Antonio Fuente del Campo Natalia Haro Álvarez Gerardo

Unidad XII - CirugíaCirugía de Especialidad

Antonio Fuente del Campo

Secretaría de Salud, Hospital General Dr. Manuel Gea González, División de Cirugía Plástica y Reconstructiva. Ciudad de México,México.Correspondencia:[email protected]éfono:55 5246-9818 y 55 5247-3825

Natalia Haro Álvarez

Secretaría de Salud, Hospital General Manuel Gea González, Residente. Ciudad de México, México.

Gerardo Chávez Pérez

Asociación Mexicana de Cirugía Plástica, Estética y Reconstructiva A.C. Ciudad de México, México.

Luisa Armas Girón

Secretaría de Salud, Hospital General Manuel Gea González, Residente. Ciudad de México, México

Después del cierre primario, los injertos de piel son la segunda opción en la escalerareconstructiva para el cierre de heridas.Implica un segmento de tejido (único o combinación de varios) privado completamente de suaporte sanguíneo y separado de su zona donadora, antes de ser transferido al lecho receptordel que se deberá nutrir. Podemos contar con injertos de piel, dermis, grasa, fascia, cartílago,pericondrio, hueso, tendón, nervio y vasos; además de algunas combinaciones entre elloscomo los injertos dermograsos y los pericondriocutáneos. A excepción de algunos tejidosparticulares como el sistema nervioso central y el músculo, prácticamente todo tejido puedeser transferido de esta manera.1ClasificaciónLos injertos han sido clasificados bajo diferentes principios, pero desde un punto de vistapráctico se encuentran en:o Agentes donadores y receptores– Autoinjerto: tejido trasplantado en el mismo individuo– Isoinjerto: entre individuos genéticamente iguales– Aloinjerto (homoinjerto): entre individuos de la misma especie– Xenoinjerto (heteroinjerto): entre diferentes especies– Ortotópico: colocado en el mismo sitio anatómico– Heterotópico: colocado en diferente sitio anatómicoo Composición– Simples: constituidos por un tejido único– Compuestos: constituidos por más de un tejidoRechazo de los injertosEl rechazo de los injertos puede ser agudo o crónico. (Tabla 1)

mailto:[email protected]


Tabla 1.Rechazo de los injertos cutáneos

Reconocimiento de losantígenos Subtipo Inicio del

rechazo Mecanismo

Tipo1

Los antígenos del tejidodonante no sonreconocidos como propios

Agudo 7 días a 3meses

Mediado porlinfocitos T

Crónico Después de 3meses

Mecanismodesconocido

Tipo2

Ya ha habido unreconocimiento previo delos antígenos

Hiperagudo Minutos uhoras

Anticuerpospreformados

El agudo se caracteriza por fiebre, edema y pérdida funcional. El rechazo crónico es unproceso que muestra pérdida progresiva del tejido injertado, infiltración de célulasmononucleares y fibrosis. Cuando se realiza un aloinjerto o un xenoinjerto, las células deltejido injertado presentan antígenos de superficie, contenidos dentro del complejo mayor dehistocompatibilidad (HLA); estas proteínas pueden ser reconocidas por los linfocitos T desuperficie de las células presentadoras de antígeno del receptor. Cuando las célulaspresentadoras de antígeno del huésped y los linfocitos T responden a las diferenciasgenéticas de las moléculas del HLA expresadas por las células donadoras, se genera unarespuesta inmune en contra de las células donantes conocida como rechazo, caracterizadopor edema, vasodilatación e infiltrado leucocitario.2,3

Injertos de piel

El injerto de piel autóloga consiste en la transferencia de piel de un sitio donador del cuerpo aotro sitio, es decir, el receptor, para cubrir defectos en general. Todos van a estar constituidospor epidermis y variable espesor de dermis.Injertos de espesor parcial:Contienen epidermis y porciones variables de la dermis, pero no total. Los injertos másgruesos conservan más las características del área donadora, pero requieren condicionesóptimas para sobrevivir. (Tabla 2)

Tabla 2.Espesor de injertos cutáneos


Espesor Epónimo Pulgadas Milímetros

Delgado Ollier‑Thiersch 0.008 a 0.012 0.15 a 0.30

Parcial Intermedio Blair‑Brown 0.012 a 0.018 0.30 a 0.45

Grueso Padgett 0.018 a 0.030 0.45 a 0.60

Total Wolfe‑Krause Más de 0.030 Más de 0.60

• Indicaciones:o Áreas cruentas desbridadaso Áreas cruentas crónicaso Áreas cruentas agudas bien vascularizadaso Áreas cruentas grandes, cavidades y defectos mucososo Cobertura de colgajos musculareso Áreas cruentas secundarias (donadora de colgajo)o Áreas cruentas secundarias a exéresis tumoral• Sitios donadores: preferentemente las zonas del cuerpo menos visibles, superficie internade los muslos, de los brazos o que se puedan cubrir, algunas alternativas son glúteos,abdomen, espalda, muslos, brazos, etc.Ventajas:o Rápida reepitelización, más rápida entre más delgados sono Posibilidad de utilizar la misma área en varias ocasioneso Buena integración del injertoDesventajas:o Mayor contracción secundariao Diferencia en la coloracióno Menor calidad de la cubierta y del resultado cosmético.4,5Injertos de espesor total:Contienen la epidermis y la totalidad de la dermis. Contienen glándulas sudoríparas, sebáceasy folículos pilosos, en variable proporción.• Indicaciones:o Reconstrucciones estéticas, por ejemplo, carao Reconstrucciones funcionales, por ejemplo, mano y área de articulaciones (Figuras 1. A y 1.B)



