Técnicas de la Apendicetomía según Chrstian Atoleugi

- Típica como abanico- Atípica con adherencias- Retrogrado- Sebserosa-

Apendicectomía

Material

1 Paquete de Laparotomía1 Mango de bisturí con sus respectivas hojas4 Tijeras

2 Mayo (Recta y Curva)2 Metzembaun (Curva y Recta)

3 Pinzas de disección1 Quirúrgica2 Anatómicas largas

6 Pinzas hemostáticas curvas (Kellys)2 Pinzas Allis ó Babcock2 Pinzas Aro2 Separadores de Farabeauf1 Separador estático o Balfour2 Porta agujasAgujas de suturaGasas corbataHilo Seda # 1Catgut Cromado # 1 con aguja atraumáticaVicryl # 1Nylon 3-0

Procedimiento Apendicectomía típica (se luce el cirujano)

En la mesa auxiliar se coloca el paquete de ropa estéril con el objetivo de facilitar el trabajo a la enfermera circulante, la enfermera instrumentista prepara el material que se usará en la cirugía con la ayuda de una pinza de traspaso.

Corbatitas, 2 torundas, Seda #1 para ligar el meso y el muñón apendicular, Catgut cromado 1, Vicryl o Dexon 1, cubeta con tijeras, hoja de bisturí, goma de succión, electrobisturí, guantes de diferente tamaño.

Una vez realizada la antisepsia de sus manos, antebrazos según técnica, con jabón y agua, introduce los mismos en solución de DG6 y otro antiséptico. En algunos centros prepara dos palanganas, uno con alcohol yodado, otro con solución de DG6, luego se procede al secado con una toalla estéril y se viste con

la bata estéril, teniendo cuidado de no tocar la cara externa de la bata. La circulante colabora con ella asegurando los tirantes del mandil.

Luego se calza los guantes cuidando no tocar la cara externa, todo esto se lo realiza según técnica convencional. Posteriormente se viste la mesa de Mayo con una funda y una cubierta o una toalla.

En la mesa coloca el instrumental distribuyendo en orden y colabora con el cirujano para preparar el campo operatorio o antisepsia de la piel del paciente con alcohol yodado y una pinza larga montada una gasa y otras 3 gasas dobladas que se colocan entre los dedos del cirujano.

Realizada la antisepsis, el cirujano y ayudante colocan los campos y los sujetan con pinzas de campo delimitando el área quirúrgica. Luego el poncho o sábana perforada, dos compresas secas y dos compresas húmedas para secar el sangrado.

Los cables del electrobisturí y gomas de succión, mas la cánula, que se sujetaran en el poncho con una pinza de campo, la enfermera circulante debe estar atenta a todas las necesidades del equipo quirúrgico, y debe conectar el electrobisturí y el aspirador.

La enfermera instrumentista aproxima la mesa Mayo preparada a la mesa de operaciones, debe tener cuidado en contar tanto el instrumental como las gasa, corbatas y compresas antes y después de la cirugía.

Técnica de instrumentación

De acuerdo al estado del paciente, el cirujano elige el tipo de incisión.

Por ejemplo la incisión clásica de McBurney se realiza a la mitad perpendicular de una línea imaginaria que se traza del ombligo a la espina anterior de la cresta iliaco derecha. Para la incisión de la piel se alcanzará al cirujano bisturí y al ayudante, hemostáticas. La hemostasia, se la puede hacer con el electrobisturí toncas con pinzas Kelly.

El cirujano con el bisturí hace un ojal en la aponeurosis del oblicuo mayor y prolonga la incisión con tijera curva, el ayudante con los separadores colabora con la exposición de los planos

Los músculos se abren por divulsión con dos pinzas Nelly o digitalmente, el ayudante introduce una rama del separador y divulsiona los músculos a uno y otro lado para ampliar el campo operatorio, abierto el músculo veremos un tejido blanquecino, el peritoneo parietal.

Para abrir el peritoneo, se alcanza al cirujano una pinza Kelly curva, de preferencia, y una anatómica pequeña al ayudante, otra pinza Kelly, con estas

pinzas pellizcan el peritoneo, teniendo cuidado de no comprometer intestino o epiplon, el cirujano con la parte roma del mango de bisturí hace una maniobra para comprobar que no está incluida alguna víscera. El ayudante amplía el campo con los separadores Farabeauf.

