APN รั�ตนา เพียรัเจรั�ญสิ�น หน�วยตรัวจรั�กษาด้�วยเครั��องมื�อพี�เศษและ

ต�ด้ตามืผล สิยามื�นทรั"ชั้�$น 1

กล%�มืผ&�ป่(วยหน�วยตรัวจพี�เศษฯ

ป่รัะเด้*นหล�ก

• บรั�บทของหน�วยตรัวจฯ• กรัณีศ.กษา - แบบผ&�ป่(วยนอก - แบบผ&�ป่(วยใน• ต�วอย�าง Focus note

บรั�บทของหน�วยงานหน�วยตรัวจรั�กษาด้�วยเครั��องมื�อ

พี�เศษและต�ด้ตามืผล สิยามื�นทรั"ชั้�$น 1

ให�บรั�การัท�$งการัตรัวจ การัรั�กษา และต�ด้ตามืผลด้�วยเครั��องมื�อพี�เศษ ในผ&�ป่(วยกล%�มืโรัคทางตา ห& คอ จมื&ก รัะบบห�วใจและทรัวงอก

รัะบบหลอด้เล�อด้ และความืผ�ด้ป่กต�แต�ก2าเน�ด้ท�ต�องรั�กษาด้�วยการั

ศ�ลยกรัรัมืตกแต�ง โด้ยให�บรั�การัแบบ one stop service ท�$งว�น�จฉั�ย รั�กษา และให�ค2าแนะน2าใน

การัด้&แลตนเองเมื��อกล�บบ�าน

ห�องอ�ลตรั�าซาวด้"ศ�ลยศาสิตรั"หลอด้เล�อด้ ให�บรั�การัตรัวจว�น�จฉั�ยความืผ�ด้ป่กต�

ของหลอด้เล�อด้ด้�วยคล��นเสิยงความืถี่�สิ&งสิองรัะบบ (duplex

ultrasonography) ท�สิามืารัถี่แป่ลคล��นเสิยงท�สิะท�อนกล�บมืาเป่6นภาพีได้�

ท�นทท�วางห�วตรัวจไป่ตามืต2าแหน�งต�างๆ ของรั�างกาย ซ.�งตรัวจได้�ท�$งกายว�ภาคและสิรัรัภาพีของรัะบบไหลเวยนเล�อด้ได้�ในเวลาเด้ยวก�น โด้ยศ�ลยแพีทย"หลอด้

เล�อด้ท�มืความืเชั้�ยวชั้าญเฉัพีาะ สิามืารัถี่ให�การัว�น�จฉั�ยและรั�กษาได้�ท�นท โด้ย

ให�การัด้&แลผ&�ป่(วยท�$งในรัะยะก�อนและหล�งผ�าต�ด้

บรั�บทของหน�วยงาน

กรัณีศ.กษา

ผ&�ป่(วยหญ�งอาย% 56 ป่: known case

CA Endometrium รั�บป่รั.กษาจากหอผ&�ป่(วยนรัเวชั้ เรั��องขาบวมืท�$งสิองข�าง R/O DVT และวางแผนผ�าต�ด้ TAH c BSO c pelvic lymph node sampling

Handheld Doppler Ultrasound

Duplex ultrasound

1 .การัให�ยา Anticoagulant ได้�แก� Heparin, LMWH (Enoxaparin; Tinzaparin), Warfarin

ควรัรั�กษารัะด้�บ INR ให�อย&�รัะหว�าง 2.00 – 3.002. การัรั�กษาโด้ยท��วไป่ เพี��อให�ขาย%บบวมืลง ได้�แก� - การันอนยกขาสิ&ง - การัพี�นผ�าย�ด้ท�ถี่&กต�อง และ - การัสิวมืถี่%งน�องทางการัแพีทย"3. การัผ�าต�ด้น2าล��มืเล�อด้ออกจากรัะบบหลอด้เล�อด้ด้2า

(Venous thrombectomy)4. การัใสิ�ว�สิด้%กรัองล��มืเล�อด้ (Caval filter

implantation)

