Antibioguide 2012.pdf

http:/

/cours

demed

ecine

.blog

spot.

com

1 ANTIBIOGUIDE

Situationscliniques

Examens diagnostiques .........................................................p 7

Infections abdominales .........................................................p 9

Diarrhées .............................................................................. p 13

Infections urinaires ............................................................. p 15

Prostatites - Epididymites ................................................... p 17

Infections respiratoires ....................................................... p 19

Infections neuro-méningées ............................................ p 31

Infections ORL ..................................................................... p 35

Infections génitales ............................................................. p 37

Endocardites à streptocoques et enterocoques ............... p 39

Endocardites à hémocultures négatives ........................... p 41

Endocardites à staphylocoques ......................................... p 43

Infections peau et tissus mous .......................................... p 45

Maladie de Lyme ................................................................. p 47

Infections ostéoarticulaires ................................................. p 49

Infections oculaires .............................................................. p 53

Infections fongiques ............................................................ p 54

11

http:/

/cours

demed

ecine

.blog

spot.

com

EXAMENS À VISÉE DIAGNOSTIQUE DANSQUELQUES SITUATIONS CLINIQUES

Situation clinique Examens à demander

Radio thoracique, Hémocultures, Examen cytobactériologique des crachats+ /- Sérologies [Légionelles, Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci (si contage avec oiseau), Mycoplasmes] Ag solubles légionelles dans les urines,Ag solubles pneumocoques dans les urines en cas de sepsis sévère,+/- recherche de virus (VRS, grippe, ...)

BRONCHOPNEUMOPATHIE

Hémocultures, procalcitoninePonction lombaire avec analyse cyto- bactériologique, chimique, +/- anapath.

+ PCR Herpès dans le LCRScanner cérébral et/ou IRM EEG

MÉNINGITE

ENCÉPHALITE

Hémocultures, bandelette urinaire, ECBUEchographie rénale dans les 48h.+/- UIV ou Uroscanner

PYÉLONÉPHRITE AIGUË

Coproculture selon le contexte : recherche de Clostridium difficile (si antibiothérapie ou si nosocomiale),recherche de virus dans les selles, examen parasitologique des selles (selon contexte)

DIARRHÉE

1EXAMENS DIAGNOSTIQUES

SITUATIONS CLINIQUES 7

http:/

/cours

demed

ecine

.blog

spot.

com

9

2 g x1/j2 g/8h

5 g/8h

5 mg/kg x1/j5 mg/kg x1/j

Ertapénème IVou selon antibiogramme :Amoxiciline-ac. clavulanique IV+ Gentamicine IVou Netilmicine IV

si allergie$

Ciprofloxacine*** IV+ Gentamicine IVou Netilmicine IV+ Imidazolé** IV

1 g x1/j

2-4 g x3/j5 mg/kg x1/j5 mg/kg x1/j

400 mg x2/j5 mg/kg x1/j5 mg/kg x1/j

Forme localisée : 2 à 5 j forme généralisée : 7 à 10 jDurée des aminosides < 3 j

Après antibiogramme : Amoxiciline-ac. clavulanique IVou Ofloxacine IV*

2-4 g x3/j

200 mg x2-3/j

48 h après normalisation du liquide

1INFECTIONS ABDOMINALES • 1

SITUATIONS CLINIQUES

SYNDROMESOUSITUATIONS

PRINCIPAUXGERMESCIBLES

ANTIBIOTHÉRAPIEDE 1e INTENTION

Spécialités

* PO dès que possible : 200 mg x 2/j** Imidazolé : soit Métronidazole (500 mg/8h), soit Ornidazole (1 g/24h)

PÉRITONITEPAR PERFORATIOND’ORGANE CREUX COMMUNAUTAIRE

PolymicrobienAéro-anaérobie

Ceftriaxone IVou Céfotaxime IV+ Imidazolé** IVou Ticarcilline-ac. clavulanique IV+ Gentamicine IVou Netilmicine IV

4 g/6h

20 mg/kg x1/j

Imipénème IV+ Amikacine IV ± Vancomycine si SAMR ou entérocoque résistant à l'Amoxiciline ± antifongique

si allergie$

Ciprofloxacine*** IV+ Amikacine IV+ Imidazolé** IV

1 g x320 mg/kg x1/j15 mg/kg/j

400 mg x2/j20 mg/kg x1/j

8 à 15 joursDurée des aminosides < 3 j

PÉRITONITEPOST-OPÉRATOIRE

PolymicrobienPyocyaniqueEntérocoque parfois LevureAnaérobies

Pipéracilline- Tazobactam IV

+ Amikacine IV

CF péritonite post-opératoireABCÈS INTRA-ABDOMINAUX

INFECTION DU LIQUIDE D'ASCITE

E. coliKlebsiella spp.PneumocoqueEntérocoqueAnaérobies

Céfotaxime IV ouCeftriaxone IV

1 g/6h

2 g x1/j

DURÉEALTERNATIVE

Spécialités PosologiePosologie

Ceftriaxone IM/IVou Céfotaxime IV+ Ofloxacine* IV

1 g/24h 2 g/8h200 mg/12h

15j PÉRITONITED’ORIGINEGYNÉCOLOGIQUE

EntérobactérieGonocoqueChlamydiae

Ceftriaxone IM/IV +Métronidazole PO +Doxycycline PO

1 g/24h 500 mg x 3/j100 mg x 2/j

*** PO dès que possible : 500 mgx2/j$ voir tableau "allergie à la pénicilline et aux céphalosporines" page 81.

Cf péritonite communautaireAPPENDICITE SUPPURÉEOU PÉRITONITE LOCALISÉE

APPENDICITE INFLAMMATOIRE

Cf antibioprophylaxie

http:/

/cours

demed

ecine

.blog

spot.

com

111INFECTIONS ABDOMINALES • 2





Spécialités

* PO dès que possible : 500 mgx2/j** Imidazolé : soit Métronidazole (500 mg/8h), soit Ornidazole (1,5g/24h)

2 g x3/j2 g x1/j

Imipémème IVou Ciprofloxacine* IV

+ Imidazolé** IV± Vancomycine si SAMR ou entérocoque résistant à l'Amoxiciline ± antifongique

1 g x3400 mg x2/j

15 mg /kg/j

Fonction de l’évolution

Fonction du drainage chirurgical éventuel

Adapter en fonction de la bactério.

PANCRÉATITE AIGUË(pas d'antibiothérapie en 1ère intention sauf si sepsis sévère et après ponction diagnostique des foyers de nécrose, sous scanner ou peropératoire)

Entérobactérie(E. coli +++)StreptococcusStaphylococcusBacteroïdes

Céfotaxime IV ou Ceftriaxone IV, IM+ Imidazolé** IV

2 g x3/j2 g x1/j4 gx4/j

5 mg/kg x1/j 5 mg/kg x1/j

SIGMOÏDITENON COMPLIQUÉE

1 g/8h[Ceftriaxone IV ou Céfotaxime IV ou Ciprofloxacine* IV]+ Imidazolé** IV

1 g/24h

2 g/8h400 mg/12h

10 à 21 j selon évolution

Polymicrobienaéro-anaérobie

Amoxicilline+ Ac. clavulanique IV

DURÉEALTERNATIVE


ABCÈS HÉPATIQUESAmibien

Pyogènes

Entamœba histolytica

Imidazolé** IV +Tiliquinol PO

10 j

Cf péritonite post-opératoire

2 gel. x 2/j

Céfotaxime IV ouCeftriaxone IV, IMou Piperacilline IV+ Imidazolé** IV ± Gentamicine IV ou ± Netilmicine IV

CHOLÉCYSTITE AIGUË NON COMPLIQUÉE

Entérobactérie(E. coli, Klebsiella)EntérocoqueAnaérobies

Céfotaxime IV ouCeftriaxone IV

2 g/8h

400 mg/12h

Arrêt en post-op.immédiat si chirurgie précoce

Amoxicilline- ac. clavulanique IV si allergie$

Ciprofloxacine* IV+ Imidazolé** IV

2 g/8h

1 g/24h

2-4 g x3/j

5 mg/kg x1/j 5 mg/kg x1/j5 g x3/j

5 mg/kg x1/j 5 mg/kg x1/j

400 mg x2/j

10 jDurée des aminosides < 3 j

Entérobactérie(E. coli, Klebsiella)EntérocoqueAnaérobies

Selon antibiogramme :Amoxicilline-ac clavulanique IV± Gentamicine IV ou Netilmicine IVou Ticarcilline- ac. clavulanique IV± Gentamicine IVou Netilmicine IVSi allergie$ Ciprofloxacine* IV + Imidazolé** IV± Aminoside

ANGIOCHOLITE

$ voir page 81 "allergie à la pénicilline et aux céphalosporines"

http:/

/cours

demed

ecine

.blog

spot.

com

131DIARRHÉES





Spécialités

TOXI-INFECTIONALIMENTAIRECOLLECTIVE

Salmonellanon typhique

Staph. aureusBacillus cereusCl. perfringensE. coli entérotoxinogène

Abstention*Ofloxacine PO

ou Azithromycine PO

200 mg x 2/j

500 mg J1 puis 250 mg x 2/j

jusqu'à arrêt de la diarrhée (5j maximum)

Abstention

FIÈVRE TYPHOÏDE Salmonella typhi Ciprofloxacine PO 500 mg x 2/j Ceftriaxone IV 4 g/j 5-7j

COLITE PSEUDO-MEMBRANEUSE

Clostridium difficileMétronidazole PO ou IV si nécessaire 500 mg x 3/j Vancomycine PO 500 mg x 4/j 10j

DIARRHÉEVIRALE

ParvovirusRotavirusCalicivirusAdénovirus

Abstention

DIARRHÉE BACTÉRIENNE

Yersinia enterocolitica

ShigelleSalmonelle

Ciprofloxacine PO

Ciprofloxacine PO 500 mg x 2/j

500 mg x 2/j Ceftriaxone IV, IM

Doxycyclne PO

1g/24h

100 mg/j 10j

3 à 5j

DIARRHÉEPARASITAIRE

Giardia intestinalisEntamœba histolytica

Nitro imidazolé** PO +Tiliquinol PO pour amibiase

AUTRES SITUATIONS

* sauf si sujet âgé, jeune enfant, sujet présentant un déficit immunitaire ou porteur d’une prothèse vasculaire ou articulaire, patient drépanocytaire et au cours des formes sévères.

** Imidazolé soit Métronidazole (500 mg/8h), soit Ornidazole (1,5g/24h)

DURÉEALTERNATIVE


2 gél. x 2/j10j

Ciprofloxacine POCampylobacter 200 mg x 1/jAzithromycine 500 mg2x J1 5j

http:/

/cours

demed

ecine

.blog

spot.

com

151INFECTIONS URINAIRES





Spécialités

DURÉEALTERNATIVE


INFECTION URINAIRE SUR SONDE

Colonisation (bactériurie asymptomatique)

Bactériurie symptomatique

Changement de sonde 24 heures après début des

antibiotiques. Bactéries ≥ 103/ml quelle que soit

la leucocyturie

Pas d’ECBU

1 g x 1/j

1-3j

Selon antibiogrammeOfloxacine PO sauf chez femme enceinteAmoxicillineAmox-ac clavulaniqueCotrimoxazole ForteCéfixime$

10-14 j sauf pour ofloxacine PO : 7 j

femme enceinte > 14 j

PYELONÉPHRITE AIGUË simple ou compliquée y compris de la femme enceinte

E. coli, Proteus StaphylococcusKlebsiella

Ceftriaxone IV, IM, SC

+

Aminoside si forme grave

200 mg x 2/j

1g x 3/j1g x 3/j1cp x 2/j200mg x 2/j

Nitrofurantoïne

Ciprofloxacine POOfloxacine POLoméfloxacine PONorfloxacine PO

5j

Dose uniqueDose unique3 j3 j

CYSTITENON COMPLIQUÉE*(BU recommandée)

E. coli, 80% (dont la moitié résistante à l’amoxicilline)

Proteus 10%

Staphylococcus 5%

Fosfomycine trométamol PO

100 mg x 3/j

500 mg 2x200 mg x 2400 mgx1/j400 mg x2/j

3 g Dose unique

* femme, non enceinte sans anomalie fonctionnelle ou organique de l’arbre urinaire, sans pathologie sous jacente.

** sauf si accouchement imminent$ pour la femme uniquement

Céfixime CiprofloxacineOfloxacine LoméfloxacineNorfloxacine

200 mg x 2/j500 mg x 2/j200 mg x 2/j400 mg x 1/j400 mg x 2/j

100 mg x 3/j

200 mg x 2/j

CYSTITE COMPLIQUÉE(ECBU avant tout traitement)

Idem + Entérobactéries Nitrofurantoïne

E. coli, Staphylococcus saprophyticusEntérobactéries

NitrofurantoïneouCéfixime

Selon antibiogramme

Amoxicillineou Amox-ac clavulanique**ou Cotrimoxazole forte (sauf 1er trim.)

1 g x 3/j1 g x 3/j1 cp x 2/j

100 mg x 3/j ≥ 5 j(sauf Nitrofurantoïne≥ 7 j)

≥ 5 j(sauf Nitrofurantoïne≥ 7 j)

Pas de traitementmême si ECBU positif

CYSTITE ET BACTÉRIURIE ASYMPTOMATIQUE de la femme enceinte(ECBU avant tout traitement)

Ofloxacine PO

10-14 j

1 g x 1/j

1 g x 3/j2 à 6 g/j 2 à 4 g/j

Entérobactéries sensibles

P. aeruginosaAcinetobacterStaphylocoque


Ceftazidime IVou Céfépime IVou Imipénème IVselon l’antibiogramme+ aminoside IV

200 mg x 2/j

http:/

/cours

demed

ecine

.blog

spot.

com

171PROSTATITES ET EPIDIDYMITES





Spécialités

PROSTATITE CHRONIQUE

Chlamydia

Autres germes

Doxycyclines

selon ECBU et antibiogramme

Ofloxacine* PO

3 mois

ORCHI-EPIDIDYMITESUJET JEUNE

Gonocoque

Chlamydia trachomatis

Ceftriaxone IM

+

Ofloxacine* PO

500 mg

200 mg x2/j

2 g x 3/j

Doxycycline PO 200 mg x /j

dose unique

10 jours

EPIDIDYMITESUJET ÂGÉ

Entérobactérie(Escherichia coli)

ou Streptocoque

Entérocoque

C3G +/- Aminosides

Amoxicilline IV, puis PO

3 à 4 sem.

PROSTATITE AIGUË

Escherichia coli

Céfotaxime IV ou Ceftriaxone IV, IM, SC+ Aminoglycosidedans les formes graves

Ofloxacine PO Cotrimoxazole PO après antibiogramme

Cotrimoxazole PO suivant antibiogramme

3 à 4 sem.

Aminosides < 3 j

1 g x 3/j1 g x 1/j

2 g x 3/j

200 mg x 2/jForte : 1cp x 2/j

Forte : 1cp x 2/j

1cp x 2/j

DURÉEALTERNATIVE


Ofloxacine PO

Cotrimoxazole forte200 mg x 2/j

200 mg x 2/j200 mg x1 /j

200 mg x 2/j

Autres germes : - Pyocyanique - Serratia - Staphylocoque

Suivant antibiogramme

Amoxicilline IV puis PO+ aminoglycoside dans les formes graves

Ofloxacine POsuivant antibiogramme

Entérocoque

* les FQ ne sont pas recommandées si le patient en a reçu dans les 6 mois précédents quelle qu'en soit l'indication.

http:/

/cours

demed

ecine

.blog

spot.

com

191INFECTIONS RESPIRATOIRES • 1





Spécialités

DURÉEALTERNATIVE


Si échec béta-lactamine à 48-72h : ajouter un macrolide ou substituer par Télithromycine* PO ou Pristinamycine PO

800 mg x 1/j 1 g x 3/j

7-14 jSUJETS JEUNES SANS COMORBIDITÉ

PneumocoqueMycoplasma pneumoniaeChlamydia pneumoniaeLegionella pneumophila

Amoxicilline PO ou IV ou Pristinamycine PO ou Télithromycine* PO

1 g x 3 /j

1 g x 3/j

800 mg x 1/j

Si échec béta-lactamine à 48-72h :

Ajouter un macrolide ou substituer parLévofloxacine PO 500 mg x 1/j

7-14 j

SUJETS ÂGÉS SANS COMORBIDITÉ

SUJETS AVEC COMORBIDITÉS

Pneumocoque H.influenzae

Entérobactéries Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Legionella pneumophila

Amoxicilline - acide clavulanique PO, IV ou Céfotaxime IV ou Ceftriaxone IV, IM

1 g x 3/j

1 g x 3/j

1 g x 1 /j

Pristinamycine PO Télithromycine* PO

Lévofloxacine PO

SUJETS JEUNES

SUJETS AGÉS OU COMORBIDITÉS

S aureusHaemophilus influenzaeStreptococcus pyogènes A

Amoxicilline - acide clavulanique PO, IV

Amoxicilline - acide clavulanique PO, IV ou Céfotaxime IV ou Ceftriaxone IV, IM, SC

1 g x 3/j

1 g x 3/j

1 g x 3/j1 g x 1/j

1 g x 3/j 800 mg x 1/j

500 mg x 1/j

PNEUMONIES CONTEXTE GRIPPAL

PNEUMONIES HORS CONTEXTE GRIPPAL

PNEUMONIES COMMUNAUTAIRES NON GRAVES HOSPITALISEES

* télithromycine uniquement si risque de pneumocoques de sensibilité diminuée à la pénicilline (patients ayant reçu plusieurs cures d’antibiotiques) et de pneumocoques résistants aux macrolides et si aucune autre molécule ne peut être utilisée.

(conférence de consensus SPILF mars 2006 et mise au point AFSSAPS 2010)

http:/

/cours

demed

ecine

.blog

spot.

com

211INFECTIONS RESPIRATOIRES • 2





Spécialités

ALTERNATIVE DuréE

Spécialités Posologie Posologie

* les fluoroquinolones antipneumococciques ne doivent pas être prescrites si le malade a reçu une fluoroquinolone quelle qu’en soit l’indication depuis moins de 3 mois


PLEURÉSIE PURULENTE Idem abcès (drainage +++) 3 à 4 sem.

Piper-tazo IVou C3G + Métronidazole + Aminoside ou + Ciprofloxacine IV*

4 g x 3/j

500 mg x 3/j

400 mg x 2/j

4 à 6 sem (aminoside < 3j)

ABCÈS DU POUMON (drainage bronchique et kinésithérapie respiratoire)

BGN Staphylocoque Anaérobies

Amoxicilline + ac clavulanique + Aminoside IV ou + Ciprofloxacine IV*

1 g x 3/j

400 mg x 2/j

PNEUMONIES COMMUNAUTAIRES GRAVES USI, REANIMATION

Céfotaxime IV+/- Lévofloxacine IV*

Céfotaxime IV+ Linézolide IV

CAS GÉNÉRAL

PNEUMONIE GRAVISSIME, PNEUMONIE NÉCROSANTE

S aureusHaemophilus influenzaeStreptococcus pyogènes A

S aureus secréteur de la leucocidine de Panton Valentine

Céfotaxime IV+/- Macrolide IV

Céfotaxime IV + Glycopeptide+ Clindamycine ou Rifampicine

1 g x 3/j

1 g x 3/j

600 mg x3/j20 mg /kg/j

1 g x 3/j 500 mg x 1/j

1 g x 3/j 600 mg x 2/j

PNEUMONIES CONTEXTE GRIPPAL

Céfotaxime IV


+ Lévofloxacine IV*

1-2 g x 3/j

1-2 g/j

500 mg x 1/j7-14 j

aminoside < 3 j

SUJETS JEUNES SANS COMORBIDITÉ

Pneumocoques Intracellulaires Legionella

Suspicion de pyocyanique

Céfotaxime IV ou Ceftriaxone IV, IM, SC + macrolides IV

1-2 g x 3/j

1-2 g/j

Céftazidime IV ou Imipénème IV + Amiklin IVou Tobramycine IV+ Macrolide IV ou FQ

2 g x 2/j 1 g x 3/j15 à 30 mg/kg/j3 à 8 mg/kg/j

SUJETS ÂGÉS AVEC OU SANS COMORBIDITÉ

Piper-Tazo IV+ Amikin IV ou Tobramycine IV+ Macrolide IV ou FQ

4 g x 3/j 15 à 30 mg/kg/j 3 à 8 mg/kg/j

PNEUMONIES HORS CONTEXTE GRIPPAL

http:/

/cours

demed

ecine

.blog

spot.

com

231INFECTIONS RESPIRATOIRES • 2Exacerbations aiguës de BPCO*





Spécialités

ALTERNATIVE DuréE

Spécialités Posologie Posologie

Virus

Virus +++ Pneumocoque H influenzae M catarrhalis Entérobactéries

Virus +++ Pneumocoque H influenzae M catarrhalis Entérobactéries

Pas d’antibiotique

Pas d’antibiotiqueBRONCHITE AIGüE SUJET SAIN

ABSENCE DE DYSPNÉE$

• Bronchite chronique simple

• BPCO stades I

• BPCO stade II 50% <VEMS <80%

Expectoration chronique

DYSPNÉE D'EFFORT$

BPCO stade III 30% <VEMS <50%

Pristinamycine PO Ou Télithromycine PO* Cefuroxime PO Cefpodoxime PO Céfotiam PO

1g x 3/j

800 mg x 1/j 250mg x 2/j 200 mg x 2/j 200 mg x 2/j

Antibiothérapie seulement si franche expectoration purulente verdâtre

Amoxicilline PO 1 g x 3/j pendant 7j

4j

5 j 7 j 7 j 7 j

Ceftriaxone IV,IM,SC

Lévofloxacine PO**

Ciprofloxacine PO** seulement si pyocyanique

1 g x 1/j

500 mg x 1/j

500 mg x 2/j

Virus +++

Pneumocoque H. influenzae M. catarrhalis

Entérobactéries P aeruginosa

Antibiothérapie systématique

Amox + Ac clavulanique PO

1 g x 3/j pendant 7j

DYSPNÉE DE REPOS$

BPCO stade IV VEMS<30% Hypoxémie de repos ou VEMS<50% si PaO2<60 mmHg

7 j


$ à l'état de base en dehors de toute exacerbation.

* télithromycine uniquement si risque de pneumocoques de sensibilité diminuée à la pénicilline (patients ayant reçu plusieurs cures d’antibiotiques) et de pneumocoques résistants aux macrolides et si aucune autre molécule ne peut être utilisée.

