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Anticoncepción

Catedra I de GinecologíaProf. D. Scheinkman

ANTICONCEPCION

Toda mujer tiene el derecho a controlar elnúmero de embarazos y el momento enque desea quedar embarazada.

Para ejercer este derecho debe teneracceso, en cualquier parte del mundo, auna amplia gama de anticonceptivos.

Conferencia Internacional sobrePoblación y Desarrollo. El Cairo, 1994

• Debemos participar en la elección del métodoanticonceptivo (MAC), aconsejando a la paciente,teniendo en cuenta sus condiciones, necesidades,estado de salud, enfermedad de base, los efectosbeneficiosos y perjudiciales de cada uno de ellos,adoptándolos para cada caso en particular.

• Es rol del médico informar a las pacientes sobre cadamétodo, con sus riesgos y beneficios, ventajas ydesventajas asociadas a su patología o condicióncrónica, y siempre adecuando la información a cadaetapa de la vida reproductiva, considerando laindividualidad de cada paciente, a fin de que ésta puedaelegir el método que desea utilizar, y el profesionalrespetar y acompañar a cada persona en su toma dedecisión.

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Para el Medico: conocimiento

Farmacología Mecanismo de acción Ac. Colaterales Complicaciones Contraindicaciones Como indicar Presentaciones

Para la paciente: asesoramiento

Eficacia, ventajas y desventajas, efectoscolaterales, prevención ETS.

Quien, cuando, como se usa. Como actúa. Cuanto dura. Cuanto cuesta. Como se obtiene.

Interacción medico paciente

Condiciones: edad, salud, socio culturales,religiosas.

Pareja (convivencia, frecuencia de relacionessexuales)

Aceptabilidad del método. Indicaciones para el uso adecuado.

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Tipos: Métodos Hormonales Métodos de Barrera Métodos Químicos Métodos Mecánicos Métodos Naturales Métodos Quirúrgicos

Uso de métodos anticonceptivos por grupos de edad

ContinentalGrupos de Edad

PastillasPreservativosDispositivoInyeccionesRitmoLigaduraRetiroVaginalesNo sigueningún método

47%25%18%14%14%14%

5%4%

28%

15-19 25-34 35-45

1514

353021

71

573023181813

64

13

612428142033

56

11

El 71% del grupo más joven (15-19 años) en América Latina, yel 62% en Argentina, no utiliza ningún método anticonceptivo, apesar de que más de la mitad de las encuestadas dijo habercomenzado a tener relaciones sexuales antes de los 19 años

20-24

4329131510

253

31

O.M.S. :Criterios de elegibilidadCategorías de condiciones de salud

Categoría INo existen restricciones al uso del método

Categoría IILas ventajas son mayores que los inconvenientes teóricos

o demostrados, y pueden utilizarse dentro dedeterminados parámetros

Categoría IIICondiciones en las cuales no se recomienda utilizar el método,

pero pueden existir excepciones en determinados casos

Categoría IVUso contraindicado

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Método de Abstinencia Periódica

Se basan en la determinación del momento de la ovulación.

No se aconsejan: mujeres ciclos irregularespostpartolactancia y adolescencia

Eficacia: 20 embarazos/100 mujeres en el 1º año9 embarazos/100 mujeres con uso combinado

“Se debe educar a las parejas a determinar lasfases fértil e infértil de los ciclos y a protegerse con otrométodo de ETS y HIV.

no requiere intervención del médicono tiene costo económico

Ventajas:

IndicacionesSintomáticas

Menores(dolor de ovulación,menorragia, acné,

náuseas, etc.)

M. del CálculoCalendario

M. de TemperaturaBasal

Cambios cíclicosdel cérvix

Valoración de loscambios del MocoCervical: Humedad (Billings) Filancia (Spinnbarkeit) Cristalización (Rydberg)

Métodos deAbstinencia

Períodica

Método del Cálculo Calendario(Ogino Knauss)

Deja 72 horas supervivencia del esperma.12-24 horas supervivencia del óvulo.

Ciclo menstrual menor y mayor a lo largode 12 ciclos previos.

(Regularidad de la mujer y período de abstinenciaprolongado)

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Cambios en la Temperatura Corporal

Control de temperatura: por la mañana yaproximadamente a la misma hora.

“Abstinencia de la mujer desde el día del sangradomenstrual hasta tres días después del ascenso.”

ModificaCambio de localidad (mayor alturaa nivel del mar)

Sindrome febril

Cambios en el Moco Cervical(se aconseja uso de doble o triple método)

1) Método de la Humedad (Billings) (período secohúmedoseco)

2) Método de la Filancia (Spinnbarkeit)(elasticidad o filancia del moco cervical diariamente)

(período fértil: moco filante)(abstinencia por cuatro días)

3) Método de Cristalizaciónmuestra de moco cervical o saliva seca porta objeto

se observa con una lupa

Interferencias: uso de medicación vaginal, lubricantes,flujo anormal.

“Se debe esperar cuatro días para reiniciar relaciónsexual luego de la desaparición del moco fértil.”

