Anxiety

ANSIEDAD

CLÍNICA PSIQUIÁTRICA2013

HERNANDO ALVISMARIA ANILLO

AMADIS ARANGO

TRASTORNOS DE ANSIEDADANSIEDAD

Es también miedo, pero no es causado por algo específico que el individuo pueda identificar.

Diagnosis Made Easier: Principles and Techniques for Mental Health Clinicians; James Morrison. The Guilford Press, New York, 2007

Respuesta natural y adaptación de alerta necesaria en humanos.Se hace patológica cuando es incontrolable y excesiva.

No requiere de estímulo externo específico.

TRASTORNOS DE ANSIEDADMIEDO

Discomfort emocional causado por sensación de peligro.


Emoción caracterizada por un intenso sentimiento, habitualmente desagradable, provocado por la percepción de un peligro, real o supuesto, presente, futuro o incluso pasado.

TRASTORNOS DE ANSIEDADANGUSTIA

Distrés mental relacionado con preocupación por algo que pueda suceder.


TRASTORNOS DE ANSIEDAD

Cleveland Clinic: Current Clinical Medicine, 2nd ed.; Anxiety Disorders - Anxiety Disorders: Jess Rowney, Teresa Hermida, Donald Malone

BIOLOGÍA

GENÉTICA

AMBIENTE-CONTEXTO

TRASTORNOS DE ANSIEDADNEUROBIOLOGÍA

Mecanismo fisiopatológico no determinado Alteración de las señales modulatorias en SNC ¿Tono simpático disregulado? Múltiples sistemas NRTM involucrados.

Se considera subactivación serotoninérgica e hiperactividad NE Locus ceruleus Sistema límbico Alteración del “arousal” (excitación, ncitación)

Sitema GABAérgico involucrado por observaciónd e respuesta a TTO con BZD.

Disregulación corticosteroidea?

Cleveland Clinic: Current Clinical Medicine, 2nd ed.; Anxiety Disorders - Anxiety Disorders: Jess Rowney, Teresa Hermida, Donald Malone

EPIDEMIOLOGIA • Entre un 3% y un 5% de la población general ha presentado a lo largo de la vida

un trastorno de ansiedad • Hombres 2.8% - 1.4% Mujeres ha desarrollado a lo largo de la vida un

trastorno de ansiedad

• Los trastornos de angustia (con o sin agorafobia), puede llegar a ser del 3.5%, y la prevalencia del trastorno en la población clínica es del 10% en individuos derivados de una consulta de salud mental.

• La fobia social aparece una prevalencia que oscila entre 3% y 13% de la población mundial.

• Los trastornos obsesivos compulsivos, aparece una prevalencia global de 2.5%

• Trastorno por estrés postraumático, aparece en un 8%• Trastorno de ansiedad generalizada prevalencia global del 5%.

American Psychiatric Association, 2002

EPIDEMIOLOGIA

EPIDEMIOLOGIA

EPIDEMIOLOGIA

CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD

Trastorno de ansiedad generalizada � Ataques de pánico Trastorno por estrés postraumático � Trastorno por estrés agudo � Trastorno de ansiedad por enfermedad medica. Trastorno de ansiedad inducido por sustancias Trastorno de separación Fobias � Trastorno obsesivo-compulsivo �

TRASTORNOS DE ANSIEDAD

TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA

SÍNTOMAS Angustia libre y flotante

Tensión, irritabilidad, preocupación, desesperación, Insomnio

Rechinamiento de los dientes, dolor mandibular, Incapacidad de mantenerse quieto en un sitio

Incapacidad de pensar con claridad, Disminución de la libido

Aumento de los síntomas premenstruales y cambios en el ciclo menstrual

Respiración acortada, Frecuencia respiratoria y cardiaca aumentada, Palpitaciones fuertes, nudo en la garganta, boca seca

Tensión en el pecho, calambres intestinales, Mareos, temblor del cuerpo, Sensación de entumecimiento u hormigueo de las extremidades, contracción muscular

Ataque de pánico, produciendo síntomas físicos que pueden confundirse con otra enfermedad.

CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE LOS ATAQUES DE PÁNICO

EPIDEMIOLOGIA EPTEstresor + predisposición personal

• Tipo de trauma % varones % mujeres • Violación 65.0 45.9 • Acoso sexual 12.2 26.5 • Agresión física 1.8 21.3 • Combate 38.8 • Enterarse de una desgracia 4.4 1 0.4 • Amenaza con arma 1.9 32.6 • Accidente de tráfico 6.3 8.8 • Presenciar agresión 6.4 7.5 • Abusos físicos en infancia 22.3 48.5

• mujeres (de 2 a 5 veces más riesgo)

CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DEL TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO

• Experimentado, presenciado o le han explicado acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su integridad física o la de los demás

• Ha respondido con un temor, una desesperanza o un horror intenso.

• En los niños pueden expresarse en comportamientos desestructurados o agitados

A. La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumático en el que ha:


• 1. Recuerdos del acontecimiento recurrentes e intrusos en los que se incluyen imágenes, pensamientos o percepciones. En los niños pequeños puede expresarse en juegos repetitivos donde aparecen temas o aspectos característicos del trauma

• 2. sueños de carácter recurrente sobre el acontecimiento. En los niños puede haber sueños terroríficos de contenido irreconocible

B. El acontecimiento traumático es re-experimentado persistentemente a través de las siguientes formas:

• 3. El individuo actúa o tiene la sensación de que el acontecimiento traumático está ocurriendo. Los niños pueden re-escenificar el acontecimiento traumático específico

• 4. Malestar psicológico intenso al exponerse a estímulos internos o externos que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumático

• 5. Respuestas fisiológicas al exponerse a estímulos internos o externos que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumático

B. El acontecimiento traumático es re-experimentado persistentemente a través de las siguientes formas:


• 1. Esfuerzos para evitar pensamientos, sentimientos o conversaciones sobre el suceso traumático

• 2. Esfuerzos para evitar actividades, lugares o personas que motivan recuerdos del trauma

• 3. Incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma • 4. Reducción acusada del interés o la participación en

actividades significativas • 5. Sensación de desapego o enajenación frente a los demás • 6. Restricción de la vida afectiva • 7. Sensación de un futuro desolador

C. Evitación persistente de estímulos asociados al trauma y embotamiento de la reactividad general del individuo:


• 1. dificultades para conciliar o mantener el sueño • 2. irritabilidad o ataques de ira • 3. dificultades para concentrarse • 4. hipervigilancia • 5. respuestas exageradas de sobresalto

D. Síntomas persistentes de aumento de la activación


E. Estas alteraciones se prolongan más de 1 mes.


• Especificar si:• Agudo: si los síntomas duran menos de 3 meses Crónico:

si los síntomas duran 3 meses o más. • Especificar si: • De inicio demorado: entre el acontecimiento traumático

y el inicio de los síntomas han pasado como mínimo 6 meses

F. Estas alteraciones provocan malestar clínico significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DEL TRASTORNO POR ESTRÉS AGUDO

• Experimentado, presenciado o le han explicado acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su integridad física o la de los demás

• Ha respondido con un temor, una desesperanza o un horror intenso.

A. La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumático en el que ha:

CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE TRASTORNO POR ESTRÉS AGUDO

• B. Durante o después del acontecimiento traumático, el individuo presenta tres (o más) de los siguientes síntomas disociativos:

• 1. sensación subjetiva de embotamiento, desapego o ausencia de reactividad emocional

• 2. reducción del conocimiento de su entorno (p. ej., estar aturdido)

• 3. Desrealización • 4. Despersonalización • 5. Amnesia disociativa (p. ej., incapacidad para

recordar un aspecto importante del trauma)


C. El acontecimiento traumático es re-experimentado persistentemente .D. Evitación acusada de estímulos que recuerdan el traumaE. Síntomas acusados de ansiedad o aumento de la activaciónF. Estas alteraciones provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo, o interfieren de forma notable con su capacidad para llevar a cabo tareas indispensables.


G. Estas alteraciones duran un mínimo de 2 días y un máximo de 4 semanas, y aparecen en el primer mes que sigue al acontecimiento traumático.

H. Estas alteraciones no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia o enfermedad.

CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DEL TRASTORNO DEBIDO A ENFERMEDAD MÉDICA

A. La ansiedad prominente, las crisis de angustia o las obsesiones o compulsiones predominan en el cuadro clínico.

B. A partir de la historia clínica, se demuestra que las alteraciones son la consecuencia fisiológica directa de una enfermedad médica.

