Anticoagulantes orales

¿viejos?

srmghione @yahoo.com.ar

1929 DAM CONSTATA HEMORRAGIA EN POLLOS CON DIETA LIBRE DE GRASA

1935 DAM LLAMA AL ELEMENTO SOLUBLE EN EN GRASA AUSENTE EN LA DIETA VITAMINA K (KOAGULATION)

1939 BINKLEY AISLA LA VIT K 1 DE LA ALFALFA Y LA VIT K2 DE PESCADO

VITK1: VERDURAS HOJAS VERDES VIT K2 HIGADO, LECHE, QUESO Y PRODUCTOS FERMENTADOS VIT K PROVENIENTE DE BACTERIAS ENTERICAS (RATAS IMPEDIDAS DE COPROFAGIA Y

DIETA LIBRE DE VITK DESARROLLAN HEMORRAGIA)

Journal of Thrombosis and Haemostasis Volume 3, Issue 8, pages 1873-1878, 8 AUG 2005 DOI: 10.1111/j.1538-7836.2005.01419.x http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1538-7836.2005.01419.x/full#f5

VKOR

GGCX γ GLUTAMIL CARBOXILASA

γ CARBOXILACION

Ciclo de la vitamina k

Sol Schulman, and Bruce Furie Blood 2015;125:438-442

©2015 by American Society of Hematology

Proteína C 8 horas Proteína S 30 horas

TPQUICK 1935 SE LO USO PARA DETECTAR TRASTORNOS DE COAGULACION LUEGO SE ADAPTO AL MONITOREO DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES (1941) (MAYO CLINIC)

1941

Preve

nción prim

aria

Pre

vención se

cundaria

Monitore

o de R

IN 3

0-40 d

ías

Recambio de válvula mecánica Cardiopatías Fibrilación auricular

Trombosis venosa Trombosis arteriales ACV

TOM KIRKWOOD

‘FREDI’ LOELIGER

ARMANDO TRIPODI

TOM VAN DEN BESSELAAR

LEON POLLER

International Normalized Ratios (INR): the first 20 years 30 AÑOS

Jack Hirsh

1976 se prepara un estándar internacional (tromboplastina 67/40) para chequear las tromboplastinas locales

ISI: Indice de Sensibilidad Internacional

RIN = (Razón)ISI

Control Anticoagulación Oral

RAZON Tp paciente Tp normal

Journal of Thrombosis and Haemostasis Volume 2, Issue 6, pages 849-860, 11 MAY 2004 DOI: 10.1111/j.1538-7836.2004.00775.x http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1538-7836.2004.00775.x/full#f9

WHO recomienda 20 plasmas normales (media geométrica) 60 anticoagulados orales en rango en correcto rango

de anticoagulación por lo menos por 3 meses Todo el proceso no debe durar más de 10 días Comparar con tromboplastinas del mismo origen Método MANUAL

Calibracion de tromboplastina

PLASMA CALIBRADORES VALOR DE RIN DETERMINADO LIOFILIZADOS

ECAA PT/INR LINE

FABRICANTE ISI REACTIVO/INSTRUMENTO FABRICANTE ISI REACTIVO/INSTRUMENTO

VALIDAR

CAUSAS DE DIFERENCIAS EN EL RIN INCORRECTO CALCULO DE RAZON ANTICOAGULANTE LUPICOINICIO RECIENTE DE AORIN>4,5SESNSIBILIDAD DE LA TROMBOPLASTINA A LA HEPARINA

CAUSAS DE DIFERENCIAS EN EL RIN INCORRECTO CALCULO DE RAZON VARIABLES PRE ANALITICAS INCORRECTO PTMN INCORRECTO ISI ANTICOAGULANTE LUPICO INICIO RECIENTE DE AO RIN>4,5 SESNSIBILIDAD DE LA TROMBOPLASTINA A LA HEPARINA

Paciente de 35 años con HP severa diagnóstico SAF (triple positividad) Hemostasia basal previa a AO KPTT:80" (VN: 36"-56") Quick:40%

Control AO: KPTT:120" Quick: 25% RIN 2,25 ????