Ex. GinecológicoNormal

Parejamuy motivada

Aprendizaje correctodel método

Paciente bajo riesgode ETS-HIV

Aceptación de posibles fallas

Requisitos uso de Métodos deAbstinencia Periódica

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Método de BarreraCondón - Preservativo

Eficacia

Indicaciones

Contraindi-caciones

Ventajas

Desventaja

14 Emb./100 mujeres en el primer año de uso(1 c/8).Si el uso es correcto (1 c/33) 3 emb./100 mujeres.

Prevenir SIDA y ETS - Hepatitis B.Relaciones sexuales imprevistas.Primeras relaciones sexuales.

Alergia al látex.

Bajo costo.Accesibilidad.Sin efectos secundarios.

Compromiso del varón.“Inconveniente del placer sexual”.

Indicación: colocación condón Observar la fecha de vencimiento.

Usar un condón en cada coito.

Colocarlo cuando ocurre la erección, antes del primercontacto genital.

Dejar un espacio en el extremo superior del condón paracontener el semen eyaculado.

Después de la eyaculación, retirar el pene inmediatamentede la vagina, sosteniendo el preservativo por su base paraque no se salga tratando de no derramar esperma al haceresta maniobra.

Si lo utiliza con lubricante, usar uno a base de agua.

Debe utilizarse en todas las relaciones sexuales.

No reutilizar, anudarlo y tirarlo envuelto en un trozo de papel.

Condón Femenino(desechable)

Indicaciones

(Utilizar lubricante acuoso (no vaselina) para evitar que elanillo externo se desplace al interior de la vagina.)

Ventajas

Desventajas

Prevención de SIDA y ETS.Relaciones sexuales imprevistas.

No requiere participación del varón.La mujer tiene conducta activa paraprotegerse de las infecciones.

Alto costo.Interfiere coito.Alergia al látex.Requiere adiestramiento la colocación.

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DiafragmaEficacia

Ventajas

Requiere

20 embarazos por c/100 mujeres/añouso: correcto o combinado con espermicida

6 embarazos c/100 mujeres/añoEfectos colaterales mínimos.Uso temporario.La mujer controla el método.Alta motivación.Relaciones programadas.Nivel cultural que permita instrucción.Reconocimiento de sus genitales y uso.Requiere intervención médica.

Contraindi-caciones

Aumenta riesgo infecciones.Irritación local.Tono muscular de vagina deficiente.Pared vagina corta.Cervicitis u otras infecciones genitales.

Esponjas

Protectaid (N-9, BZK y colato sódico)

Pharmatex (60 mg Cloruro de benzalkonio (BZK))

Today (EEUU 1983-1995) 1.000 mg nonoxinol-9 (N-9)

Avert (ensayo) 100 mg N-9(no agregar agua antes del uso)

Mecanismo:Bloquean el cuello uterino.Impiden el ascenso de espermatozoides.Liberan espermicidas.Efectos por 24 hs. (Deben dejarse colocadaspor los menos 6 horas por coito).

Esponjas

Tasas de embarazosToday: (N-9) 12 meses de uso

InconvenientesReacciones alérgicas.Dificultad para extracción.Largos períodos de uso

riesgo de HIV

abrasionesvaginales

14% nulíparas27% multíparas

Protectaid (BZK) 23%

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Espermicidas

Formas

Sustancia más utilizada

Sustancias surfactantes que actuan por contacto sobre lasuperficie del espermatozoide.

Cremas, jaleas, espumas, tabletas, óvulos.

Nonoxynol 9 - Cloruro de Benzalconio

Uso Ovulo: introducirlo no menos de 15’ antes del coitoCremas, jaleas, etc: no más de 1 hora antes.

Indicación Combinado con diafragma o preservativo.

Desventajas Alta tasa de fallos.Alergia espermicida.Cierto nivel de instrucción.Respetar los tiempos.

Anticoncepción Hormonal______________________

Empleo de los ATC Hormonales

En el mundo: > de 100 millones de usuarias

En la Argentina:Orales: +/- 850.000 usuariasInyectables: +/- 110.000 usuarias

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Clasificación de los MAC hormonales AO combinados monofásicos AO combinados trifásicos Minipíldora (PPS-POP o píldoras de progestágeno

solo) Píldoras anticonceptivas de emergencia (PAE) ATC Inyectables combinados y de progestágeno solo Parche anticonceptivo combinado transdérmico Implantes subdérmicos con progestágeno solo Anillos vaginales combinados y con progestágeno solo DIUs con carga de progestágeno.

Anticonceptivos orales Combinados diarios:

Monofásicos: de dosis alta, baja y ultra baja (según dosisestrogénica) y con progestágenos de 2ª generación (LNG) ó3ª (GSD, DSG), o con nuevos progestágenos:

Drospirenona, Dienogest.Trifásicos: con progestágenos de 2ª ó 3ª generación

Combinados mensuales de depósito. De progestágeno solo (minipíldora): de 1º generación

(LNG, LST) ó de 2ª (DSG 75 µg) Poscoitales de emergencia: Combinados (Yuzpe) o de

progestágeno solo.

