. (1998)24, prose~no pove}anjedoze OHS sa 34,5 na 56 mg/kg/dan (dvokratno,tokom 28 dana) pove}alo je procenat pacijenatasa redukcijom napada za>50%. Pove}anje dnev-ne doze nije dovelo do pove}anja broja ispitani-ka kod kojih je uspostavljena potpuna kontrolanapada.

U dobro dizajniranoj, multicentri~noj, dvost-ruko slepoj, placebo-kontrolisanoj studiji, kojusu sproveli Glauser i sar.(2000)26, OHS je prime-njen u dodatnoj terapiji kod 267 bolesnika uz-rasta 3-17 godina, sa àri{nim napadima sa ilibez sekundarne generalizacije. Lek je komedi-kovan uz karbamazepin, valproate, lamotrigin ilifenitoin. U prvoj fazi su postignute ciljne dozeod 30 do 46 mg/kg/dan tokom 14 nedelja prime-ne leka. Prose~an procenat smanjenja u~estalostiàri{nih napada tokom prvih 28 dana terapijebio je pribli`no 4 puta ve}i u grupi pacijenata naOHS u pore|enju sa placebo grupom (35% vs9%, p=0,0001). Tokom 14-mese~nog periodaodràvanja (druga faza placebo-kontrolisanestudije), tri puta vi{e pacijenata je uspostavilopotpunu kontrolu napada u grupi sa OHS u od-nosu na ispitanike koji su primali placebo (3,6%vs 0,8%). Broj pacijenata sa redukcijom napadaza >50% je bio dva puta ve}i u grupi sa OHS odplacebo grupe (41% vs 22%, p=0,0005). Autorisu zaklju~ili da je dodatna primena OHS u doz-nom rasponu od 6 do 51 mg/kg dnevno (prose~-no 31 mg/kg/dan) bila veoma delotvorna u le~e-nju dece sa àri{nom epilepsijom. Pritom jeOHS pokazao efikasnost u le~enju svih tipovaàri{nih napada sa i bez sekundarne generaliza-cije.


4


Podno{ljivostOkskarbazepin ima povoljan bezbednosni

profil. Njegova primena nije udruèna sa mogu-}im opasnim neèljenim dejstvima (reakcijamultiorganske preosetljivosti, aplasti~na anemi-ja, agranulocitoza, hepatotoksi~nost ili pankrea-titis i dr.). Leukopenija i urtikarija su retke (0,1-1%). Nije neophodno laboratorijsko pra}enjehepati~nih funkcija ili krvne slike.

Naj~e{}e navo|ena neèljena dejstva su: vr-toglavica, pospanost, mu~nina, povra}anje, dvo-slike, ose}aj zamora. êsti su uznemirenost,apatija, ataksija, razdra`ljivost, tremor, ra{ i ga-strointestinalne tegobe. Ova neèljena dejstva suprolazne prirode.

Bezbednosni profil OHS u monoterapijiDeca i adolescenti (uzrasta do 18 godina) do-

bro podnose OHS. Ovaj lek se bolje toleri{e odfenitoina16 i karbamazepina20 u monoterapiji. Br-oj pacijenata kod kojih je obustavljena terapijazbog neèljenih dejstava bio je zna~ajno manjiuz OHS u odnosu na fenitoin, tokom 48-nedeljnog perioda klini~kog pra}enja (2,5% vs18%, p=0,002).16 Kao naj~e{}i neèljeni efektizapaèni su pospanost, glavobolja, vrtoglavica iapatija.4,16 Iako se ra{ uz OHS javlja zna~ajno re-|e u pore|enju sa KBZ, makulo-papulozna ospai urtikarija su naj~e{}i razlog obustave OHS umonoterapiji.

U studiji dugotrajnog (12 meseci) pra}enja76 bolesnika, dece i odraslih na monoterapijiOHS, le~enje je obustavljeno kod 13% zbog ne-èljenih dejstava.27 Ozbiljni neèljeni efekti suse razvili kod 5 bolesnika (pogor{anje kontrolenapada, psihoza, simptomatska hiponatrijemija).Naj~e{}e zabeleèna dejstva (vrtoglavica, gla-vobolja, zamorljivost, dvoslike, mu~nina i ra{)su uglavnom bili prolazne prirode.

U grupi bolesnika koji su pokazali preosetlji-vost na KBZ, alergijska reakcija na OHS kojimse supstitui{e KBZ, beleì se u manje od tre}ine(25-30%) pacijenata, {to naj~e{}e zahteva obus-tavu OHS. Friis i sar. (1993) navode da se ra{izazvan okskarbazepinom javio kod samo oko5% pacijenata koji su prethodno razvili kutanu

alergijsku reakciju na primenu karbamazepina.28

U svakom slu~aju, neophodan je oprez pri uvo-|enju OHS kod bolesnika koji u li~noj pro{lostinavode reakciju preosetljivosti na KBZ.

Podno{ljivost OHS u dodatnoj terapijiOkskarbazepin se dobro podnosi i u dopun-

skoj terapiji. Naj~e{}i neèljeni efekti koji subili razlog obustave OHS primenjenog u dodat-nom le~enju dece koja su uzimala OHS, su pos-panost, povra}anje, ataksija, dvoslike, glavobo-lja, vrtoglavica, zamorljivost i nistagmus.25,26,29,30

Glauser i sar. (2000)26 su tako|e zaklju~ili da jeu~estalost neèljenih efekata vi{a kod bolesnikakoji su uzimali OHS uz dva AEL, od onih kojisu uzimali OHS i jedan od AEL. Kod 14 pacije-nata (10%) koji su uzimali OHS, prevremeno jeobustavljena terapija, u odnosu na 3% pacijena-ta (n=4) iz placebo-grupe. Povra}anje, mu~ninai ra{ su bili glavni uzroci za obustavljanjedodatne terapije OHS u ovoj studiji.

U retrospektivnoj analizi 46 dece i adolesce-nata koji su primali OHS u komedikaciji sa dru-gim AEL, Borusiak i sar. (1998)29 su zapazili ne-èljena dejstva razli~itog tipa u vi{e od polovineispitanika. I u ovoj studiji mu~nina i povra}anje(7%), ataksija (7%), vidni poreme}aji (6%) i za-mor (4%) naj~e{}e su zabeleèni. Retrospektiv-na studija koju su sproveli Kom-Merker i sarad-nici (2001)25 u grupi od 142 deteta (uzrasta 1-10godina) sa farmakorezistentnom epilepsijom,pokazala je dobru podno{ljivost dodatog OHS.Ispitivana deca su uzimala OHS tokom 4 godineu komedikaciji sa drugim AEL (prete`no VPA).Alergijske reakcije su zapaène kod 6 pacijena-ta, a kognitivno naru{enje je nastalo kod ~etvoroispitanika.

Okskarbazepin u monoterapiji ili u ko-medi-kaciji sa drugim AEL, u dnevnoj dozi od 10-60mg/kg dobro je tolerisan i u dece uzrasta do 4godine. Pospanost, razdra`ljivost, nazalna kon-gestija i infekcije gornjih respiratornih puteva sunavedeni kao naj~e{}a neèljena dejstva (u>15%) u ovoj dobnoj populaciji. Navedena dej-stva su bila prolazna i naj~e{}e vezana za pove-}anje dnevne doze.19


5


Hiponatrijemija

Obzirom da okskarbazepin blokira visoko-volta`ne natrijumske kanale, hiponatrijemija(koncentracija natrijuma u plazmi <125mmol/L) moè biti udruèna sa primenom OHSu terapiji, naro~ito kod odraslih bolesnika.1 Naosnovu rezultata klini~kih studija, hiponatrije-mija uzrokovana primenom OHS se javlja u 2.5-3% bolesnika.31 Ovo sniènje nivoa natrijuma userumu, u ve}ini slu~ajeva je asimptomatskeprirode i uglavnom nastaje tokom prva tri me-seca le~enja. Od 2026 pacijenata koji su uzimaliOHS, hiponatrijemija se javila u 0,4% deceuzrasta od 6 do 17 godina, {to je zna~ajno re|eu pore|enju sa starijim bolesnicima (18-64 godi-ne) kod kojih je hiponatrijemija zapaèna u3,8% slu~ajeva.32 Holtman i sar. (2002)33 su to-kom primene OHS registrovali hiponatrijemijukod 2.6% dece (simptomatski disbalans natrije-mije je zapaèn kod 1.3%). Koncentracija natri-juma se normalizuje spontano, ili posle obustaveOHS.34 Rizik za hiponatrijemiju tokom terapijeokskarbazepinom moè se pove}ati tokom in-fekcija kod male dece23 i u slu~ajevima epilepsi-je sa u~estalim epilepti~kim pra`njenjima, zakoje se pretpostavlja da mogu uticati na nivoeantidiuretskog hormona.Potreban je oprez kodbolesnika koji imaju hiponatrijemiju pre uvo|e-nja OHS (bolesti jetre, primena lekova koji sm-anjuju nivo natrijuma, dekompenzovane sr~anemane, poreme}aji sr~anog ritma i dr.). Pa`ljivonadgledanje nivoa natrijuma je potrebno i kodbolesnika koji se le~e OHS a kod kojih se plani-ra uvo|enje lekova koji uti~u na natrijemiju. Hi-ponatrijemija se moè razviti i tokom primenekarbamazepina i lamotrigina, tako|e ~e{}e kododraslih i kod bolesnika koji primaju diuretike.Dnevna doza OHS, AEL u ko-medikaciji, seru-mski nivoi MHD i pol dece nemaju prediktivnuvrednost u proceni rizika za razvoj OHS-indu-kovane hiponatrijemije. Preporu~uje se merenjenivoa elektrolita pre uvo|enja OHS i u slu~ajupojave klini~kih simptoma hiponatrijemije.33

Okskarbazepin ne uti~e na laboratorijske pa-rametre renalnih i hepati~kih funkcija i hemato-lo{ke testovne rezultate.31

Kod 18 devoj~ica uzrasta 8-18 godina le~enihokskarbazepinom 14-33 mg/kg/dan, koncen-tracije insulin-sli~nog faktora rasta 1(IGF-1) uplazmi su bile zna~ajno vi{e od onih u kontrol-noj grupi zdravih devoj~ica(n = 18 ; 52,9 vs 35,9nmol/L; p = 0,04). Pritom, koncentracije IGF-1i IGF-3 nisu bile zna~ajno promenjene. Iako jerazvoj nekih od karakteristika pubertetskog raz-voja bio sporiji kod devoj~ica koje su po~ele saterapijom okskarbazepina u prepubertetskomdobu, seksualna maturacija i rast kostiju kod de-voj~ica koje su po~ele sa uzimanjem okskarba-zepina u pubertetu nisu pokazali zna~ajne raz-like u pore|enju sa kontrolnom grupom.35 OHSmoè izazvati sniènje nivoa T4, bez uticaja naT3 ili TSH. Klini~ki zna~aj ovih rezultata je jo{uvek nejasno procenjen.

Rezultati standardnih psihometrijskih testovapokazuju da OHS minimalno uti~e na kognitiv-no funkcionisanje odraslih s epilepsijom. Pojavapsihomotorne sporosti, te{ko}e u koncentraciji igovoru su retke i dozno su zavisne. U toku je ra-ndomizovana studija koja treba da proceni uticajle~enja OHS na kognitivno funkcionisanje u de-ce mla|e od 17 godina, sa novodijagnostikova-nom epilepsijom. Saop{teno je da doza od 300mg/dan nije bila udruèna sa razvojem neurobi-hejvioralne toksi~nosti.

Doziranje i primenaOkskarbazepin je odobren za upotrebu u do-

datnoj terapiji àri{nih napada kod dece uzrasta> 4 godina u SAD i Kanadi /14/ i u monoterapi-ji ili dodatnom le~enju àri{nih napada deceuzrasta > 6 godina u Evropi.14,36

Primena OHS se zapo~inje klini~ki delotvor-nom dvokratnom dnevnom dozom. Preporu~enapo~etna doza OHS u dodatnoj i monoterapiji de-ce uzrasta 4-16 godina iznosi od 8-10 mg/kg/dandvokratno (ne prelaze}i 600 mg/dan). DozaOHS u monoterapiji se nedeljno moè pove}atiza 10 mg/kg/dan do postizanja maksimalne dne-vne doze od 45-50 mg/kg (ili po 5 mg kg svakitre}i dan, do postizanja preporu~ene ciljne do-


6


ze).31 Doza odràvanja add-on OHS naj~e{}e sepostiè za dve nedelje i prose~no iznosi od 30mg/kg/dan a u zavisnosti od terapijskog odgov-ora moè se pove}ati do 46 mg/kg/dan.36,37 Pre-poru~uje se shema doziranja zavisnog od telesnemase: a) 20-29kg- 900 mg OHS, b) 29.1-39 kg-1200 mg OHS c) >39 kg-1800 mg/dan OHS. Uklini~kim studijama je za postizanje ovih ciljnihdoza primenjena prose~na dnevna doza od31mg/kg (raspon 6-51mg/kg).

Konkomitantni AEL se moè postupno obus-taviti tokom 3-6 nedelja.

Konverzija na OHS u monoterapiji se prepo-ru~uje kod bolesnika koji imaju nepovoljnu ko-ntrolu napada primenom standardnih AEL ililo{e podnose druge lekove. Pokazano je da sekod bolesnika koji imaju nepovoljnu kontrolunapada uz karbamazepin, moè odmah izvr{itikonverzija terapije i prevo|enje na OHS. Ovazamena moè biti i postupna, iako nije pokazanaprednost postepene zamene KBZ monoterapi-jom OHS. U~estalost napada i neèljenih dejsta-va se nije zna~ajno razlikovala me|u grupama uodnosu na na~in supstitucije leka.38 Iako prelazna OHS monoterapiju moè biti brz, kod dece sepreporu~uje postupna zamena prethodnog AELi uvo|enje OHS prema titracijskoj shemi.31

Mohsem i sar. (2005)19 su primenili prose~nudozu OHS od 36.5 (15-70 mg/kg/dan) kod decedo 4 godine ìvota. Pritom je kod dece mla|e od2 godine ova doza bila ne{to nià (prose~no 33mg/kg).

Na{a iskustva u primeni OHS kod dece Primena OHS kod na{ih bolesnika sa farma-

korezistentnim oblicima àri{nih epilepsija i ep-ilepti~kih sindroma u velikoj meri potvr|ujunjegovu efikasnost u postizanju stabilne, dugo-trajne kontrole àri{nih napada. U periodu od2001. do 2005. godine, OHS je primenjen u gru-pi od 43 bolesnika (24 mu{kih i 19 ènskih), de-ce i adolescenata od 4 do 25 godina (prose~no12.3) sa farmako-rezistentnim, naj~e{}e simpto-matskim (31) àri{nim epilepsijama i epilepti~-kim sindromima sa prevagom àri{nih sekunda-rno-generalizovanih napada (Tabele 1 i 2). Ret-rospektivno je analizirana terapijska delotvorno-

st i podno{ljivost OHS u ovoj grupi hospitalnoi/ili ambulantno le~enih bolesnika u Klinici zaneurologiju i psihijatriju za decu i omladinu.

Tabela 1. Osnovne demografske i klini~ke karakteristike ispitivane grupe

Distribucija etiologije u grupi sa simptomat-skom àri{nom epilepsijom je pokazala slede}euzroke farmakorezistentnih napada:

Malformacije kortikalnog razvoja -11, fako-matoze - 5, perinatalne povrede - 7, ste~ene po-vrede mozga - 2, infekcije mozga -2, uro|enegre{ke metabolizma - 3, ponavljani febrilni na-padi-1.

Tabela 2. Distribucija tipova napada i epilepti~kih sindroma u ispitivanoj grupi

Kod ve}ine bolesnika OHS je komedikovanuz valproate (24), a re|e uz karbamazepin (2),lamotrigin (5) i topiramat (3). Kod 9 bolesnikasa parcijalnom epilepsijom OHS je primenjen uvidu monoterapije posle obustave prethodnognedeletvornog (neefikasnog) antiepilepti~kogleka (AEL).

Doziranje je bilo prilago|eno uzrastu i teles-noj masi. Primenjena je inicijalna dnevna dozaOHS u dodatnoj i monoterapiji dece uzrasta 4-


7


16 godina u iznosu od 5-10 mg/kg/dan dvokrat-no. Ciljna doza OHS u monoterapiji od 30-50mg/kg/dan je postignuta za 3-5 nedelja. Okskar-bazepin u dodatnoj terapiji je primenjen uprose~noj dnevnoj dozi od 28mg/kg (raspon 10-45mg/kg). Kod ~etiri bolesnika, konverzija KBZna OHS u monoterapiji je izvr{ena za jedan dan.

Terapijski odgovorProcena terapijske delotvornosti leka posle

zavr{ene titracije je pokazala postizanje potpunekontrole napada kod 7 (16,3 %) bolesnika i re-dukciju broja napada za >50 % u 17 (39,5 %)bolesnika. Bolesnici sa povoljnim terapijskimodgovorom su nastavili sa uzimanjem OHS umonoterapiji ili dodatnom le~enju. Grupa od 27bolesnika je pra}ena tokom 6 do 42 meseca(prose~no 18.4) (Tabela 3, Grafik).

Kod 17 (29,6%) bolesnika je uspostavljenastabilna dugotrajna kontrola napada u vremen-skom rasponu od 10 do 42 meseca (prose~no18.7 meseci). Lek je zbog nedelotvornosti (kon-trola napada <50%) obustavljen u 7 (16,3%) bo-lesnika. Kod 4 bolesnika sa vi{egodi{njom (1,5-4.7 godina) lo{om kontrolom napada i farmako-rezistencijom na sve raspoloìve konvencional-ne i nove AEL izbora je uvo|enje OHS dovelodo potpune kontrole napada ili redukcije njihoveu~estalosti za > 75%. Uz OHS je kod njih poprvi put postignuta stabilna vi{emese~na kontro-la àri{nih napada. U svim slu~ajevima je pret-hodnim ispitivanjima dijagnostikovana simp-tomatska fokusna epilepsija (fakomatoza -2,kortikalna disgenezija-2). Kod jednog deteta saSturge- Weber-ovim sindromom zapaèna jeepizoda nekonvulzivnog kompleksnog àri{nogepilepti~kog statusa indukovanog naglim pre-stankom uzimanja OHS (nemogu}nost nabav-ke). Po ponovnom uvo|enju leka do{lo je douspostavljanja povoljne kontrole napada.

Analiza uticaja OHS na EEG zapise je poka-zala da je klini~ki zapaèno pobolj{anje kontrolenapada (redukcija broja napada ili njihova pot-puna kontrola) naj~e{}e korelisalo sa suzbijan-jem fokusa {iljak-talasa ili bilateralnih paroksi-zama {iljak-talasa. Odsustvo zna~ajnih promenana EEG zapisu u odnosu na period pre uvo|enja

OHS je uglavnom zabeleèno kod dece sa izo-stajanjem èljenog terapijskog odgovora. Po-gor{anje EEG nalaza je registrovano kod boles-nika sa primenom OHS u cilju le~enja pogre{nodijagnostikovanih àri{nih napada, pa je uvo|e-nje leka indukovalo klini~ki zapaènu agravaci-ju neprepoznatih sloènih apsansnih i miokloni-~kih napada (Tabela 4).

Tabela 3. Terapijski odgovor na primenu OHS

Tabela 4. Uticaj OHS na EEG zapise u ispitivanoj grupi bolesnika

Neèljena dejstvaObustava primene OHSLek je u fazi titracije (6-11 mg/kg/dan) obus-

tavljen u 4 bolesnika zbog pogor{anja kontrolegeneralizovanih napada. U po dva bolesnika jedo{lo do indukcije atipi~nih apsansnih i segmen-tnih miokloni~kih napada, koji su bili pogre{noprepoznati kao àri{ni. U svim slu~ajevima jeklini~ki zapaèno pogor{anje bilo pra}enopojavom EEG bilateralnih paroksizama {iljak-talasa. Nije do{lo do razvoja epizode epilepti~-kog statusa. Po brzoj obustavi OHS je do{lo doredukcije broja generalizovanih napada, svo|e-nja njihove u~estalosti na period pre uvo|enjaOHS i ublaènja paroksizmalne EEG aktivnosti.

Lo{ izbor AEL moè imati za posledicu ne-delotvornu kontrolu napada, ali moè dovesti ido izazivanja u~estalijih napada. Primena neod-govaraju}eg AEL moè dovesti do pogor{anja,


8


naro~ito primarne generalizovane epilepsije, ipojave u~estalih napada pa i epilepti~kog sta-tusa. Brojni su prikazi pove}anja u~estalosti ap-sansnih napada posle primene KBZ, tiagabina,vigabatrina i pogor{anja miokloni~kih napadaposle davanja navedenih lekova i lamotrigina(Jovi}, 2003-39).

Prolazna pojava vrtoglavice, mu~nine, povra-}anja, sedacije, ataksije i dvoslika zapaèna jekod 20,9% bolesnika. Asimptomatska hipona-tremija je registrovana kod jedne bolesnice, kodkoje je OHS primenjen u dodatnoj terapiji ikomedikaciji sa jo{ dva AEL.

Primena OHS u adjuvantnoj terapiji (ko-me-dikacija sa valproatima) je obustavljena kod je-dnog bolesnika zbog razvoja ozbiljnog neèlje-nog dejstva (toksialergijska kutana reakcija), ia-ko je zapaèn povoljan inicijalni terapijski od-govor i postignuta je redukcija broja napada za>50% iako ciljna doza jo{ nije bila postignuta.Do pojave urtikarijske ospe je do{lo u fazi titra-cije OHS pri dnevnoj dozi od 12,5 mg/kg, u ko-medikaciji sa 30 mg/kg valproata. Po obustaviOHS je do{lo do potpunog povla~enja ospe, bezsistemskih komplikacija, ali uz pove}anje u~es-talosti napada do nivoa pre uvo|enja OHS. Ovajbolesnik, de~ak sa farmakorezistentnom simpto-matskom fokusnom epilepsijom, prethodno je utoku klini~kog pra}enja razvio difuzni makulo-papulozni egzantem na primenu lamotrigina (1mg/kg) u toku titracije ovog leka. U dva bole-snika je lek obustavljen zbog razvoja vrtoglavi-ce, povra}anja, dvoslika i ataksije. Navedenaneèljena dejstva su se javila u drugoj nedelji le-~enja uz dnevne doze OHS od 14 mg/kg i 18mg/kg. Lo{a komplijansa je bila razlog obustaveleka kod dva slu~aja. Obustava okskarbazepinanije dovela do zna~ajnijeg pogor{anja kontrolenapada (Tabela 5).

Odsustvo zna~ajnijih neèljenih dejstavaOHS u na{ih bolesnika pokazuje povoljan bez-bednosni profil OHS u uslovima spore titracije.

Kod ~etiri bolesnika konverzija KBZ na OHSu monoterapiji je izvr{ena za jedan dan, bez uti-caja na kontrolu napada i bez neèljenih dejsta-va.

Tabela 5. Razlozi za obustavu OHS tokom titracije u ispitivanoj grupi

Grafik 1. Kontrola napada kod na{ih bolesnika uz OHS u monoterapiji ili dodatnom le~enju

Mesto okskarbazepina u le~enju epilepsija detinjstvaOkskarbazepin je pokazao delotvornost u do-

datnoj i monoterapiji, u le~enju prostih i sloènihàri{nih napada, sa i bez sekundarne gener-alizacije, kod dece i adolescenata sa epilepsijom.

Povoljan bezbednosni profil, nizak potenci-jal za interakcije sa drugim lekovima i dobra po-dno{ljivost ~ine okskarbazepin zna~ajnim pre-paratom u le~enju àri{nih epilepsija detinjstva.

Literatura:1. Welington K, Goa KL. Oxcarbazepine: an update of

its efficasy in the management of epilepsy. CNS drugs2001; 15 (2): 137-63

2. Grant SM, Faulds D. Oxcarbazepine: a review of itspharmacology and therapeutic potential in epilepsy:trigeminal neuralgia and affective disorders. Drugs1992; 43: 873-88

3. Tecoma ES. Oxcarbazepine. Epilepsia 1999; 40Suppl. 5: S 37-46

4. Wamil AW, Schmutz M, Portet C, et al. Effects of ox-carbazepine and 10-hydroxy-carbamazepine on actionpotential firing and generalized seizures. Eur J Phar-macol 1994; 271: 301-8

5. Stefani A, Pisani A, De Murtas M, et al. Action of GP47779, the active metabolite of oxcarbazepine, on thecorticostriatal system II: modulation of high-voltage-activated calcium currents. Epilepsia 1995; 36 (10):997-1002

6. Calabresi P, De Murtas M, Stefani A, et al. Action ofGP 47779, the active metabolite of oxcarbazepine, on


9


the corticostriatal system I: modulation of corticostrialsynaptic transmission. Epilepsia 1995; 36 (10): 990-6

7. Dam M, Ostergaard LH. Oxcarbazepine. In: Levy RH,Mattson RH, Meldrum BS, editors. Antiepileptic dru-gs. $th ed. New York: Raven Press, 1995: 987-95

8. Pariente-Khayat A, Tran A, Vauzelle-Kervuroedan F,et al. Pharmacokinetics of oxcarbazepine as add-ontherapy in epileptic children (abstract). Epilepsia1994; 35 Suppl. 8: 119

9. Schachter SC. Oxcarbazepine : current status and clin-ical applications. Expert Opin Invest Drug 1999; 8 (7):1103-12

10. Dickinson RG, Hooper WD, Dunstan PR, et al. Firstdose and steady state pharmacokinetics of oxcarbaze-pine and its 10-hydroxy metabolite. Eur J Clin Phar-macol 1989; 37: 69-74

11. Tartara A, Galimberti CA, Manni R, et al. The pharm-acokinetics of oxcarbazepine and its active metabolite10-hydroxy-carbazepine in healthy subjects and inepileptic patients treated with phenobarbitone or va-lproic acid. Br J Clin Pharmacol 1993; 36 (4): 366-8

12. Emilien G, Maloteaux JM. Pharmacological manage-ment of epilepsy: mechanism of action, pharmacoki-netic drug interactions and new drug discovery possi-bilities. Int J Clin Pharmacol ther 1998; 36: 181-94

13. McKee PJW‚ Blacklaw J, Forrest G, et al. A double-blind, placebo-controlled interaction study betweenoxcarbazepine and carbamazepine, sodium valproateand phenytoin in epileptic patients. Br J Clin Pharma-col 1994; 37: 27-32

14. Novartis Pharmaceuticals Corporation. Oxcarbazepineprescribing information (Accesed 2003 Mar 20)

15. May TW, Rambeck B, Sälke-Kellermann A. Fluctua-tions of 10-hydroxy-carbazepine during the day in epi-leptic patients. Acta Neurol Scand 1996 Jun; 93 (6):393-7

16. Guerreiro SM, Vigonius U, Pohlmann H, et al. A dou-ble-blind controlled clinical trial of oxcarbazepine ve-rsus phenitoin in children and adolescents with epilep-sy. Epilepsy Res 1997 Jun ; 27 (3): 205-13

17. May TW, Rambeck B, Jurgens U. Influence of oxcar-bazepine and methsuximide on lamotrigine concentra-tions in epileptic patients with and without valproicacid comedication: results of a retrospective study.Ther Drug Monit 1999; 21 (2): 175-81

18. Zaccara G, Gangemi RF, Gatti G, et al. Influence ofsingle and repeated doses of oxcarbazepine on the ph-armacokinetic profile of felodipine. Ther Drug Monit1993; 15: 39-42

19. Mohsem B, Kothare SV, Mostofi N, et al. Oxcarbaze-pine Therapy in Children Younger Than 4 Years Old:A Clinical Experience from a Single Center. Epilepsia2005; Suppl.

20. Dizdarer G, Kangin M, Sutcuoglu S, et al. A compari-son of carbamazepine and oxcarbazepine in partial ep-ilepsies (abstract). Epilepsia 2000; 41 (Suppl.): 67-8

21. Beydoun A, Sachdeo RC, Rosenfeld WE, et al. Oxca-rbazepine monotherapy for partial-onset seizures. Amulticenter, double-blind, clinical trial. Neurology2000; 54:2245-51

22. Kothare SV, Khurana DS, Mostofi N, et al. Oxcarba-zepine Monotherapy for Partial Epilepsy in a Pediatricpopulation. Epilepsia 2005;

23. Gaily E, Granstrom M-L, Liukkonene E. Oxcarbazepi-ne in the treatment of early childhood epilepsy. J Chi-ld Neurol 1997 Nov; 12 (8): 496-8

24. Mandelbaum DE, Kugler SL, Wenger E, et al. Thesafety and efficacy of oxcarbazepine as adjunctive the-rapy in children: an opel-label study (abstract). AnnNeurol 1998 Sep; 44: 580

25. Korn-Merker E, Holtmann M, Krause M, et al. Oxca-rbazepine; experiences in 142 children and adolescen-ts with difficult-to-treat epilepsies (abstract). Epilepsia2001; 42 Suppl. 7: 181

26. Glauser TA, Nigro M, Sachdeo R, et al. Adjunctivetherapy with oxcarbazepine in children with partialseizures. Oxcarbazepine Pediatric Study Group. Neu-rology 2000; 54 (12): 2237-44

27. Beydoun A, Sachdeo RC, Kutluay E, et al. SustainedEfficasy and long-term Safety of Oxcarbazepine: One-year Open-label Extension of a Study in RefractoryPartial Epilepsy. Epilepsia 2003; 44(9): 1160-5

28. Friis ML, Kristensen O, Boas J, et al. Therapeutis ex-periences with 947 epileptic out-patients in oxcarbaze-pine treatment. Acta neurol Scand 1993 Mar; 87(3):224-7

29. Borusiak P, Korn-Merker E, Holert N, et al. Oxcarba-zepine in treatment of childhood epilepsy: a survey of46 children amd adolescents. J Epilepsy 1998 Nov 31;11: 355-60

30. Sachdeo R, Glauser T, Wheless J, et al. Oxcarbazepineadjunctive therapy in children is effective whether us-ed with carbamazepine or other antiepileptic drugs(absrtact). Ann Neurol 2002 Sep; 52 Suppl. 1: 119

31. Schmidt D, Arroyo S, Baulac M, et al. Recommend-ations on the clinical use of oxcarbazepine in the treat-ment of epilepsy: a consensus view. Acta Neurol Sca-nd 2001; 104:167-170

32. Woster P, Carrazana EJ. Oxcarbazepine and hypona-tremia (letter). Am J Helath Syst Pharm 2002 Mar 1;59 (5): 467

33. Holtmann M, Krause M, Opp J, et al. Oxcarbazepine-Induced Hyponatremia and the Regulation of SerumSodium after Replacing Carbamazepine with Oxcarb-azepine in Children. Neuropediatrics 2002; 33:298-300.

34. Palmer BF, Gates JR, Lader M. Causes and Manage-ment of Hyponatremia. Ann Pharmacother 2003;37:1-9.

35. Rättyä J, Vainionpää L, Knip M, et al. The effects ofvalproate, carbamazepine, and oxcarbazepine on gro-wth and sexual maturation in girls with epilepsy, Ped-iatrics 1999 Mar, 103 (3) : 588-93

36. British National Formulary. Antiepileptics . London :The Pharmaceutical Press, 2000 ; No. 40 : 222-39

37. Novartis Pharmaceuticals. Novartis receives approv-able letter for trileptal-oxcarbazepine as monotherapyin childhood epilepsy (media release). 2001.

38. Albani F, Grassi B, Ferrara R, Turrini R, Baruzzi A.Immediate (overnight) switching from carbamazepineto oxcarbazepine monotherapy is eqivalent to a prog-ressive switch. Seizure 2004 ; 13 :254-63

39. Jovi} JN. Neèljena dejstva novih antiepilepti~kihlekova - pogor{anje epilepsije izazvano novim AEL.Zbornik radova, II. Simpozijum razvojne neurologije ipsihijatrije, 2003: 173-84.


10


UvodFibrilacija pretkomora (FA) je naj~e{}a sr~a-

na aritmija. FA je udruèna sa pove}anjem mor-taliteta i pove}anjem morbiditeta od tromboem-bolijskih komplikacija.l-4 FA je ~esto udruènasa sr~anom insuficijencijom koja je tako|e pra-}ena pove}anjem mortaliteta. Karvedilol je ne-selektivni blokator adrenergi~kog sistema kojisvoje dejstvo ostvaruje blokadom beta l, beta 2 ialfa l receptora ali i svojim antioksidantnim i an-tiendotelnim dejstvom. Karvedilol je indikovanu FA.5,6

Cilj radaCilj istraìvanja je bio da se ispitaju osnovne

klini~ke karakteristike bolesnika sa FA i upotre-ba karvedilola u le~enju F A.