แนวทางการัรั�กษา

กรัณีศ.กษา รัายท� 1

ผ&�ป่(วยหญ�งอาย% 56 ป่: known case

CA Endometrium รั�บป่รั.กษาจาก OPD นรัเวชั้ เรั��องขาบวมืท�$งสิองข�าง R/O DVT และวางแผน

ผ�าต�ด้ TAH c BSO

Focus Notes

รัะยะก�อนตรัวจ F : การัเตรัยมืต�วก�อนตรัวจ Duplex scan A : 10.20 น . Pt.ถี่ามื การัตรัวจอ�ลตรั�าซาวด้"เจ*บมืากไหมื“ ” - ขาซ�ายป่วด้มืาก (PS=7) - both legs swelling (Lt.43cm. > Rt.39cm. ) - มืองเห*น superficial vein dilatation (Lt. leg) - มืป่รัะว�ต�เป่6น CA endometrium - Well score = 5 คะแนน I : - 10.25 น.แนะน2าเรั��องโรัคและว�ธีการัตรัวจ - 10.30 น . น2าผ&�ป่(วยเข�าห�องตรัวจ E : - 10.35 น . ผ&�ป่(วยรั�บทรัาบและได้�รั�บการัตรัวจ Duplex ตามืแผนการัรั�กษา•

รัะยะหล�งตรัวจ (ป่<ญหาท� 1) F : Emergency Operation จาก contraindication ในการัให�ยา heparin A : - แพีทย" set IVC filter แบบฉั%กเฉั�น ผล Duplex พีบ thrombus at Rt. popliteal vein with Lt. femoropopliteal vein - มืป่<ญหาเรั��อง vaginal bleeding - ผ&�ป่(วยซ�กถี่ามืเรั��องค�าใชั้�จ�ายในการัผ�าต�ด้ I : - แนะน2าเรั��องการัใสิ� IVC filter และขอความืย�นยอมืการัผ�าต�ด้ - ป่รัะสิานงานหน�วยตรัวจสิอบสิ�ทธี�= แนะน2าญาต�เรั��องสิ�ทธี�=ฉั%กเฉั�น - ป่รัะสิานงานก�บพียาบาลห�องผ�าต�ด้เพี��อสิ�งผ&�ป่(วย E : - 12.30 น . ผ&�ป่(วยรั�บทรัาบและลงนามืย�นยอมืการัผ�าต�ด้ - 12.45 น . สิ�งผ&�ป่(วยไป่ห�องผ�าต�ด้

Focus notes

รัะยะหล�งตรัวจ (ป่<ญหาท� 2) F : ผ&�ป่(วยว�ตกก�งวลเรั��อง Emergency IVC filter A : - ผ&�ป่(วยและญาต�แสิด้งสิหน�าว�ตกก�งวล และ ถี่ามืพียาบาลถี่.งความืป่ลอด้ภ�ยของการัผ�าต�ด้ I : - รัายงานแพีทย" เพี��อให�ความืมื��นใจเรั��องความืป่ลอด้ภ�ย ของว�ธีการัใสิ� IVC filter และแจ�งภาวะแทรักซ�อนท�อาจเก�ด้ข.$น ให�ผ&�ป่(วยและญาต�ทรัาบ - พียาบาลให�การัย�นย�นก�บผ&�ป่(วยว�าทมืศ�ลยแพีทย"ของ รั.พี.ศ�รั�รัาชั้ จ.งมืความืชั้2านาญในการัท2าผ�าต�ด้เป่6นอย�างด้ E : - ผ&�ป่(วยและญาต�รั�บทรัาบ และมืสิหน�าสิบายใจข.$น

Focus notes

ผ&�ป่(วยชั้ายอาย% 70 ป่: รั�บป่รั.กษาจาก ER เรั��องผล ultrasound พีบ infrarenal AAA ขนาด้ 7 cm.