Píldoras anticonceptivas deemergencia PAE

1. PAE Combinada (Yuzpe):Cada píldora contiene: Levonorgestrel 250 µg +Etinilestradiol 50 µg x 4 comp.

IMEDIAT® *

2. PAE de Progestágeno solo:Cada píldora contiene: Levonorgestrel 750 µg x 2 comp.IMEDIAT-N® - NORGESTREL MAX®

* Se discontinuó su producción en 2000

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Anticonceptivos inyectables Combinados mensuales de depósito.

De progestágeno solo, de depósito y deaplicación bimensual (no disponible en laArgentina).

De progestágeno solo, de depósito y deaplicación trimestral.

Implantes subdérmicos conprogestágeno solo

Norplant® (LNG): (6 capsulas) 5 añosde efecto

Jadelle® (LNG): (2 varillas) 5 años deefecto

Implanon® (DSG): (1 varilla). 3 años deefecto

Nestorone® (NST): (1 varilla). 2 añosde efecto

Otras vías de administración

1. ANILLOS VAGINALES:Combinados (EE + DSG: NuvaRing®) (cada 3 semanas deuso contínuo se descansa 1 semana - un anillo por ciclo).Con progestágeno solo (nestorona-progesterona) (3 meses).

2. DIU CON PROGESTAGENOS:Progestasert® (anual).Fibro Plant® (En Fase III-Europa) (quinquenal).LNG 20 ó Mirena® (quinquenal).

3. TRANSDERMICA:Parche anticonceptivo Ortho Evra® (uso semanal, cada 3semanas de uso se descansa 1 semana).

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Progestágenos empleados enAnticoncepción

*No disponibles en USA.

Progestágenos en uso

Familia delLevonorgestrel

(Gonanos)LevonorgestrelDesogestrelNorgestimatoGestodeno*

Familia de laNoretindrona

(Estranos)

NoretindronaNoretindrona acetatoEtinodiol diacetatoLinestrenol*

Derivados de la 17 alfaEspirolactona

DROSPIRENONA Combina una actividad progestagénica, antiinflamatoria,

antimineralocorticoide y antiandrogénica.

Contrarresta la acción del EE disminuyendo laretención hídrica.

DROSPIRENONAPropiedades

La actividad antimineralocorticoidea contrarresta la influenciadel EE en el sistema renina-angiotensina-aldosterona.

Esta característica puede resultar eficaz aliviando en lasusuarias la retención hídrica, hinchazón, aumento de peso,tensión mamaria y cefalea.

Tiene además actividad antiinflamatoria y antiandrogénica conmínimo impacto sobre el metabolismo de los H de C, lípidos yhemostasia.

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DIENOGESTPropiedades

Su absorción por vía oral es rápida y casi completa. El 95% delesteroide está disponible a nivel sistémico.

No se une a la SHBG y CBG por lo que no favorece eldesplazamiento de la To y el Cortisol de su unión con éstas paraquedar libres y activos.

Tiene alta selectividad de receptor.

Tiene nula actividad androgénica y moderado efecto antiandrogénico.

No tiene efectos adversos sobre el metabolismo lipídico, de los H deC ni sobre la hemostasia y fibrinólisis.

ESTROGENOS SINTETICOSACTIVOS POR VIA ORAL

MESTRANOL.

ETINILESTRADIOL.

SULFAMATO DE ESTRADIOL (en desarrollo).

ETINILESTRADIOLPropiedades

VENTAJAS:1) Muy buena afinidad con el receptor.2) Sobre la íntima arterial tiene efecto vasodilatador y fagocitador de

radicales libres. DESVENTAJAS:

1) Su acción procoagulante favorece la trombosis arterial y venosa, lo queresulta particularmente riesgoso en mujeres con lesiones endoteliales

(HTA, DBT y tabaquismo).2) Induce aumento de la retención hídrica, aumento cíclico de peso,

náuseas, tensión mamaria, irritabilidad, mareo, elevación de la T.A. y flujovaginal.3) El 90% se metaboliza en el hígado lo que puede producir efectos sobre

la función hepática.4) Su biodisponibilidad promedio es del 45%.

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Mecanismo de acción(píldora combinada)

Componente progestágeno

a) Suprime la secreción y el pico de LHinhibiendo la ovulación.

b) Moco cervical progestacional(impenetrable).

c) Endometrio (no receptivo).d) Peristaltismo y secreciones tubarias

alteradas.

Mecanismo de acción(píldora combinada)

Componente estrogénico

a) Suprime la secreción de FSH imposibilitandola selección y el crecimiento de un folículo dominante.

b) Potencia los efectos del progestágeno.

c) Estabiliza el endometrio.

Indicaciones

Ideal antes de iniciar las RS y del primer embarazo.

Para usuarias capaces de cumplir el régimen prescripto.

Muy útiles para el tratamiento concomitante dealgunos trastornos: acné, hirsutismo, dismenorrea, etc.

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Contraindicaciones absolutas

Sospecha de embarazo. Hipertensión arterial. Fumadoras: 15/día + 35 años. DBT con vasculopatía. Enf. hepática activa. Litiasis biliar. Metrorragia sin diagnóstico. Tromboflebitis, enfermedad

tromboembólica, antecedente deACV, enf. coronaria, arritmia,etc.