Metod radaIstraìvanjem je obuhva}ena grupa od 52 bo-

lesnika sa FA. Kod svih bolesnika je ura|en kli-ni~ki kardiolo{ki pregled, EKG i ehokardiograf-ski pregled. Ehokardiografski pregled je ura|enna aparatu HP 2500 Sonos, prema preporukamaAmeri~kog udruènja za ehokardiografiju.7 Kodjednog broja bolesnika ura|en je 24-~asovniEKG, test fizi~kog optere}enja, hormoni {titaste


11


KKAARRVVEEDDIILLOOLL UU LLEE^̂EENNJJUU FFIIBBRRIILLAACCIIJJEE PPRREETTKKOOMMOORRAA

SSuuzzaannaa MMiilluuttiinnoovvii}}11,, Radovan Karadì}11, Milan Pavlovi}11, Miloje Toma{evi}2, Svetlana Apostolovi}2, Milan @ivkovi}2

11 Poliklinika Varnava, Ni{ 2 Zdravstveni centar, Leskovac

SA@ETAK

Fibrilacija pretkomora je naj~e{}a sr~ana aritmija.Karvedilol je neselektivni blokator adrenergi~kog sis-tema koji je indikovan i u fibrilaciji pretkomora. Cilj ov-og istraìvanja je bio da se ispitaju klini~ke karakter-istike obolelih od fibrilacije pretkomora i primena betablokatora karvedilola. Istraìvanjem je obuhva}enagrupa od 52 bolesnika sa fibrilacijom pretkomora: 28(53,9%) mu{karaca i 24 (46,1%) ène. Kod svih bo-lesnika je ura|en kardiolo{ki i ehokardiografski preg-led. Istraìvanje je ura|eno u poliklinici Varnava u Ni-{u. Naj~e{}e bolesti udruène sa fibrilacijom pretko-mora su bile: arterijska hipertenzija kod 43 (82,7%)bolesnika, koronarna bolest kod 10 (19,2%) bolesni-ka, sr~ana insuficijencija kod 10 (19,2%) bolesnika.Naj~e{}e kori{}eni antiaritmici su bili: beta blokatorikod 33 (63,4%) bolesnika, amiodaron kod 20 (38,4%)bolesnika, glikozidi digitalisa kod 18 (34,6%) bolesni-ka, propafenon kod 7 (13,4%) bolesnika, antagonistikalcijuma kod 2 (3,8%) bolesnika. Beta blokator kojije najvi{e primenjivan je bio karvedilol kod 20 boles-nika (38,4%). Peroralnu antikoagulantnu terapiju jeprimalo 27 (51,9%) bolesnika, antiagregacionu 21(40,4%) bolesnik.

Klju~ne re~i: fibrilacija pretkomora, beta blokatori,karvedilol

SUMMARY

Atrial fibrillation is the most common cardiac arrh-ythmia. Carvedilol is no selective beta blocker whichis indicated in atrial fibrillation. The aim of this studywas to investigate the clinical characteristics ofpatients with atrial fibrillation and the use of carvedi-lol. Investigation included 52 patients with atrial fibril-lation: 28 (53,9%) males and 24 (46,1%) females. Allpatients passed cardiologic and echocardiographicexamination. Investigation was conducted in policlin-ic Varnava in Nis. The most frequent concomitant dis-eases, in patients with atrial fibrillation, were: arterialhypertension in 43 (82,7%) patients, heart failure in10 (19,2%) patients, coronary heart disease in 10(19,2%) patients. The most frequent prescribed anti-arrhythmic drugs were: beta blockers in 33 (63,4%)patients, amiodarone in 20 (38,4%) patients, digitalisglycosides in 18 (34,6%) patients, propafenon in 7(13,4%) patients, calcium anthagonists in 2 (3,8%)patients. Beta blocker, most frequently used, wascarvediolol in 20 (38,4%) patients. In 27 (51,9%)patients with atrial fibrillation anticoagulatnt therapywas prescribed, antiplatelete therapy in 21 (40,4%)patients.

Key words: atrial fibrillation, beta blockers,carvedilol

Adresa autora: MMrr sscc mmeedd ddrr SSuuzzaannaa MMiilluuttiinnoovvii}}, internista- kar-diolog, Poliklinika Varnava, ]irila i Metodija 25, 18000 Ni{, tel:016/520-360, 520-680, 520-705 e-mail: [email protected]

`lezde. Ispitivanje je ura|eno u poliklinici Var-nava u Ni{u.

RezultatiIstraìvanjem je obuhva}ena grupa od 52 bo-

lesnika: 28 (53,9%) mu{karaca i 24 (46,1%) è-ne. Osnovne klini~ke karakteristike ispitanika suprikazane na Tabeli 1.

Tabela 1. Klini~ke karakteristike bolesnika sa fibrilacijompretkomora

dij KP- dijastolni krvni pritisak, SF- sr~ana frekvencija, sisKP- sistolni krvni pritisak

U grupi od 52 bolesnika sa FA najvi{e je biloonih koji su imali arterijsku hipertenziju, ~ak 43(82,7%). Sr~anu insuficijenciju i koronarnu bo-lest (anginu pectoris i prethodni infarkt miokar-da) je imalo po 10 ispitanika (19,2%), pleurope-rikardijalne adhezije 10 ispitanika (19,2%), dia-betes mellitus 6 ispitanika (11,5%). Mitralna re-gurgitacija (ve}a od 2+ ehokardiografski) je pro-na|ena kod 20 ispitanika (38,5%), ali je prona-|ena i kod svih bolesnika sa sr~anom insufici-jencijom i dilatantnom kardiomiopatijom kaosekundarna promena. Mitralnu stenozu su imala3 bolesnika (5,7%), aortnu manu (stenozu i insu-ficijenciju) je imao l bolesnik (1,9%) i ASD postoperativno 1 bolesnik (1,9%). Hipertireozu, pro-laps mitralne valvule i sinus sick sindrom jeimalo po 2 bolesnika (3,8%) (Tabela 2).

Ehokardiografske karakteristike bolesnika saFA pokazuju da su srednje vrednosti dijastolnogdijametra leve komore i ejekcione frakcije u gr-anicama referentnih vrednosti, a srednje vredno-sti debljine septuma, zadnjeg zida leve komore iveli~ina leve pretkomore pove}ane (Tabela 3).

Tabela 2. Bolesti udruène sa fibrilacijom pretkomora

AH- arterijska hipertenzija, AI- aortna insuficijencija, AP-angina pectoris, AS-aortna stenoza, ASD p.o.- defekt inte-ratrijalnog septuma post operationem, DC- dilatantna ka-rdiomiopatija, DM- diabetes mellitus, KB- koronarna bo-lest, MI- mitralna insuficijencija, MS- mitralna stenoza,PIM- prethodni infarkt miokarda, PP adhezije- pleu-roperikardijalne adhezije, PMV- prolaps mitralne valvule,SI- sr~ana insuficijncija, SSS- sinus sick syndroma

Tabela 3. Ehokardiografske karakteristike bolesnika safibrilacijom pretkomora.

EF- ejekciona frakcija, DD LK- dijastolni dijametar levekomore, IVS- interventrikularni septum, LP- levapretkomora, ZZ LK- zadnji zid leve komore

U le~enju bolesnika sa FA naj~e{}e primenji-vani antiaritmici su bili beta blokatori, kod 33bolesnika (63,4%), zatim amiodaron, kod 20 bo-lesnika (38,4%), glikozidi digitalisa, kod 18 bo-lesnika (34,6%), propafenon, kod 7 bolesnika(13,4%) i antagonisti kalcijuma, kod 2 bolesni-ka (3,8%). Naj~e{}e primenjen beta blokator jebio karvedilol, kod 20 bolesnika (38,4%). Anti-koagulantna terapija je primenjena kod 27 bole-snika (51,9%), antiagregaciona terapija kod 21bolesnika (40,4%).

Vol. 4 - Broj 1-2. januar-jun/2006

12


DiskusijaFA je naj~e{}a aritmija, u SAD-a od nje bo-

luje oko 2,3 miliona bolesnika. FA je veliki zd-ravstveni problem jer je pra}ena pove}anjemmortaliteta i pove}anjem morbiditeta pre svegaod tromboembolijskih komplikacija. Najzna~aj-nija tromboembolijska komplikacija je embolij-ski mo`dani udar.l- 4

FA je ~esto udruèna sa drugim bolestimakao {to su: arterijska hipertenzija, koronarnabolest, sr~ana insuficijencija, {e}erna bolest. Una{em istraìvanju naj~e{}i pratioci FA su bili:arterijska hipertenzija kod 43 (82,7%) bolesni-ka, koronarna bolest kod 10 (19,2%) bolesnika,sr~ana insuficijencija kod 10 (19,2%) bolesnika.Ovaj nalaz odgovara rezultatima studije EuroHeart Survey on Atrial Fibrillation koja je obuh-vatila 5333 ambulantnih ili hospitalnih bolesni-ka sa FA u 35 zemalja Evrope sa ciljem da seispitaju osnovne klini~ke karakteristike bolesni-ka sa FA i uskla|enost le~enja FA sa vaè}impreporukama, a ~iji su rezultati prvi put objavl-jeni oktobra 2005. godine. Studija Euro HeartSurvey on Atrial Fibrillation je pokazala da jearterijska hipertenzija bila naj~e{}a pridruènabolest kod bolesnika sa FA, a za njom sledesr~ana insuficijencija i koronarna bolest po u~e-stalosti.2 FA je bila ~e{}a kod mu{karaca, {to jevi|eno i u Framingham-skoj studiji.8

Preporuke za le~enje fibrilacije pretkomora1

savetuju: le~enje aritmije i prevenciju trombo-embolijskih komplikacija.

Le~enje aritmije moè da se sprovodi kao:kontrola ritma i kontrola frekvencije. Kontrolaritma predstavlja konverziju u sinusni ritam, bi-lo medikamentozno bilo elektrokonverzijom.Tipi~ni lekovi za kontrolu ritma su antiaritmiciIA, IC i III grupe. Kontrola sr~ane frekvencije seuglavnom sprovodi antiaritmicima II, IV grupeili kardiotoni~nim glikozidima. Odluka o le~e-nju svakog pojedina~nog bolesnika je zavisnaod klini~ke slike: da li se radi o prvom napadubolesti, ako je ponovljen koji je po redu, kolikoje bilo trajanje aritmije u ranijim atacima, da lise radi o simptomatskom bolesniku, da li je u pi-tanju permanentan oblik bolesti, da li je u pita-nju "lone AF", da li postoji neka druga pridruè-

na bolest, kao {to je sr~ana insuficijencija,sr~ana mana, koronarna bolest.

Do sada je kontrola ritma smatrana terapijomizbora kod bolesnika sa FA. Rezultati nekih no-vih studija, kao {to je AFFIRM, pokazali su danema razlike u dugoro~nom preìvljavanju iz-me|u bolesnika sa FA kod kojih je primenjenakontrola ritma u odnosu na bolesnike kod kojihje primenjena kontrola frekvencije uz antikoag-ulantnu terapiju. Tako|e, nije bilo razlike ni ufunkcionalnom statusu, pre svega u podno{enjuoptere}enja, kod te dve grupe bolesnika.9,10

Ima podataka u novijoj literaturi da je kon-trola sr~ane frekvencije uz antikoagulantnu tera-piju pra}ena manjom stopom mortaliteta i mo-rbiditeta od tromboemolijskih komplikacija kodèna.11

Antiaritmi~ni lekovi koji su najvi{e kori{}niu na{em istraìvanju su: beta blokatori kod 33bolesnika (63,4%), amiodarom kod 20 bolesni-ka (38,4%), glikozidi digitalisa kod 18 bolesni-ka (34,6%), propafenon kod 7 bolesnika(13,4%), antagonisti kalcijuma kod 2 bolesnika(3,8%). Karvedilol je primenjen kod 20 bolesni-ka (38,4%). Izbor antiaritmika je vr{en individu-alno, na osnovu klini~ke slike kod svakog poje-dina~nog pacijenta.

Beta blokatori su primenjeni kod bolesnikasa FA i sa prisutnom sr~anom insuficijencijom,koronarnom bole{}u, arterijskom hipertenzijom,hipertireozom. Me|u primenjenim beta blokato-rima naj~e{}e je upotrebljen karvedilol kod 20bolesnika (38,4%) zbog dokazanog povoljnogdejstva u sr~anoj insuficijenciji, arterijskoj hipe-rtenziji, koronarnoj bolesti. Prema rezultatimaCOMET studije karvedilol smanjuje ukupni mo-tralitet i u~estalost hospitalnog le~enja kod bo-lesnika sa sr~anom insuficijencijom i FA u od-nosu na bolesnike sa sr~anom insuficijencijom iFA koji su le~eni metoprodolom. Bolesnici kojisu uklju~eni u COMET studiju su imali sr~anuinsuficijenciju i bili su na tretmanu diureticima,ACE inhibitorima i kardiotoni~nim glikozidimapre davanja beta blokatora: karvedilola ili meto-prolola. COMET studija je pokazala za 17%bolje preìvljavanje kod bolesnika sa sr~anominsuficijencijom koji su le~eni karvedilolom u


13


odnosu na bolesnike koji su le~eni metoprololtartaratom i na taj na~in ustoli~ila karvediololkao lek izbora za le~enje sr~ane insufici-jencije.12,13,14 Karvedilol koji je dodat kardioto-ni~nim glikozidima, prema rezultatima CAFEstudije, daje zna~ajno pobolj{anje kod bolesnikasa sr~anom insuficijencijom i FA. Prema rezul-tatima iste studije, 13% do 27% bolesnika sa FAje imalo hroni~nu sr~anu insuficijenciju.15,16 Una{em istraìvanju, me|u bolesnicima sa FA,njih 19,2% je imalo sr~anu insuficijenciju. Kar-vedilol u kombinaciji sa digoksinom je superio-ran u odnosu na pojedina~nu primenu samo kar-vediolola ili digoksina kod bolesnika sa FA i sr-~anom insuficijencijom.5 Digoksin se koristi ule~enju sr~ane insuficijencije i FA skoro dva ve-ka ali se pokazalo da nije dovoljan za kontrolusr~ane frekvencije u optere}enju, kada je pove-}an tonus simpati~kog nervnog sistema. Tako|e,digoksin ne popravlja preìvljavanje kod boles-nika sa sr~anom insuficijencijom i sinusnim rit-mom. Za beta blokatore je dokazano da poprav-ljaju preìvljavanje kod bolesnika sa sr~anominsuficijencijom i sistolnom disfunkcijom levekomore, tako|e popravljaju i kontrolu sr~anefrekvencije u naporu. Karvedilol je efikasan ule~enju sr~ane insuficijencije i kod bolesnika saFA i kod bolesnika koji su u sinusnom ritmu6, paga treba obavezno uklju~iti u terapiju, jer se nataj na~in moè o~ekivati produènje ìvota bole-snika i manja u~estalost hospitalnog le~enja sasmanjenjem tro{kova le~enja.

Karvedilol je pokazao dobre efekte u le~enjuFA i sr~ane insuficijencije kod osoba starijih od70 godina, pa ga treba primenjivati i kod starijihosoba (17), {to u praksi za sada nije slu~aj jerlekari imaju rezervu u primeni beta blokatorakod starijih ljudi.

Karvedilol je u istraìvanju na bolesnicimaposle preleànog infarkta pokazao da je mo}anantiaritmi~ni lek u suprimiranju i pretkomorskihi komorskih aritmija. Kod bolesnika koji su pre-leàli infarkt miokarda i imaju sniènu EF<40%, karvedilol je pokazao smanjenje u~estalo-sti FA u 59% bolesnika. Smatra se da karvedilolto dejstvo ostvaruje pre svega blokadom beta l ibeta 2 receptora ali i svojim antioksidantnim de-

jstvom, blokadom alfa receptora i antiendotel-nim dejstvom.18,19 Karvedilol je efikasan u spre-~avanju AF kod bolesnika koji su operisani iimaju aorto-koronarni by-pass ili arteficijalnevalvule i smatra se lekom izbora u terapiji takvihbolesnika post operativno.20

Amiodaron je superioran u postizanju kon-verzije u sinusni ritam i kasnijem odràvanju si-nusnog ritma kod bolesnika sa FA21 i u na{em is-traìvanju je kori{}en kao lek izbora kod boles-nika kod kojih smo èleli kontrolu ritma. Propa-fenon je kori{}en sa istom namenom kod ne{tomanjeg broja bolesnika.

Glikozidi digitalisa su primenjeni kod boles-nika sa sr~anom insuficijencijom u kombinacijisa beta blokatorima. Antagonisti kalcijuma suprimenjeni kod bolesnika koji su imali pridruè-nu hroni~nu opstruktivnu bolest plu}a.

Antikoagulantna terapija je indikovana kodbolesnika kod kojih }e biti sprovedena medika-mentozna konverzija ili elektrokonverzija a AFtraje vi{e od 48 sati i kod bolesnika koji imajupove}ani rizik za razvoj tromboembolijskihkomplikacija a to su: stariji od 60 godina sa {e-}ernom bole{}u ili koronarnom bole{}u, starijiod 75 godina, bolesnici sa sr~anom insuficijen-cijom, mitralnom stenozom, ve{ta~kom valvu-lom ili ranijom tromboembolizmom. Kod ostal-ih je indikovana antiagregaciona terapija.1,2

U na{em istraìvanju peroralnu antikoagula-ntnu terapiju je primalo 27 bolesnika (51,9%),antiagregacionu terapiju 21 bolesnik (40,4%).Imali smo 4 bolesnika bez antikoagulantne iliantiagregacione terapije, ali su to bili bolesnicisa paroksizmalnom F A i kasnije stabilnimsinusnim ritmom.

U Euro Heart Survev on Atrial Fibrillationperoralna antikoagulantna terapija je bila pri-menjena kod 67% bolesnika i to je, do sada,najbolji rezultat {to se ti~e primene antikoagu-lantne terapije u jednoj velikoj studiji.

Prema preporukama Evropskog i Ameri~kogudruènja kardiologa, primena oralne antikoag-ulantne terapije u vidu antagonista vitamina K,~iji je predstavnik varfarin, je lek izbora u pre-venciji tromboembolijskih komplikacija a presvega embolijskog mo`danog udara.l,22,23,24 Opti-


14


malni intenzitet antikoagulantne terapije se pos-tiè kada je INR (international normalized ratio)izme|u 2-3. Kada je INR manji od 2 postoji po-ve}an rizik od tromboembolijskih komplikacija.Kada je INR ve}i od 3 postoji pove}ana u~esta-lost hemoragijskih komplikacija.25,26,27 Antikoa-gulantnu terapiju treba primenjivati i kod stari-jih osoba sa odràvenjm INR u rasponu od 1,6do 2,5. Ima podataka u literaturi da primena an-tikoagulantne terapije kod starijih osoba nije jo{uvek dovoljno rasprostranjena.28

Zaklju~akArterijska hipertenzija je naj~e{}i pratilac fi-

brilacije pretkomora i sre}e se kod 43 (82,7%)bolesnika, a za njom slede koronarna bolest, kod10 (19,2%) bolesnika i sr~ana insuficijencijakod 10 (19,2%) bolesnika.

U le~enju FA je primenjena strategija na os-novu klini~ke slike svakog pojedina~nog boles-nika: kod nekih kontrola ritma, kod nekih kon-trola frekvencije. Naj~e{}e kori{}eni antiaritmi-ci su bili: beta blokatori kod 33 (63,4%) bolesni-ka, amiodaron kod 20 (38,5%) bolesnika, gliko-zidi digitalisa kod 18 (34,6%) bolesnika, propa-fenon kod 7 (13,4%) bolesnika, antagonisti kal-cijuma kod 2 (3,8%) bolesnika.

Karvedilol je bio najvi{e primenjen beta blo-kator i to kod 20 bolesnika (38,5%).

Literatura:1. Fuster V, Ryden L.E, Asinger R.W. et al. ACC/ AHA/

ESC guidelines for the management of patients withatrial fibrillation. Eur Heart J 2001; 22: 1852-1923.

2. Nieuwlaat R, Capucci A, Camm J, Olsson, B, Ander-sen D, Davies D at al. Atrial fibrillation management:a prospective survey in ESC member countries. TheEuro heart suvrey on atrial fibrillation. Eur Heart J2005; 26:2422-2434.

3. Chugh S, Blackshear J, Shen W-K, Hammill S, GershB. Epidemiology and natural history of atrial fibrilla-tion. J Am Coll Cardiol 2001; 3 7:3 71 -3 78.

4. Gersh J.B, Tsang S.M.T, Barnes E.M, Seward B.J.The changing epidemiology of non valvular atrial fib-rillation: the role of novel risk factors. Eur Heart J2005; 7 Suppl:C5-C11.

5. Kowey P. A review of carvedilol arrhythmia data inclinical trials. J Cardiovasc Pharmacol Therapeut2005; 10 Suppl I: 559-568.

6. Gheorghiade M, Robbins J, Lukas M.A. Role of car-vediolol in atrial fibrillation: insights from clmilac tri-als. Am J Cardiol 2004; 93 Suppl: 53B-57B.

7. Feigenbaum H. Echocardiography. Philadelphia. Fifthedition. Lee & Fabiger. 1994:134-158.

8. Wolf P.A, Benjamin EJ, Belanger A.J. Secular trendsin the prevalence of atrial fibrillation: the FraminghamStudy. Am Heart J 1996; 131:790-795.

9. Olshansky B, Resenfeld L.E, Warner A.L. at al. Theatrial fibrillation follow-up investigation of rhythmmanagement (AFFIRM) study:approaches to controlrate in atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2004;43:1201-8.

10. Chang M.K, Shemansky L, Sherman D.G. at al for theAFFIRM investigators. Functional study in rate versusthythm control strategies for atrial fibrillation resultsof the atrial fibrillation fellow-up investigation ofrhvthm management (AFFIRM) functional status sub-study. J Am Coll Cardiol 2005; 46:1891-9.

11. Rienstra M, Van Valdhuisen D. J, Hagend V.E. Gen-der related difFerences in rhythm control treatment inporsistent atrial fibrillation: data on the Rate ControlVersus Electrical Cardioversion (RACE) study. J AmColl Cardiol 2005; 46:1298-1306.

12. Swedberg K, Olsson L, Charlesworth A, Cleland J,Hanrath, Komajda M et al. Prognostic relevance ofatrial fibrillation in patients with chronic heart failureon long-term treatment with beta-blockers: resultsfrom COMET. Eur Heart J 2005; 26:1303-8.

13. Poole-Wilson Ph.A, Swedberg K, Cleland J.G, Lenar-da A, Henrath P, Lubsen J et al. Comparison of carve-dilol and metoprolol on clinical outcomes in patientswith chronic heart failure in the Carvedilol Or Met-oprolol European Trial (COMET): randomised contr-olled trial. Lancet 2003; 362:7-13.

14. Di Lenerda A, Remme W, Charlesworth A, Cleland B,Metra M. at al. for the COMET intestors. Exchange ofbeta-blockers in heart failure patients. Experiencesfrom the poststudy phase of COMET. Eur J HeartFailure 2005; 7:640-649.

15. Khand A.U, Rankin A.C, Martin W, Taylor J,Gemmell I, Cleland J.G. Carvedilol alone or in com-bination with digoxin for the management of atrial fib-rillation in patients with heart failure? J Am CollCardiol 2003; 42:1944-51.

16. Meng F, Yoshikawa T, Baba A, Moritani K, SuzukiM, Sotoh T et al. Beta-blockers are effective incongestive heart failure patients with atrial fibrillation.J Cariac Failure 2003; 9:398-402.

17. Cioffi G, De Feo S, Pulignano G, Del Sidanco D, Ta-rantini L, Stefanelli C et al. Does atrial fibrillation invery elderly patients with chronic systolic heart failurelimit the use of carvedilol? International J Cardiol2005 (in press).

18. McMarray J, Keber L, Robertson M, Dorgic H, CalucciW, Lopez-Sendon J. Antiarrhythmic effect of carvedilolafter acute myocardial infarction-results of the CA-PRICORN trial. J Am Coll Cardiol 2005;45:525-30.

19. Pratt G. Three decades of clinical trials with beta-blo-cker. The contribution of the CAPRICORN trial andthe efifect of carvedilol on serios arrhythmias. J AmColl Cardiol2005;45:531-2.

20. Merrit J.C, Neiebaner M, Tarkji K, Hammer D, MillesR. Comparison of effectiveness of carvedilol versusmetoprolol or atenolol for atrial fibrillation appearingafter coronary bypass grafting or cardial valve opera-


15


tion. J Am Cardiol 2003; 92:735-736.21. Kanoupakis E.M, Manios E.G, Mavrakis H.E, Tzera-

kis P.G, Mouloudi H.K, Vardas P.E. Comparativeeffects of carvedilol and amiodarone on conversionand recurrence rates of persistent atrial fibrillation.Am J Cardiol 2004; 94:659-662.

22. Emmerich J, Le Heuzev J.Y, Bath W.M.P. Indicationfor antithrombotic therapv for atrial fibrillation: recon-ciling the guidelines with clinical practice. Eur Heart J2005; 7 Suppl: C28-C33.

23. Bath W.M.P, Zhao Lian, Heptinstall S. Current statusof stroke prevention in patients with atrial fibrillation.Eur Heart J 2005; 7 Suppl: C12-C18.

24. O'Donnell, Agnelli G, Weitz J. Emerging therapies forstoke prevention in atrial fibrillation. Eur Heart J2005; 7 Suppl: C19-C27.

25. Voller H. In defence of current treatment options: wh-ere are we now? Eur Heart J 2005; 7 Suppl: E4-E9.

26. Murphv R. Maximizing current treatment options: ex-ploring psychological barriers to change. Eur Heart J2005; 7 Suppl: E10-E14.

27. Lin J.P. Reviewing the reality: why we need tochange. Eur Heart J 2005; 7 Suppl: E15-E20.

28. Waldo A, Becker R, Tapson V, Colgan K, MA fot theNABOR Steering Committee. Hospitalized patientswith atrial fibrillation and a high risk of stroke are notbeing provaded with adequate anticoagulation. J AmColl Cardiol 2005; 46:1729-1736.


16


UvodTransfuzija alogene krvi i hemoprodukata

bez obzira na razvoj novih medicinskih znanja itehnologija, moè sa sobom, i pored pozitivnihefekata, da nosi i odredjene rizike koji mogu daugroze ìvot bolesniku. To je podstaklo mnogeda razmi{ljaju o alternativi, alogenoj krvi. Jednaod njih je i autologna transfuzija kako krvi, takoi plazme i komponenata.

Princip autologne kolekcije krvi ne pred-stavlja ekskluzivnost medicine dvadeset prvogveka. Jo{ daleke 1818. godine prikazana je mo-gu}nost primene krvi iz operativnog polja ope-risanom pacijentu. Vremenom, kako su rasli ri-zici od primene alogene krvi, a i zbog nes-razmere izmedju potreba i prikupljenih jedinicakrvi, o ovakvom na~inu se sve vi{e razmi{lja pase i procenat ovako prikupljene krvi svake godi-

ne pove}ava. Ovakav na~in je uglavnom poè-ljan kod planiranih hiru{kih zahvata i u zavis-nosti od vrste zahvata, procenjenog gubitka krviprilikom izvodjenja intervencije, ìvotnog dobai op{teg zdravstvenog stanja mogu se planiratistrategije prikupljanja krvi. Za sada su to slede}ina~ini:- preoperativno prikupljanje krvi- akutna normovolemijska hemodilucija- intra i postoperativno spa{avanje krvi

Osnovni princip autologne kolekcije je da sui davalac i primalac krvi ista osoba. Ve}ina bo-lesnika, koji su sposobni da podnesu hiru{kizahvat i anesteziju, mogu biti potencijalnidavaoci autologne krvi. Ipak, i u ovoj oblastipostoje ograni~enja koja se moraju po{tovatikako se ne bi naru{ilo zdravlje pacijenta (uzrast,Hb>110g/l, Hct>0, 341/l, bez znakova bakteri-jemije, odsustvo malignih bolesti krvi, nestabil-na angina pektoris).


17


TTRRAANNSSFFUUZZIIJJAA AAUUTTOOLLOOGGNNEE KKRRVVII

MMiirrjjaannaa SSttoojjaannoovvii}},, Dobrivoje Stojanovi}, Ljiljana @ivkovi}

Slu`ba za transfuziju krvi, Zdravstveni centar Leskovac

Adresa autora: DDrr MMiirrjjaannaa SSttoojjaannoovvii}}, transfuziolog, Zdravstvenicentar Leskovac, Slu`ba za transfuziju krvi, Ul. D. Dimitrijevi}a18/7 Ni{

SA@ETAK

Cilj rada je bio da prikaè iskustvo Slu`be u spro-vodjenju programa autolognih transfuzija i njihov zna-~aj u smanjenju upotrebe alogene krvi u hiru{kimprocedurama.

Krv je od pacijenata uzimana standardnom proce-durom (plasti~ne dvostruke kese sa CPDA1 kao kon-zervansom), svi pacijenti (10 mu{karaca i 27 èna)su ispunjavali op{te uslove za autolognu kolekciju(dobro op{te stanje, Hb>110g/l, Hct>0, 341/l). Uzetakrv je procesirana i odvojeni su eritrociti koji su~uvani na +4oC, a plazma zamrznuta na - 20oC. Preoperacije 27 pacijenata je dalo po jednu jedinicu krvia 8 pacijenata je dalo po dve jedinice. Svi su dobropodneli operativni zahvat, 31 pacijent je primio samosvoju krv a 4 pacijenta je odbilo da primi krv. Zapaènje brzi oporavak sa manje postoperativnih komp-likacija.

Klju~ne re~i:autologna transfuzija (AT), preopera-tivna autologna kolekcija

SUMMARY

The aim of survey was to present experience blo-od transfusion service of Center in Leskovac in pre-operative autologus transfusion practice and signifi-cance in decrease of alogenous blood use in the sur-gical procedures.

Blood units were collected into standard doubleblood plastic bag (CPDA1 as anticoagulant). All pa-tiens (10 male, 25 feemale) fulfilled conditions for au-tologus blood transfusion (good general conditions,Hb>l 10g/l, Hct>0, 34). Prior to surgery 27 patientsdonated one dose of autologus blood and 8 patientsdonated two doses. Four patients refused to be tran-sfused and 31 were transfused with their own blood.All patients underwent surgical procedure with satis-factory issue and faster recovery, less postoperativecomplications were noted.

Key words: Autologus transfusion (AT), preopera-tive autologus collection

Slu`ba za transfuziju krvi u Leskovcu je za-po~ela sa programom autologne kolekcije krvi1997. i do 2005. godine obradjeno je na taj na~in35 pacijenata i prikupljena je 41 jedinica krvi.Ovaj broj je mali u odnosu na broj primljenihalogenih transfuzija (u svetu je to 10% od alo-genih) ali zna~ajan za promociju ovog na~inakolekcije krvi u upoznavanju kako lekara tako ipacijenata, sa pozitivnim efektima tako priku-pljene krvi.

Materijal i metodeU toku autologne kolekcije krvi po{tovani su

op{ti principi u radu. Uz dogovor sa operatorom,anesteziologom i uz davanje saglasnosti pacijen-ta o izvodjenju postupka, pristupilo se eksfuzijikrvi (radilo se na odelenjima gde pacijenti leè iu samoj slu`bi). Kontrolisani su hematolo{ki pa-rametri i posle uzimanja anamneze odlu~ivalo seo koli~ini krvi, a na osnovu procenjenjogutro{ka krvi u toku hiru{kog zahvata i o brojujedinica koje }e se uzeti od pacijenta.

Krv je uzimana standardno, u dvostruke plas-ti~ne kese sa CPDA1 kao konzervansom ukoli~ini od 350ml i 450ml (u zavisnosti od god-ina i pola pacijenta). Uzeta krv je procesuirana iodvajani su eritrociti, koji su skladi{teni ufriìderu na +4oC i plazma, koja je zamrzavanana 20oC. Jedinice su nosile podatke o pacijentu,vremenu i datumu uzimanja krvi. Nadoknadate~nosti nije radjena, ali je zato svakom pacijen-tu uklju~ivan neki od preparata gvo`dja per os.Radjena je kontrola hematolo{kih parametaradva do tri dana pre operativnog zahvata i pra}e-no je op{te stanje pacijenta.

RezultatiU periodu od 1997. do 2005. godine obrad-

jeno je 35 pacijenata (10 mu{karaca i 25 èna),prikupljena je 41 jedinica krvi, 27 pacijenata jedalo po jednu jedinicu krvi, a 8 pacijenata podve jedinice. Starost pacijenata se kretala od 33do 77 godina, a od njih je bilo 4 koji su ve} bilidobrovoljni davaoci krvi.

Hematolo{ke vrednosti koje su pra}ene, kre-tale su se za Hb od 111-161g/l a za hematokritod 0, 35 do 0, 461/1.

Najvi{e preoperativnih autolognih kolekcijauradjeno je na Ginekolo{kom odelenju (24).

Svi pacijenti su primili samo svoju krv, a~etiri pacijenta su odbila da prime i svoju krv (tesu jedinice ~uvane do isteka roka trajanja od 35dana a zatim su uni{tene).

Razmak izmedju uzetih jedinica krvi i opera-tivnog zahvata bio je sedam dana kod uzimanjajedne jedinice, a kod pacijenata kod kojih suuzete dve jedinice, razmak izmedju njih je biosedam dana, a zadnja je uzeta 10 do 15 dana preoperativnog zahvata uz obaveznu kontrolu he-matolo{kih parametara dva do tri dana pre oper-ativnog zahvata. Na tabelama 1 i 2 dat je prikazna{eg rada u postupku autologne kolekcije krvi.

Tabela 1. Pregled ura|enih preoperativnih autolognihkolekcija krvi u periodu od 1997. do 2004.

Tabela 2. Pregled ura|enih preoperativnih autolognihkolekcija krvi po odeljenjima za period od 1997. do 2004.

Zaklju~akOp{te je prihva}eno da je autologna transfuz-

ija prva i prava alternativa transfuziji alogenekrvi. Primena autotransfuzije smanjuje rizik odpreno{enja zaraznih bolesti, imunizacije na tu-dje antigene, imunosupresije, GVHD, smanjujerizik od alergijskih i febrilnih reakcija, stimuli{eko{tanu sr` za eritropoezu, omogu}ava brzi opo-ravak pacijenata, obezbedjuje da i pacijenti sa


18


retkim krvnim grupama i antitelima prime odgo-varaju}u terapiju.