** les fluoroquinolones antipneumococciques ne doivent pas être prescrites si le malade a reçu une fluoroquinolone quelle qu’en soit l’indication depuis moins de 3 mois

http:/

/cours

demed

ecine

.blog

spot.

com

1 SITUATIONS CLINIQUES

• Critère radiologique - Apparition ou aggravation d'Infiltrats évocateurs

• Et au moins un critère de syndrome infectieux :- Hyperthermie > 38°c sans autre cause- GB > 12 G/L ou < 4 G/L

• Et au moins un critère parmi :- Toux ou dyspnée- Apparition ou modification de sécrétions purulentes- Auscultation évocatrice- Aggravation gazométrique

Suspicion clinique de pneumopathie :

- prélèvement distal protégé- LBA- brosse- ECBC - aspiration trachéale- Hémocultures

Recherche bactériologique recommandée :

INFECTIONS RESPIRATOIRES • 3Pneumopathies nosocomiales (1)

DIAGNOSTIC DES PNEUMOPATHIES NOSOCOMIALES

25

http:/

/cours

demed

ecine

.blog

spot.

com

27

DURÉEALTERNATIVE

Spécialités Posologie

Lévofloxacine IV, PO dès que possible

500 mg x 2/j 8 j

2 g x 3/j

2 g x 1/j

2 g x 3/j

4 g*4/j IV

2 g IVL puis 6 g/j IVSE

1 g*3/j IV1 g*3/j IV

20 mg/kg/j 3 j (max 5j)

1g*2/j IV ou IVSE si FDR de SARM ou choc septique

400mg*2-3/j IV

600mg*2/J IVrelais PO dès que possible

1INFECTIONS RESPIRATOIRES • 3Pneumopathies nosocomiales (2)






PNEUMONIES NOSOCOMIALES PRÉCOCES < 5 J SANS FACTEURS DE RISQUE DE BACTÉRIES MULTI-RÉSISTANTES*

Céfotaxime IV ouCeftriaxone IV, IM, SC ouAmoxicilline- ac.clavulanique IV± Aminoside si sepsis sévère

- Entérobactéries- Hæmophilus influenzae- SAMS- Pneumocoque

• 8 j• sauf si Pyocyanique Acinetobacter Stenotrophomonas 15j

PNEUMONIES NOSOCOMIALES TARDIVES > 5 j OU PRÉCOCES AVEC FACTEURS DE RISQUE DE BACTÉRIES MULTI-RÉSISTANTES*

- Entérobactéries résistantes

Pyocyanique Acinetobacter Stenotrophomonas SAMR

Piperaciline-tazobactamOuCeftazidime

OuImipénème ou Méropénème+ Amikacine

±

Vancomycine

Ciprofloxacine

Linézolide

* facteurs de risque de bactéries multi-résistantes (BMR) •Antibiothérapiedansles90j

•Hospitalisation - Actuelle de plus de 5 j (surtout si écologie locale en faveur de BMR) -Récente,deplusde2jdansles90j •RésidenceenSSR,Longséjour,MDRmédicalisée,ousoinsàdomicile •Dialysechronique •Immunodéprimé

http:/

/cours

demed

ecine

.blog

spot.

com

1INFECTIONS RESPIRATOIRES • 3Pneumopathies nosocomiales (3)


PNEUMOPATHIES NOSOCOMIALES ET DÉSESCALADE ANTIBIOTIQUE

Evaluation du traitement H48 - H72

Germessensibles

Absencede germe

Germes résistants

Bactériologique(résistance) Clinique

STOP

ou poursuite si forte présomption clinique de PN,ou sepsis sévère / choc septique, ou prélèvements négatifs mais réalisés

sous antibiothérapie (traitement court 8 j max)

Adaptation ATBou

nouveau prélèvement

ou poursuite

Adaptation ATB

Nouveau prélèvement : recherche de complications ou autres foyers. Elargir l'antibiothérapie après avis spécialisé

ATB : antibiotique, PN pneumopathie nosocomiale

DÉSESCALADE+++

SUCCÈS

ÉCHEC

29

http:/

/cours

demed

ecine

.blog

spot.

com

31

200 mg Kg/j 10-14 jours (10 j si CMI C3G<0,5 mg/l et si évolution favorable en 48 h

4-7 j (4 j si apyrexie en 48h)

1INFECTIONS NEuRO-MéNINgéES • 1





Spécialités

14 j si pas de documentation bactériologique

* CommencerDexaméthasone Adultes : 10 mg IV/6h à débuter juste avant ou en même temps que l’antibiothérapie pendant 4j pour les méningites à pneumocoques, méningocoques ou présumées bactériennes. Enfants et nourrissons de 3 à 12 mois : 0,15 mg/kg/6h à débuter juste avant ou en même temps que l’antibiothérapie pendant 4j pour les méningites à pneumocoques, Haemophilus ou présumées bactériennes.

PneumocoqueCMI Amoxicilline < 0,1 mg/l

Pneumocoque CMI Amoxicilline ≥ 0,1 mg/l

Méningocoque

Amoxicilline IV

Céfotaxime IV**ou Ceftriaxone IV***



MENINGITE

ENFANTS > 3 MOIS, ADULTESAntibiothérApie initiAle*

MENINGITE

ENFANTS > 3 MOIS, ADULTESAntibiothérApie Après documentAtion bActériologique*

Cocci à Gram +* Céfotaxime IV**ou Ceftriaxone IV***

300 mg/kg/j100 mg/kg/j

Cocci à Gram -* Céfotaxime IV**ou Ceftriaxone IV***

DURÉE


Vancomycine

+ Fosfomycine IV +/- Rifampicine IV

15 mg/kg en 1h puis 60 mg/kg/****4g x 3/jAdu.: 10 mg/kg/12h, enf.: 20mg/kg/12h

PasdeDexaméthasonepourlesméningitesàméningocoqueschezl’enfantoulenourrisson.** Céfotaxime IVSE (dose de charge 50 mg/kg en 1h) ou en 4 à 6 inj./j ; dose max. 12g chez l'enfant <15 ans*** En 1 ou 2 injections/j, dose maximale 4g/j si enfants < 15 ans.**** IVSE = intraveineux à la seringue électrique.

200 mg/kg/j 75 mg/kg/j

Lévofloxacine IV (PO dès que possible)

ou Rifampicine IV

500 mg/j

Adu.: 10 mg/kg/12h Enf.: 20mg/kg/12h

Bacille à Gram +200 mg/kg/J3-5 mg/kg/j

Amoxicilline IV+ Gentamicine IV

Cotrimoxazole IV 2 Amp x 3/j

Bacille à Gram -*200 mg/kg/j 75 mg/kg/j


Lévofloxacine IV (PO dès que possible)

500 mg/j

Examen direct négatif

et si suspicion de Listeria

300 mg/kg/j 100 mg/kg/j200 mg/kg/j 3-5 mg/kg/j

Céfotaxime IV** ou Ceftriaxone IV***+ Amoxicilline IV+ Gentamicine IV



300 mg/kg/j 100 mg/kg/j } CMI C3G

≥ 0,5 mg/l


200 mg/kg/j 75 mg/kg/j } CMI C3G

< 0,5 mg/l

http:/

/cours

demed

ecine

.blog

spot.

com

331INFECTIONS NEuROMENINgéES • 2





Spécialités

DURÉEALTERNATIVE


MENINGITE

ENFANTS > 3 MOIS, ADULTES AntibiothérApie Après documentAtion bActériologique*

ListeriaAmoxicilline IV+ Gentamicine IV

200 mg/kg/j3-5 mg/kg/j**

Amoxicilline IVContrimoxazole IV

200 mg/kg/j2 amp x3/j

21j

7j

Streptocoque du groupe B (Sreptococcus agalactiae)

Amoxicilline IV 200 mg/kg/j 14-21j

E. coli Céfotaxime IV** 200 mg/kg/j Ceftriaxone IV*** 75 mg/kg/j 21j

Haemophilus influenzae*** Céfotaxime IV** 200 mg/kg/j Ceftriaxone IV*** 75 mg/kg/j 7j

MÉNINGO-ENCÉPHALITEHERPÉTIQUE

HSV Aciclovir IV 15 mg/kg/8h 21j

ÉPIDURITE S. aureusCéfotaxime IV+ Fosfomycine IV


Vancomycine IV(ou Téicoplanine)+ Rifampicine IV

30-40 mg/kg/j

30 mg/kg/j> 6 sem.

ABCÈS CÉRÉBRAUX

Streptocoques aéro.et anaérobiesBacteroïdesEntérobactériesS. aureus (Actinomyces)

Céfotaxime IV+ Fosfomycine IV+ Métronidazole IVou Ornidazole IV

200 mg/kg/j200 mg/kg/j30 mg/kg/j 30 mg/kg/j

Vancomycine IV+ Pipéracilline IV+ Métronidazole IVou Ornidazole IV

30-40 mg/kg/j 200 mg/kg/j30 mg/kg/j

6 sem., voire plus

Post-opératoires et post-traumatiques

Céfotaxime IV+ Fosfomycine IV


Vancomycine IVImipénème IV

30-40 mg/kg/j3 g/j

* CommencerDexaméthasone Adultes : 10 mg IV/6h à débuter juste avant ou en même temps que l’antibiothérapie pendant 4j pour les méningites à pneumocoques, méningocoques ou présumées bactériennes. Enfants et nourrissons de 3 à 12 mois : 0,15 mg/kg/6h à débuter juste avant ou en même temps que l’antibiothérapie pendant 4j pour les méningites à pneumocoques, Haemophilus ou présumées bactériennes.

PasdeDexaméthasonepourlesméningitesàméningocoqueschezl’enfantoulenourrisson.** Céfotaxime IVSE (dose de charge 50 mg/kg en 1 h) ou en 4 à 6 inj./j ; dose max. 12g chez l'enfant

<15 ans*** En 1 ou 2 injections/j, dose maximale 4g/j si enfants < 15 ans.**** IVSE = intraveineux à la seringue électrique.

http:/

/cours

demed

ecine

.blog

spot.

com

351INFECTIONS ORL





Spécialités

ANGINES : TDRAprès 3 Ans

ANGINE ULCÉRO-NÉCROTIQUE

Streptocoques

StreptocoquesAssoc. fusospirillaire

Amoxicilline 1 g x 2/jpendant 6 jours

Pristinamycine$ PO > 6 ansAzithromycine$ POClarithromycine$ POJosamycine$ PO Telithromycine > 12 ans

Métromidazole PO 500 mg3x/j

1g x2/j500 mg x 1/j500 mg x 2/j1 g x 2/j800 mg x 1/j

4j5j5j

8j3j5j5j5j

10j

RHINO-PHARYNGITES Virus Abstention

DURÉEALTERNATIVE


3 g/j (amoxi)/8j

80 mg/kg/j (enfant)

3 g/j (amoxi)/8j80 mg/kg/j (enfant)

Céfuroxime-axétil**Cefpodoxime-proxétilCéfotiam-hexétilPristinamycine$ PO > 6 ansTélithromycineLévofloxacine∞Moxifloxacine∞

250 mg x 2200 mg x 2200 mg x 21 g x 2/j800 mg x 1/j500 mg x 1/j400 mg x 1/j

5j enfants : 7-10j5j enfants : 7-10j5j enfants : 7-10j4j5j7j7j

SINUSITESMAXILLAIRES, FRONTALES (lorsque lA symptomAtologie est typique)ETHMOÏDALES*,SPHÉNOÏDALES*

PneumocoquesHaemophilusMoxarellaStaphylocoques

Amoxicilline+ Ac. clavulanique

Amoxicilline+ Ac. clavulanique

SINUSITES

# : 1 jour si difficultés de prise orale0/ : 3 jours en cas d’échec d’un traitement antibiotique antérieur**activitéinvitroplusfaiblesurlesPSDP∞ : en cas d'échec d'une première antibiothérapie après documentation bactériologique

* Sinusites sphénoïdales et ethmoïdales : traitement idem ETHMOÏDITE$ : en cas d'allergie à la pénicilline (voir page 81) et après prélèvement pour culture bactériolo-

gique et antibiogramme

3 g/j (amoxi)

250 mg x 2/j250 mg x 2/j1 g x 1/j

5j > 2 ans8j < 2 ans1 jour #3 jours 0/

OTITES MOYENNESAIGUËS

PneumocoquesHaemophilus

< 2 ans, antibiothé-rapie d’emblée> 2ans : antibiothérapie si symptomatologie bruyante; rééval. à 72hAmoxicilline+ Ac. clavulanique

OTITES MOYENNES AIGUËS

Céfuroxime-axétil**Cefpodoxime-proxétilCeftriaxone IMsi CI aux b lactamines$ : érithromycine-sulfaflurazole < 6 ans, ou pristinamycine > 6 ans

Céfuroxime$ POCefpodoxime$ POCéfotiam$ PO

250 mg x 2/j200 mg x 2/j200 mg x 2/j

AUTRES INFECTIONS ORL

ETHMOÏDITE

MASTOÏDITE AIGUË

MASTOÏDITE CHRONIQUE

PneumocoquesHaemophilusMoraxella, Staphylocoques

Cefotaxime IVou Ceftriaxone IV, IM+ Fosfomycine IV

4g x 3/j2g x 1/j4g x 3/j

Cefotaxime IV+ Aminoside IV

4g x 3/j 2-3 semaines

Pneumocoques - Haemophilus Cefotaxime IV 4g x 3/j 2-3 semaines

Ceftazidime IV+ Aminoside ou

Ceftazidime IV + Ciprofloxacine PO

P. aeruginosa 2 g x 3/j 2 g x 3/j 500 mg x 2/j 4-6 semaines

http:/

/cours

demed

ecine

.blog

spot.

com

500 mg

1 g

100 mg x 2/j/7j

Spectinomycine IMou Cefixime PO

2g200mg x 2 dose unique

Doxycycline POouErythromycine PO

100 mg x 2/j

500 mg x 4/j

15j (28j si syphilis tertiaire)

1g x 3/j

200 mg x 2/j

300 mg x 4/j

200 mg x 2/j

14 à 21j

URÉTHRITE(mise au point AFSSAPS 2008)

GonocoqueUreaplasma urealyticumChlamydia trachomatis

Ceftriaxone IM + Azithromycine PO ou Doxycycline PO

SYPHILIS Treponema pallidumBenzathine Pénicilline IM

SALPINGITE

ENDOMÉTRITE

Chlamydia trachomatisGonocoqueEntérobactériesEntérocoquesAnaérobies

Ofloxacine PO + Métronidazole PO

200 mg x 2/j500 mg x 3/j

Amoxiciline + Ac. clavula-nique PO +Ofloxacine PO ouClindamycine PO +Ofloxacine PO

371INFECTIONS GÉNITALES





Spécialités

DURÉEALTERNATIVE


2,4 M x 1(à répéter 3 fois à 1 semaine d'intervalle si syphilis tertiaire)

PELVI-PERITONITE

Chlamydia trachomatisGonocoqueEntérobactériesEntérocoquesAnaérobies

Pipéracilline- Tazobactam IV + Ofloxacine PO +/- Gentamicine IV

4 g x 3/j

200 mg x 2/j

3 mg/kg x 1/j

Céfotaxime IV + Métronidazole IV + Ofloxacine POouClindamycine PO +Ofloxacine PO

2g x 3/j500 mg x 3/j200 mg x 2/j

900 mg x 3/j

200 mg x 2/j

14 à 21j

http:/

/cours

demed

ecine

.blog

spot.

com

391ENDOCARDITES À STEPTOCOQUES ET ENTÉROCOQUES





Spécialités

° European Society of Cardiology

* incluant les streptocoques tolérants (CMB/CMI > 32) pour lesquels l'amoxiciline est préférable à la peniciline G

ENDOCARDITE COMPLIQUÉE ET/OU SUR PROTHÈSE

ENDOCARDITE NON COMPLIQUÉE∞ SUR VALVE NATIVE

Pénicilline G IVou Amoxicilline IV+Gentamicine# IV

Pénicilline G IVou Amoxicilline IVou Ceftriaxone IV, IM+Gentamicine# IV



idem entérocoques La Gentamicine peut être administrée en 1 dose

ENDOCARDITE NON COMPLIQUÉE∞ SUR VALVE NATIVE

Streptocoques sensibles à la pénicilline G(CMI ≤0,12mg/l)

Pénicilline G IVou Amoxicilline IVou Ceftriaxone IV±Gentamicine# IV

Vancomycine*** IVou Téicoplanine*** IV

30 mg/kg/j12 mg/kg/j**

2 sem. de bithérapieou 4 sem. de monothérapie

200-300 000 U/kg/j100 mg/kg/j2g/j

3 mg/kg x1/j

200-300 000 U/kg/j100 mg/kg/j

3 mg/kg x1/j

300-400 000 U/kg/j200 mg/kg/j2 g/j

3 mg/kg x1/j

300-400 000 U/kg/j200 mg/kg/j

3 mg/kg x1/j

300-400 000 U/kg/j200 mg/kg/j

3 mg/kg x1/jen 2 ou 3 doses

Vancomycine*** IVou Téicoplanine*** IV

30 mg/kg/j12 mg/kg/j**

2 sem. de bithérapiepuis 2 à 4 sem. de monothérapie

Streptocoques sensibles à la pénicilline G(CMI <0,12 mg/l)

Vancomycine*** IVou Téicoplanine*** IV+ Gentamicine# IV

30 mg/kg/j12 mg/kg/j**3 mg/kg x1/J

2 sem. de bithérapiepuis 2 sem. de monothérapie

Streptocoques de moindre sensiblilité à la pénicilline G*(0,12<CMI<0,5 mg/l)

Streptocoques de moindre sensiblilité à la pénicilline G*(0,12<CMI<0,5 mg/l)

Entérocoques(E. faecium, E. faecalis)

Streptocoques déficients : Abiotrophia defectiva, Granulicatella spp, Gemella spp et streptocoques hautement résistants (CMI>0,5 mg/l)

Vancomycine*** IVou Téicoplanine*** IV+ Gentamicine# IV

Vancomycine*** IVou Téicoplanine*** IV+Gentamicine# IV

30 mg/kg/j6 à 12 mg/kg/j**3mg/kg x1/J

30 mg/kg/j6 à 12 mg/kg/j**

3 mg/kg/jen 2 ou 3 doses


4 à 6 sem. de bithéra-pie selon l’existence ou non d’une complication et/ou d’une prothèse

6 sem.

ENDOCARDITE COMPLIQUÉE ET/OU SUR PROTHÈSE

TOUTESFORMES CLINIQUES

∞ : en l'absence de localisation extracardiaque et évoluant depuis moins de 3 mois# : ou nétilmicine (5-6 mg/kg/j) sauf pour les endocardites à E.faecium** de façon à maintenir un taux résiduel entre 30 et 40 mg/l

*** uniquement chez les patients intolérants à la pénicilline et à la ceftriaxone

DURÉEALTERNATIVE


Selon les recommandations européennes 2009 (ESC°)

http:/

/cours

demed

ecine

.blog

spot.

com

411 ENDOCARDITES À HÉMOCULTURES NÉGATIVES

selon les recommandations européennes 2009 (ESC°)





Spécialités

° European Society of Cardiology

* adapter l’antibiothérapie dès identification microbiologique (hémocultures, sérologies coxiella, bartonella, chlamydia , brucella, culturesdevalvesetrecherchedel’ADNbactérienpartech-nique PCR éventuellement.

# : ou nétilmicine (5-6 mg/kg/j)

ENDOCARDITE AIGUË

< 1 an

Voir EI Staphylocoques Voir EI Staphylocoques

30 mg/kg/j

3 mg/kg/jen 2-3 doses

500 mg x2 POou 400 mg x2 IV

30 mg/kg/j

3 mg/kg/j en 2 ou 3 doses

500 mgx2 POou 400 mgx2 I V


6 sem.+Remplacement prothétique dès que possible

Aminosides : 2 semaines

Vancomycine IV+ Rifampicine IV+ Gentamicine IV#

30 mg/kg/j

20 mg/kg/j


> 1 an

Amoxicilline-Acide clavulanique IV+ Gentamicine IV#

Vancomicine IV+ Gentamicine IV+

Ciprofloxaicne

4 gx3/j


4 gx3/j


DURÉEALTERNATIVE


Endocardite sur valve native*

S aureus

ENDOCARDITE SUBAIGUËAmoxicilline-Acide clavulanique IV+ Gentamicine IV#

Vancomycine IV+Gentamicine IV#

+ Ciprofloxacine

S aureusStreptocoquesEntérocoques

Endocardite sur valve prothétique*

SAMR

SAMS, StreptocoquesEntérocoques

http:/

/cours

demed

ecine

.blog

spot.

com

43

30 mg/kg/j


30 mg/kg/j

20 mg/kg/j1500 mg/j200 mg/kg/j

4-6 sem.d’association(Aminoside limité à 5j)


en 2-3 doses

20 mg/kg/j

Vancomycine*** IV∞

+ Gentamicine IV

+ Rifampicine IV

30 mg/kg/j3 mg/kg/j en 2-3 doses

20 mg/kg/j

6 sem.(Aminoside limité à 15j)

Vancomycine*** IV∞

ou Céfamandole IV**+

Gentamicine IV

30 mg/kg/j75 à 100 mg/kg/j


4-6 sem. (5j d’association)

1ENDOCARDITES À STAPHYLOCOQUES

Selon les recommandations européennes 2009 (ESC°)





Spécialités

* considérer la chirurgie comme virtuellement indispensable∞ : alternative : téicoplanine : en maintenant les taux sériques résiduels entre 30 et 40 mg/l** L'utilisation d'une céphalosporine n'est pas recommandée chez les patients ayant une allergie de type immédiat

à la pénicilinecfallergieauxpénicillinesetauxcéphalosporines(voirpage79)

Staph méti-R

Vancomycine IV∞

+Gentamicine IV

Vancomycine IV∞

+ou Rifampicine IVou Ac. fusidique IVou Fosfomycine IV(selon sensibilité)

Staph méti-S

Cloxacilline IV+ Gentamicine IV

+ Rifampicine IV

PROTHÈSE*

30 mg/kg/j3 mg/kg/j20 mg/kg/j

4-6 sem.d’association triple(Aminoside limité à 15 j)

Staph méti-Rgenta-S

Vancomycine IV∞

+ Gentamicine IV+ Rifampicine IVou autre antistaphy-lococcique, suivant sensibilité

Staph méti-Rgenta-R

Vancomycine IV∞

+ Rifampicine IV+ autre antistaphy-lococcique, suivant sensibilité

VALVE NATIVE

Staph méti-SCloxacilline IV

+ Gentamicine IV

200 mg/kg/j



*** en cas d’allergie aux béta-lactamines (voir page 81)

DURÉEALTERNATIVE


http:/

/cours

demed

ecine

.blog

spot.

com

451INFECTIONS PEAU ET TISSUS MOUS





Spécialités

Minocyclline POou Doxycycline PO

100 mg x 2/j100 mg x 2/j 7-10jMORSURES Pasteurella

Amoxicilline - ac. clavulanique PO

1 g x 2/j

Pristinamycine POou Clindamycine PO

1 g x 2 ou 3/j

600 mg x 3/j10-20j

ERYSIPÈLE(conférence de consensus 2000)

Streptocoque A

Pénicilline G IVrelaisAmoxicilline IV ou PO

3 à 5 MU/6h

1 g x 3/j

Clindamycine PO 600 mg x 3/j 10jFURONCULOSE Staphylococcus aureus méti-S Pristinamycine PO 1 g x 2/j

Relais parPristinamycine PO

1 g x 2 ou 3/j15j (10j min IV)(Genta 5 jours)