Migraña sintomática. Valvulopatía cardíaca severa. Anemia de células falciformes. Adenoma secretor de PRL. Dislipemia severa. Mutación del factor V de

Leyden. Neoplasia genitomamaria. L.E.S. Otros trastornos con

vasculopatía.

Contraindicaciones relativas HTA leve o historia de HTA gestacional. Melasma. Otoesclerosis. Obesidad-Sobrepeso. Cirugía electiva (después de 30 o más días). Epilepsia (medicada). Miomatosis uterina Alteración funcional hepato-vesicular transitoria. Várices en M.I. Antecedente de alteración del ciclo menstrual. Antecedente de depresión.

Efectos colaterales atribuiblesal componente estrogénico

Náuseas - vómitos. Aumento ponderal. Retención hídrica. Aumento de la T. arterial Cefalea cíclica. Mastalgia-tensión

mamaria.

Melasma. Proliferación del tejido

mamario. Ectropion cervical. Trastornos visuales cíclicos. Proliferacion de miomas.

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Efectos colaterales atribuiblesal componente progestágeno

Cansancio-fatiga. Cambios en la libido. Depresión. Vasodilatacion venosa. Acné-seborrea.

Resistencia a la insulina. Dislipemia. Ictericia colestática. Hirsutismo.

Beneficios y Riesgos de laAnticoncepción Hormonal

Eficacia anticonceptiva

Los ACO constituyen uno de los métodos de mayorefectividad en la anticoncepción.

Eficacia en condiciones de uso ideal (tomados a la mismahora todos los días, sin olvidos): tasa de falla 0.1embarazos cada 100 mujeres en el primer año deuso.

Uso típico (olvidos, uso esporádico, comienzo tardío,discontinuación): tasa de falla 6 a 8 embarazos cada100 mujeres en el primer año de uso.

Tecnología anticonceptiva. Population Reports. 1999

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Eficacia anticonceptivaMÉTODO USO IDEAL USO COMÚN

ACO 0.1% 3-5%

DIU CONPROGESTÁG.

2% <2%

CONDÓN 2% 12%

COITOINTERRUPTUS

4% 18%

DIAFR- ESPERM 6% 18%

Hatcher RA, et al. Contraception Technology. 16th revised edition. New York: IrvingtonPublishers, 1994.

ACO. Beneficios

• Confiables.

• Convenientes.

• Mejoran la ciclicidad menstrual.

• Prevención de embarazo ectópico (90%).

• Pueden ser usados por años.

ACO. Beneficios Alta compliance y tasas de continuación en adultas.

40% de reducción en incidencia de cáncer deovario.

50% de reducción en la incidencia de cáncer deendometrio.

50% reducción en incidencia de neoplasiasmamarias benignas.

50% de reducción de incidencia de artritisreumatoide.

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ACO. BeneficiosSeguridad, eficacia y conveniencia ACO son relativamente seguros y eficaces al

ser usados por años. EEUU: riesgo de muerte por consumo de

ACO en no fumadora es menor que el delembarazo (1 en 63.000 a 1 en 11.000)

Thorneycroft IH. Noncontraceptive benefits of modern low-dose oralcontraceptives.

Adv Contracept 1992;8(suppl 1):5-12

Beneficios ginecológicos

Control de la fertilidad. Mejora la regularidad de los ciclos. Mejora la dismenorrea ( PG F2). Disminución del volumen menstrual

(adolescentes con oligomenorrea y mujerescon menstruaciones abundantes).

Terapéutica no contraceptiva

Principal tratamiento en el sangrado uterinodisfuncional, anovulación.

Efectivos en profilaxis para evitar recurrenciasde endometriosis en pacientes operadas o contratamientos previos con análogos de GnRH.

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Anemia ferropénica

Disminución de la duración y la cantidadmenstrual.

Se mejoran los depósitos de hierro. Los niveles de Ferritina son mayores en las

usuarias de ACO.

Efectos sobre Lípidos

Los estrógenos aumentan el HDL-colesteroldisminuyen el LDL-colesterol.

Los progestágenos tienen el efecto inverso. Con las dosis actuales no se afecta el perfil

lipídico.

Acné. Hirsutismo Los ACO modernos mejoran el acné e hirsutismo ya

que el efecto androgénico de su componenteprogestágeno es compensado por el aumento deSHBG inducido por los estrógenos.

Teóricamente las progestinas de 3ª generación(desogestrel, gestodeno y norgestimato) debieran sermás efectivas, ya que reducen niveles de TL en mayorproporción por el aumento de SHBG.

Los ACO disminuyen los niveles de 5 reductasa. Suprimen la secreción adrenal de andrógenos.

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Cáncer de mama

Las características del uso del anticonceptivo hormonal(dosis de estrógeno, tipo y dosis de progestágeno, duraciónde su uso), no aumentan el riesgo de diagnóstico de cáncerde mama.

El uso de anticonceptivos hormonales no aumenta el riesgode cáncer de mama en mujeres que comienzan su uso enedad joven, o antes de su primer hijo, o que tienenantecedentes familiares de cáncer mamario.