Ni jedan od pacijenata koji su bili na progra-mu autolognih transfuzija u na{oj bolnici nijeimao nikakvih komplikacija ni u toku eksfuzijekrvi niti nakon operacije. Zapaèn je znatno br-ì oporavak tih pacijenata.

Lekari klini~ari su odgovorni da pored pri-mene sigurnih hiru{kih procedura omogu}e pa-cijentima brì i lak{i oporavak. Primena autolo-gnih transfuzija to i omogu}ava.

Literatura1. Gligorovi} V, Balint B.: Klini~ka transfuziologija-Ra-

cionalne alternative za alogenu krv-Zavod za ud`beni-ke i nastavna sredstva, Beograd, 1998, str. 363.

2. Darrell J. Triulzi Blood transfusion therapv-Alternati-ves to Allogeneic Blood Transfusion, American Asso-ciation of Blood Banks, Maryland, 1999, p. 60.

3. Balint B.: Transfuziologija-Autologna transfuzija i fa-rmakolo{ki pristup krvarenju, Zavod za ud`benike inastavna sredstva, Beograd, 2004, str. 361.


19



20


UUvvoodd

Praksa izvo|enja carskog reza (sc) isklju~ivozbog èlje pacijenta, postigla je {iroku prihva-}enost u ve}ini zemalja razvijenog sveta. Strahod vaginalnog poro|aja i mi{ljenje da on nanositakvu {tetu organizmu da umanjuje kvalitet nje-nog ìvota, sve vi{e daje pravo trudnicama na scpo èlji.1

Me|utim, svedoci smo da sa boljim odnosomdru{tva prema trudnici i uop{te kvalitetnijimìvotom ène, incidencija sc raste u svim sredi-nama gde se bolje ìvi i nezavisno od ovogstava.

U Jablani~kom okrugu, gde i dalje insistira-mo na prirodnom poro|aju (~ak i protiv volje tr-udnice) incidencija sc se tako|e zna~ajno pove-}ala u poslednje dve decenije i, nastavlja da ras-te. Posebno je interesantno {to, uprkos strahu i

KKVVAALLIITTEETT @@IIVVOOTTAA TTRRUUDDNNIICCEE II CCAARRSSKKII RREEZZ

DDrraaggaann KKrrssttii}}11, Jelena Krsti}2, Svetislav Krsti}3

11 Slu`ba ginekologije sa perinatologijom, Op{ta bolnica Leskovac2 Slu`ba medicinske biohemije, Op{ta bolnica Leskovac3 Slu`ba medicinske statistike, Zavod za za{titu zdravlja Leskovac

Adresa autora: DDrraaggaann KKrrssttii}}, 65 Pop Mi}ina st, 16000 Lesko-vac, tel. 063-414-090 i 016/223-616

SA@ETAK

Dokazati uticaj kvaliteta ìvota trudnice na incide-nciju carskog reza (sc) kao posledicu uticaja prena-talnog stresa na duìnu trajanja trudno}e.

Istraìvani su incidencija carskog reza (sc), nalazna prijemu u porodili{te kod èna sa prethodnim sc iduìna trajanja gravidarne amenoreje pre, tokom iposle bombardovanja, kao perioda niskog kvalitetaìvota u kome su trudnice bile izloène stresu. Poda-ci su prikupljeni retrospektivno iz istorija bolesti aku-{erskog odeljenja op{te bolnice u Leskovcu. U ovojbolnici nalazi se jedino porodili{te za 250.000 stano-vnika Jablani~kog okruga na jugu Srbije u kome seobavi oko 2300 poro|aja godi{nje. Studija uklju~uje1448 poro|aja u periodu 24. mart - 9. jun, godinu da-na pre, tokom i godinu dana posle NATO bombardo-vanja Jugoslavije 1999-e godine. Podaci su statisti~kiobra|eni x2 i Kolgomorov-Smirnovim testom i prika-zani grafi~ki kori{}enjem programa Microsoft Excel.

Incidencija sc zna~ajno pada, a vaginalnih poro-|aja posle prethodnog sc (VBAC) raste tokom bomb-ardovanja u odnosu na isti period prethodne i nared-ne godine. Nalazi na prijemu u porodili{te kod trudni-ca sa prethodnim sc i vreme poro|aja u odnosu nao~ekivani datum ukazuju na raniji spontani po~etakporo|aja (biolo{ki kra}e trajanje trudno}e) kao na uz-rok ove pojave.

Mehanizmi prenatalnog stresa skra}uju biolo{kotrajanje trudno}e {to poro|aj ~ini brìm, lak{im i bez-bednijim sa manje indikacija za sc.

Klju~ne re~i: trudno}a, carski rez, rat, stres

SUMMARY

Proving pregnant women's life quality influence onCesarean section incidence (sc) as a consequenceof prenatal stress influence on the pregnancy length.

Cesarean section incidence (sc), admission find-ing at the maternity ward with women with previoussc and gestate amenorrhea beore, during and afterbombarding as a period of low life quality in whichpregnant women were exposed to stress, were rese-arched. The data were collected retrospectivelly fromobstetrics' histories of General Hospital in Leskovac.There is an only maternity ward in this hospital for250 000 inhabitants of Jablanica County in the southof Serbia. There are about 2300 deliveries in the pe-riod from 24th March- 9th June a year before, duringand a year after NATO bombarding of Yugoslavia in1999. Data were statistically processed with x2 andKolgomor-Smirnov's test and presented in graphicusing Microsoft Exel programme.

Incidence significally decreased and vaginal deliv-eries after previous sc (VBAC) increased during bom-barding in relation to the same period of the previousand following year. Admission findings at the mater-nity ward of pregnant women with previous sc andthe expected data delivery pointed out the earlier sp-ontaneous delivery start (biologically shorter periodof pregnancy) as a cause of this occurance.

Prenatal stress mechamisms made biologicallyshorter period of pregnancy, which made delivery fa-ster, easier, safer with less sc indications.

Key words: pregnancy; Cesarean section; war, stress


21


odbojnosti koje ose}aju prema sc, sa naglim sk-okom standarda on po prvi put postaje statisti~kizna~ajna pojava i kod Roma. Uvo|enje trgovin-ske blokade i ekonomskih sankcija Ujedinjenihnacija prati vi{i standard sitnih {vercera u zem-lji. Kao ,,indikator niskog morala i izopa~enostisocijalne sredine'' pove}an je procenat prvorotkisa 13. i 14. g. kao simptom ,,u predikciji lo{egìvotnog ishoda''. Sude}i po tom procentu kva-litet ìvota me|u Romima jo{ uvek je daleko is-pod op{teg proseka, kao i incidencija sc.2

Prema tome, kvalitet ìvota je kompleksanpojam koji je te{ko kvantifikovati jer, pored ek-onomskog standarda zavisi i od te{ko merljivihsubjektivnih faktora. Povezanost sa indikacija-ma za sc moè biti dokazana samo upore|enjemnjegove incidencije u istim uslovima perinatalneza{tite pre, tokom i posle doga|aja, koji su op{teprihva}eno i {ire gledano, tragi~ni za celu pop-ulaciju.

Tromese~no bombardovanje SR Jugoslavijeod 24. marta do 9. juna 1999. godine opisano jekao ,,rat protiv zdravlja jednog naroda'' i karak-ter{e ga masovno zastra{ivanje civilnog stanov-ni{tva i zaga|ivanje ìvotne okoline.3

Dakle, stres za sve u SR Jugoslaviji uklju~u-je i trudnice. Njihov ìvot tokom ovog rata bioje pod uticajem stresa, adekvatan ìvotu sa nis-

kim kvalitetom iz bilo kog drugog razloga, dokje istovremeno zdravstvena za{tita funkcionisa-la. U to vreme zapaà se nià stopa sc u svimporodili{tima u zemlji, pra}ena iznena|uju}edobrim perinatalnim ishodom. Obzirom da seradi o istoj populaciji i istoj perinatalnoj za{titi,pruèna je prilika da ovu pojavu korektno sta-tisti~ki dokaèmo isklju~ivo kao posledicu uti-caja straha, neizvesnosti, socijalne i biolo{keugroènosti trudnice pod stresom.

Kako je termin ''stres'' u {irokoj upotrebi ipodrazumeva mnogo pojmova, ~esto se javljajunerazumevanja njegovih uzroka i posledica. Ustresu je povi{ena aktivnost hipotalamusno - pi-tuitarno - adrenokortikalne (HPA) ose i sim-pati~ko - adreno - medularnog (SAM) sistema.Saop{tenja mnogih autora govore o njihovomuticaju na skoro sve hormone, s'tim {to su manjeistraèni i dokumentovani utisaji stresa na kon-cetraciju tiroksina i insulina (Slika 1). Preciznodefinisano stres je ''zbir razli~itih stimulusa kojio{te}uju ili mogu naneti {tetu organizmu, a spo-sobni su da podstaknu izlu~ivanje adrenokortio-kotropnog hormona hipofize (ACTH)''. Povi{e-nu sekreciju ACTH mogu da provociraju raznevrste stresora, koji ga dele na sistemski i neuro-geni. Me|utim, bez obzira na to da li je u pita-nju fizi~ka, biolo{ka ili psiholo{ka trauma u da-

Slika1. Hipotalamusno-pituitarno-adrenoko-rtikalna osa i simpati~ko-adreno-medularnisistem u neuroendokrinoj kontroli organizma(Preuzeto iz predavanja Prof Dr. V.\or|evi})


22


ljem toku reakcija neuroendokrinog sistema jeistovetna i karakteristi~na za odre|eni kvalitetìvota.4

Uticaj kvaliteta ìvota na ishod trudno}e is-pitivan je do sada kroz efekte tzv prenatalnogstresa u eksperimentima na ìvotinjama, kod tr-udnica u ratu i kod onih koje trpe zbog siroma-{tva i rasne/etni~ke segregacije. Dokazano je dase neprijatne emocije od majke hormonima pre-nose na plod. Promene u nivou adrenalina, plaz-ma epinefrina i hidrokorikosteroida koji pratehiperventilaciju, tahikardiju i mnoge druge efe-kte uznemirenosti, registrovani su u trudno}i ikod majke koja je izloèna stresu i kod njenogploda.5

Ovakav uticaj na plod povezan je sa pove}a-nim osloba|anjem cortiko-rilizing hormona(CRH) u placenti. Ovo pove}anje je na|eno kodtrudnica pod stresom pre normalnog pove}anjakoje se de{ava u terminu. Posebno u zadnjemtrimestru, dakle, to je u izvesnoj meri i deo nor-malno povi{enog bazalnog metabolizma trud-nice. Me|utim, kako trudno}a ne uti~e zna~ajnona vrednosti laboratorijskih analiza, samo posebi to navodi na zaklju~ak da su trudnice uprincipu manje osetljive na stres.6

Izlaganje organizma stresnim ~iniocima oko-line mogu u izvesnim slu~ajevima imati poziti-van uticaj, ali isto tako mogu i smanjiti sposob-nost organizma da odrì homeostazu. Posle sva-ke teè traume, psihi~ke i fizi~ke, ispoljava sesindrom koji se sastoji iz {oka, rezistencije i is-crpljenja, odnosno hipotermije, hipotonije,hipohloremije i hipoglikemije, a posle nekolikodana pove}ava se i sekrecija 17-Ks i aldostero-na. Sli~ne promene laboratorijskih analiza kodtrudnice ukazuju na metaboli~ke promene kojemogu da budu od zna~aja i za razvoj ploda. Vi{inivo slobodnog CRH placentnog porekla ucirkulaciji ploda, koji je dokazan kod prenatal-nog stresa, verovatno da ima isti takav uticaj i nanjegov metabolizam.7

Nastale metaboli~ke promene, centralizacijakrvotoka i oksidativni disbalans koje prate cito-kini i prostaglandini E2 i F2α iz decidue akutnou stresu mogu da dovedu do poba~aja ili prevre-menog poro|aja. Hroni~no, prenatalni stres je

dokazano povezan sa manjom poro|ajnom teì-nom i sporijim tempom rasta posle ro|enja.8

Postoji mnogo studija koje izu~avaju labora-torijske analize u reakciji trudnih èna na stres.U eksperimentima su kori{}eni testovi kreiranida izazovu bol ili neugodnost, saznajni i psiho-lo{ki stres koji su procenjivani promenama u kr-vnom pritisku, sr~anoj frekvenciji i-ili u nivoukortizola kao merom stresne reakcije. Iz rezul-tata ovih studija moè se kona~no izvu}i zaklju-~ak da su fiziolo{ke reakcije na stres tokom tru-dno}e blaè. Njihova manjkavost su metodolo-{ka ograni~enja koja postoje kada su u pitanjuispitivanja reakcije razli~itih grupa ljudi.9

Reakcija na stres se razlikuje me|u grupamai jedinkama, jer se obrazac reakcije individual-no programira u intrauterinom razvoju. Odre|e-ni obrazac pona{anja programira se i prenosi tr-ansgeneracijski i negenomski razli~itom aktiv-no{}u SAM sistema i HPA ose majke. Ova akti-vnost je karakteristi~na za kvalitet ìvota i kul-turu pona{anja u odre|enom socijalnom okruè-nju.10

Dokazano je da se u intrauterinom razvojupacova, koji su prenatalno izloèni stresu, mod-elira obrazac preteranog odgovora na stresne si-tuacije u adultnom periodu. Preterana reakcija ina manji stres u krajnjem ishodu kod njih moèda dovede do klini~ke slike {oka, rezistencije iiscrpljenja. U grupi ~iji intrauterini razvoj nijebio pod uticajem prenatalnog stresa, reakcija uodgovoru na isti nivo stresa je blaà i sa manjimposledicama.11

Obzirom da je zna~ajnija prozvodnja CRH odstrane placente ograni~ena na primate, budu}aistraìvanja moraju uzeti u obzir i specifi~nostimehanizama koji reguli{u ovakav uticaj u odno-su na vrstu. Jo{ uvek nema dovoljno dokaza omehanizmima stresa koji ostvaruju uticaj naontolo{ki razvoj HPA ose kod ljudi. Me|utim,sve vi{e radova upravo u tom smislu ispituju in-terakcije fetalnih, materinskih i iz placente do-bijenih hormona.12

Placentna produkcija i oslobadjanje CRHima maj~inu i fetalnu komponentu koji su podkontrolom kortizola sa obe strane. Dokazano jeda on, sa drugim hormonima i opijatima koji se


23


poja~ano lu~e u stresu, prolazi placentnu barije-ru. Ova mogu}nost ima bar dve posledice potrudnicu: (1) uticaj na tajming poro|aja (2) de-senzitivaciju hipofizealnih kortikotropa i dalju''za{titu'' trudnih èna od rezultata stresa (tj.osloba|anja ACTH i beta E). Ima indicija dabeta endorfin uti~e i na fetusno u~enje, a mogu-}e i na razvoj nervnog sistema.13

Glavni cirkuli{u}i glikokortikoidi: kortizol ihidrokortizon, sinteti{u se direktno pod uticajemACTH u zoni fascikulati kore nadbubrega. Onisu pleotroipni hormoni obdareni anti-inflama-tornim i imunosupresivnim svojstvima kao i nji-hovi sintetski analozi. U slu~aju predoziranjaovih lekova pojavljuju se razni neèljeni znaci isimptomi (kardiovaskularne bolesti, osteoporo-za, miopatija, dijabetes melitus, depresija, imu-nosupresija). Njihovi uzroci su hiperprodukcijaslobodnih radikala kiseonika (ROS), peroksin-intrita ONOO - i poreme}aji biosinteze tetrahi-drobiopterina (BH4) odnosno, izazivanje oksi-dativnog stresa }elije. Isto se de{ava i u vi{kuglikokortikoida, kada se oni produkuju endoge-no u stresu. Slobodni radikali u }eliji inicirajunjenu dirigovanu smrt (apoptoza) ili oksidativnumodifikaciju proteina. Ovi mehanizmi na krajuvode ubrzanom starenju kod ljudi izloènih hro-ni~nom stresu. Kovalentna modifikacija protei-na, koja je izazvana ili indukovana reaktivnimintermedijatima slobodnih radikala, ili njihovimkrajnjim produktima, dokazani je uzrok sindro-mima prevremenog starenja (Hutchinson-Guil-ford i Wernerov sindrom). Adaptacija na stres,(Slika 2) pored balansa neurotransmitera u moz-gu i hormona u cirkulaciji, odràva i balans an-tioksidanata sa slobodnim radikalima u }eliji.14

Slika 2. Adaptivni mehanizmi u stresu (Preuzeto iz predavanja Prof dr. V. \or|evi})

Koncept op{teg adaptacionog sindroma pod-razumeva da organizam raspolaè genetski ta~-no odre|enom koli~inom adaptabilne energije,koja se progresivno smanjuje svakim izlaganjemstresu. Alostatska o{te}enja organizma, koja seprirodno javljaju u procesu starenja kao posledi-ca akumulacije stresa, posebno karakteri{u ljudesa transgeneracijskim obrascem preterane reak-cije na novonastale situacije.15

Sli~na o{te}enja, kao posledica hroni~nogprenatalnog stresa koji prevazilazi kapaciteteadaptabilnosti, mogu se o~ekivati i na plodu.Uticaj hormona stresa na ubrzanu plu}nu zrelosti istovremeno smanjenje mase sive kore mozga,na primeru prevremeno ro|ene dece pod korti-kosteroidnom terapijom, sugeri{e negativni uti-caj prenatalnog stresa na razvoj CNS-a.16

[to se ti~e uticaja stresa na ostale funkcije pl-oda, postoji hipoteza ~iji se smisao moè preuz-eti i u proceni uticaja na vrstu poro|aja. Po ovojteoriji, efekti prenatalnog stresa nisu nu`no pato-lo{ki (neadaptivno obja{njenje). Naprotiv, majkemogu prilagoditi sebe i svoje potomstvo za po-ro|aj i ìvot pod te{kim okolnostima na jedanfunkcionalan na~in (adaptivno obja{njenje).17

CCiilljj

Klini~kom studijom poro|aja, incidencije sc iduìne gravidarne amenoreje pre, tokom i poslebombardovanja, èlimo da dokaèmo slede}uradnu hipotezu: adaptacija na stres u zadnjemtrimestru trudno}e skra}uje njenu biolo{ku du-ìnu trajanja ~ime obezbe|uje lak{i vaginalniporo|aj, bezbedniji po plod i majku u takvimuslovima.

IIzzbboorr ppaacciijjeennaattaa ii mmeettooddoollooggiijjaa rraaddaa

Ovakav uticaj stresa dokaza}emo upore|iva-njem incidencije sc i VBAC u istim vremenskimperiodima pre, tokom i godinu dana posle bom-bardovanja Jugoslavije 1999., analizom nalazana prijemu u porodili{te kod trudnica sa pretho-dnim sc i vremenom poro|aja u odnosu na o~e-kivani datum.

Metodom retrospektvne studije upore|ivanisu podaci iz ukupno 1448 poro|aja od 24. marta

do 9. juna 1998, 1999. i 2000. godine. Kod sta-tisti~ke procene incidence VBAC podaci su is-pitani Kolgomorov-Smirnovim testom za malebrojeve. Za procenu zna~ajnosti razlika u inci-denci sc koristili smo x2, test jer je ta pojavabrojnija. Rezultati su prikazani grafi~ki, kori{-}enjem programa Microsoft Excel.

Podaci su iz protokola Slu`be ginekologije iperinatologije, regionalne bolnice u Leskovcu.U ovoj bolnici se nalazi jedino porodili{teJablani~kog okruga za 250.000 stanovnika jugaSrbije, sa oko 2.300 poro|aja godi{nje.

RReezzuullttaattii

Testiranjem zna~ajnosti razlike u broju poro-|aja zavr{enih sc u periodu od 24. marta do 9.juna 1998. i 1999, 1999. i 2000. (Tabela 1. iGrafikon 1.) i ukupno za sve tri godine, x2 tes-tom je dokazana signifikantno zna~ajna razlika.

Tabela 1. Vrsta poro|aja u ispitivanim gupama pre, tokomi posle bombardovanja 1999. g.

Ne postoji signifikantna razlika izme|u 1998.i 2000. godine u ispitivanom periodu. Broj po-ro|aja zavr{enih sc statisti~ki je zna~ajno manjiu toku bombardovanja.

(1998-a:1999-a):x2= 8.686 > x2 (1 i 0.001) =

6.635 ; p < 0.01

(1999-a:2000-a):x2 = 13.056 > x2 (1 i 0.001) =

10.827; p< 0.001

(1998-a:1999-a:2000-a):x2=14.446>x2 (2 i

0.001)=13.815; p<0.001

(1998-a : 2000-a) : x2 = 0.749 < x2 (1 i 0.1) =

2.706 ; p > 0.1

Slika 3. Carski rez pre, tokom i posle bombardovanja Jugoslavije 1999. godine.

Ispitivanjem zna~ajnosti razlika u brojuVBAC u ispitivanim periodima Kolgomorov-Smirnovim testom zaklju~uje se da iako postojivelika procentualna razlika, (Tabela 1. i Grafi-kon 2.) ona nije i statisti~ki zna~ajna iako jegrani~na za p = 0.05. Kod zaokruìvanja na celebrojeve u periodu bombardovanja test pokazujepove}anje na granici zna~ajnosti u odnosu naisti period godinu dana kasnije. Dmax.= 0.445 >Dmax (9 i 0.05) = 0.432; p < 0.05. Prema tomejasna je indicija da bi na ve}em broju slu~ajevaova pojava bila statisti~ki zna~ajna i u odnosu naisti period prethodne godine.

Slika 4. Incidenca VBCA pre, tokom i posle bombardovanja Jugoslavije 1999.

Slika 5. Poro|aji posle prethodnog sc pre, tokom


24


i posle bombardovanja Jugoslavije.Analiza poro|aja tokom bombardovanja, kod

trudnica koje su prethodno imale sc, (Grafikon3.) pokazuje jasno da su oni zavr{eni vaginalno,sa adekvatnim indikacijama na prijemu vi{e odnedelju dana pre o~ekivanog datuma, (Tabela 2)dok je ponovni sc uglavnom ura|en planirano, uzadnjoj nedelji gravidarne amenoreje, na datumi posle datuma poro|aja sa Bischop scoromispod sedam (Tabela 3.).

Tabela 2. Analiza vaginalnih poro|aja posle prethodnog

carskog reza tokom bombardovanja

Tabela 3. Analiza iterativnih carskih rezova

24. mart - 9. jun 1999.g.Ispitivanjem zna~ajnosti razlika broja post-

datumskih poro|aja u periodima 24. mart - 9 junizme|u 1998. i 1999, 1999. i 2000. (Tabela 4.) iukupno za sve tri godine, x2 testom je utvr|enastatisti~ki zna~ajna razlika. Kod upore|ivanjapreratne 1998. i posleratne 2000. godine u istomperiodu ne postoji statisti~ki zna~ajna razlikaovog obele`ja. Postdatumski poro|aji (Grafikon4) su statisti~ki zna~ajno re|i u periodu bombar-dovanja.

(1998-a:1999-a): x2 = 15.971 > x2 (1 i 0.001) =10.827; p < 0.001

(1999-a:2000-a): x2 = 19.905 > x2 (1 i 0.001) =10.827; p < 0.001

(1998-a:1999-a:2000-a) x2=18.489 > x2 (2 i0.001) = 13.815; p < 0.001

Tabela 4. Vreme poro|aja u odnosu na o~ekivanu

duìnu gravidarne amenoreje.Slika 6. Duìna trajanja trudno}e pre, tokom i posle

bombardovanja 1999. godine.

KKoommeennttaarr rreezzuullttaattaa

Kako je stres tokom tromese~nog bombar-dovanja uticao na poro|aj vidimo iz podataka naTabeli 1. Ukupan procenat arteficialnih poro|ajaje opao zbog upadljivo manjeg broja sc (Slika3). Broj vakuma ekstrakcija u periodu bombar-dovanja pove}an je u odnosu na isti period pre-dhodne i naredne godine, paralelno sa pove}a-njem VBAC (kod ovih poro|aja na{ protokolnalaè primenu vakuma u cilju rastere}enja ma-


25


Procenat postdatumskih porodaja od 24. marta do 9. juna u godini pre, u toku i posle rata

Posle 32,91592129 21,52777778 35,01094092

24 Mart-9 Jun 1998 24 Mart-9 Jun 1999 24 Mart-9 Jun 2000

teri~nog mi{i}a u ekspulziji). VBAC je od zane-marljivog broja slu~aja time postao statisti~kizna~ajan (Slika 4) dok se broj ponovnih sc uperiodu bombardovanja smanjuje (Slika 5).

Pove}an procenat VBAC razja{njen je upo-rednom analizom tih poro|aja i iterativnih car-skih rezova u periodu 24. mart - 9. jun 1999.godine (Tabela 2. i Tabela 3.). Osim u jednomslu~aju svi su obavljani vi{e od nedelju dana preo~ekivanog datuma poro|aja. Nalaz pri prijemuu porodili{te potvr|uje medicinske indikacije uizboru na~ina zavr{avanja poro|aja. Ove trudni-ce su do{le u porodili{te sa izbrisanim grli}em iodmaklom dilatacijom. Da se nije nekriti~no in-sistiralo na vaginalnom poro|aju potvr|uje injegovo kratko trajanje, bez uterotonika i sa do-brim Appgar skorom na ro|enju. Ponovni sc jeura|en uglavnom selektivno u zadnjoj nedelji,na datum, ili posle o~ekivanog datuma poro|ajasa Bischop skorom manjim od sedam. Dva putakada to nije bio slu~aj, radilo se o zapo~etomporodjaju sa sumnjom na disproporciju.

O~ekivana duìna gravidarne amenoreje iprava duìna trajanja trudno}e pokazuju isti od-nos pre i posle bombardovanja i poklapaju se,kao i svuda u literaturi, samo u 5% slu~ajeva.Trudno}a se u ovim periodima razvijala pod je-dnakim uslovima i slu~ajni uticaji kao mogu}iuzrok razlike u odnosima ove dve varijable su sepotrli. Tokom bombardovanja, me|utim, proce-nat èna poro|enih posle datuma zna~ajno sesmanjio (Tabela 4). Kako je koncepcija svih is-pitivanih trudnica bila u periodu bez bombardo-vanja novi odnos pre i postdatumskih trudno}agovori da je prava, biolo{ka duìna njenog tra-janja kod trudnica izloènih bombardovanjusmanjena uticajem stresa u zadnjem trimestru(Slika 6).

DDiisskkuussiijjaa

Obzirom na to koliko je trajalo bombardova-nje civila i kako je pri tome naglo po~eo i zavr-{io stres visokog intenziteta u istoj populaciji,pod istim uslovima perinatalne za{tite imali smopriliku da verodostojno dokaèmo njegov uticajna incidenciju sc, porediv{i je sa istim periodi-ma jednu godinu pre i posle.

Evidentan manji procenat sc i ve}i broj vaku-ma, kao i ve}i broj VBAC tokom bombardova-nja, mnogi su naivno tuma~ili kao rezultat zah-teva uprave da se {tedi hirur{ki materijal. Javlj-ala su se mi{ljenja da je ratno stanje u Jugosla-viji svelo sc na raniji ''realan'' procenat uticajemratnog stanja na lekare da ozbiljnije razmotreindikacije.

Me|utim, analiza data u komentaru rezultatapotvr|uje na{u hipotezu da je uzrok ne{to ranijiporo|aj bez prematuriteta. Manja incidencija scje statisti~ki zna~ajno povezana sa ranijim po~e-tkom poro|aja tokom bombardovanja. To jemogu}e jedino uticajem prenatalnog stresa natrudnicu i intrauterini razvoj ploda. Osim stresatrudnice, svi drugi uticaji ratnog stanja (uklju-~uju}i stres osoblja, stav uprave i uslove rada ubolnici) ne mogu biti uzrok ranijeg po~etka po-ro|aja i dobrog perinatalnog ishoda.

Iako je uticaj prenatalnog stresa na intraute-rini razvoj danas priznat, i njegovi mehanizmidelimi~no poznati, za adaptaciju trudno}e na st-res u toku rata sa posledicama u poro|aju, neo-natalnom i adultnom periodu nema mnogo do-kaza u literaturi. Na osnovu dosada{njih znanja,uglavnom se o~ekuje vi{e spontanih poba~aja iprevremenih poro|aja.18

Stres ima svoje odloène efekte koji bi moglida se manifestuju i posle rata ozna~ene kao po-sttraumati~ni stresni poreme}aj (PTSD). Usklopu ovog sindroma, kod trudnica je poredpoba~aja i ranih uginu}a ploda, dokazana imanja telesna masa novoro|en~eta sa kasnijimsporijim tempom rasta.19

Posle rata u zalivu iz Kuwaita ima izve{tajasamo o pove}anoj incidenciji spontanih poba~a-ja za koje se pretpostavlja da su u okviru simp-toma PTSD i/ili zaga|enja ìvotne sredine.20

U Izraelu su ispitivali uticaj intrauterinog str-esa na incidencu {izofrenije kod dece ~ije sumajke bile izloène bombardovanju i nisu doka-zali njeno pove}anje.21

Tako|e u Izraelu, nije dokazano pove}anjeprematuriteta kao posledica straha kod trudnicaizloènih istom raketiranju njihovoh gradovatokom zalivskog rata.22


26


Posle teroristi~kog napada na Njujork, 11.septembra, Amerikanci nisu uspeli da dokaùuticaj stresa na duìnu trajanja trudno}e.23

Me|utim, preko nivoa kortizola u pljuva~cidokazan je PTSD kod beba ~ije su majke bileizloène napadu na svetski trgovinski centar.24

U nekim radovima iz biv{ih Republika SFRJreferi{e se o promenama u perinatalnom ishodui broju poro|aja u pojedinim regijama, ali samoposle rata i verovatno kao rezultat raseljavanjastanovni{tva.25

Dakle, u poslednjih desetak godina ratovanjakod nas i u svetu ima indicija da prenatalni stresuti~e na intrauterini razvoj i sudbinu trudno}eali, nema dokaza za o~ekivano pove}anje inci-dencije prematurnih poro|aja. U navedenimprimerima to je mo`da posledica evakuacijetrudnica iz ratne zone, kratkog trajaja sukoba ilinemogu}nost istraìvanja u toku ratnih dejstava.Me|utim, pove}ana stopa prematuriteta nije ve-rifikovana ni kod nas, gde je tri meseca bombar-dovana cela teritorija, bez mogu}nosti raselja-vanja u bezbedne zone i gde je zdravstvena za{-tita stanovni{tva sve vreme maksimalno funkci-onisala.

Dobar perinatalni ishod, koji je uvek, presvega posledica niske stope prematuriteta,ukazuje da je dokazano kra}e trajanje trudno}etokom ovog bombardovanja povezano saubrzanom maturacijom ploda pod stresom.26

Analiza poro|aja posle prethodnog sc potvr-|uje da je vrsta poro|aja usko vezana sa rasko-rakom izme|u o~ekivanog i stvarnog trajanjatrudno}e. Iako nikada nije priznat kao zvani~anstav ,,jednom sc uvek sc'' se potvr|uje u praksiuvek kada trudno}a do|e ili pre|e o~ekivani da-tum poro|aja. VBAC se prakti~no javlja samokada poro|aj iznenadi i trudnicu i nas ranijimpo~etkom i u odmakloj fazi na prijemu u poro-dili{te. Zato, njihova statisti~ki zna~ajna pojavatokom bombardovanja ide u prilog hipotezi daintrauterini razvoj moè razli~ito dugo da traje ida zavisi od kvaliteta ìvota majke.

Logi~no je da ubrzani intrauterini razvoj fe-tusa pod stresom pored ranijeg poro|aja, ima zaposledicu manju telesnu masu na ro|enju. Onaje ve} dokazana u mnogim studijama kod hroni-

~nog prenatalnog stresa, iako kod njih nije po-vezana sa kra}im trajanjem trudno}e. Prirodnaposledica lak{eg novoro|en~eta je lak{i poro|ajsa manje indikacija za sc i od strane ploda i odstrane majke, koji samim tim ne o{te}ujekvalitet njenog ìvota. Zato se nià incidencijasc u ratu moè posmatrati kao adaptacija trud-nice na lo{e uslove u spoljnoj sredini (pripremaza ,,bekstvo ili borbu'') koji zahtevaju brz opo-ravak posle poro|aja.

Vaginalni poro|aj je, dakle, lak{i i sa manjerizika od povreda kod trudnica sa niskim kvali-tetom ìvota, kao posledica kra}eg trajanja feta-lnog perioda ìvota. Analogiju ovakvom uticajustresa predstavljaju alostatska o{te}enja odras-log organizma u procesu starenja. Trajanje trud-no}e, poro|aj, duìna ìvota i datum smrti timepostaju varijable, na sli~an na~in zavisne od ge-netske predispozicije i izloènosti stresu.

ZZaakklljjuu~~aakk

Mehanizmi prenatalnog stresa zna~ajnosmanjuju incidenciju sc ranijim po~etkom ter-minskog poro|aja posle biolo{ki kra}eg trajanjatrudno}e. Pove}ana incidencija sc je posledicave}e telesne mase novoro|en~eta zbog duègtrajanja trudno}e u uslovima kvalitetnijeg ìvotasa manje stresa.

LLiitteerraattuurraa 1. Grbovi}-Sekuli} S. Caesarean section use. The Jurnal

of Gynecol and Perinatal 2005; vol. 38 No 3-4 2005.Supplement No. 1.

