Antibiotično zdravljenje okužb dihal · Legionella pneumophila 0 1-6 1 S. aureus 0 1-2 10 Enterobakterije 0 2-5 8 P. aeruginosa 0 0-2 5 M. pneumoniae 9 1-3 0 C. pneumoniae 2 0-7

Antibiotično zdravljenje okužb (spodnjih) dihal

Prof. dr. Bojana Beović, dr. med.Klinika za infekcijske bolezni in vročinska

stanjaUKC Ljubljana

Podiplomski tečaj protimikrobnega

zdravljenja za bolnišnične zdravnike

2019

• Akutna nespecifična okužba dihal

• Akutni laringitis

• Akutni traheitis

• Akutni bronhitis



2019

14. 05. 2019 3

Virusne bolezni!Razgovor z bolnikom!

https://memegenerator.net/instance/65024089/uncle-sam-i-want-you-i-want-you-to-say-no-to-overuse-of-antibiotics



2019

Proportion of visits with antibiotic prescription in primary care, %

Pouwels K, et al. J Antimicrob

Chemother 2018;73(Suppl 2):19–26Podiplomski tečaj protimikrobnega


2019

Antibiotics or Not for ARI?

1,531,019 visits with ARI in primary care, 65% received antibiotics

Serious adverseevents*

Minor adverseevents

Pneumonia*

per 100,000 patients

Antibiotictherapy

8.48 83.18** 21.93**

No antibiotictherapy

7.75 28.00** 17.96**

Number needed to be treated to avoid 1 pneumonia: 12,255

The difference in pneumonia rate was nonsignificant when they

excluded pneumonias diagnosed on index day.

Antibiotics are most effective against rapidly evolving pneumonia?

The difference is caused by misdiagnosis of pneumonia on index day?

*not adjusted, **significant

Meropol SB, et al. Ann Fam Med 2013;11:165-72.

Antibiotics or Not in ARI: are All Syndromes the Same?

Petersen I, et al. BMJ 2007; 335: 982.Podiplomski tečaj protimikrobnega


2019

ESCMID & ERS Guidelines 2011

A patient with lower respiratory tractinfection should be suspected of havingpneumonia if one of the followingSIGNS/SYMPTOMS is present:

• new focal chest signs,

• dyspnoea/tachypnoea

• pulse rate >100

• or fever >4 days

Antibiotics should be considered in patients with lower respiratory chestinfections and serious COMORBIDITIES:

• cardiac failure;

• insulin-dependentdiabetes mellitus;

• a serious neurologicaldisorder (stroke etc.)

Woodhead W, et al. Clin Microbiol Infect 2017; (Suppl. 6): 17:

1–24.Podiplomski tečaj protimikrobnega


2019

14. 05. 2019 8https://www.nice.org.uk/guidance/cg191



2019

NICE: CRP kot merilo pri zunajbolnišnični pljučnici

• < 20 mg/L: ni pljučnica = ne antibiotik

• Med 20 in 100: odloženo antibiotično zdravljenje (če se poslabša)

• > 100: pljučnica = predpišemo antibiotik

14. 05. 2019

https://www.nice.org.uk/guidance/cg191

9Podiplomski tečaj protimikrobnega


2019

Povzročitelji pljučnic na Nizozemskem, (%)Ambulantno* V bolnišnici Na oddelku za

intenzivno zdravljenje

S. pneumoniae 6 8-24 22

H. influenzae 9 3-5 7

Legionella pneumophila 0 1-6 1

S. aureus 0 1-2 10

Enterobakterije 0 2-5 8

P. aeruginosa 0 0-2 5

M. pneumoniae 9 1-3 0

C. pneumoniae 2 0-7 0

Coxiella burnetii 0 1-14** 1

virusi 37 3-5 17

Neznana etiologijo 33 63-65 25

*brez RTG pc, **epidemija vročice

Q

Wiersinga WJ, et al. Concept Update 2016 SWAB/NVALT

Guidelines Community-acquired Pneumonia

• V večini raziskav najpogostejši S. pneumoniae, a delež ni zelo visok

• H. influenzae in enterobakterije lahko kontaminanti, ker kolonizirajo dihala

• Pri C. pneumoniae lahko lažno pozitivna serologija

• Ni bistvenih sprememb v etiologiji v zadnjih letih

• Podobni rezultati drugih raziskav v Evropi

Wiersinga WJ, et al. Concept Update 2016 SWAB/NVALT Guidelines Community-acquired Pneumonia.