Apendicetomía típica peritoneal

Abierta la cavidad, no se debe usar gasas pequeñas, el cirujano busca el apéndice con la ayuda de una pinza Aro y una anatómica larga, una vez ubicado el apéndice se la toma con una pinza Nelly o Allis de preferencia recta, para tomar la punta, con la ayuda de estas dos pinzas se forma un abanico del meso y se procede a la ligadura de la arteria, con una pinza Kelly curva, se perfora el meso a nivel de la base del apéndice, con hilo grueso seda 0 o 1, ligado el meso los extremos del hilo se dejan con reparo, una Kocher pequeña o Kelly (pinza de reparo). Con una tijera Metzembaun curva el cirujano desprende el meso del apéndice controlando la hemostasia del meso. Luego se procede a la apendicectomía propiamente dicha, para este tiempo el cirujano con 2 pinzas recta Kelly o Kocher realiza la tripsia del apéndice en su base, retira una pinza y hace la ligadura del mismo con hilo grueso, el nudo de este hilo se sujeta con una pinza mosquito, cortan el apéndice por debajo de la pinza sobre el hilo de la ligadura con un bisturí embebido con yodo. Algunas veces con el bisturí realizan un pequeño curetaje, mucoclasia, del muñón del apéndice. El apéndice, el bisturí y la pinza se aíslan en una cubeta. El cirujano procede a realizar la jareta en intestino con un hilo delgado montado en una aguja pequeña redonda y fina curva, una vez hecha la jareta el ayudante umbilical el muñón con la pinza mosquito que sujeta el nudo de la ligadura del apéndice cierra la jareta el cirujano y la pinza mosquito también es aislada. Estos hilos de la jareta y ligadura del meso se anudan entre sí, lo que se llama mesopexia y antes de cortarlos se hace una revisión de le hemostasia con una corbatita y pinza anatómica y a la vez limpian la sangre de la cavidad, la maniobra del pescador. La enfermera circulante realiza el recuento del material (gasas, corbatas, compresas) debe comunicar a la instrumentadota y cirujano.

El cirujano, con una tijera recta, corta los hilos del muñón y meso y cierra la cavidad por planos. El ayudante continúa con los separadores.

Drenaje Si es necesario dejar drenaje, de preferencia se utiliza de goma (dren tubular) y fenestrado.

Peritoneo Con 4 pinzas Kelly se toman los bordes del peritoneo y suturan con catgut cromado 1, montado en aguja curva, su tamaño de acuerdo a la herida quirúrgica en un portagujas y una pinza anatómica, la sutura que emplea es el de punto pasado o surget.

Músculo Se afronta con uno a más puntos en cruz con el sobrante de catgut de peritoneo.

Aponeurosis, Actualmente se usa el vicryl o dexon 1 o 2, que viene en sobres con aguja incluida.

Celular, según la técnica del cirujano no lo suturan o dejan dren laminar en tejido celular (drenaje

Piel con hilo 2-0 Nylon, hebra corta con aguja recta o aguja curva pequeña cortante, tijera recta para cortar hilos.

Concluida la cirugía se realiza la limpieza de la herida con agua oxigenada embebida en una gasa montada en una pinza y se limpia la espuma del agua oxigenada con una compresa limpia. Luego se hace la embrocación con alcohol yodado, se colocan gasas y apósitos y tela adhesiva.

La instrumentadota es la responsable de lavar y ordenar el instrumental y devolver a esterilización.

Técnicas quirúrgicas de la colecistectomía

- Anterograda (del fondo del cuello)- Retrógrada (del cuello al fondo)- Mixta (combinación)-

Colecistectomía

Material

1 Paquete de laparotomía2 Valvas maleables1 Valva de Doyen1 Hoja de bisturí #216 Tijeras

1 Mayo curva1 Mayo recta2 Metzembaun mediana (recta y curva)2 Metzembaun largas (recta y curva)

4 Pinzas de disección2 Anatómicas largas1 Anatómica pequeña1 Diente de ratón de disección quirúrgica

6 Pinzas hemostáticas (Kelly) tamaño mediano2 Pinzas Aro largas (curva y recta) 2 Pinzas Allis2 Pinzas de Randall para cálculos recto y curvo o de Desjardines2 Pinzas para cístico (Moynihan y Mixter)1 Separador estático de Balfour medianos2 Separadores Farabeauf2 Portagujas mediana y grandeAgujas de suturaGasas corbataTorundasHilo Seda # 1 – seda #2-0 para el lechoCatgut Cromado # 1 para peritoneo parietal y músculoVicryl # 1 para aponeurosisNylon 3-0 para piel

Procedimiento

Apertura de la pared generalmente pararectal o transrectal supraumibilical derecha.

