ANTICOAGULACIONORALDr. Jos CaravedoHematologa Clnico

Medicacin antitrombticaProfilcticaTeraputicaVia EVVia S.C.Via OralHNFAntitrombinico DirectoHNFHBPmWarfarinaHeparinaAntitrombinico Directo

WARFARINAHISTORIA- 1920s Primer desorden hemorragico- 1930s Se aisl bishidroxicoumarin como causa de enfermedad hemorrgica- 1940s Se prob experimentalmente induccin de estado hipocoagulable.- 1940s producto 42 = WARFARINA.- 1950s estudios clnicos en pacientes con trombosis.- 1950s Estudios experimentales de revrsin de efectos hemorrgicos por Vit. K

WARFARINAMecanismos de AccinFactor de Coagulacin InactivoHidroxiquinona (KH)Epxido (KO)Quinona (K)O2CO2Vit-K Epxido RepuctasaInhibido por WarfarinaFactor de Coagulacin Activado (II, VII, IX, X)

WARFARINA

FARMACOCINETICAInicio de efecto anticoagulante : 36 - 72 hrsEfecto pico : 5 - 7 diasAbsorcin VO : rpida90% unida a albmina.Metabolismo: heptico ( citocromo P450 )Vida media : 42 horas.Excrecin : Renal

Indicaciones de anticoagulacion oral con WARFARINAProtesis valvulares cardiacas.Fibrilacion auricular.Tratamiento y profilaxis de TEP y TVEmbolismo sistmico recurrente.IMAPrevencin de TIA recurrente.

WARFARINADOSIS

Pediatrica : 0.05 - 0.34 mg / Kg / dia

Adultos : 5 - 15 mg por dia por 2-5 dias Dosis de mantenimiento : 2 - 5 mg

Control de Coagulacin Oral con WARFARINAVia IntrnsecaVia ExtrinsecaFactor TisularProtrombinaTrombinaFibringenoFibrinaT.P.IXIXaXXaVIIVIIa

Control de Anticoagulacin oral con WARFARINACONCEPTO DE INR ISI INR = ( TP pac / TP control )

INR = International Normalized RatioISI = International Sensivity Index

Rangos de INRIMA con complicaciones2.5( 2-3)FA2.5(2-3)Protesis valvular Aortica FA3.0 (2.5-3.5) FA + ASA2.5 (2.0-3.0)Protesis valvular Aortica2.5(2-3)Protesis valvular Mitral3.0 (2.5-3.5)Protesis valvular Mitral +ASA2.5 (2-3)

Rangos de INRProtesis valvular Aortica Mitral biolgicas con FA2.5(2-3)Eventos isqumicos cerebra-les cardioemblicos2.5(2-3)Portesis valvular con embo-lismo sistmico2.5(2-3)Tromboembolismo Venoso2.5(2-3)

Manejo de INR elevado > 3 y

Manejo de INR elevado> 5 y < 9A. No sangrado o no requiere reversin rpida:Omitir siguiente dos dosis.Monitorizar INR diario.Re-iniciar a bajas dosis.Puede usarse Vit. K VO: 1 - 2.5 mg ??

Manejo de INR elevado> 5 y < 9B. No sangrado pero requiere revrsin rpida

Vit. K 2-4 mg VO en 24 horas.Dosis adicional 1-2 mg si INR est alto luego de 24 hrs,

Manejo de INR elevado> 9 y < 20No sangradoD/C WarfarinaVit K 3-5 mg VOINR diarioRepetir Vit K si es necesario.Re-evaluar el caso antes de re-iniciar warfarina.

Mnaejo de INR elevado> 20 Requiere reversin rapida Sangrado serioD/C WarfarinaVit K 10 mg EV lento en infusin.Puede repetirse dosis c / 12 hrs.Plasma fresco complejo protrombinico

WARFARINAContraindicacionesHipersensibilidad.Enfermedad hepatica o renal severas.Heridas abiertas.Sangrado no controlado.Ulcera gastrointestinal.Procedimientos neuroquirurgicos recientes.Gestacin.Hipertensin arterial maligna.

WARFARINAReacciones adversas Lesiones en piel, alopeca, necrosis.Anorexia, nauseas, vmitos, diarreas y clicos abdominales.Leucopenia, agranulocitosis.Hemoptisis.Fiebre.Toxicidad heptica o renal.Rash

Anticoagulacion oralMiscelneaLa edad no es una contraindicacin.Evitar polifarmacia.Instrur al paciente.Evitar el estreimiento.No siempre es lo ms importante.Cuidado con ginseng y gingobilowa.No temer.

Factores importantes en Anticoagulacin Oral1. Intensidad de tratamiento.2. Caractersticas del paciente.3. Tiempo en rango terapetico (TTR)4. Frecuencia del test.

Jack Ansell MD;Boston University School of Medicine

Intensidad del tratamientoEs el factor ms importante como riesgo de sangrado.INR bajo, el riesgo de sangrado es bajo.El riesgo de sangrado se incrementa en forma exponencial cuando el INR es mayor de 5.0

Intensity of anticoagulation versus outcome.StudyNo. of Patients INR Range Total BleedsHull 198298 963.0 - 4.522.4% DVT2.0 - 2.5 4.3%

Turpie 1988992102.5 - 4.013.9% Tissue valves2.0 - 2.5 5.9%

Saour 1990100 2477.4 - 10.842.4% Mechanical valves1.9 - 3.6 21.3%

Altman 1991101993.0 - 4.524.0% Mechanical valves2.0 - 2.9 6.0%

Caractersticas del pacienteAlto riesgo de sangrado = Historia de hemorragia gastrointestinal.Otros factores de riesgo:Antecedente de srtoke.IRC.Anemia.HTAEdad

Tiempo en Rango Terapeutico

Porcentaje de INR en rango terapeticoPorcentaje de INR en rango terapetico en un momento determinado.Dias que pasa un paciente en fuera del rango terapetico

Frecuencia de TestDepende de:1. Aceptacin del paciente.2. Fluctuacin de condiciones asociadas.3. Cambiar o descontinuar medicacin.4. Cambios en la dieta.5. Decisin acertada en el ajuste de dosis.6. Anticoagulacin reciente o tarda.

Mtodos para manejar AnticoagulacinA) Protocolo institucional ( Anticoagulation clinics )B) Esquema individual ( Usual care )A) Reduce en un 40% complicaciones tromboemblicas y/o hemorrgicas comparado con B)

Clinical outcomes with usual care versus anticoagulation clinic care.StudiesPatient Major Thrombo CombinedYears Hemorrage embolism (%/pt yr) (%/pt yr) (%/pt yr)

Usual care Studies 1,537 6.8%8.1% -15%

Anticoagulation 19,3614.3%4.8% - 9%clinic studies

Comparison Studies:Usual care vs 9445.7%8.4% -14%Anticoagulation clinic 986 1.6% 1.5% - 3%