AOM im Kindesalter Pro und contra Therapiedingerma/Podcast/AOM PRO KONTRA.pdf · Akute Otitis Media (AOM) Entzündung, Erguß, Ohrschmerzen, Otorrhö, Distorsion des Trommelfelles,

Wilhelm Kaulfersch - ELKI Klagenfurt - 2010

AOM im Kindesalter

Pro und contra TherapieWilhelm Kaulfersch23-01-2010

Samstag, 23. Januar 2010


AOM im Kindesalter

Pro und contra TherapieWilhelm Kaulfersch23-01-2010



Otitis media- Epidemiologie







75-95% aller Kinder erkranken in den ersten Lebensjahren an einer Otitis media




75-95% aller Kinder erkranken in den ersten Lebensjahren an einer Otitis media

30% erkranken in dieser Zeit 3x oder öfter

Saisonale Häufung von Dezember bis März



Klassifikation der Otitis Media(=Entzündung des Mittelohres)



Klassifikation der Otitis Media(=Entzündung des Mittelohres)

Akute Otitis Media (AOM) Entzündung, Erguß, Ohrschmerzen, Otorrhö, Distorsion des

Trommelfelles, Fieber, Unruhe

Otitis Media mit Effussion (OME) seröse OM, asymptomatisch, ev. OLW-Infekt

Rekurrierende Otitis Media 3 oder > OM in ½ Jahr 4 oder > OM in 1 Jahr

Chronische Otitis Media OME dauert > 3 Monate AOM ohne Ansprechen auf initiale AB-Therapie



Schwieriger zu stellen als vermutet Tendenziell zu häufig Anamnese Klinischer Befund Otoskopie

Tympanometrie (Messung des Mittelohrdruckes) Gehörprüfung Bildgebende Verfahren bei Verdacht auf Komplikationen Eventuell Erregernachweis aus der Paukenhöhle durch

Punktion oder Inzision des Trommelfells (Parazentese)

Otitis media: DiagnoseK

inde

rarz

tH

NO

-Arz

t



Otitis media: Anamnese und Klinik



Meistens vorausgehende akute Atemwegsinfektion




Meistens vorausgehende akute Atemwegsinfektion Während / nach der Atemwegsinfektion plötzlich Fieber und

Ohrenschmerzen





Ohrenschmerzen Beim Säugling / Kleinkind: Reizbarkeit, Unruhe, Greifen nach

dem Ohr („Ohrzwang“), Schmerzreaktionen beim Berühren des Ohres, schrilles Schreien







Abgeschlagenheit, Nahrungsverweigerung, evtl. Durchfall







Abgeschlagenheit, Nahrungsverweigerung, evtl. Durchfall Etwa ab dem 4. Lebensjahr können Kinder auch über Hörverlust

klagen







Abgeschlagenheit, Nahrungsverweigerung, evtl. Durchfall Etwa ab dem 4. Lebensjahr können Kinder auch über Hörverlust

klagen Bei älteren Kindern weniger starke Symptome; Fieber kann

fehlen




Otoskopische Befunde



Normales Trommelfell




gefäßinjiziertes gerötetes Trommelfell, Trübung der Trommelfelloberfläche mit Reflexverlust, Verwischung der Konturen, Vorwölbung des TrommelfellsBei Perforation Ausfluss = Otorrhoe


Akute Otitis media (AOM)




gefäßinjiziertes gerötetes Trommelfell, Trübung der Trommelfelloberfläche mit Reflexverlust, Verwischung der Konturen, Vorwölbung des TrommelfellsBei Perforation Ausfluss = Otorrhoe


Akute Otitis media (AOM)

Akute Otitis Media mit Erguss (OME)




Persistenz des Ergusses nach akuter Otitis media (mit oder ohne Antibiotikatherapie)

Dauer Anteil Patienten mit Erguss

2 Wochen 70%

4 Wochen 50%

2 Monate 20%

3 Monate 10% Dowell SF, Marcy M, Phillips W, Gerber M, Schwartz B: Otitis Media: Principles of Judicious Use of Antimicrobial Agents. Pediatrics 1998; 101 Supplement 165-171.



Mögliche Komplikationen der AOM




Mastoiditis




Mastoiditis Meningitis




Mastoiditis Meningitis Weitere Komplikationen

Fazialisparesen Hirnabszesse Labyrinthitis Sinusthrombosen chronische Otitis media Hörminderung oder Hörverlust



Thompson, P. L. et al. Pediatrics 2009;123:424-430

Annual incidence of mastoiditis diagnoses and antibiotic prescribing for otitis media in children 3 months to 15 years of age in UK general practices



Mastoiditis

Pediatrics 2009; 123: 424-430



Mastoiditis Risiko der Mastoiditis nach Otitis media:

1,8 pro 10.000 Episoden mit antibiotischer Behandlung

3,8 pro 10.000 Episoden ohne antibiotische Behandlung

Zur Verhinderung 1 Mastoiditis müssen 4.831 Fälle von Otitis media antibiotisch

behandelt werden.