2. Krsti} D., Popovi} M., Milenkovi} S. Ljubi} B. Theadolescens deliver and demographic implication. 13thCongrss UGOJ Belgrade 2001; Congress book, pp.272-275.

3. Ashford MW, Gottstein U. The impact on civilians ofthe bombing of Kosovo and Serbia. Med Confl Surviv2000;16(3):267-80.

4. \uri} D, Ne{ovi} M. Stress and function of neuroen-docrine systhem. In: \uri} D. editor. Basics of neuro-endocrine systhem. ZUNS, Belgrade, 1985. p. 502-11.

5. Lloyd deMause. Restaging prenatal and birth traumasin war and social violence. The Journal of Psycho-history 1995; 23(4), pp.344-392.

6. Krsti} J. Biochemical parameters in pregnancy. Spe-cialization work. Institute of medical biochemistry,Faculty of medicine,University of Nis, 2001.

7. Miladinovi} Segedi Lj, Mila{inovi} Lj. Metabolism.In: Mila{inovi} Lj, editor. Clinical physiology in preg-nancy. IPSKK Kosmos, Beograd, 2005. p. 246-57.


27



28


8. Janet W. Rich-Edwards, Tarayn A. Grizzard. Psycho-social stress and neuroendocrine mechanisms inpreterm delivery. American Jurnal of Obstretics andGynecology. 2005; 192 (5)

9. de Weerth C, Buitelaar JK. Physiological stress reac-tivity in human pregnancy--a review. Neurosci Bio-behav Rev. 2005;29(2):295-312.

10. Champagne F, Meaney MJ. Like mother, like daugh-ter: evidence for non-genomic transmission of pare-ntal behavior and stress responsivity. Prog Brain Res.2001;133:287-302.

11. Neumann ID, Kromer SA, Bosch OJ. Effects of psy-cho-social stress during pregnancy on neuroendocrineand behavioural parameters in lactation depend on thegenetically determined stress vulnerability. Psycho-neuroendocrinology. 2005.

12. Lockwood CJ, Radunovic N, Nastic D, Petkovic S,Aigner S, Berkowitz GS. Corticotropin-releasing hor-mone and related pituitary-adrenal axis hormones infetal and maternal blood during the second half ofpregnancy. J Psychosom Res. 2002;53(4):865-71.

13. Sandman CA, Wadhwa P, Glynn L, Chisz-Demet A,Porto M, Garite TJ. Corticotrophin-releasing hormoneand fetal responses in human pregnancy. Ann N YAcad Sci. 1999;897:66-75.

14. Vidosava B\, Du{ica DP. Biochemistry markers ofoxidative stress in experimental and clinical medicine.Congress book. Institute of biochemistry, Faculty ofmedicine, University of Nis,2006..

15. Seckl JR. Prenatal glucocorticoids and long-term pro-gramming. Eur J Endocrinol. 2004;151 Suppl 3:U49-62. Review.

16. Murphy BP, Inder TE, Huppi PS, Warfield S, ZientaraGP, Kikinis R. Impaired cerebral cortical gray mattergrowth after treatment with dexamethasone for neona-tal chronic lung disease. Pediatrics, 2001;107(2):217-21.

17. Kaiser S, Sachser N. The effects of prenatal socialstress on behaviour: mechanisms and function. Neu-rosci Biobehav Rev. 2005;29(2):283-94.

18. Araneta MR, Kamens DR, Zau AC, Gastanaga VM,Schlangen KM, Hiliopoulos KM. Conception and pr-egnancy during the Persian Gulf War: the risk to wo-men veterans. Ann Epidemiol. 2004;14(2):109-16.

19. Waddington A, Ampelas JF, Mauriac F, Bronchard M,Zeltner L, Mallat V. Post-traumatic stress disorder(PTSD): the syndrome with multiple faces Encephale2003;29(1):20-7.

20. Rajab K.E., Mohammad A.M. and Mustafa F. Incide-nce of spontaneous abortion in Bahrain before and aft-er the Gulf War of 1991. Volume 68, Issue2, 2000; pp.139-144.

21. Selten JP, Cantor-Graae E, Nahon D, Levav I, AlemanA, Kahn RS. No relationship between risk of schizo-phrenia and prenatal exposure to stress during the Six-Day War or Yom Kippur War in Israel. Schizophr Res,2003; 63(1-2):131-5.

22. Schenker E, Mor-Yosef S. Did anxiety during the GulfWar cause premature delivery? Psychol Rep, 1993;72(2):600-2.

23. Rich-Edwards JW, Kleinman KP, Strong EF, Oken E,Gillman MW. Preterm delivery in Boston before andafter September 11th, 2001. Epidemiology, 2005;16(3): 323-7.

24. Yehuda R, Mulherin Engel S, Brand SR, Seckl J, Ma-rcus SM, Berkowitz GS.Transgenerational effects ofposttraumatic stress disorder in babies of mothers ex-posed to the World Trade Center attacks during preg-nancy. J Clin Endocrinol Metab. 2005 May 3; Availa-ble from

25. Begic K, Dizdarevic J, Boloban H, Hadic N, MaksicH. Perinatal mortality at the Gynecology-ObstetricalClinic of the Clinical Center in Sarajevo in 2001 MedArh, 2003; 57(4):231-2.

26. Krsti} D, Krsti} J, Krsti} S, Miti}-Koci} D. Stress andthe lenght of the pregnancy. Acta medica medicinalis,2006.

UUvvoodd" sve je lek i otrov, samo ih doza razdvaja“

Kao posledica svakodnevnog okruènja i up-otrebe hemijskih i prirodnih materija, sve je ve}ibroj akutnih i hroni~nih trovanja. Prema izve{ta-jima mnogih nacionalnih centara za kontrolutrovanja, na akutna trovanja otpada oko 3% svihoboljevanja i na ~etvrtom su mestu po tro{kovi-

ma zbrinjavanja. Podaci na{eg Nacionalnog cen-tra za kontrolu trovanja pokazuju da se kod nasgodi{nje prijavi oko 12000 pacijenata, (deca do14 godina oko 20%), hospitalizuje se vi{e od5000 akutno otrovanih, sa prose~no pet dana le-~enja, dok je ambulantno le~enih ~etverostrukovi{e. Podaci nisu najverodostojniji, jer se svi slu-~ajevi trovanja ne prijavljuju Centru za kontrolutrovanja, (veliki broj akutno trovanih se {ifrirapod drugom vode}om psihijatrijskom {ifrom).

Vol. 4 - Broj 3 jul-septembar/2006.

29


PPOORREEMMEE]]AAJJII CCEENNTTRRAALLNNOOGG NNEERRVVNNOOGG SSIISSTTEEMMAA KKOODD AAKKUUTTNNOO TTRROOVVAANNIIHH PPAACCIIJJEENNAATTAA

SSLLUU@@BBEE UURRGGEENNTTNNEE MMEEDDIICCIINNEE BBOOLLNNIICCEE LLEESSKKOOVVAACC

IIrreennaa IIggnnjjaattoovvii}}, Milan Stojkovi}

Slu`ba urgentne medicine, OJ Op{ta bolnica Leskovac

Adresa autora: Dr. Irena Ignjatovi}, Slu`ba urgentnemedicine, OJ Op{ta bolnica Leskovac

SA@ETAK

Zbinjavanje toksikolo{kih pacijenata zapo~inje namestu doga|aja, ili na prijemu u zdravstvenu ustano-vu. Pacijenti ove problematike, sa podru~ja Jablani~-kog okruga medicinski se dovoze i zbrinjavaju u Slu-`bi urgentne medicine (SUM) Bolnice Leskovac u sk-lopu koje je formirana toksikolo{ka ambulanta za le-~enje akutno otrovanih. U zbrinjavanju ovih pacijena-ta u~estvuje tim lekara specijalista urgentne medici-ne, internista, neuropsihijatar, anesteziolog, hirurg...SUM ima mogu}nost (kadar, oprema, prostor) za nji-hov monitoring i le~enje do stabilizacije osnovnih vi-talnih funkcija, nakon ~ega se pacijent ili otpu{ta ku-}i sa preporukom za dalje le~enje, ili prevodi na daljele~enje u odgovaraju}e odeljenje bolnice, ili se urge-ntno transportuje u ustanovu vi{eg nivoa le~enja. Uperiodu od 2002. do 2005. godine u Slu`bi urgentnemedicine Bolnice Leskovac je urgentno medicinskile~eno 110.638 pacijenata, od ~ega je 1081 bio akut-no otrovan. Najve}i broj su trovanja lekovima, alko-holom, pesticidima i opijatima. Analizom podatakaevidentan je porast broja otrovanih pacijenata sa 177u 2002. godini, na 338 u 2005. godini. Broj pacijena-ta u toksi~noj komi u posmatranom periodu bio je282. Na dalje le~enje u ustanovu vi{eg nivoa upu}e-no je 14 akutno trovanih. Kao posledica te{kog trova-nja, smrtni ishod nastupio je kod 17 pacijenata. Zabe-leèn je i porast broja predoziranih opijatima kodmlade populacije (porast broja narkomana na na{empodru~ju). U SUM su zbrinuta 92 pacijenta zbog ak-utnog trovanja opijatima, "overdosis" sa komatoznimstanjem i akutnom respiratornom insuficijencijom bioje kod 54 bolesnika.

Klju~ne reci: akutna trovanja, poreme}aj CNS,Slu`ba urgentne medicine

SUMMARY

Taking care of poisoned patients starts immedi-ately, or after admitting into the health institution. Pa-tients with this problem, from the district of Jablanicaconty are being medically driven and taken care of atthe Emergency Medical Service (EMS) of GeneralHospital in Leskovac. Toxicological first- aid station,for the acute poisoned patients treatment, has beenformed within it. A team of specialists of emergencyservice, internists, neurosurgeons, anaesthesiologis-ts, surgeons take part in taking care of these patients.EMS has got capacities (personnel, equipment, pre-mises) for their monitoring and treatment till the sta-bilisation of basic vital functions. After this, the patie-nts are either discharged with the recommendationfor further treatment, directed to further treatment intothe appropriate hospital department institution. 110638 patients were urgently treated, 1081 were acutepoisoned in the period from 2002. to 2005. at EMS.The greatest number was drug, alcohol, pesticide,narcotic poisoning. Poisoned patients' number incre-ase from 177 in 2002. to 338 in 2005. was evident bydata analysis. The number of patients in toxic comawas 282 in the observed period. 14 acute poisonedpatients were directed to further treatment into thehigher level institution. There was a fatal outcomewith 17 patients as a concequence of serious poiso-ning. The overdosed number increase of young pop-ulation has been noticed (drug addicts number incre-ases in our district). 92 patients were taken care of foracute narcotics poisoning, "overdosis" with comatosecondition and acute respiratory insufficiency was 54at EMS.

Key words: acute poisoning; disorder CNS; Eme-rgency Medical Service

Prema svojim specifi~nim karakteristikama,brzini u odvijanju patolo{kih procesa i potrebomza brzim le~enjem, sva akutna trovanja predsta-vljaju, bez obzira na trenutno ispoljenu simpto-matologiju, urgentna stanja u medicini. Zbrinja-vanje akutno otrovanih zapo~inje na mestu do-ga|aja, nastavlja se u toku transporta sve do us-tanove u kojoj postoji mogu}nost opservacije ile~enja akutno trovanih.

CCiilljj rraaddaa

Cilj rada je prikaz u~estalosti akutnih trova-nja i na~ina urgentno-medicinskog, zbrinjava-nja u SUM Bolnice Leskovac, kao i analiza po-reme}aja funkcije centralnog nervnog sistematoksikolo{kih pacijenata. Namera autora bila je ida ukaè na zna~aj i ulogu lekara specijaliste ur-gentne medicine u prihvatanju i urgentnom zb-rinjavanju akutno otrovanih pacijenata.

MMeettoodd rraaddaa

Izvr{eno je retrospektivno analiziranje poda-taka iz protokola rada Slu`be urgentne medicinebolnice Leskovac u periodu od marta 2002. dokraja 2005. godine. Kori{}eni su podaci iz pro-tokola: l. prijemno-trija`ne ambulante SUM gdese vr{i prijem i urgentno zbrinjavanje po pro-tokolu za akutno otrovane pacijente i 2. stacio-narnog dela slu`be - toksikolo{ke jedinice, gdese vr{i pra}enje daljeg toka bolesti i stabilizaci-ja osnovnih ìvotnih funkcija, uz preduzimanjeodgovaraju}e dijagnosti~ke procedure u ciljuutvr|ivanja uzroka trovanja. U radu je primenj-en metod kvantitativne analize broja otrovanihpacijenata sa ispoljenim poreme}ajem stanja sv-esti grafi~kim i tabelarnim prikazom podataka.

RReezzuullttaattii rraaddaa

Svi pacijenti kojima je neophodno urgentno-medicinsko le~enje sa podru~ja Jablani~kog ok-ruga zbrinjavaju se u Slu`bi urgentne medicine(SUM) Bolnice Leskovac, u okviru koje je for-mirana toksikolo{ka ambulanta za le~enje akut-no trovanih.

Akutno trovanje je urgentno stanje i pregledtakvog pacijent u Slu`bi urgentne medicine Bo-

lnice Leskovac obavlja lekar specijalista urgen-tne medicine, primenom svih raspoloìvih me-dicinskih ve{tina, a u cilju postavljanja dijag-noze, utvr|ivanja uzroka trovanja, aplikovanjaodgovaraju}e terapije i stabilizacije osnovnihvitalnih parametara. Stanje pacijenta i tok bole-sti kontinuirano se prati u stacionarnom deluSUM, gde se konsultativnim pregledima neu-rologa, interniste, hirurga, anesteziologa, oftal-mologa, pneumoftiziologa donose odluke o da-ljim merama le~enja i/ili upu}ivanju u ustanovuvi{eg nivoa.

Za potrebe urgentnog transporta ovih pacije-nata koristi se vozilo tipa reanimobil, tako da seterapijske procedure nastavljaju i u toku trans-porta, sve do prijema u odgovaraju}u ustanovu.

U periodu od 1. 3. 2002. do 31. 12. 2005. go-dine u SUM Bolnice Leskovac je pregledano ile~eno ukupno 110.638 pacijenata, od ~ega jedijagnostikevano 1.081 akutno trovanje. Najza-stupljenija su akutna trovanja izazvana lekovima(386), alkoholom (309), pesticidima (92) i opi-jatima (78) (Tabela 1).

Tabela 1. Broj le~enih pacijenata u toksikolo{koj ambulan-ti SUM-a od 1. 3. 2002. do 31. 12. 2005. god.

Tabela 2. Le~enje pacijenata u toksikolo{koj ambulantiSUM-a od 19. 3. 2002. do 31. 12. 2005. god.

jul-septembar/2006. Vol. 4 - Broj 3

30


Analizom podataka evidentan je porast brojaotrovanih pacijenata sa 177 u 2002. godini na338 u 2005. godini. Pra}enjem polne zastuplje-nosti pacijenata, utvr|en je znatno ve}i brojakutno otrovanih osoba ènskog, nego mu{kogpola (Grafikon 1), prose~ne ìvotne dobi izme|u40 i 60 godina (Tabela 2).

Grafikon 1. Distribucija po polu (ène 92%, mu{karci 8%)

Tabela 2. @ivotna dob akutno otrovanih pacijenata SUM (2002-2005)

Poreme}aj funkcije centralnog nervnog siste-ma zabeleèn je kod ve}ine akutno trovanih pa-cijenata SUM u lak{em ili teèm stepenu. Odukupnog broja pacijenata sa dijagnozom akutnogtrovanja: somnolentnih je bilo 250, soporoznih365 (na prijemu) a komatoznih 282 (Tabela 3).

Tabela 3. Nivoi poreme}aja stanja svesti

Zabeleèn je porast broja pacijenata utoksi~noj komi sa 58 u 2002. godini na 91 u2005.godini (Tabela 4).

Tabela 4. Toksi~ne kome

Zabrinjavaju}i je porast "opijatna koma"(overdozis) {to ukazuje na porast broja narko-mana na na{em podru~ju. U SUM je zbrinuto 78pacijenta akutno otrovanih opijatima (Tabela 5).Opijatna koma sa akutnom respiratornom insu-ficijencijom zabeleèna je kod 54 bolesnika.

Tabela 5. Broj trovanih opijatima

Pacijentima sa poreme}ajem stanja svestiodre|uje se Glazgov koma skora na osnovu ko-ga se stepenuje nivo poreme}ene svesti i odre-|uje dubina kome (Tabela 6).

Tabela 6. Glazgow koma skala (GCS)

Na dalje le~enje u ustanovu vi{eg nivoa upu-}eno je 14 akutno otrovanih, a zbog posledicate{kog trovanja smrtni ishod nastupio je kod 17pacijenata.

DDiisskkuussiijjaa

Tokom na{e ~etvorogodi{nje analize urgent-nog hospitalnog zbrinjavanja akutnih trovanja uJablani~kom okrugu uo~en je porast broja paci-jenata sa akutnim trovanjem.Pacijenti na{eg ok-ruga medicinski se zbrinjavaju u SUM Op{tebolnice u Leskovcu, u okviru koje je formiranatoksikolo{ka ambulanta za le~enje akutnih tro-vanja. U njihovom zbrinjavanju u~estvuje timlekara: specijalista urgentne medicine, internis-ta, anesteziolog, hirurg, neuropsihijatar, i dr.


31


SUM ima mogu}nosti (kadar, oprema, pros-tor) monitoringa i le~enja akutno otrovanih pa-cijenata do stabilizacije osnovnih ìvotnih funk-cija, nakon ~ega se pacijent: otpu{ta ku}i sa pre-porukom za dalje le~enje; prevodi na dalje le~e-nje u odgovaraju}e odeljenje bolnice, ili trans-portuje u ustanovu vi{eg nivoa radi daljeg le~e-nja

PPoorreemmee}}aajj ffuunnkkcciijjee cceennttrraallnnoogg nneerrvvnnoogg ssiisstteemmaa kkoodd aakkuuttnnoo ttrroovvaanniihh

U akutnim trovanjima nastaju poreme}aji fu-nkcije CNS zbog izraènog centralnog dejstavaunetih toksi~nih supstanci, a i zbog senzitivnos-ti samog NS na razli~ite doze toksi~nih supstan-ci. Ovi poreme}aji ispoljavaju se razli~itom ne-urolo{kom simptomatologijom zavisno od vrste,koli~ine, farmakokineti~kih osobina, toksi~nogsvojstva i duìne dejstva unete supstance, uzra-sta i komorbiditeta. Naj~e{}e se toksi~ni efektimanifestuju pojavom konvulzija, hiperaktiv-no{}u, uznemireno{}u, poreme}ajem do depre-sije disanja, hipoksijom, konfuzno{}u, somno-lencijom, stuporom i komom.

KKoonnvvuullzziijjee

Mnogobrojni lekovi i hemijske materije pro-vociraju konvulzije direktnim delovanjem naNS stimuli{u}i periferne receptore (karotidni si-nus) zbog nedostatka kiseonika, izazvane hipo-glikemije i izazvane hiponatremije. Urgentnole~enje konvulzija, bez obzira na etiologiju, po-drazumeva: prekid konvulzija primenom anti-konvulziva ili specifi~nog antidota, utvrditi dij-agnozu i etiologiju konvulzivnog napada obez-bediti prohodnost disajnog puta i odràvati disa-nje uz pra}enje vitalnih parametara, primenitiO2, ili ve{ta~ku ventilaciju po potrebi. Kod ova-kvih pacijenata ne izazivati povra}anje i ne ra-diti lavaù èluca dok traju konvulzivni napadi.

Le~enje konvulzija sprovodi se primenom:Diazepama 0,1-0,2 mg/kg iv do l mg/min, amoè se primeniti i rektalno; Fenition® 2-5mg/kg iv u koku 30 min, maksimalna doza dol gr (neefikasan kod konvulzija izazvanih teofi-linom); Fenobarbiton-natrijum 1-1,5 mg/kg, ivpolako u toku 20 minuta maksimalna doza je

5mg/kg; Midazolam 0,1-0,2 mg/kg im ili 0,05-0,1 mg/kg iv; Lorazepam 0,05-0,1 mg/kg iv,moè se primeniti i rektalno; Tiopental-natrijum2,5% rastvor, maksimalna doza 0,5 ml/kg i Su-kcinilholin neuromuskularni blokator i mo}anantikonvulziv koji kupira sve vrste konvulzija,ali se moè koristiti samo kod intubiranih paci-jenata, uz stalni monitoring i ve{ta~ku ventilaci-ju.

Konvulzije izazvane akutnim trovanjem teo-filinom udruène su sa metaboli~kim poreme}a-jima tipa hipokalemije, hiponatremije, hipog-likemije i acidoze, pa se pored antikonvulzivadaju i beta blokatori radi le~enja poja~ane beta-adrenergi~ke stimulacije. Kod trovanja izonija-zidom konvulzije se kupiraju iv primenom spe-cifi~nog antidota Piridoksina (vitamin B6). Ko-nvulzije koje se javljaju kod trovanja organofo-sfatnim insekticidima le~e se primenom Prali-doksima ili Atropina. Strihnin primarno delujena ki~menu mo`dinu i izaziva toni~ne spazmeekstenzora. Trovanja veratinom, cijanidima,nikotinom izazivaju konvulzije kombinacijomrefleksa CNS i efekta anoksije.

HHiippeerraakkttiivvnnoosstt,, ddeelliirriijjuumm,, mmaanniijjaa

Dejstvom toksi~nih supstanci na odre|enestrukture CNS dolazi do pojave razli~itih neuro-lo{kih simptoma. Tako kod trovanja amfetami-nom, kofeinom i atropinom, usled dejstva na st-rukture mozga, dolazi do hiperaktivnosti, uzne-mirenosti i mani~nog stanja. Le~enje podrazu-meva primenu op{tih mera detoksikacije uz za{-titu pacijenta da se ne povredi. Delirijum se jav-lja kod trovanja: salicilatima, antiholinergicima,antihistaminicima, antidepresivima, neurolepti-cima, opijatima, antibioticima, hipoglikemici-ma, raznim industrijskim hemikalijama, gljiva-ma, u metaboli~kim poreme}ajima, hipotermiji,apstinenciji od alkohola i sedativa.

SSoommnnoolleenncciijjaa,, ssttuuppoorr,, kkoommaa

Kod intoksiciranih pacijenata vrlo ~esto semanifestuje poreme}aj svesti razli~itog stepena:somnolencija, stupor i koma.

Somnolencija (pospanost) je poreme}aj sta-nja svesti gde pacijent bez spoljne draì ne po-


32


kazuje zainteresovanost za okolinu, nekoopera-tivan je pri pregledu, lako postajee uznemiren imotorno hiperaktivan. Stupor (sopor) je pore-me}aj stanja svesti kod bolesnika koji se moèprobuditi samo uz prisustvo jakih spoljnih draì,i tokom tih kratkih perioda aktivacije mogu}a jeoskudna verbalna komunikacija. Koma je naj-dublji poreme}aj svesti, bolesnik ne reaguje naspoljne draì koje ina~e izazivaju jak bol. Zenicene reaguju na svetlost, refleksi gutanja su uga-{eni, ne mogu se izvesti refleksi ka{ljanja i kor-nealni refleks. Obi~no postoji retencija, a pone-kad inkontinencija, a i mi{i}ni refleksi mogu bitiuga{eni. Uzroci su polimorfni pa je zato potreb-na brza dijagnosti~ka procedura radi utvr|ivan-ja etiologije komatoznog stanja.

PPrreegglleedd bboolleessnniikkaa uu kkoommii

Odmah po prijemu postupiti po ABC proto-kolu, uraditi EKG, terapijske procedure a tek postabilizaciji vitalnih funkcija slede dijagnosti~keprocedure. U diferencijalnoj dijagnozi zna~ajnaje heteroanamneza o~evidaca o brzini i na~inunastanka kome, o prethodnim bolestima kojemogu biti uzrok kome (dijabetes, epilepsija, hi-pertenzija, Tu), o vrsti i koli~ini uzete supstance.Na prijemu obaviti brzi orjentacioni pregledmogu}ih povreda na telu (glava-znaci traume,rinoreja, otoreja, otoragija, koà-bledilo kod{oknog stanja i hipoglikemije, rumenilo kodtrovanja CO ili ICH, cijanoza kod hipoksije,ùtica kod bolesti jetre, tragovi uboda igle du`vena kod narkomana i dr.). Obratiti pa`nju i namiris koji okruùje bolesnika, na telesnu tem-peraturu i izgled pacijenta.

Neurolo{ki pregled na prijemu je izuzetnozna~ajan i usmeren je na utvr|ivanje stepenaporeme}aja svesti, na~ina disanja, poloàjaglave i o~iju, meningealnih znakova, veli~ine ireaktivnosti zenica, nalaz na o~nom dnu, bulbo-motorike, motori~ke funkcije. Razli~iti simpto-mi ukazuju na lateralizaciju poreme}aja (anizo-korija, fenomen pljuckanja lule, rasplinute buti-ne, devijacija bulbusa, spolja{na rotacija stopa-la, znak Babinskog, razlike u mi{i}nom tonusu,

fenomen lutkinih o~iju, decerebracioni ili deko-rtikacioni pokreti i dr).

Kada se zavr{i kompletan neurolo{ki pregledodre|uje se Glazgov koma skor (Tabela 7). Po-navljanim skorovanjem stanja svesti u razli~itimvremenskim intervalima moè se pratiti eventu-alni oporavak, dejstvo terapije, a ima i prognos-ti~ki zna~aj.

Tabela 7. Glazgov koma skala (GCS) za odrasle i decu

Koma skor se dobija sabiranjem poena zaokularni, verbalni i motorni odgovor. Maksim-um poena koje pacijent moè imati kada je ukomi je 7, a minimum je 3. Svakom pacijentukoji je u komi moraju se pregledati i refleksimo`danog stabla, jer njihov gubitak ukazuje nateìnu reverzibilnih i ireverzibilnih o{te}enjaodre|enih nivoa mo`danog stabla i hitnost akoje indikovana neurohiru{ka intervencija.

TTeerraappiijjsskkee ssmmeerrnniiccee kkoodd aakkuuttnniihh ttrroovvaannjjaa ssaa ppoorreemmee}}aajjeemm ssvveessttii

l. Brza procena stanja svesti,2. Optimalna respiracija i cirkulacija po ABC

protokolu,3. Heteroanamneza,4. Somatski status,5. Neurolo{ko ispitivanje,6. Laboratorijsko ispitivanje, toksikolo{ke

analize7. Specifi~no le~enje i antidoti.

Pri prvom susretu sa ovakvim pacijentom ne-ophodan je brzi inicijalni pregled.


33


Potrebno je:

1. Proceniti stanje kardiorespiratorne funkcije:- prohodnost disajnih puteva (~i{}enje, aspira-

cija), tip i dubina disanja, intubacija popotrebi i ve{ta~ka ventilacija

- cirkulacija (TA, kvalitet pulsa, ritam, frekven-ca, EKG monitoring, iv linija, centralna ven-ska kanila...)

- procena neurolo{kog stanja, neurolo{ki pre-gled (stanje svesti, konvulzije, nistagmus,veli~ina i reaktivnost zenica, patolo{ki refle-ksi, znaci lateralizacije), kontinuirani moni-toring funkcije centralnog nervnog sistema.

2. Ustanoviti da li ima znakova infekcije, pov-reda ili metaboli~kih poreme}aja

3. Zapo~eti medicinsko zbrinjavanje uz eventu-alnu primenu: mera KPCR; mera prevencijedalje apsorpcije; postupaka za utvr|ivanjetoksi~nog agensa (laboratorijske i toksikolo-{ke analize), ordiniranje specifi~ne antidots-ke terapije i nespecifi~ne simptomatske tera-pije i medicinskih mera u cilju pove}anja eli-minacije toksi~ne supstance iz organizma.

A. Prekid daljeg ulaska otrova u organizam

Vreme od ingestije ili izlaganja toksi~noj su-pstanci do po~etka urgentnog le~enja, veoma jezna~ajno u zbrinjavanju suspektnog trovanja ilipredoziranja. Kod inhalacionih trovanja, zatro-vanog odmah izneti iz kontaminirane zone i popotrebi zapo~eti mere reanimacije. Skinuti kon-taminiranu ode}u, koù oprati vodom i sapu-nom, a sluzokoù o~iju vodom u mlazu.

Kod peroralnih trovanja, ukoliko je pacijenatsvestan:

1. izazvati povra}anje, davanjem per os 300-400 ml mlake vode (kontraindikovano koddece ispod 4-5 godina, retardiranih osoba,poreme}aj svesti, koma, {okno stanje);

2. dati suspenziju aktivnog uglja; i 3. uzeti uzorak povra}anog sadràja za toksiko-

lo{ke analize. Kod pacijenata sa poreme}a-jem stanja svesti, lavaà èluca vr{i se nazo-gastri~nom sondom i aspiriranjem èluda~-nog sadràja i naknadnom upotrebom aktiv-nog uglja kao adsorbensa. Laksativna sredst-va i klizma se mogu upotrebiti po potrebi.

Nakon {to se odredi na~in izloènosti otrovu(inhalacija, ingestija, kontakt preko koè...) iprimeni postupak za smanjivanje dalje apso-rpcije, treba poku{ati identifikaciju otrova(ambalaà sa sadràjem, fizi~ko stanje sup-stance, miris).

B. Smanjenje koncentracije toksi~ne materije

Smanjenje koncentracije toksi~ne materije,ili njenih toksi~nih metabolita u krvi i tkivimaprimenom mera op{te detoksikacije koje se sas-toje od:

1. Stimulisanja prirodne detoksikacije organiz-ma forsiranjem diureze, hiperventilacijom ihiperbari~nom oksigenacijom;

2. Primene ve{ta~ke detoksikacije: peritonealnadijaliza, hernodijaliza, hemoperfuzija aktivn-im ugljem, plazmafereza;

3. Antidotske terapije koja se moè primenitisamo u relativno malom broju trovanja (npr.atropin u trovanju organofosfatima, naloksonu trovanju opijatima, etil alkohol u trovanjumetanolom i antifrizom...).

C. Simptomatska terapija

Simptomatska terapija predstavlja osnovu ule~enju akutnih trovanja. Prate se simptomi i ef-ekti toksi~ne supstance i stanje bolesnika naosnovu kojih se ordinira adekvatna Simptomat-ska terapija koja omogu}ava efikasno le~enje.Naj~e{}e se primenjuju lekovi iz grupe antikon-vulziva, antiaritmika, kardiotonika, antibiotika.

Ve}ina bolesti koje dovode do poreme}ajastanja svesti dovode i do izraènog mo`danogedema, pa je antiedematozna terapija sastavnideo terapije bolesnika u komi. Kod kome nepo-znate etiologije dati hipertonu glukozu 20ml50% Glucosae i.v., amp. Naloksona i.v. ako sesumnja na trovanje opijatima; amp. Anexata kodtrovanja benzodiazepinima i amp. Tiamina.

ZZaakklljjuu~~aakk

Le~enje akutno otrovanih pacijenata zahtevaurgentan medicinski tretman, brzu stabilizacijuvitalnih funkcija, primenu adekvatne terapije ibrzu dijagnostiku. U zbrinjavanju i prihvatanjutakvih pacijenata u SUM u~estvuju lekari speci-


34


jalisti urgentne medicine, koji odmah pri prije-mu preduzimaju sve urgentne mere le~enja poprotokolu za pacijente sa poreme}ajem svesti.Za potrebe dijagnostikovanja uzroka trovanjapostoji mogu}nost hitnih laboratorijskih analiza,kao i Rtg i CT dijagnostike. Timskim radom ikonsultacijama lekara ostalih specijalnosti: neu-rologa, radiologa, psihijatara, hirurga, anestezi-ologa, internista i dr. prati se tok i stanje paci-jenta i donose odluke o na~inu daljeg le~enja. Tozna~i da pacijent moè biti stabilizovan i otpu{-ten ku}i sa preporukom za dalje le~enje; preve-den na dalje le~enje u odgovaraju}e odeljenjebolnice; ili urgentno transportovan u ustanovuvi{eg nivoa.

Formiranjem toksikolo{ke ambulante u okvi-ru SUM pobolj{an je medicinski tretman i le~e-nje akutno otrovanih i zna~ajno je smanjen brojpacijenata koji se upu}uju na dalje le~enje u us-tanovu vi{eg nivoa.

LLiitteerraattuurraa1. Joksovi} D. Akutna trovanja lekovima. Rivel Co,

Beograd, 1999.2. Vu~ovi} D. Intezivna terapija. Zavod za ud`benike i

nastavna sredstva, Beograd, 1998: 899-9053. Dreisbach H. Robert. Trovanja, prevencija, dijagnoza i

le~enje,13 izdanje. Data status, Beograd, 2005: 25-101.

4. Dreisbach RH, Robertson WO. Handbook of Poisoni-ng, 12 izdanje. Appleton Lange, Norwalk -Los Altos,1987.

5. Jones Al, Volans G. Menagement of self poisoning. BrMed J 319,1414-21.

6. Veli~kovi} A. Urgentna stanja u neurologiji. Elit,Beograd. 1996, 165 - 84.

7. Vicellio P.-Handbook of medical toxicology, Little,brown and Companv, Boston-Toronto-London, 1993.

8. Rippe JM. Manual of intensive care medicine, Secondedition. Little, Brown and Company, Boston-Toron-to,1989.

9. Schuster HP, Pop T., Weileman LS. Intensive CareMedicine,Thieme,1990.

l0. Ellenhorn MJ, Barceloux DG. Medical Toxicology.Elsevier,1988.