STAPHYLOCOCCIE MALIGNEDE LA FACE

Staphylococcus aureusméti-S

Cloxacilline IV+ Gentamicine ou + Fosfomycine IV

4 g x 3/j3 mg/kg/j4 g x 3/j

21j

Amoxicilline -ac. clavulanique IVou Imipénème IVou Pipéraciline + Tazobactam IV

2 g x 3/j

1 g x 3/j4 g x 3/j

GANGRÈNE GAZEUSE

Clostridium perfringenset autres anaérobies

Pénicilline G IV+ Métronidazole IVou + Clindamycine IV

5 MU x 3/j

500 mg x 3/j

600 mg x 4/j

30j(Aminoside 5 jours)

30j(Genta 5 jours)

DERMOHYPODERMITE NÉCROSANTE OU FASCIITE(urgence thérapeutique)

PYOMYOSITEVancomycine IV+ Imipénème IV(si nosocomiale)

1 g x 2/j1 g x 3/j

Staphylococcus aureusE. coliStreptocoque C, G

Pipér. + Tazobactam IV+ Gentamicine

4 g x 3/j3 mg/kg/j

DURÉEALTERNATIVE


Localisation cervico-faciale ou membres : streptocoques A, anaérobies

Pénicilline G IV + Clindamycine IV

4M x 4/j600 mg x 4/j

Pénicilline G IV + Rifampicine IV

4M x 4/j600 mg x 2/j

* si immunodépression

Pipéracilline +Tazobactam IV 4 g x 3/j

Pipéracilline IV+ Métronidazole IV± Amiklin IV*

4 g x 3/j500 mg x 3/j15 mg/kg/j

Localisation abdomen ou périnée : entérobactéries, anaérobies

Amoxicilline - ac. clavulanique IV

2 g x 3/j Cloxacilline IV ouGlycopeptide +Gentamicine IV

4 g x 3/j

3 mg/kg/j

Toxicomane : staphylocoque

Toute localisation ; origine nosocomiale : SAMR et/ou Pyocyanique

Vancomycine IV+ Ceftazidime IV+ Amiklin IV+ Métronidazole IV

30 mg/kg/j2g x 3/j15 mg/kg/j500 mg x 3/j

http:/

/cours

demed

ecine

.blog

spot.

com

47

Céfuroxime axétil

Si CI aux bétalactamines et cyclines

Azithromycine A partir du 2ème trimestre de grossesse chez femme enceinte

500 mg x 2/jenfant : 30 mg/kg en 2 prises Max : 500 mg/prise

500 mg x 1/j enfant : 20 mg/kg en 1 prise Max : 500 mg/prise

14-21 j(sauf Azithromycine 10 j)

1MALADIE DE LYME (CONFÉRENCE DE CONSENSUS DÉCEMBRE 2006)





Spécialités

Borrelia burgdorferi

Amoxicilline POou

Doxycycline PO (sauf femme enceinte et enfant < 8 ans)

1 g x 3/jenfant : 50 mg/kg en 3 prises

100mg x 2/j*

DURÉEALTERNATIVE


* enfant > 8 ans : 4 mg/kg en 2 prises. Max : 100 mg/prise

Phase primaire

Phases secondaire et tertiaire

Borrelia burgdorferi

Ceftriaxone IV, IM 2g/j enfant : 75-100mg/kg/j. Max : 2g/j

14-21 j

Amoxicilline POou


1 g x 3/jenfant : 50 mg/kg en 3 prises

100mg x 2/j*PARALYSIE FACIALE ISOLÉE

ERYTHÈME CHRONIQUE MIGRANT

Pénicilline G IV

ou Doxycycline PO (sauf femme enceinte et enfant < 8 ans)

21-28 jCeftriaxone IV, IM 2 g/j

enfant : 75-100 mg/kg/j Max : 2g/j

AUTRES FORMES DE NEURO-BORRELIOSE DONT PARALYSIE FACIALE AVEC MÉNINGITE

18-24 MUI/j

100mg x 2/j

Amoxicilline PO21-28 j


100mg x 2/j*ARTHRITES AIGUËS 1g x 3/j

Ceftriaxone IV, IM Doxy : 30-90 j Ceftri : 14-21 j


100mg x 2/j*ARTHRITES RÉCIDIVANTES OU CHRONIQUES

2g/j enfant : 75-100mg/kg/j. Max : 2g/j

14-21 j Doxycycline PO (sauf femme enceinte)

100mg x 2/jLYMPHOCYTOME

Ceftriaxone IV, IM Doxy : 28 j Ceftri : 14 j

Doxycycline PO (sauf femme enceinte)

100mg x 2/jACRODERMATITE ATROPHIANTE

2g/j

21-28 j Ceftriaxone IV, IM 2g/jATTEINTES CARDIAQUES

http:/

/cours

demed

ecine

.blog

spot.

com

49

Imidazolés

Pristinamycine PO

1,5 g/j

1 g x 3/j

≥ 6 sem.600 mg x 4/j

DURÉE**ALTERNATIVE


1INFECTIONS OSTéOARTICuLAIRES • 1





Spécialités

* durée des aminosides : 5 jours maximum. ** ostéite = 8 semaines de traitement ; arthrite = 6 semaines.

30 mg/kg/j6-12 mg/kg/j20 mg/kg/j

Cotrimoxazole forte IV+ Pristinamycine POouRifampicine ou Ac fusidique IV+ Pristinamycine PO

6 amp./j1 g x 3/j

20 mg/kg/j, 500 mg x 3/j1 g x 3/j

≥ 6 sem.Staphylocoqueméti-R

Vancomycine IVou Téicoplanine IV+ Rifampicine IV


Glycopeptide IV ouAmoxicilline IV+ Rifampicine IV


6 sem.Streptocoque spAmoxicilline IV+ Gentamicine*

1 à 2 g/j1 à 2 g x 3/j200 mg x 3/j

Ofloxacine PO+ Fosfomycine IVou Imipénem IV

200 mg x 3/j4 g x 3/j1 g x 2 ou 3/j

8 sem.EntérobactérieCeftriaxone IV ou Céfotaxime IV + Ofloxacine PO

Ofloxacine PO 200 mg x 3/j 8 sem.2 g/j750 mg x 2/j

SalmonelloseCeftriaxone IV ±Ciprofloxacine PO

1 g x 3/j15 mg/kg/j500 mg x 2/j

Ciprofloxacine PO+ Aztréonam IV ou Ceftazidime IV+ Fosfomycine IV

500 mg x 2/j2 g x 3/j1 à 2 g x 3/j4 g x 3/j

≥ 6 sem. dont 3 sem. IV (pas de monothérapie)

PyocyaniqueCeftazidime IV+ Amiklin* IV ou + Ciprofloxacine PO

Anaérobies

Propionibacterium acnes

Clindamycine PO ou IV

≥ 8 sem.20 mg/kg/j200 mg x 3/jGerme non identifié

Rifampicine IV + Ofloxacine IV, PO dès que possible

Cloxacilline IVouClindamycine PO+ Rifampicine PO

200 mg/kg/j


IV 2 sem.puis PO 4 sem.

20 mg/kg/j200 mg x 3/j

Staphylococqueméti-S

Rifampicine IV+ Ofloxacine IV,PO dès que possible

ADULTES

(Les infections sur prothèse et les infections chroniques nécessitent de prendre un avis spécialisé)

http:/

/cours

demed

ecine

.blog

spot.

com

ENFANT

TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE PROBABILISTE, ORIGINE COMMUNAUTAIRE

Staphylococcus aureus méti S

Cloxacilline IVou Céfuroxime IVrelais PO : Céfadroxil± Gentamicine* IV

150-200 mg/kg/j100 mg/kg/j

150 mg/kg/j3-5 mg/kg/j

Céfamandole IV

ou Amoxicilline ac-clavulanique IV/PO

ou Clindamycine IV/PO**

150 mg/kg/j

150 mg/kg/j IV / 80 mg/kg/j PO

40 mg/kg/j

4 sem, relais per os après 4-7 jours IV si évolution favorableaminoside : 3-4j

TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE PROBABILISTE, ORIGINE NOSOCOMIALE

Staphylococcus aureusméti-R

Vancomycine IV

+ Rifampicine IV+ Gentamicine IV

60 mg/kg/j en 4 inj ou perf continue20 mg/kg/j3 mg/kg/j

Vancomycine IV

+

Fosfomycine IV+ Gentamicine IVRelais PO : Rifampicine+ Ac fusidique

60 mg/kg/j en 4 inj ou perfusion continue

200 mg/kg/j 3 mg/kg/j20 mg/kg/j60 mg/kg/j

ANTIBIOTHÉRAPIE GERME IDENTIFIÉ

Staphylococcus aureus méti S

Cloxacilline IVou Céfuroxime IVrelais PO : Céfadroxil± Gentamicine* IV

150-200 mg/kg/j100 mg/kg/j

150 mg/kg/j3-5 mg/kg/j

Céfamandole IV

ou Amoxicilline ac-clavulanique IV/PO

ou Clindamycine IV/PO**

150 mg/kg/j

150 mg/kg/j IV / 80 mg/kg/j PO

40 mg/kg/

Staphylococcus aureus méti R

Vancomycine IV

+ Rifampicine IV+ Gentamicine IV

60 mg/kg/j en 4 inj ou perf continue20 mg/kg/j3 mg/kg/j

Vancomycine IV

+

Fosfomycine IV+ Gentamicine IVRelais PO : Rifampicine+ Ac fusidique

60 mg/kg/j en 4 inj ou perfusion continue

200 mg/kg/j 3 mg/kg/j20 mg/kg/j60 mg/kg/jj

Kingella kingae Céfamandole IV 150 mg/kg/j Amoxicilline IV/POCéfadroxil PO


Pneumocoque sensible pénicilline G Amoxicilline IV, PO 200 mg/kg/j

Pneumocoque de sensibilité diminuée à la pénicilline Céfotaxime IV 200 mg/kg/j

Entérobactérie Céfotaxime IV+ Amikacine* IV


Imipénème IV+ Amikacine* IV


Streptocoque B Amoxicilline IV+ Gentamicine* IV


Ceftriaxone IV+ Gentamicine* IV


51

DURÉEALTERNATIVE


1INFECTIONS OSTéOARTICuLAIRES • 2





Spécialités

* Chez nouveau né, nourrisson ou si syndrome septique** Si erytrhomycine S

http:/

/cours

demed

ecine

.blog

spot.

com

53

Ofloxacine PO+Pipéracilline IV

200 mg x 2/j

1 g x 3/j

DURÉEALTERNATIVE


0,7-1 mg/kg/j

0,001-0,005 mg dans 0,1ml

2,5 mg/l, 1 goutte /h

Fluconazole IV puis PO

Voriconazole

400 mg/j

6 mg/kg/12h à J1 puis 4 mg/kg/12h

50 mg/ml

20 mg/ml

1 mg dans 0,1 ml2,25 mg dans 0,1 ml

200 mg x 2/j

4 g x 3/j

2j IV et 3j PO

Instillation horaire pendant 2 j puis toutes les 2h

1INFECTIONS OCULAIRES





Spécialités

CHIRURGIECOMPLIQUÉE :Endophtalmies aiguësAbcès cornéens

Staphylococcus epidermidis

Staphylococcus aureus

Haemophilusinfluenzae

Streptocoque

Pseudomonas aeruginosa

Ofloxacine PO + Imipenème IV

Collyre fortifiéVancomycine+ Ceftazidime

Injection intravitréenne :Vancomycine +Ceftazidime

Candida

Aspergillus

Amphotéricine B IV+ Amphotéricine B intravitreén

Collyre Amphotéricine Bhtt

p://co

ursde

medec

ine.bl

ogsp

ot.co

m

1INFECTIONS FONGIQUES


Les antifongiques systémiques sont des médicaments coûteux. Il existe un système spécifique concernant leur financement. Quatre d’entre eux, amphotéricine B complexe lipidique (Abelcet), amphotéricine B liposomale (Ambisome), caspofungine (Cancidas) et voriconazole injectable (V-fend), sont remboursés en sus de la T2A à la condition d’avoir été prescrits dans le respect du référentiel national de bon usage (consultable sur les sites de l’Afssaps et de la HAS).Dans ce référentiel on retrouve 3 types de situation pouvant conduire à accepter un remboursement en sus de la T2A : •prescriptiondanslecadredel’AMMdumédicament, •prescription dans le cadre d’un protocole temporaire de traitement (=

situations temporairement acceptables au vu des données disponibles de la science ; leur liste est consultable sur les sites de l’Afssaps et de la HAS),

•prescriptiondansuneautresituationmaisavecunejustificationapportéepar le prescripteur et consignée dans le dossier du patient (situation a priori classée « non acceptable »)

Les associations éventuelles de 2 ou plus de ces 4 produits sont considérées comme situation hors AMM. Leur remboursement pourra être discuté ; il n’a rien d’automatique.La prise en charge des infections à Candida spp et à Aspergillus spp est précisée page 99.Pour les autres infections fongiques, prendre un avis spécialisé.

55

http:/

/cours

demed

ecine

.blog

spot.

com

Référentiel lorraind’antibiologie en établissements de soins

ANTIBIOANTIBIOGuideGuidePréface

Edition 2012

Les objectifs de l’Antibioguide n’ont pas changé au cours du temps : apporter une aide à la prescription des anti infectieux à tous les prescripteurs des établissements de santé en Lorraine.

La résistance bactérienne évolue sans cesse. En témoignent les petites épidémies hospitalières de germes à profil de résistance particulier faisant la une de l’actualité dans les media et surtout rendant les traitements antibiotiques de plus en plus complexes et difficiles. Or les nouveaux antibiotiques se font rares et il est passé l’âge d’or où de nouvelles molécules étaient régulièrement commercialisées. Il faut donc épargner l’activité des antibiotiques que nous avons à disposition et éviter de se mettre dans des situations d’impasse thérapeutique.

Le bon usage des antibiotiques dans les établissements de santé, ce n’est pas seulement le traitement d’une infection bactérienne mais également un des maillons importants de la chaine pour la lutte contre la résistance bactérienne avec l’hygiène et la lutte contre les infections nosocomiales.

De nouvelles recommandations sont produites chaque année par les Sociétés savantes (européennes et françaises), l’AFSSAPS, et l’HAS, basées sur l’analyse de la littérature. Il est du devoir du réseau Antibiolor de mettre à jour régulièrement les propositions des prescriptions et c’est naturellement en 2011 que sort la 6ème édition de l’Antibioguide revue par la Commission Régionale des Anti-infectieux. Sa diffusion et son utilisation en Lorraine en font une originalité que bien des régions nous envient.

Que soient remerciés ici tous ceux qui ont contribué à faire de cet ouvrage un élément d’actualité du bon usage des antibiotiques.

Docteur T Lecompte

Présidente du réseau Antibiolor

http:/

/cours

demed

ecine

.blog

spot.

com

ANTIBIOGUIDE

Examens diagnostiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 7Infections abdominales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 9Diarrhées . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 13Infections urinaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 15Prostatites-Epididymites . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 17Infections respiratoires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 19Infections neuro-méningées . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 31infections ORL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 35Infections génitales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 37Endocardites à streptocoques et entérocoques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 39Endocardites à hémocultures négatives . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 41Endocardites à staphylocoques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 43Infections peau et tissus mous . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 45Maladie de Lyme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 47Infections ostéoarticulaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 51Infections oculaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 53Infections fongiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 55

2 INFECTIONS SUR TERRAIN PARTICULIER

3 GERMES

SOMMAIRE

1 SITUATIONS CLINIQUES

Infections chez le diabétique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 59Infections chez le neutropénique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 65Antibiotiques au cours de la grossesse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 67Posologie par voie générale chez l’adulte avec insuffisance rénale sévère . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 71Dosage des antibiotiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 80Allergie à la penicilline et aux céphalosporines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 81

Streptocoque . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 85Pneumocoque . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 87Staphylocoque . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 89Entérocoque . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 91Pyocyanique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 93Acinetobacter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 94Escherichia coli . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 95Stenotrophomonas maltophila . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 95Entérobactérie BLSE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 95Helicobacter pylori . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 97Candida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 99Aspergillus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 101Prophylaxie des infections fongiques invasives . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 101Bacille de Koch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 103

6 PRÉVENTION DE LA TRANSMISSION DES AGENTS INFECTIEUX

Conduite à tenir en cas d’AES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 143Décolonisation des patients porteurs, colonisés ou infectés par des bactéries multirésistantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 145Liste des maladies à déclaration obligatoire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 148

7 TRAITEMENTS

Principaux antibiotiques antibactériens à usage hospitalier . . . . . . . . . . . . . . . p 153Antiparasitaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 179Antifongiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 189Antiviraux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 199Modalités de perfusion des anti-infectieux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 203

Examens bactériologiquesPrélèvement respiratoires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 106Hémocultures . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 107ECBU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 109LCR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 111Sérologies de toxoplasmose au cours de la grossesse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 113

4 INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS D’EXAMENS

5 ANTIBIOPROPHYLAXIE

Orthopédie - Traumatologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 117Chirurgie vasculaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 119Chirurgie cardiaque . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 121Chirurgie thoracique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 123Chirurgie digestive . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 125Neurochirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 127Chirurgie urologique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 129Chirurgie gynécologique et obstétricale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 131Chirurgie plastique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 133Chirurgie ophtalmologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 133Chirurgie ORL, Stomatologique et Cervico-faciale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 135Prévention du tétanos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 137Antibioprophylaxie des endocardites infectieuses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 139

http:/

/cours

demed

ecine

.blog

spot.

com

2 ANTIBIOGUIDE

Infections sur terrain particulier

Infections chez le diabétique ..................................................p 59

Infections chez le neurotropénique.........................................p 65

Antibiotiques au cours de la grossesse ..................................p 67

Posologie par voie générale chez l’adulte avec insuffisance rénale sévère .............................................p 71

Dosage des antibiotiques .......................................................p 80

Allergie à la pénicilline et aux béta-lactamines.......... ....................p 81

22

http:/

/cours

demed

ecine

.blog

spot.

com

592INFECTIONS CHEZ LE DIABÉTIQUE • 1

INfecTIONs sur TerrAIN pArTIculIer

PRÉCAUTIONS D’EMPLOI DES ANTIBIOTIQUES CHEZ LE PATIENT DIABÉTIQUE

Eviter les traitements «minute», par exemple dans l’infection urinaire et préférer les traitements classiques à poursuivre 8 à 10 jours.

• Toujours penser que la fonction rénale du diabétique peut être altérée du fait du diabète, d’autant plus que le diabète est ancien, ou que le patient est âgé, ou qu’il a des facteurs de risque pour son rein (HTA, antécédents d’infections urinaires, médicaments néphro-toxiques...).

• En tenir compte dans le choix des molécules antibiotiques, des doses administrées et des durées de traitement.

• Surveiller de près la fonction rénale si l’antibiothérapie prescrite n’est pas anodine pour le rein.

• Ne pas hésiter à mettre sous insuline un patient diabétique jusqu’alors sous hypoglycémiants oraux, surtout si le diabéte se déséquilibre à l’occasion de l’infection.

http:/

/cours

demed

ecine

.blog

spot.

com

61

1 à 2 sem.

2INFECTIONS CHEZ LE DIABÉTIQUE • 2 (selon recommandations de la SPILF Septembre 2006)





Spécialités

Infection d’une plaie superficielle et récente (< 1 mois)

600 mg x3/j

1g x 3/j

Pristinamycine PO 1g x 3/j SAMS S. pyogenes

Clindamycine PO

ou

amox-ac clav PO

600mg x 3/j 1g x 3/j

SAMRClindamycine PO ou Pristinamycine PO

4g x 3/j

2 à 4 sem.Sepsis sévère Choc septique

SAMS S. pyogenes, BGN,

anaérobies

Pipéracilline- tazobactam IV

+ AG

1g x 3/j 1g x 1/j

1 g (dose de charge) puis 30 mg/kg/j

24 mg/kg/j puis 12 mg/kg/j

Imipénème IV ou Ertapénème IV + Linézolide IV, PO

+ AG

1g x 3/j 1g x 1/j

600mg x 2/jSAMR, BGN, anaérobies

En l’absence d’ostéite

Teicoplanine IV, IM, SC

Linézolide PO


600mg x 2/j2 à 4 sem.

Dermohypodermite extensive

SAMS, S.pyogenes

SAMR

Cloxacilline IV ± aminoglycosides (AG)

Vancomycine IV

100-150 mg/kg/j

30 mg/kg/j

DURÉEALTERNATIVE


Linézolide PO 600mg x 2/j

1g x 3/j

2 à 4 sem.

Lésion profonde et/ou chronique avec ou sans sepsis

SAMS, S.pyogenes BGN, anaérobies

Amox-ac clav IV puis PO ± AG

30 mg/kg/jSi SAMR Vancomycine IV

Amox-ac clav IV puis PO ± AG

1g x 3/j

Ticar-ac clav IV

+ AG

5g x 3/j

Imipénème IV ouErtapénème IV + [Vancomycine IV

ou

Teicoplanine IV]

+ AG

Teicoplanine IV, IM, SC

Linézolide PO


600mg x 2/j

http:/

/cours

demed

ecine

.blog

spot.

com

2 INfecTIONs sur TerrAIN pArTIculIer



ANTIBIOTHERAPIEDE 1ère INTENTION


* documentation bactériologique nécessaire** uniquement si sensible à l’érythromycine

SAMS

Cloxacilline IV ± Rifampicine IV, PO

±

Gentamicine IV

SAMR

Entérobactéries

Céfotaxime IV ou

Ceftriaxone IV, IM

± (Ofloxacine IV, PO

Ou Ciprofloxacine)

Ostéite associée*

Streptococcus spp

Amoxicilline IV + Rifampicine IV, PO

DURÉEALTERNATIVE


100-150 mg/kg/j

20 à 30 mg/kg/j

Ofloxacine IV, PO + [Rifampicine IV, PO ou Ac fusidique IV, PO]

600 mg/j

20 à 30 mg/kg/j 500 mg x 3/j

Résection de tout l’os infecté mais persistance de l’infection des parties molles : 2 à 4 sem

4 mg/kg/j

Rifampicine + [Acide fusidique IV, PO ou Clindamycine** IV, PO ou Triméthoprime Sulfaméthoxazole IV, PO]

20 à 30 mg/kg/j 500 mg x 3/j 600 mg x 3/j

640/3200 mg/j

Résection par-tielle de l’os infecté : 4 à 6 sem

Vancomycine IV

±

Gentamicine IV ou + Rifampicine IV, PO

1g (dose de charge) Puis 30 mg/kg/j

4 mg/kg/j

20 à 30 mg/kg/j

[Acide fusidique IV, PO ou Triméthoprime- Sulfaméthoxazole IV, PO ou Teicoplanine IV, IM, SC] +

Rifampicine IV, PO

500 mg x 3/j

640/3200 mg/j


20 à 30 mg/kg/j

Absence de chirurgie d’exérèse : au moins 6 sem

200 mg/kg/j

2g/j

600 mg/j

IV 800 à 1200 mg/jPO 750 x2 mg/j

Clindamycine IV, PO ou Vancomycine IV

ou Teicoplanine IVIM, SC + Rifampicine IV, PO

1800 mg/j

1 g (dose de charge) puis 30 mg /kg/j


20 à 30 mg/kg/j

Si excision complète de l’os infecté et pas d’atteinte des tissus mous environnants : 48h -72h

150-200 mg/kg/j

20 à 30 mg/kg/j

INFECTIONS CHEZ LE DIABÉTIQUE • 3 (selon recommandations de la SPILF Septembre 2006)

63

http:/

/cours

demed

ecine

.blog

spot.

com

Piper. + Tazobac.ou Céfépime+Ciprofloxacine IV ou

PO

4 g x 3/j2 g x 2/j 400 mg x 2/j

500 mg x 2/j

Jusqu’à sortie d’aplasie.

