Antibioterapia actual en FIBROSIS QUISTICA:

Dra Rosa Mª Girón Moreno

Unidad de Fibrosis Quística

Esquema

• Introducción sobre FQ

• Presentación de patógenos más frecuentes

• Tratamiento de la infección:

– Primoinfección por Pseudomonas aeruginosa

– Colonización crónica por Pseudomonas aeruginosa

– De la exacerbación pulmonar

Gen CFTR

Proteína CFTR

Membrana

celularDominios

Transmembrana

CitoplasmaDominio

Regulador

Dominios de

Unión ATP

CLORO

SODIO y AGUA

Enfermedad Multisistémica

Patogenia

Mutaciones del gen de la FQ

Disfunción de CFTR

Anomalías del transporte iónico

Alteración de la secreción de las vías respiratorias

“Circulo vicioso” Infección

Inflamación↑síntesisNFKβ

↑IL1β, IL6, IL8, TNF-α

↑síntesis PMN

Lesión pared bronquial y bronquiectasias

Hospital de la Princesa

4

28

19

9 10

13

6 67

0

5

10

15

20

25

30

Nº pacientes colonizados

No colonizados

S aureus

Ps aeruginosa

H parainfluenzae

H influenzae

Proteus

S maltophilia

A xylosoxidans

B cepacia

Morganella

Bordetella

SARM

Pandoreae

61 pacientes: 6 transplantados de pulmón. 50% mujeres,

Edad media: 28,7 años (18-57)

Staphylococcus aureus

• Coco Gram(+),• Enzimas (coagulasas,

fibrinolisinas), • Toxinas (Hemolisinas,

leucocidinas)• Pared celular (PLS A,

Proteína A )• Medio: manitol- sal

•Predominante en lactantes y primeros años

Haemophilus influenzae

• Cocobacilos Gram(-) que crece Agar chocolate con bacitracina colistina

• La mayoría de las cepas aisladas en FQ son no capsuladas

• Cepas con fimbrias tienen mayor adherencia

• Crece en biofilm

Pseudomonas aeruginosa

• Bacilo Gram(-)

• Diferentes Antígenos (O,H,M)

• Liberan: Pigmentos, Enzimas (Proteasas, exoenzima S), Exotoxinas (Toxina A)

En pacientes FQ es habitual que presenten una cápsulade alginato (cepas mucoides) y crecimiento en biofilm que

actúa protegiéndola a la agresión del sistema inmuneo antibiótica (quorum-sensing) Cepas “hipermutantes”

P aeruginosa

• Claramente relacionada con un aumento de morbimortalidad

• Prevenir o retrasar infección bronquial crónica

• Aislados iniciales semejantes a los ambientales (S a Antibióticos)

• Posteriormente fenotipos mucosos con pérdida de flagelos y cadenas laterales (matrix de alginato)

• Crecimiento en biopelículas que resiste situaciones de estrés, semilatentes y baja multiplicación

• Importante respuesta inmune a infección bronquial crónica por P aeruginosa

SARM• Datos de la Fundación Americana: año 2003 un

11,8% aumentó en el 2007 a 21,1 (tercer colonizante)

• No está claro la implicación clínica de esta bacteria• Los enfermos con SARM suelen tener peor función

pulmonar, tener más exacerbaciones y requerir más tratamientos antibióticos

• Conviene erradicar: rifampicina +Cotrimoxazol durante 1 mes

Vancomicina inhalada : 250mg en 4ml suero salino/12 horas

RM Girón, et al. Emfem Infecc Microbiol Clin 2009; 27:67-9

Stenotrophomonas maltophilia

• Bacilo Gram (-) aerobio estricto• Intrínsecamente resistente• La mayoría cultivos intermitentes• 4º germen colonizante (12,6%)

Achromobacter xylosoxidans• Bacilo G (-) no fermentante multirresistente• Prevalencia en FQ aumentando sobre todo en la población adulta (hasta 5%)

Ambas bacterias en población adulta con peor

estado respiratorio. No clara implicación clínica

Burkholderia cepacia

• Bacilo Gram (-) instrínsecamentemultiresistente, ambiental patógenopara plantas. Factores viulencia: proteasas,Lipasas, exotoxinas..• Mayor deterioro de la función pulmonarque con P aeruginosa (Síndrome cepacia en un 1-10%:

neumonía necrotizante, fiebre y bacteriemia ymuerte)

• Prevalencia general en FQ baja (3-4%)• Clasifica en genomovares (> 10 especies) : I: B

cepacia, II: B multivorana, III B cenocepacia, IVB stabilis, V: B vietnamiensis, VI: B dolosa, ..