Cáncer de mama

En el grupo de usuarias actuales y durante los 10primeros años de discontinuación, hay un pequeñoaumento de diagnóstico de cáncer mamario.

Usuarias: RR 1.24 (IC 95%; 1.15- 1.33) 5- 9 años discontinuación: RR 1.07 (IC 95%) Más de 10 años: no hay diferencias con no usuariasGrabrick DM, Hartmann LC, Cerhan JR, Vierkant RA, Therneau TM, Vachon CM, et al. Risk of breast

cancer with oral contraceptive use in women with a family history of breast cancer. JAMA2000;284:1791-8

AO Y CANCER DE MAMACONCLUSIONES

Considerando la evidencia acumulada en conjunto, el aumento de riesgo por usode AO en general es pequeño o nulo y no tiene mérito estadístico para justificarun cambio en la elección del MAC cuando ha sido correctamente indicado ycontrolado.

Parecería prudente controlar periódicamente las mamas de aquellas mujeres queiniciaron la exposición a los AO antes de los 20 años de edad y durante los 5años posteriores a partir del abandono de los mismos.

La observación de algunos estudios respecto de que el riesgo de CM es mayordurante y poco tiempo después del uso de AO y que la duración del uso notiene efecto sobre el riesgo, apoyan la idea de que los AO no promoverían lainiciación de nuevos tumores.

Las mujeres que emplean AO probablemente estén sujetas a exámenesmamarios más frecuentes y cuidadosos permitiendo la detección de CM enestadíos más tempranos.

Aún no se cuenta con datos epidemiológicos en usuarias de AO con dosismenores de 0.030 mg de estrógeno (EE).

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Riesgos

Efectos cardiovasculares

Tromboembolismo venoso

OMS 1995. Estudio Caso- Control: riesgo relativo paratromboembolismo venoso 3 a 4 veces más alto enusuarias de ACO (3.5), siendo más alto en aquellaspacientes que toman gestodeno o desogestrel (9,1).

Riesgo adicional de muerte por tromboemboliavenosa en usuarias y NO usuarias de AO

NO usuarias de AO:0,5 - 1,2 defunciones anuales por millón

Usuarias de AO:1,3 - 2,4 defunciones anuales por millón

FARLEY. Contraception 1998; 57 (3): 211-230.

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Trombosis arterial

El infarto agudo de miocardio es muy raro enmujeres menores de 35 años, no fumadoras,sin enfermedad cardiovascular ni HTA,usuarias de ACO, independiente de la dosisde estrógeno.

OMS- 1997

Trombosis arterial

En fumadoras, mayores de 35 años, el riesgopara infarto agudo de miocardio es de 400casos cada 1.000.000 por año.

OMS- 1997El riesgo para IAM disminuye con la dosis deetinilestradiol.

ACV

1995- OMS. En mujeres que desarrollaron ACV,en el 13% de las europeas y en el 8% de países endesarrollo eran atribuibles a ACO.

Riesgo en jóvenes es prácticamente nulo. El riesgo en mayores de 35 años, fumadoras, sin

control de la tensión arterial, aumenta 3 veces. ElRR para hipertensas aumenta más de 10 veces.

POP no aumentan el riesgo de ACV.

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Hipertensión arterial

En los ACO de alta dosis, la incidencia de HTAera de 5%.

Los ACO modernos, con bajas dosis de EE yprogestinas de 3ª generación podrían elevar la TA,no significativamente.

RECOMENDACIÓN: monitoreo de la TA encada consulta, y ofrecer cambio de método apacientes con riesgo.

Interacciones medicamentosas

1. Medicamentos que disminuyen la eficacia de losAO.

Anticonvulsivantes: carbamazepina, etosuximida,fenobarbital,

fenitoina, primidona, parametadiona, topirimato.Antituberculosos: rifampicina.Antimicóticos: griseofulvina.

2. Medicamentos cuyos efectos aumentan cuando seemplean junto a los AO.Benzodiacepinas, corticoesteroides, teofilina.

Valoración ideal previa a la prescripciónde anticoncepción hormonal

Antecedentes y examen físico Examen ginecológico Tensión arterial Peso Talla Indice de masa corporal Papanicolaou y Colposcopia Ecografía ginecológica (> 35

años).

Hemograma Glucemia Coagulograma Hepatograma Perfíl lipídico Orina completa. Serología: HIV, HCV,

HBAg, VDRL.

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Prescripción de los AO combinados

LA PRIMERA PILDORA DEL PRIMER ENVASE:Se tomará a partir del 1r. día de la menstruación y cada 24hs.

EN LAS FORMULACIONES DE 21 PILDORAS:(Todas son activas) se descansa 7 días antes de comenzar unnuevo envase.

EN LAS FORMULACIONES CON 28 PILDORAS:(24/21 activas + 4/7 placebo) no hay descanso.

Las formulaciones actuales de AO de bajadosis permiten su empleo por largos

períodos sin la necesidad de intercalardescansos

Conducta ante el olvido de la ingesta

Considerar el empleo de anticoncepción deemergencia.Emplear condón hasta iniciar nuevo ciclo de AO.