11. Goldfrank LR, Flomenbaum NE, Lewin NA,WeismanRS, Howland MA. Goldfranks toxicologgic emergen-cies,Prentice-Hall International Inc. 1990 12.

12. Mutschler E,Derendorf H. Drug actions. CRC Press,Boca Raton, Ann Arbor, London-Tokyo 1995.

13. Dukes MNG. Side Effects of Drugs. Elsevier,Amsterdam-New York-London,1992

14. Niesink RJM, De Vries J, Hollinger MA. Toxicology.Principles and applications. CRC Press, Boca Raton,New York, London-Tokyo,1995.

15. Aronson JK. Side Effects of Drugs, Elsevier Science,1999.

16. Daves DM. Textbook of Adverse Drug Reactio-ns.Edvard Arnold,1999.

17. Allen L V. Handbook of Nonprescription Drugs,12thend. American Pharmaceutical Association, 2000.


35



36


UUvvoodd

Suicidium je ubistvo samog sebe. Ovo je naj-prostija definicija koja datira jo{ iz 18. veka alise svakako ne moè prihvatiti kao univerzalna,jer postoje mnogobrojne, kako individualne, ta-ko i kulturolo{ke, religiozne, demografske i so-ciolo{ke razlike, kako me|u izvr{iocima samo-ubila~kih radnji, tako i prema tipovima samou-bila~kih ataka. Samoubistvo kao sloèn i mno-gostruk ~in, zapravo je namerno oduzimanje so-pstvenog ìvota, a sam Tentamen suicidi izvodise sa namerom da se sebi oduzme ìvot, ali se nezavr{ava smrtnim ishodom ili zato {to izazvanao{te}enja nisu bila smrtonosna, ili zato {to je

pacijentu blagovremeno ukazana medicinskapomo}. Motivi za samoubistvo su mnogostruki.Kre}u se u {irokom opsegu, od namerne i svesneèlje da pacijent samom sebi oduzme ìvot, {toje naj~e{}e slu~aj, kada je suo~en sa saznanjemda boluje od te{ke i neizle~ive bolesti, do suici-dalnog poku{aja kao instrumenta manipulacijeokolinom, kada pacijent ostvaruje suicidalnimatakom neki cilj, privla~e}i pa`nju okoline.Veliki broj psihijatrijskih nozolo{kih entiteta sasvojom psihopatologijom ujedno nosi i visoksuicidalni rizik, pa se moè re}i da su motivizapravo u samoj prirodi bolesti. Sociolo{ke as-pekte suicida najbolje je objasnila Durkheim-ova studija, koja samoubistvo razmatra isklju~i-vo kao socioloski fenomen. Prema ovoj studijipostoje ~etiri grupe suicida, ali su mogu}i i vari-

SSTTAATTIISSTTII^̂KKII PPOOKKAAZZAATTEELLJJII SSUUIICCIIDDAALLNNIIHH PPOOKKUU[[AAJJAA NNAA HHOOSSPPIITTAALLIIZZOOVVAANNOOMM UUZZOORRKKUU

TTaattjjaannaa JJoovvaannoovvii}}

Odeljenje za bolesti zavisnosti, grani~na stanja i neuroza, Zdravstveni centar Leskovac

Adresa autora: DDrr TTaattjjaannaa JJoovvaannoovvii}}, specijalista psihijatrije,Neuropsihijatrijska slu`ba, Odeljenje za bolesti zavisnosti,grani~na stanja i neuroze, Zdravstveni centar Leskovac

SA@ETAK

U periodu od 2000. do 2005. godine na Odeljenjuza bolesti zavisnosti, grani~na stanja i neuroze neu-ropsihijatrijske slu`be, nakon samoubila~kog poku{-aja le~eno je 27 osoba. Predmet ovog istraìvanjabio je utvr|ivanje u~estalosti suicidalnog poku{aja pr-ema polnoj pripadnosti, starosnom dobu pacijenta,vode}oj psihijatrijskoj dijagnozi, demografskoj pripa-dnosti ispitanika, najprisutnijim na~inima suicidalnihataka, prose~noj duìni le~enja i upore|ivanje ih sasvetskim trendovima. Svrha istraìvanja svakako je iotvaranje nekih tabu tema vezanih za sam suicid ipoku{aj animiranja lekara psihijatrijske struke da po-krenu inicijativu za zauzimanje jedinstvenog stava inacionalne strategije u zbrinjavanju ove vrsta pacije-nata, ~ije mentalno stanje po suicidalnom poku{ajujeste jedno od najozbiljnijih i najteìh urgentnih stan-ja u psihijatriji.

Opservaciono-retrospektivnom studijom i anali-zom nekim statisti~kih obele`ja, dobijen je gotovo is-tovetan suicidolo{ki trend kao u svetu, uz tako|e jas-no prisutnu tendenciju da su suicidalni poku{aji u ek-spanziji u godinama ekonomske nestabilnosti, a u to-ku samih kriznih perioda (rat, elementarne nepogo-de, katastrofe) u padu.

SUMMARY

Twenty- seven people were treated, after the sui-cidal attempt, on the ward for addiction diseases, lim-itant conditions andneurosis of the period from 2000.to 2005. The topic of this research was to establishthe suicidal attempt frequency respondents' demo-graphic residence, the most frequent suicidal attemptways, average treatment length and compare themwith the world trends. The aim of he research is cer-tainly to open some taboo topics connected to the cu-icide itself and to try to animate some psychiatrists tostart the initiative to take a uniform stand and nation-al strategy in taking care of this kind of patients. Theirmental condition is one of the most serious and themost difficult urgent conditions in phychiatry accord-ing to suicidal attempts.

Almost indentical suicidal trend, as in the world,has been received with observing- retrospective stu-dy and some statistics characteristics analyses. The-re is a current tendency that suicidal attempts are in-creasing in the time of economic instability and in thetime of crisis periods (war, natural disasters, cata-strophies) they are decreasing.


37


jeteti koji predstavljaju kombinacije nekih odova ~etiri modela.

Egoisti~no samoubistvo je rezultat preteraneindividualizacije osobe, ili nedovoljne integra-cije grupi kojoj bi trebala da pripada. Osnovniafektivni fenomen koji ga prati je apatija.

Altruisti~ko samoubistvo je posledica nedo-voljne individuelizacije. Njega zahteva dru{tvokome individua pripada (harakiri, samospalji-vanje budisti~kih sve{tenika, savremeni teror-izam kamikaznog tipa itd).

Anomni~ko samoubistvo je rezultat privre-mene ali nagle promene u dru{tvenim normama,npr. savremeni trend govori da je to sve ~e{}emenadèrska bolest u zemljama koje su u eko-nomskoj ekspanziji, prisutniji je kod napu{teno-sti od strane partnera, udovi{tva, prekida nekihjakih emotivnih veza...

Fatalisti~ko samoubistvo je reakcija nahiperregulaciju jer su ograni~enja za individuuodjednom postala prejaka (zatvor, robstvo...).

Menninger tvrdi da samoubila~ki ~in u sebiobavezno sadrì tri elementa: èlju osobe da seubije, èlju da bude ubijena, èlju da umre. Sa-ma struktura samoubila~kog ~ina uklju~uje: ag-resivnost, depresivnost, anksioznost.

Neke ~injenice vezane za samoubistvo suslede}e:

- Mu{karci ~e{}e, ~ak 4-5 puta realizuju sui-cid, ali ène suicid ~e{}e poku{avaju (da li tozna~i da su ène sklonije manipulaciji ?!)

- Naj~e{}e suicid poku{avaju osobe koje bolu-ju od afektivnih poreme}aja

- U nerazvijenim zemljama sveta suicid jeprisutniji kod seoske populacije, u ekonoms-ki razvijenim zemljama sve prisutniji je trend,,menadèrskog samoubistva“

- Suicid je naj~e{}i u ~etvrtoj i petoj decenijiìvota

- Razvod braka, prevara od strane partnera,smrt bra~nog druga ne samo da su na mno-gim skalama stresori koji imaju visok skor,ve} su ~esto i neposredni uzroci suicida

- @ene ~e{}e zloupotrebljavaju lekove u suici-dalne svrhe, mu{karci koriste brutalnije me-

tode - vatreno oru`je, presecanje vena, dav-ljenje, ve{anje...

CCiilljj rraaddaa

Cilj rada bio je uporediti svetske statisti~keparametre sa parametrima na{eg statisti~koguzorka, definisati probleme u radu sa ovim pa-cijentima i prepoznati na vreme visok suicidalnirizik kod osobe koja ima neki mentalni problemu kontekstu njenog psiholoskog, sociolo{kog,uèg i {ireg socijalnog miljea u kome egzistirakao individua koja je deo dru{tvene celine saspecifikumom aktuelnog trenutka u kome sedru{tvo danas nalazi.

MMeettooddoollooggiijjaa rraaddaa

Istraìvanje je izvr{eno na osnovu opserva-ciono-retrospektivne studije, na uzorku od 27pacijenata koji su le~eni na Odeljenju za bolestizavisnosti, grani~na stanja i neuroze u petogo-di{njem intervalu, neposredno nakon poku{ajasamoubistva, a svi rezultati koji su dobijeni kv-antitativnom analizom nekih statisti~kih obele`-ja predstavljeni su tabelarnim i grafi~kim pri-kazom.

RReezzuullttaattii rraaddaa

Od 27 pacijenata koji su obuhva}eni ovompetogodi{njom studijom, njih 12 su bile osobeènskog, a 15 su mu{kog pola. Najve}i broj sa-moubila{kih poku{aja desio se tokom 2002. i2004. godine, a najmanji neposredno po zavr-{etku ratnih de{avanja na ovim prostorima,tokom 2000. i 2001.

Tabela 1. Distribucija suicidalnih poku{aja po kalendarskim godinama i polnoj pripadnosti

Interesantan je podatak da je u na{em uzorkumotivaciju za samoubila~ki poku{aj pokazalo ne-{to vi{e mu{karaca, njih 15 ili 55, 55% a zastu-

pljenost èna bila je ne{to manja -12 ili 44, 44%.Grafikon 1. Distribucija suicidalnog poku{aja

u odnosu na polnu pripadnostMedikamenti su u ovoj studiji bili najmasov-

nija sredstva koja su se koristila u samoubila~kesvrhe i to naj~e{}e anksiolitici, ali su oni ~estokombinovani i sa drugim psihofarmacima - an-tidepresivima, hipnoticima, psihostabilizatori-ma, neurolepticima... Sredstva za za{titu bilja~esto su kori{}ena, pogotovu u prole}e i leto,esencija u jesen, kada je u doma}instvima i naj-prisutnija, kao i mi{omor, dok su violentnije te-hnike -presecanje vena, ve{anje, uglavnom bilezastupljene kod osoba mu{kog pola i nisu imalesezonski karakter. Jedan od pacijenata, suo~ensa saznanjem da je zavisnik opijatskog tipa samalom nadom za izle~enje i uz ~injenicu da jenosilac virusa hepatitisa C, poku{ao je samou-bistvo kombinacijom over dose i anksiolitika.

Tabela 2. Distribucija suicidalnih poku{aja u odnosu nana~in poku{aja i polnu pripadnost pacijenta

Svih 27 pacijenata koji su hospitalizovani na

Odeljenju neposredno nakon suicidalnog poku-{aja dijagnostikovani su kao osobe sa mentalnimporeme}ajima lak{eg ili teèg stepena. Ve}inanjih imala je afektivne smetnje tj. pripadala jegrupi osoba sa afektivnim poreme}ajem, ~aknjih 8 ili 29, 63%. Ova grupa obuhvatila je dvapacijenta sa te{kom depresivnom epizodom kojanije imala psihoti~na obele`ja, jednu osobu sarekurentnim depresivnim poreme}ajem, jednuosobu sa postpsihoti~nom depresijom i ~ak triosobe koje su iza alkoholizma, prikazale sliku

maskirane depresije. Najve}i procenat, ili 33,33% bio je sa pacijentima koji su kao osnovnupsihijatrijsku bolest imali poreme}aj li~nosti samaladaptibilnim smetnjama u {irokom spektruli~nih i interpersonalnih situacija koje su sna`noprebojavale sve fasete li~nosti pacijenata poseb-no emocionalnu, a suicidalni poku{aji su se de-{avali po pravilu u depresivnim dekompenzaci-jama kada su se krhki i neadekvatni mehanizmiodbrane prosto slamali pred naletima svakod-nevnice. Osoba sa neuroti~nim reakcijama biloje 7 ili 25, 93% i sve su u anamnezi imale kon-fliktnu situaciju vezanu za uè ili {ire socijalnookruènje koju nisu uspevale da re{e na kon-struktivan i zreo na~in, ve} se pribegavalo ma-nipulativnom re{enju, nekada i sa brojnim zd-ravstvenim sekvelama koje pacijent nije plani-rao. Po jedna osoba dijagnostikovana je kao Ad-olescentska kriza, Opijatski tip zavisnosti iKonverzivna neuroza.

Grafikon 2. Zastupljenost suicidalnih poku{aja u odnosu na vode}u psihijatrijsku bolest

S obzirom da se afektivni poreme}aji i samipo sebi duè le~e u hospitalnim uslovima, sa-mim tim {to je suicidalni rizik najve}i na po~et-ku, ali i na kraju bolesti, sasvim je prihvatljiva~injenica da su najduè bili hospitalizovaniupravo pacijenti sa afektivnim poreme}ajima uproseku 37, 5 bolesni~kih dana, potom osobe saporeme}ajem li~nosti - 28, 7 dana i najkra}eosobe sa neuroti~nim situacionim reagovanjem- 16, 7 bolesni~kih dana. Preostala tri pacijentadijagnostikovana kao adolescentska kriza, nar-komanija i konverzivna neuroza, po detoksika-ciji, na li~ni zahtev i zahtev ~lanova porodice,prekinuli se psihijatrijsko le~enje.


38


Grafikon 3. Prose~na duìna le~enja nakon suicidalnogpoku{aja u odnosu na osnovni mentalni poreme}aj

[to se ti~e demografskih obele`ja, ~e{}e susuicid poku{avale osobe koje ìve na selu, njih19 ili 70, 37 % a 8 ili 29, 63 %, ìvi u gradskojsredini.

Grafikon 4. Demografska u~estalost suicidalnih poku{aja.

DDiisskkuussiijjaa

Tokom petogodi{njeg iskustva u radu sa pa-cijentima koji su poku{ali suicid, uo~en je trendporasta broja suicidogenih u godinama ekonom-ske nesigurnosti, za razliku od neposrednih po-sleratnih godina u kojima je broj suicidalnih po-ku{aja bio u padu. Za razliku od svetskih poda-taka, na ovom uzorku ~e{}e su samoubistvo po-ku{avale osobe mu{kog pola, srednje ìvotnedobi, naj~e{}e prikazivale maladaptibilne smet-nje mentalnog sklopa po tipu psihopatske li~no-sti ili bolovale od nekog afektivnog poreme}aja.Manipulativnim poku{ajima ~e{}e su pribe-gavale ène, koje su suicidalni poku{aj ~esto iz-vodile pred „svedocima“ ili ga same prijavlji-vale okolini, a naj~e{}a tehnika bilo je trovanjemedikamentima. Ne treba zanemariti i ~injenicuda su ~ak tri osobe obuhva}ene ovim uzorkom,

van perioda koji je opserviran imale ~ak po ~e-tiri prethodna suicidalna poku{aja. Da se ukla-pamo u statisti~ke trendove govori i podatak, dakao nerazvijeno i ekonomski nestabilno dru{tvoi dalje imamo mnogo ve}u prisutnost suicidalnihpoku{aja u seoskim sredinama. Na{ najmla|ipacijent imao je 19 godina, a najstariji 63, {togovori u prilog tako|e svetski priznatoj ~injeni-ci, da se i donja i gornja granica suicidalnosti ta-ko|e pomeraju, pa po starosnoj dobi gotovo da ine moèmo govoriti o tipi~nom uzorku. Ve}inana{ih pacijenata po detoksikaciji, tretirana je odstrane multidisciplinarnog tima - specijalistaurgentne medicine, internista, orl specijalista,hirurg, gastrolog, kardiolog, a u jednom slu~ajura|ena je i urgentna dijaliza, usled akutnog po-pu{tanja bubre`ne funkcije. Naàlost, jedan sui-cidalni poku{aj, koji je u~injen ve{anjem, uspe-{no je realizovan i pored primenjih reanimacio-nih tehnika. Deo tima svakako su bili i klini~kipsiholog, pedagog i socijalni radnik koji su ukontekstu pacijentove li~nosti, socijanog miljeaiz kojega poti~e, stepena obrazovanja, religioz-nih ube|enja, tradicionalnih i kulturnih obele`ja,poku{aja da demistifikuju samoubula~ki ~inindividue i pomognu mu da se vrati u ìvot sasvom rado{}u koju on nosi, ali su naravno ovipoku{aji imali manji ili ve}i uspeh, {to je zavisi-lo od mnogo faktora, po~ev od osnovne dijag-noze, do podr{ke porodice i prijatelja.

Suicidalnost i poku{aj suicida su u velikojmeri demistifikovani i mnogi tabui vezani zaovu problematiku su uglavnom prevazi|eni. Je-dna od predrasuda svakako je bila i ta da sa su-icidalnim pacijentima ne treba razgovarati o su-icidu, dok su smernice savremene psihijatrije utom smislu dijametralno suprotne. Problem zb-rinjavanja suicidalnog pacijenta, posebno u pr-vih nekoliko sati po suicidalnom poku{aju, i da-lje je tema mnogih polemika sa pitanjem kotreba da se pozabavi takvim pacijentom u tomtrenutku. Stav ve}ine psihijatara je da, posebnostanja intoksikacije, zahtevaju pre svega detok-sikacione tehnike i stabilizaciju vitalnih funkci-ja i stanja svesti da bi uop{te pacijent mogao bitipsihijatrijski sagledan. Ono {to jeste ~injenica,to je da pacijent nakon suicida mora biti multi-disciplinarno i timski sagledan, jer su ~esto so-


39



40


matske sekvele vrlo te{ke, ~ak i kada se radi omanipulativnom suicidalnom poku{aju. Nedo-statak nacionalne strategije i jasnih smernica utrijaì i le~enju ove vrste pacijenata svakakooteàva njihovo le~enje, pogotovu u situacijamakada i svaki minut moè biti dragocen. S obzi-rom na porast pacijenata obolelih od neizle~ivihbolesti, malo je verovatno da pitanje eutanazijeuskoro ne}e do}i na dnevni red na{eg zakono-davstva i samim tim otvoriti brojne polemike,pre svega eti~ke prirode.

ZZaakklljjuu~~aakk

Svi ispitivani statisti~ki parametri uglavnomne dolaze u koliziju sa svetskim statisti~kim sui-cidolo{kim kretanjima. Jedini podatak koji jeodstupao je ne{to ve}a motivacija mu{karaca dapoku{aju samoubistvo, u odnosu na ène. Spe-cifi~nost dru{tvenog trenutka u kome je inicira-no, kao i momenta dru{tvene uloge ène, migra-cija iz sela u grad kao i globalno pove}anje ni-

voa obrazovanosti stanovni{tva, posebno èna,sigurno su uticali na ovakav suicisti~ki obrt. Po-pularnost medikamenata koji se upotrebljavajunaj~e{}e u suicidalne svrhe, name}e i potrebu zarigoroznijom kontrolom prepisivanja i distribu-cije lekova, posebno u apotekama.

LLiitteerraattuurraa::1. Davison G. C. i Neale J. M. (2001), Abnormal psy-

chology, New York, John WILEY&sONS Inc. 2. Kali~anin P., Le~i}-Tosevski D. (1994), Knjiga o stre-

su, Beograd, Medicinska knjiga3. Kecmanovi} D. (1989), Psihijatrija, Medicinska knji-

ga Beograd/Zagreb i Svetlost Sarajevo. 4. Rosenhan D. L. i Seligmann M. E. P. (1995), Abnor-

mal psychology, New York/ London, W. W. Nor-ton&Co.

5. Schneidman E. (1976), Syicidology, Contemporarydevelopments, New York, Grume&Stratton.

6. Tadi} N. (1973), Psihologija i psihopatologija poku{a-ja samoubistva kod dece i omladine, Doktorska diser-tacija, Beograd, MF.

7. Tadi} N. (1992), Psihoanaliti~ka psihoterapija dece imladih Beograd, Nau~na knjiga.

UUvvoodd

Insulin (INS) pripada grupi hormona protei-nske prirode, anaboli~kog delovanja koji imaizuzetan zna~aj za pravilan razvoj i rast tkiva,kao i za odràvanje glukozne (GLU) homeosta-ze u celom organizmu.1 INS reguli{e homeosta-zu GLU na vi{e razli~itih na~ina, redukuju}i iz-laz GLU iz jetre tako {to spre~ava glukoneoge-nezu i glikogenolizu i stimuli{u}i preuzimanjeGLU iz krvotoka u }elije, prvenstveno u pop-

re~no-prugastim mi{i}ima i adipoznom tkivu. Umi{i}nim i adipoznim }elijama cirkulisanjeGLU zavisi od translokacije glukoznog transpo-rtera 4 (GLUT4) na povr{inu }elije, koja jestimulisana INS.2 U }elijama masnog tkiva INSispoljava efekte na metabolizam masti, inhibira-ju}i lipolizu i stimuli{u}i lipogenezu i time sm-anjuju}i koncentraciju slobodnih masnih kiseli-na u plazmi. Tako|e, INS svojim delovanjem st-imuli{e ulazak masnih kiselina u masno tkivo,kao i sintezu masnih kiselina od ugljenih hidra-ta.3 Insulinska rezistencija (IR) se de{ava kada jenormalna cirkuli{u}a koncentracija hormonanedovoljna da reguli{e ove procese pravilno.4


41


RREEGGUULLAACCIIJJAA AAKKTTIIVVNNOOSSTTII II EEKKSSPPRREESSIIJJEE GGLLUUTT44 UU IINNSSUULLIINNSSKKOOJJ RREEZZIISSTTEENNCCIIJJII

JJeelleennaa VVeelleebbiitt, Emina Sudar, Esma Isenovi}

Laboratorija za radiobiologiju i molekularnu genetiku, Institut za nuklearne nauke "Vin~a"

Adresa autora: JJeelleennaa RR.. VVeelleebbiitt, Institut za nuklearne nauke"Vin~a", Laboratorija za radiobiologiju i molekularnu genetiku,11001 Beograd, P.O.Box 522, Srbija, tel/fax: 011-244-74-85, e-mail: [email protected]

SA@ETAK

Insulinska rezistencija (IR) je progresivni metabo-li~ki poreme}aj koji se karakteri{e redukcijom preuz-imanja glukoze (GLU) kao odgovor na normalnu kon-centraciju insulina (INS). U adipoznom tkivu, transpo-rt GLU se odigrava pomo}u translokacije GLUT4 izunutar}elijskog depoa na povr{inu }elije. Pokazanoje da je za ovaj proces neophodna fosfatidilinozitol-3-kinaza (PI3K). Smanjenje GLUT4 ekspresije, o{te}e-nje INS receptora, IRS-1 i pp60/IRS-3 tirozinske fos-forilacije su karakteristi~ni za adipocite pri IR. Posle-dnjih godina, peroksizom proliferator-aktivacioni re-ceptorψγ (PPARγ), koji je neophodan za proliferacijui diferencijaciju adiocita i njegovi ligandiTiazolidinedini (TZD) su privukli veliku pa`nju zbognjihove INS osetljivosti i anti-inflamatornih svojstava.Klini~ki tretman TZD-om rezultira u pobolj{anju INSsignalnog puta i diferencijaciji adipocita, pove}avapriliv slobodnih masnih kiselina u adipozno tkivo ispre~ava ekspresiju i delovanje citokina. U zaklju~kuse moè ista}i da PPARγ ima centralnu ulogu uodràvanju funkcionisanja i diferencijacije adipoznogtkiva.

Klju~ne reci: insulinska rezistencija(IR), fosfatidili-nozitol-3 kinaza (PI3K), GLUT4, peroksizom prolifer-ator-aktivacioni receptor γ (PPARγ), tiazolidinedini

(TZD)

SUMMARY

Insulin resistance (IR) is progressive metabolicdisorder characterized by reduced glucose (GLU) up-take in response to normal concentration of insulin(INS). In adipose tissue, GLU transport occurs throu-gh the translocation of GLUT4 from an intracellularpool to the cell surface. Phosphatidylinositol-3-kinase(PI3K) has been shown to play an important role inthis process. Decreased GLUT4 expression, impair-ed INS receptor, IRS-1 and pp60/IRS-3 tyrosine pho-sphorylation are characteristics of adipocytes fromIR. In recent years, peroxisome proliferator-activatedreceptor γ (PPARγ), which is essential for adipocyteproliferation and differentation and its ligands Thiazo-lidinediones (TZD) have achieved great attention dueto their INS sensitizing and anti-inflaniatory properti-es. Clinical treatment with TZDs result in improvedINS signalling and adipocvte differentiation, increa-sed adipose tissue influx of free fatty acids and inhi-bition of cytokine expression and action. As a result,PPARγ plays a central role in maintaining a function-al and differentiated adipose tissue.

Key words: IR-insulin resistance, PI3K- Phospha-tidylinositol(PI)3-kinase, GLUT4, PPARγ- Peroxiso-me proliferator-activated receptor-γ, TZD- Thiazolidi-

IInnssuulliinnsskkaa rreezziisstteenncciijjaa

Uvo|enje radioimunolo{ke metode za mere-nje hormona omogu}ilo je prepoznavanje izves-nih oboljenja u kojima se ispoljavao endokrinideficit, pri ~emu je u isto vreme kod tih bolesni-ka utvr|eno postojanje povi{enih nivoa cirkuli-{u}ih hormona. Egzogeno dodavanje hormona utim patolo{kim stanjima nije dovodilo do o~eki-vanog biolo{kog odgovora. Ta patolo{ka stanjau kojima je utvr|eno postojanje povi{enih kon-centracija pojedinih endogenih hormona, njihovsmanjen biolo{ki efekat, kao i izostanak o~eki-vanog biolo{kog odgovora pri njegovoj egzoge-noj primeni, ozna~eni su terminom hormonskarezistencija, hormonska neresponzitivnost ilihormonska neosetljivost. IR postoji kad god no-rmalna koncentracija INS proizvodi manji odnormalnog biolo{kog odgovora. IR je mogu}erazmatrati pra}enjem metaboli~kog puta INS odnjegove sinteze u p-}elijama endokrinog pank-reasa, preko transporta cirkulacijom do veziva-nja za receptore u ciljnim tkivima i aktiviranjempostreceptorskih mehanizama, preko kojih segeneri{e INS odgovor. Prema tome, fenomen IRse moè javiti na vi{e nivoa: u samim β }elijamamoè se stvoriti INS koji ne ostvaruje èljenubiolo{ku aktivnost u ciljnim tkivima. U cirku-laciji, INS moè graditi kompleks sa antiin-sulinskim antitelima {to je poznato pod imenomimunolo{ka insulinska rezistencija. Pri vezivan-ju INS za njegov receptor tako|e moè do}i dopojave rezistencije usled pada broja receptora,("down"-regulacija) ili usled sinteze abnormal-nih receptora uslovljenih geneti~kom mutaci-jom. Opisani su i slu~ajevi IR nastali usled po-jave antireceptorskih antitela koja dovode dopojave blokade INS receptora. Slede}i mogu}imehanizam za nastanak IR moè se javiti na ni-vou tzv. postreceptorskog fenomena, gde moèdo}i do poreme}aja u radu enzima kojima se os-tvaruje delovanje INS. Ti mehanizmi su poseb-no izu~avani u patogenezi INS-nezavisnog di-jabetesa. Kao poslednja mogu}nost za nastajan-je IR navodi se postojanje lokalnih ili cirkuli{u-}ih faktora koji mogu da deluju na mestu vezi-vanja INS za njegov receptor, ili nishodno odreceptora u tzv. postreceptorskom mehanizmugde dovode do njihovog o{te}enja. U ove fak-

tore se ubrajaju glukokortikoidi, GLU, slobodnemasne kiseline, citokini poput TNF ("TumorNecrosis factor") i ve} navedena antitela protivINS receptora.5

SSiiggnnaallnnii ppuutt iinnssuulliinnsskkoogg rreecceeppttoorraa

Signalni mehanizam uklju~uje razli~ite bio-lo{ke odgovore na INS, ali se posebno obra}apa`nja na nekoliko puteva koji su klju~ni zaregulaciju GLU i lipidni metabolizam. Aktiva-cija INS odgovora zapo~inje povezivanjem i ak-tivacijom receptora na povr{ini }elijske mem-brane. INS se vezuje za ekstra}elijsku a-subje-dinicu, transportuje signal kroz plazma mem-branu i aktivira intracelularni tirozin kinazni do-men p-subjedinice. Receptor se tada podvr}eseriji intramolekularnih transfosforilacionihreakcija u kojima jedna p-subjedinica fosforili{esusedne substrate sa specifi~nim tirozinskim os-tacima. Proteini koji se fosforili{u od strane INSreceptora kao odgovor na vezivanje INS naziva-ju se supstrati insulinskog receptora - IRS. Onisadrè kratke oligopeptidne sekvence (PTB) ko-ji prepoznaju fosforilisane tirozine u INS recep-tom i vezuju se za njih. Najpoznatiji me|u njimaje IRS-1 (185 kDa) koji ima oko 20 karakteris-ti~nih tirozinskih sekvenci i vi{e od 30 serin/tre-onin sekvenci. Ovaj supstrat protein-protein in-terakcijama prenosi signal na slede}e supstrate.IRS-1 ostvaruje interakcije sa receptorom i pre-ko svojih PH domena. To su tako|e kratke oli-gopeptidne sekvence, zna~ajne za lokalizacijuproteina. Danas su poznati IRS-1, IRS-2, IRS-3 i IRS-4 proteini, mada su napredovala istraì-vanja samo za IRS-2 i zna se da nema potpunoidenti~nu funkciju u prenosu hormonskog sig-nala kao IRS-1. IRS-1 interaguje preko svojihfosforilisanih tirozin regiona sa ve}im brojemtzv. SH2-proteinima. Najbolje izu~eni SH2-pr-otein je fosfatidil-inozitol-3-kinaza (PI3K), ~i-ja regulatorna subjedinica predstavlja SH2-pro-tein. Interakcijom regulatorne subjedinice PI3Ksa IRS-1 aktivira se kataliti~ka subjedinicaPI3K koja fosforili{e fosfatidil-inozitolne mo-lekule na poloàju 3 i funkcioni{e kao serin ki-naza. Fosfatidil-inozitolni mesindèri se daljevezuju za neke od }elijskih proteina, npr. protein


42


kinaza B (PKB/Akt) direktno aktiviraju}i njiho-vu funkciju. Posredstvom PKB/Akt, INS u~est-vuje u regulaciji sinteze glikogena, reguli{e gli-kolizu, sintezu proteina, apoptozu i transportGLU.66

Signalni put INS na regulaciju GLUT4 u adi-poznom tkivu GLU transporter GLUT4 kao od-govor na INS, javlja se u popre~no-prugastimmi{i}ima i adipoznom tkivu i odgovoran je zave}inu INS stimulisanog preuzimanja GLU.GLUT4 je jedan od 5 ~lanova transmembranskefamilije proteina, koji olak{avaju prenos {e}erakroz }elijsku membranu. Za razliku od ostalih~lanova GLUT familije, GLUT4 je predomi-nantno lokalizovan u unutra{njosti }elije i ~ak iu odsustvu INS lagano cirkuli{e izme|u unutra-{njosti i povr{ine }elije. Me|utim, u odsustvuINS stimulusa, koli~ina GLUT4 vezikula u un-utra{njosti }elije je znatno ve}a od koli~ine napovr{ini }elije. Suprotno tome, aktivacija INSreceptora pokre}e poja~an transport ka povr{ini}elije i pove}anje koli~ine GLUT4 na samoj po-vr{ini membrane, u odnosu na koli~inu u }eliji.Ovo pove}anje broja transportera omogu}avaulaz GLU u ciljne }elije. Put GLUT4 vezikule izunutra{njosti }elije ka povr{ini uklju~uje niz su-kcesivnih koraka, kao {to su pupljenje vezikule,njen transport i skra}ivanje i na kraju fuzija saplazma membranom. Ovi dinami~ni procesi suregulisani intracelularnim signalima koji po~i-nju aktivacijom INS receptora.7 U adipoznomtkivu INS stimuli{e tirozinsku fosforilaciju ne-koliko endogenih supstrata, kao {to su IRS-1,IRS-2, Grb2, Shc i pp60. Izuzev Shc, pokazanoje da ovi proteini interaguju preko svojih fosfo-rilisanih ostataka sa Src homologim SH2 dome-nima u regulatornoj subjedinici PI3K.8 Tokom2002. godine identifikovan je Akt supstrat AS160 koji postaje fosforilisan kao odgovor na INSi neophodan je za INS-stimulisanu GLUT4 tra-nslokaciju (slika br. 1).7

Inaktivacija enzima koji se fosforili{u u sig-nalnom putu moè ozbiljno da ugrozi INS stim-ulisani GLU transport, kao i GLUT4 transloka-ciju. Smanjena GLUT4 ekspresija je karakter-isti~na za adipocite pri IR. Adipociti kod ljudi sadijabetesom i IR imaju redukovanu translokaci-

ju GLUT4 vezikula, o{te}enje intracelularnogsignalnog puta preko redukcije IRS-1 gena i pr-oteinske ekspresije, kao i o{te}enje INS stimul-isane PI3K kinaze i protein kinaze B/Akt. Me-|utim, niz doga|aja koji vode razvoju o{te}enjaINS signalnog puta i zna~ajnom smanjenju eks-presije GLUT4 i time uzrokuju}i IR su jo{ uveknepoznati.9

Va`nost adipoznog tkiva u izu~avanju IR do-bija na zna~enju kada je otkriveno da jeadipozno tkivo aktivni endokrini organ koji lu~inekoliko faktora koji mogu delovati na INS sen-zitivnost celog organizma. Adipozno tkivozapravo lu~i brojne citokine. U njih spadaju: IL-6, TNF-α, PAI-1, angiotenzinogen i leprin kojise udruùju sa pove}anjem IR i adiponektin kojise javlja prilikom smanjenja IR. TNF-α i IL-6o{te}uju INS signalni put, lipolizu i endotelijal-nu funkciju. IL-6 produkcija moè bitipove}ana aktivacijom simpati~kog nervnog sis-tema, npr. u uslovima stresa.10

PPrriimmeennaa TTZZDD uu tteerraappiijjii pprriilliikkoomm iinnssuulliinnsskkee rreezziisstteenncciijjee

Tiazolidinedini (TZD) su klasa antidijabeto-genih lekova koji ispoljavaju INS senzitivneefekte, smanjuju}i IR kako kod ljudi, tako i uanimalnim modelima. TZD smanjuju cirkuli{u}i


43


Slika br. 1: Signalni put izazvan aktivacijom insulinskogreceptora

nivo GLU, masnih kiselina i triglicerida i pove-}avaju INS stimulisano preuzimanje i iskori{}a-vanje GLU, uti~u}i na ekspresiju GLUT4. Uanimalnim modelima sa IR, gde je ekspresijaGLUT4 redukovana, tretman TZD-om vra}aekspresiju GLUT4 na normalan nivo. Pored to-ga, tretman TZD-om pove}ava ekspresiju adi-ponektina, izazivaju}i pove}ano diferenciranjeadipoznog tkiva.11

Nekoliko antidijabetogenih agenasa iz klaseTZD (troglitazon, pioglitazon i rosiglitazon) suidentifikovani kao ligandi PPARγ nuklearnogreceptora (peroxisome proliferator-activatedreceptor). Pored toga, postoje dokazi da jeefekat TZD u pove}anju INS osetljivosti upravoposredovano preko PPARγ. PPARγ pripadafamiliji nuklearnih receptora PPAR koji reguli{uekspresiju gena kao odgovor na vezivanjeUganda. PPAR receptori postoje u 3 izoforme:α, γ i β.12 Nuklearni receptor PPARγ neophodanje za formiranje adipoznog tkiva, odnosno igrava`nu ulogu u regulaciji metabolizma lipida uzrelim adipocitima, na taj na~in {to uti~e naekspresiju multipnih gena uklju~enih u ugljeno-hidratni i lipidni metabolizam. Tako|e, PPARγpredstavlja atraktivnu terapeutsku metu u

le~enju, kao i u prevenciji i kontroli IR, dija-betesa tipa 2 i arterioskleroze.13 Pokazano je daPPAR γ ligandi pove}avaju raspore|ivanje GLUu perifernim tkivima preko pove}anja ekspresi-je gena GLUT4. Nekoliko klini~kih studijaukazuje na vezu izme|u mutacija razli~itihregiona PPARy sa IR, dijabetesom i hipertenzi-jom. Generalno je prihva}eno da PPARγpove}ava GLU transport, aktivnost i ekspresijuGLUT4 u adipoznom tkivu (ilustracija br. 2.).12

ZZaakklljjuu~~aakk

IR je progresivni metaboli~ki poreme}aj kojise karakteri{e redukcijom preuzimanja GLU kaoodgovor na normalnu koncentraciju INS i nasta-je najverovatnije kao rezultat kombinacije poli-genskih o{te}enja i spolja{njih faktora. Bolestikao {to su INS-nezavisni tip dijabetes melitus igojaznost se karakteristi~no javljaju pri IR. INSstimuli{e GLU transport u adipoznim i mi{i}nim}elijama preko GLU transportera GLUT4.GLUT4 je uvek otsutan sa povr{ine }elije kadnema uticaja INS, ali se brzo i masovno translo-cira na povr{inu plazma membrane, kao odgov-or na INS stimulaciju procesom egzocitoze izunutar}elijskih vezikula u kojima je deponovan.