Au minimum 7 jours après apyrexie

2INFECTIONS CHEZ LE NEUTROPÉNIQUE





Spécialités

FIÈVRE + NEUTROPÉNIE

(PN < 500/mm3)

Les plus redoutésPyocyanique, Klebsiella, E. coli

Les plus fréquentsS. coag-, Streptocoques

Ceftazidime+Amikacine

1-2 g x 3/j IV

15 mg/kg/j IV

• Risque infectieux majeur si neutropénie sévère (PN<100) et/ou prolongée >10j

• Antibiothérapie empirique urgente chez le neutropénique, à débuter avant les résultats bactériologiques

• Nécessité d’un isolement protecteur et lavage des mains ++

• Choix des antibiotiques. Tenir compte :

- d’un point d’appel clinique (foyer cutané, pulmonaire, diarrhée, ...)

- des traitements associés notamment à toxicité rénale : ciclosporine, amphotéricine B, cisplatine

- utilisation d’un glycopeptide d’emblée si point d’appel suggérant un coccus à gram + (infection du cathéter, pneumopathie, ...)

• Si fièvre persistante après 48h, non documentée :

+ glycopeptide si jusque là pas de glycopeptide, puis discuter :

1 : adjonction d'un traitement antifongique empirique IV : Amphotéricine B ou Caspofungine

2 : relais Ceftazidime ou Pipéracilline-tazobactam par Imipénème

3 : facteur de croissance hématopoïétique G-CSF

• En cas de neutropénie de courte durée, inférieure à 8 jours, l'association IV de Ceftriaxone 1g/j ou Céfotaxime 1-2g X 3/j + -----+-Ciprofloxacine PO 500 mg x 2/j peut être utilisée, ou encore, en l'absence de signes de gravité, l'association Amoxicilline-Acide clavulanique 1g x 3/j + Ciprofloxacine 500 mg x 2/j en traitement oral.

...............................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................

COMMENTAIRES

DURÉEALTERNATIVE


65

http:/

/cours

demed

ecine

.blog

spot.

com

Bétalactamines Pénicilline .............................................................................+ ............................................................................................+ ....................................................................................+

Acide clavulanique ............................................................+ ............................................................................................+ ....................................................................................+

Céphalosporines .................................................................+ ............................................................................................+ ....................................................................................+

Aztréonam ............................................................................+ ............................................................................................+ ....................................................................................+

Imipénème ...........................................................................+ ............................................................................................+ ....................................................................................+

Doripénème ..........................................................................?............................................................................................. ? ..................................................................................... ?

Ertapénème ..........................................................................?............................................................................................. ? ..................................................................................... ?

Aminosides* ..................................................................................................... + ......................................................................................................................+ .........................................................................................+

Macrolides et apparentés Macrolides vrais .................................................................+ ............................................................................................+ ....................................................................................+

Synergistines .......................................................................+ ............................................................................................+ ....................................................................................+

Pristinamycine ....................................................................+ ............................................................................................+ ....................................................................................+

Clindamycine .......................................................................+ ............................................................................................+ ....................................................................................+

Kétolide ................................................................................. 0 ............................................................................................ 0..................................................................................... 0

Tétracyclines .................................................................................................... + .......................................................................................................................0.......................................................................................... 0

Quinolones ..............................................................................0 sauf Norfloxacine et Enoxacine ..................................................... 0 sauf Norfloxacine et Enoxacine ................................... 0 sauf Norfloxacine et Enoxacine

Sulfamides Sulfadiazine .............................................................................. + ......................................................................................................................+ .........................................................................................+

Cotrimoxazole ...........................................................................0 .......................................................................................................................+ .........................................................................................+

Phénicolés 0 ......................................................................................0 ...................................................................................0

Glycopeptides ............................................................................................+ ............................................................................................+ ....................................................................................+

Linézolide 0 ............................................................................................... 0 ............................................................................................ 0

Nitrofurane ...................................................................................... +............................................................................................+ ....................................................................................+

672ANTIBIOTIQUES AU COURS DE LA GROSSESSE


ANTIBIOTIQUES (DCI) ANTIBIOTIQUES

1er trimestre 2ème trimestre 3ème trimestre

UTILISABLES AU COURS DU :

+ : antibiotiques autorisés 0 : antibiotiques interdits? : effets inconnus, à utiliser avec prudence* si infection maternelle sévère. Bilan auditif chez le nouveau-né

http:/

/cours

demed

ecine

.blog

spot.

com

Polypeptides ..........................................................................................+ ....................................................................................... +................................................................................ +

Antituberculeux

Isoniazide** .............................................................................+ ....................................................................................... +................................................................................ +Ethambutol ...............................................................................+ ....................................................................................... + ...............................................................................+Pyrazinamide ...........................................................................+ ....................................................................................... +................................................................................ + Rifampicine ..............................................................................+ ....................................................................................... +................................................................................?*

Rifabutine .............................................................................................+ ....................................................................................... +................................................................................ +

Métronidazole ........................................................................................+ ....................................................................................... +................................................................................ +

Ornidazole ............................................................................................. 0 ....................................................................................... +................................................................................ +

Fosfomycine ...........................................................................................+ ....................................................................................... +................................................................................ +Fosfomicine trométamol .....................................................+ ....................................................................................... +................................................................................ +

Acide Fusidique .....................................................................................+ ....................................................................................... +................................................................................ +

692ANTIBIOTIQUES AU COURS DE LA GROSSESSE


ANTIBIOTIQUES (DCI) ANTIBIOTIQUES

1er trimestre 2ème trimestre 3ème trimestre

UTILISABLES AU COURS DU :

+ : antibiotiques autorisés 0 : antibiotiques interdits? : effets inconnus, à utiliser avec prudence

* Si utilisation au cours de l’accouchement, ajouter de la vitamine K** Supplémentation en vitamine B6 tout au long de la grossesse nécessaire

http:/

/cours

demed

ecine

.blog

spot.

com

2POSOLOGIE PAR VOIE GÉNÉRALE CHEZ L’ADULTE


ANTIBIOTIQUES (DCI)

Pénicilline G 1 MUI/4-8h 1 MUI/6-12h 1 MUI/8-24h 1 MUI/8-24h

Pénicilline V Dose habituelle Dose habituelle Non disponible Non disponible (ND)

Amoxicilline Dose habituelle 1/2 dose habituelle (1 à 6 g/ 24h)$ 1/4 dose (500 mg à 3 g/24h)$ 1/4 dose (500 mg à 3 g/24h)$

Amoxicilline/Clavulanate

Dose habituelle 1/2 dose habituelle (1 à 6 g/ 24h)$ 1/4 dose (500 mg à 3 g/24h)$ 1/4 dose (500 mg à 3 g/24h)$

Cloxacilline Dose habituelle Dose habituelle Dose habituelle Dose habituelle

Oxacilline Dose habituelle Dose habituelle Dose habituelle Dose habituelle

Piperacilline/ Tazobactam

Dose habituelle 4 g/8h 4 g/12h 3 g/12h

Ticarcilline Dose habituelle 5 g/12h ou 2,5 g/6h 2 g/24h ou 1 g/12h 2 g/24h ou 1 g/12h

Ticarcilline/ Clavulanate

3g/8h 3g/12h 3g/24h 1,5g/ 12h

Céfépime1/2 dose (1-2 g/24h, sauf neutropénie fébrile : 1g /8h)

1/4 dose (0,5-1 g/24h, sauf neutropénie 1 g /12h

250-500 mg/24h, sauf neutropénie : 500 mg/24h

1-2 g/48h sauf neutropénie 1 g/24h

Céfixime Dose habituelle 200 mg à 400 mg toutes les 24h 200 mg/24h 200 mg toutes les 24h

Céfotaxime 2/3 dose (2 à 8 g/24h)

1/2 dose (750 mg/12h à 2g/8h)

1/4 dose (750 mg/12h à 3g/8h)

1/3 dose (1g/24h à 2g/12h)

Céfotiam Dose habituelle 1/2 dose(200-400mg/24h)

200 à 400 mg après chaque séance de dialyse ND

Céfuroxime Dose habituelle 1/2 dose(250mg-1g/24h)$

1/4-1/2 dose (250 mg-1g/24h$

1/4-1/2 dose (250 mg-1g/24h)$

Cefpirome 1 à 2 g dose de charge puis 500 mg à 1g/12h

1 à 2 g dose de charge puis 500 mg à 1g/12h

1 g dose de charge puis 500 mg à 1g/24h

1 g dose de charge puis 500 mg à 1g/24h

71

AVEC INSUFFISANCE RÉNALE

60-30 30-15 <15 et hémodialyse** Dialyse péritonéale continue ambulatoire

Clairance de la créatinine (ml/min)*

140 - âge (années) x poids (kg)créatininémie (µmol/l) x 0,814

Clcr =

Pour une créatininémie exprimée en µmol/l *:*Formule de Cockcroft :

* Chez la femme la valeur obtenue est multipliée par 0,85

Pour une créatininémie exprimée en mg/l *:

il existe une autre formule donnée par la plupart des laboratoires de ville et hospitlaliers : MDRD

140 - âge (années) x poids (kg)créatininémie (mg/l) x 7,2

Clcr =

$ selon indication et voie d'administration

** compte tenu de son élimination, le porduit doit être administré après la séance les jours d'hémodialyse

http:/

/cours

demed

ecine

.blog

spot.

com



ANTIBIOTIQUES (DCI)

73

AVEC INSUFFISANCE RÉNALE (suite)



Cefpodoxime Dose habituelle 1/2 dose (100-200 mg/24h)

1/2 dose(100-200 mg/24h) 1/2 dose

Ceftazidime 1 à 3 g/24h - Dose de charge de 2 g si infection grave

1 g/24h 1 - 2 g après chaque séance de dialyse 1- 2 g/48h

Ceftriaxone Dose habituelle Dose habituelle 1 à 2 g après chaque dialyse 250 à 500 mg/24h

Aztreonam 500 mg/8-12h ou 1 g/16-24h

330mg/8-12h ou 1 g/24-36h 250mg/8-12h ou 1 g après dialyse 250mg/8-12h ou 1 g/48h

Imipénem/Cilastatine

250 - 500 mg/ 6-8h 250 - 500 mg/8-12h 250 - 500 mg/12h 250 - 500 mg/12h ou 1 g/24h

Ertapénem Dose habituelle ND ND ND

Erythromycine Dose habituelle Dose habituelle PO : 500-750 mg/8-12hIV :1 g/8-24h

PO : 500-750 mg/8-12hIV : 1 g/8-24h

Azithromycine Dose habituelle Dose habituelle Dose habituelle Dose habituelle

Clarithromycine Dose habituelle 1/2 dose 1/2 dose ND

Josamycine Dose habituelle Dose habituelle Dose habituelle ND

Roxithromycine Dose habituelle Dose habituelle Dose habituelle Dose habituelle

Spiramycine Dose habituelle Dose habituelle Dose habituelle ND

Télithromycine Dose habituelle 1/2 dose 1/2 dose ND

Clindamycine Dose habituelle Dose habituelle Dose habituelle Dose habituelle

Pristinamycine Dose habituelle Dose habituelle Dose habituelle Dose habituelle

Quinupristine+ Dalfopristine

Dose habituelle Dose habituelle Dose habituelle Dose habituelle

Linézolide Dose habituelle Dose habituelle Dose habituelle Dose habituelle


Clcr =






Clcr =



http:/

/cours

demed

ecine

.blog

spot.

com



ANTIBIOTIQUES (DCI)

75




Tobramycine 1,5-2 mg/kg, puis ajuster en fonction des taux sériques

1,5-2 mg/kg, puis ajuster en fonction des taux sériques



Amikacine5-7,5 mg/kg initiale, puis ajuster en fonction des taux sériques

5-7,5 mg/kg initiale, puis ajuster en fonction des taux sériques



Gentamicine1,5-2 mg/kg, puis ajuster en fonction des taux sériques




Netilmicine1,5-2 mg/kg, puis ajuster en fonction des taux sériques




Colistine 30 000 U/kg en 1-2 x/24h

15 000 UI/kg en 1-2 x/24h

1M UI/2-3 jours (après chaque dialyse) 1M UI/48- 72 h

Ciprofloxacine Dose habituelle PO : 250-750 mg/24hIV : 200-400 mg/24h

PO : 250-750 mg/24hIV : 200-400 mg/24hv

PO : 250-750 mg/24hIV : 200-400 mg/24h

Lévofloxacine 250 mg/12-24h 125-250 mg/12-24h 125 mg/12-24h 125 mg/24h ou 250 mg/48h

Moxifloxacine Dose habituelle Dose habituelle ND ND

Norfloxacine Dose habituelle Dose habituelle ND ND

Ofloxacine Dose habituelle PO : 200-400 mg/24hIV : 200 mg/24h

PO : 200-400 mg/24-48hIV : 200 mg/48h

PO : 200-400 mg/24-48hIV : 200mg/48h

Péfloxacine Dose habituelle 400 mg/24h 400 mg/24h 400 mg/24h

Cotrimoxazole Dose habituelle 1/2 dose (800/160mg/24h) 1/4 dose (400/800mg après HD) ND

Sulfadiazine 500 mg / 4-6h 500 mg / 4-6h 500 mg / 4-6h 500 mg / 4-6h

Doxycycline Dose habituelle Dose habituelle Dose habituelle Dose habituelle

Minocycline Dose habituelle Dose habituelle Dose habituelle Dose habituelle

Tigécycline Dose habituelle Dose habituelle Dose habituelle Dose habituelle


Clcr =






Clcr =



http:/

/cours

demed

ecine

.blog

spot.

com



ANTIBIOTIQUES (DCI)

77




Rifampicine Dose habituelle Dose habituelle Dose habituelle Dose habituelle

Rifabutine 1/2 dose 1/2 dose 1/2 dose ND

Ethambutol*** 10 mg/kg/24h ou 20 mg/kg/36h

10 mg/kg/24h ou 20 mg/kg/36h

Jours sans dialyse : 5 mg/kgJours de dialyse : 7,5 mg/kg

ou 20 mg/Kg/48h20 mg/KG/48h

Isoniazide Dose habituelle Dose habituelle Dose habituelle Dose habituelle

Pyrazinamide Dose habituelle /48 h Dose habituelle /48 h Dose habituelle /48 h Dose habituelle /48 h

Métronidazole Dose habituelle Dose habituelle 1/2 dose 1/2 dose

Ornidazole Dose habituelle Dose habituelle Dose habituelle Dose habituelle

Tinidazole Dose habituelle Dose habituelle Dose habituelle Dose habituelle

Acide fusidique Dose habituelle Dose habituelle Dose habituelle Dose habituelle

Fosfomycine 4g / 12-24h 4g/36-48h 2 g après chaque séance de dialyse 2 g/48h

Vancomycine

1 g dose initiale puis0,5 -1 g/24h en fonction des taux résiduels

1 g dose initiale puis 0,5 -1 g/24h en fonction des taux résiduels



Téicoplanine 6 mg/kg/12h J1- J3puis 6 mg/kg/48h

6 mg/kg/12h J1- J3puis 6 mg/kg/72h



Amphotéricine B A éviter A éviter 0,5 -1 mg/kg/j A éviter

Amphotéricine B liposomale

Dose habituelle Dose habituelle Dose habituelle Dose habituelle

Caspofungine Dose habituelle Dose habituelle Dose habituelle Dose habituelle

Fluconazole 1/2 dose 1/2 dose Dose habituelle après chaque séance d'HD 1/4 Dose habituelle /24h


Clcr =






Clcr =



*** déconseillé chez l'insuffisant rénal : nécessité de surveiller les effets secondaires ophtalmologiques et les taux sériques

A ajuster selon situation clinique et association médicamenteuse

http:/

/cours

demed

ecine

.blog

spot.

com



ANTIBIOTIQUES (DCI)

79

AVEC INSUFFISANCE RÉNALE (fin)



FlucytosineCl cr >40:25-50 mg/kg/6h20<Cl cr<40: 25-50 mg/kg/12hCl cr<20:25-50 mg/kg/24h

25 mg/kg x3/semaine 25 mg/kg puis dosage à 12h avant de renouveler la dose

Itraconazole Dose habituelle CI en IV ; dose habituelle PO CI en IV ; dose habituelle PO CI en IV; dose habituelle PO

Kétoconazole Dose habituelle Dose habituelle Dose habituelle Dose habituelle

Posaconazole Dose habituelle Dose habituelle Dose habituelle ND

Terbinafine 1/2 dose 1/2 dose ND ND

Voriconazole Préférer la forme PO (dose habituelle)

Préférer la forme PO (dose habituelle)

Préférer la forme PO (dose habituelle) Dose habituelle

Atovaquone ND ND ND ND

Pentamidine IV : 30 à 50% de la dose habituelle

IV : 30 à 50% de la dose habituelle IV : 30 à 50% de la dose habituelle IV : 30 à 50% de la dose habituelle

Pyriméthamine Dose habituelle ND ND ND

Sulfadoxine/ Pyrimethamine

Dose habituelle ND ND ND

Quinine IV : 30 à 50% de la dose habituelle

IV : 30 à 50% de la dose habituelle IV : 30 à 50% de la dose habituelle IV : 30 à 50% de la dose habituelle

Chloroquine 1/2 dose (50mg/24h) 1/4 dose (25mg/24h) 1/8 dose (12,5 mg/24h) 1/8 dose (12,5 mg/24h)

Proguanil 1/2 dose 50 mg/48h 50 mg/semaine 50 mg/semaine

Proguanil + Atovaquone

1 cp/24h A éviter A éviter A éviter

Mefloquine Dose habituelle Dose habituelle Dose habituelle Dose habituelle


Clcr =






Clcr =



http:/

/cours

demed

ecine

.blog

spot.

com

81

ALLERGIE SEVERE ALLERGIE BENIGNE

Réaction précoce survenant moins d'une heure après la prise ou signes de gravité :

malaise, hypotension, signes digestifs à type de diarrhée, vomissements, érythème diffus, prurit, urticaire, angio-œdème, bronchospasme, trouble du rythme cardiaque ou antécédent de tests cutanés positifs.

Réaction tardive sanssignes de gravité

• Contre-indication des pénicillines et des céphalosporines

• Avis en allergologie

• Possibilité de prescrire une céphalosporine

• Avis en allergologie avec réalisation de tests cutanés ; si tests cutanés négatifs : possibilité de prescrire une pénicilline ultérieurement.

ALLERGIE A LA PENICILLINE ET AUX CEPHALOSPORINES

ALLERGIE A LA PENICILLINE

2DOSAGES DES ANTIBIOTIQUES


DCI DOSAGE (mg/l)

valléepic

Vancomycine

40 - 50en perfusion toutes les 8 h faire le prélèvement 1/4 h après le début de la perfusion.En perfusion continue, faire le prélèvement à n’importe quel moment une fois l’état d’équilibre atteint (48h après le début de la perfusion)

20 à 30**

TéicoplanineIdem Vanco ?Voire plus ?

20 à 30 en HPLC**30 à 40 en FPIA**

Gentamycine 30 - 40 *

Nétilmicine

Tobramycine

30 - 40 *

30 - 40 *

< 0,5 **

< 0,5 **

< 0,5 **

AMINOSIDES***

Amikacine 60 - 80 * < 2,5 **

* prélèvement 30 mn après une perfusion de 30 mn : le dosage du pic est conseillé après la première injection chez tous les patients sévères

** prélèvement juste avant le début d’une perfusion : dosage de la vallée uniquement si la durée du traitement est supérieure à 5 jours (1er dosage 48 h après le début du traitement puis x2x/semaine)

*** Mise au point AFSSAPS mars 2011

http:/

/cours

demed

ecine

.blog

spot.

com

3 ANTIBIOGUIDE

Les germes

Streptocoque ............................................................................p 85

Pneumocoque ..........................................................................p 87

Staphylocoque .........................................................................p 89

Entérocoque ...........................................................................p 91

Pyocyanique ............................................................................p 93

Acinetobacter ...........................................................................p 94

Escherichia coli .........................................................................p 95

Stenotrophomonas maltophila ................................................p 95

Entérobactérie BLSE .................................................................p 95

Helicobacter pylori ....................................................................p 97

Candida ....................................................................................p 99

Aspergillus ............................................................................ p 101

Prophylaxie des infections fongiques invasives ......... p 101

Bacille de Koch ...................................................................... p 103

33

http:/

/cours

demed

ecine

.blog

spot.

com

85

500 mg/j x 1/j500 mg/j x 2/j1g x 2/j1g x 2/j

6 j4 j5 j5j 3 j5 j5 j8 j

Azithromycine POClarithromycine POJosamycine POPristinamycine

3STREPTOCOQUE

LES GERMES

SITUATIONSINFECTIEUSES Absence d'allergie à la pénicilline

ANGINE àSTREPTOCOQUE

Amoxicilline 1 g x 2 g/j

Céfuroxime PO 250 mg x 2/j

Cefpodoxime PO200 mg x 2/j

Céfotiam PO200 mg x 2/j

10-15 jPristinamycine1 g x 3/j, PO

ERYSIPÈLEPénicilline G3-5 MU/6hen continu

Amoxiciline30-50 mg/kg/j IV, PO

15 jVancomycine IV1 g x 2/j

CELLULITESTREPTOCOCCIQUE

Pénicilline G IV3-5 MU/6hen continu

Amoxiciline IV2 g x 3/j

15-20 jCéfotaxime IV 3 g x 4/jou Ceftriaxone IV 2 g x 2/j

Vancomycine3-4 g/j en continu+ Rifampicine IV600 mg x 2/jou Fosfomycine IV4 g x 3/j

MÉNINGITE à STREPTOCOQUEA, B, C ou G

Amoxiciline IV4 g x 3/j

60 jau moins

10 j

Vancomycine IV1 g x 2/j+Aminoside *

Pristinamycine 1 g x 3/j+ Rifampicine1200 mg/j, PO ++

OSTEOMYÉLITESTREPTOCOCCIQUE

Amoxiciline IV4 g x 3/j+Aminoside *

Pénicilline G, IV3-5 MU/6h+Aminoside *

Vancomycine IV1 g x 2/j+Aminoside *

BACTÉRIÉMIE # à STREPTOCOQUEA, B, C ou G

Amoxiciline IV2 g x 3/j+Aminoside *

Pénicilline G, IV3-5 MU/6h+Aminoside *

1er choix Alternative

TRAITEMENT

Allergie à la pénicilline***DURÉE

1er choix Alternative

**

# : pour les endocardites, cf précisions complémentaires pages 39 - 43.* : pendant les premiers jours de traitement (Cf : TRAITEMENTS p. 169).++ : proposition de relais oral après un traitement intraveineux initial.