Dosaje de factor X previo AO:90% Dosaje de factor X en AO (cuando RIN:2,25):45%

Monitoreo de AO con factor X ± 25% Monitoreo de AO con factor X ± 25%

RIN = (Razón)ISI

Control Anticoagulación Oral

1985 La ISTH recomienda:

• La utilización del RIN en pacientes anticoagulados orales

• Utilizar tromboplastinas con ISI cercanos a 1 ( mayor sensibilidad)

• Utilizar en las publicaciones el RIN para expresar anticoagulación oral

• No utilizar en otro contexto que no sea anticoagulación (ej: hepatopatía)

Relación entre TP y el ISI la línea vertical corresponde a una razón entre 2 y 3

3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0

1 1,2 1,3 1,4 1,5 1,8 2,0 2,5 2,8

Pre-analytical Variables in Coagulation Testing Associated With Diagnostic Errors in Hemostasis

Emmanuel J. Favaloro, PhD, MAIMS, FFSc (RCPA)1, Dorothy M. (Adcock) Funk, MD2 and Giuseppe Lippi, MD3

muestra Efectos sobre los test de coagulación

Sangre entera refrigerada antes de la centrifugación

Activación de plaquetas pérdida factor VIII y vWD

Plasma filtrado Pérdida factor VIII Fg fvW Prolongado KPTT TP TT

Demora en el transporte demora en el procesamiento, mal almacenado varios desfreezados conservación en freezer no frost

Perdida de factores lábiles f VIII, V Prolongado KPPP, TP, TT Activación f VII Alteración en monitoreo de heparina (HNF y HBPM)

pobre centrifugado, plasma sangoloteados antes de centrifugar

contaminación de plaquetas, hemólisis KPTT y niveles de heparina falsamente bajos falso negativo AL, sobre estimación de factores

A UN PACIENTE EN TRATAMIENTO CON WARFARINA SE LE CONTROLA SU ANTICOAGULACION: QUICK: 30% RIN:2,0 KPTT:68" (VN:28"-41") ¿CÓMO ANALIZA USTED ESTOS RESULTADOS?

• LOS RESULTADOS SON CONCORDANTES

• HAY DISCORDANCIA ENTRE KPTT Y RIN

EL PACIENTE TIENE DEFICIT DE IX

SOSPECHA UN ANTICOAGULANTE LUPICO

SOSPECHA QUE ALGUNO DE LOS 2 TEST ESTA MAL HECHO Y REPITE

Porcentaje de tiempo en rango terapéutico TTR> 65% (no es fenómeno singular) Predictores de patrón errático patrón unidirreccional edad raza lejanía cáncer (RD) desorden bipolar

alcohol mujer poli medicación Hospitalizaciones frecuentes adherencia al tratamiento inercia clínica

Pathways to poor anticoagulation control Z. Razouki1,2,*, A. Ozonoff1,3, S. Zhao1 andA. J. Rose1,2 © 2014 International Society on Thrombosis and Haemostasis

Vit k en la dieta

2008:118:2029-37 ACTIVE W

Figure 1. Cumulative risk of stroke, myocardial infarction, systemic embolism, or vascular death for patients treated at centers with a TTR below or above the study

median (65%).

Stuart J. Connolly et al. Circulation. 2008;118:2029-2037

Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved.

Figure 2. Cumulative risk of stroke for patients treated at centers with a TTR below or above

the study median (65%).

Stuart J. Connolly et al. Circulation. 2008;118:2029-2037

Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved.

Wang L et al. N Engl J Med 2011;364:1144-1153.

Warfarin Pharmacogenomics.

─ dosis

+ dosis

Wang L et al. N Engl J Med 2011;364:1144-1153.

Risk of Hospitalization among Patients Who Underwent VKORC1 and CYP2C9 Genotyping, as Compared with a Historical Control Group, 6 Months after the Initiation

of Warfarin Therapy.

• Mujer de 40 años ingresa a la emergencia del hospital con dolor de cabeza súbito, pérdida de conciencia y coagulopatía.

• No toma ninguna medicación, no consume alcohol, ni drogas “ilegales”

• No tiene antecedentes personales ni familiares de sangrado

• Tuvo 3 embarazos: 2 hijos y un aborto • Trabaja como cuidadora / paseadora de

perros

Laposata M et al. N Engl J Med 2007;356:174-182.