• Sitiosdonadores:o Pliegues articulares, ingle, región supraclavicularo Región retro auricular, submentoneana, supraciliar y párpado superior (elección parainjertos en cara)o Borde cubital de la mano y el pliegue del codo (opciones para injertar mano)Ventajas:o Mínima contracción secundariao Buena calidad de pielo Poca diferencia en la coloración


o Función conservada de los anexos (crecimiento de pelo)o Excelente cubierta y sensibilidadDesventajas:o Limitados en disponibilidad y pocos sitios donadoreso Mayor riesgo de no integrarseInjertos compuestos:Incluyen capa de tejido graso subcutáneo y requieren un lecho receptor en óptimascondiciones.• Indicaciones:o Niños, punta nasal, ala nasal, columnelaTécnica quirúrgicaPara la toma de injertos de espesor total se utiliza bisturí, por ello los injertos tienen bordesirregulares y grosor variable. La calidad del injerto depende del cirujano.6,7,8Para la toma de injertos de espesor parcial existen diferentes tipos de instrumentosdenominados dermatomos:o Cuchilla de Humby: cuenta con calibrador para regular el grosoro Cuchillo oscilante de Gouliano Dermatomo tipo tambor (Padgett-Hood): obtiene injertos de grosor uniforme. Útil paratomar injertos de zonas irregulareso Dermatomo eléctrico: accionados con motor, obtiene injertos grandes, con rapidez y degrosor consistente. (Figura 2)


Los dermatomos pequeñospermiten obtener injertos de mucosa.Preparación de la zona receptora:La integración del injerto depende en gran parte de la calidad del lecho receptor. Para que elinjerto sea viable, se requiere de una superficie con buena vascularidad.Vascularización del lecho:o El tejido radiado, isquémico, cicatricial, el hueso sin periostio o un tendón sin paratendón,no tienen la vascularidad adecuada para recibir y permitir la integración de un injerto. Enestos casos puede utilizarse el sistema de presión negativa continua, para que los tejidoscircundantes puedan cubrir estas estructuras y hacer el lecho apto para ser injertado.


o Si hay periostio y paratendón altamente vascularizado, se puede injertar.o El tejido de granulación en un área cruenta es un lecho óptimo para recibir un injerto,debido a su buena vascularidad. Un área cruenta con larga evolución se convierte en fibróticoy tiene mala vascularidad.o Es necesario cuidar que no haya sangrado activo, la formación de hematoma entre el lechoreceptor y el injerto puede hacer que este se pierda.o En heridas crónicas hay reepitelización en los bordes, que pueden crecer hacia el tejidoinhibiendo la reconexión entre el injerto y el lecho receptor. Por esta razón los bordes deheridas crónicas deben ser resecados antes de injertarlos.o La carga bacteriana, debe ser menor de 105 por gramo de tejido.o El tejido necrótico o detritus inhibe el crecimiento vascular hacia el injerto. El tejido debedesbridarse extensamente antes de injertarse.Zona donadora• Espesor totalo Cara: párpados, retro auricular, preauricular, pliegues naso¬-labialeso Cuelloo Piel cabelludao Ante cubital (codo), muñeca, hipotecaro Supraclavicular (propenso a desarrollar cicatrices hipertróficas)o Complejo areola-pezóno Inguinal, subglúteo (evitar zonas visibles y pliegues debido a contracturas subsecuentes).Toma del injerto de piel1. Para reducir el sangrado, algunos cirujanos infiltran el área donadora en el planosubdérmico con lidocaína/epinefrina diluida, en solución salina.2. Toma con dermatomo que se ajusta al espesor requerido, se avanza a 45° en direccióndistal hacia proximal con presión y velocidad uniforme. (Figura 3. A y 3. B)



3. Elasistente sostiene la piel del injerto para evitar dañarlo.4. El injerto debe mantenerse húmedo con una gasa impregnada de solución salina.5. Injerto mallado: se puede lograr mayor expansión (hasta 6 veces) del injerto realizando elmallado. Puede variar desde perforaciones manuales hechas con bisturí, hasta malladosmediante un mallador de piel. Usualmente se utilizan para grandes áreas quemadas cuandoel tamaño del injerto necesario supera el tejido disponible y para cubrir superficiesgeométricamente irregulares como las articulaciones. Permiten mejor drenaje de sangre yexudados y condicionan múltiples zonas de epitelización, con las desventajas de lograrresultados menos cosméticos y ser más susceptibles a infección y desecación.9,10 (Figura 4)


6. Serecomienda cubrir el sitio donador con solución de epinefrina para detener el sangrado olidocaína/epinefrina por su acción analgésica.7. En caso de no ser utilizado de inmediato, los injertos pueden ser almacenados enrefrigeración a 4ºC, envueltos en una gasa húmeda con solución fisiológica, manteniendo suviabilidad hasta 2 semanas. En congelación con nitrógeno líquido a –160ºC, son viables hastapor 6 meses.Fijación del injerto en el sitio receptorUno de los factores más importantes para asegurar la integración del injerto es su inmovilidaddurante el proceso de revascularización.1. Usualmente se fijan con suturas o grapas.2. Es importante considerar el adecuado contacto lecho–injerto. Tanto una excesiva como unadeficiente dimensión del injerto respecto al lecho, afecta el contacto por arrugas o tensiónrespectivamente.


3. Grandes injertos no mallados deben ser incididos con bisturí hoja 11, múltiples veces parapermitir el drenaje y prevenir las colecciones entre el lecho y el injerto.4. Finalmente se coloca una presilla (tie-over), que consiste en la fijación de un apósito a laherida con una presión aproximada de 30-40 mmHg sobre el injerto. Si la presión es muy bajano permitirá el contacto adecuado y provoca infiltración de líquido entre el injerto y el lecho;la presión muy alta puede comprimir la vasculatura y provocar necrosis.5. Se pueden utilizar dispositivos de presión negativa asistida, protegiendo el injerto con gasaenvaselinada o una lámina de silicón. Permite compresión constante y remoción de líquido.Especialmente útil si se desea movilización temprana del paciente (heridas en articulacioneso miembros inferiores). Hay diferencias en la literatura acerca de la presión a la que debeutilizarse el VAC, aunque estudios recientes indican que es suficiente una presión de 50mmHg continua para no comprometer la epitelización y mantener el injerto en su sitio.(Figura 5)