Pediatrics 2009; 123: 424-430



Otitis media – antibiotische Therapie




Tendenzielle Überbehandlung Angst vor Komplikationen




Tendenzielle Überbehandlung Angst vor Komplikationen

Häufigste Ursache für AB Verordnung 90% aller Verordnungen in ersten 2 LJ

Nebenwirkung Antibiotika Resistenzen



Keimspektrum der AOM bei Kindern

0 % 25 % 50 % 75 % 100 %

Frankreich

Finnland

Israel

Tschechien & Slowakei

% Erreger isoliert

S. pneumoniaeH. influenzaeM. catarrhalisAndere

N=342, 6-27mos 4

N=2149, 3-36 mos 3

N=1267, 6-24 mos 2

N=209, 3-36 mos 1

1. Liebovitz PIDJ 2003; 2. Eskola New Engl J Med 2001; 3. Gehanno PIDJ 2001; 4.Prymula Lancet 2006; 5.Block PIDJ 2004




0 % 25 % 50 % 75 % 100 %

Frankreich

Finnland

Israel


% Erreger isoliert


N=342, 6-27mos 4

N=2149, 3-36 mos 3

N=1267, 6-24 mos 2

N=209, 3-36 mos 1





0 % 25 % 50 % 75 % 100 %

Frankreich

Finnland

Israel


% Erreger isoliert


N=342, 6-27mos 4

N=2149, 3-36 mos 3

N=1267, 6-24 mos 2

N=209, 3-36 mos 1





0 % 25 % 50 % 75 % 100 %

Frankreich

Finnland

Israel


% Erreger isoliert


N=342, 6-27mos 4

N=2149, 3-36 mos 3

N=1267, 6-24 mos 2

N=209, 3-36 mos 1





0 % 25 % 50 % 75 % 100 %

Frankreich

Finnland

Israel


% Erreger isoliert


N=342, 6-27mos 4

N=2149, 3-36 mos 3

N=1267, 6-24 mos 2

N=209, 3-36 mos 1




Erreger und erregerabhängige Spontanheilungsrate

Ruuskanen O Heikkinen T: Viral-bacterial interaction in acute otitis media. Pediatr Inf Dis J 1994; 13:1047-9.



Erreger und erregerabhängige Spontanheilungsrate

Erreger: Häufigkeit (%): Spontanheilung (%):

Streptococcus pneumoniae 30-35 69

Haemophilus influenzae, nicht typisierbar

20-25 90

Moraxella catarrhalis 10-15 97

Streptokokken der Gruppe A 6 96

Staphylococcus aureus 5 -

Viren (respiratorische) 30 100 Ruuskanen O Heikkinen T: Viral-bacterial interaction in acute otitis media. Pediatr Inf Dis J 1994; 13:1047-9.



Antibiotikaverbrauchsdichte im ambulanten Bereich in EuropaModifiziert nach WIdO und ESAC 2006

0

9

18

26

35

CH RUS NL A SLO D DK S N CZ BG H SF LT E PL IS HR IRL SK P L B I F CY GR

DD

D/1

000

DDD=Daily divided Doses



Penicillin resistance in Hong Kong

13 Jacobes et al, ICAAC 1999 poster #1044

Penizillinresistenz



Penicillin resistance in Hong Kong

13 Jacobes et al, ICAAC 1999 poster #1044

Penizillinresistenz



Antibiotikaresistenz gegen Penizillin in Europa

Quelle: http://www.pneumococcus.de (Nationales Referenz-Zentrum für Streptokokken).



Antibiotikaresistenz gegen Makrolide in Europa

Quelle: http://www.pneumococcus.de (Nationales Referenz-Zentrum für Streptokokken).



AOM

Circulus vitiosus der AB-Resistenz



Kinderkolonisiert mitempfindlichen

Bakterien

AOM





Bakterien

Antibiotika

AOM





Bakterien

Kinderkolonisiert mit

empfindlichen undresistentenBakterien

Antibiotika

AOM





Bakterien



Antibiotika

Antibiotika

AOM





Bakterien



Kinderkolonisiert mitüberwiegendresistentenBakterien

Antibiotika

Antibiotika

AOM





Bakterien




Antibiotika

Antibiotika

Antibiotika

AOM





Bakterien




BreitspektrumAntibiotika

zur Therapie derAOM !!!

