Antitusivos y Mucoliticos

Dardo E. Spessot Farmacologa

Medicina U.N.N.E.

Antitusivos y Mucolticos


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La tos es uno de los sntomas mas comunes por lo que el paciente busca atencin mdica (5-40%)

Usados en enfermedades respiratorias constituyen el primer motivo de consulta en atencin primaria

Son la 3 causa de muerte en Europa

Los estudios de utilizacin de medicamentos demuestran que ocupan los primeros lugares en cuanto a consumo (datos de venta del mercado farmacetico espaol 2000: 14,4% del total de unidades, contribucin al gasto del 10,7%)


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Definicin

Tos es un acto reflejo caracterizado por la

contraccin sinrgica y convulsiva de los

msculos espiratorios torcicos y

abdominales

Funcin protectora de la mucosa respiratoria

Mantiene permeable la va respiratoria y

favoreciendo el intercambio gaseoso


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Clasificacin

Tos productiva: es la que tiene

expectoracin, generalmente no se trata

Tos no productiva o seca o irritativa: no

tiene expectoracin, es la que requiere

tratamiento


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Etiologa

Asma bronquial, bronquitis crnica y E.P.O.C.

Reflujo gastroesofgico

Rinitis y sndrome de goteo postnasal

Infeccin viral; tos postviral

Neoplasias; tuberculosis y sarcoidosis

Tumores mediastnicos; aneurisma de aorta

Neumonas; abscesos pulmonares

Insuficiencia cardaca

Cuerpos extraos


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Drogas

Producen tos:

I.E.C.A. ( captopril, lisinopril) por aumento de

bradicininas y sustancia P

Antagonistas del receptor de AT2 ( losartn, volsartn)

Producen broncoespasmo y desencadena tos:

A.I.N.E. (aspirina, diclofenac, ibuprofeno),

Bloqueadores B adrenrgicos (propanolol, timolol)


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Reflejo de la tos


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Clasificacin Antitusivos

Actan sobre centro de la tos Opiceos: codena, dextrometorfano, noscapina

No opiceos: clofedianol

Actan sobre rama aferente del reflejo de la tos Anestsicos locales: lidocana, benzocana

Modifican factores mucociliares o actan sobre rama eferente del reflejo de la tos

Antihistamnicos H1: difenhidramina

Anticolinrgicos: ipratropio


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Opioides

Son los ms usados como antitusivos

Producen adiccin

Tienen otros efectos como analgsicos,

antidiarreicos


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Codena

Es el prototipo de los antitusivos, muy

utilizado y su efectividad sirve de

referencia a nuevas drogas

Acta deprimiendo el centro de la tos

Es analgsico y antidiarreico


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Farmacocintica

Absorcin:60% ms eficaz va oral que parenteral; menor metabolismo de primer paso

Metabolismo: heptico

Eliminacin: orina en forma inactiva; 10% se desmetila y forma morfina

Vida Media: 2-4 hs

Efecto antitusgeno se alcanza con dosis subanalgsicas

Dosis: V.O. adultos: 10-20 mg.c/ 4-6 hs. Mximo: 120 mg./d. Accin prolongada 50 mg. c/12 hs. Nios: 6-12 aos: mitad de dosis; de 2-6 aos: 0,25 mg/kg c/ 6 hs. No usar en menores de 2 aos


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Reacciones Adversas

Hipersensibilidad

Nuseas, constipacin

Depresin respiratoria: por dosis elevadas o por mayor sensibilidad como en ancianos, asmticos, EPOC, insuficiencia respiratoria; sedacin

Prolonga el trabajo de parto, abstinencia y depresin neonatal

Con dosis elevadas alta concentracin en leche materna

Efectos adversos aumentan con alcohol


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Dextrometorfano

Anlogo de la codena, de eficacia antitusiva

similar demostrado en ensayos clnicos

controlados

Produce liberacin de histamina, no deprime

actividad ciliar

Carece accin analgsica y depresora respiratoria,

mnima posibilidad de adiccin y tiene menor

intolerancia digestiva con relacin a la codena


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Farmacocintica

Absorcin: rpida v.o., comienza sus efectos farmacolgicos a los 15-30, mxima concentracin 2 hs

Metabolismo: heptico CYP2DA

Eliminacin: orina

Vida Media: 11 hs

Dosis: adultos 15 mg./4-6 hs. Mximo: 120 mg./d. Nios: 6-12 aos: 5-10 mg.c/4-6 hs. Mximo: 60 mg./d; 2-6 aos: 2,5-5 mg.c/4 hs. Mximo: 30 mg./d. Individualizar dosis en menores de 2 aos


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Otros Opioides

Han sido menos estudiados y probablemente no ofrecen ninguna ventaja

Noscapina: derivado del opio sin actividad opiodea, libera histamina. Dosis va oral adulto: 30 mg. c/6 hs; nios: 2-6 aos: 7,5 mg. c/6 hs.;7-12 aos: 15 mg. c/6 hs

Dihidrocodena: escaso poder de adiccin. Dosis oral adultos: 10 mg. c/4-6 hs; nios: 0,2 mg./kg. C/4-6 hs

Folcodina: igual a codena, vida media ms larga


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No Opioides

Su eficacia supresora de tos puede existir, aunque no se ha demostrado en ensayos clnicos controlados

Se desconoce el mecanismo de accin

Clofedianol; cloperastina; levodropropicina; benzonatato; carbetapentano; clobutinol; caramifeno; dimetoxanato; oxolamina; fominobeno

Difenhidramina: actua ms como depresor central que como antihistamnico. Da sequedad de mucosas y espesamiento de secreciones


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Actan sobre rama

aferente

Lidocana tpica:

parece alterar

receptores perifricos

Actan sobre rama

eferente o modifican

factores mucociliares

ipratropio


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Combinaciones Antitusgenas

Existe en el mercado una diversidad de preparados antitusgenos, integrados por varios componentes: simpaticomimticos (efedrina); descongestionantes (mentol); mucolticos (bromexina); antibiticos antihistamnicos (clorfeniramina); anticolinrgicos (atropina); anestsicos locales (benzocana); AINE (paracetamol); esteroides (dexametasona); vitaminas (tiamina,piridoxina);estimulantes respiratorios (alcanfor)

Son combinaciones de dosis fijas, cuya presencia no tiene una base farmacolgica o clnica racional.