6. Puedenutilizarse sellantes, como goma de fibrina, en el sitio receptor antes de colocar el injerto.Cuidados postoperatoriosEntre 5 y 10 días después se retira la presilla y se cambia el apósito, tiempo en el que ya estárevascularizado el injerto.Pueden usarse férulas si el riesgo de contractura es alto, como es el caso de las zonas deflexión; estas deben utilizarse durante varios meses después de injertado, primero por 24horas y luego durante la noche para no perder movilidad. Tanto la fisioterapia como el masajede la cicatriz son importantes.11,12La integración del injerto depende de:o Accesibilidad a nutrientes


o Depósito de desechos celulareso Vascularidad del lecho receptoro Relación inmunogenética donador receptoro Espesor del injertoo Tiempo transcurrido entre la toma y la aplicaciónEl área donadora de un injerto de espesor parcial reepiteliza entre los 7 y 21 días,dependiendo del espesor del injerto tomado. Para su cobertura pueden utilizarse apósitosabiertos, semiabiertos, oclusivos o semioclusivos. En general, se recomienda el uso desemioclusivo u oclusivo en zonas donantes pequeñas y semiabierto en áreas extensas.(Figura 6)


Los semioclusivos facilitan lareepitelización más rápida, son menos dolorosos y más fáciles de cuidar. Existen múltiplesapósitos:o Gasa mallada con producto basado en petróleo y algodón: bajo costo, simple y requieremínimo cuidado. Es el más empleado. Se descubre al segundo o tercer día.o Apósitos de poliuretano, espuma, hidrocoloides: algunos acumulan líquido por debajo, queamerita ser drenado.Mecanismo de integración del injertoLa vascularidad de los injertos es totalmente interrumpida al momento de tomarlos, aunque


se encuentran anatómicamente intactos, por ello, el tiempo y las condiciones del áreareceptora limitan su vitalidad. Se han descrito tres fases para la integración del injerto:imbibición sérica, revascularización y maduración.Imbibición sérica: Inicialmente el injerto se nutrirá de oxígeno y nutrientes mediante difusiónplasmática entre el injerto y el área receptora. Huebscher y Goldman le llamaban circulaciónplasmática. Posteriormente Converse lo modificó a imbibición sérica, puesto que elfibrinógeno se transforma en fibrina, compuesto que mantiene el injerto fijo en el lechoreceptor en ausencia de un flujo plasmático verdadero. El injerto gana 40 % de su peso inicialen las primeras 24 horas y se reduce a 5 % después de la primera semana. Duración entre 24y 48 horas.Revascularización: es la inoculación al alinearse los vasos receptores y donadores (kissingcapillaries). Existen tres hipótesis:o Anastomosis: reconexión entre los vasos sanguíneos del lecho receptor y el injerto.o Neovascularización: nueva formación de vascularidad desde el lecho receptor hacia elinjerto.o Crecimiento endotelial: proliferación celular endotelial utilizando la lámina vascular basalpreexistente como estructura.Los vasos crecen 5 µm / hora, por lo que le tomaría 5 días a la angiogénesis alcanzar los 600µm hasta el injerto. Inicia en las primeras 24 48 horas hasta el cuarto o quinto día.Maduración: el injerto y sus alrededores se contraen y remodelan una vez que se integra porcompleto. Los injertos requieren hasta 1 año para completar la maduración, y este periodo seextiende en pacientes quemados y niños.Proceso y características de la integraciónRegeneración de anexos dérmicos: en los injertos gruesos, es más probable que se regenerenlos anexos. Una vez que las glándulas sudoríparas se regeneran y ocurre la reinervación, lasudoración adquiere las características del sitio receptor. Las glándulas sebáceas, por otrolado, mantienen las características del sitio donador.Reinervación: asume las características del sitio receptor. Los injertos de espesor parcial sereinervan más rápido que los de espesor parcial, pero estos últimos adquieren unareinervación más completa.Pigmentación: es más predecible en injertos de espesor total. Puede existirhiperpigmentación si el injerto se expone al sol, antes de que este haya concluido su procesode maduración.Contracción primaria: se debe a las fibras elásticas en la dermis, razón por la cual los injertoscon mayor cantidad de dermis tienden a tener mayor contracción primaria. Injertos deespesor parcial con < 20 % (9 % habitualmente), injertos de espesor total con > 40 % (50 %habitualmente).Contracción secundaria: progresa lentamente dentro de los primeros 6 a 18 meses. Estádeterminada por la herida en relación con la cantidad de dermis que se injerta, por ello, losinjertos de espesor total se contraen menos, puesto que los componentes dérmicos suprimen


la actividad fibroblástica (Tabla 3).Tabla 3.Indicaciones de injertos cutáneos de espesor parcial y total

Esposa parcial Espesor total

Àreas estéticas (cara) ____ Indicado

Quemaduras Indicado _____

Àreas de movilidad (articulaciones) o funcionales(palma/punta digital)

_____

Indicado

Reemplazo de mucosas Indicado (faringe, nariz, vagina) _____

Zonas especiales Indicado (duramadre,pericardio, pleura)

Nosobreviven

Causas de falla del injerto y complicacionesLocales: hematoma. Cualquier líquido que se acumule entre el lecho receptor y elinjerto puede evitar su integración.o Seroma: aunque la imbibición sérica es esencial para la supervivencia inicial del injerto, elexceso de suero no permitirá la integración. Las fenestraciones pueden evitar este problema.o Infección: se acumula pus entre el lecho receptor y el injerto y puede diseminarse conrapidez. Amerita drenaje temprano para salvar el injerto total o parcialmente. Puedenutilizarse productos de plata.o Cizallamiento: se da debido a la inestabilidad al momento de fijar el injerto.o Contracción de la herida: aún después de ser injertadas, las heridas pueden contraersedebido a un aumento de la resistencia mecánica que permite que los fibroblastos sediferencien en miofibroblastos lo que provoca contracción de la herida.Generales o sistémicas:Vasculitis, anemia, desnutrición, uso de esteroides o agentes quimioterapéuticos,enfermedades del mesénquima, diabetes e isquemia crónica.Injertos dérmicos

Estos contienen capas profundas de la dermis papilar y la capa reticular de la dermiscompleta, junto con una cantidad mínima de grasa subcutánea y extensiones escasas de losanexos epiteliales.IndicacionesSe ha descrito su utilidad en cirugía de parótida, reparación de la pared abdominal,deformidades en cuello, contorno facial, quemaduras de espesor parcial profundo o espesortotal, exposición ósea o tendinosa, mastopexia, entre otros.Los lineamientos generales son: escoger un área donadora discreta, adecuada preparacióndel lecho receptor para asegurar que esté libre de infección y de cicatrices, hemostasiameticulosa e inmovilización adecuada. Puede tomarse de la ingle, pliegues glúteos, abdomeninferior y en mujeres la región submamaria. Previniendo la contracción se debe tomar un 25% más grande y debe hacerse en forma elíptica, para favorecer el cierre lineal del áreadonadora. La epidermis se retira con un dermatomo.13Proceso de integración y maduración