44


Slika br. 2: Razli~ite aktivnosti PPARγ

Poreme}aji mehanizma odgovornih za ovu tran-slokaciju vode IR. INS signalni put uklju~ujeaktivaciju PI3K, koja je odgovorna za metaboli-~ku regulaciju ugljenih hidrata, lipida i iskori{-}avanje proteina. Nekoliko studija opisuje slab-ljenje INS signala prilikom IR u adipoznom tki-vu, gde posebno dolazi do redukcije INS stim-ulisane tirozinske fosforilacije IRS-1. Ovo sig-urno vodi redukciji ekspresije IRS-1 proteina.Tako|e je redukovana aktivnost PI3K, {to dovo-di do smanjenja serinske fosforilacije nizvodnogsignalnog puta i translokacije protein kinaze B(Akt/PkB). Pored toga, u IR je smanjeno i INSstimulisano preuzimanje GLU usled o{te}enjaINS signala kao i zna~ajna redukcija GLUT4mRNK i proteinske ekspresije.Ovi putevi su nu-`na mesta za o{te}enja koja vode IR i dijabete-su. U poslednje vreme pokazano je da tiazolidi-nedini (TZD), nova klasa INS-senzitinih leko-va, koji su agonisti za PPARγ receptor, mogu dase uspe{no primenjuju u terapijske svrhe kodljudi obolelih od dijabetesa tipa 2, kao i u pre-venciji i kontroli IR, dijabetesa tipa 2 i arteros-kleroze. Me|utim, pitanje da li pretretmanPPARγ agonistima ima uticaj na plazma mem-branu u INS-senzitivnim }elijama, jo{ uvek nijere{eno.

LLiitteerraattuurraa1. Pessin JE, Saltiel AR. Signaling pathways in insulin

action: molecular targets of insulin resistance. J ClinInvest. 2000 Jul;106(2): 165-9. Review.

2. Gluvi} Z, Lazi} E, Isenovi} RE. The role of insulin ina regulation of }ell functions. Chemical Review, 2005,5:111-113.

3. Slijep~evi} D, Vujovi} S, Nestorovi} Z. Humanaklini~ka endokrinoloija, Beograd:Obele`ja, 2002

4. Chowdhury HH, Jevsek M, Kreft M, Mars T, Zorec R,Grubic Z. Insulin-induced exocytosis in single, in vi-tro innervated human muscle fibres: a new approach.Pflugers Arch. 2005 May;450(2):131-5. Epub 2005Jan 13.

5. Mi}i} D. Insulinska rezistencija, www.med.bg.ac.yu6. Kori}anac G. Osobine i sinteza insulinskih receptora

pod delovanjem glukokortikoida kod pacova razli~itestarosti (Doktorska disertacija). Beograd: Biolo{ki fa-kultet Univerziteta u Beogradu, 2000

7. Watson RT, Saltiel AR, Pessin JE, Kanzaki M.Endocrinology - Subcellular Compartmentalization ofinsulin signaling processes and GLUT4 traffickingevents. Landes Bioscience, 2003. www.eurekah.com

8. Kaburagi Y, Satoh S, Tamemoto H, et. al. Role of in-sulin receptor substrate-1 and pp60 in the regulationof insulin-induced glucose transport and GLUT4 tra-nslocation in primary adipocytes. J Biol Chem. 1997Oct 10;272(41):25839-44

9. Hammarstedt A, Andersson CX, Rotter Sopasakis V,Smith U. The effect of PPARgamma ligands on theadipose tissue in insulin resistance. ProstaglandinsLeukot Essent Fatty Acids. 2005 Jul;73(l):65-75. Re-view.

10.Wilcox G. Insulin and insulin resistance. Clin BiochemRev. 2005 May;26(2): 19-39.

11. Jiang G, Dallas-Yang Q, Zhihua L, et. al. Potentiationof insulin signaling in tissues of Zucker obese rats af-ter acute and long-term treatment with PPARgammaagonists. Diabetes. 2002 Aug;51(8):2412-9.

12. Xu ZK, Chen NG, Ma CY, Meng ZX, Sun YJ, Han X.Role of peroxisome proliferator-activated receptorgamma in glucose-induced insulin secretion. Acta Bi-ochim Biophvs Sin (Shanghai). 2006 Jan;38(l):l-7.

13. Kurtz TW. Treating the metabolic syndrome: telmis-artan as a peroxisome proliferator-activated receptor-gamma activator. Acta Diabetol, 2005,42:S9-S16

14. Lehrke M, Lazar MA. The Many Faces of PPARy.]eli, 2005,123:993-999, Review


45



46


UUvvoodd

Koriste}i bogato iskustvo lekara Ortopedskeklinike u Pri{tini u istraìvanjima u oblasti ko{-tano-zglobnih infekcija i baziraju}i se na mno-gobrojnim radovima iz ove oblasti, poku{alismo u na{oj klini~koj studiji da kroz korelacijs-ki prikaz bolesnika sa nespecifi~nim i specifi~-nim osteomijelitisom, uz primenu savremenihepidemilo{kih, klini~kih i radiolo{kih metoda,obogatimo saznanja o ovim obolenjima.

Prospektivna studija razli~itih formi osteom-ijelitisa ura|ena je u periodu od 1990. do 1994.godine. Zbog ratnih doga|anja 1999. godine ipromena mesta stacioniranja Medicinskogfakulteta Univerziteta u Pri{tini, u mogu}nostismo da na{e rezultate objavimo sa zaka{njenjem~ime nije umanjena njihova vrednost.

EEppiiddeemmiilloo{{kkee kkaarraakktteerriissttiikkee oosstteeoommiijjeelliittiissaa

Incidenca i lokalizacija osteomijelitisa

U cilju utvr|ivanja dijagnosti~kih, terapijskihi prognosti~kih korelacija izme|u nespecifi~nihi specifi~nih osteomijelitisa, metodom prospek-tivne studije posmatrali smo 517 bolesnika sasvim formama hematogenih nespecifi~nih i spe-cifi~nih osteomijelitisa, hospitalizovanih u raz-doblju od 1990-1994. godine na Ortopedskoj iInfektivnoj klinici Klini~ko-bolni~kog centra uPri{tini.

Od ukupnog broja obolelih u ovom periodu(tabela br.1), nespecifi~ni osteomijelitis smo za-beleìli kod 259 (50,10%), tuberkulozni kod 107(20,69%) i brucelozni kod 151 bolesnika, {to je~inilo 29,21 %.

U cilju boljeg uvida u incidencu i trend ovihobolenja, ovaj petogodi{nji period smo uporedilisa periodom od 1985-1989. godine za koji smo

EEPPIIDDEEMMIIOOLLOO[[KKAA,, KKLLIINNII^̂KKAA II RRAADDIIOOLLOO[[KKAA SSTTUUDDIIJJAAOOSSTTEEOOMMIIJJEELLIITTIISSAA RRAAZZLLII^̂IITTEE EETTIIOOLLOOGGIIJJEE

TToommiissllaavv JJoovvaannoovvii}}, Rade Grbi}, Miljana Markovi}

Medicinski fakultet Univerziteta u Pri{tini sa privremenim sedi{tem u Kosovskoj Mitrovici

ODABRANE TEME

Adresa autora: PPrrooff.. TToommiissllaavv DD.. JJoovvaannoovvii}}, radiolog, tel. 01658816, E-meil: [email protected]

SA@ETAK

U prospektivnoj studiji 517 bolesnika hospitalizo-vanih u razdoblju od 1990. do 1994. godine na Ort-opedskoj i Infektivnoj kilinici Klini~ko-bolni~kog centrau Pri{tini, autori analiziraju epidemiolo{ke, klini~ke iradiolo{ke osobine razli~itih formi osteomijelitisa.

Epidemiolo{ke karakteristike osteomijelitisa obu-hvataju incidencu i lokalilizaciju, pol obolelih, uzrast,zanimanje i sezonsku pojavu bolesti.

Prikazana je klini~ka slika nespecifi~nih osteo-mijelitisa razli~itih formi, tuberkuloznog i bruceliznogosteomijelitisa.

Radiolo{ka dijagnostika osteomijelitisa obuhvatastandardnu radiografiju, tomografiju, mijelografiju, fis-tulografiju, arteriografiju, scintigrafiju i kompju-terizovanu tomografiju. Detaljno su opisane radio-lo{ke promene osteomijelitisa razli~ite etiologije iklini~ke slike.

SUMMARY

Authors analyse epidemiological, clinical and ra-diological characteristics of different forms of oste-omyelitis in the period from 1990. to 1994. on Ort-hopedic and infective Clinic of Clinical- hospital Ce-ntre in Pristina.

Epidemiological characteristics of osteomyelitisinclude incidence and localization, sex, age, occupa-tion of the diseased and seasonal appearance of adisease.

Clinical picture of unspecific osteomyelitis of diffe-rent forms, tubercular and brucellosis osteomyelitis ispresented radiography, tomography, myelography,fistulography, arteriography, scintigraphy, and com-puterized tomography. Radiological changes ofosteomyelitis of different etiology and clinical pictureare presented in detail.

rezultate dobili statisti~kom analizom podatakadobijenih uvidom u protokole i istorije bolesthospitalizovanih bolesnika ove dve klinike.

Tabela br. 1 Distribucija obolelih prema vrsti osteomijalitisa (N - broj obolelih)

Kao {to se vidi iz grafikona br. 1 kod svihformi osteomijelitisa beleìmo zna~ajan porastbroja obolelih. Ko{tano-zglobne infekcije izaz-vane "banalnim" izaziva~ima i dalje su zastu-pljene kod najve}eg broja obolelih, koji ~inepolovinu svih posmatranih bolesnika. Tako|e jeuo~ljivo i uve}anje procenta specifi~nih osteo-mijelitisa, posebno izraèno kod onih sa bruce-loznom etiologijom.

Grafikon br.1 Distribucija obolelih prema vrsti osteomijelitisa (N-broj obolelih)

Iako teoretski svaka kost u telu moè da po-dlegne razvoju osteomijeliti~nog procesa, svakaforma ko{tanozglobne infekcije pokazuje pove-}ani afinitet za pojedine delove lokomotornogsistema. Topografsku lokalizaciju obolenja kodna{ih bolesnika prikazali smo u grafikonima br.2, 3 i 4:

Naj~e{}a lokalizacija osteomijeliti~nog àri-{ta u nespecifi~nim infekcijama su duge kosti,tako da osteomijelitisi butne kosti (32,44%), go-lenja~e (15,83%) i nadlaktne kosti (5,79%) ~inevi{e od polovine svih bolesnika hospitalizovanihna na{oj klinici. Slede}e kosti po u~estalostiobolevanja su falange (8,49%), metakarlalne(3,47%) i metatarzalne (2,70%) kosti. Multiplu

lokalizaciju obolenja registrovali smo kod 12obolelih, {to je ~inilo 4,63%.

Grafikon br. 2 Topografska lokalizacija nespecifi~nog osteomijelitsa (N - broj obolelih)

Grafikon br. 3 Topografska lokalizacija tuberkuloznih osteomijelitisa (N - broj obolelih)

Za razliku od nespecifi~nog osteomijelitisa,kod koga smo lokalizaciju obolenja na ki~me-nom stubu registrovali u svega dva slu~aja(0,77%), kod tuberkulozne infekcije kostiju izglobova ovaj segment skeleta je bio naj~e{}emesto (21,53%) inokulacije Kosh-ovog bacila.Pri tome smo zabeleìli dominaciju zahva}eno-sti torakolumbalnog prelaza (Th12-L1) od ~ak47,83% svih tuberkuloznih spondilitisa. Daljulokalizaciju Pott-ove bolesti kod na{ih pacije-nata registrovali smo na grudnoj ki~mi u 6(26,09%) slu~ajeva, slabinskoj 4 (17,39%) ivratnoj u 2 bolesnika (8,69%).

Posle ki~me, naj~e{}e zahva}eni delovi ske-leta u tuberkuloznom osteomijelitisu bili su ve-liki zglobovi nogu: zglob kuka sa 16,82% (18bolesnika), zglob kolena sa 14,01% (15 bolesni-ka) i sakrilija~ni zglob sa 12,15% (13 bolesni-ka). Multiplu lokalizaciju procesa smo registro-vali kod 7 obolelih (6,54%), pri ~emu je kodtroje postojala obostrana, simetri~na zahva}e-


47


nost zglobova (kod dvoje obolelih sakroilija~nizglobovi i kod jednog kolena), a kod 4 multiplaasimetri~na lokalizacija.

Analiziraju}i lokalizaciju patolo{kog procesakod pacijenata sa skeletnom lokalizacijom bru-celoze, moèmo re}i da je brucelozni osteomi-jelitis bolest ki~me i velikih zglobova. Slede}azna~ajna karakteristika ovog entiteta bila biistovremena obostrana i simetri~na artikularnainvolucija infektivnog procesa, koju smo i reg-istrovali u najve}em broju slu~ajeva

Pri tome, na prvom mestu po u~estalosti jesakroilija~ni zglob, ~iju smo zahva}enost zabe-leìli kod ~ak 47 obolelih ili 31,28%. Na zglo-bovima kuka i kolena patolo{ki supstrat smozabeleìli kod 24 (16,90%), odnosno 19(12,56%) obolelih. Kod ve}ine se radilo o zapa-lenjskom procesu, u smislu koksitisa, odnosnogonitisa, a u preostalim slu~ajevima se radilo okonsekutivnim deformitetima zglobova u smis-lu artroti~nih promena. Od 46 bolesnika(29,70%) sa registrovanim obolenjem ki~menogstuba brucelozne etiologije, kod 24 (22,43%) jepostojao zapalenjski proces u smislu spondilo-discitisa i to: 1 vratni (4,17%), 5 grudnih(20,83%), 4 grudno-slabinska (16,67%) i 14slabinskih (58,33%).

Grafikon br. 4 Topografska lokalizacija bruceloznih osteomijelitisa (N - broj obolelih)

Kod preostala 22 obolela postojale su komp-likacije u smislu spondiloze, diskopatije i pro-lapsa diskusa.

Pol obolelih

Kod svih formi osteomijelitisa registrovalismo dominaciju mu{kog pola me|u obolelima.Me|utim, odmah treba ista}i da je kod bolesni-

ka sa nespecifi~nim osteomijelitisima ova razli-ka najizraènija i da je odnos gotovo 3:1 u koristmu{kog pola. Kod bruceloznih osteomijelitisatako|e postoji ve}a u~estalost razboljevanja kodmu{karaca i odnos zastupljenosti polova iznosi1,6:1. U bruceloznom osteomijelitisu dominaci-ja bolesnika mu{kog pola nije tako izraèna.Naime, uz odnos polova od 1,2:1 u koristmu{karaca, moèmo gotovo re}i da polna pri-padnost ne igra zna~ajnu ulogu u nastanku tu-berkuloznih osteomijelitisa.

Tabela br. 2 Distribucija obolelih prema polu (N - broj obolelih)

Grafikon br. 5 Distribucija obolelih prema polu (N - broj obolelih)

Uzrast obolelih

Analizom starosne strukture obolelih vidi seda su u globalu kod sve tri forme osteomijeliti-sa obolevanju uglavnom izloène mla|e osobe.Ipak, u polnoj distribuciji postoje zna~ajne raz-like uslovljene etiologijom osteomijelitisa. Kodnespecifi~nih osteomijelitisa, u na{oj populaciji,najve}i rizik od obolevanja je u drugoj decenijiìvota. U ovom uzrastu smo registrovali 105obolelih, {to je ~inilo ~ak 40,54%. Osobe de~jeguzrasta do desete godine ìvota su tako|e obol-evale u visokom procentu (75 obolelih ili28,96%). U slede}im starosnim kategorijamabeleìmo zna~ajan pad broja obolelih, 24 utre}oj deceniji ìvota (9,27%) i 26 u ~etvrtojdeceniji (10,04%). Zbirom bolesnika iz preosta-lih starosnih kategorija vidimo da je tek svaki


48


deseti hospitalizovani bolesnik stariji od 40 go-dina.

Tabela br. 3 Distribucija obolelih prema starosnoj strukturi (N - broj obolelih)

Me|u obolelima sa tuberkuloznim osteomi-jelitisom najve}i broj je pripadao tre}oj decenijiìvota (31 oboleli ili 26,98%), a zatim de~jemuzrastu i omladini izme|u 11. i 20. godine (25obolelih ili 23,35%). U daljoj distribuciji uzneznatna odstupanja, registrovali smo prili~noujedna~enu zastupljenost dece do 10. godineìvota (12,15%), osoba u petoj (11,22%) i {estojdeceniji (8,41 %) i osoba starijih od 60 godina(10,28%).

Grafikon br. 6 Distribucija obolelih prema starosnoj strukturi (N-broj obolelih)

Uz dominaciju bolesnika u drugoj decenijiìvota (38 obolelih ili 25,26%) kod bruceloznogosteomijelitisa zabeleìli smo nizak procenatobolelih u de~jem uzrastu (14 obolelih ili9,27%), ali visok u radno sposobnoj populaciji(14,57% bolesnika u tre}oj deceniji, 15,23% u~etvrtoj i 15,23% u petoj). Bolesnici u petojdeceniji ìvota, kao i stariji od 60 godina, bili suzastupljeni u jednakom procentu (9,93%).

Zanimanje obolelih

Za razliku od bruceloznog osteomijelitisa,odnosno same bruceloze, koja se uslovno moènazvati i "profesionalnim" obolenjem (86,75%hospetalizovanih bolesnika bavi se sto~arstvom,a ~ak 83,44% poti~e iz seoskih doma}instava),kod nespecifi~nog i tuberkuloznog osteomijelit-

isa samo zanimanje, odnosno ìvotna mikrokli-ma u manjoj meri uti~u na nastanak bolesti. Paipak i kod ovih formi ko{tanozglobnih infekcijanajve}i broj bolesnika poti~e iz seoske sredine(75,68% za nespecifi~ne i 71,96% za tuberku-lozne) a ukoliko se iz analize isklju~e deca ispod7 godina ìvota (22,39%), u~enici (28,57%) idoma}ice (13,13%), u profesionalnoj strukturipreovla|uju fizi~ki radnici sa 14,67% i zemljo-radnici sa 11,21 %.

Kao napomenu uz tabelu br.4 treba ista}i da unjoj nije nazna~eno da kategorije u~enika, rad-nika i zemljoradnika, u okviru bruceloznog os-teomijelitisa, ustvari u najve}em procentu obu-hvataju osobe kojima je glavno ili sporedno za-nimanje sto~arstvo, odnosno ~uvanje ili gajenjestoke. Pored toga, u grupu sporednih zanimanjasvrstani su ~obani, {umari i mesari koji su tako-|e u stalnom kontaktu sa ìvotinjama ili njiho-vim mesom i izlu~evinama.

Tabela br. 4 Distribucija obolelih prema zanimanjuSezonost osteomijelitisa

Analizom grafikona br. 7, u kome je prika-zana distribucija hospitalizovanih bolesnikaprema mesecima u godini, moè se izvesti zak-lju~ak da sva tri oblika osteomijelitisa pokazujusezonski karakter. Nespecifi~na i tuberkuloznaforma, sa manjim oscilacijama, imaju ~etiri epi-demiolo{ka vrha obolevanja, pri ~emu kod nes-pecifi~nih najve}i broj obolelih registrujemo uVII i IX mesecu. a kod tuberkuloznih u VII me-secu (topli letnji meseci).

Kod bruceloznog osteomijelitisa postoji sa-mo jedan vrh pove}ane hospitalizacije ali sa ne-{to duìm trajanjem (maj, jun, jul, avgust i sep-tembar). Ukoliko se po|e od ~injenice da jenaj~e{}i kontakt ljudi sa ìvotinjama zimi i u ra-no prole}e (period jagnjenja i telenja), a da jeprose~an period koji protekne od zaraàvanja dohospitalizacije kod na{ih bolesnika 2,42 meseca,to je ovaj vrh razbolevanja u letnjim mesecima


49


logi~an.Grafikon br. 7 Distribucija hospitalizovanih bolesnika

prema mesecima u godini (N- broj obolelih)

KKlliinnii~~kkaa sslliikkaa oosstteeoommiijjeelliittiissaa

Da bi se stekao bolji uvid u korelativne od-nose specifi~nih i nespecifi~nih osteomijelitisa,odnosno u sli~nosti i razlike u njihovoj klini~kojslici, u ovom delu na{eg rada dajemo kompara-tivni prikaz pojedinih klini~kih formi ovih obo-lenja.

Nespecifi~ni osteomijelitis

Obilje simptoma i znakova koji prate nespe-cifi~ne osteomijelitise, kao i zna~ajne razlike uduìni trajanja bolesti, uslovili su ve}i broj po-dela ovog obolenja. Radi lak{e klasifikacije iobrade klini~ke slike i toka bolesti na{ih boles-nika, koristili smo podelu koja je prihva}ena nana{oj klinici i prema kojoj su nespecifi~ni oste-omijelitisi podeljeni na akutne (do kraja 6. ne-delje trajanja bolesti) subakutne (od kraja 6. dokraja 8. nedelje), hroni~ne (posle 8. nedelje) ihroni~ne egzacerbiraju}e. U hroni~nu formu os-teomijelitisa uvrstili smo i Brodie-jev absces iGarre-ov skleroziraju}i osteomijelitis.

Tabela br. 5 Distribucija obolelih prema klini~koj formi nespecifi~nih osteomijelitisa

Analiziraju}i distribuciju bolesnika sa nespe-cifi~nim osteomijelitisom prema klini~koj formiobolenja vidimo da polovina svih obolelih

(52,90%) dolazi na kliniku u akutnoj fazibolesti. U drugoj polovini broja obolelih beleì-mo neznatnu dominaciju procentualne zastu-pljenosti hroni~ne forme (18,53%) u odnosu nasubakutni (16,67%) i egzacerbiraju}i hroni~ni(13,90%) osteomijelitis.

U tabelama br. 6 i 7 dali smo distribucijunaj~e{}e zastupljenih simptoma i klini~kihznakova poreme}aja op{teg i lokalnog statusaprema klini~koj formi osteomijelitisa kod na{ihbolesnika.

Tabela br. 6 U~estalost simptoma u klini~kim formamanespecifi~nih osteomijelitisa (vrednosti izraène u %)

Tabela br. 7 U~estalost znakova u klini~kim formama nespecifi~nih osteomijelitisa

(vrednosti izraène u %)

Akutni nespecifi~ni osteomijelitis

Akutni osteomijelitis je kod na{ih bolesnikanaj~e{}e zastupljena forma nespecifi~nih ko{ta-nozglobnih infekcija (52,90%). Izuzimaju}ibolesnike koji su navodili prethodne upalne pr-omene na koì ili zapalenje krajnika, u velikombroju slu~ajeva nismo bili u stanju da detektuje-mo àri{te diseminacije infektivnog agensa. Uodnosu na po~etak bolesti, odnosno na pojavuprvih simptoma, naj~e{}e je navo|en period odjedne do dve nedelje pre hospitalizacije. Anam-neza o prethodnoj traumi bila je pozitivna u do-sta visokom procentu (65% obolelih).

Kao {to vidimo u tabelama br. 6 i 7, velikave}ina bolesnika dolazila je na kliniku sa svimsimptomima i znacima razvijene akutne formebolesti. Visoku temperaturu (septi~kog karak-tera) i do 40°C na{li smo kod 132 obolela(96,3%). Dominantni simptomi i znaci, koji suukazivali na svu dramati~nost op{teg stanja ta-


50


ko|e su bili prisutni u visokom procentu i to:ubrzani puls kod 118 obolelih (86,1%), drhtavi-ca kod 103 (75,1%), znojenje kod 103 (75,1%) imalksalost i bledilo kod 118 (96,3%), odnosno107 (78,1%). Zamor i artralgije u anamnezi jenavodila polovina obolelih. Kao propratne sim-ptome registrovali smo u visokom procentu igubitak apetita, kod 95 bolesnika (69,3%), uzpovremenu mu~ninu, a retko i povra}anje. Lo-kalnim nalazom dominirao je intenzivan bol, napo~etku u ~itavom ekstremitetu, a zatim iznadzahva}ene kosti. Kao glavnu tegobu naveli su gasvi oboleli. Prisustvo flegmone mekih tkiva, od-nosno lokalnog otoka, povi{ene temperature icrvenila koè, tako|e je bio gotovo neizbeànklini~ki nalaz (136 obolelih, odnosno 99,2%).Fistule koje su se razvile pri kraju akutne fazebolesti uglavnom na mestu trepanacije kostiregistrovali smo kod svega 18 obolelih (13,1%).

Ograni~ena i jako bolna pokretljivost, kojusmo tako|e registrovali kod svih obolelih, uslo-vljavala je prinudnu poziciju ekstremiteta. Uko-liko se radilo o lokalizaciji osteomijelitisa nadonjem ekstremitetu, to je uglavnom bila pozi-cija spolja{nje rotacije, sa semifleksijom u zglo-bu kuka i kolena (zbog relaksacije zglobnih ka-psula i muskulature). Hod je kod takvih boles-nika, zbog jako bolne osetljivosti, uglavnom biopra}en hramanjem, ili je bio potpuno nemogu}.

Otok susednih zglobova uglavnom smo reg-istrovali u de~jem uzrastu (63,5% obolelih), pri~emu je u najve}em broju slu~ajeva bio prisutanreaktivni "simpati~ki" izliv, a re|e smo nalazili iprisustvo gnoja u zglobnoj {upljini, {to je govo-rilo o prelasku zapalenjskog procesa na zglob irazvoj septi~nog artritisa. Uve}ane regionalnelimfne `lezde bile su tako|e ~esta propratna po-java akutnog osteomijelitisa u dece.

U okviru laboratorijskih analiza najzna~ajni-je je bilo prisustvo anemije blagog stepena, leu-kocitoze sa skretanjem leukocitarne formule ulevo i jako visokih vrednosti SE, CRP-a i IgM.Tako|e, zabeleìli smo i skok vrednosti katalazei MDA uz pad koncentracije vitamina S. Na sta-ndardnoj rentgengrafiji prve promene smo reg-istrovali oko 14. dana i sastojale su se u prisus-tvu subperiostalne senke i odizanja periosta.

Prikaz br. 1 Akutni nespecifi~ni osteomijelitis leve butne kosti (prikaz nekih klini~kih parametara)

Uz primenu kombinovane terapije i uz prose-~nu duìnu hospitalizacije od 32 dana, sanacijuinfekcije smo postigli kod 73 bolesnika(53,28%), kod 63 (45,98%) osteomijelitis je pr-e{ao u subakutnu formu, a kod jednog obolelog(0,74%) registrovali smo letalni ishod nakon ra-zvoja stafilokokne sepse sa endokarditisom.

Subakutni nespecifi~ni osteomijelitis

Iako ja iz akutne forme osteomijelitisa kodna{ih pacijenata do{lo do razvoja subakutne kod63 obolela (45,98%), mi smo pri statisti~koj ob-radi ra~unali samo one pacijente kod kojih smou naredne dve nedelje sanirali obolenje ne dozv-oliv{i razvoj hroni~ne forme. Ovakvih pacijena-ta bilo je 26, {to je ~inilo 41,27% svih neizle~e-nih akutnih osteomijelitisa i svi su otpu{teni saklinike pod dijagnozom izle~enog subakutnogosteomijelitisa. Preostalih 37 neizle~enih paci-jenata (58,73%) sa akutnom formom bolestinismo uspeli da izle~imo ni u subakutnoj fazi,odnosno u toku 7. i 8. nedelje trajanja osteomi-jelitisa, tako da su se kod njih razvili klini~ki,laboratorijski i rentgenolo{ki znaci koji suukazivali na nastanak hroni~nog osteomijelitisa.

Preostala 12 bolesnika, koje smo uvrstili ugrupu subakutnih osteomijelitisa, hospitalizo-vani su na na{oj klinici tek 7. odnosno 8. nedel-je nakon po~etka bolesti. Ovo su uglavnom bilioboleli koji su neadekvatno i neblagovremenole~eni van na{e ustanove. Kod dvoje pacijenataradilo se o drugoj hospitalizaciji, zbog aktivaci-je infektivnog procesa, po{to su prethodno biliotpu{teni pod dijagnozom izle~enog akutnogosteomijelitisa.


51


M.B. 11. god.

Slika br. 1 Subakutni nespecifi~ni ostemijelitis tibije sa fistulom na koì

Klini~ka slika kod obolelih sa subakutnomformom osteomijelitisa odlikovala se manifes-tacijom i perzistiranjem simptoma i znakovakoje smo registrovali u akutnom osteomijelitisu,s tom razlikom da su oni bili prisutni i ispoljeniu slabijem stepenu. Ono {to je bilo novo u kli-ni~koj slici je pojava fistule u visokom procentu(registrovali smo je kod 22 obolela ili (57,8%).Javljala se uglavnom na mestu trepanacije, kodoperisanih bolesnika, ili na mestu spontanog pr-oboja gnojne kolekcije, kod bolesnika koji nisupravovremeno podvrgnuti hirur{kom le~enju.Njen nastanak ukazivao je na stvaranje sekves-tra u oboleloj kosti, {to smo naj~e{}e i potvr|i-vali rentgenskim pretragama.