Técnica de instrumentación

Abierta la cavidad abdominal, se protegen los bordes de la herida con compresas colocan el separador estático, con una compresa húmeda doblada separan los intestinos y se aísla el campo operatorio. El cirujano, con una pinza aro curva luxa el cuello vesicular para ver el cístico y busca la arteria cística para ligar con dos pinzas la arteria y la cortan con tijera Metzembaun recta larga, con hilo seda 0 o 1 proceden a la ligadura. El cirujano solicita ligadura montada o simple para ligar la arteria cística y el conducto cístico (en la ligadura montada la seda sujeta con una pinza Nelly). Luego ubican el conducto cístico y proceden a ligar con hilo grueso, la ligadura del extremo proximal del conducto no se la asegura, porque por este podrán introducir el catéter para colangiografía (control con Rx del colédoco) CIO. Si el caso requiere (técnica para colangiografía transoperativa)

El cirujano con el bisturí traza una línea en el peritoneo viceral de la vesícula…delimitando el área que va a desprender la vesícula de su lecho, con una tijera de Metzembaun curva continua con el desprendimiento de la vesícula, en todo este tiempo se ve vasos que sangran los mismos son ligados con hilo delgado o electrobisturí, hasta que la vesícula este completamente libre de su lecho, el lecho es cerrado con unos puntos de hilo 2-0 H larga o catgut simple 2-0 (opcional), puntos simples o fesfonados.

Luego colocan el dren para lo cual se alcanza al cirujano y ayudante 4 pinzas de hemostasia grandes para tomar el borde del peritoneo, una pinza hemostática (Rochester pean) para tomar el borde de la aponeurosis. Mango de bisturí al cirujano para que haga un ojal en la piel y finalmente una pinza hemostática de punta fina introduce por la incisión de la piel hasta llegar a la cavidad.

La instrumentadora debe tener preparado el dren tubular fenestrado (con ventana) a uno y otro lado en el extremo que se quede en la cavidad. El ayudante, con una pinza anatómica u otra facilita al cirujano colocando el borde del orificio del dren entre las puntas de la pinza Kelly, cerrada la pinza, el cirujano extrae una porción del dren hacia el exterior. Para el cierre de la pared, ver apendicectomía

Craneotomía

Material

1 Pqte Laparotomía1 Pera de goma1 Hule pequeño1 Cera de hueso1 Bipolar1 Azafate con pinzas bipolar2 Hojas de bisturí # 20, #151 Perforador eléctricoBrocasElectrobisturíTubo de plástico para aspirarCotonesVendas elásticasAlgodón laminadoAgua OxigenadaJeringa 20mlSondas Nelaton # 8 – 10LiguitasGasas

La instrumentadora cuando prepara la mesa de Mayo antes de disponer el instrumental en el borde anterior de esta, debe colocar un hule pequeño, sujeto con pinzas de campo, es en este hule donde se colocarán los cotones húmedos.

Técnica

Para la antisepsia del cuero cabelludo el cirujano hace un lavado con agua, cepillo y jabón, con una aguja hipodérmica marcan la incisión y la zona de abordaje de acuerdo a la lesión que sufre el paciente, luego, ya vestidos los cirujanos con la ropa estéril y guantes (2 pares cada uno) el cirujano con alcohol yodado embebido en una gasa y pinza Kocher, hace la antisepsia, para luego colocar los campos que los sujeta con pinzas de campos, colocan el poncho o sábana hendida y los cables de electrobisturí, bipolar tubo de aspiración y lo sujetan con una pinza de campo. La enfermera circulante debe conectar estos cables. Con bisturí #20 o #22, el cirujano realiza la incisión en el cuero cabelludo, hemostasia con pinzas mosquito curvas, concluida la hemostasia, estas pinzas sirven como separadores y son agrupadas en 2 o más y sujetas con liguitas y estas a su vez con una pinza de campo se sujetan a la sábana.

Con una legra el cirujano desprende el periostio, la instrumentadora debe tener preparado el perforador con una paleta o fresa, con un elevador de periostio el cirujano retira de los orificios el aserrín de hueso. Con el perforador realiza 2 o más orificios, por uno de estos orificios introduce el conductor de la sierra Gigli

engarsado en un ganchito que tiene el conductor en uno de sus extremos. El objetivo del conductor es proteger de posibles lesiones el cerebro.