Para estimular la revascularización se retira la epidermis, el crecimiento de los vasos esevidente al cuarto día.En el injerto dérmico con anexos cutáneos, puede sobrevivir bien su tejido subcutáneo, perolos anexos se podrían desintegrar en un periodo de 5 años. Estas estructuras tienden a formarductos excretores y quistes epidermoides, resultando eventualmente, en fibrosis excesivaalrededor de ellos.Técnica quirúrgicaSe realiza desbridamiento, disección de la piel en el sitio receptor. Se mide el defecto, setoma el injerto del sitio donador, en un inicio utilizando un dermatomo a 0.010 pulgadas pararetirar la epidermis y posteriormente se toma un injerto 0.012 a 0.016 pulgadas. Esta técnicanos permite tomar varios injertos de la misma área donadora. Se coloca injerto en áreadonadora y se fija mediante suturas. Posteriormente se cubre el área receptora con la pielpreviamente disecada. Las suturas de piel son removidas preferentemente a los 5 días. Serecomienda evitar la luz solar durante 6 meses. La dermis también puede ser mallada.Ventajas y desventajaso Ventajas: menor cicatrización, menor diferencia de coloración de injerto en comparación delinjerto de piel.o Desventajas: debe obtenerse junto con injerto de espesor total de piel y es limitado a ladisponibilidad del sitio donador. A los 5 años los anexos cutáneos pueden formar quistes ozonas fibróticas. Hay mayor formación de cicatriz hipertrófica, hematoma o infección.Sustitutos sintéticos“Integra” es el primer sustituto comercial de la piel, derivado bovino de colágena tipo 1 ymatriz cruzada con glicosaminoglicanos, que lo hace similar a la estructura dérmica y secubre con una hoja de silicón que simular la epidermis.El AlloDerm, en cambio, es el primer producto de dermis acelular obtenido de un injerto depiel de humano cadavérico, ha tenido gran aceptación y buenos resultados en diversasreconstrucciones, en especial las de pared abdominal, torácica o pélvica.La formación de hematomas y seromas son la principal causa de falla de integración de losinjertos. El injerto debe mantenerse lo más seco posible, utilizando presillas parainmovilización que evitan el cizallamiento o con el sistema VAC para evitar la ocupación de lainterfase injerto lecho. Otra causa importante de fracaso es la infección.Injerto graso

Este injerto contiene células grasas y tejido estromal. Puede ser trasplantada como grasa libreen fragmentos pequeños (lipoinyección) o con tejido dérmico como un injerto dermograso omediante transferencia microvascular de grasa.14,15Indicacioneso Reconstrucción mamaria (micromastia, corrección de deformidades posaumento, mamatuberosa, síndrome de Poland, deformidad posmastectomía, reconstrucción de pezón).


o Asimetría facial (síndrome de Pa Romberg, microsomia hemifacial, contorno facial,rinoplastia, etc.).o Indicaciones estéticas (aumento glúteo, reparación contorno corporal, rejuvenecimiento demano).Sitios donadoresDesarrollados a partir de la liposucción. Los sitios donadores más empleados son el áreaabdominal y la cara interna del muslo.Para obtener injertos grasos es importante tener en cuenta los siguientes principios: invasiónmínima y alta viabilidad del tejido. Se sugiere utilizar cánulas romas de 3 4 mm de diámetro,que toman grumos pequeños y tienen mayor viabilidad, integrándose fácilmente a la zonareceptora. En los cilindros de grasa de más de 3 mm de diámetro, se observan zonas denecrosis central. La grasa se colecta en un depósito estéril. (Figura 7)


Algunosrecomiendan utilizar fuerza de succión mínima, jeringa en lugar de liposuctor, etc., para evitardaño mecánico a los adipocitos, sin embargo, otros estudios demuestran que esto no hacediferencia. La grasa se somete a un proceso de preparación que implica eliminar sangre,plasma y cualquier otro elemento líquido que contenga, para esto se han recomendadoprocesos como la centrifugación y la decantación.16 Aunque las opiniones de los autores sondiversas, no se han observado diferencias evidentes en su eficiencia ni en los resultados. Losinjertos de grasa se colocan mediante el procedimiento denominado lipoinyección. (Figura 8)


Laaplicación de la grasa debe hacerse de acuerdo con las condiciones especiales del área atratar, cuidando el manejo de la grasa con el fin de optimizar su viabilidad y vigilar el posibleriesgo de aplicarla dentro de algún vaso.El injerto dermograso y el microvascular son otros métodos para trasplantar tejido graso. Susaplicaciones incluyen reconstrucción de volumen facial y corporal, corrección de cicatricesdeprimidas, reconstrucción orbitaria, cobertura nerviosa o tendinosa, etc. Sus mayoresdesventajas son la pérdida de volumen a mediano y largo plazo, así como su aumento devolumen cuando el paciente engorda.17,18Proceso de integración y maduraciónTeorías acerca del destino de las células grasas una vez injertadas:o Teoría de reemplazo célula huésped (Neuhof y Hirshfeld, 1923): los adipocitos mueren y seconvierten en tejido fibroso.o Teoría de Lyndon Peer (1953): afirma que muchas de las células grasas sobreviven. Hasta50 % del volumen puede reabsorberse en un año.o Teoría del nicho (Rigotti (2007): se basa en que la fisiología celular está regulada por elmicroambiente o “nicho”. Es la más aceptada actualmente.