Laboratorijski parametri kod najve}eg brojaobolelih (izuzev dvoje navedenih sa reaktivaci-jom procesa) pokazivali su, uz neznatne oscila-cije, tendenciju ka normalizaciji. U imunolo{-kim parametrima beleìli smo postepeni padIgM, na ra~un porasta IgG.

Prikaz br. 2 Subakutni osteomijelitis (prikaz nekih klini~kih parametara)

Osnovne karakteristike standardne rentgeno-grafije bile su stvaranje periostalnih naslaga,smanjenje debljine korteksa, naru{avanje njego-ve glatko}e i gubitak normalne trabekularnegra|e kosti.

Hroni~ni nespecifi~ni osteomijelitis

Hroni~nu formu bolesti registrovali smo kod48 obolelih, {to je ~inilo 18,53 % svih hospital-izovanih bolesnika sa nespecifi~nim osteomi-jelitisima.

Slika br. 2 Hroni~ni osteomijelitis proksimalnog okrajka butne kosti

Od ovog broja, kod 39, ili 81,25% obolelih jedo{lo do razvoja hroni~ne forme iz subakutne nana{oj klinici, dok je preostalih 9, {to je ~inilosvega 3,47% od ukupnog broja obolelih sa nes-pecifi~nim osteomijelitisom, primljeno nakonvi{emese~nog ili vi{egodi{njeg trajanja bolesti.

Kao {to vidimo iz tabela br. 6 i 7, hroni~niosteomijelitis je forma ko{tanozglobne infekci-je, koja se karakteri{e smirenim tokom. Tempe-ratura je kod ovih bolesnika uglavnom bila nor-malna, tako da smo lako povi{enu, subfebrilnutemperaturu registrovali kod svega 6 obolelih(12,5%). Op{te stanje, pra}eno pobolj{anjemapetita, normalizacijom pulsa i odsustvom drh-tavice i glavobolje U lokalnom statusu smo re-gistrovali dominantno prisustvo fistule (41oboleli ili 85,4%), iz koje je spontano, ili pri pri-tisku isticao gnoj i sitni sekvestri. Dno fistule jebio u komunikaciji sa nekroti~nom kosti ili sek-vestrom, {to smo u preoperativnoj pripremi ut-vr|ivali fistulografijom. Odsustvo lokalnog bolai ostalih znakova akutne upale uslovilo je pro-centualni pad prisustva funkcionalne nemo}i uekstremitetima, iako je hipotrofija muskulature,izazvana inaktivitetom bila prisutna u visokomprocentu (83,3%).


52


LJ. M. 16. god.

Prikaz br. 3 Hroni~ni nespecifi~ni osteomijelilitis (prikaz nekih klini~kih parametara)

Hematolo{ki i imunolo{ki parametri, krvna"slika", SE, CRP i IgM u visokom procentuobolelih nalazili su se u rasponu normalnihvrednosti. Nizak nivo albumina, uz znatan pore-me}aj A/G odnosa i visoke vrednosti IgG, uka-zivale su na postojanje latentnog infekcijskogàri{ta u organizmu.

Na standardnim radiogramima registrovalismo pove}anje obima ~itave kosti uz zadebljalii skleroti~ni korteks i suèni ili potpuno odsutnimedularni kanal. Pored naru{ene normalne ar-hitekture ko{tanog tkiva, u visokom procentusmo registrovali i prisustvo sekvestara.

Prisustvo komplikacija osteomijelitisa u smi-slu kontraktura i deformiteta zglobova i skra}e-nja ekstremiteta, kao i hramanja i estetskih pro-mena na koì, zavisilo je od lokalizacije i opse`-nosti samog àri{ta, od duìne tretiranja bolesti,kao i od stanja odbrambenih sposobnosti orga-nizma.

Hroni~ni egzacerbiraju}i

nespecifi~ni osteomijelitis

Egzacerbaciju hroni~nog osteomijelitisa reg-istrovali smo kod 36 bolesnika, {to je ~inilo13,90% od ukupno analiziranih nespecifi~nihoblika bolesti.

Analizom prethodne tabele vidimo da se kodnajve}eg broja obolelih (41,67%) radi o prvojozbiljnijoj egzacerbaciji ve} postoje}e hroni~neko{tane infekcije, koja ih je naterala da se javena na{u kliniku. Kod ostalih pacijenata zabe-leìli smo vi{estruku hospitalizaciju, pri ~emu je11 (30,55%) le~eno dva puta, 6 (16,67%) triputa, a 4 (11,11%) obolela je vi{e od tri puta

podvrgnuto bolni~kom le~enju.

Tabela br. 8 Distribucija obolelih od egzacerbiraju}egostemijelitisa prema broju predhodnih hospitalizacija (N -broj obolelih)Slika br. 3 Hroni~ni egzacerbiraju}i osteomijelitis

Osnovni razlog zbog koga se najve}i brojobolelih javljao na na{u kliniku bila je aktivaci-ja ve} postoje}e fistule (94,4%). Pored isticanjagnoja i sitnih sekvestara iz same fistule u lokal-nom statusu smo kod 33 obolela (91,6%) zapa-zili postojanje otoka, crvenila i toplote iznadobolelog segmenta skeleta, {to je u mnogomepodse}alo na lokalne zapalenjske promene u ak-utnom osteomijelitisu. Ova flegmona mekih tki-va uglavnom je bila van zone fistule. Kod 10obolelih (27,7%) na tom mestu je nakon hirur-{ke intervencije, ili spontane rupture, dolazilodo formiranja nove fistule. U zavisnosti odduìne trajanja procesa pre hospitalizacije, naprijemu smo registrovali manji ili ve}i brojovakvih fistuloznih otvora, kao i prate}e defor-mitete kostiju i zglobova. Lokalni bol koji jenavelo svih 36 obolelih (100%) u znatnoj merije naru{avao funkciju obolelog ekstremiteta, aukoliko se radilo o zahva}enosti ko{tano-zglob-nih elemenata nogu, bio je oteàn, a ~esto i


53


S. D. 49. god.

onemogu}en hod.

Poreme}aj op{teg stanja u smislu postojanjavisoke temperature, retko iznad 38°C, (registro-van kod 34 ili 94,4% obolela) ubrzanog pulsa(29 obolelih ili 80,5%) znojenja (23 ili 63,8%obolelih), malaksalosti (28 obolelih ili 77,78%),drhtavice (25 ili 69,44% obolelih) i gubitkaapetita (19 obolelih ili 52,78%), registrovan je,kao {to vidimo, u visokom procentu. Me|utim,kod najve}eg broja bolesnika, svi ovi simptomii znaci manifestovali su se u blaèm intenzitetuu odnosu na akutnu formu osteomijelitisa.Prikaz br. 4 Hroni~ni egzacerbiraju}i osteomijelitis

(prikaz nekih klini~kih parametara)

Analizom vrednosti laboratorijskih para-metara registrovali smo umerenu leukocitozu ivisoke vrednosti SE i CRP-a, ali u manjem ste-penu u odnosu na akutnu formu. Karakteristikarezultata imunolo{kih analiza je da smo kodnajve}eg broja ispitivanih uzoraka krvi utvrdilivrednosti niè u odnosu na hroni~ne nerecidivi-raju}e osteomijelitise. Posebnu, statisti~ki zna-~ajnu diskrepancu, uo~ili smo u vrednostimaCRP-a i IgG.

Septi~ka stanja koja smo u ovoj formi oste-omijelitisa registrovali kod petoro obolelih, {toje ~inilo 14,28% svih osteomijeliti~nih sepsiizazvanih "banalnim" izaziva~ima, tako|e su semanifestovala ne{to blaòm simptomatologijomzahva}enosti ko{tanozglobnog sistema i ostalihorgana i sistema, u odnosu na sepse u akutnojformi osteomijelitisa.

Nakon primenjene kompleksne antibiotske,hirur{ke i imunobiolo{ke terapije op{ti i lokalnistatus pacijenta, kao i laboratorijske vrednosti,kako u obi~nom egzacerbiraju}em osteomijelit-isu, tako i u septi~kom stanju proisteklom iz ove

forme, pokazivali su tendenciju znatno brènormalizacije u odnosu na akutne nespecifi~neosteomijelitise.

Brodi-jev apsces

Brodie-jev apsces, kao retku i lokalizovanu"primarno" hroni~nu formu osteomijelitisa una{em radu registrovali smo kod troje obolelih{to je ~inilo svega 1,16% od ukupnog broja nes-pecifi~nih osteomijelitisa, odnosno 6,25% svihhroni~nih formi. Proksimalni okrajak tibije, udva slu~aja (66,67%) i humerus, u jednom(33,33%), bili su mesto lokalizacije apscesa.Slika br. 4 Brodie-jev apsces distalnog okrajka radijusa

Infektivno àri{te smo u sva tri slu~aja otkrilislu~ajno, rendgenskim snimkom, po{to smo odpacijenata dobili podatak o povremenim lokal-nim bolovima razli~itog intenziteta. U klini~kojslici nismo registrovali promenu op{teg stanja, au lokalnom nalazu, sem periodi~nih epizoda lo-kalnog bola i neznatno smanjene pokretljivosti ususednom zglobu, nije bilo drugih promena. Po-{to smo sva tri pacijenta podvrgnuli hirur{komle~enju, materijal dobijen kiretaòm apscesaposlali smo na bakteriolo{ku analizu, pri ~emu


54


LJ. M. 17. god.

je u dva slu~aja (66,67%) izolovan zlatni stafi-lokok. Hematolo{ki i imunolo{ki parametri, os-im laganog porasta IgG i pada albumina uzblago naru{avanje A/G odnosa, nisu pokazivaliodstupanja od normalnih vrednosti.

Hroni~ni skleroziraju}i osteomijelitis - Garre

Garre-ov skleroziraju}i osteomijelitis na{lismo kod samo dvoje na{ih pacijenata {to pred-stavlja 0,77% svih nespecifi~nih osteomijelitisa,odnosno 4,17% svih hroni~nih formi. Pri tomeje kod jednog proces bio lokalizovan u dijafizitibije, a kod drugog u srednjoj tre}ini humerusa.U oba slu~aja u anamnezi smo dobijali podatkeo intenzivnom, lokalnom, no}nom bolu koji nijeprestajao na uzimanje analgetika. U fizikalnomnalazu registrovali smo nepromenjeno op{testanje, a u lokalnom statusu jedino se kod paci-jenta sa osteomijelitisom tibije u srednjoj tre}inikosti palpiralo ~vrsto tumorozno zadebljanje, avenski crte` je bio ne{to izraèniji u odnosu nadrugu podkolenicu.

Slika br. 5 Garre-ov osteoimijelitis tibije

S obzirom da smo oba slu~aja tretirali neop-erativno, tako da nismo imali materijala za bak-teriolo{ka i patohistolo{ka ispitivanja, a da jerentgenski snimak pobu|ivao sumnju i na oste-id-osteom, presudnu ulogu u postavljanju defi-nitivne dijagnoze odigrala je laboratorijska dija-tostika. Naime, kod oboje obolelih registrovali

smo povi{en nivo ukupnih globulina i imuno-globulina G, normalne vrednosti IgM, smanjenevrednosti albumina i zna~ajnije naru{avanje A/Godnosa i vrednosti CRP-a i SE na gornjoj grani-ci normalnih vrednosti. Sve ovo ukazivalo je napostojanje hroni~nog upalnog procesa.

Tuberkulozni osteomijelitis

Od ukupno 107 pacijenata sa tuberkuloznimosteomijelitisom, {to je ~inilo 20,69% svih anal-iziranih bolesnika u na{em radu, kod 87 (81,31%) je zabeleàna prva hospitalizacija, dok je 20obolelih (18,69%), zbog recidiva zapalenjskogprocesa, bilo podvrgnuto bolni~kom le~enju uvi{e navrata. Glavobolju i povra}anje sretalismo kod znatno manjeg broja obolelih.

Tabela br. 9 Prikaz naj~e{}ih simptoma i znakovatuberkuloznih osteomijelitisa (vrednosti izra}ene u %)

U lokalnom statusu, bez obzira na lokalizaci-ju samog infektivnog àri{ta, dominirao jelokalni bol (98 obolelih ili 91,6%), koji je us-lovljavao odbrambeni spazam muskulature(55,1%), prinudan poloàj zahva}enog segmen-ta (75,7%) i ograni~enu pokretljivost (89,7%).Za razliku od hladnog apscesa (registrovali smoga kod 9 obolelih ili 8,41 %) koji se samo u dvaslu~aja javio u lokalizaciji tuberkuloze na kuku,odnosno velikom trohanteru, a u svim preostal-im slu~ajevima (7 obolelih) u okviru spondiliti-sa, fistula (zabeleèna kod 17 obolelih 15,89%)je kod svih bolesnika bila karakteristika lokali-zacije procesa na zglobovima, odnosno dugimkostima.

Kod lokalizacije tuberkuloznog àri{ta naki~menom stubu, koju smo registrovali kod 23obolela {to je ~inilo 21,53% svih tuberkuloznihbolesnika, obavezno navo|eni anamnesti~ki po-datak bio je lokalni bol, koji se poja~ava pri po-kretima rotacije ki~menog stuba, odnosno pri-likom okretanja u krevetu. Tako|e zna~ajan broj


55


obolelih (13 ili 56,52%) navodio je pojavu izne-nadnog o{trog no}nog bola koji ih je budio izsna. Udaljene zra~e}e bolove registrovali smokod 12 obolelih (52,17%) pri ~emu je 3 navodi-lo pojasni bol (13,04%), a 9 radikularne boloveu nogama (39,13%). Kod jedne pacijentkinje sanedijagnostikovanom tuberkulozom VII i VIIIgrudnog pr{ljena, pojasni bol je zamenjen saù~nim kolikama tako da je podvrgnuta holecis-tektomiji, koja nije dovela do i{~ezavanja ovogbola.

Slika br. 6 Tuberkulozni spondilitis sa kifoskoliozom

Prikaz br. 5 Tuberkulozni spondilitis 12. grudnog i 1. slabi-nskog pr{ljena (prikaz nekih klini~kih parametara)

U lokalnom statusu registrovali smo u viso-kom procentu rigiditet i spazam paravertebralnemuskulature, uz ograni~enu i jako bolnu pokre-tljivost. Naj~e{}i deformitet ki~menog stuba jebila kifoza, koju smo na{li kod 12 obolelih(52,73%), a kod 7 obolelih (30,43%) ona je bilaudruèna i sa skoliozom. Paraplegiju donjih ek-stremiteta zabeleìli smo kod 4 obolela (17,4%),pri ~emu je kod dvoje obolelih bio zahva}entorakolumbalni segment, a kod dvoje torakalnaki~ma. Sve paraplegije su bile spasti~nog tipa ibez poreme}aja funkcije sfinktera i gubitka sen-zibiliteta.

Lokalizaciju tuberkuloznog procesa na du-gim kostima i zglobovima registrovali smo kod84 obolela, {to je ~inilo 78,47% svih tuberku-loznih osteomijelitisa. Kod najve}eg broja obo-lelih zabeleèna je monoosalna, odnosno mono-artikularna lokalizacija (93,46%). Istovremenusimetri~nu zahva}enost registrovali smo kod sa-kroilija~nih zglobova, kod dvoje obolelih i kodzgloba kolena kod jednog obolelog. Kod pre-ostala 4 obolela na{li smo istovremenu zahva}e-nost razli~itih segmenata skeleta.

Lokalni nalaz kod bolesnika sa lokalizacijomtuberkuloznog procesa na dugim kostima i zglo-bovima zavisio je od stadijuma i duìne trajanjabolesti. Najve}i broj obolelih (48 ili 57,14%)hospitalizovan je u stadijumu tkivne destrukcije.Fizikalnim nalazom dominirali su otok, bol ipovi{ena temperatura iznad zahva}enog segme-nta (50 obolelih ili 92,59%). Koà je bila sjajnai istanjena i pokazivala tendenciju ka rupturi istvaranju fistule. Punkcijom apscesa, odnosnohidropsa dobijali smo gust, ù}kasti i "krpi~asti"gnojni sadràj. Reaktivni spazam okolne hipo-trofi~ne muskulature koji smo registrovali u vi-sokom procentu obolelih (72,22%), bol i hidropszgloba, uslovljavali su jako ograni~enu pokret-ljivost zgloba, prinudan, antalgi~an poloàj i ot-eàn hod, ~esto pra}en hramanjem. Prisustvo fi-stule registrovali smo kod svega jednog obolel-og.

U stadijumu trajanja bolesti na le~enje smoprimili 18 obolelih, {to je ~inilo 21,43%. Kodovih bolesnika uglavnom su perzistirali svi sim-ptomi i znaci prethodnog stadijuma, s tom raz-


56


A. J. 62. god.

likom {to su bili izraèni u blaèm stepenu. Po-red toga, kod ovih bolesnika smo registrovalipostojanje fistule u znatno ve}em procentu (8obolelih ili 48,06% svih fistuloznih tuberku-loznih osteomijelitisa). Uglavnom se u svimslu~ajevima radilo o aktivnoj fistuli.

Stadijum zale~enja smo registrovali kod 13obolelih (15,48%). Naj~e{}i razlog za hospitali-zaciju ovih bolesnika bila je aktivacija procesa,koju smo registrovali kod 9 obolelih. Pored pos-toje}ih znakova u smislu zna~ajne kontraktureili ~ak ankiloze zglobova i izraène hipotrofijemuskulature, kod njih smo registrovali i znakeakutizacije procesa (flegmona mekih tkiva i hi-drops). Fistulu smo registrovali kod 9 obolelih.

Invanzivni stadijum tuberkuloznog osteomi-jelitisa zabeleìli smo kod svega 5 obolelih(5,95%). U lokalnom nalazu postojao je kodsvih obolelih blag i bezbolan hidrops iz kogasmo punkcijom dobijali bistar te~ni sadràj. Sp-azam muskulature i ograni~enost aktivnih pok-reta smo registrovali kod svega dvoje obolelih.

U okviru hematolo{kih analiza registrovalismo zna~ajnije pove}anje srednje vrednosti SE(48mm/h) i umeren porast vrednosti CRP-a(14,5g/L). Imunolo{ki parametri su se karakter-isali zna~ajnijim porastom IgG i IgA, dok seIgM nalazio u granicama normalnih vrednosti.U okviru analize ovih hematolo{kih i imuno-lo{kih vradnosti treba ista}i da vrednosti ovihparametara nisu pokazivale statisti~ki zna~ajnuuslovljenost klini~kim oblikom, odnosno lokali-zacijom tuberkuloznog osteomijelitisa. Izuzetaksu jedino ~inile vrednosti zabeleène kod bo-lesnika sa egzacerbacijom procesa u stadijumuzale~enja, kod kojih smo zabeleìli visok nivoSE i CRP-a, uz niske vrednosti koncentracijeIgG.

Spina ventosa tuberculosa

Ovu retku formu tuberkuloznog osteomijelit-isa registrovali smo kod ~etvoro obolelih {to je~inilo 3,71 % od ukupnog broja obolelih. Koddvoje pacijenata lokalizacija procesa je bila nametatarzalnim kostima, kod jednog na metakar-palnoj kosti, a kod jedne pacijentkinje smo reg-istrovali zahva}enost i metakarpalnih i metatar-

zalnih kostiju na obe {ake i oba stopala. Ova pa-cijentkinja je primljena na kliniku pod slikomte{ke milijarne tuberkuloze. Sem jednog obolel-og koji je imao 56 godina, preostala tri bolesni-ka pripadala su de~jem uzrastu. Sve obolele saovim oblikom tuberkuloze le~ili smo antituber-kuloticima i hirur{ki, pri ~emu smo ko{tani de-fekt nadokna|ivali autogrefonom sa ilija~ne kri-ste.

Slika br. 7 Spina ventoza V metakarpalne kosti

Brucelozni osteomijelitis

Ko{tanozglobnu infekciju brucelozne eti-ologije registrovali smo kod 151 obolelog, {to je~inilo 29,21 % svih posmatranih bolesnika una{em radu. Istovremeno, ovi oboleli su pred-stavljali i 84,36% od ukupno 179 hospitalizo-vanih bruceloznih bolesnika.

Tabela br. 10 Distribucija obolelih od bruceloznog osteoi-mijelitisa prema klini~koj formi bolesti (N - broj obolelih)


57


Za razliku od bolesnika sa nespecifi~nim ituberkuloznim osteomijelitisom, kod kojih jebilo te{ko utvrditi po~etak bolesti, kod brucelo-znog osteomijelitisa ovaj podatak je uzimanjemanamneze o kontaktu sa obolelom ìvotinjom uvisokom procentu mogao da se pribli`no odredi.Analizom je utvr|eno da je kod na{ih bolesnikaprose~na duìna perioda koji protekne odzaraàvanja do hoslitalizacije iznosila oko 2,4meseca.

Prihvativ{i podelu bruceloze prema klini~kojslici na akutnu (do tri meseca trajanja bolesti),subakutnu (od 3-6 meseci) i hroni~nu (preko 6meseci) formu bolesti, analizom na{ih bolesnikadobili smo tabelu br. 10, iz koje vidimo danajve}i broj na{ih bolesnika dolazi na kliniku uakutnoj fazi (76,61%), dok subakutnu (13,91%)i hroni~nu (9,93%) formu bolesti sre}emo kodznatno manjeg broja obolelih.

Naj~e{}e registrovani simptomi i znaci kodna{ih pacijenata sa bruceloznim osteomijeliti-som ukazuju da je ovo obolenje sa zna~ajnimporeme}ajem op{teg stanja, ali sa oskudnimvidljivim lokalnim promenama koje bi ukaziva-le na prisustvo zapaljenskog procesa na loko-motornom sistemu. Pri ovome, najzastupljenijisimptomi su bili artralgi~ni bolovi (66,9%), ma-laksalost (60,3%) i bol u ki~mi (43,7%), madasmo i anoreksiju i glavobolju registrovali u pri-li~no visokom procentu obolelih 37,7%, odnos-no 21,8%). Povi{ena temperatura (79,5%) iobilno znojenje (75,5%), karakteristi~ni uglav-nom za popodnevne i ve~ernje sate, bili su znacikoji su kompletirali op{ti status obolelih.

Tabela br. 11 Prikaz naj~e{}ih simptoma i znakova bruce-loznih osteomijelitisa (vrednosti izraène u %)

Prisustvo specifi~nih simptoma i znakova(abdominalni bolovi, poreme}aj rada srca, pro-mena disajnog {uma, neuralgija, slabljenje sluhai vida i dr.) registrovali smo u relativno niskomprocentu zastupljenosti koji je bio uslovljen ste-

penom zahva}enosti ostalih organa i sistema. Izovoga treba isklju~iti hepatomegaliju koja jebila prisutna kod 90,7% obolelih i splenomegal-iju prisutnu kod 62,2% obolelih.

Slika br. 8 Brucelozni spondilitis sakroilia~nih zglobova

Ukoliko izuzmemo zanemarljivo nizak pro-cenat obolelih, osnovna karakteristika lokalnogstatusa bila je odsustvo crvenila i toplote, kaospecifi~nih lokalnih znakova upale. Jedini pri-sutan znak koji je ukazivao da se u odre|enomsegmetu skeleta odvijaju patolo{ke promene bioje ograni~ena pasivna i aktivna pokretljivost zg-lobova ili ki~menog stuba, uz zauzimanje prin-udnog poloàja koji bi umanjio prisutne bolove.S obzirom da je u preko 90% obolelih lokaliza-cija procesa na ki~menom stubu ili kostima izglobovima donjih ekstremiteta, bol i ograni~e-na pokretljivost uslovljavali su oteàn, patkasthod (58,3%), a ~esto i hramanje ili potpunu ne-pokretnost.

Prikaz br.6 Akutni brucelozni sakroileitis(prikaz nekih klini~kih parametara)


58


S. F. 21. god.

U visokom procentu obolelih registrovalismo i zra~e}e bolove, kako u okolne segmente(uglavnom kod zahva}enosti zglobova), tako i uudaljene regije (visoko prisustvo radikularnihbolova u zahva}enosti ki~menog stuba).

Sindrom sepse

u hematogenom osteomijelitisu

Septi~ku formu osteomijelitisa registrovalismo kod ukupno 35 obolelih sa svim formamaosteomijelitisa. Kod 31 pacijenta sepsa se razvi-la u okviru ko{tanozglobnih infekcija nes-pecifi~ne etiologije, {to je ~inilo 11,97% odukupnog broja obolelih. Kod 4 preostala bole-snika registrovali smo septi~ko stanje u sklopumilijarnog oblika tuberkuloze.

U distribuciji septi~kih bolesnika prema kli-ni~koj formi bolesti u kojoj je do{lo do razvojasepse, kod nespecifi~nih osteomijalitisa kod 27obolelih (87,09%) registrovali smo akutnu fazu,a kod 4 (22,81%) egzacerbaciju hroni~nogosteomijelitisa. Kod tuberkuloznih bolesnika u 3slu~aja (75%) smo na{li stadijum tkivne des-trukcije, a u jednom (25%) invazivni stadijum.Nasuprot polne zastupljenosti obolelih koja jeodgovarala odnosu u osnovnom obolenju, u sta-rosnoj strukturi smo zabeleìli visoku predomi-naciju bolesnika u uzrastu do 14 godine ìvota(82,85%). Pri tome na{ najmla|i pacijent imaoje 3 meseca, a najstariji 75 godina. Me|u nespe-cifi~nim izaziva~ima sepse kod 28 obolelih(90,31%) smo identifikovali zlatni stafilokok, au po jednom slu~aju (3,23%) e{erihiju, proteus ipseudomonas. Kod milijarne tuberkuloze tuber-kulinski test je bio pozitivan kod troje obolelih,a na podlozi smo dokazali Koch-ov bacil u jed-nom slu~aju. Distribucija sepse prema lokaliza-ciji infektivnog àri{ta tako|e je odgovarala dis-tribuciji u osnovnoj bolesti, tako da smo osteo-mijelitis femura registrovali kod 11 obolelih(35,48%), a tibije kod 5 (16,13%).

U tuberkuloznoj sepsi kod dvoje obolelih seradilo o zahva}enosti kolena, a u po jednom slu-~aju se radilo o multiploj lokalizaciji spine ven-tose (obe {ake i oba stopala), odnosno o zahva-}enosti sko~nog zgloba.

Klini~ka slika kod na{ih septi~kih bolesnika,pored simptoma i znakova dramati~nog pore-

me}aja op{teg stanja (visoka septi~ka temper-atura, ubrzan puls, znojenje, drhtavica, mala-ksalost, uznemirenost, suv i obloèn jezik) i lo-kalnih simptoma i znakova u zahva}enom seg-mentu skeleta, bila je oboga}ena i prisustvomsimptoma i znakova koji su ukazivali na organ,odnosno sistem u koji se "naselila" septi~ka me-tastaza. Zahva}enost organa i sistema kod na{ihpacijenata sa sepsama nespecifi~ne etiologije jebila slede}a: respiratorni sistem (pneumonija,pleuritis, spontani pneumotoraks) -19 obolelih(61,29%), kardiovaskularni sistem (endokardi-tis, perikarditis, pankarditis, perikardijalni izliv)- 15 obolelih (48,38%), urinarni trakt (nefritis,akutna renalna insuficijencija) - 6 obolelih(19,35%) i meningitis - dva obolela (6,45%).

Slika br. 9 Hematogena sepsa u toku hroni~nog ostemijelitisa

RRaaddiioolloo{{kkaa ddiijjaaggnnoossttiikkaa oosstteeoommiijjeelliittiissaa

Metode slikovne dijagnostike ~inile su nei-zostavni deo dijagnosti~kog postupka u obradibolesnika obolelih od bilo koje forme osteomi-jelitisa. Inicijalna metoda pregleda bila je stan-dardna rentgenografija, a po potrebi sukori{}ene i druge.

Tabela br. 12 U~estalost kori{}enja rentgenolo{kih meto-da u dijagnostici ostemijelitisa (N - broj obolelih)

Standardna radiografija

Standardna radiografija je dijagnosti~ki me-tod koji smo radili rutinski, na prijemu kod sva-kog obolelog. Promene uo~ene na snimcima ur-a|enim u standardnim projekcijama (P-A i L-


59


L.) pruàli su nam prve neophodne podatke kojisu nas orijentaciono upu}ivali na vrstu i klini~kuformu osteomijelitisa. Pored toga, standardneradiografske snimke smo koristili i u cilju pra-}enja razvoja patolo{kog procesa na ko{tanozglobnom sistemu, a tako|e i kao kontrolu us-pe{nosti, odnosno radikaliteta sprovedenehirur{ke terapije.Slika br. 10 Standardna radiografija hroni~nog nespeci-

fi~nog osteomijelitisa podkolenice sa sekvestrom

U akutnom nespecifi~nom osteomijelitisukod 130 (94,69%) obolelih na prvom rentgen-skom snimku, sem uve}ane mekotkivne senkekoja je ukazivala na postojanje flegmone mekihtkiva, nalaz na ko{tanom tkivu je bio negativan.Prvi kontrolni snimak smo radili nakon 10-14dana trajanja hospitalizacije i kod 102 bolesnika(74,45%) smo otkrili subperiostalnu senku iodizanje periosta.

U hroni~noj i hroni~no-egzacerbiraju}oj for-mi osteomijelitisa od zna~ajnijih rentgenskihznaka registrovali smo zadebljanje korteksa ipove}anje obima kosti kod ~ak 67 obolelih, {toje ~inilo 79,76%. Suènje medularnog kanala

registrovali smo kod svih obolelih, a njegovopotpuno zatvaranje kod 41 obolelog (48,81%).Prisustvo ko{tanog sekvestra registrovali smouglavnom tek nakon 6 meseci trajanja bolesti.Otkrili smo ga kod 46 obolelih (54,76%).

U tuberkuloznim osteomijelitisima, lokalizo-vanim na dugim kostima i zglobovima, prisust-vo rentgenolo{ki vidljivih promena na kostimazavisilo je od stadijuma bolesti. Kod svih 5obolelih (100%) u invazivnom stadijumu jediniprisutan rentgenski znak koji smo registrovali jebilo uve}anje mekotkivne senke zgloba. Stadi-jum tkivne destrukcije rendgenolo{ki se mani-festovao suènjem zglobne pukotine koje smoregistrovali kod 41 obolelog (85,42%), osteo-porozom zglobnih okrajaka kostiju (72,92%) injihovim ivi~nim defektima (64,58% obolelih).Pored ovih promena koje smo u stadijumu tra-janja bolesti i zale~enja registrovali u pribli`noistim, visokim procentima, zna~ajno je bilo pri-sustvo i kompletnog gubitka zglobne pukotine(ankiloze zglobova) koju smo registrovali kod 6obolelih, {to je ~inilo 19,35% od ukupnog brojabolesnika sa promenama u ovim stadijumima.Tako|e, u ova dva stadijuma smo registrovali iprisustvo ko{tanog sekvestra kod 12 obolelih(38,71%).

Suènje intervertebralnog prostora, kao os-novnu karakteristiku tuberkuloznog spondilitisaregistrovali smo kod 22 obolela (95,65%), pri~emu je stepen ovog suènja zavisio od duìnetrajanja procesa. Komletnu fuziju dva pr{ljena,uz njihovu klinoliku deformaciju, na{li smo kod12 obolelih (52,17%). Mekotkivnu senku koja jeodgovarala hladnom apscesu videli smo kod 16bolesnika (69,57%), kifozu kod 12 (52,17%), askoliozu kod 7 obolelih (30,43%). Izolovane fo-kalne destrukcije pr{ljenova nismo videli.

êtkastu izjedenost konture intraartikularnihpovr{ina, kao najzna~ajniju rentgenolo{ku kara-kteristiku akutnog bruceloznog osteomijelitisa,zabeleìli smo kod 48 obolelih (31,79%). Ok-olnu reaktivnu sklerozu registrovali smo kod 36bolesnika (23,48%), a potpuni gubitak zglobnepukotine (ankilozu zgloba) kod 16 obolelih(10,59%).Slika br. 11 Standardna radiografija tuberkuloznog (gore)


60


i bruceloznog (dole) osteomijelitisa kolena

Kod bruceloznih spondilitisa suènje inter-vertebralnog prostora na{li smo kod 5 bolesnika(21.74%), pri ~emu smo potpunu fuziju pr{ljen-ova zabeleìli kod svega dve bolesnice (8,33%).Mekotkivnu paravertebralnu senku nismo reg-istrovali ni kod jednog obolelog. Kifozu smona{li kod 4 obolela (16,67%). a skoliozu kodjednog (4,17%). Izolovane fokalne destrukcijepr{ljenova registrovali smo kod 4 obolela(16,67%).

Tomografija

Tomografiju smo radili kod 48 bolesnika pri~emu se kod 24 radilo o hroni~nim formamanespecifi~nog osteomijelitisa, kod 19 o tuberku-loznom osteomijelitisu, a kod pet obolelih obruceloznom osteomijalitisu. Kod bolesnika sanespecifi~nim osteomijelitisom radilo sa o fistu-loznim formama bolesti, pri ~emu nismo moglistandardnom radiografijom da ustanovimo pos-tojanje sekvestra ili njegovu rasprostranjenost.