TRESPILDORAS

Tomar 2 píldoras al día por 2 días y continuar conel calendario habitual.Emplear condón hasta finalizar el ciclo.

DOSPILDORAS

Tomar la píldora olvidada tan pronto como seaposible y continuar con el calendario habitual.

UNAPILDORA

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Anticonceptivos hormonalesinyectables de depósito

Ventajas

Muy efectivos Discretos No interfieren con el coito No requieren motivación diaria para su empleo Permiten cierta flexibilidad de aplicación Empleo a cualquier edad En algunas formulaciones: efecto de larga

duración

Desventajas

CAMBIOS EN EL PATRON MENSTRUAL

(Combinados: 7.5 a 24.4% de las usuarias durante el primer año deuso)

GOTEO (frecuente al comienzo) SANGRADO ABUNDANTE (raro) AMENORREA (con los de progestágeno sólo).

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ATCH inyectables de depósitocombinados mensuales

Perlutal, AtrimonAcetofénido de dihidroxiprogesterona 150mgEnantato de estradiol 10 mg

MesigynaEnantato de noretisterona 50 mgValerato de estradiol 5 mg

Particularidades(Inyectables con progestágeno solo)

Tasa de embarazo: 0,3 cada 100 mujeres(1/333) en el primer año de uso.

No tiene efecto en la tolerancia a la glucosa. 30% de amenorrea al final del primer año. Regreso a la fertilidad en menos de 4 meses

desde la interrupción.

PROGESTAGENOS Y SISTEMA VENOSO

Los progestágenos aumentan la distensibilidad ycapacitancia del sistema venoso disminuyendo el

tonoy la velocidad sanguínea en su interior pudiendo

favorecer la estasis y trombosis encircunstancias desfavorables.

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Anticoncepción de emergencia

Definición:

Son métodos anticonceptivos que las mujeres puedenutilizar en los días siguientes a una relación sexual sin

protección anticonceptiva con el fin de evitar un embarazono deseado. Sólo deben usarse como método de

emergencia y no en forma regular.

(WHOb, 1998; Consortium for Emergency Contraception, 1996; IPPFa, 1997; IPPFb,2000).

PAE disponibles

PAE de Progestágeno solo:Levonorgestrel 0.75 mg x 2 comp. O 150 mg. 1comp.

Fisiología de la migración espermática

Las 2 fases de la migración espermática:1) Fase rápida o breve: las gametas llegan a las

trompas de Falopio en pocos minutos.2) Fase sostenida en el tiempo: las gametas

almacenadas en las criptas del cérvix migran ensucesivas cohortes hacia las trompas en el cursode varios días. Sólo los espermatozoides deesta fase tienen la capacidad de fecundar al ovocito.

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Variación del moco cervical

Mecanismo de acción

Está relacionado con el momentodel ciclo en que se emplee la PAE.

En la fase preovulatoria

Inhibe la ovulaciónCroxatto y colaboradores administraron el método deYuzpe en la fase folicular cuando el folículo dominantetenía 12-14, 15-17 ó >18mm de diámetro y observaronmuy buena correlación entre ese marcador del momentode administración y la inhibición de la ovulación queocurrió en el 80%, 50% y 0% de los casos,respectivamente (Croxatto HB et al. 2002)*.

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En cualquier etapa del ciclo:

El LNG (400 µg) interfiere con la migracióny con la función de los espermatozoides

Número de espermatozoides recuperado de cavidad uterina desdelas 3 horas de iniciado el tratamiento.

El PH (pronunciada alcalinización) del fluido uterino a las 5 horas,inmovilizando a los espermatozoides.

Viscosidad del moco cervical a las 9 horas negando el paso a másespermatozoides a la cavidad uterina.

Kesserü E. The hormonal and peripheral effects of d-norgestrel inpostcoital

contraception. Contraception 1974;10:411-24

Cuando no suprime la fase lútea, el LNGempleado como PAE no interfiere con eldesarrollo progestacional del endometrio

No se hallaron diferencias morfológicas, morfométricas,nucleares ni moleculares entre biopsias de endometrio demujeres que emplearon PAE con LNG y el grupo control.

Marions L. Emergency contraception with levonorgestrel andmifepristone: Mechanism of action. Tesis, Karolinska Institute 2001.

Obstet Gynecol 2002 Jul;100 (1):65-71

Durand M. On the mechanism of action of short-term levonorgestreladministration in emergency contraception. Contraception 2001;64:227-34

No son eficaces una veziniciada

la implantación.

No interrumpen el embarazo yaestablecido ni le causan daño.

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Indicaciones

Coito no protegido (sin empleo de MAC). Coito forzado sin protección anticonceptiva. Accidentes con los métodos de barrera. Expulsión del DIU. Comienzo tardío del nuevo envase de AO. Olvido de 3 o más píldoras ATC consecutivas. Falla del coitus interruptus.

Prescripción

1ª Dosis: lo antes posible dentro de las 72 hs. delcoito no protegido.

2ª Dosis: 12 hs. después de la primera.