• Más virulentas y transmisibles; B cenocepacia(ET12), B multivorans y B dolosa

• Importante erradicar: cotrimoxazol +meropenemnebulizado/ ceftazidima + meropenem iv + TOBI

Aspergillus• Hongo filamentoso

ubicuo en la naturaleza• Coloniza a un un 50-

60% de los pacientes FQ

• gran número de proteínas activas inmunogénicamente

El principal problema en FQ es el desarrollo deaspergilosis broncopulmonar alérgicaImportante erradicar antes del trasplante

pulmonar: voriconazol/ anfotericina nebulizada: 5-10mg/12 h

Micobacterias ambientales

CLINICA RADIOLOGIA CRITERIOS MICROBIOLÓGICOS

Criterios microbiológicos• Microbiología:

– 2 cultivos de esputo positivas separadas, sí sólo 1 no diagnóstica, considerar repetir

– 1 cultivo positivo de BAS o LBA

– Sin diagnóstico u otra causa no excluida:

• BTB o BP con histología (granuloma) y cultivo esputo o LBA o BAS positivo

• Hacer el diagnóstico de MA pulmonar no implica per sé establecer el tratamiento hay que valorar riesgos beneficio

ATS/IDSA Am J Respir Crit Care Med 2007; 175: 367-416

TratamientoGeneral

Fisioterapia respiratoria

Mucolíticas:DNasa/ Soluciones hipertónicas :Suero salino hipertónico

7% y Manitol polvo seco

Elkins M,et al. NEngl J Med 2006; 354: 229-40

TRATAMIENTO DE LA PRIMOINFECCIÓN DE

PSEUDOMONAS AERUGINOSA

Tratamiento primoinfección

• Ciclo de 3-4 semanas de ciprofloxacino 750mg/12 horas o Levofloxacino 500mg/12 horas (se podría repetir ciclo si no erradicación)

• O biterapia antibiótica betalactámicos antipseudomónicos + aminoglucósidos durante 14 a 21 día

• Aerosolterapia antibiótica tobramicina (300mg/12 horas) o colistimetato de sodio durante(1-2 millones/12 horas) 3-12 meses

TRATAMIENTO DE LA COLONIZACIÓN

BRONQUIAL CRÓNICA por P aeruginosa≥3 Cultivos + separados en 1 mes

Colonización bronquial crónica P aeruginosa

Antibioticos inhalados

Ramsey. N Engl J Med, 1999; 340: 23-30

Antibióticos inhalados

• Tobramicina solución inhalación:TOBI (Novartis)(5ml) Bramitob (Chiesi) 300mg/12h (4ml) pauta on/off

• Colistimetato de sodio(GES/Promixin de Praxis)1-2millones/12 horas pauta contínua

• Aztreonam Lysina 75mg/8 horas(Cayston Gilead Sciences) pauta on/off

• SLIT-amikacin (Arikace TM Transave)• Ciprofloxacino• Levofloxacino (Aeroquin)• TIP (Tobramicina inhalada Powder)• Colobreathe (colimicina polvo seco Freedom labo

Forest)

Nuevos nebulizadores de malla

Compresores de alto flujo

Nebulizadores tipo jet

Azitromicina

• Interfiere en Quorun sensing, adherencia, síntesis proteica, flagelina, biofilm de P aeruginosa

• Disminuye secreción de Interleucinas

• Disminuye viscoelasticidad

• Mejoría función pulmonar, peso, calidad de vida y número de exacerbaciones

• Descarta infección MA

TRATAMIENTO DE LA EXACERBACIÓN PULMONAR

Recomendaciones antibióticas

Patógeno AntibióticoDosis

pediátricamg/Kg/día

Dosis dultos/dosis

Intervalo(horas)

S. aureus

Amoxicilina-clavulánicoCloxacilinaCefalexina ClaritromicinaAzitromicinaClindamicina

25-45

50-10025-50

1510-1510-20

1-2

0,5-1250-1000

10,50,6

8

66

12246-8

H. influenzae

Amoxicilina-clavulánicoCefuroxima acetilCefixima

25-45

100-1508

1-2

1-20,2-0,4

8

1212

Recomendaciones antibióticas

Tratamiento de elecciónen exacerbación por

PseudomonasComentarios

Ceftazidima o cefepime+ tobramicina o

amikacina2-3 semanas

Prolongar tratamiento i.v. si no hay mejoríaEn multirresistencias, adecuar tratamiento a

perfil sensibilidad o en función de la respuesta clínica

St. maltophilia

Doxiciclina o minociclina o nuevas quinolonas ( moxifloxacino, levofloxacino)

oCotrimoxazol+ticarcilina-clavulánico/ciprofloxacino+ticarcilina-

clavulánicociprofloxacino+Ceftazidima / cotrimoxazol+piperacilina-tazobactam /

doxiciclina- ticarcilina-clavulánico

B. cepaciaMinociclina o doxiciclina o cotrimoxazol

Meropenem +Ceftazidima, minociclina o amikacina o cloramfenicol o cotrimoxazol + TOBI según sinergias

A. xylosoxidansMinociclina, doxiciclina, moxifloxacino, levofloxacino

piperacilina-tazobactam/Imipenem + aminoglucósido

SARMCotrimoxazol, rifampicina, ácido fusídico, fosfomicina, tigeciclina

linezolidVancomicina o teicoplanina

Recomendaciones antibióticas

TAIVD

Agradecimientos

“Pobre niño aquel queal besar su frente sabea sal, un embrujopesa sobre él

y no tardaraen morir”