C. Estas alteraciones no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental.

CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DEL TRASTORNO DE ANSIEDAD INDUCIDO POR SUSTANCIAS

A. La ansiedad de carácter prominente, las crisis de angustia o las obsesiones o compulsiones predominan en el cuadro clínico.

• 1. Los síntomas del Criterio A aparecen durante la intoxicación o abstinencia o en el primer mes siguiente

• 2. El consumo del medicamento está relacionado etiológicamente con la alteración

B. A partir de la historia clínica, de la exploración física o de las pruebas de laboratorio se demuestra que :

CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DEL TRASTORNO DE ANSIEDAD INDUCIDO POR SUSTANCIAS

C. La alteración no se explica mejor por la presencia de un trastorno de ansiedad no inducido por sustancias.

D. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de un delirium.

E. La alteración provoca un malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DEL TRASTORNO DEBIDO A ENFERMEDAD MÉDICA

Especificar si: • Con ansiedad generalizada: cuando predomina una ansiedad

o preocupación excesivas centradas en múltiples acontecimientos o actividades.

• Con crisis de angustia: cuando predominan las crisis de angustia.

• Con síntomas obsesivo-compulsivos: cuando predominan las obsesiones o las compulsiones en la presentación clínica.

FOBIAS

Grupo de trastornos en los cuales ciertas situaciones definidas, que usualmente no son peligrosas,evocan ansiedad. Estas situaciones

son evitadas o toleradas con temora) Desproporcionados b) Irracionalesc) Involuntarios, no deseadosd) Con tendencia a la evitación

Agorafobia

Fobia social

Fobias especificas

Epidemiologia

La fobia social: prevalencia 3- 13% tiende a aparecer a edades tempranas, con una prevalencia similar en ambos sexos y en sujetos con menor soporte social, económico y educativo.

La fobia específica: prevalencia 10-11% es dos veces más común en las mujeres que en los varones y se sitúa la edad de inicio al final de la infancia e inicio de la adolescencia. Es el subtipo de fobia más frecuente.

La agorafobia: Prevalencia 2,9- 6,7%. es más frecuente en mujeres. Inversamente con el nivel educativo. La edad de inicio suele ser al principio de la edad adulta

Agorafobia

A. La agorafobia se caracteriza por la aparición de ansiedad o comportamiento de evitación en lugares o

situaciones donde escapar puede resultar difícil, o bien donde sea imposible encontrar ayuda en el caso

de que aparezca en ese momento una crisis de angustia o síntomas similares a la angustia.

B. Estas situaciones se evitan o se hace indispensable la presencia de un conocido para soportarlas.

C. No puede explicarse mejor por la presencia de otro trastorno

Agorafobia

DSM IV• El trastorno de angustia con agorafobia se caracteriza por crisis de

angustia y agorafobia de carácter recidivante e inesperado.• La agorafobia sin historia de trastorno de angustia se caracteriza

por la presencia de agorafobia y síntomas similares a la angustia en un individuo sin antecedentes de crisis de angustia inesperadas.

Fobia social La fobia social se caracteriza por la presencia de ansiedad

clínicamente significativa como respuesta a ciertas situaciones sociales o actuaciones en público del propio individuo, lo que

suele dar lugar a comportamientos de evitación.

• El individuo reconoce que este temor es excesivo o irracional. • Las situaciones sociales o actuaciones en público temidas se

evitan o bien se experimentan con ansiedad o malestar intensos.

• Interfieren acusadamente con la rutina normal del individuo• En los individuos menores de 18 años la duración del cuadro

sintomático debe prolongarse como mínimo 6 meses.

Fobia social

Fobias especificas

La fobia específica se caracteriza por la presencia de ansiedad clínicamente significativa como

respuesta a la exposición a situaciones u objetos específicos temidos, lo que suele dar lugar a

comportamientos de evitación.• Tipo animal• Tipo ambiental• Tipo sangre-inyecciones-daño• Tipo situacional

Fobias especificas

• C. La persona reconoce que este miedo es excesivo o irracional.

• D. La(s) situación(es) fóbica(s) se evitan o se soportan a costa de una intensa ansiedad o malestar.

• E. Interfieren acusadamente con la rutina normal de la persona, con las relaciones laborales (o académicas) o sociales

• F. En los menores de 18 años la duración de estos síntomas debe haber sido de 6 meses como mínimo.