La primera dosis puede emplearse hasta el 5º díaposterior al coito no protegido (la eficacia decrecea medida que se demora el empleo del método).

Inocuidad

Los criterios médicos de elegibilidad de laOMS para el empleo de PAE no mencionan

afecciones que excluyan su uso.No obstante, se debe tener precaución en pacientes con

antecedentes y riesgo de enfermedadtromboembólica

(usar eventualmente PAE de

progestágeno solo).

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Eficacia en prevenir el embarazoComparado con el Nº de embarazos

esperados sin tratamiento

PAE de progestágeno : 85% (74-93)

World Health Organization (WHOc). Task Force on Postovulatory Methods of Fertility Regulation.Randomized controlledtrial

of levonorgestrel versus the Yuzpe regimen of combined oral contraceptives for emergency contraception. Lancet 1998, 352:428-33

Tasa de embarazo con PAEsegún el momento de empleo

WHO, Lancet 1998;352:428-33

Efectos secundarios

Náuseas Vómitos Alteración del ciclo menstrual Dolor de cabeza Mareos Fatiga Dolor abdominal Dolor de los senos

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SISTEMAS TRANSDERMICOS

20 ug EE + 150 ug Norgestimato(EVRA)

3 parches: cambio semanal

Intervalo libre: 1 semana

Indice de Pearl 0.88

Minipíldora Espesamiento del moco

cervicalMáximo a las 4 horas,

mínimo a las 22 horas Modificaciones a nivel del

endometrio

Desogestrel 75 ug Inhibición de la ovulación Aumenta la viscosidad

del moco cervical Efecto a nivel

endometrial(endometrioinactivo o con débilactividad proliferativa)

Anticoncepción en lactanciaMétodos hormonales sólo de gestágenosMecanismo de acción

Minipíldora El efecto en el moco

cervical alcanza su puntomáximo a las 4 hs de suingestión pero duramenos de 24 hs

Puede perderseprotección anticonceptivasi hay un retraso de másde 3 hs en la toma de lasiguiente píldora

Desogestrel 75 ug Debe tomarse a

intervalos regulares de24 hs

No se espera que unretraso de 12 hs afectesu eficacia anticonceptiva

Anticoncepción en lactanciaMétodos hormonales sólo de gestágenosEsquema de dosificación

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Anticoncepción en lactanciaMinipíldora

Calidad de la leche: No se modifica

Sólo el 10% de los esteroides pasa a la leche

Toddywalla contraception 1995, 51:193

DISPOSITIVOS INTRAUTERINOS

DIU: Clasificación

DIU Inertes: Asa de LippesSaf - T - coil

DIU liberador de iones: Cu-T (200-380)

Cu-7Nova-TMultiload (250-375)

Gynefix DIU liberador de hormonas

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Dispositivos Intrauterinos

Inertes

MedicadosCobre

Hormonas

Progesterona Levonorgestrel

Modelos de uso actual

ACCION SOBRE EL UTEROPresencia de cuerpo extraño en la cavidad uterina

Reacción inflamatoria estéril local

Efecto espermicida

Aumento de leucocitos responsables de la fagocitosis delos espermatozoides + productos de degradación tisular

Acción tóxica

Mishell D. Anticoncepción. Endocrinología de la Reproducción. Yen, Joffe, Barbieri.Panamericana 4º Ed.720-55, 2001

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34

Permeabilidad vascular- edema

Actividad fibrinolitica

Leucocitos – Macrófagos

Prostaglandinas

ACCIÓN SOBRE EL UTERO

• Interfieren cantidad de ADN endometrial.

• Metabolismo Glucosa

• Captación de estrógenos

• Inhibición de algunas enzimas endometriales

ACCION SOBRE EL CERVIX

Disminuye la hidratacióndel moco cervical con aumentode la concentración de mucina ydisminución del fluido uterino

ACCION SOBRE ESPERMATOZOIDES

Inhibición de la motilidad espermática

Cervix Cavidad Uterina

Trompas de Falopio

Disminución de la cantidadCapacidad de fertilizaciónAlteraciones morfológicas

Sivin I. IUD`s are contraceptives not abortifacients: a comment on research and bielef. Stud. Fam. Plann. 1989; 20:355-9

OMS. Mechanisms of action, safety and effecty of IUD, 1987

05/05/2012

35

D.I.U.

Migración espermática

Iones de cobreSe detienen antes delos 30´

Distancia de 15 mm

Relación directa con la superficie del cobre

E. Kesseru, R. Nicholson, A. Michelini. Dispositivos Intrauterinos. Gin yReproducción. Año I vol. I Nº4; 1988

D.I.U.

“Es improbable que un solo mecanismo de acción expliqueel efecto anticonceptivo pero probablemente estos incluyenalteraciones o inhibiciones…

“Es poco probable que el mecanismo de acción primario delDIU consista en impedir la implantación … Es probable quelos fluidos uterinos y tubarios que se alteran en presenciadel DIU deterioren la viabilidad de las gametas, reduciendosus posibilidades de unión, impidiendo la fertilización…

Mecanismo de Acción

O.M.S. 1987

Inf. Tec. O.M.S.