กรัณีศ.กษา รัายท� 2

รัะยะก�อนตรัวจF : ความืเสิ�ยงต�อการัเก�ด้ Ruptured AAAA : - 8.20 น .ผ&�ป่(วยให�ป่รัะว�ต�ว�าเมื��อ 3 ว�นก�อน มือาการัป่วด้ท�องรั�าวไป่หล�ง และคล2าพีบก�อนเต�นได้� บรั�เวณีท�อง จ.งไป่ รัพี.นครัป่ฐมื - แพีทย"ท�นครัป่ฐมื ท2า U/S พีบ infrarenal AAA ขนาด้ 7 cm. จ.งสิ�งต�วมืารั�กษาท� รัพี .ศ�รั�รัาชั้ - ผ&�ป่(วยมืไข� 38.5 C, มือาการัเบ��ออาหารั - คล2า Dorsalis pedis pulse +1 ท�$ง 2 ข�าง

Focus Notes

I :- 8.30 น.รัายงานแพีทย" - แนะน2าผ&�ป่(วย / ญาต�เรั��องว�ธีการัตรัวจและความืรั&�เรั��องโรัค - Completed lab protocol Inflammatory AAA (CBC, BUN, Cr, Electrolytes, Coagulogram, ESR) - ให�สิารัน2$า 0.9 % NSS IV drip 80 cc/hr. - แนะน2า NPO เพี��อเตรัยมืขอ Emergency CTA - แนะน2าญาต�เรั��องอาการัผ�ด้ป่กต�ท�ต�องเฝ้@ารัะว�งรัะหว�าง รัอแพีทย" และจ�ด้ให�ผ&�ป่(วยได้�รั�บการัตรัวจเป่6นรัายแรักE :- 8.50 น . ผ&�ป่(วยได้�รั�บการัตรัวจ Duplex AAA

Focus Notes

รัะยะหล�งตรัวจ F : การัเตรัยมืผ&�ป่(วยสิ2าหรั�บตรัวจ Emergency CTA A : - ผล Duplex พีบ AAA ขนาด้ 7 cm. - NPO time 5.00 น. - สิ�ทธี�=บ�ตรัทอง รัพี.อ��น มืใบสิ�งต�วเรัยบรั�อย I : - แนะน2าญาต�เรั��องการัใชั้�สิ�ทธี�=การัรั�กษา - 9.50 น . ป่รัะสิานงานรัะหว�างทมืศ�ลยแพีทย"และรั�งสิแพีทย" - 10.30 น.รัายงานผล lab (BUN = 21 mg/dl, Cr = 1.2 mg/dl) - 10.55 น.สิ�งต�อข�อมื&ลผ&�ป่(วยให�ก�บพียาบาลห�อง CT E : - 11.00 น.สิ�งผ&�ป่(วยไป่ห�อง CT พีรั�อมืญาต�

Focus Notes

ผ&�ป่(วยชั้ายอาย% 48 ป่: known case ESRD S/P AV fistula มืาพีบแพีทย"ก�อนน�ด้ด้�วยคล2า Thrillไมื�ได้� 1 ว�นก�อนมืาโรังพียาบาล

กรัณีศ.กษา รัายท� 3

รัะยะก�อนตรัวจ F : Risk for AVF Thrombosis A : - 8.20 น . ชั้พีจรับรั�เวณีผ�าต�ด้ คล2าไมื�พีบ thrill ผ&�ป่(วยแจ�งว�าคล2าไมื�พีบสิ�มืผ�สิฟู่& (ๆ ท�แขนข�างท�ท2าผ�าต�ด้ - มืป่รัะว�ต�ได้�รั�บการัผ�าต�ด้ AVF เมื��อ 10 ว�นก�อน I : - 8.30 น . รัายงานแพีทย" - 9.15 น . น2าผ&�ป่(วยเข�าห�องตรัวจเป่6นรัายแรัก E : - 9.18 น . ผ&�ป่(วยได้�รั�บการัตรัวจ Duplex