Para le hemostasia en hueso se utiliza la cera de hueso y esta se alcanza en pequeñas porciones (bolitas de 5mm) en la punta del disector o el dorso de la mano.

Si la craneotomía se la realiza por un hematoma extrodural, el cirujano limpia toda la sangre y coágulos, aspira y busca los vasos que sangran, hace la hemostasia y del cuero cabelludo por planos.

Si el hematoma es gubrodural, es necesario abrir las meninges, para este tiempo se debe tener listo una joda de bisturí #15, tijera de Dura Madre y cotones húmedos en solución fisiológica, y gelfoam y la pera con soución fisiológica para humedecer el cerebro y lavar. Abierta la meninge, el cirujano aspira el contenido, explora el origen del hematoma, cierra por planos primero las meninges con seda fina, luego colocan dren tubular, que puede ser una sonda Nelaton #12 o un equipo de venoclisis, este dren es colocado por el contrario abertura, luebo suturan el cuero cabelludo con seda o Dexon. La limpieza de la herida con agua oxigenada, alcohol yodado, vendaje compresivo con venda elástica.

Los cotones son láminas pequeñas de algodón que en una orilla llevan prendido un pedazo de hilo negro, este hilo tiene el objetivo de que no se confunda con la sangre y por error quede el cotón en el cerebro.

Como el cerebro es un tejido muy delicado, los cotones se utilizan para secar, por lo que es necesario que estas estén mojadas con solución fisiológica. La pera de goma, se debe llenar con solución fisiológica y se utiliza para lavar el lecho quirúrgico.

En un pocillo tendrá suficiente cantidad de agua oxigenada, algunos cotones y algodón en láminas de más o menos 1 cm. por 5 o 7 cm, cuando el cirujano precise agua oxigenada se le alcanzará en una jeringa de 20ml. sin aguja. Las pinzas del bipolar deben ser limpiadas con el borde romo del bisturí, para retira el tejido que se adhiere. En el transcurso de la cirugía se va utilizando todo este material.

Osteosíntesis intramedular

Material

1 Pqte laparotomía1 Pza Dexon o Vicryl

Clavos Kirschner de diferentes diámetrosLegras, cuertas.Pinzas Kocher grandesPerforador manualCorta frío

2 Pinzas Verbruge1 Pinza de hueso dentado1 Cánula de aspiración

Tubo de succiónElectrobisturí

Instrumental

2 Mangos de bisturí con hoja #20, #101 Pinza anatómica1 Pinza quirúrgica6 Pinzas hemostáticas curvas2 Tijeras Mayo recta y curva1 Par separadores Farabeauf

Se tomará en cuenta como caso, la fractura de una clavícula

El paciente en posición de decúbito dorsal, con el hombro lesionado ligeramente elevado con un cojín.

Hecha la antisepsia, se colocan los campos delimitando el campo quirúrgico, se sujetan con las pinzas de campo, luego colocan el poncho, el electrobisturí, el tubo de aspirador todo sujetado con pinzas de campo.

Incisión de la piel con bisturí, hemostasia con pinzas Nelly, y electrobisturí, el ayudante con los separadores de Farabeauf, facilita al cirujano la visualización del foco de fractura.

Con una legra pequeña curva el cirujano procede a realizar el periostio en forma muy discreta del foco de fractura, luego con una pinza fuerte (Kocher o pinza de hueso) levanta un extremo del hueso fracturado para con una cureta, limpiar el canal medular retirando la médula que, a nivel del foco, se encuentra desvitalizado. La cureta debe ser de acerado al diámetro del canal medular.

La misma maniobra realiza el cirujano con el otro extremo, luego con la ayuda de 2 pinzas Kocher o pinzas de hueso, procede a reducir la fractura.

La enfermera instrumentista debe tener preparado el perforador manual con una aguja de Kirschner elegida por el cirujano, y otra aguja del mismo tamaño que servirá como control.

El ayudante o cirujano elevando ligeramente el extremo distal, introduce la aguja de Kirschner en el canal medular hasta la piel.

Retiran el perforador manual y luego colocan el extremo que está en piel, para retirar la aguja hasta el borde de la fractura.

Luego reduce la fractura y la sujeta el ayudante para que el cirujano introduzca la aguja al extremo proximal de la fractura. Con la aguja auxiliar se mide el tamaño de la aguja que penetra en el extremo proximal, para descartar la posibilidad de que la aguja llegue a la articulación esternoclavicular.