Results of Hematologic and Coagulation Laboratory Tests.

Laposata M et al. N Engl J Med 2007;356:174-182.

Superwarfarin Pesticide Poisoning

• Los casos de exposición a brodifacoum

(supra-warfarina) pueden deberse a

exposición accidental intento de suicidio

sindrome de Munchausen

exposición laboral

exposición por consumo de cocaína ,”crack”

Puede ingerirse, inhalarse o absorverse a travéz de la piel

• Brodifacoum es lipolítica

• Es 100 veces más potente que warfarina

• La vida media es de 30 días vs la vida media de warfarina: 40 horas

Anticoagulación en neonatos y niños

No se puede extrapolar de adultos: distinta fisiología distinta respuesta a drogas

We suggest, for children receiving vitamin K antagonists (VKAs), that the drug be monitored to a target international normalized ratio (INR) of 2.5 (range, 2.0-3.0), except in the setting of prosthetic cardiac valves where we suggest adherence to the adult recommendations outlined in the article by Whitlock et al in this supplement (Grade 2C).

. . Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th Ed: American College of Chest Physician Evidence-Based Clinical Practice Guidelines Online Only Articles | February 2012

Antithrombotic Therapy in Neonates and Children Monitoreo de anticoagulación en niños es

dificultosa.Requiere una supervisión estrecha con monitoreo frecuente para ajustar dosis

Point-of-Care Monitoring in Neonates and Children—

estudios en niños comparando POC versus monitoreo de RIN (en lab con tromboplastina chequeadas según WHO, confirman su exactitud y fiabilidad. Aunque no está recomendado en todos los casos; tiene ventajas en cuanto a disminuir el trauma de la extracción de sangre, no interrumpir el colegio-trabajo y es fácil de utilizar

Taller de laboratorio Anticoagulación Congreso Grupo CAHT28 de octubre de 2010

Bioq. María Julieta Salviú Centro Hematología Pavlovsky

No hay evidencia robusta que el uso de POCT sea mejor en eficacia y costo Gialamas et al CHEST 9 th

informe

Caso clínico

• Mujer de 37 años con primer embarazo de 12 semanas de gestación presenta pierna izquierda dolorosa e hinchada, dolor abdominal bajo y falta de aire

• Tuvo hipereremesis por varias semanas

• No tiene historia personal de trombosis pero si familiar (madre y abuela materna). BMI:36 la saturación de oxígeno es normal

• Diagnostico: TVP proximal factores de riesgo: embarazo,BMI, antec. fliares, deshidatación/inmobilización

¿cual de los siguientes esquemas de anticoagulación elegiría usted?

HNF SEGUIDA DE HBPM

SOLO HBPM

SOLO ANTICOAGULACION ORAL

HPPM SEGUIDA DE ANTICOAGULANTES ORALES

HNF SEGUIDA DE ANTICOAGULACION ORAL

HNF SEGUIDA DE HBPM √

SOLO HBPM √

SOLO ANTICOAGULACION ORAL

HBPM SEGUIDA DE ANTICOAGULANTES ORALES

HNF SEGUIDA DE ANTICOAGULACION ORAL

Bates SM, Greer IA, Middeldorp S, Veenstra DL, Prabulos AM, Vandvik PO. VTE, thrombophilia, antithrombotic therapy, and pregnancy: Antithrombotic Therapy and

Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012;141:2 Suppl:e691S-e736S

• hbpm es el tratamiento de elección por sobre hnf para tvp/tepa en mujeres embarazadas

• suspendiendose para en fpp/ cesárea y continuándose 6 semanas post parto

• coumadín (anticoagulantes orales) están

contraindicados en el embarazo • PERO PUEDEN SER USADOS EN EL POST

PARTO • NO IMPIDE EL AMAMANTAMIENTO

FRACASO O

ALERTA

Multiple mechanisms in Trousseau's syndrome.

Ajit Varki Blood 2007;110:1723-1729

©2007 by American Society of Hematology

Warkentin TE. N Engl J Med 2015;373:642-655.

Symmetric Peripheral Gangrene.

Warkentin TE. N Engl J Med 2015;373:642-655.

Changes in Platelet Count and INR in Three Clinical Scenarios Associated with Ischemic Limb Gangrene with Pulses.