Focus Notes

รัะยะหล�งตรัวจ F : Preoperative admission management A : - 9.25 น . Duplex พีบ Thrombus at Lt. AVF - ผ&�ป่(วยรั�บป่รัะทานอาหารัมื�$อสิ%ด้ท�ายเวลา 8.00 น. - ผ&�ป่(วยใชั้�สิ�ทธี�=เบ�กข�ารัาชั้การั - มืผลการัตรัวจเล�อด้ CXR และ EKG ไมื�เก�น 1 เด้�อน I : - 9.30 น . แนะน2างด้น2$าและอาหารัเพี��อเตรัยมืผ�าต�ด้ - 9.35 น . ป่รัะสิานงานแพีทย"และ จนท.admission เพี��อหาเตยง admit - ตรัวจสิอบความืพีรั�อมืของเอกสิารั (eg. doctor’s order sheet) - 13.30 น . สิ�งต�อข�อมื&ลพียาบาลหอผ&�ป่(วย E : - 13.40 สิ�งหอผ&�ป่(วย 72/7 ชั้ายใต�

Focus Notes

ผ&�ป่(วยหญ�งอาย% 63 ป่: known case CVI with Lt. leg venous ulcer มืาท2าแผลตามืน�ด้

กรัณีศ.กษา รัายท� 4 (ต�ด้ตามืการัรั�กษา)

CVI c Lt. leg venous ulcer

C6,sEp,As,Pr

Chronic Venous Insufficiency - CVIThe CEAP classification*

(Clinical-Etiology-Anatomy-Pathophysiology)

* Beebe HG, Bergan JJ, Bergqvist D, Eklöf, B, Eriksson, I, Goldman MP, et al. Classification and grading of chronic venous disease in the lower limbs: a consensus statement. Vasc Surg 1996;30:5-11.

The CEAP classification (Clinical-Etiology-Anatomy-Pathophysiology)

11 มืนาคมื 2556F : Compression DressingA : ผ&�ป่(วย CVI (C6,sEp,As,Pr)

: DP (Lt.) + 2, ulcer size = 10 cm. (5x2 cm.) : well granulation, moderate exudate : mind skin maceration, no sign of infectionI : Dressing with Foam + GCS class III : แนะน2าหลานสิาวเรั��องว�ธีการัท2าแผล + การัใสิ�ถี่%งน�องE : หลานสิาวสิามืารัถี่บอกข�$นตอนการัท2าแผล และ ใสิ�ถี่%งน�องแบบซ�ป่ให�ผ&�ป่(วยได้�Plan : F/U 2 weeks ท� ulcer clinic สิยามื�นทรั" 101

Focus Notes

18 มืนาคมื 2556F : ผ&�ป่(วยมืาก�อนน�ด้ A : Known case CVI c Lt. leg venous ulcer S/P GCS class III 1 week : 3 ว�นก�อน มืแผลถี่ลอกบรั�เวณีข�อเท�า และแผล มืขนาด้ใหญ�ข.$น เมื��อวานสิ�งเกตเห*นรัอยบวมืและป่วด้เพี��มืข.$น จ.งมืาโรังพียาบาลก�อนน�ด้ : ตรัวจพีบแผลแนวป่%(มืกรัะด้&กบรั�เวณีข�อเท�า มื slough คล%มืเล*กน�อย , mind exudate : T = 36.6 C, Pain score = 5, DP (Lt. leg) +2

Focus Notes

I : รัายงานแพีทย" : Dressing c foam & hydrocolloid, : ทบทวนว�ธีการัใสิ�ถี่%งน�องโด้ยย2$าเรั��องการัด้.งถี่%งน�องให�เรัยบต.ง โด้ยเฉัพีาะตลอด้แนวป่%(มืกรัะด้&ก : แนะน2าให�หาถี่%งน�องแบบยาวมืารัองก�อนใสิ�ถี่%งน�องพีรั%�งน$Plan : Telephone follow up พีรั%�งน$E : 19 มื.ค.56 ผ&�ป่(วยมือาการัป่วด้ลด้ลง (PS = 2) สิามืารัถี่ใสิ�ถี่%งน�องแบบซ�ป่ได้�

Focus Notes

ผ&�ป่(วย IPD หญ�งอาย% 58 ป่: known case Varicose vein S/P High ligation & Venous stripping 2 ว�น plan discharge พีรั%�งน$มืารั�บค2าแนะน2าเรั��องถี่%งน�องทางการัแพีทย" (Graduated Compression Stocking)

กรัณีศ.กษา รัายท� 5

• กรัณีผ&�ป่(วยใน

• บ�นท.กใน Nursing Progress Note ของ ward

• ใสิ�ล2าด้�บต�อจาก focus list ของ ward

DATE/ SHIFT

TIME FOCUS PROGRESS NOTE

30 มื.ค.567 – 15

น.

11.30 น.

Graduated Compression Stocking & 2nd Prevention teaching

A: S/P High ligation and venous stripping : Dorsalis Pedis pulse (both leg) +2 : มืป่รัะว�ต� reflux at SFJ Rt. leg : มืถี่%งน�องรัะด้�บใต�เข�า class II : BW = 86 kg, HT = 158 cm

I : รัายงานแพีทย"ณี�ฐว%ฒิ� R1 : แนะน2าให�ใชั้�ถี่%งน�องใต�เข�าท�มืและพี�นผ�าย�ด้ สิ�วนต�นขาเพี��มืเต�มื : แนะน2าให�น2าถี่%งน�องมืาในว�น F/U : ย2$าเต�อนเรั��องความืจ2าเป่6นของการัใสิ�ถี่%งน�อง ว�ธีการัใสิ� และการัด้&แลรั�กษา (แจกแผ�นพี�บ) : แนะน2าให�ลด้น2$าหน�กเพี��อลด้ Venous hypertension

E: ผ&�ป่(วยรั�บทรัาบ และบอกว�าจะพียายามื ลด้น2$าหน�กด้�วยว�ธีหลกเล�ยงข�าวเย*น

No.

FOCUS GOALS/ OUTCOMES

ACTIVE RESOLVED

1 Pre-post op teaching

2 Post op case

3 Pain

4 Graduated Compression Stocking & 2nd Prevention teaching

- ผ&�ป่(วยมืถี่%งน�องและสิามืารัถี่ใสิ�ได้�ถี่&กว�ธี

- ผ&�ป่(วยบอกว�ธีการัลด้น2$าหน�กได้�

30 มื.ค .56

30

มื.ค . 56

Focus Notes

ป่รัะเด้*นสิ2าค�ญของการัด้&แลผ&�ป่(วยตรัวจพี�เศษฯ

• การัป่รัะเมื�นและค�ด้กรัองผ&�ป่(วย ท�มืารั�บการัตรัวจ โด้ยเฉัพีาะผ&�ป่(วยท�มืาก�อนน�ด้หมืาย

• การัจ�ด้ priority ให�ผ&�ป่(วยท�มืภาวะเรั�งด้�วนตามืความืเหมืาะสิมื

• การัให�ข�อมื&ลผ&�ป่(วย/ญาต�ท�มืารั�บการัตรัวจ (โรัค ว�ธีการัตรัวจ และการัรั�กษา)

• การัด้&แลและค%�มืครัองสิ�ทธี�=การัรั�กษาของผ&�ป่(วย

ข�อเสินอแนะในการับ�นท.ก

• ไมื�เขยนท%กรัาย เขยนเฉัพีาะรัายท�มืป่รัะเด้*นสิ2าค�ญ ของผ&�ป่(วยเท�าน�$น• ใชั้�ภาษาท�สิ�$น กรัะชั้�บ และเข�าใจตรังก�นในทมืสิหสิาขา• บางกรัณีมืหลายป่รัะเด้*น แต�ให�โฟู่ก�สิเฉัพีาะป่รัะเด้*นท� โด้ด้เด้�น เป่6นป่<ญหาท�ชั้�ด้เจนของผ&�ป่(วยจรั�ง