** après prélèvement de gorge pour culture bactériologique et antibiogramme.*** voir tableau allergie aux pénicillines et céphalosporines page 81.

http:/

/cours

demed

ecine

.blog

spot.

com

873PNEUMOCOQUE

LES GERMES

SITUATIONSINFECTIEUSES

1er choix

Pneumo sensible (CMI<0,1 mg/l)

Alternative

250 mg x 2/j

250 mg x 2/j

1 g x 1/j

5 j après âge de 2 ans

8 j avant âge de 2 ans

1 jour# 3 joursØ

Céfuroxime-axétil*

Cefpodoxime-proxétil

Ceftriaxone IM

OTITE

PneumocoqueHaemophilus

Amoxicilline

+ Ac. clavulanique 1 g x 3/j (amoxi)

Céfotaxime IV50 mg/kg/jouCeftriaxone IM ou IV50 mg/kg/j enfant1 g/j adulteouVancomycine IV 50 mg/kg/j

10 j Amoxicilline IV1 g x 3/j

PNEUMONIEAmoxicilline PO ou IV1 g x 3/j

Ceftriaxone IM ou IV50 mg/kg/j enfant1 g/j adulteouCéfotaxime IV50 mg/kg/j

Vancomycine IV50 mg/kg/j en continu+Rifampicine IV(20 mg/kg/j)

15 j

Ceftriaxone IV70-100 mg/kg/j enfant2 g x2/j adulte ou Céfotaxime IV2-300 mg/kg/j

MÉNINGITE

Céfotaxime IV200 - 300 mg/kg/jouCeftriaxone IV70-100 mg/kg/j enfant2 g x2/j adulte

Amoxicilline IV200 mg/kg/j

DURÉE

TRAITEMENT

1er choix

Pneumo de moindre sensiblilité (CMI>0,1 mg/l)

Alternative

* : activité in vitro plus faible sur les PSDP# : 1 jour si difficultés de prise oraleØ : 3 jours en cas d’échec d’un traitement antibiotique antérieur

http:/

/cours

demed

ecine

.blog

spot.

com

89

Vancomycine IV + Gentamicine IV

Vancomycine IV + Ac. Fusidique 1,5 g/j

Vancomycine IV + Fosfomycine IV200 mg/kg/j

2-3 sem.

Vancomycine IV40 mg/kg/j+Rifampicine IV20 mg/kg/j

3STAPHYLOCOQUE

LES GERMES


1er choix

Staph. Méti-S

Alternative

BACTERIÉMIENON COMPLIQUÉE

(+ retrait du cathéter)

Cloxacilline IV200 mg/kg/j+Gentamicine IV5 mg/kg/j

Cloxacilline IV + Fosfomycine 200 mg/kg/j

Ofloxacine IV ou PO200 mg x 2/j + Rifampicine 20 mg/kg/jvoie IV puis relais PO dès que possible

Vancomycine IV+ Ac. Fusidique V ou + Fosfomycine IV

4-6 sem.

Vancomycine IV+ Rifampicine IV+ Gentamicine IV1,5 mg/kg/12h pt 5j

ENDOCARDITE

Cloxacilline IV200 mg/kg/j+ Gentamicine IV1,5 mg/kg/12h pdt 5 jours

Idem

Vancomycine IV+ Ac. Fusidique IV ouVancomycine IV+ Pristinamycine PO

2 moisVancomycine IV+ Rifampicine IV+ Gentamicine IV

MÉDIASTINITE

Cloxacilline IV200 mg/kg/j+Rifampicine IV20 mg/kg/j

Ofloxacine IV ou PO+ Rifampicine IV

Pristinamycine PO 3 g/j+ Rifampicine IV, PO20 mg/kg/j

Pristinamycine PO 3 g/j+ Ac. Fusidique IV, PO 1,5 g/j

> 2 mois

Vancomycine IV40 mg/kg/j +Ac. Fusidique IV1,5 g/j

OSTÉO-ARTHRITE

Ofloxacine IV/PO400 mg/j +Rifampicine IV, PO20 mg/kg/j

Pristinamycine PO 3 g/j+ Rifampicine PO20 mg/kg/j

Cloxacilline IV200 mg/kg/j + Gentamicine IV5 mg/kg/j 5j puis Rifampicine IV20 mg/kg/j

3 sem.

Vancomycine IVen perfusion continue 30 mg/kg/j+ Rifampicine IV20 mg/kg/j

MÉNINGITE

Céfotaxime IV 200 mg/kg/j+Fosfomycine IV200 mg/kg/j

Ofloxacine IV+ Rifampicine IV20 mg/kg/j

Vancomycine IVperfusion continue 30 ou 40 mg/kg/jGentamicine IV 3-8 mg/kg/j(± Vancomycine IR**)

Céfotaxime IV+ Fosfomycine IV si souche fosfomycine sensible

DURÉE

TRAITEMENT

1er choix

Staph. Méti-R

Alternative

** IR = intrarachidien

http:/

/cours

demed

ecine

.blog

spot.

com

913ENTÉROCOQUE

LES GERMES


1er choix

Absence d’allergie à la pénicilline

Alternative

* Les bactériuries asymptomatiques ne doivent pas faire l’objet d’un traitement antibiotique sauf chez la femme enceinte.Dans tous les cas, l’augmentation de la diurèse par l’augmentation des apports liquidiens est indiquée, permettant parfois de se substituer à l’antibiothérapie.

** Vancomycine ou Téicoplanine

∞ En cas de signes de gravité

# Choix de l’aminoside en fonction du niveau de résistance ; association inutile si haut niveau de résistance (Cf TRAITEMENTS p. 169)

° Pour des précisions complémentaires consulter les informations sur l’endocardite à entérocoque (Cf SITUATIONS CLINIQUES p. 39)

Glycopeptide **7-10 j

Cotrimoxazole FORTE 3 cp

CYSTITE NON COMPLIQUÉE *

Amoxicilline PO 3 g/j

Cotrimoxazole FORTE PO 3 cp

Cotrimoxazole+Aminoside

15-20 j Glycopeptide **+Aminoside ∞#

PYÉLONÉPHRITE OU PROSTATITE

Amoxicilline IV 4-6 g/j+Aminoside ∞#

Glycopeptide **+Aminoside ∞#

21 j(5 jours d’association)

Glycopeptide **+Aminoside #

BACTÉRIÉMIEen l'absence d'endocardite

Amoxicilline IV 4-6 g/j+Aminoside #


45 j(15 jours d’association)


ENDOCARDITE °Amoxicilline+Aminoside #


DURÉE

TRAITEMENT

1er choix

Allergie à la pénicilline

Alternative

http:/

/cours

demed

ecine

.blog

spot.

com

933PYOCYANIQUE

LES GERMES

SITUATIONSINFECTIEUSES 1er choix Alternative

Aztréonam IV 1 g x 3/j*+ Aminoside IV***ou Ciprofloxacine 400 mg/j IV ou 500 mg x 2/j PO+ Aminoside IV***

15 j**BACTERIÉMIEPNEUMOPATHIEENDOCARDITE

Ceftazidime IV 2g x 3/j pendant 48h puis 3g/j+Ciprofloxacine 400 mg/j IV ou 500 mg x 2/j PO

Piperacilline-tazobactam IV4 g x 3/j+ Aminoside IV***

Ciprofloxacine IV *ou Imipénème IV+ Aminoside IV***et/ou Fosfomycine IV

21 j**MÉNINGITE

Ticarcilline IV250 mg/kg/j+ Aminoside IV***

CeftazidimeouCiprofloxacine IV+ Aminoside IV***

DURÉETRAITEMENT

En cas d'allergie

* Selon Antibiogramme Cf TRAITEMENTS p. 151

** Durée seulement indicative

*** Préférentiellement amikacine

Ceftazidime IV *ou Aztréonzam IV 1 g x 3/jou Imipénème IV + Aminoside IV ***

> 6 sem.**OSTÉO-ARTHRITE

Ciprofloxacine 400 mg x2/j IVou 500 mg x 2/j PO+Aminoside IV***

Ticarcilline IV+Aminoside IV***

http:/

/cours

demed

ecine

.blog

spot.

com

953ACINETOBACTER

LES GERMES

1er choix

C3G active**ou

Piper. + Tazobactam IV 4 g x 3/jou

Ticarcilline + Ac. clavulanique IV 5 g x 3/j+ Aminoside

TRAITEMENT

Alternative

Pipéracilline IV 4 g x 3/j+Aminoside

ESCHERICHIA COLI

1er choix

Ampi-S

Alternative

Céfotaximeou Ceftriaxone+Aminoside

Amoxicilline+Aminoside

Quinolone+Aminoside

Quinoloneou Aztréonam+Aminoside

DURÉE

TRAITEMENT

1er choix

Ampi-R

Alternative

** Ceftazidime (3 g/j) ou céfépime (1 à 2 g/j) ; Cf TRAITEMENTS p. 167

Ticarcilline +Ac. clavulanique IV 5 g x 3/j

STENOTROPHOMONAS MALTOPHILA

Ertapenem IV 1 g x1/j

ENTEROBACTERIE BLSE

http:/

/cours

demed

ecine

.blog

spot.

com

Ulcère duodénal non compliqué : 7-14 j

Ulcère duodénal compliqué ou gastrite, gastrite nodulaire de l’enfant :

Trithérapie de 7-14 jours puis IPP* seul pendant 3-7 semaines

3HELICOBACTER PYLORI (selon recommandations AFSSAPS, septembre 2005)

LES GERMES




Spécialités

500 mg x 2/j

15 kg <Enfants < 40 kg : 7,5 mg/kg x 2/j

1g x 2/j

15 kg <Enfants< 40 kg : 25 mg/kg x 2/j

Si CI ßlactamines :Clarithromycine PO

+

Métronidazole POou Tinidazole PO

+

IPP*

Si CI Clarithromycine :Amoxicilline PO

+

Métronidazole POou TinidazolePO

+

IPP*

500 mg x 2/j

15 kg < Enfants < 40 kg : 7,5 mg/kg x 2/j

500 mg x 2/j

15 kg < Enfants < 40 kg : 10 mg/kg x 2/j

1g x 2/j


500 mg x 2/j


Clarithromycine PO

+

Amoxicilline PO

+ IPP*

DURÉEALTERNATIVE


* Inhibiteur de la Pompe à Protons

Adulte : Enfant de 15 à 30 kg :

Oméprazole : 20 mg x 2/j Oméprazole : 10 mg x 2/jLanzoprazole : 30 mg x 2/jPantoprazole : 40 mg x 2/jEsoméprazole : 20 mg x 2/jRabéprazole : 20 mg x 2/j

97

http:/

/cours

demed

ecine

.blog

spot.

com

993CANDIDA

LES GERMES

SITUATIONS INFECTIEUSES TRAITEMEnT InITIAlAdAPTATIon SECondAIRE

MESuRES ASSoCIéES

1 Fluconazole IV : 12 mg/kg à J1 puis 6 mg/kg 2 Caspofungine IV : 70 mg à J1 puis 50 mg

CANDIDEMIE présuméePatient NON NEUTROPENIQUE

- Patient non grave : Fluconazole1

- Patient grave et/ou exposition antérieure aux azolés : Caspofungine2

- Adaptation du traitement après identification du Candida et de son antifongigramme- Désescalade pour Fluconazole1 si : • évolution favorable • Candida sensible- Durée : 2 semaines après négativation des hémocultures- Changement des VVC dans les 24 heures- FO dans la semaine

CANDIDEMIE présuméeou avérée Patient NEUTROPENIQUE

- Caspofungine2 (ou Ampho B liposomale3)

- A discuter si pas d’exposition aux azolés si patient non grave : Fluconazole1

- Pas de désescalade sauf : si C. parapsilosis, préférer le Fluconazole1

- Traitement 2 semaines après négativation des hémocultures ET sortie d’aplasie

- Retrait VVC si possible et FO dans la semaine

Candida et ENDOPHTALMIE- Formes graves : bithérapie :

Ampho B liposomale3 + Flucytosine4

- Formes peu graves : Fluconazole1

Traitement de 4-6 semaines +/- geste chirurgical(selon évolution de l’examen ophtalmologique)

ENDOCARDITE à Candida(valve native ou non)

Infection de PACEMAKER

Ampho B liposomale3

+/- Flucytosine4

ouCaspofungine 50 à 150 mg/j+/- Flucytosine4

- Désescalade par Fluconazole1 : • si Candida sensible • si hémocultures stérilisées- Chirurgie si possible : • remplacement valvulaire • ablation du matériel- Durée : 6 sem après chirurgie - !! A vie si pas de chirurgie

Candida et urinesCandidurie asymptomatique pas de traitement

Cystite : Fluconazole 3 mg/kg 2 semaines

Pyélonéphrite : Fluconazole 3-6 mg/kg 2 semaines - Si candidémie associée : cf candidémie

Candida et poumon Pas de traitement (colonisation +++)

Atteinte muqueuse

Vulvo-vaginite : topique ou Fluconazole Po 150 mg

1 fois

Oropharyngée :• peu sévère : solution buvable (mycostatine)• plus sévères : Fluconazole Po 100 à 200 mg/j

7 à 14 jours

Œsophagienne : Fluconazole 200 à 400 mg/j - Voie orale si possible- 14 à 21 jours

Autres situations : Méningites, atteinte du SNC, os, articu-lation, thrombo-phlébites …

PREndRE un AVIS SPECIAlISE

3 Ampho B liposomale IV : 3-5 mg/kg par jour4 Flucytosine IV : 25 mg/kg : en 4 injections/j

http:/

/cours

demed

ecine

.blog

spot.

com

1013ASPERGILLUS

LES GERMES

SITUATIONS INFECTIEUSES TRAITEMEnT InITIAl REMARQuES

ASPERGILLOSE PULMONAIRE INVASIVE CONFIRMÉE OU FORTEMENT SUSPECTÉE = API

Aspergillose trachéo-bronchique

Aspergillose invasive des sinus

Voriconazole IV- IV : 6 mg/kg/12h à J1

puis 4 mg/kg/12h

- Ou PO : 200 mg/12h

- Traitement initial IV, surtout si forme grave

- Relais PO possible

- Pas de place pour les bithérapies

- API réfractaires : relais par un autre antifungique (Casponfungine, Ampho B liposomale, Posaconazole…) ; bithérapie à discuter

- Durée : • 6 à 12 semaines selon évolution • Résolution de la neutropénie

- Chirurgie à discuter selon les localisations des lésions (vaisseaux, péricarde…)

ABPA(aspergillose broncho- pulmonaire allergique)

Itraconazole Po : 200-400 mg/j - En association avec une corticothérapie systémique

- Avis pneumologique

Atteinte du SNC Idem API- Pas de corticothérapie systématique

- Pas d’injection intrathécale d’antifungique

Posaconazole Po 200 mg/8hPour qui ? - Induction de LAM - Allogreffe de moelle osseuse avec GVH

PROPHYLAXIE DES INFECTIONS FONGIQUES INVASIVES

Fluconazole Po 400 mg/j Conditionnement des patients allogreffés

http:/

/cours

demed

ecine

.blog

spot.

com

103

3 mois

2 mois de tri ou quadrithérapie puis 4 mois Isoniazide + Rifampicine**

2 mois de tri ou quadrithérapie puis au moins 10 mois Isoniazide + Rifampicine**

(4 mois au moins Isoniazide + Rifampicine ** DANS LA FORME GANGLIONNAIRE)

durée

TRAITEMENT***

Posologie

3BACILLE DE KOCH

LES GERMES


Spécialités

PRIMO-INFECTION ASYMPTOMATIQUE

Isoniazide+ Rifampicine

5 mg/kg/j

10 mg/kg/j

TUBERCULOSE PULMONAIRE SYMPTOMATIQUE

Isoniazide*+ Rifampicine*+ Pyrazinamide*± Ethambutol

5 mg/kg/j 10 mg/kg/j 30 mg/kg/j 15 mg/kg/j

TUBERCULOSE EXTRA PULMONAIRE

méningée

ostéoarticulaire

ganglionnaire

Isoniazide*+ Rifampicine*+ Pyrazinamide*± Ethambutol

5 mg/kg/j 10 mg/kg/j 30 mg/kg/j 15 mg/kg/j

* : 1 cp RIFATER® = 50 mg ISONIAZIDE + 120 mg RIFAMPICINE + 300 mg PYRAZINAMIDE

** : 1 cp RIFINAH® = 150 mg ISONIAZIDE + 300 mg RIFAMPICINE

*** en une prise le matin à jeun

http:/

/cours

demed

ecine

.blog

spot.

com

4 ANTIBIOGUIDE

Interprétation des résultats d’examens

Examens bactériologiques

Prélèvements respiratoires.................................................... p 106

Hémocultures ........................................................................ p 107

ECBU ..................................................................................... p 109

LCR ........................................................................................ p 111

Sérologies de toxoplasmose en cours de grossesse .......................................................... p 113

44

http:/

/cours

demed

ecine

.blog

spot.

com

107

Critères de pathogénicité :

- plusieurs hémocultures positives avec une même espèce bactérienne, quel que soit le contexte clinique

- une seule ou plusieurs hémoculture(s) positive(s) avec des bacté-ries pathogènes spécifiques (quels que soient le nombre de flacon(s) positif(s), le nombre d’hémoculture(s) réalisée(s) et le contexte clinique) : S. aureus, S. pneumoniae, Streptocoques b-hémolytiques, Enterococcus spp., enté-robactéries, P. aeruginosa, autres bactéries aérobies strictes, N. meningitidis, Haemophilus spp., bactéries du groupe HACCEK, Brucella spp., Campylobacter spp., Pasteurella spp., Listeria monocytogenes, champignons...

Contamination probable :

Si une seule hémoculture positive à Staphylocoques à coagulase négative, Corynébactérie, Bacillus, Propionibacterium acnes (à interpréter néanmoins en fonction du contexte clinique).

4INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS DES PRINCIPAUX EXAMENS BACTÉRIOLOGIQUES -1-

INTerpreTATION des resulTATs d’exAmeNs

PRÉLèvEMENTS RESPIRATOIRES(hors mucoviscidose, tuberculose et situations particulières)

Examen microscopique / Expectorations

Culture / Seuil de pathogénicité : • Expectoration : ≥ 107 UFC /ml

• Aspiration trachéale : ≥ 105 UFC /ml

• Lavage bronchoalvéolaire : ≥ 104 UFC /ml

• Brossage bronchique - Prélèvement distal protégé : ≥ 103 UFC /ml

Une identification et un antibiogramme seront réalisés sur toute bactérie considérée comme pathogène et dont le nombre est supérieur ou égal au seuil de pathogénicité

Ces seuils peuvent être abaissés en fonction du contexte clinique (antibiothérapie préalable, immunodépression…) ou si la bactérie est présente en grande quantité à l’examen microscopique

> 25 < 25

> 25 > 25

10-25 > 25

< 10 > 25

(Nb de cellules/champ microscopique)C épithéliales Leucocytes

Contamination salivaireprélèvement rejeté

Réaction inflammatoirecontamination salivaire

Prélèvement acceptable

Prélèvement adapté

Interprétation (selon les critères de Bartlett)

HEMOCULTURES

http:/

/cours

demed

ecine

.blog

spot.

com

1094 INTerpreTATION des resulTATs d’exAmeNs

INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS DES PRINCIPAUX EXAMENS BACTÉRIOLOGIQUES -2-

ECBU (patient non sondé)

LEUCOCYTURIE /ml

BACTÉRIURIE (UFC/ml)

CULTURE / Nb d'espèces INTERPRÉTATION

GROUPE BACTÉRIEN*

Niveau de pathogénicité selon les groupes bactériens :• groupe 1 : bactéries considérées pathogènes même en cas de bactériurie faible (≥ 103 UFC/ml) - Escherichia coli - Staphylococcus saprophyticus (femme jeune) - Salmonella (rare)

• groupe 2 : bactéries souvent impliquées (notamment dans les infectons nosocomiales) - Entérobactéries autres que Escherichia coli - Enterococccus spp. - Staphylococcus aureus - Pseudomonas aeruginosa - Corynebacterium urealyticum

• groupe 3 : bactéries dont l’implication est peu probable et exige une bactériurie élevée (≥ 105 UFC/ml) - Staphylocoques à coagulase négative autres que S. saprophyticus

- Streptococcus spp - Aerococcus urinae - Oligella urethralis - Pseudomonaceae autres que P. aeruginosa - Acinetobacter baumannii - Stenotrophomonas maltophilia - Burkholderia cepacia

• groupe 4 : bactéries appartenant aux flores uréthrales et génitales, à considérer en général comme des contaminants (streptocoques apha-hémolytiques, Gardnerella vaginalis, Lactobacillus spp., bacilles corynéformes sauf C. urealyticum)

< 104 < 103 Négative Pas d'infection urinaire

≥ 104

< 103 à 104

Positive /1 espèce 1 ou 2 Infection urinaire probable

Positive ≥ 2 espèces 1 = espèce prédominante Infection urinaire probable Antibiogramme sur une espèce de groupe 1

Autres situations ECBU de contrôle souhaitable

≥ 105

Positive /1 espèce1 ou 2 ou 3 Infection urinaire probable

4 ECBU de contrôle souhaitable

Positive ≥ 2 espèces 1 et/ou 2 espèce(s) prédominante(s)

A interpréter en fonction du contexte clinique ; il peut s’agir d’une infection à plusieurs germes ou d'une contamination au moment du prélèvementAntibiogramme sur espèces des groupes 1 et 2 isolées.


< 103 Négative

Il peut s'agir d'une :- infection urinaire à Mycobactéries - infection débutante ou traitée par des antibiotiques- étiologie non bactérienne

≥ 104

≥ 105

Positive / 1 espèce

Infection probable sur terrain particulier (immuno-déprimé, sujet âgé, femme enceinte). Dans les autres cas, un ECBU de contrôle est souhaitable.