Antibiotika

Antibiotika

Antibiotika

AOM





Bakterien






Antibiotika

Antibiotika

Antibiotika

AOM




Kontroverse Diskussion über AB Einsatz bei AOM → Entwicklung von Leitlinien

The Dutch College of General Practitioners (NHG) Practice Guideline 1999 www.nhg.artsennet.nl/upload/104/guidelines2/E09.htm

American Academy of Pediatrics. Diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics. 2004

Dt. Ges. f. Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie; AWMF 2008

Schweizerische Gesellschaft für Pädiatrie (SGP), Vorschlag für ein neues Management 2008


http://www.nhg.artsennet.nl/upload/104/guidelines2/E09.htm




http://aappolicy.aappublications.org/cgi/content/full/pediatrics;113/5/1451





AOM

Ziel der Leitlinien




Bakterien

AOM

Ziel der Leitlinien




Bakterien

AOM

GenauereDiagnose

Ziel der Leitlinien




Bakterien

Antibiotikagezielter

AOM

GenauereDiagnose

Ziel der Leitlinien




Bakterien


AOM „Wait and Watch“48h – 72h

AusreichendAnalgetika

GenauereDiagnose

Ziel der Leitlinien




Bakterien




GenauereDiagnose

Ziel der Leitlinien




Bakterien









GenauereDiagnose

Ziel der Leitlinien




Bakterien









XX

X

X

GenauereDiagnose

Ziel der Leitlinien



Observation vs. AB Therapie (1)

AOM VerlaufInitiale Antibakterielle

TherapieInitiale

ObservationP

ValueSymptomatische Besserung nach 24 Stunden

60% 59% NS

Symptomatische Besserung nach 2–3 Tagen

91% 87% NS

Symptomatische Besserung nach 4–7 days

79% 71% NS

Klinische Resolution nach 7–14 Tagen

82% 72% NS

Schmerzen, Ø Tage 2.8 3.3 NSSchreidauer, Ø Tage 0.5 1.4 <.001

Pediatrics. 2004;113(5):1451-1465



Observation vs. AB Therapie (2)

AOM Verlauf initiale antibakterielle Therapie

initiale Observation

P Value

Analgetika, Ø Dosen 2.3 4.1 .004

Fieber, Ø Tage 2.0 3.0 .004

Mastoiditis, eitrige Komplikationen

0.59% 0.17% NS

persistierender Erguss nach 4–6 Wochen

45% 48% NS

persistierender Ergussnach 3 Monaten

21% 26% NS

AB assoz. Diarrhö oder Emesis

16% — —

AB assoz. Ausschlag 2% — —Pediatrics. 2004;113(5):1451-1465



NNT / NNHNumber needed to treat / Number needed to harm

NNT = 17

NNH = 17



NNT / NNHNumber needed to treat / Number needed to harm

NNT = 17

NNH = 17



Leitlinie der AAP 2004 : AB-Therapie AOM nach Alter und klinischer Präsentation Alter Sichere Diagnose Unsichere Diagnose

< 6 Monaten Antibiotika Antibiotika

6 – 23 Monate

Antibiotika Antibiotika bei schwerem Verlauf6 – 23 Monate

Antibiotika

bei mildem Verlauf* 24 h Observierung

> 24 Monate Antibiotika bei schwerem Verlauf

48 h Observierung> 24 Monate

bei mildem Verlauf48 h Observierung

48 h Observierung



Legende



Legende

Sichere Diagnose einer AOM: 1) abrupter Beginn 2) gerötetes TF, Otalgie, gestörte Aktivität und Schlaf 3) vorgewölbtes TF, Erguss, verminderte TF

Beweglichkeit, Otorrhö



Legende


Beweglichkeit, Otorrhö Milder Verlauf: leichte Otalgie, Fieber < 39°C während der

letzten 24 Stunden



Legende



letzten 24 Stunden Schwerer Verlauf: Mittlere bis starke Otalgie oder Fieber ≥

39°C



Legende



letzten 24 Stunden Schwerer Verlauf: Mittlere bis starke Otalgie oder Fieber ≥

39°C Observierung: aufgeklärte und kooperative Eltern,

Kontrollmöglichkeit, gesicherte AB Therapie bei Verschlechterung



Analgesie bei Otitis media







Paracetamol 20-25 mg/kg/Dosis 3-4x/Tag









Ibuprofen 10 mg/kg/Dosis 3x/Tag



Immer sofort AB Therapie bei:



Immer sofort AB Therapie bei: Beidseitige akute Otitis media







Eitrige Otorrhoe (Trommelfellperforation)





Einzig hörendes Ohr






Otitis prone child






Otitis prone child

Anatomische Fehlbildung

Immunschwäche



Wahl des Antibiotikums bei AOM

1. Wahl Amoxicillin 50mg/kg/d 3x80mg/kg/d 3 x (USA)

2. Wahl

bei fehlendem Ansprechen auf Amoxicillin)

Amoxicillin/Clavulansäure

50mg/kg/d 2x 2. Wahl


Clarithromycin 15mg/kg/d 2x

2. Wahl


Azithromycin 10mg/kg/d (3 Tage) 1x

2. Wahl


Cefuroxim-axetil 30mg/kg/d 2x

2. Wahl


Cotrimoxazol 36mg/kg/d 2x

McCracken GH: Treatment of acute otitis media in an era of increasing microbial resistance. Pediatr Infect Dis J. 1998; 17:576-9.