ComplicacionesInfección, seroma, hematoma, pérdida de volumen por reabsorción, necrosis, embolia grasa(amaurosis, infartos pulmonares o cerebrales, etc.), son las principales causas de un efectoindeseado. Otras son daño tisular al obtener el injerto y vascularización pobre del injertograso.19En términos generales la pérdida de volumen de este tipo de injerto es variable y va desde 10hasta 80 %, con un promedio de 30 %. Se han reportado diversas técnicas para mejorar laintegración y disminuir la pérdida de volumen, como decantación, centrifugación, corte fino,entre otras. Coleman en sus estudios demuestra menor reabsorción en las muestras pocomanipuladas, lo cual es confirmado por estudios recientes que reportan que la menormanipulación del adipocito causa menor tasa de reabsorción.Las células madre derivadas de adipocitos con la habilidad de continuar proliferando despuésde la transferencia, la diferenciación de estas en células endoteliales y posibleneovascularización, la diferenciación multipotencial y la liberación de factores de crecimientoangiogénico son factores positivos que continúan en estudio.20Injerto de fascia

Injertos de tejido fibroso denso que pueden transferirse con o sin vasculatura. La fascia secaracteriza por su estructura única de colágeno densa, la cual provee una gran fuerzamecánica. Es utilizada para reparar defectos de tejido que requieren fuerza mecánica parallevar a cabo su función normal. Las indicaciones incluyen reparación de parálisis facial,lagoftalmos paralítico, parálisis del labio inferior congénita, reconstrucción del tendón deAquiles, cierre de la pared abdominal, reconstrucción de la aponeurosis palatina, defectos deltabique nasal, fístulas uretrales, cobertura de implantes expuestos, reconstrucción de lamano y pabellón auricular, etc.El sitio donador avascular más común es la fascia lata. Puede obtenerse un segmento de 1015 mm sin provocar morbilidad significativa. Una toma mayor podría provocar herniación delmúsculo. La fascia temporoparietal es el injerto vascular más común de fascia.Injerto tendinoso

En ellos las fibras de colágeno están dispuestas paralelamente formando haces apretadosdenominados haces primarios. Estos se agrupan en haces secundarios, entre los cuales seencuentran finas trabéculas de tejido conjuntivo laxo que continúan hasta la superficie deltendón rodeándolo y formando el paratendón, en cuyo interior se encuentran pequeños vasosy filetes nerviosos.Un tendón donador ideal tiene las siguientes características: fácil acceso, consistente entodas sus dimensiones, longitud suficiente y fuerza mecánica para la reparación del defecto yser lo suficientemente delgado para revascularizarse adecuadamente. Los tendones máscomúnmente utilizados son: palmaris longus, plantaris, extensor digitorum longus del


segundo, tercer y cuarto dedos del pie; flexor digitorum superficialis o un tendón intacto enun dedo amputado.La principal indicación de los injertos tendinosos es en cirugía de mano para reparar lesionesdel flexor profundo, ruptura del extensor pollicis longus o reconstrucción de déficits de lavaina extensora con subluxación. (Figura 9)

Técnica quirúrgicaLa técnica de Pulvertaft es el procedimiento empleado para fijar un injerto y consiste enentrelazarlo al cabo tendinoso. Cada pasada del injerto a través del tendón se fijará conpuntos en “U”, (PDS 3 0). Para darle perfil fusiforme a la unión, el extremo del tendón sesecciona en “boca de pez” y las dos bandas se suturan entre sí después de rodear el injerto.Cuando no hay un lecho receptor adecuado se puede injertar en dos etapas:1. Se prepara el lecho receptor, liberándolo de contracturas, preparando cubierta dérmica,


reparando nervios, resecando cicatrices y colocando implante de silicón (rod o cuerda deHunter) con el fin de crear una vaina para el injerto tendinoso.2. A la octava semana, se sustituye el rod por el injerto de tendón, encontrando un lechoadecuadamente preparado.Proceso de integración y maduraciónFases de integración del injerto tendinoso (Weiner y Peacok):o Fase celular. Después del injerto tendinoso aparece un tejido fibroso y de granulación quecontiene eritrocitos, macrófagos y células inflamatorias. Las células del epitendón proliferan yparticipan en la reparación.o Fase de síntesis de colágeno. Se detecta a los 6 días. El número de fibroblastos aumentahasta las 2 semanas y disminuye posteriormente, mientras las fibras se reorientan.o Fase de remodelación. A las 8 semanas se establecen las uniones peritendinosas. La funcióndel tendón injertado depende mucho de esta fase, en la que el injerto adquiere fuerza y lasadherencias peritendinosas se convierten en laxas perdiendo su fuerza, lo que permite que elinjerto pueda deslizarse. Pueden requerirse hasta 9 meses para que las fibras de colágeno seremodelen, adquiriendo patrón normal.Inicialmente el tendón injertado es avascular, por lo tanto, su supervivencia se debe a larevascularización posterior que previamente se debe a la anastomosis de los vasos del injertocon los del lecho receptor y posteriormente al crecimiento de capilares que establecen unared vascular nueva. Es necesario conservar el paratendón para asegurar la nutrición delinjerto.Injerto nervioso

Están constituidos por fibras nerviosas periféricas mielínicas y amielínicas, agrupadas enfascículos. Cada fascículo está rodeado por perineuro. El conjunto de fascículos se hallamantenido por epineuro.Para que el nervio se regenere, ambos cabos deben cicatrizar y restablecer la continuidad yde esta manera permitir que los axones puedan cruzar de proximal a distal. Si el espacioentre los cabos es reducido, el proceso será favorecido, pero si los cabos no se encuentran, elproceso resultará en la formación de neuroma (degeneración walleriana).21Factores que influyen en la regeneración nerviosa:o Presencia de cicatriz y de cuerpos extraños entre los cabos nerviosos, disminuyen laregeneracióno El retraso en la reparación afecta la reinervación de los tejidoso Cuanto más joven el paciente, mayor potencial de regeneracióno Es mejor en un nervio totalmente sensitivo o motor que uno mixtoo Mejor regeneración cuanto más distal es la lesióno Entre más traumática la lesión, peor el pronósticoIndicaciones:


En toda pérdida de sustancia que no pueda ser reparada por sutura directa sin tensión, apesar de procedimientos de movilización y trasposición del nervio. En una pérdida de 4 cm elinjerto se hace inevitable. No dudar en elongar el trayecto de los injertos para ubicarlos en unentorno tisular de mejor calidad, esto asegura su revascularización a partir de las 24 horas.Tipos de injerto:o Autoinjertos: los nervios donadores deben ser fácilmente accesibles y que su ausenciaocasione poca morbilidad. Entre ellos se encuentran: sural (más frecuentemente utilizado),safeno interno, cutáneo femoral lateral, cutáneo antebraquial medial, lateral o dorsal, ramasensitiva del radial, intercostales y peroneos.o Injertos nerviosos vascularizados: útiles en lechos con fibrosis o irradiados.o Aloinjertos: accesibles, sin embargo, su limitante es el factor inmunológico del huésped.o Injertos nerviosos acelulares: cadavéricos, a los que se remueven los componentesantigénicos para evitar reacciones inmunológicas. Andamio para la regeneración axonal.Sufren retracción, por lo que se deberá tomar 10 % más que el defecto. Es recomendableinvertir el injerto para reducir la dispersión de axones, tener lecho con vascularidad adecuaday buena cobertura con tejidos adyacentes. El proceso de integración del injerto es el mismode otro tipo de injertos (imbibición, inosculación y revascularización) y la supervivencia deeste dependerá del diámetro del nervio, superficie de contacto e irrigación del lecho receptor.Los injertos nerviosos se revascularizan por crecimiento directo de los capilares del lechoreceptor hacia su interior, de manera que el diámetro del injerto es el componente másimportante en su supervivencia. Para maximizar el potencial regenerativo hay que tenerespecial cuidado en la reparación y reconstrucción del nervio y contar con lecho bienvascularizado. Se ha demostrado que reparar las lesiones concomitantes, al mismo tiempoque se repara el nervio mejora ostensiblemente los resultados.Injerto de cartílago

Es tejido conjuntivo compuesto por condrocitos y matriz extracelular con fibras de colágenotipo II, proteoglicanos y fibras elásticas. El cartílago puede adoptar casi cualquier forma,puede moldearse y además puede conservar la forma y volumen a largo plazo por lo quepuede utilizarse en cualquier defecto de contorno y dar soporte; sin embargo, puede sufrirreabsorción. Los condrocitos presentan un metabolismo basal bajo. Su nutrición es pordifusión del fluido tisular y tienen baja antigenicidad.22ClasificaciónTipo de cartílago:o Cartílago hialino: se encuentra en región costal, articular, traqueal y nasal. Es el máscomún, tiene superficie cubierta con pericondrio, es rígido y rico en glicosaminoglicanos.o Cartílago elástico: en oreja, laringe y epiglotis. Con abundantes fibras elásticas.o Fibrocartílago: en discos intervertebrales y en la unión del hueso con sus ligamentos.Compuesto por fibras gruesas de colágeno, que le provee alta fuerza tensil. Tienen mayor


fuerza y soporte que el hialino y es el único tipo de cartílago que contiene colágeno tipo I. Nose utiliza como injerto.Es un tejido único con baja tasa metabólica, debido a la diseminación de su tejido celular y suestructura avascular. La actividad glicolítica y el consumo de oxígeno del cartílago alcanzacondiciones anaeróbicas y el tejido se nutre por difusión de fluidos. Estas característicashacen que el injerto de cartílago sobreviva fácilmente al ser implantado. (Tabla 4)

Tabla 4.Cartílago facial

Sitiodonador Indicaciones Observaciones y uso Tipo de

cartílago

Cartílagoauricular

Deformaciones nasales,rinoplatias, reconstrucción delpabellón auricular y del pezón

El más utilizado en laconcha. Es versátil,puede tomarse sincondicionar deformidad

Cartílagoelástico

Cartílagonasal

Reparación de septum,párpados, injertos en punta,dorso y columela

La cantidad es muylimitada y puede usarsecompuesto con mucosa

Cartílagohialino

Cartílagocostal

Reconstrucción nasal,pabellón auricular. Y en laarticulacióntemporo‑mandibular

Existe mayor cantidaddisponible, deberespetarse el pericondrio.Se calcifica en ancianos

Cartílagohialino

Cartílago auricular: puede obtenerse fácilmente bajo anestesia local, gran parte de la conchapuede resecarse sin deformar la oreja. Acceso mediante incisión posauricular para minimizarcicatrices visibles. Se obtienen las porciones cymba y cava de la concha por separado, con almenos 5 mm de separación.Se coloca un apósito fijándolo mediante presillas para moldear la concha. Se utiliza parareconstrucción auricular, nasal, tarsal y de pezón. También es empleado como injertocompuesto, dermo-cartilaginoso.Para obtenerlo existen varias técnicas, dependiendo del tamaño requerido:o Injerto compuesto menor de 1 cm puede tomarse de la raíz del hélixo Injertos de 1 a 1.2 cm pueden tomarse de la base del hélixo Injerto de 1.5 cm tomado de la base del hélix, su cierre puede dejar defectos, por lo que setoma en el ápex de la V para poder cerrar sin defectos posterioreso Cuando se requiere gran cantidad de cartílago, se puede tomar por vía pre o posauricular.


Cartílago nasal: puede accederse al cartílago septal mediante incisión retrocolumelartransfictiva y disección subpericóndrica del septum. Se debe dejar cartílago septal en formade “L” para evitar colapso nasal. La otra área para obtener cartílago nasal es del cartílagolateral superior.Cartílago costal: es el mejor sitio donador considerando su fuera y la cantidad de cartílagodisponible. Son cartílagos a los que se les puede dar la forma deseada, conservando su formay consistencia después de injertados. Se utiliza para reconstrucción auricular total o defectosnasales en silla de montar, reconstrucción de pezón, reconstrucción traqueal y tratamiento dedisplasia maxilonasal. Para evitar complicaciones como neumotórax, se sugiere tomar loscartílagos costales en bloque respetando el pericondrio intacto en el sitio donador.ComplicacionesCon la edad, hay aumento de colágeno y de la calcificación progresiva, el contenido deproteoglicanos disminuye, lo que limita su modelación. Se debe mantener el injerto sintensión y con aporte vascular adecuado. El cartílago puede deformarse, generalmente 60 %en la primera hora y es prácticamente nula después de 48 horas.Gibson y Davis postularon, en 1958, que la forma y los pliegues de un cartílago están dadosprincipalmente por las fibras elásticas del pericondrio las cuales brindan memoria al cartílago.La sección del pericondrio en una de sus superficies provoca que se pliegue su superficiecontralateral.23Tanto los condrocitos como la matriz extracelular sobreviven y mantienen las característicasdel cartílago. El cartílago es avascular y sobrevive por osmosis en un lecho bienvascularizado. Tiene reacción inflamatoria mínima y reabsorción menor de 20 % enautoinjertos. Es importante cubrirlo para prevenir infecciones.Injertos de pericondrioCon dos capas, una externa fibrosa (fibras de colágeno y fibroblastos) y una internacondrogénica (indiferenciada). Es un tejido conjuntivo laxo que envuelve al cartílago. Elpericondrio injertado genera neocartílago en la zona receptora. Se emplea parareconstrucción auricular y reparación de superficies articulares dañadas.Injerto pericondrio cutáneo:Con zona donadora en la cara antero lateral de la concha auricular y se obtiene piel conpericondrio, Se usa para corregir defectos de piel y cartílago: en nariz, corrección de ectropiónsevero, conducto auditivo externo, pabellón auricular, etc.Injerto óseo