Positive / ≥ 2 espèces 1 et/ou 2 espèce(s) prédominante(s)

Infection probable sur terrain particulier (immunodéprimé) Antibiogramme sur espèce des groupes 1 et 2


104 Positive / ≥ 1 espèce 1 et/ou 2 espèce(s) prédominante(s)

Infection probable sur terrain particulier (immunodéprimé) Antibiogramme sur espèce des groupes 1 et 2


L’interprétation s’effectue en prenant en compte plusieurs paramètres : terrain et symptomatologie clinique, leucocyturie, bactériurie, nombre et types d’espèces isolées.

http:/

/cours

demed

ecine

.blog

spot.

com


INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS DES PRINCIPAUX EXAMENS BACTÉRIOLOGIQUES -3-

L C R

MÉNINGITE À LIQUIDE CLAIR

ASPECT CELLULES / mm3

< 2(nouveau-né : 10-30)

TYPE DE CELLULES

MÉNINGITE PURULENTE

NORMAL eau de roche mononucléées 0,30 - 0,50 négatif

trouble

clair

> 10 souvent >1000

majorité polynucléaires >0,5 en général > 5

bactérienne à germes pyogènes

subnormale ou légèrement augmentée

>0,5 (1-3)

normale

majorité mononucléées (lymphocytes, plasmocytes)

majorité lymphocytes ou panaché

panaché

10-200

10-300

10-100

normale

normale

négatif

généralement négatif

généralement négatif

GLYCORACHIE

2/3 glycémie(0,50 g/l 2,5 mmol / l)

ETIOLOGIE PROBABLE

EXAMEN MICROSCOPIQUE D’ORIENTATION

si positif diplocoques à Gram - : Méningocoques bacilles à Gram - : Haemophilus, E. coli, Pyocyanique diplocoques à Gram + Pneumocoque cocci à Gram + en chaînettes de taille variable : Streptocoque B bacilles à Gram + : Listeria cocci à Gram + en amas : Staphylocoque

PROTEINORACHIE g/l

virale

tuberculose,(diminution de la chlorurorachie),Listeria

Listeria méningite puru-lente (ou virale débutante)

http:/

/cours

demed

ecine

.blog

spot.

com


INTERPRÉTATION DES SÉROLOGIES DE TOXOPLASMOSE EN COURS DE GROSSESSE -4-

SITUATION

AvANT LA GROSSESSE

DURANT LA GROSSESSE

lg G

positif

négatif ou inconnu

négatif

négatif

positif

positif

lg M

négatif

positif

négatif

positif

INTERPRÉTATION

Immunité assurée : pas de suivi nécessaire

Sérologie toxoplasmose obligatoire dès le début de grossesse

Sérologies mensuelles, conseils hygiéno-diététiques

Traiter immédiatement (Spiramycine 9 MU/j)Recherche d’une contamination foetale

Si immunité antérieure assurée, ni traitement, ni exploration foetaleAbsence de preuve d’immunité antérieure : nouvelle sérologie 3 semaines plus tard : • même résultat, ni traitement, ni exploration fœtale • sinon, cf. IgM positif

Si immunité antérieure assurée, ni traitement, ni exploration foetaleAbsence d’immunité antérieure ou aucune anamnèse sérologique :

• recherche d’IgA ou étude de l’affinité des IgG, • traiter immédiatement (Spiramycine 9 MU/j), • confirmation cinétique et datation de la séroconversion

Nouveau sérum prélevé de 1 à 3 sem. après, selon le titre en IgGSi séroconversion postérieure à la fécondation : prévoir un diagnostic anténatal de toxoplasmose congénitale (PCR sur liquide amniotique).

http:/

/cours

demed

ecine

.blog

spot.

com

5 Antibioprophylaxie

ANTIBIO 2012GuideRéférentiel lorrain d'antibiologie en établissements de soins

ERRATUMConcernant les recommandations d'antibioprophylaxie qui figurent dans ce chapitre et qui sont issues de la récente mise à jour réalisée par la SFAR (2010) - le groupe clinique du réseau Antibiolor a souhaité apporter la précision suivante :

Chez l’obèse (index de masse corporelle > 35kg/m2), même en dehors de la chirurgie bariatrique, les doses de bêtalactamines doivent être le double de celles préconisées pour les patients non obèses. Réinjection selon la durée.Vancomycine : 15 mg/kg/ 60 min avec maximum 2 g. Dose uniqueClindamycine : 900 mg. Dose uniqueGentamicine : 5 mg/kg avec maximum 500 mg. Dose unique

http:/

/cours

demed

ecine

.blog

spot.

com

5 ANTIBIOGUIDE

Antibioprophylaxie

Orthopédie - Traumatologie ........................................... p 117

Chirurgie vasculaire ......................................................... p 121

Chirurgie cardiaque ......................................................... p 123

Chirurgie thoracique ....................................................... p 125

Chirurgie digestive .......................................................... p 127

Neurochirurgie ............................................................... p 129

Chirurgie urologique ....................................................... p 131

Chirurgie gynécologique et obstétricale ........................ p 133

Chirurgie plastique ......................................................... p 135

Chirurgie ophtalmologique ........................................... p 135

Chirurgie ORL, stomatologique et cervico-faciale ...... p 137

Radiologie et médecine interventionnelle ................. p 139

Chirurgie bariatrique (IMC > 35kg/m2) et de l'obèse..... p 141

Prévention du tétanos ................................................... p 143

Antibioprophylaxie des endocardites infectieuses ...... p 145

55

http:/

/cours

demed

ecine

.blog

spot.

com

1175ORTHOPÉDIE - TRAUMATOLOGIE*(Actualisation SFAR 2010)

ANTIBIOPROPHYLAXIE

ACTES PRODUITS

Peropératoire

2 g préop.

600 mg IV lente15 mg/kg/60 mn5 mg/kg/j

MISE EN PLACE DE MATÉRIEL, GREFFE OSSEUSE,

quelle que soit la technique

(percutanée, vidéoscopie...)

CHIRURGIE ARTICULAIRE PAR ARTHROTOMIE

Céfazoline

Si allergieClindamycineou Vancomycine IV** + Gentamicine

ARTHROSCOPIE SIMPLE SANS IMPLANT (avec ou sans meniscectomie

CHIRURGIE EXTRAARTICULAIRE DES PARTIES MOLLES SANS IMPLANT

Pas d'antibioprophylaxie

DURÉEPOSOLOGIE

Limitée à la période opératoire (max 24h)

2 g préop. IV

1,5g préop. IV

600 mg IV lente

15 mg/kg/60 mn5 mg/kg/j

PROTHÈSE ARTICULAIREquelle que soit l'articulation

Céfazoline ou

Céfamandole ouCéfuroxime

Si allergieClindamycineou Vancomycine IV* + Gentamicine

CHIRURGIE DU RACHIS

Céfazoline

Si allergieClindamycineou Vancomycine IV** + Gentamicine

2 g IV lente

600 mg IV lente15 mg/kg/60 mn 5 mg/kg/j

Dose unique (si durée > 4h, réinj. 1g)

Dose uniqueDose uniqueDose unique

Réinjection de 1 g si durée sup. à 4h

Réinjection de 0,75 g si durée sup. à 2h

Réinjection de 1 g si durée sup. à 4h

* Concernant l'antibioprophylaxie en chirurgie orthopédique, le groupe clinique du réseau Antibiolor n'est pas d'accord avec le caractère impératif de l'association d'une molécule antibiotique active sur les bacilles à Gram négatif hospitaliers à toute antibioprophylaxie par vancomycine (gentamycine). Toutefois, selon les conditions écologiques propres au service, une telle association peut être considérée au cas par cas.

** indications de la Vancomycine : - allergie aux bêta-lactamines - suspicion de colonisation par du staphylocoque méticilline-résistant

(réintervention chez un malade hospitalisé dans une unité avec une écologie à staphylocoque méticilline-résistant, antibiothérapie antérieure...)

L'injection dure 60 mn et doit se terminer au plus tard lors du début de l'intervention.

http:/

/cours

demed

ecine

.blog

spot.

com

1195ORTHOPÉDIE - TRAUMATOLOGIE* (suite)(Actualisation SFAR 2010)

ANTIBIOPROPHYLAXIE

ACTES PRODUITS DURÉEPOSOLOGIE

* Concernant l'antibioprophylaxie en chirurgie orthopédique, le groupe clinique du réseau Antibiolor n'est pas d'accord avec le caractère impératif de l'association d'une molécule antibiotique active sur les bacilles à Gram négatif hospitaliers à toute antibioprophylaxie par vancomycine (gentamy-cine). Toutefois, selon les conditions écologiques propres au service, une telle association peut être considérée au cas par cas.

** Aminopénicilline + inhibiteur de bêtalactamases

FRACTURE FERMÉE NÉCESSITANT UNE OSTÉOSYNTHÈSE EXTRAFOCALE ISOLÉE

Pas d’ABP

FRACTURE FERMÉE NÉCESSITANT UNE OSTÉOSYNTHÈSE INTRAFOCALE QUEL QUE SOIT LE MATÉRIEL MIS EN PLACE.

FRACTURE OUVERTE DE STADE I DE CAUCHOIX QUEL QUE SOIT LE MATÉRIEL MIS EN PLACE .

PLAIE DES PARTIES MOLLES NON CONTUSE ET NON SOUILLÉE, AVEC OU SANS ATTEINTE DE STRUCTURES NOBLES ARTÈRE, NERF, TENDON.

PLAIE ARTICULAIRE.

Céfazoline 2 g IV lente1 g si durée > 4h Limitée à la période opératoire (24h max)

Céfamandole 1,5 g IV lente0,75 g si durée > 2hLimitée à la période opératoire (24h max)

Céfuroxime 1,5 g IV lente0,75g si durée > 2hLimitée à la période opératoire (24h max)

Allergie Clindamycine

+ Gentamicine

600 mg IV lente

5 mg/kg/j

600 mg si durée > 4h

FRACTURE OUVERTE STADE II ET III DE CAUCHOIX, QUEL QUE SOIT LE MATÉRIEL MIS EN PLACE.

LARGE PLAIE DES PARTIES MOLLES CONTUSE ET SOUILLÉE AVEC OU SANS ATTEINTE DES STRUCTURES NOBLES.

Péni A + IB** 2 g IV lente

Allergie : Clindamycine

+ Gentamicine

600 mg IV lente

5 mg/kg/j

600 mg si durée > 4h 48h maximum

48h maximum http:/

/cours

demed

ecine

.blog

spot.

com

1215CHIRURGIE VASCULAIRE (Actualisation SFAR 2010)

ANTIBIOPROPHYLAXIE

ACTES PRODUITS

ALTERNATIVE EN CAS DE RÉINTERVENTION**

Dose unique15 mg/kg préop (perfusion sur une heure avant l’induction)

Vancomycine IV

48h

48h

48h (réinjection 5mg/kg à la 24ème heure)

2 g préop. puis 1 g/6h

600 mg/6h

+ 5 mg/kg/24h

AMPUTATION DE MEMBRE

DILATATION AVEC OU SANS STENT

Amoxicilline + Ac. clavulanique IV

alternativeClindamycine IV

+ Gentamicine IV

Pas d'antibiothérapie

Idem chirurgie de l'aorte

CHIRURGIE VEINEUSE,CHIRURGIE CAROTIDIENNE

Dose unique

1,5 g préop., 2g préop. -

15 mg/kg préop en perfusion de 1 heure

CHIRURGIE DE L'AORTE, DES ARTÈRES DES MEMBRES INFÉRIEURS ET TRONCS SUPRAAORTIQUES, ENDOPROTHÈSE ARTÉRIELLE

Céfamandole IV ou Céfazoline IV

alternativeVancomycine IV*

DURÉEPOSOLOGIE

* indications de la Vancomycine : - allergie aux bêta-lactamines - suspicion de colonisation par du staphylocoque méticilline-résistant

(réintervention chez un malade hospitalisé dans une unité avec une écologie à staphylo-coque méticilline-résistant, antibiothérapie antérieure...)


** alternative à proposer en cas de réintervention précoce jusqu'à 1 an ; l'évoquer aussi en cas de portage certain de SAMR

Dose unique (réinjection de 0,75 g si durée > 2h

Dose unique (réinjection de 0,75 g si durée > 4h

http:/

/cours

demed

ecine

.blog

spot.

com

1235CHIRURGIE CARDIAQUE (Actualisation SFAR 2010)

ANTIBIOPROPHYLAXIE

ACTES PRODUITS

ALTERNATIVE EN CAS DE RÉINTERVENTION**

Dose unique15 mg/kg préop (perfusion sur une heure avant l’induction)

Vancomycine IV

GESTE ENDOCAVITAIRE

DRAINAGE PÉRICARDIQUEDILATATION CORONAIRE± STENT

IMPLANTATIONCHANGEMENT D'UN STIMULATEUR CARDIAQUE


Idem chirurgie cardiaque

Idem chirurgie cardiaque

Dose unique

1,5 g préop. + 0,75 g au priming

2g préop.+1 g au priming

15 mg/kg préop en perfusion sur une heure avant l’induction)

CHIRURGIE CARDIAQUE

Céfamandole IV ou Céfazoline IV

alternativeVancomycine IV*

DURÉEPOSOLOGIE

Réinjection de 0,75 g toutes les 2h en peropératoire

Réinjection de 1 g à la 4e heure peropératoire

Dose unique

Dose unique




** alternative à proposer en cas de réintervention précoce jusqu'à 1 an ; l'évoquer aussi en cas de portage certain de SAMR

http:/

/cours

demed

ecine

.blog

spot.

com

1255CHIRURGIE THORACIQUE (Actualisation SFAR 2010)

ANTIBIOPROPHYLAXIE

ACTES PRODUITS

2 g IVL

1,5 g 2 g

600 mg

5 mg/kg

EXÉRÈSE PULMONAIRE(y compris chirurgie vidéo assistée)

Amoxiciline-ac. clavulanique

ou Céfamandole IVou Céfazoline IV

AlternativeClindamycine IV+Gentamicine IV

DURÉEPOSOLOGIE

Réinjection de 1 g si durée > 2h

Réinjection de 0,75 g si durée > 2hRéinjection de 1 g si durée > 4h

Réinjection de 600 mg si durée > 4h

Dose unique

CHIRURGIE DU MÉDIASTINCHIRURGIE DU PNEUMOTHORAXDÉCORTICATION (patient non infecté)RÉSECTION PARIÉTALE ISOLÉE

Céfamandole IVouCéfazoline IV

Dose unique

1,5 g

2 g

600 mg

5 mg/kg

AlternativeClindamycine IV+Gentamicine IV

Réinjection de 600 mg si durée > 4h

Réinjection de 0,75 g si durée > 2h

Réinjection de 1 g si durée > 4h

MÉDIASTINOSCOPIE

VIDÉOTHORACOSCOPIE

TRACHÉOTOMIE

DRAINAGE THORACIQUE


http:/

/cours

demed

ecine

.blog

spot.

com

5CHIRURGIE DIGESTIVE(Actualisation SFAR 2010)

ANTIBIOPROPHYLAXIE

ACTES PRODUITS POSOLOGIE DURÉE

HERNIE OU ÉVENTRATION AVEC MISE EN PLACE D'UNE PLAQUE PROTHÉTIQUE quelle que soit la voie d'abord

CHIRURGIE VÉSICULAIRE PAR VOIE LAPAROSCOPIQUE SANS FACTEURS DE RISQUE*


CHIRURGIE HÉPATIQUE,CHIRURGIE PANCRÉATIQUE,CHIRURGIE GASTRODUODÉNALE y compris gastrostomie endoscopique,CHIRURGIE ŒSOPHAGIENNE sans plastie colique,CHIRURGIE BILIAIRE,CURE D'ÉVENTRATION

Céfazoline IVouCéfamandole IV

2 g préop.

1,5 g

Dose unique (réinj. 1 g si durée > à 4h)Dose unique (réinj. 0,75 g si durée > 2h)

Si allergie : Gentamicine

+Clindamycine

5 mg /kg/j

600 mg

Dose unique Dose unique (si durée > à 4h, réinjecter 600 mg)

CHIRURGIE COLORECTALE + GRÊLEy compris anastomose bilio-digestive et plastie coliquePLAIES DE L'ABDOMEN , APPENDICITE ** (non perforée, non gangrénée)

Céfoxitine IV ou Amoxicilline-ac. clavulanique

2 g préop. -réinjection 1 g si durée > 2h2 g préop. -réinjection 1 g si durée > 2h

Dose uniqueou peropératoire

si allergie : Métronidazole IV + Gentamicine IV

1 g + 5 mg/kg préop

Dose uniqueDose unique

CHIRURGIE PROCTOLOGIQUE Imidazolés 1 g préop. Dose unique

PROLAPSUS (toute voie d’abord, avec ou sans mise en place de matériel)

Céfoxitine 2g IV lenteDose unique 1 g si durée > 2h

Allergie : Gentamicine

+ Métronidazole

5mg/kg/j

1g

Dose unique

Dose unique

127

* cholécystectomie par laparoscopie sans facteurs de risque : absence de cholécystite récente, pas de conversion en laparotomie (si conversion faire ABP ), pas de grossesse, pas d’immunodépression, pas d’exploration des voies biliaires per-opératoire. Si facteurs de risque se reporter à la rubrique « chirurgie des voies biliaires ».** : appendice normal ou macroscopiquement peu modifié.

http:/

/cours

demed

ecine

.blog

spot.

com

1295NEUROCHIRURGIE(Actualisation SFAR 2010)

ANTIBIOPROPHYLAXIE

ACTES PRODUITS

Dose unique + 1 g si durée > 2h

Dose unique

2 g préop. à répéter si durée >2h

15 mg/kg préop - Perfusion continue sur une heure avant l’induction

SHUNT DE DÉRIVATION INTERNE DU LCR(pas d'antibioprophylaxie pour dérivation externe)

Oxacilline IV ou Cloxacilline IV

Si allergie : Vancomycine IV*

Dose unique + 1 g si intervention > 4 h

Dose unique

2 g préop.

15 mg/kg - Perfusion sur une heure avant l’induction

CRANIOTOMIE

NEUROCHIRURGIE PAR VOIE TRANSSPHENOÏDALE ET TRANSLABYRINTHIQUE

Céfazoline IV


CHIRURGIE DU RACHIS

1 g si intervention > 4 h maximum 24 h

Dose unique

Dose unique

2 g/8 h, 48h maximum

30 mg/kg/j, 48h maximum

2 g préop.

15 mg/kg sur 1h

PLAIE CRANIO-CÉRÉBRALEAmoxicilline + Ac. clavulanique IV


FRACTURE DE LA BASE DU CRÂNE AVEC RHINORRHÉE

DURÉEPOSOLOGIE




Céfazoline IV


ou Clindamycine

+ Gentamicine

2 g préop., puis 1 g/8h

15 mg/kg préop. en perfusion sur une heure

600 mg IVL

5mk/kg


http:/

/cours

demed

ecine

.blog

spot.

com

1315CHIRURGIE UROLOGIQUE (urines stériles)(Actualisation SFAR 2010)

ANTIBIOPROPHYLAXIE


RÉSECTION ENDOSCOPIQUE DE LA PROSTATE ET DES TUMEURS ENDOVESICALES,TRAITEMENT ENDOSCOPIQUE DES LITHIASES RÉNALES ET URÉTÉRALES, INCISION CERVICOPROSTATIQUE,ADÉNOMECTOMIE,URÉTROTOMIE, URÉTÉROSCOPIEURÉTROPLASTIE,NÉPHROLITHOTOMIE PERCUTANÉE,NÉPHROSTOMIE, MONTÉE DE SONDE JJ OU URÉTÉRALE

Céfazoline IV ouCéfuroxime IV ouCéfamandole IV

Si allergie : Gentamicine IV

2 g IVL - puis 1 g si durée > 4h

1,5 g préop. puis 0,75 g si durée > 2h

1,5 g préop. puis 0,75 g si durée > 2h

5 mg/kg

Dose unique

BIOPSIE TRANS-RECTALE DE LA PROSTATE

Ofloxacine PO

Si allergie : Ceftriaxone IV

400 mg (1 h avant la bioptie)

1 gDose unique

CURE DE PROLAPSUS, CYSTECTOMIE (Bricker, remplacement vésical), SOUTÈNEMENT URÉTHRAL TOT, TVTSPHINCTER ARTIFICIEL

Céfoxitine IV

Si allergie : Métronidazole IV

+ Gentamicine IV

2 g préop.

1 g

+ 5 mg/kg préop

Dose unique réinjection de 1 g si intervention > 2 h

Dose unique

PROTHÈSE PÉNIENNE,Céfazoline IV


2 g préop.

15 mg/kg en perfusion continue 1h avant l’induction

Dose unique

PROSTATECTOMIE RADICALECHIRURGIE SCROTALE, EXPLORATIONS DIAGNOSTIQUES,NEPHRECTOMIE, CYSTOSCOPIE,LITHOTRITIE E.C.FIBROSCOPIE VÉSICALE,BILAN URODYNAMIQUE,URÉTÉROSCOPIE DIAGNOSTIQUESURRÉNALECTOMIE

Pas d’antibioprophylaxie




http:/

/cours

demed

ecine

.blog

spot.

com

CHIRURGIE GYNÉCOLOGIQUE ET OBSTÉTRICALE(Actualisation SFAR 2010)

133ANTIBIOPROPHYLAXIE5


HYSTÉRECTOMIE ET AUTRES INTERVENTIONS PAR VOIE VAGINALE,

HYSTÉRECTOMIE PAR VOIE ABDOMINALE,

CŒLIOCHIRURGIE,

MASTECTOMIE,

RECONSTRUCTION ET/OU PLASTIE MAMMAIRE

Céfazoline IV ou Céfamandole IV

si allergie : Clindamycine IV + Gentamicine IV

2 g

1,5 g IV

600 mg + 5 mg/kg dose unique

Dose unique (réinj. de 1 g si durée > 4 h)

Dose unique (réinj. de 0,75 g si durée > 2h)

Uniquement pour reconstruction mammaire : réinj. 600 mg de Clindamycine si durée> 4h

CÉSARIENNE

Céfazoline IVou Céfamandole IVSi allergie : Clindamycine IV

2 g 1,5 g IV

600 mg

Dose uniqueaprès clampage du cordon ombilical

PROLAPSUS (toute voie d’abord)

Céfoxitine

Si allergie :Gentamicine +Métronidazole

2 g IV lente

5 mg/kg/j1 g

Dose unique1 g si durée > 2h


CŒLIOSCOPIE DIAGNOSTIQUE OU EXPLORATRICE SANS INCISION VAGINALE OU DIGESTIVE, INTERRUPTION VOLONTAIRE DE GROSSESSEHYSTEROSCOPIE, HYSTÉROSALPINGOGRAPHIE,FÉCONDATION IN VITRO, POSE D'UN DISPOSITF INTRAUTÉRIN,

TUMORECTOMIE MAMMAIRE SIMPLE.


http:/

/cours

demed

ecine

.blog

spot.

com

1355CHIRURGIE PLASTIQUE(Actualisation SFAR 2010)

ANTIBIOPROPHYLAXIE


CHIRURGIE PLASTIQUE ET RECONSTRUCTIVE DE CLASSE I D’ALTEMEIERPar exemple : chirurgie faciale (lifting, blépharoplastie, rhinoplastie), chirurgie mammaire de réduction.

Pas d’antibioprophylaxie possible en l’absence d’implant

Céfazoline

alternativeClindamycine

2 g

600 mg

Dose unique(réinjection 1 g si durée >4 h)

Dose unique (réinjection 1 g si durée >4 h)

CHIRURGIE PLASTIQUE ET RECONSTRUCTIVE DE CLASSE II D’ALTEMEIER

Amoxicilline + Ac. clavulanique

si allergie : Clindamycine

2 g préop.