Fobias especificas

Diagnósticos diferenciales

En la fobia social:

•Trastorno ansioso o evitativo de la personalidad•Trastorno esquizoide de la personalidad (en el que no existe miedo a la crítica o falta de habilidad en las relaciones sociales, sino un intenso desinterés por éstas) •Trastorno paranoide de la personalidad, (donde el escaso contacto social ocurre por miedo al daño).

En la fobia específica:

•Estrés postraumático, la evitación se presenta con posterioridad al acontecimiento estresante y además aparecen un empobrecimiento afectivo y un continuo revivir la situación traumática.

En la agorafobia

•Depresión (el retraimiento social se produce por el bajo ánimo y la anhedonia)•Trastorno de ansiedad generalizada (la ansiedad es habitual y no depende del estímulo)•Esquizofrenia (en la que aparecen síntomas psicóticos y retraimiento social por apatía).

TOC

Trastorno caracterizado por la presencia de obsesiones o compulsiones que producen malestar significativo.

• Provocar pérdidas de tiempo significativas o un acusado deterioro de la actividad general o un malestar clínicamente significativo (Criterio C).

• El individuo reconoce que estas obsesiones o compulsiones son exageradas o irracionales (Criterio B).

TOC

• Las obsesiones son ideas, imágenes, melodías, impulsos o temores a ceder a un impulso que aparecen en la conciencia de forma reiterativa, persistente, intrusa e inapropiada (egodistónicas) y generan intensa ansiedad o malestar.

• Las compulsiones son comportamientos o actos mentales generalmente repetitivos y estereotipados que el paciente se ve obligado a realizar para reducir el malestar.

TRASTORNOS DE ANSIEDADTRATAMIENTO GENERAL

1/3 – ½ de los pacientes con ADP modernos NO alcanza remisión de los síntomas

Evidencia de calidad de su uso a largo plazo es limitada.

El mayor problema es el creciente número de diferentes clases de medicamentos:

Combinar y cambiar regpimenes sin buena evidencia respecto a combinaciones apropiadas.

Pollack, M. H., Otto, M. W., Roy-Byrne, P. P., Coplan, J. D., Rothbaum, B. O., Simon, N. M., et al. (2008). Novel treatment approaches for refractory anxiety disorders. Focus, 6, 486–495.

TRASTORNOS DE ANSIEDADTRATAMIENTO GENERAL: Antidepresivos

Son considerados los medicamento de primera línea

Cerca del 50% de los pacientes experimenta efectos adversos leves a

moderados.

Tardan 2 – 6 semanas para producir una respuesta “parcial”:

Mejora de al menos un 25% en la severidad de los síntomas desde un

estado basal

Ravindran, L. N., & Stein, M. B. (2010). The pharmacologic treatment of anxiety disorders. Journal of Clinical Psychiatry, 71, 839–854. http://dx.doi.org/10.4088/JCP.10r06218blu

Montgomery, S. A., Sheehan, D. V., Meoni, P., Haudiquet, V., & Hackett, D. (2002). Characterization of the longitudinal course of improvement in generalized anxiety disorder during long-term treatment with venlafaxine XR. Journal of Psychiatric Research, 36, 209–217. http://dx.doi.org/10.1016/S0022-3956(02)00005-5

ISRS ^ ISNS

http://dx.doi.org/10.4088/JCP.10r06218blu

http://dx.doi.org/10.4088/JCP.10r06218blu

TRASTORNOS DE ANSIEDADTRATAMIENTO GENERAL: Antidepresivos

ATC tienen similar eficacia que los ISRS en los trastornos de pánico y

ansiedad generalizada.

De los ATC solo la clomipramina sirve en TOC.

IMAOs son efectivos para pánico y fobia social

Son excelentes opciones para los trastornos de ansiedad severos resistentes

a tratamiento.

Mavissakalian, M. R. (2003). Imipramine vs. sertraline in panic disorder: 24-week treatment completers. Annals of Clinical Psychiatry, 15, 171–180.Schmitt, R., Gazalle, F. K., Lima, M. S., de Cunha, Ã., Souza, J., & Kapczinski, F. (2005). The efficacy of antidepressants for generalized anxiety disorder:a systematic review

and meta-analysis. Revista Brasileira de Psiquiatria, 27, 18–24.Katz, R. J., DeVeaugh-Geiss, J., & Landau, P. (1990). Clomipramine in obsessive–compulsive disorder. Biological Psychiatry, 28, 401–414.