El hueso es una estructura compleja que tiene la capacidad de reemplazar el hueso viejo conhueso recién formado. La formación del hueso ocurre por dos mecanismos distintos:o Osificación intramembranosa: los osteoblastos depositan nuevo hueso sobre el previo, esose conoce como aposición.o Osificación endocondral: las células mesenquimatosas forman cartílago hialino que luego es


reemplazado por hueso.El tejido óseo se clasifica según su composición en:o Cortical: hueso compacto, compuesto de hueso no poroso y lamelar, usualmente se utilizapara soporte en defectos óseos mayores. Conforma 80 % del tejido óseo.o Esponjoso: poroso, compuesto de trabéculas altamente celulares. Se utiliza para estimularla regeneración celular, para puentes pequeños y para aumentar volumen. Ofrece soporteestructural mínimo. Conforma 20 % del tejido óseo.24Según su vasculatura:o Avascular: andamio para crecimiento celular y vascular, que eventualmente se reabsorbe ysustituye al injerto.o Vascularizado pediculado: se transfiere en un pedículo vascular, predominantementeutilizado en la región craneofacial. Otro ejemplo es el peroné.o Vascularizado libre: permite transferir un segmento grande de hueso y promueve laregeneración del sitio receptor. Mantiene el crecimiento epifisiario. Su ventaja es lacombinación de la viabilidad del hueso esponjoso y la estabilidad del cortical, junto a sufuente de vascularidad. Están indicados en defectos mayores de 6 8 cm.Según su origen:o Autoinjerto: tiene el máximo potencial regenerador, pero requiere mayor tiempo quirúrgico.o Aloinjerto: menos potencial regenerador, necesita más tiempo para integrarse debido a lainmunidad. Los congelados secos, tienen inmunidad menor, mayor disponibilidad y menorriesgo de transmisión de enfermedades que los frescos congelados.25Los elementos celulares de los injertos óseos son:o Osteoblastos: derivan de células osteoprogenitoras de la superficie de hueso en crecimientoy remodelación.o Osteocitos: osteoblastos inactivos atrapados en la densa matriz ósea.o Osteoclastos: son encargados de la resorción ósea. Mantienen el equilibrio entre laproducción de los osteoblastos y la resorción.Reglas clínicas para el injerto óseo (Kazanjian):o El sitio receptor debe tener adecuada perfusión para asegurar sobrevidao Debe colocarse en tejido sanoo Establecer contacto hueso con hueso para facilitar la osteoconduccióno Fijación rígida entre los fragmentos y con el lecho, que debe mantenerse durante el períodode consolidación.Indicacioneso Promover y estimular regeneración: en casos de unión tardía, desunión, osteotomias yregeneración pobre.o Puente de defectos óseos: para rellenar defectos corticales, provee continuidad eincrementa la regeneración. También se utilizan para reemplazar segmentos corticales que sepierden por fracturas severas o resección tumoral.o Llenar cavidades: en caso de quistes, secuestro y resección tumoral.


o Espaciadores.o Reconstrucción de defectos congénitos o adquiridos.ContraindicacionesCampo quirúrgico marcadamente séptico o con excesivo tejido de cicatrización. No debeutilizarse hueso previamente expuesto a radiaciones o con antecedente de infecciónTécnicaPara optimizar las probabilidades de supervivencia del injerto, se debe minimizar el tiempoentre la toma y la aplicación de este, minimizando su exposición a temperatura ambiente.Cubrirlo con gasas empapadas en sangre incrementa su viabilidad de 4 a 6 horas. Adecuadairrigación durante la resección ósea para disminuir el daño mecánico y térmico. Evitar elespacio muerto y asegurarse de que el hueso esponjoso del injerto quede en contacto con elhueso esponjoso del hueso receptor.Los injertos de hueso esponjoso cuentan con mejores condiciones respecto a osteogénesis,osteoinducción y osteoconducción, pero carecen de resistencia mecánica, en comparacióncon los injertos de hueso cortical. Gracias a su estructura abierta, los injertos esponjosos serevascularizan en horas, por anastomosis entre capilares, más la invasión de estos. Encambio, los injertos corticales requieren reabsorción osteoclástica e infiltración vascular de loscanales haversianos antes de que se inicie el depósito óseo, lo cual requiere de meses.La selección del sitio donador depende de la cantidad, tipo y vascularidad del injerto deseado.Los sitios donadores de hueso no vascularizado son: hueso iliaco, costilla y cráneo,particularmente el parietal. El hueso iliaco es excelente fuente para hueso esponjoso o corticoesponjoso, también el fémur, tibia, radio distal y costilla. (Figura 10).26