600 mg

Dose unique(réinjection si durée > 2 h)

Dose unique (réinjection de 600 mg si durée >4 h)

OPHTALMOLOGIE (Actualisation SFAR 2010)

CHIRURGIE À GLOBE OUVERT AVECFACTEUR DE RISQUEY COMPRIS CATARACTE

Lévofloxacine 500 mg PO1 cp 12 h avant+1 cp 2 à 4 h avant

TRAUMATISME À GLOBE OUVERT Lévofloxacine 500 mg IV500 mg IV à J1+500 mg PO à J2

PLAIES DES VOIES LACRYMALES Amoxicilline + Ac. clavulanique 2 g Réinjection de 1 g si >2 h

PONCTION DE LA CHAMBRE ANTÉRIEURE

PONCTION DE LIQUIDE SOUS RÉTINIEN

CHIRURGIE À GLOBE FERMÉ


http:/

/cours

demed

ecine

.blog

spot.

com

137 5CHIRURGIE ORL, STOMATOLOGIQUE ET CERVICO-FACIALE

ANTIBIOPROPHYLAXIE

ACTES PRODUITS DURÉEPOSOLOGIE

La chirurgie du cholestéatome peut relever d'un traitement antibiotique à visée curatrice

CHIRURGIE CERVICOFACIALEAVEC OUVERTURE DE LA MUQUEUSE BUCCOPHARYNGÉE,CHIRURGIE NASOSINUSIENNE AVEC MÉCHAGE

Amoxicilline-ac clavulanique 2 g IVL 1 g IVL 2h après puis 1 g toutes les 6h pendant 24h

Si allergie : Clindamycine+

Gentamicine

600 mg

5 mg/kg

Réinjection de 600 mg si durée>4h puis 600 mg /6h pendant 24h

Dose unique

CHIRURGIE RHINOLOGIQUE AVEC MISE EN PLACE D'UN GREFFON OU REPRISE CHIRURGICALE

CéfazolinePéni A + IB* 2 g IV lente Dose unique

CHIRURGIE ALVÉOLAIRE

EXTRACTION DENTAIRE EN MILIEU NON SEPTIQUE

Prévention de l'endocardite (voir rubrique prophylaxie de l’endocardite)

CHIRURGIE DE L’ÉTRIER,

CHIRURGIE DE L’OREILLE MOYENNE,

CHIRURGIE DES GLANDES SALIVAIRES,

CHIRURGIE VÉLOPALATINE,

AMYGDALECTOMIE ET CERVICOTOMIE SANS OUVERTURE MUQUEUSE,

CURAGE GANGLIONNAIRE,CERVICOTOMIE


http:/

/cours

demed

ecine

.blog

spot.

com


DRAINAGE BILIAIRE POUR OBSTRUCTION CANCÉREUSE OU BÉNIGNE, OU LITHIASE

Traitement curatif

GASTROSTOMIE ENDOSCOPIQUE, SCLÉROSES DE VARICES OESOPHAGIENNES

Péni A + IB* 2g IV lente Dose unique

Allergie :clindamycine+ gentamicine

600mg5mg/kg/j


ENDOPROTHÈSE,STENT SAUF INTRACORONAIRE

Céfazoline 2 g IV lente Dose unique (si durée > à 4h, réinjecter 1g)

Céfamandole ou céfuroxime 1,5 g IV lente Dose unique (si durée > 2h, réinjecter 0,75g)

Allergie :

Vancomycine** 15mg/kg/60 min Dose unique

EMBOLISATION DE FIBROME UTÉRIN,

SHUNT PORTOSYSTÉMIQUE INTRAHÉPATIQUE TRANSJUGULAIRE,

NÉPHROSTOMIE SIMPLE,

PONCTION SOUS ÉCHOENDOSCOPIE (sauf ponction trans-colorectale),

DILATATION ENDOSCOPIQUE,

PROTHÈSE DIGESTIVE, LASER, COAGULATION AU PLASMA ARGON,

CHIMIOEMBOLISATION,

RADIO FRÉQUENCE,

CATHÉTER ET CHAMBRE IMPLANTABLE,

ANGIOGRAPHIE, ANGIOPLASTIE


RADIOLOGIE ET MÉDECINE INTERVENTIONNELLE


*Aminopénicilline + inhibiteur de bêtalactamases** Indications de la vancomycine : - allergie aux bêta-lactamines, - colonisation suspectée ou prouvée par du staphylocoque méticilline-résistant, ré-intervention

chez un malade hospitalisé dans une unité avec une écologie à staphylocoque méticilline-résistant, antibiothérapie antérieure...

L’injection dure 60 minutes et doit se terminer au plus tard lors du début de l’intervention.

http:/

/cours

demed

ecine

.blog

spot.

com


MISE EN PLACE D’UN ANNEAU GASTRIQUE

Céfazoline 4g (perfusion 30 min) Dose unique (si durée > à 4h, réinjecter 2 g)

Céfamandole ou Céfuroxime 3 g (perfusion 30 min) Dose unique (si durée > à 2h, réinjecter 1,5 g)

Allergie :

Vancomycine* 15mg/kg/60 min Dose unique

RÉALISATION D’UN COURT CIRCUIT GASTRIQUE OU D’UNE SLEEVE GASTRECTOMIE

Céfoxitine 4 g (perfusion 30 min)Dose unique (si durée > à 2h, réinjecter 2 g)

Allergie :

Clindamycine+Gentamicine

900 mg

5 mg/kg/j**

Dose unique

Dose unique

CHIRURGIE DE RÉDUCTION DU TABLIER ABDOMINAL

Céfazoline 4 g (perfusion 30 min)*** Dose unique (si durée > à 4h, réinjecter 2 g)

Céfuroximeoucéfamandole

3 g (perfusion 30 min)*** Dose unique (si durée > à 2h, réinjecter 1,5 g)

Allergie :

Clindamycine+Gentamicine

900 mg

5 mg/kg/j**

Dose unique

Dose unique

CHIRURGIE BARIATRIQUE IMC > 35KG/M2 ET DE L'OBÈSE


* Indications de la vancomycine : - allergie aux bêta-lactamines, - colonisation suspectée ou prouvée par du staphylocoque méticilline-résistant, ré-intervention

chez un malade hospitalisé dans une unité avec une écologie à staphylocoque méticilline-résistant, antibiothérapie antérieure...

L’injection dure 60 minutes et doit se terminer au plus tard lors du début de l’interventionDose maximum 2 g** Dose maximum 500mg*** Dose réduite de moitié si l’IMC est devenue < 35kg/m2.

http:/

/cours

demed

ecine

.blog

spot.

com

143

Risque tétanigène :gangrène, plaie souillée,plaie vue avec retard

Peu tétanigène :Plaie minime, intervention chirurgicale, ulcère

5PRÉVENTION

ANTIBIOPROPHYLAXIE

RienRien1 rappel

Rien1 rappel1 rappel + Ig spécifiques 250 UI

COMPLÈTE (Carnet de vaccination)

< 5 ansentre 5 et 10 ans

> 10 ans

1 rappel 1 rappel + Ig spécifiques 250 UIINCOMPLÈTE, < 10 ans

Vaccination complète+ Ig spécifiques 250 UI

Vaccination complète+ Ig spécifiques 500 UI

ABSENTE, DOUTEUSEou INCOMPLÈTE > 10 ans

PRÉVENTION DU TÉTANOS

CHIMIOPROPHYLAXIE DES MÉNINGITES A N. MENINGITIDIS Circulaire ministérielle octobre 2006

VACCINATION ANTÉRIEURE

NATURE DE L’EXPOSITION

Enfants entre1 mois & 15 ans < 1 moisANTIBIOTIQUE Adultes

20 mg/kg/j PO(< 600 mg)

10 mg/kg/j PO1ère intentionRifampicinepdt 2 jours

1200 mg/j PO

DÉFINITION DES CONTACTS TRAITEMENTS

Si méningocoque A ou C, Y, W135 : vaccination au décours de la prophylaxie

Sujets particulièrement exposés aux sécrétions pharyngées dans les 10 jours précédents :

une intubation trachéale (+ cas index)

Toute personne ayant eu un contact de moins de 1 mètre avec le cas index.

125 mg IV, IMdose unique

250 mg IV, IMdose unique

Ceftriaxone*

ou

Ciprofloxacine*

* Si contre-indication ou résistance documentée à la Rifampicine

500 mg POdose unique

http:/

/cours

demed

ecine

.blog

spot.

com

1455ANTIBIOPROPHYLAXIE DES ENDOCARDITES INFECTIEUSES - 1Recommandations européennes 2009 (ESC)*

ANTIBIOPROPHYLAXIE

CARDIOPATHIES À HAUT RISQUE D'ENDOCARDITE INFECTIEUSE POUR LESQUELLES UNE ANTIBIOPROPHYLAXIE EST RECOMMANDÉE

a) cardiopathie congénitale cyanogène, non corrigée ou avec fuite résiduelle, ou shunts palliatifs

b) cardiopathie congénitale avec réparation complète prothétique chirurgicale ou par voie percutanée

c) fuite résiduelle persistante au site d'implantation du matériel prothétique par voie chirurgicale ou percutanée

Anesthésies locales dans des zones non infectées, ablation de sutures, radiographie des dents, remplacement ou ajustement d'appareils dentaires, ou de matériel orthodontique, perte d'une dent défectueuse, traumatisme d'une lèvre ou de la muqueuse buccale.

Actes portant sur le tractus respiratoire : Bronchoscopie, fibroscopie bronchique, laryngoscopie, intubation par voie transnasale ou endotrachéale.

gastroscopie, colonoscopie échographie cardiaque par voie transoesophagienne

pas de 2e dose

Antibioprophylaxie lors de soins dentairesavec manipulation de la gencive ou de la région périapicale des dents ou perforation de la muqueuse buccale

2 g PO ou IV (enfants : 50 mg/kg)

600 mg PO ou IV (enfants : 20 mg/kg)

TRAITEMENT À PROPOSER LORSQUE LA PROPHYLAXIE EST RECOMMANDÉE

SITUATIONS OÙ L'ANTIBIOPROPHYLAXIE N'EST PAS RECOMMANDÉE

MÊME CHEZ LES PATIENTS À HAUT RISQUE D'ENDOCARDITE INFECTIEUSE

Clindamycine

2e dosePosologie et voie d'administration dans l'heure précédant le gesteTraitement

* European Society of Cardiology

http:/

/cours

demed

ecine

.blog

spot.

com

AntibiolorBâtiment Ph. CantonHôpitaux de Brabois

Rue du Morvan54500 Vandœuvre lès Nancy

Tel 03 83 15 35 [email protected]

www.antibiolor.org

http:/

/cours

demed

ecine

.blog

spot.

com

6 ANTIBIOGUIDE

Prévention de la transmission des agents infectieux

66

Conduite à tenir en cas d’AES ............................................... p 143

Décolonisation des patients porteurs, colonisés ou infectés par des bactéries multirésistantes ..................p 145

Liste des maladies à déclaration obligatoire .....................p 148

http:/

/cours

demed

ecine

.blog

spot.

com

143

2 Se rendre au service d’accueil des urgences dans l’heure qui suit l’accident

Pour évaluer le risque de contamination :

• recherche du statut sérologique et clinique du patient source (VHB, VHC, VIH).

• profondeur de la blessure.

• objet en cause : souillé de sang ou aiguille creuse contenant du sang.

Pour avis du médecin référent en vue d’un traitement post-exposition (TPE)(délai < 4 h)

Pour débuter le suivi sérologique de la victime :

• VIH

Premier prélèvement dans les 8 jours, puis suivi programmé pendant 3 à 4 mois selon qu'un TPE aura ou non été prescrit.

• Hépatite B

Vérification de l’immunité (taux Ac HBs). Vaccin et/ou immunoglobulines spécifiques dans les 72h.

• Hépatite C

Sérologie et transaminases.

3 Déclaration de l’accident au plus tard dans les 48 hNécessaire à la reconnaissance de l’accident de travail et à la prise en charge de ses éventuelles conséquences.


La circulaire DGS/RI 2/DHOS/DGT/DSS/2008/91 du 13 mars 2008, codifie les grandes lignes de la conduite à tenir face à de telles situations. Elle abroge la circulaire DGS/DHOS/DRT n° 2003/165 datée du 02 avril 2003 relative à la conduite à tenir après Accidents avec Exposition au Sang.

Cette circulaire contient un outil d'aide à la quantification du risque de contamination en fonction de la situation décrite par la personne exposée et d'aide à la décision de mise en route d'un traitement prophylactique dont les principaux points sont résumés dans les fiches présentées ci-après.

Il appartenait aux COREVIH, aux services prescripteurs et aux pharmacies hospitalières de se concerter localement pour définir le contenu des kits d'antirétroviraux qui sont mis à la disposition des prescripteurs assurant l'accueil des personnes exposées.

La composition du Kit peut varier au cours du temps. Sa composition peut être connue en s’adressant au service de Maladies Infectieuses et Tropicales du CHU de Nancy, service référent régional (03 83 15 40 97).

En tout état de cause, ces procédures destinées à agir en aval d'un accident ou d'une défaillance de prévention ne doivent pas faire oublier les actions de prévention existantes. Une consultation post-accident doit toujours être l'occasion d'une information destinée à prévenir la répétition de l'exposition.

1 Premiers soins à faire immédiatement

Piqûres, blessures

• nettoyage immédiat avec de l’eau et du savon puis rinçage.

• désinfection : eau de Javel à 0,9° Cl ou alcool à 70° pendant 5 minutes.

Projections sur muqueuses et yeux

• rinçage abondant à l’eau et au sérum physiologique pendant 5 minutes.

Contact direct sur peau lésée

• nettoyage immédiat avec de l’eau et du savon, puis rinçage.

• désinfection : eau de Javel à 0,9° Cl, Dakin ou alcool à 70° pendant 5 minutes.

ConDuITE à TEnIr En CaS D'ExPoSITIon ProfESSIonnEllE aCCIDEnTEllE à Du Sang ou à un lIquIDE BIologIquE contenant du sang • 1

http:/

/cours

demed

ecine

.blog

spot.

com

ConDuITE à TEnIr En CaS D'ExPoSITIon ProfESSIonnEllE aCCIDEnTEllE à Du Sang ou à un lIquIDE BIologIquE contenant du sang • 2

145

3 VIS-à-VIS Du VIHBilan à réaliser avant toute prescription lorsque la mise en route d'un traitement antirétroviral est décidée :NFS-plaquettes, ALAT, créatinine + DIG.Si un traitement est prescrit :

• il doit être donné le plus tôt possible (dans les 4 premières heures) et au plus tard avant la 48ème heure,

• il est délivré pour 48 heures,• un rendez-vous auprès d'un référent doit être réalisé avant la 48ème heure

suivant la prescription pour déterminer si ce traitement doit être poursuivi, interrompu ou modifié (durée maximum 28 jours).

* Si le patient source est connu comme infecté par le VIHun médecin référent sera systématiquement et immédiatement contacté quelque soit la nature de l'exposition.

Dans tous les cas, un contact devra être pris dès que possible, avec la Médecine du Travail dont dépend l'agent victime d'un aES.


Avant qu’un traitement antirétroviral ne soit éventuellement proposé à la personne exposée, une information devra lui être donnée sur les risques d’échecs et d’effets secondaires potentiels et sur la nécessité de se soumettre à un suivi spécialisé.

ÉLÉMENTS À RECUEILLIR LORS DE LA PREMIÈRE CONSULTATION ET DEVANT PERMETTRE UNE QUANTIFICATION DU RISQUE DE CONTAMINATION :

Quel délai sépare l’exposition et la consultation ?Les sérologies VIH, VHB et VHC du patient source sont-elles connues ? A défaut, est-il possible de réaliser ces sérologies chez le patient source ?Quelle fut la nature de l’exposition motivant cette consultation :

- blessure avec une aiguille creuse (AC) contenant du sang ?- blessure avec une aiguille creuse ne contenant pas de sang ?- blessure avec une aiguille pleine ou un objet contondant (OC) ?- projection cutanéo-muqueuse (Proj.) ?

PRISE EN CHARGE IMMEDIATE : Déclaration de l’accident, certificat médical initial, et sérologie VIH.

1 VIS-à-VIS DE l’HÉPaTITE BNormalement, tous les professionnels de santé sont vaccinés contre l’hépatite B. S’il n’y a pas de preuve de cette vaccination et de son efficacité, un dosage des Ac antiHBs sera réalisé. S’il est inférieur à 10 UI/ml, une injection vaccinale sera réalisée dans les 72h suivant l’exposition. Si la victime est connue comme étant non répondeuse à la vaccination anti-hépatite B (une vaccination préalable bien conduite n'a jamais permis d'obtenir un taux d'anticorps anti-HBs supérieur à 10 UI/ml), une injection de 0.06 à 0.07 ml/kg de gammaglobulines anti-HBs sera réalisée.

2 VIS-à-VIS DE l’HÉPaTITE CSi le patient source est virémique pour le VHC ou si son statut sérologique reste inconnu :

• réalisation d’une sérologie VHC et dosage des ALAT chez la personne exposée.• rendez-vous auprès d'un référent pour mise en place d’un suivi (PCR).

1 : si patient source suivi, charge virale "ancienne" indétectable, controlée indétectable à j 0 ; arrêt H48/96

Statut VIH du patient source

Positif* inconnu

Important : piqûre profonde, aiguille creuse de gros calibre, dispositif IV

Prophylaxie recommandée

Prophylaxie recommandée

Intermédiaire : coupure avec bistouri, piqûre avec aiguille IM ou sous-cutanée, aiguille

pleine, exposition cutanéomuqueuse (avec temps de contact > 15 mn), morsure profonde

avec saignement ET exposition < 48 h

Prophylaxie recom-mandée1

Prophylaxie non recommandée

Minime : contact sur peau intacte avec quelques gouttes de sang sur muqueuse ou peau lésée avec un autre liquide biologique

(salive, urines...), piqûre avec seringue abandonnée

Morsure légère ou griffure, crachat

Prophylaxie non recommandée1

Prophylaxie non recommandée

risque et naturede l’exposition

ProPhylaxie Post exPosition vis-à-vis du vih : critères de décision

http:/

/cours

demed

ecine

.blog

spot.

com

ProToColE D’ISolEMEnT (ClIn & CME)PaTIEnTS PorTEurS, ColonISÉS ou InfECTÉS Par DES BaCTÉrIES MulTIrÉSISTanTES


résistance naturelle : se dit d’une résistance à un antibiotique constatée chez toutes les bactéries de l’espèce considérée (résistance à l’état sauvage) : ex : résistance à l’ampicilline chez Klebsiella spp.résistance acquise : se dit d’une résistance à un antibiotique constatée chez une souche d’une espèce bactérienne habituellement sensible : ex : résistance à l’ampicilline chez E coli.Bactérie multirésistante : Terme utilisé lorsqu’une souche bactérienne présente plusieurs résistances à plusieurs antibiotiques auxquels cette espèce bactérienne est habituellement sensible. Elle nécessite la mise en place de mesures complémentaires d'hygiène et c’est un indicateur de l’évolution des résistances = germe cible. Ex : Staphylococcus aureus résistant à la pénicilline, à la méticilline, aux fluoroquinolones, et aux aminosides (hors gentamicine et nétromycine).

Les bactéries multirésistantes les plus fréquemment rencontrées sont : Staphylococcus aureus Résistants à la Méticilline (SAMR) Entérobactéries avec céphalosporinase déréprimée Entérobactéries exprimant une BétaLactamase à Spectre Elargi (BLSE) Entérobactéries produisant une carbapénémase Pseudomonas aeruginosa résistant à la ticarcilline, à la ceftazidime, à l’imipénème,

voire uniquement sensible à la colistine Entérocoques résistants aux glycopeptidesPar analogie, certaines bactéries naturellement résistantes à un grand nombre d’antibiotiques sont considérées comme bactéries cibles : Stenotrophomonas maltophilia Burkholderia cepacia Acinetobacter spp

Portage : présence d’une bactérie multirésistante en un site anatomique où la présence d’une bactérie de la même espèce sensible est relativement habituelle. Ex : SAMR au niveau des fosses nasales.

Colonisation : présence d’une bactérie multirésistante en un site anatomique où la présence d’une bactérie de la même espèce sensible est inhabituelle. Ex : SAMR au niveau d’une plaie opératoire

Infection à bactéries multirésistantes : infection cliniquement patente due à une bactérie multirésistante.

Infection nosocomiale : infection acquise en milieu de soins (déclarée au moins 48h après l’hospitalisation)

Infection iatrogène : infection consécutive à un acte (diagnostique, thérapeutique…).

Ces 3 dernières notions sont indépendantes !!!!

QuelQues définitionsPrélèvements à réaliser à la recherche d'un Portage ou d'une colonisation à bactéries multirésistantes

BACTERIES RECHERCHEES ECOUVILLONAGE

SAMR2 narinesChacune des plaies éventuelles (plaie opératoire, escarre, ulcère…).

Entérobactéries BLSE (à préciser sur la demande bactériologique)

Rectal

Prise en charge d'un Portage ou d'une colonisation à bactéries multirésistantes

CIBLES BACTERIENNES MOYEN DE DECOLONISATION

SAMR

Mupirocine en décontamination nasaleEn association avec savon antiseptique pour la toilette du patient.Durée : 5 jours.

Entérobactéries BLSE (à préciser sur la demande bactériologique)

Décolonisation non recommandée, même avec des antibiotiques non absorbables.Pas de traitement antibiotique systémique d’une bactériurie asymptomatique à BLSE.

Précautions complémentaires contacts (cf document de la SFHH : « Prévention de la transmission croisée : précautions complémentaires contact ». Consensus formalisé d’experts. Avril 2009. www.sfhh.net, onglet « publications, rubrique recommandations »)

http:/

/cours

demed

ecine

.blog

spot.

com

6annExE

PRÉVENTION DE LA TRANSMISSION DES AGENTS INFECTIEUX

lISTE DES MalaDIES à DÉClaraTIon oBlIgaToIrE

...............................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................

liste des maladies infectieuses faisant l’objet d’une transmission obligatoire

de données individuelles à l'arS• botulisme ;• brucellose ;• charbon ;• chikungunya ;• chloléra ;• dengue ;• diphtérie ;• fièvres hémorragiques africaines ;• fièvre jaune ;• fièvre typhoïde et fièvres paratyphoïdes ;• hépatite A aiguë ;• infection aigüe symptomatique par le virus de l’hépatite B ;• infection par le virus de l’immunodéficience humaine quel qu'en soit le stade ;• légionellose ;• listériose ;• infection invasive à méningocoque ;• orthopoxviroses dont la variole ;• paludisme autochtone ;• paludisme d’importation dans les départements d’outre-mer ;• peste ;• poliomyélite ;• rage ;• rougeole ;• suspicion de maladie de Creutzfeldt-Jakob et autres encéphalopathies subaiguës

spongiformes transmissibles humaines quelqu'en soit le stade ;• tétanos ;• toxi-infection alimentaire collective ;• tuberculose (à déclarer dès lors qu’un traitement anti-tubercu-

leux est débuté, même si la tuberculose n’est pas prouvée sur le plan microbiologique) ;

• tularémie ;• typhus exanthématique.