DIU: Eficacia

T-Cu 380: 0.3 a 0.8 Multiload Cu 375: 1.4 Asa de Lippes: 3

por cada 100 mujeresen el 1er. año de uso

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DIU: Criterios de la OMS

Categoría III: No se recomienda su uso, sóloen casos excepcionales:

Postparto: después de las 48 hs. y antes del mes Enfermedad trofoblástica gestacional sin

malignidad Aumento de riesgo para I.T.S. Mujer HIV (+) o con SIDA

DIU: Criterios de la OMS Categoría IV: Contraindicado su uso Embarazo Sepsis puerperal o aborto séptico Hasta 3 meses posteriores a E.P.I. o I.T.S. Anomalías uterinas Metrorragia de causa desconocida Enf. trofoblástica gestacional maligna Cáncer cervical, endometrial u ovárico T.B.C. pelviana

DIU: Ventajas

No interfiere en las relaciones sexuales Reversibilidad inmediata Alta efectividad No altera la lactancia Se puede usar a cualquier edad No interfiere con otros medicamentos No requiere participación de la pareja Larga duración

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DIU: Desventajas

Puede aumentar el sangrado menstrual Puede dar goteo intermenstrual No se aconseja con antecedente de I.T.S.

reciente Necesidad de pareja estable: No proteje

de las I.T.S.

MOMENTO DE COLOCACION OINSERCION

En cualquier momento del ciclo menstrual,preferentemente intra o postmenstruoinmediato

Postparto

COMPLICACIONES

Embarazo ortotópico Embarazo ectópico Perforación uterina Traslocación Enfermedad pelvina inflamatoria Aborto séptico

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COMPLICACIONES

Expulsión (< 10%)

Total Parcial

Se considera ubicación correcta cuando seencuentra por encima del OCI

independientemente de la distancia

Algia pelviana Intramenstrual No relacionada con el ciclo

Valoración clínica: descartar otras patologías

AINE’s y/o antiespasmódicos

Evaluar extracción DIU

COMPLICACIONES

COMPLICACIONES

Hemorragia

DIU sangrado 20 – 50%

No hay evidencia científica de resultados efectivos conflebotónicos, AINE´s y Vit.C.

Si es prolongada: E + P x 2 ciclosExtracciónSIU

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MIRENA

52 mg LNG – LIBERACION DIARIA 20 ug – 5 AÑOS

EFECTO ENDOCEPTIVO

ESPESAMIENTO DEL MOCO CERVICAL

INHIBICION DE MOTILIDAD Y FUNCION ESPERMATICA

PREVIENE EL CRECIMIENTO ENDOMETRALATROFIA GLANDULARCRECIMIENTO ESTROMALPROVOCA CAMBIOS DECIDUALESEL EPITELIO SE INACTIVA ( SIN MITOSIS)ENGROSAMIENTO DE PAREDES VASCULARESSUPRESION DE LAS ARTERIAS ESPIRALADAS

PROVOCA REACCION INFLAMATORIA INESPECIFICAAUMENTO DE MACROFAGOS , LINFOCITOS y NEUTROFILOS

MIRENA

ALTA CONFIABILIDAD ANTICONCEPTIVA

BAJA INCIDENCIA DE EMBARAZOS ECTOPICOS

DISMINUCION DE SANGRADO MENSTRUAL al año20% amenorrea al año

DISMINUCION DE DISMENORREA

PREVENCION HIPERPLASIA ENDOMETRAL

FACTOR PROTECTOR PARA E.P.I.

FACTOR PROTECTOR PARA MIOMATOSIS

Mecanismo de accióndel DIU LNG-20 - Mirena®

Torna al moco cervical escaso y denso impidiendo supenetración por los espermatozoides.

Suprime la ovulación en más del 55% de los ciclos en losprimeros 12 meses de acción.

Transforma el endometrio en atrófico y sin actividad mitótica.

Desensibiliza el endometrio para la acción de los estrógenosováricos sobre los receptores (Inhibe la síntesis de receptoresE2 disminuye la IGF 1 libre y adelgaza y fibrosa la vasculaturainhibiendo la formación apropiada de las arterias espiraladas)

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RIESGO POTENCIAL ANUALDE EMBARAZO

< 40 AÑOS 50 %

40 - 44 AÑOS 10 %

45 - 49 AÑOS 3 %

> 50 AÑOS 0 %

M.M.Shaaban, Maturitas 23, 1996, 181---192

ANTICONCEPCION EN LA PERIMENOPAUSIA

Presencia de ciclos ovulatorios y ciclos anovulatorios Disminución de la fertilidad Aumento de eficacia de todos los métodos Mantenimiento de una fertilidad potencial Mantenimiento de una vida sexual activa Incremento de las contraindicaciones Aumento de riesgo vinculado con una gestación.

Anticoncepción en situacionesespeciales

En hipertensas En diabéticas Con antecedentes oncológicos En dislipidemia Enfermedades autoinmunes HIV Enfermedades neurológicas (migraña,

epilepsia)

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Métodos quirúrgicosEsterilización

Ligadura tubaria.

Vasectomia.

Muchas gracias