Dauer der Antibiotika Therapie bei AOM

5 Tage – ausser :

Kinder < 2 Jahre Trommelfellperforation Otitis prone child

dann 10 Tage



Prävention der AOM

Impfprävention

Unspezifische Prävention



Ziele der Impfung gegen AOM

Bakterien Streptococcus pneumoniae Hämophilus influenzae (NTHi) Moraxella catarrhalis Streptococcus pyogenes (Gruppe A) Staphylococcus aureus

Viren (saisonal) RSV Rhinovirus Influenza / Parainfluenza Enterovirus Adenovirus



Impfung gegen AOM



Impfung gegen AOM



Impfung gegen AOM

Gegen Pneumokokken PREVENAR® (bis2009)

Wyeth 7-valent

PREVENAR-13® (ab 2010) Wyeth 13-valent

Gegen Pneumokokken und NTHi SYNFLORIX®

GlaxoSmithKline 10-valent



Serotyp 1

Invasive Erkrankungen, regional vorkommend, vor allem bei Kindern >2 Jahre. Häufig epidemische Erkrankungen, selten akute Otitis media.

Serotyp 3

Komplikationsreiche Pneumonien/Empyeme und akute Otitis media. Assoziiert mit hoher Invasivität und Mortalität.

Serotyp 5

Invasive Erkrankungen, regional vorkommend, vor allem bei Kindern >2 Jahre. Häufig epidemische Erkrankungen, selten akute Otitis media.

Serotyp 6A

Invasive Erkrankungen und akute Otitis media. Weltweit vorkommend, häufig antibiotikaresistent.

Serotyp 7F

Invasive Erkrankungen, selten akute Otitis media. Hohe Mortalität.

Serotyp 19A

Invasive Erkrankungen und akute Otitis media. Weltweit stark ansteigend. Häufig multiresistent gegenüber Antibiotika.

Prevenar 13® - 6 neue Serotypen



Synflorix® versus Prevenar ®

Serotyp 1 verursacht schwere Pneumonien1,2,3

Serotyp 5 ist verantwortlich für Ausbrüche invasiver Pneumokokken-Erkrankungen1,4,5

Serotyp 7F hat ein höheres Todesfallrisiko als andere Serotypen6

1Hausdorff WP. Vaccine 2007; 25: 2406–12., 2Bender JM et al. Clin Infect Dis 2008; 46: 1346–52., 3Byington C et al. Abstract P3-048; 6th ISPPD, Iceland, 8–12 June 2008. 4Picazo J et al. ESPID, Austria, May 13–17, 2008., 5Slack M et al. Abstract P1-096; 6th ISPPD, Iceland, 8–12 June 2008., 6Rückinger S et al. Pediatr Infect Dis J 2009; 28: 118-122.,



Synflorix® Konzept

Quelle: Prymula R, et al. Lancet 2006; 367: 740-748..

Streptococcuspneumoniae

Polysaccharid



Synflorix® Konzept

Die Konjugation des Polysaccharids von S.pneumoniae Serotypen an das Protein D von NTHi könnte den Schutz über den des

bisherigen Pneumokokkenimpfstoffs hinaus erweitern!Quelle: Prymula R, et al. Lancet 2006; 367: 740-748..


Nicht-TypisierbarerHaemophilus

influenzae

Polysaccharid



Synflorix® Konzept

Die Konjugation des Polysaccharids von S.pneumoniae Serotypen an das Protein D von NTHi könnte den Schutz über den des

bisherigen Pneumokokkenimpfstoffs hinaus erweitern!Quelle: Prymula R, et al. Lancet 2006; 367: 740-748..

DualerAnsatz


Nicht-TypisierbarerHaemophilus

influenzae

NTHi – protein D

Polysaccharid

Protein-D



Allgemeine Präventionsmaßnahmen







X




XX




XX

?




XX

??




X X X

??




X X X

? √?



Conclusio



Conclusio

AOM weiterhin diagnostische Herausforderung



Conclusio




Conclusio


Spontanheilung versus potentielle Komplikationen



Conclusio





Conclusio



Observations-Strategien gut untersucht



Conclusio






Conclusio




Vermeiden von Breitspektrum AB



Conclusio







Conclusio





Prevention is Best (↓ Risikofaktoren, ↑ Impfung)



Conclusio








Conclusio






Replacement und Serotypenverschiebung durch neue Pneumokokken-Impfstoffe bislang nicht beobachtet



Danke


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