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Mucolticos y Expectorantes

Son modificadores de las caractersticas de la secrecin

bronquial cuyo objetivo es facilitar su expulsin

Mucolticos: modifica las propiedades fsico-qumicas

de la secrecin traqueobronquial, para que la

expectoracin sea ms eficaz y cmoda

Expectorantes: estimulan mecanismos de expulsin del

moco, porque aumenta el movimiento ciliar o el reflejo

tusgeno o el volumen hdrico

La eficacia clnica real es muy cuestionada.


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Composicin del moco

respiratorio


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Mucolticos

Derivados tilicos

Acetilcistena

Carbocistena

Derivados de la vasicina

Bromhexina

Ambroxol

Otros

Citiolona

Letostena

Enzimas: dornasa alfa; tripsina

Sobrerol; tiloxapol


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N-acetil-L-cistena

Rompen puentes disulfuros de cistina en mucoprotenas, Ig. A y seroalbmina, reduciendo la viscosidad del moco

Impide la activacin de factores de transcripcin (NF-kB) inflamatorios, por lo que tendra accin antiinflamatoria

Deprime la actividad ciliar por accin directa

Precursor en la sntesis del glutatin por lo que es til como antdoto en las intoxicaciones por paracetamol


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Se utiliza va oral: mayores de 7 aos y adultos 200 mg. c/8 hs o 600 mg./d.; en nios de 2-7 dar mitad de dosis. Tambin en nebulizacin y va instilacin traqueal en solucin al 10-20 %

Efecto mucoltico es mayor a pH alcalino

Tienen buena tolerancia

R.A.M.: naseas, vmitos, cefaleas, rinorrea, hipersensibilidad, broncoespasmo, olor sulfreo, reaccin con goma o metal de aparatos de nebulizacin


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S-carboximetil-L-cistena

Igual mecanismo de accin de acetilcistena

No tiene grupo SH libre

No es precursor del glutatin, no esta

indicado en la intoxicacin por paracetamol

Dosis adulto: 750 mg. c/ 8- 12 hs.

Bien tolerado. R.A.M.: digestivas,cefaleas,

erupciones cutneas


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Bromhexina y Ambroxol

Actan in vitro por despolimerizacin de sialomucinas, con reduccin de la viscosidad

Ambroxol es el metabolito de bromhexina

Absorcin oral, inhalatoria, difunden a los tejidos, includo el epitelio bronquial

Pueden producir molestias gastrointestinales

Dosis oral: ambroxol 30 mg. c /8 hs, accin retardada 75 mg./da y bromhexina 15 mg. c/8 hs

Adamexina y brovahexina son derivados de bromhexina con actividad similar


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Citiolona:400mg.c/8 h

Letostena: 50mg.c/8-12 hs (azufrado)

Mercaptoetilsulfonato

Sobrerol

Tiloxapol (expectorante y tensioactivo)

Dornasa: hidroliza y rompe las cadenas de ADN; til en la fibrosis qustica

La falta de ensayos clnicos que respalden su efectividad hace que sea cuestionable su uso clnico

Asociaciones fijas con otros frmacos hacen cuestionable su racionalidad y justificacin


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Expectorantes

Favorecen la expulsin del moco por accin

directa sobre mucosa bronquial y o por

mecanismo reflejo resultante de irritacin de

mucosa gastroduodenal

La eficacia clnica real es muy cuestionable

Terpenos: eucaliptol; mentol, hidrato de terpina

Blsamos: tol

Ipecacuana: irritante mucosa gstrica. No usar

Cloruro de amonio; citrato de sodio; sobrerol


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Yoduros y Guaifenesina

Yoduro potasio, sodio:

aumenta secrecin acuosa

de submucosa bronquial,

salival y nasal por accin

directa o reflejo vagal

gastropulmonar; elimina:

mucosa respiratoria.

Dosis:300-650 mg.c/6-8hs

RAM: gastrointestinales,

rinorrea,yodismo,tiroideas

en tratamientos crnicos

Guaifenesina: dado va

oral alcanza rapidamente

la secrecin bronquial y

disminuye viscosidad del

esputo

Dosis: 200-400mg c/4hs.

(mximo 2,4g/d); nios de

6-12 aos: mitad dosis; 2 a

6 aos: cuarta parte dosis

adulto; menos de 2 aos:

individualizar dosis


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Conclusiones Antitusivos

Son tiles en la tos seca

Usar monoterapia con drogas eficaces segn ensayos clnicos controlados

Codena es el antitusivo de referencia, es analgsico y depresor respiratorio; dextrometorfano no es analgsico y solo a dosis altas deprime centro respiratorio y tiene la misma accin antitusiva


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Conclusiones Mucolticos y

Expectorantes

Esisten dificultades metodolgicas para evaluar

estas drogas, pueden ser eficaces in vitro pero no

son faciles de demostrar in vivo

La actividad clnica de los mucolticos ha sido

muy discutida, aunque existen pruebas de su

eficacia en reducir las exacerbaciones en el

E.P.O.C.

La eficacia clnica real de los expectorantes es

muy cuestionable

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