No se recomienda parapacientes menores de 8 años, debido a que no han completado su osificación. El área sepuede volver a usar como donadora después de 18 a 24 meses.Los injertos de cráneo son de hueso membranoso. En adultos es fácil dividir la tabla externade la interna, utilizando la externa como injerto y la interna para cubrir el defecto del áreadonadora; en injertos pequeños se puede tomar solo la tabla externa. Al tomar el injertoexiste el riesgo de lesionar la duramadre, ocasionar hematoma subdural, lesión cerebral ofuga de líquido cefalorraquídeo.El peroné es el sitio donador más empleado para injertos largos y no causa mayor déficitfuncional siempre y cuando no se involucren los extremos proximal y distal del mismo. Elinjerto de peroné vascularizado fue realizado por primera vez por Taylor (1975), para lareconstrucción de mandíbula. La indicación típica son las grandes brechas de hueso y losdefectos compuestos. Weiland sostiene que en brechas de 6 cm o más, debe utilizarse injertovascularizado.Las ventajas de estos injertos son menor resorción e incidencia de fracturas por fatiga. Lasdesventajas incluyen limitación de áreas donantes y la presencia de deformidad si no seintegra adecuadamente.o Iliaco: fuente de una gran cantidad de hueso esponjoso y cortico esponjoso. Puedencosecharse ambas tablas de la cresta iliaca con tejido esponjoso adicional por curetaje.También se puede tomar un injerto vascular basado en la circunfleja iliaca profunda con las


ventajas de ocasionar mínimo déficit estético, aunque puede ocasionar mucho dolorposoperatorio en el área donadora.o Cráneo: fuente de hueso cortical. Solo se usa la tabla externa en adultos y ambas en niños(por el potencial osteogénico de la dura). Tiene bajas tasas de reabsorción y baja morbilidaden el sitio donador, buenos resultados estéticos. Las desventajas son su fragilidad, lo quepuede requerir otro injerto para llenar el espacio muerto. (Figura 11)

o Costillas: fuente de huesocortical que es más poroso y maleable que otros injertos. El pedículo dominante para los


injertos vascularizados son las arterias intercostales posteriores. La única desventaja es ladificultad para fijarla debido a su porosidad.o Peroné: pediculado o libre, basado en la arteria peroné y venas concomitantes. Puedeutilizarse para reconstruir grandes defectos óseos.o Otras áreas donadoras son radio distal y cubito proximal.Proceso de integración y maduraciónLa integración del injerto óseo es un proceso complejo que se realiza en etapas y depende dediversos factores: la hemorragia y el hematoma alrededor del injerto lo nutren mientras sedesarrollan los vasos. La respuesta inflamatoria secundaria a la cirugía conduce la formaciónde tejido de granulación hacia el interior del injerto, con revascularización y migración decélulas progenitoras. Una vez completada la revascularización, las células viables comienzana reabsorber el hueso antiguo y a formar nuevo hueso. A este proceso se lo denominasustitución progresiva y se produce en el injerto esponjoso. En el injerto cortical el proceso esinverso. Finalmente ocurren las fases de mineralización y remodelación.Varios factores influyen en esta integración:• Positivos:o Vascularidado Área de superficieo Estabilidado Estimulación eléctrica• Hormonas:o Crecimientoo Tiroideao Paratiroideao Insulinao Vitaminas A y D• Negativos:o Radioterapiao Quimioterapiao Malignidado Inestabilidado Osteomielitiso Sepsiso Denervacióno Esteroides, aineso Tabaquismoo Diabeteso MalnutriciónRemodelaciónEn la remodelación, ocurren 3 procesos importantes:


1. Osteogénesis: producción de nuevo tejido óseo mediante células del injerto que sobrevivenal trasplante.2. Osteoinducción: reclutamiento y estimulación de células productoras de hueso y cartílagodesde el tejido del huésped, mediante sustancias presentes en el injerto. Los factores decrecimiento son un ejemplo de células osteoinductoras, y dentro de estas se encuentran losfactores de osteoinducción más potentes, BMP (proteínas morfogenéticas de hueso). Por sugran capacidad osteogeneradora, existen muchos ensayos clínicos para la aplicación de dichaproteína en casos de ausencia o retraso de la unión ósea, logrando de manera exitosa laformación de hueso sin el uso de osteoconductores.3. Osteoconducción: función de andamio que provee el injerto que permite el crecimiento decapilares, células osteoprogenitoras y componentes de la matriz del tejido del huésped.27Los injertos inicialmente disminuyen en densidad y porosidad, con márgenes irregulares enlos primeros 6 a 12 meses. Gradualmente recuperan densidad, siendo comparable a la normala los 2 años. En 55 % se observa hueso más denso de lo normal, en 34 % similar y en 9 %menor.AlmacenamientoLos injertos óseos congelados se almacenan de manera estéril. La ventaja del método es lafácil preparación para el almacenaje, mientras que la principal desventaja es que requiereque el injerto se mantenga congelado. Los injertos desecados son excelente sustrato de tejidoóseo, cuando no se tiene acceso a los congelados; el proceso de desecación dura de 7 a 14días, con la desventaja de que la resorción es impredecible.Referencias:1. Buck D. Plast Reconstr Surg 2012;129:950.2. Chang J, Neligan P. Plastic Surgery. 3ed. USA. Elsevier 2013.3. Thorne C, Beasley R, Aston S. Grabb & Smith’s Plastic Surgery. 6ed. USA. LippincottWilliams & Wilkins. 2007.4. Cheng. C. Cell-assisted Skin Grafting: Improving Texture and Elasticity of Sking Graftsthrough Autologous Cell Transplantation. Plast and Reconstr Surg 2016;137:1.5. Debels H, Hamdi M, Abberton K, et al. Dermal Matrices and Bioengineered Skin Substitutes:A Critical Review of Current Options. Plast and Reconstr Surg. 2015;3e:280.6. Agnieska S. Tissue engineered dermo-epidermal skin grafts prevascularized with adipose-derived cells. Biomaterials 2014;35:5065-78.7. Bern R. Original and modified technique of tie-over dressing: Method and application inburn patients. Burns 2018.8. Scherer-Pietramaggiori S, Pietramaggiori G, Orgill D. Skin graft. Principles of PlasticSurgery. 3ed. USA. Elsevier 2013;18:318-37.9. Liu W, Cao Y. Tissue graft, tissue repair, and regeneration. Principles of Plastic Surgery.3ed. USA. Elsevier 2013;18:338-463.10. Mansher S. Challenging the Conventional Therapy: Emerging Skin Graft Techniques forWound Healing. Plast and Reconstr Surg 2015;136:(4).


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