2019

Občutljivost vseh slovenskih izolatov S. pneumoniae (SKUOPZ) 2017 (%)

S I R

penicilin: meningitis ali oralno 84,8 15

penicilin: ni meningitis 84,8 14,9 0,4

penicilin, MIK ≤ 2 mg/l, odmerek 4 Mio IE/4 h 99,6

cefotaksim 98,4 1,4 0,2

amoksicilin/ampicilin 95,1 5 1

eritromicin 82,1 0,2 17,6



2019

Občutljivost bakterije Haemophilus influenzae v Sloveniji 2017 (SKUOPZ)



2019



2019

Nujne spremembe

• Pri ambulantnem zdravljenju manj amoksicilina s klavulansko kislino in več amoksicilina (preširoka opredelitev „kroničnih bolezni“

• Manj makrolidnih antibiotikov, več doksiciklina

• Krajše trajanje antibiotičnega zdravljenja



2019



2019

Izbira antibiotika za ZBP

• Nikoli ne pozabimo na S. pneumoniae!

• Izkustveni antibiotik izberemo praviloma glede na resnost klinične slike in ne glede na povzročitelja, na katerega sumimo glede na klinično sliko!

14. 05. 2019 17Podiplomski tečaj protimikrobnega


2019

Ocena resnosti pljučnice

CZavest (consciousness)

R

Frekvencadihanja (respiratoryrate)

≥ 30/min

BKrvni tlak (bloodpressure)

< 90 mmHgsist

A Starost (age) ≥ 65 let

Smrtnost (%)

0 0 - 3 ambulantno Blaga

1 0-14 hospitalnoali ambulantno

Blaga

2 7 - 22 hospitalno Srednje huda

3, 4

17 - 55 hospitalno Huda



2019

Spindler C, 2012 (Švedske smernice 2012)

NICE, 2014

Primerjava nedavnih tujih priporočil za izkustveno ambulantno antibiotično zdravljenje zunajbolnišnične pljučnice

ESCMID 2011 I: AMOXI, DOXI, A: AZI, CLA, ERITrajanje: ≤8 dniOpomba: fluorokinoloni le v primeru klinično pomembne odpornosti mikroorganizmov naI.

Švedi 2012 AMOX, Trajanje 7 dni

NICE 2014 I: AMOX, A: DOXI, makrolid (CLA, ERI)Trajanje: 5 dni (če je hiter odgovor)Opomba: Ne rutinsko fluorokinolonov in dvojne terapije. Boljše prenašanje in časovnomanj zapleten režim zdravljenja sta glavna razloga za izbiro CLA pred ERI

BTS 2015 I: AMOX, A: CLA, DOXYTrajanje: 7 dni

Nizozemska 2016 I: AMOX, A: DOXITrajanje: 5 dniOpomba: Ne PENV zaradi slabe absorpcije. Ne makrolidov zaradi odpornosti, razen v primeru kontraindikacije za DOXI (nosečnost, dojenje). Za nosečnice ERI. Zdravljenje z doksiciklinom naj traja 7 dni.

Woodhead M, et al. Clin Microbiol Infect 2011. Spindler C, et al. Scand J Infect Dis 2012., Wiersinga WJ et al. Concept Update

2016 SWAB/NVALT. Lim WS, et al. Thorax 2015., https://www.nice.org.uk/guidance/cg191Pečavar B, et al. Infektološki simpozij 2017.



2019

Pregled tujih priporočil za izkustveno zdravljenje ZBP v bolnišnici

CURB65 0-1, zdravljenje v bolnišnici

CURB65 2 CURB65 3-5 Zdravljenje naOIZ

NICE 2014 I: AMOX

A: DOXI, makrolid (CLA,

ERI)

Zmerno težka oblika bolezniI: AMOX + makrolidHuda oblika bolezniI: na β-laktamaze odporen β-laktamski antibiotik + makrolid

ESCMID 2011 aminopenicilin +/- makrolid

aminopenicilin/zaviralec β-laktamaze +/- makrolid

cefalosporin brez delovanja na Pseudomonas aeruginosa

C3G +/- makrolid

LEVX

MOXI

PENG +/- makrolid

C3G* + makrolidali MOXI/LEVX +/-C3G

*če obstaja sumo na okužbo s P. aeruginosa, naj bo to betaaktamski antibiotik z ustreznim delovanjemPodiplomski tečaj protimikrobnega


2019

Pregled tujih priporočil za izkustveno zdravljenje ZBP v bolnišnici (nadaljevanje)

CURB65 0-1, zdravljenje v bolnišnici

CURB65 2 CURB65 3-5 Zdravljenje naOIZ

BTS 2015 Blaga pljučnica: Oralno: AMOX, Parenteralno (če je treba): AMOX, PENG, CLA