Hecha la osteosíntesis, los cirujanos según su técnica, realizan un lavado con solución fisiológica o ringer normal en al que se agrega previamente un antibiótico, este lavado se lo hace a presión para eliminar restos de tejido y coágulos de sangre.

Finalmente, proceden a la síntesis por planos de la herida quirúrgica, aponeurosis con Dexon o Vicryl y piel con Nylon.

Los cirujanos según su técnica, cortan la aguja de Kirschner con un cortafríos. Se inmoviliza el MS afectado con un cabestrillo.

La osteosíntesis intramedular elige el cirujano de acuerdo al tipo de fractura a tratar, en los huesos de los dedos en los carpianos y en el fémur.

Cesárea

Instrumental

1 Tijera Mayo curva1 Tijera Mayo recta1 Mango de bisturí #4 más hoja #21-201 Pinza anatómica1 Pinza quirúrgica5 Pinzas Nelly Curva4 Pinzas Kocher curva3 o más pinzas aro Fuerte1 Pinzas Allis1 Separador Suprapúbico1 Tijera Metzembaum1 Pinza para la asepsia del campo1 Pocillo con alcohol yodado5 Pinzas Backaus de campoTubo de plástico para succión.

Material

8 Compresas 2 ginecológicas1 o 2 sobre catgut cromado #1 (opcional) P. miometrio2 Sobres catgut simple #1 (1 para serosa, 1 para peritoneo músculo)1 Sobre Dexon Vicryl #11 Sobre Dexon Vicryl 3-0 para piel

Preparación del campo operatorio con la ayuda de una pinza Kocher u otra y 3 o 4 gasas dobladas embebidas en alcohol yodado, esto lo realiza el cirujano, luego se procede a colocar los campos dependiendo de la técnica del cirujano pueden usar 3 o 4, estas son aseguradas con las pinzas de Backaus (4). Luego la sábana fenestrada, 2 compresas secas una para el cirujano, otra para el ayudante. El tubo de succión que se asegura con la pinza de campo la técnica quirúrgica propiamente dicha.

Incisión

Bisturí para el cirujano, incisión de piel celular subcutánea, separador de Farabeauf para el ayudante. Un ojal con el bisturí en aponeurosis, y se alcanza dos pinzas 2 pinzas Kocher para tomar los bordes de ese ojal, se prolonga esta incisión con tijera curva Mayo a uno y otro lado, el ayudante continua con los separadores de Farabeauf. Cirujano por divulción y con tijera curva desprende la línea alba y prehención de la aponeurosis con pinza Kocher, Divulsión del músculo con pinza Nelly curva, amplían la abertura muscular por tracción manual.

Peritoneo con dos pinzas Kelly curvas y bisturí hacen un ojal y prolongan la incisión con tijera curva.

2 compresas húmedas, colocan en cavidad una a cada lado del útero y el separador suprapúbico.

Tijera Metzembaum curva y pinza anatómica para el cirujano para abrir cerosa o peritoneo visceral.

Bisturí para abrir el útero y pinza Kelly curva para divulción del miometrío, pinza quirúrgica para pelliscar la bolsa de aguas y hacer funcionar el aspirador, para succionar el líquido.

El cirujano retira la pinza Coger de la aponeurosis y el separador suprapúbico y extrae al bebé, se aspira secreciones bucal del bebé con la ayuda del aspirador, 2 pinzas Kocher o Kelly para el cordón y tijera curva para cortar el mismo.

El bebé es retenido por el neonatólogo.

Extracción manual de la placenta, pinzas aro para los bordes de la herida uterina, limpieza de la cavidad con una compresa seca o la cureta verificada la limpieza se procede a la sutura.

El cirujano coloca nuevamente el separador suprapúbico, catgut cromado para el cirujano y una pinza quirúrgica cierra el mimetrío con sutura de surget continua o puntos separados, en uno u otro caso, para el primer punto al ayudante se alcanza una pinza Kelly para separar y una Kocher para traccionar aponeurosis y el cirujano verá si es conveniente hacer un segundo plano, igual con catgut cromado.

Catgut simple para cerosa, recuento de material debemos tener cuidado con las compresas que se colocó en cavidad.

Pinzas Kelly para peritoneo y catgut simple #1 con este catgut el cirujano hace puntos de aproximación en músculo. Kocher para aponeurosis y Dexon #1Catgut simple para celularDexon o Vicryl 3-0 para piel.