Bakish, D., Hooper, C. L., West, D. L., Miller, C., Blanchard, A., & Bashir, F. (1995). Moclobemide and specific serotonin re-uptake inhibitor combination treatment of resistant anxiety and depressive disorders. Human Psychopharmacology: Clinical and Experimental, 10, 105–109.

Otros

TRASTORNOS DE ANSIEDADTRATAMIENTO GENERAL: BZD

Se consideran de segunda línea

Se usan inicialmente en individuos con respuesta subóptimas con los ADP.

Efecto potente y a corto plazo (Viajar en avión).

Ayudan a reducir ansiedad en las semanas iniciales de uso de ADO cuando

los efectos ansiolíticos no han ocurrido.

Problemas:

Dependencia fisiológica

Alteraciones cognitivas a corto plazo

Alteración psicomotora

Ansiedad de rebote tras discontinuación.

Simon, N. M., Connor, K. M., Lang, A. J., Rauch, S., Krulewicz, S., LeBeau, R. T., et al. (2008). Paroxetine CR augmentation for posttraumatic stress disorder refractory to prolonged exposure therapy. The Journal of Clinical Psychiatry, 69, 400–405.

Goddard, A. W., Brouette, T., Almai, A., Jetty, P., Woods, S. W., & Charney, D. (2001). Early coadministration of clonazepam with sertraline for panic disorder. Archives of General Psychiatry, 58, 681–686. http://dx.doi.org/10.1001/archpsyc.58.7.681

TRASTORNOS DE ANSIEDADTRATAMIENTO GENERAL: Anticonvulsivantes

Bloqueantes de canales de calcio tipo alpha-delta (gabapentin, pregabalin).

Balanzan la actividad neuronal excitatoria e inhibitoria.

Rápido inicio de acción

Pocos problemas de abuso, tolerancia y retirada.

Journal of Anxiety Disorders 26 (2012) 833– 843

TRASTORNOS DE ANSIEDADTRATAMIENTO GENERAL: β-bloqueador y Azapirona

Prescritos en monodisis en la ansiedad asociada al rendimiento (músico que audiciona).

Pueden reducir los síntomas periféricos (palpitaciones y temblor de manos) en 60 minutos.

No afectan los síntomas cognitivos y emocionales.

AZAPIRONAS: Unión a receptor 5-HT1A receptor Se cree que controla la frecuencia de disparo de las neuronas

serotoninérgicas. Tardan 2-4 semanas en hacer efecto Son bien toleradas Carecen de dependencia.


TRASTORNOS DE ANSIEDAD¿Paciente que no responde?

“COMBINACIÓN:

Combinar un ADP con un ansiolítico efectivo que tenga mecanismo de

acción diferente: BZD u otro tipo de ADP.

Si los síntomas no disminuyen 25% en 6 semanas se cambia a otro

agente diferente

Se añade otro agente si no remiten los síntomas en 12 semanas.

“INCREMENTO”:

Añadir un agente del cual no necesariamente s ele conoce su

efectividad, pero que potencia el efecto del otro medicamento:

Añadir antipsicótico atípico (risperidona, olanzapina, o quetiapina).


BENZODIAZEPINAS: diazepam, lorazepam, alprazolam.

ANTIDEPRESIVOS: ISRS, IMAO, ADT

BARBITURICOS: pentotal.

PSICOTERAPIA

MANEJO AMBIENTAL

TRASTORNOS DE ANSIEDADTRATAMIENTO

Trastorno del pánico

• Antidepresivo: ADT, IMAO, ISRS• Ansiolíticos: Benzodiacepinas• Psicoterapia : reestructuración• Mejoría de los síntomas en 12 semanas

Trastorno de estrés agudo

• Propranolol para el insomnio 20mg/c12hr• Amitriptilina 10-15mg en la noche

Trastorno de estrés postraumatico

• Psicoterapia • Amitrptilina 75-100mg/dia, 8 semanas


Trastorno de ansiedad por sustancias

• Antidepresivo: ADT, IMAO, ISRS• Ansiolíticos: Benzodiacepinas• Beta-bloqueadores • Psicoterapia : reestructuración• Mejoría de los síntomas en 12 semanas

Trastorno de ansiedad por separación

• Benzodiacepinas • Psicoterapia


Diagnosis Made Easier: Principles and Techniques for Mental Health Clinicians; James Morrison. The Guilford Press, New

York, 2007

GRACIAS!

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