Srednje huda pljučnica: Oralno: AMOX + makrolidParenteralno (če je treba): (AMOX ali PENG) + CLA

Huda pljučnica: I: AMOX/CA + makrolid(CLA)A: C2G/C3G + makrolid

Nizozemska 2016

PENG, AMOX (parenteralno)Ob alergiji: C2G, C3G, fluorokinolon

C2G, C3G MOXI ali C2G/C3G + CIPX

Švedi 2012 PENG (modifikacije ob sumu na gripo, Haemophilus, atipično pljučnico…)

C3G + makrolid (ERI) ali PENG (visokodmerek) + fluorokinolon (LEVX, MOXI)PIPC/TZ + makrolid (ERI) ali fluorokinolon(LEVX, MOXI) (v primeru pljučne bolezni)KLI + fluorokinolon (LEVX, MOXI) (v primeru alergije tip 1 na penicilin)



2019

Predlog novih slovenskih priporočil: ambulantno zdravljenje

Zdravljenje izbire• amoksicilin 500-1000 mg/8 ur p.o.

• penicilin V 1,5 MIE/6 ur p.o.

Druge možnosti• doksiciklin 100 mg/12 ur p.o. (7 dni)

• midekamicin 400 mg/8 ur p.o.

• klaritromicin 500 mg/24 ur p.o.

• azitromicin 500 mg/24 ur p.o. (3 ali 5 dni)

Trajanje zdravljenja:

5 dni*

Več kot 5 dnevno zdravljenje predpišemo pri bolnikih, ki se jim stanje ne izboljša v skladu s

pričakovanji po 3 dneh in v prisotnosti zapletov. V primeru uporabe doksiciklina zdravimo 7 dni.

Pečavar B, et al. Infektološki simpozij 2017.



2019

Predlog priporočil za antibiotično zdravljenje ZBP: bolnišnica

Teža bolezni Najprimernejše zdravilo Zdravilo druge možnosti1

CU

RB

65

1

, 2

; P

SI

III,

ob

ravnav

a v b

oln

išnic

i

amoksicilin 1000mg/8 ur p.o. +/-

klaritromicin 500 mg/24 ur p.o. ali azitromicin 500 mg/24 ur p.o.

penicilin G 2-4 MIE/6 ur i.v. +/-

klaritromicin 500 mg/24 ur p.o. ali azitromicin 500 mg/24 ur p.o.

doksiciklin 100 mg/12 ur p.o.

levofloksacin 500 mg/12 ur p.o.

moksifloksacin 400 mg/24 ur p.o.

CU

RB

65

≥3

; P

SI

≥IV

amoksicilin s klavulansko kislino 1,2 g/8 ur i.v.

+/-

klaritromicin 500 mg/24 ur p.o. ali azitromicin 500 mg/24 ur p.o./i.v.

levofloksacin 500 mg/12 ur p.o./i.v.

moksifloksacin 400 mg/24 ur p.o./i.v.

cefuroksim 750 mg-1000 mg/8 ur i.v. ali

500 mg/8-12 ur p.o.

+/-

klaritromicin 500 mg/24 ur p.o. ali

azitromicin 500 mg/24 ur p.o./i.v.

Zd

ravlj

enje

v E

IT

cefotaksim 2 g/6 ur i.v. + azitromicin 500 mg/24 ur i.v.

ceftriakson 2 g/12-24 ur i.v. + azitromicin 500 mg/24 ur i.v.

amoksicilin s klavulansko kislino 1,2 g/8 ur i.v. + azitromicin 500 mg/24

ur i.v.

moksifloksacin 400 mg/24 ur i.v. ali

levofloksacin 500 mg/12 ur i.v.

Pečavar B, et al. Infektološki simpozij 2017.



2019

Trajanje zdravljenja

• ESCMID 2011: 7 dni v večini primerov

• Švedska priporočila 2012: 7 dni v večini primerov, legioneloza 10 dni

• Nizozemska priporočila 2012: • blaga do srednje huda, zdravljena z betalaktamskimi antibiotiki: 5 dni,

z doksiciklinom 7 dni,

• legioneloza 7 do 10 dni,

• mikoplazemska ali klamidijska pljučnica: 14 dni

• NICE 2014: blaga 5 dni, srednje huda in huda 7 do 10 dni



2019

Vnetje lahko vztraja, a antibiotiki na to lahko nimajo vpliva (ESCMID 2011).



2019

Definicije

• HAP: bolnišnična pljučnica, po 48 urah hospitalizacije, ni v inkubaciji ob sprejemu

• VAP: pljučnica, ki se razvije > 48 ur po intubaciji

• Drugačne definicije za epidemiološke namene!!!