Tomografskim snimcima smo uspeli da identi-fikujemo sekvestar kod 9 obolelih sa negativn-im nalazom pri standardnoj radiografiji, atako|e smo u dva slu~aja, gde smo znali za pos-tojanje sekvestra, na{li prisustvo jo{ jednog.Kod tuberkuloznih osteomijelitasa u 8 slu~ajevasmo tako|e radili tomografiju u cilju detekcijesekvestra, pri ~emu je nalaz bio pozitivan kodtroje obolelih. Od preostalih 12 bolesnika, kod10 smo tomografiju radili u cilju diferencijalnedijagnoze sa bruceloznim osteomijelitisom (4obolela) i ko{tanim tumorima (6 obolelih). Kodpreostala dva pacijenta radilo se o cervikalnojlokalizaciji Pott-ove bolesti, pri ~emu smo utvr-|ivali stepen destrukcije. Kod svih pet brucelo-znih bolesnika tomografija je ra|ena u cilju di-ferencijalne dijagnoze bruceloznih i tuberku-loznih osteomijelitisa.

Mijelografija

Mijelografiju smo radili kod 28 pacijenata savertebralnom lokalizacijom osteomijeliti~nogprocesa. Od ukupnog broja mijelografija, dve suura|ene kod bolesnika sa nespecifi~nin spondi-lodiscitom (7,14%), 7 kod bruceloznih (25,0%)i 19 kod tuberkuloznih spondilitisa (67,86%).Prisustvo 'udubljenja' u kontrastnom stubu reg-istrovali smo kod 9 obolelih (32,14%), od ~egaje jedan (3,57%) bio sa nespecifi~nim, dva sabruceloznim (7,14%) i {est sa tuberkuloznimspondilitisom (21,43%). Potpuni „stop" u stubusmo registrovali kod 4 obolela sa razvijenomPott-ovom paraplegijom.

Slika br. 12 Mijelografija LS dela ki~me kod tuberkuloznog osteomijelitisa


61


Fistulografija

Fistulografiju smo radili kod na{a 42 boles-nika, pri ~emu se kod 30 radilo o nekoj od formihroni~nih nespecifi~kih osteomijelitisa, a kod 12o tuberkuloznom osteomijelitisu. Ovom meto-dom smo dobijali podatke o duìni fistule, brojui pravcu prostiranja njenih grana kao i o komu-nikaciji sa sekvestrom. U velikom broju slu~a-jeva otvor fistule i njen kanal su se nalazili narazli~itom nivou od samog sekvestra, tako dasmo dobijali i dragocene podatke o lokalizacijihirur{ke intervencije. Jedini nedostatak fistulo-grafije je {to se ne moè izvoditi neposredno preoperativnog zahvata, jer kontrast ispunjavakanal, tako da je nemogu}a propagacija metal-enskog plavog kroz isti.

Arteriografija

Arteriografiju smo uradili kod dva bolesnika.Kod prvog se radilo o razvoju planocelularnogkarcinoma, kao komplikacije hroni~nog fistu-loznog osteomijelitisa, tako da smo fistulografi-jom hteli da steknemo uvid u stanje vaskular-izacije mekih tkiva po{to smo planirali amputa-ciju. Kod drugog bolesnika ovu smo metodu is-koristili u cilju diferencijalne dijagnoze nespe-cifi~nog spondilodiscitisa sa hemangiomom pr-{ljena.

Scintigrafija

Rezultate scintigrafije smo iskoristili u tret-manu 12 na{ih bolesnika. Kod svih se radilo ofistuloznom obliku hroni~nih formi osteomijeli-tisa nespecifi~ne i tuberkulozne etiologije. Upo-re|uju}i scintigrafske nalaze sa nalazima stan-dardne radiografije uo~ili smo da nam scintigra-mi pruàju znatno precizniji prikaz broja, lo-kalizacije i rasprostranjenosti ko{tanih sekves-tara, {to nam omogu}uje uspe{nije planiranje iizvo|enje hirur{kih intervencija u smislu sekve-strektomije.

Kompjuterizovana tomografija

Kompjuterizovanu tomogafiju (CT) smo ra-dili kod {est bolesnika sa ko{tano-zglobnim in-fekcijama. Kod petoro obolelih se radilo o tube-

rkuloznom spondilitisu i ovu metodu smo uradi-li u cilju sticanja uvida u stepen ko{tane destru-kcije pr{ljenova, kao i u stanje spinalnog kanala.Kod preostala tri obolela sa nespecifi~nim spo-ndilitisom, odnosno osteomijeltisom femura iosteomijelitisom tibije, kompjuterizovanu to-mografiju smo uradili u cilju diferencijalne dija-gnoze sa ko{tanim tumorima.

ZZaakklljjuu~~aakk

U materijalu od 517 bolesnika sa svim for-mama hematogenih nespecifi~nih osteomijeliti-sa prikazane su epidemiolo{ke karakteristike,klini~ka slika i radiolo{ki znaci.

Nespacifi~ni osteomijelitis dominira u oko50% obolelih, potom dolazi brucelozni sa oko29% i TBC osteomijelitis sa 21%.

Naj~e{}a lokalizacija nespecifi~nih osteomi-jelitisa su duge kosti, tuberkulozni ki~meni stub,a brucelozna ki~ma i veliki zglobovi. Bolest senaj~e{}e javlja kod mu{karaca i mladjih osoba.

Klini~ka slika nespecifi~nog osteomijelitisaobuhvata akutnu, subakutnu, hroni~nu i hroni-~no egzacerbiraju}u formu.

Tuberkulozni osteomijelitis ima naj~e{}ulokalizaciju na ki~menom stubu, znatno manjena drugim lokalizacijama.

Od bruceloznog osteomijelitisa ~e{}e obolje-va seosko stanovni{tvo, bolest se manifestujenespecifi~nom klini~kom slikom, a naj~e{}e suzahva}eni veliki zglobovi.

Inicijalna i naj~e{}e kori{}ena metoda sliko-vne dijagnostike je standardna radiografija, kojaje kori{}ena u cilju dijagnostike, pra}enja bole-sti i efikasnosti preduzete terapije. Ostale meto-de slikovne dijagnostike re|e su kori{}ene udijagnostici osteomijelitisa.

Ukoliko se uzme u obzir vremenski period ukome je ra|ena studija (1990-1994. godina) si-gurno je da bi sada udeo kompjuterizovane to-mografije u dijagnostici osteomijelitisa bio zna-~ajan, odmah iza standardnih radiografija. Nemasumnje da bi se kao dijagnosti~ka metoda, u nemalom broju slu~ajeva, koristila i magnetnarezonancija.


62



63


LLiitteerraattuurraa1. Ba{~arevi} LJ.: Osteomijelitis, Medicinska knjiga,

Beograd-Zagreb, 1981.2. Ba{~arevi} LJ., Grbi} R: Infekcije ko{tano-zglobnog

sistema, Novi Svet, Pri{tina, 1999.3. Grbi} R.: Dijagnosti~ke, terapijske i prognosti~ke ko-

relacije specifi~nih osteomijelitisa, Doktorska dis-ertacija, Pri{tina 1996.

4. Turek S.: Orthopaedics, Lippincott Comp. Philadelp-hia, 1984.

5. Moon MS., Ok IY., Ha Ky., Sihn JC.: Tuberculosis ofthe Spine, International Ortopaedics (SICOT), 1990;14: 175-7.

6. Mohan V., Gupta RP., Marklund T.: Spinal brucellosis,International Orthopaedics (SICOT), 1990; 14: 63-6.

7. Reinberg SA.: Rentgendiagnostika zabolevaniikostei i sustavov. Medicina, Moskva, 1964.

8. Merecer's.: Orthopaedic Surgery, Robert B Duthie andGeorge Bentley, 2001.

9. Nelson D.: Bone infections. U: Sutton D, YoungWRJ.: A short textbook of clinical imaging. Springer-Verlag, London 1990. 347-358.

10. Laval-Jeantet M.: Orthopedie U.: Doyon D et all.: To-modensitometrie. Masson, Paris 1988. 333 - 340.

11. Smokvina M.: Kosti i zglobovi - klini~ka rentgenolo-gija. JAZU Zagreb 1959. 145-191.

12. Atanackovi} M.: Patologija kostiju i zglobova, Beog-rad, Nau~na knjiga, 1990.

64


Odeljenje hroni~ne nefrologije sa Centrom zadijalizu nalazi se u sklopu Slu`be urologije, OJBolnica Zdravstvenog centra u Leskovcu. Posada{njoj sistematizaciji u sastavu Odeljenja ne-frologije sa Centrom za dijalizu su dva stru~natima: stru~ni tim za hroni~nu bubre`nu insufici-jenciju i stru~ni tim - Centar za dijalizu. Stru~netimove ~ine: {efovi tima, specijalisti internisti,klini~ki lekari, glavne sestre, medicinske sestre,elektrotehni~ari i prate}e osoblje.

Put do ovoga {to je danas dug je preko 25 go-dina, pra}en pote{ko}ama, mukotrpnim radom iodricanjem, ali uvek sa dobrim rezultatima. Po-~elo se sa malo sredstava i mnogo problema:neadekvatne prostorije, nedovoljna materijalnasredstva, nedostatak opreme i svega onoga {to jebilo potrebno za normalni rad.

Pokreta~ ideje za osnivanje Centra za hemo-dijalizu je sekretar SIZ-a za zdravstveno osigu-ranje Ju`nomoravskog regiona, @ivojin Mitro-vi}, koji je na osnovu analiza odgovaraju}ihslu`bi, zaklju~io da postoji potreba za osniva-njem dijaliznog centra, jer je velikom broju os-oba sa na{eg podru~ja potrebna dijaliza, a time}e se bolesnicima le~enje u~initi podno{ljivijimi komfornijim.

U realizaciji planova za formiranje Centra zadijalizu u prvom redu u~estvovao je prim. drSlobodan Stojanovi}, koji je prihvatio da hemo-dijaliza bude u sastavu Slu`be urologije i koji jesa uspehom okon~ao formiranje Centra za dijal-izu.

Druga zna~ajna li~nost koja je dala veliki do-prinos za postojanje hemodijalize u Medicins-kom centru u Leskovcu, bio je prim. dr VeliborTeokarevi}, direktor OOUR-a hirur{kih delat-nosti, koji je imao najvi{e sluha za formiranjeove institucije.

Ni{ta manji nije bio ni doprinos tada{enjegdirektora Medicinskog centra, prim. dr Miodra-ga Tasi}a, koji je u kontaktima sa odgovaraju-}im firmama nabavio potrebne aparate za dijali-zu, dijalizatore i ostalu opremu.

Nezaobilazan je i u~inak Sini{e Petrovi}a, ta-da{njeg direktora Farmaceutske industrije "Zd-ravlje" Leskovac, u ~ijem je sastavu bio pogonza proizvodnju dijalizatora.

Kruna svega u stru~no-organizacijskom smi-slu je prof. dr Spira Strahinji}, direktor Institutaza nefrologuju i hemodijalizu Medicinskog fa-kulteta u Ni{u, koji je nesebi~no pomagao osni-vanje Centra za hemodijalizu. Prvi me|u svimasvakako je akademik prof. dr Sava Petkovi},direktor Urolo{ke klinike Medicinskog fakulte-ta u Beogradu, ro|eni Ni{lija, vezan za svoj kraji prijatelje u Brestovcu. Otkrio je endemsko po-dru~je hroni~ne nefropatije u Brestovcu i okol-nim selima (Kutle{u, Me|i, [arlincu...). For-mirao je tim vrhunskih stru~njaka za izu~avanjei utvr|ivanje etiologije endemske nefropatije saprof. Danilovi}em. Osnovana je laboratorija iuklju~en Medicinski centar Leskovac u re{ava-nje ove problematike.

Centar za hemodijalizu zvani~no je otvoren8. marta 1980. godine. Prva dijaliza ura|ena je12. aprila iste godine.

Da bi hemodijaliza po~ela sa radom, Slu`baurologije izvr{ila je u 1979. godini edukacijumedicinskih sestara na Institutu za nefrologiju ihemodijalizu u Ni{u. To su bile: \oki} Granica,Stamenkovi} Malina, Stojkovi} Miroslavka,Nikoli} Slavica i Stankovi} Jagoda. U toku1980. godine primljen je medicinski tehni~arûljkovi} Predrag. Za odgovornu sestru postav-ljena je vi{a medicinska sestra Jelica Risti}.Obavila je jednomese~nu edukaciju na Institutu

Vol. 4 - Broj 3 januar-jun/2006.

SSLLUU@@BBAA UURROOLLOOGGIIJJEE II HHRROONNII^̂NNEE NNEEFFRROOLLOOGGIIJJEE SSAA CCEENNTTRROOMM ZZAA DDIIJJAALLIIZZUU

VVuukkaaddiinn RRiissttii}}, Miomir Prokopovi}

Slu`ba urologije i hroni~ne nefrologije sa Centrom za dijalizu

ISTORIJAT

u Ni{u. U 1981. godini primljene su jo{ ~etirimedicinske sestre, me|u njima i Markovi} Ro-sica, koja je u Beogradu radila na Odeljenju zanefrologiju i dijalizu bolnice na Zvezdari. Na-rednih godina broj medicinskog kadra se pove-}avao i edukovao za rad na hemodijalizi.

Prvu hemodijalizu u Leskovcu vodio je sada-{nji akademik, dr Vladislav Stefanovi}. Rad nahemodijalizi zapo~eli su lekari iz Ni{a, a me|uprvima dr Sveta Kosti}, sada profesor na Medi-cinskom fakultetu u Ni{u, zatim prim. dr Budi-mir Milo{evi}, prim. dr Mirjana \or|evi}, dr sc.med. Nikola Pavlovi} i sada{nji profesori naMedicinskom fakultetu: dr Vidojko \or|evi} idr Slavimir Veljkovi}.

Prvi lekar u stalnom radnom odnosu bila je drSneàna Aracki, koja je po~ela da radi 1981.godine, od 1982. godine dr Jozef Glasnovi} i drMilena Radosavljevi}, sada kardiolozi Klinikeza kardiologiju u Ni{u i dr Sla|ana @ivkovi} ko-ja je specijalizirala urologiju i postala na~elnikUrolo{kog odeljenja Vojne bolnice u Ni{u. Od1983. godine radio je dr Ivica Stojkovi} koji jepo odlasku iz Leskovca za Ni{ zavr{io specijal-

izaciju iz urologije. Dr Biljana Rupar je radilaod 1984. do 2001. godine. Sada radi u Slu`biku}ne nege Doma zdravlja u Ni{u.

Rad se obavljao u skromnim prostornim us-lovima, u prostorijama intenzivne nege Slu`beurologije i Slu`be ortopedske hirurgije i trauma-tologije, sa malim brojem aparata za dijalizu i{est obu~enih medicinskih sestara. Na po~etkurada, veliku pomo} pruìlo je i medicinsko-teh-ni~ko osoblje Instituta za nefrologiju i dijalizu uNi{a.

Rad u Centru za dijalizu zapo~eli su sada{njiurolozi. Prvi me|u njima je dr Stanko Petrovi},koji po zavr{enoj specijalizaciji iz urologije i{estomese~nog kursa na Institutu za nefrologijui hemodijalizu u Ni{u biva postavljen za {efaCentra za dijalize. Na ovom poslu ostaje pet go-dina, a zatim prelazi na Urolo{ko odeljenje kao{ef stru~nog tima konzervativne urologije. Dru-gi lekar je bio dr Milan Petrovi}, koji posle za-vr{enog Medicinskog fakulteta 1985. godineradi izvesno vreme kao lekar na hemodijalizi,sada urolog u Leskovcu. Od 1988. godine svojrad na hemodijalizi po~inje dr Neboj{a Proko-


65


povi}, sada urolog i na~elnik slu`be urologije ihroni~ne nefrologije sa Centrom za dijalizu.

Stalni lekari Centra za dijalizu po~inju sa ra-dom 1985. godine i to: dr Stevan Glogovac, pri-marijus, magistar medicinskih nauka, nefrolog-internista iz Ni{a, dr Slobodan Davini} od 1990.godine, primarijus, magistar medicinskih nauka,internista-kardionefrolog iz Vlasotinca, od1992. godine dr Miomir Prokopovi}, primarijus,internista iz Leskovca, dr Vesna Popovi} od1996. godine, dr Slavoljub Mladenovi} od 2001.godine, dr Biljana Savi} i dr Miodrag Sokolovi}od 2002. godine.

Na odeljenju radi i 25 medicinskih sestara,dva elektro tehni~ara i odgovaraju}e pomo}noosoblje. Odeljenje raspolaè sa 26 dijaliznihmesta i 20 aparata za dijalizu i jo{ uvek se nalaziu skromnim prostornim uslovima.

Bolesnici sa terminalnom bubre`nom slabo-{}u su sa podru~ja Jablani~kog okruga, pre sve-ga iz poznatih podru~ja endemskog nefritisa:Brestovac, Kutle{, Dra{kovac, [arlince, Me|a,Donje Brijanje, Lipovica kao i nekih sela op{ti-ne Bojnik, npr. Lapotince. Poznato je da su ~ita-ve porodice nestajale i zavr{avale ìvot kao bu-bre`ni bolesnici na dijalizi. Pojedina~ni slu~aje-vi endemske nefropatije javljaju se u selima okoovog endemskog podru~ja, npr. u selu Bogojev-ce, sa tih podru~ja javljaju se slu~ajevi koji za-htevaju le~enje dijalizom.

Zbog specifi~nosti u tretmanu hemodijaliznihbolesnika - prisustvo vantelesne cirkulacije,protok otpadnih, kontaminiranih materija i po-java intrahospitalnih infekcija, transmisivnihbolesti B i C hepatita, HIV, javila se potreba zaformiranjem novog prostora za dijalizu, fizi~kiodvojenog od postoje}e dijalize, gde }e se dijal-izirati bolesnici sa negativnim virusnim statu-som. To je uslovilo potrebu za pove}anjem pro-stora sa novim brojem dijaliznih mesta i aparataza dijalizu. Novi prostor je otvoren 1995. godinei tako je zaìvela nova koncepcija Centra za he-modijalizu sa 26 dijaliznih mesta i 20 aparata zadijalizu.

Danas se u Centru za dijalizu na hroni~nomprogramu hemodijalize nalazi 95-100 bolesnikasa podru~ja Jablani~kog okruga i raseljena lica

sa prostora biv{e Jugoslavije, Kosova i Metohi-je. Uradi se 13000-14000 hemodijaliza godi{-nje. Pored hroni~nog dijaliznog programa u Ce-ntru se rade i akutne dijalize, kod akutne bubre-`ne slabosti i kod trovanje razli~ite etiologije.

Centar za dijalizu u Leskovcu spada me|unajve}e u Srbiji i zauzima 5-6 mesto. U Centruse le~e i bolesnici sa drugih odeljenja Bolnice(Interno odeljenje, Hirurgija, Urologija, Ortope-dija) sa akutnim pogor{anjem bubre`ne funkci-je. U saradnji sa Slu`bom anesteziologije, anes-teziolozi plasiraju vaskularne katetere u slu~ajuakutne hemodijalize kod nepostojanja A-V fis-tule. U jednom peridu, izrada A-V fistula, kaotrajnog pristupa za hemodijalizu, vr{ila se uoperacionoj sali Slu`be urologije pod vo|stvomdr Miodraga Peri}a, vaskularnog hirurga. DeoCentra koristi se i za dnevno le~enje hroni~nihpreterminalnih bubre`nih bolesnika infuzionimrastvorima, davanjem lekova kroz infuziju, tra-nsfuzijama, vr{i se previjanje i obrada centralnihvenskih katetera i A-V fistula, hirur{ka obradaperitoneumskih katetera i dr. Pored ovoga, kon-troli{u se bolesnici na peritoneumskoj dijalizi itransplantirani bubre`ni bolesnici u smislu lab-oratorijske obrade i procene nefrolo{kog i op{-teg statusa.

U odeljenju Nefrologije sa Centrom za dijal-izu rade lekari sa velikim iskustvom: Prim. drStevan Glogovac, ro|en 1959. godine u Gabro-vu. Medicinski fakultet u Ni{u zavr{io je 1983.godine i na istom poloìo specijalisti~ki ispit izinterne medicine 1996. godine. Zavr{io je [koludijalize i transplatacije na klinikama "JosifKajfez" i "Rebro" 1985. godine. Magistrirao jena temu Klini~ko i epidemiolo{ko istraìvanjebolesnika sa endemskom nefropatijom, 2002.godine. U stalnom radnom odnosu je u Zdravs-tvenom centru Leskovac od 1985. godine. Bio je{ef Centra od 1989. do 1990. godine. Zvanjeprimarijus stekao je 2002. godine. Aktivni je~lan Podru`nice Srpskog lekarskog dru{tva uLeskovcu i sekcije. U~esnik je brojnih stru~nihsastanaka, simpozijuma i kongresa u zemlji iinostranstvu. Objavio je vi{e od 100 stru~nih ra-dova u doma}im i stranim medicinskim ~asopi-sima. Dobitnik je zahvalnice SLD. Od 1998.


66



67


godine je stalni ~lan EDTA/ERA.

Dr Slobodan Davini}, ro|en je u Vlasotincu1959. godine. Medicinski fakultet zavr{io je uNi{u. Specijalisti~ki ispit iz interne medicinepoloìo je 1995. godine na istom fakultetu. Ma-gistarski rad „Leva komora srca kod bolesnikana hroni~nom programu hemodijalize“ odbranioje decembra 1999. godine na Medicinskom fa-kultetu u Ni{u. Kao lekar op{te prakse u Domuzdravlja u Vlasotincu od 1984. do 1990. godine,a zatim pre{ao u Slu`bu urologije i nefrologije.Primarijus je od 2001. godine. Aktivni je ~lanPodru`nice Srpskog lekarskug dru{tva u Lesko-vcu, a u jednom mantatu i ~lan predsedni{tva.Od 1996. godine stalni je ~lan Organizacionogodbora, a od 2002. godine i ~lan Nau~nog odbo-ra „[kole dijalize“ u Leskovcu, koja je najve}igodi{nji skup nefrologa Srbije i Crne Gore sau~e{}em gostiju iz Republike Srpske, Makedo-nije i drugih zemalja. Na 6. Kongresu nefrologaJugoslavije 1998. godine bio je ~lan Organiza-cionog odbora. ^lan je Udruènja nefrologa Sr-bije i Crne Gore Srpskog lekarskog dru{tva i ~l-an Nefrolo{ke sekcije SLD. Od 1997. godine jestalni ~lan ERA/EDTA (Evropsko udruènje zanefrologiju, dijalizu i transplantaciju). Dobitnikje Zahvalnice SLD. Sada je ~lan Predsedni{tvanefrolo{ke sekcije SLD u drugom mandatu. U~-esnik je na brojnih kongresa i simpozijuma uzemlji i inostranstvu. Objavio je veliki broj stru-~nih radova u doma}im i stranim ~asopisima.

Dr Miomir Prokopovi} ro|en je 1961. godineu Leskovcu. Medicinski fakultet u Ni{u zavr{ioje 1987. godine. Specijalisti~ki ispit iz interne

medicine poloìo je na Medicinskom fakultetu uNi{u 1995. godine. Radi u Slu`bi urologije i ne-frologije sa Centrom za dijalizu. Primarijus jeod 2001. godine. Aktivni je ~lan Podru`nice Sr-pskog lekarskog dru{tva u Leskovcu, ~lan Pred-sedni{tva u drugom mandatnom periodu, pred-sednik Komisije podru`nice SLD Leskovac zadodelu zvanja primarijus i ~lan Ure|iva~kogodbora ~asopisa Apollinem medicum et aescu-lapium. Aktivni je u~esnik stru~nih sastanaka,simpozijuma i kongresa u zemlji i inostranstvu.^lan je Udruènja nefrologa Srbije i UdruènjaERA/EDTA. ^lan je Nau~nog i Organizacionogodbora „[kole dijalize“. Objavio je veliki brojstru~nih radova u doma}im i stranim ~asopisi-ma.

Odlukom Ministarstva zdravlja Vlade Repu-blike Srbije, krajem septembra 2006. godine po-~ela je izgradnja novog Centra za dijalizu u Les-kovcu, koji }e imaju}i u vidu projekat, prerasti uCentar za bubre`ne bolesti. Izgradnjom novezgrade Centra za bubre`ne bolesti stvori}e seuslovi za bolju zdravstvenu za{titu bolesnika sabubre`nom patologijom iz jablani~kog okruga.U Centru }e biti 26 mesta za hemodijalizu i sta-cionarni deo u kome }e se hospitalizovati bub-re`ni bolesnici sa komplikacijama i transplanti-rani pacijenti. Poseban deo Centra za bubre`nebolesti bi}e namenjen peritoneumskoj dijalizi. UCentru za bubre`ne bolesti bi}e ambulanta idnevna bolnica, gde }e se vr{iti jednodnevno is-pitivanje, procena stanja bubre`ne funkcije i le-~enje bubre`nih bolesnika iz jablani~kog okru-ga.


68


Prim. Dr Dragutin Nikolić, internista

(1939 - 2006)

Početkom aprila 2006. umro je primarijus dr Dragutin Nikolić, lekar, specijalista-internista,

humanista, pesnik... dr Dace.

Dr Dragutin Nikolić rođen je 4. septembra 1939. godine u selu Grdelica. Osnovno obrazova -

nje je stekao u Grdelici, a gimnaziju završio u Leskovcu, a medicinske studije na Univerzitetu u

Skoplju 1966. godine. Posle obavljenog lekarskog staža radio je najpre u Domu zdravlja u Gr de -

li ci, zatim u Službi medicine rada ondašnjeg Medicinskog centra ,,Moša Pijade" u Leskovcu.

Dobio je specijalizaciju iz interne medicine i došao u Internističku službu 1974. godine. Spe ci ja -

li zaciju je sa odličnim uspehom završio na Medicinskom fakultetu u Nišu 1979. godine. Do odlas-

ka u penziju, gradeći briljantnu lekarsku karijeru, radio je u ovoj službi i dao ogroman doprinos

njenoj danšnjoj fizionomiji. Bio je vrstan internista koji se uspešno bavio svim oblastima ove

velike medicinske grane. Godinama je vodio specijalističku reumatološku ambulantu, zbrinjavao

teške reumatološke bolesnike i oformio zavidnu kartoteku. Osnivač je ehosonografske dijagnos-

tike na našem regionu i učitelj mnogobrojnih lekara koji se dans bave ultrazvukom. Bio je du go -

go dišnji šef Gastroenterološkog odseka i značajno je doprineo razvoju gastroenterologije. Autor i

koautor brojnih stručnih radova, doktor Nikolić je jedan od prvih primarijusa u Internističkoj slu -

ž bi. Vrlo pouzdan saradnik, dobar drug i kolega kome se moglo verovati i na koga se moglo os -

lo niti. Zahvaljujući ljudskim kvalitetima i organizatorskim sposobnostima koje je imao uspešno

je obavljao mnoge značajne funkcije u Zdravstvenom centru, između ostalog i funkciju upravni-

ka Bolnice. Savestan lekar, veliki humanista, strpljiv sa pacijentom a odlučan i hrabar kada je tre -

ba lo doneti važnu odluku. Bio je odličan dijagnostičar i vrstan terapeut zbog čega su mu pacijen-

ti verovali i poštovali ga. Mnogima je pomogao.

Dr Nikolić je bio dobar suprug, požrtvovan roditelj, poštovan svekar i omiljeni deda. Porodici

se davao nesebično a svoju ljubav je izražavao stihovima. Bio je uspešan pesnik. Poeziju je počeo

da piše kao gimnazijalac, a pisanjem se vrlo aktivno bavio od 1995-e godine. Objavio je nekoliko

zbirki ljubavne, rodoljubive i poezije za decu. Inspirisan ljubavlju prema svojim unucima pesnik

Nikolić je poručio svoj deci sveta:

„... vi imate pravoo svemu da snevate.Neka su vam usta

uvek puna smeha...“

Bio je član Udruženja pisaca Leskovac, jedan od osnivača književnog kluba ,,Derven" u Gr de -

lici i njegov predsednik.

Umro je pesnik Nikolić. Ostale su neispevane strofe.

Umro je dr Nikolić. Pamtićemo ga kao učitelja, izvanrednog druga i kolegu, vrsnog lekara.

Pamtiće ga hiljade pacijenata kojima je pomogao.

Kolegijum Internističke službe

in memoriam


69


Prim. Dr Velibor Teokarević

(1922 - 2006)

Rođen je 27. januara 1922. godine u Leskovcu. U rodnom gradu je završio osnovnu školu, a

gimnaziju u Zrenjaninu, gde je i maturirao 1940. godine. Od 1941. do 1945. godine bio je u

zarobljeništvu. Medicinski fakultet je sa uspehom završio i diplomirao davne 1951. godine u

Beogradu. Njegov izuzetno disciplinovan i stručni rad nije ostao nezapažen. Razvoj medicinske

nauke i potrebe građana na području na kome je radio, zahtevale su dinamičniji razvoj i savre-

meniju organizaciju zdravstvene službe, čemu se svim srcem posvetio.

Specijalizaciju iz hirurgije prim. dr Velibor Teokarević je sa briljantnim uspehom završio 1959.

godine na II Hirurškoj klinici u Beogradu. Posle uspešno položenog specijalističkog ispita, aprila

1959. godine postavljen je za načelnika Hirurškog odeljenja, odnosno Službe opšte hirugije i trau-

matologije Medicinskog centra „Moša Pijade“ i na toj dužnosti ostao sve do 3. juna 1982. godine,

ali je tada služba radila u okviru Zdravstvenog centra u Leskovcu. Učestvovao je u edukaciji

lekara na obaveznom lekarskom i specijalističkom stažu. Njegova stručnost i lekarski talenat, kao

i ljubav za čoveka, od prvih dana lekarske karijere nije se svela smo na dijagnostiku i terapiju već

se ogledala i u organizaciji i unapređenju hirurške službe.

Pored organizacionog rada, nije ni u jednom trenutku zapostavljao svoju stručnu afirmaciju, o

čemu rečito govori podatak da je još 1969. godine, rešenjem Republičkog sekretarijata za zdrav -

lje i socijalnu politiku dobio stručno zvanje primarijus, koje se smatra najvišim zvanjem lekara

specijaliste van Univerzitetske nastave.

Formairanjem profesionalne lekarske komisije u SIZ-u za zdravstvenu zaštitu i socijalno osig-

uranje, 1982. godine izabran je za prvog predsednika i na toj dužnosti ostao do penzionisanja,

1987. godine.

Bio je veoma aktivan u radu Srpskog lekarskog društva. Predsednik Podružnice bio je u tri

mandata (1959-1960, 1963-1964, 1974-1976). Sadržajan i bogat rad pokazao je kao predsednik

Međuopštinskog zdravstvenog centra u Leskovcu, kao predsednik odbora Društva za borbu pro-

tiv raka a intenzivno je radio i kao član Upravnog odbora SLD u Beogradu i Upravnog odbora

Hirurške sekcije SLD.

Za svoj dugogodišnji i samopregoran rad odlikovan je 1973. godine Ordenom rada sa zlatnim

vencem, Medaljom za izvanredne zasluge u razvoju Leskovca, Ordenom hirurške sekcije SLD i

Poveljom Hirurške službe.

Prim. dr Velibor Teokarević jedan je od najzaslužnijih lekara za izgradnju nove bolnice, a

aktivno je učestvovao u razvoju i organizaciji svih službi, posebno laboratorije, rentgen službe,

transfuzije i hitne medicinske pomoći.

Bio je odličan hirurg, izvanredan organizator, čovek koga su poštovali svi zaposleni u Službi

hirurgije a njegov rad uvažavali i radnici drugih odeljenja.

Preminuo je tiho, 7. aprila 2006. godine, ali je vest o njegovoj smrti bolno odjeknula među nje-

govim prijateljima, saradnicima i poštovaocima njegovog rada.


70


Dr Grozda Miljković

(1952-2006)

Ove godine, posle kraće bolesti, napustila nas je koleginica Grozda Miljković, pedijatar i

ondašnji direktor Doma Zdravlja u Lebanu.

Rođena je u Beogradu 1952. godine gde je završila osnovnu školu, gimnaziju i Medicinski

fakultet. Po završetku studija zapošljava se u Dečjem dispanzeru u Leskovcu. Pedijatrijsku speci-

jalizaciju završava u Beogradu na Institutu za majku i dete. Po završenoj specijalizaciji prelazi u

Dom zdravlja u Lebanu.

Bila je veliki posvećenik svog posla a u lečenju dece iznašla je sebe, i kao čoveka i kao

stručnjaka. Kao pedijatar zastupala je američku školu u lečenju dece. Injekcije je koristila u

izuzetno retkim slučajevima kada je to bile neophodno.

Pamtiće je mnogi kao lekara koji je i lečio i voleo decu.

Iza sebe ostavila je maloletnog sina.

Prim. Dr Miodrag Pavlović

(1924-2006)

Rođen je 1924. godine u selu Kosančić kod Bojnika. Osnovnu školu završio je u Lebanu, gim-

naziju u Leskovcu, a medicinski fakultet 1953. u Beogradu.

Radio je kao lekar opšte prakse u Babušnici I Crnoj Travi da bi 1959. godine došao na odelje -

nje opšte hirurgije u Leskovcu. Specijalistički ispit završio je 1963. godine u Beogradu. Radio je

kao specijalista opšte hirurgije, šef odseka I načelnik službe opšte hirurgije od 1982. do 1989.

godine kada odlazi u penziju.

Dr Pavlović je važio za hirurga velikog teoretskog znanja sa puno teoretskog u radu i dobrom

školskom operativnom tehnikom, autoritet kod svih upošljenika.

Preminuo je 28. juna 2006. godine.

Documents

APOLLINEM MEDICUM ET AESCULAPIUM - sld-leskovac.comsld-leskovac.com/pdf/2006/2006-1-2.pdf · Klju~ne re~i: okskarbazepin, `ari{na epilepsija, deca, adolescenti SUMMARY Oxcarbazepine