Smernice ne „pokrivajo“ HCAP (health-care associated pneumonia)



2019

Izkustveno zdravljenje

Lokalne smernice, odvisne od občutljivosti najpogostejših povzročiteljev v bolnišničnem okolju!



2019

VAP:

- antibiotik naj deluje proti bakterijama Staphylococcus aureus in

Pseudomonas aeruginosa

- Antibiotik, ki deluje proti MRSA je treba dati izkustveno, če je delež

MRSA > 10 – 20% ali ga ne poznamo

- Dva antibiotika, učinkovita proti P. aeruginosa, sta potrebna, če je

odpornost proti enemu > 10%

- Upoštevati posebnosti bolnikov: bronhiektazije, cistična

fibroza…povečujeta verjetnost okužbe s P. aeruginosa

Izkustveno zdravljenje

Lokalne smernice, odvisne od občutljivosti najpogostejših povzročiteljev v bolnišničnem okolju!



2019

HAP:

- antibiotik naj deluje tudi proti bakteriji Staphylococcus aureus

- Antibiotik, ki deluje proti MRSA je treba dati izkustveno, če je obstaja

tveganje za okužbo z MRSA: predhodno antibiotično zdravjenje v 90

dneh, delež MRSA > 20% ali ga ne poznamo, velika ogroženost za smrt

(potreba po ventilaciji ali septični šok)

- Dva antibiotika, učinkovita proti P. aeruginosa, sta potrebna, če obstaja

velika ogroženost za smrt (potreba po ventilaciji ali septični šok)

Še nekaj priporočil:

• Aminoglikozidov in kolistina za zdravljenje VAP in HAP ne uporabljamo kot monoterapijo

• Če moramo zaradi odpornosti proti drugim antibiotikom za VAP uporabiti aminoglikozide ali kolistin, jih damo sistemsko in v inhalacijah.

• ESCMID&ERS: dva antibiotika za XDR



2019

Kdaj upoštevamo tveganje za MDR



2019

Kaj je visok delež odpornosti, ki narekuje izkustveno zdravljenje?

• IDSA&ATS: za VAP MRSA > 10-20%, za HAP MRSA > 10%

• IDSA&ATS: za gramnegativne > 10%

• ESCMID&ERS: veliko tveganje > 25%



2019

Izbira antibiotikov za zdravljenje HAP in/ali VAPPRILAGODITI NA LOKALNO OBČUTLJIVOST!

Zgodnja, brez nevarnosti za odporne povzročitelje:

• amoksicilin/klavulanska kislina

• ampicilin/sulbaktam

• fluorokinoloni

• cefalosporini 2. ali 3. generacije

• ertapenem

Pozna, možni odporni povzročitelji

• cefalosporini 3. ali 4. generacije

• karbapenemi

• piperacilin/tazobaktam

• kombinacije (predvsem, če je možnost za odporne bakterije velika)

Wilke M, Grube R. Infection and Drug Resistance 2014;7: 1–7.



2019

Bolnišnična pljučnica: trajanje zdravljenja

• IDSA&ATS:

7 dnevno zdravljenje za bolnišnično pljučnico (HAP) in za pljučnico ob umetnem predihavanju (VAP)

Starejše smernice priporočajo daljše zdravljenje za okužbe z nefermentativnimi mikroorganizmi (Pseudomonas aeruginosa…), a so kasnejše metaanalize pokazale, da ni razlik in da je morda razlika le v ponovitvah okužbe, ne pa v smrtnosti, trajanju zdravljenja na intenz. oddelku itd.

Kalil AC, et al. Clin Infect Dis 2016;63:575-82.

ERS/ESICM/ESCMID/ALAT smernice za zdravljenje bolnišnične pljučnice

• 7-8 dnevno antibiotično zdravljenje za HAP in VAP, če ne gre za bolnika, ki je imunsko oslabel (?), ima cistično fibrozo, empiem, absces, kavitacije, nekrotizirajočo pljučnico, in dobro odgovori na zdravljenje.

• Priporočilo velja tudi za okužbe z nefermentativnimi mikroorganizmi

Klinična slika

Serijsko merjenje PCTTorres A, et al. Eur Respir J 2017; 50: 1700582.

Documents

Antibiotično zdravljenje okužb dihal · Legionella pneumophila 0 1-6 1 S. aureus 0 1-2 10 Enterobakterije 0 2-5 8 P. aeruginosa 0 0-2 5 M. pneumoniae 9 1-3 0 C. pneumoniae 2 0-7