Tout praticien posant l’un des diagnostics précédents doit en faire la déclaration auprès de l'arS au moyen de formulaires spécifiques qu’il peut obtenir auprès du service de Maladies infectieuses et tropicales (53536 ou 54097) ou auprès du service d’Hygiène hospitalière (53473).

149

http:/

/cours

demed

ecine

.blog

spot.

com

7 ANTIBIOGUIDE

Traitements

Principaux anti-infectieuxAntibiotiques .................................................................. p 153

Antiparasitaires .............................................................. p 179

Antifongiques ................................................................. p 189

Antiviraux ....................................................................... p 199

Modalités de perfusion des anti-infectieux ...........p 203

77

http:/

/cours

demed

ecine

.blog

spot.

com

153

EnfantsAdultes

POSOLOGIE/JOUR

7PRINCIPAUX ANTIBIOTIQUES

TRAITEMENTS

1 à 50 MUI/jselon les cas

50 à 150 000 UI/kg/jMaximum : 20 MUI/j

3 à 4/jPénicilline G PENICILLINE G sodique1 MUI inj.5 MUI inj.

Préventif : 2 MUI/j

Curatif : 2 à 4 MUI/j

≤ 40kgPréventif : 50 à 100 000 UI/kg/j (Maximum : 2 MUI/j)

Curatif : 50 à 100 000 UI/kg/j

Pénicilline V ORACILLINE 1 MUI cp séc.250 000 UI/5 ml susp. buv. 500 000 UI/5 ml susp. buv. 1MUI/10 ml susp. buv.

2,4 MUI/inj. < 25kg : 0,6 MUI/inj.≥ 25kg : 1,2 MUI/inj.

1/15j (préventif)

1 seule inj. (curatif)

Pénicilline G forme long-retard

EXTENCILLINE 0,6 MUI inj. IM1,2 MUI inj. IM2,4 MUI inj. IM

Amoxicilline CLAMOXYLGénériques

Formes oralesFormes injectables

Formes oralesFormes injectables

2 à 4/j2 à 4/j

2 à 3 g/j2 à 6 g/j6 à 12 g/j

2 à 3/j3 à 4/j

1 à 6 g/j2 à 12 g/j

25 à 50 mg/kg/j50 à 200 mg/kg/j

80 à 200 mg/kg/j *(jusqu’à 3 g/j)

Amoxicilline + acide clavulanique

AUGMENTINCIBLORGénériques

PÉNICILLINES NATURELLES

PRÉSENTATIONDCI SPÉCIALITÉS RYTHME

PÉNICILLINES du GROUPE M

8 à 12 g/j 100 à 200 mg/kg/j4 à 6/jOxacilline BRISTOPEN 1 g inj. IV

50 mg/kg/j sans dépasser 3 à 4 g/j

8 à 12 g/j

50 mg/kg/j

100 à 200 mg/kg/j

3/j

4 à 6/j

Cloxacilline ORBENINE 500 mg gél.**

1 g inj. IV

* Attention à la dose d’acide clavulanique administrée** Forme orale de Cloxacilline : uniquement dans le traitement des infections cutanéés peu sévères dues aux

staphylocoques et/ou aux streptocoques sensibles

PÉNICILLINES du GROUPE A

2/j (préventif)

2 à 4/j (curatif)

Ampicilline + sulbactam UNACIM 500 mg/1g inj. IM/IV 2 à 4/j 1 à 12 g/j -http:/

/cours

demed

ecine

.blog

spot.

com

1557 TRAITEMENTS

EnfantsAdultes

POSOLOGIE/JOUR

1 g/j 15 mg/kg x 2/j, max : 1g/j1/jErtapénème INVANZ 1 g inj. IV

1 à 4 g/j > 3 mois et < 40 kg : 60 mg/kg/j (max. 2 g/j)

> 40 kg : 1 à 4 g/j

3 à 4/jImipénème + Cilastatine TIENAM 500 mg inj. IV

500 mg à 2g/8h, max : 6 g/j > 3 mois : 20 mg/kg/8h > 50kg : dose adulte

3/jMéropénème MERONEM 1 g inj.

CARBAPÉNÈMES


PRINCIPAUX ANTIBIOTIQUES

Carboxy, UréidopéniCillines • Carboxypénicillines

15 g/j nouveau-né : 225 mg/kg/j en 3 inj.

3 à 6/jTicarcilline TICARPEN 5 g inj. IV

12 à 15 g ticar./j (max. 200 mg ac.clav./inj. ou 1200 mg ac.clav./j)3 à 6/j

Ticarcilline + acide clavulanique

CLAVENTIN 3 g ticar./ 200 mg clav. inj. IV

5 g ticar. / 200 mg clav. inj. IV

0 à 1 mois : 225 mg ticar./kg/j en 3 inj. (max. 15 mg ac.clav./kg/j)

1 à 3 mois : 225 mg ticar./kg/j en 3 à 4 inj. (max. 15 mg ac.clav./kg/j)

3 à 30 mois : 225 mg ticar./kg/j en 3 à 4 inj. (max. 20 mg ac.clav./kg/j)

30 mois à 14 ans : 225 à 300 mg ticar./kg/j en 3 à 4 inj.

> 14 ans : 12 à 15 g/j en 3 à 6 inj.

1,5 g/j > 3 mois : 20 mg/kg/8h3/jDoripénème DORIBAX 250 mg, 500 mg inj IV

http:/

/cours

demed

ecine

.blog

spot.

com

1577 TRAITEMENTS

EnfantsAdultes

POSOLOGIE/JOUR

200 mg/kg/j(IM : 2 g max./site d’inj.)

200 à 300 mg/kg/j3 à 4/jPipéracilline PIPERACILLINEGénériques

250 mg, 500 mg1 g inj.2 g inj.4 g inj.

12 à 16 g piper./j > 12 ans : 240 à 320 mg Piper./kg/j

3 à 4/jPipéracilline + tazobactam

TAZOCILLINE 2 g Piper./ 250 mg tazo inj.

4 g Piper./ 500 mg Tazo inj.

1 à 8 g/j

1 g/inj.

60 à 90 mg/kg/j3 à 4/j (IV)

1 à 2/j (IM)Aztréonam AZACTAM 1 g inj.

Carboxy, UréidopéniCillines • Uréidopénicillines



C1G

750 à 1500 mg/j

750 à 1500 mg/j

20 à 40 mg/kg/jmax 1g/j

3/j

1 à 2/j

Céfaclor ALFATILCEFACLOR

250 mg gél.125 mg/5 ml sirop250 mg/5 ml sirop

375 mg cp LP500 mg cp LP

1 g sachet 1 g cp dispersible500 mg gél.500 mg/5 ml,250 mg/5 ml,125 mg/5 ml sirop

3 à 4/j 2 à 3 g/j 25 à 50 mg/kg/j

2/j 2 g/j50 mg/kg/jmax 2g/j

Céfadroxil ORACEFALCEFADROXIL

Céfalexine CEFACETCEPOREXINEKEFORALCEFALEXINE

MONOBACTAM

1000 mg cp500 mg cp,500 mg gél.250 mg/5 ml sirop125 mg/5 ml sirop

http:/

/cours

demed

ecine

.blog

spot.

com

1597 TRAITEMENTS

EnfantsAdultes

POSOLOGIE/JOUR

Cefatrizine CEFATRIZINE

Céfazoline CEFAZOLINE

C1G (suite)



-

50 mg/kg/j en 3 à 6 inj./j

-

3 à 6/j

Céfamandole CEFAMANDOLE 750 mg inj.

500 mg gél. ≥ 2/j 1 g/j> 6 ans 15 à 35 mg/kg/jmax 1 g/j

0,5 g fl. inj. IV1 g fl. inj. IV1 g fl. inj. IM2 g fl. inj. IV, IM

500 mg gél. 2/j 2 g/j 50 à 100 mg/kg/j

2 à 3/j (curatif) 1 à 3 g/j

Prophylaxie : 2 g en préop., 1 g/4h en perop., puis 1 g/8h en postop. (max. = 48h)

> 1 mois : 25 à 50 mg/kg/jIV : > 1 moisIM : > 30 mois (Attention : ne pas utiliser le solvant contenant de la lidocaïne de la forme IM chez l’enfant ≤ 30 mois)

Prophylaxie : 1,5 g en préop., 750 mg/2h en perop., puis 750 mg 3 à 4 fois/j en postop. (max. = 48h)

Curatif : 3 g/j en 3 à 4 inj./j

Céfoxitine MEFOXINCEFOXITINE

1 g inj. IV2 g inj. IV.

Prophylaxie : 2 g en préop., puis 1g toutes les 2h (max. = 48h)

Curatif : 3 à 6 g/j

Céfradine DEXEF

C2G et CÉPHAMYCINES

3/j

http:/

/cours

demed

ecine

.blog

spot.

com

1617 TRAITEMENTS

Enfants

POSOLOGIE/JOUR

2 à 6 g/j > 2 mois150 mg/kg/j en 3 inj.

2 à 3/jCéfépime AXEPIM 500 mg inj.1 g inj.2 g inj. IV

2 à 24 g/j selon les indications

50 à 300 mg/kg/j selon les indications

3 à 4/jCéfotaxime CLAFORAN

CEFOTAXIME500 mg inj.1 g inj.2 g inj.

2 à 4 g/j -2/jCefpirome CEFROM 2 g inj.

2 à 6 g/j 3 à 30 mois : 25 à 50 mg/kg/j

> 30 mois : 50 à 200 mg/kg/j

3/jCeftazidime FORTUM 250 mg inj.500 mg inj.1 g inj.2 g inj.

1 à 2 g/j 50 à 100 mg/kg/j1/jCeftriaxone ROCÉPHINECEFTRIAXONE

250 mg inj. IV IM500 MG inj. IV IM1 g inj. IV IM2 g inj. IV

C2G et CÉPHAMYCINES (suite)



2/j

2/j 500 mg à 1 g/j 30 à 60 mg/kg/j

30 à 60 mg/kg/j

Céfuroxime axétil ZINNATCEPAZINE

125 mg cp250 mg cp, 125 mg sach.500 mg cp125 mg/5 ml susp. buv.

Céfuroxime ZINNATCEFUROXIMEGénériques

250 mg inj.750 mg inj.1500 mg inj.

Prophylaxie : 1,5 g en préop., 750 mg/2h en perop., puis 750 mg 3 à 4 fois/j en postop. (en chir. cardiaque, max. = 48h)

Curatif : 1,5 à 2 g/j

C3G

http:/

/cours

demed

ecine

.blog

spot.

com

1637 TRAITEMENTS

EnfantsAdultes

POSOLOGIE/JOUR

C3G ORALES



500 à 2000 mg/j

1000 mg/j

15 mg/kg/j max 500 mg x 2/j

-

2/j

2/j

Clarithromycine ZECLARNAXY

ZECLARMONOZECLARMONONAXY

250 mg cp500 mg cp25 mg/ml susp. buv.50 mg/ml susp. buv.

500 mg inj. IV500 mg cp500 mg cp

Erythromycine ABBOTICINE siropEGERYERYERYTHROCINE

125 mg susp. buv. 250 mg sach. + susp. buv. 250 mg gel500 mg cp séc., 500 mg susp. buv.1000 mg susp. buv.250 mg/5 ml sirop500 mg/5 ml sirop500 mg inj. IV

200 à 400 mg/j 8 mg/kg/j2/jCefpodoxime proxetil

ORELOX

+ génériquees

100 mg cp8 mg/ml susp. buv. 40 mg-5 ml susp. buv.

400 à 800 mg/j -2/jCéfotiam hexétil TAKETIAMTEXODIL

200 mg cp

400 mg/j > 6 mois : 8 à 16 mg/kg/j2/jCéfixime OROKEN 200 mg cp

40 mg/5 ml susp. buv.100 mg/5 ml susp. buv.

MACROLIDES et APPARENTÉS

Azithromycine 250 à 500 mg/j

1000 mg250 à 500 mg/j1200 mg/semaine

20 mg/kg/j max 500 mg/j-

-

1/j

1 seule prise1/j1/semaine

ZITHROMAX

ZITHROMAX MonodoseORDIPHAAZADOSE

250 mg cp40 mg/ml susp. buv.

250 mg cp500 mg cp disp.600 mg cp

1 à 3 g/j 30 à 50 mg/kg/j2 à 3/j

• Macrolides

http:/

/cours

demed

ecine

.blog

spot.

com

1657 TRAITEMENTS

EnfantsAdultes

POSOLOGIE/JOUR

Spiramycine

MACROLIDES

PRÉSENTATIONSPÉCIALITÉS RYTHME


6 à 9 MUI/j

4,5 à 9 MUI/j

1,5 à 3 MUI/10kg/j

-

2 à 3/j

2 à 3/j

1,5 MUI cp3 MUI cp

1,5 MUI inj.

Pristinamycine 2 à 4g/j 50 à 100 mg/kg/j2 à 3/jPYOSTACINE 250 mg cp500 mg cp

Josamycine JOSACINE 500 mg cp séc., 1000 mg cp disp.125 mg/5 ml sirop250 mg/5 ml sirop500 mg/5 ml sirop

1 à 2 g/j 50 mg/kg/j2/j

300 mg/j

-

-

5 à 8 mg/kg/j2/j

Roxithromycine RULIDCLARAMID

Génériques

150 mg cp

100 mg cp50 mg cp séc. pour susp. buv

• synergistines ou steptogramines

• lincosaminesClindamycine DALACINE 75 mg gél.

150 mg gél.300 mg gél.

600 mg inj.900 mg inj.

600 à 2400 mg/j

600 à 2400 mg/j

> 6 ans : 8 à 25 mg/kg/j

> 3 ans : 15 à 40 mg/kg/j

2 à 4/j

2 à 4/j

2 à 4 g/j 30 à 40 mg/kg/j en 4 inj.ou perf. continue

2 à 4/j ou perf. continue

Erythromycine lactobionate

500 mg inj.1000 mg inj.

http:/

/cours

demed

ecine

.blog

spot.

com

1677 TRAITEMENTS

EnfantsAdultes

POSOLOGIE/JOUR

Rifampicine

• lincosamines



8 à 12 mg/kg/j

20 à 30 mg/kg/j

< 1 mois : 10 mg/kg/j1 mois à 7 ans : 10 à 20 mg/kg/j> 7 ans : 10 mg/kg/j

< 1 mois : 15 à 20 mg/kg/j> 1 mois : 20 à 30 mg/kg/j

1/j (BK)

2 à 3/j (autres indications)

RIFADINERIMACTAN

300 mg gél.100 mg/5ml susp. buv.600 mg inj.

Rifabutine 300 mg/j

450 à 600 mg/j

-

-

1/j (préventif MAC)

1/j (curatif MAC et BK)

ANSATIPINE 150 mg gél.

CHLORAMPHÉNICOL et DÉRIVÉS

RIFAMYCINES

Thiamphénicol THIOPHENICOL 250 mg cp750 mg inj.

1500 à 3000 mg/j 30 à 100 mg/kg/j2 à 4/j

Lincomycine LINCOCINE 500 mg gél.

600 mg inj.

1500 à 2000 mg/j

600 à 1800 mg/j

30 à 60 mg/kg/j

> 30 j : 10 à 20 mg/kg/j

2 à 3/j

2 à 3/j

• Ketolides

Télithromycine 800 mg/j > 12 ans : 800mg/j1/jKETEK 400 mg cp

http:/

/cours

demed

ecine

.blog

spot.

com

1697 TRAITEMENTS

EnfantsAdultes

POSOLOGIE/JOUR

Ethambutol

AMINOGLYCOSIDES *



15 à 20 mg/kg/jjusqu’à 25 mg/kg/j si rechute ou résistance

1 à 30 mois : 30 à 40 mg/kg/j> 30 mois : 25 à 30 mg/kg/j

1/j

MYAMBUTOL

DEXAMBUTOL

400 mg cp1000 mg inj.

500 mg cp

Isoniazide RIMIFON 50 mg cp150 mg cp500 mg inj.

5 mg/kg/j 1 à 30 mois : 15 mg/kg/j> 30 mois : 10 mg/kg/j

1/j

Tobramycine

Gentamicine

NEBCINETOBRAMYCINE

TOBI

GENTALLINEGENTAMICINE

25 mg inj.75 mg inj.100 mg inj.

300 mg/5 ml amp. nébulisation

10 mg inj.40 mg inj.80 mg inj.160 mg inj.

3 à 8 mg/kg/j*

600 mg/j en cures de 28j

3 à 8 mg/kg/j*

3 à 8 mg/kg/j*

> 6 ans : 600 mg/j en cures de 28 j

3 à 8 mg/kg/j*

1 à 3/j

2/j

1 à 3/j

Nétilmicine NÉTROMICINE 25 mg inj.50 mg inj.100 mg inj.150 mg inj.

4 à 8 mg/kg/j* 6 à 8 mg/kg/j*1 à 3/j

Amikacine AMIKLINAMIKACINE

50 mg inj.250 mg inj.500 mg inj.1000 mg inj.

15 à 30 mg/kg/j* 15 à 30 mg/kg/j*1 à 3/j

ANTIMYCOBACTÉRIES

* Situations sévères avec risques d'augmentation du volume de distribution : utiliser les posologies les plus élevées, surtout en début de traitement (mise au point AFSSAPS mars 2011). Nouveau-né et prématuré : posologie identique mais revoir le rythme d'administration.

http:/

/cours

demed

ecine

.blog

spot.

com

171

EnfantsAdultesRYTHME


TRAITEMENTS

DCI SPÉCIALITÉS PRÉSENTATION

ANTIMYCOBACTÉRIES (suite)

Dapsone

Ethambutol

DISULONE

DEXAMBUTOL

100 mg cp séc.

500 mg cp

Préventif : 50 mg/j

Curatif : 100 mg/j

15 à 20 mg/kg/j

< 6 mois : 6 mg 1j/26 mois à 2 ans : 12 mg 1j/22 à 6 ans : 25 mg 1j/26 à 12 ans : 25 mg/j> 12 ans : 50 mg/j

< 12 kg : 25 mg/j12 à 25 kg : 50 mg/j25 à 50 kg : 75 mg/j> 50 kg : 100 mg/j

1/j

1/j

1/j

Pyrazinamide PIRILÈNE

RIFINAH

500 mg cp 30 mg/kg/j 20 mg/kg/j

Enfant : 25 à 30 mg/kg/j

Nourrisson : 40 mg/kg/j

1/j

Rifampicine + Isoniazide

cpIsoniazide : 150 mgRifampicine : 300 mg

> 50 kg : 2 cp/j - 1/j à jeun

Clofazimine 300 mg/mois + 50 mg/j en cure de 28j

< 10 ans : 100 mg/mois + 50 mg x 2/sem. en cure de 28j

10 à 14 ans : 150 mg/mois + 50 mg1j/2 en cure de 28j

1/jLAMPRÈNE 50 mg caps.100 mg caps.

RIFATERcpIsoniazide : 50 mgRifampicine : 120 mgPyrazinamide : 300 mg

> 30 kg : 3 cp/j> 40 kg : 4 cp/j> 50 kg : 5 cp/j> 65 kg : 6 cp/j

- 1/j à jeun

POSOLOGIE/JOUR

Streptomycine STREPTOMYCINE 1 g inj. 500 mg/j à 1,5 g/j 30 à 50 mg/kg/j, max 1g/j1/j

http:/

/cours

demed

ecine

.blog

spot.

com

173

Enfants

POSOLOGIE/JOUR

RYTHME

QUINOLONES

7 TRAITEMENTS


TETRACYCLINES

QUINOLONES • Systématiques

Norfloxacine-NOROXINE

NORFLOXACINE400 mg cp 800 mg/j2/j

Doxycycline> 60 kg : 200 mg x 1/j< 60 kg : 200 mg à J1 puis 100 mg x 1/j

> 8 ans : 4 mg/kg/j1 à 2/jDOXYCYCLINEVIBRAMYCINE

DOXYPALU

100 mg cp

50 mg cp100 mg cp

Minocycline 100 à 200 mg/j > 8 ans : 4 mg/kg/jen 2 prises

1 à 2/j100 mg gél50 mg gel100 mg cp

Acide pipémidique 800 mg/j -2/jPIPRAM FORT 400 mg cp

Fluméquine -1200 mg/j3/jAPURONE 400 mg cp


QUINOLONES

Lévofloxacine 500 mg à 1g/j > à 15 ans seulement1 à 2/j

TAVANIC 500 mg cp250-500 mg inj.

Péfloxacine 800 mg/j > à 15 ans seulement2/jPEFLACINE 400 mg cp400 mg inj.

Ofloxacine 400 à 600 mg/j > à 15 ans seulement2/jOFLOCETGénériques

200 mg cp200 mg inj.

Moxifloxacine400 mg cp 400 mg inj. 400 mg/j -1/j

Ciprofloxacine 0,5 à 1,5 g/j PO400 à 1200 mg/j inj.

> à 15 ans seulement2/j250 mg cp500 mg cp750 mg cp500 mg susp.200 et 400 mg inj.

• Urinaires

• Systémiques

MYNOCINEMYNOCYCLINEGénériques

Loméfloxacine 400 mg/j -1/jLOGIFLOXDECALOGIFLOX

400 mg cp

Tigécycline 100 mg 1 fois puis 50mg x 2/j -

2/jTYGACIL 50 mg inj

1/j 100 mg/j > 8 ans : > 40 kg 100 mg/j< 40 kg 50 mg/j

http:/

/cours

demed

ecine

.blog

spot.

com

175

EnfantsAdultes

POSOLOGIE/JOUR

RYTHME


TRAITEMENTS


OXAZOLIDINONES

ANTIBIOTIQUES POLYPEPTIDIQUES

Vancomycine VANCOCINEVANCOMYCINE Génériques

125 - 250 mg 500 mg - 1 g inj.

2 à 4/j ou perfusion continue

25 à 30 mg/kg/j 40 mg/kg/jjusqu’à 60 mg/kg/j

Teicoplanine TARGOCID 100 mg inj.200 mg inj.400 mg inj.

2/j 400 à 800 mg/jpuis 200 mg/j

10 mg/kg/12hpuis 6 à 10 mg/kg/j

• Glycopeptides

• diversFosfomycine 8 à 16 g/j 100 à 200 mg/kg/j3/jFOSFOCINE 1 g inj.

4 g inj.

FosfomycineTrométamol

dose unique 3 g -1 sachetMONURIL 3 g/sachet

Acide fusidique 1 à 1,5 g/j 30 à 60 mg/kg/j2 à 3/jFUCIDINE 250 mg cp100 mg/2 ml susp. buv.250 mg/5 ml susp. buv.500 mg inj. crème, pommade 2 %

Linézolide ZYVOXID 600 mg inj. poche 300 ml600 mg cp100 mg/5 ml susp. buv.

2/j 1200 mg/j

Polymyxine Eou Colistine

COLIMYCINE 1 000 000 Ul inj. 1,5 M cp1 M poudre pour inhalation

2 à 3/j

1 à 3/j

50 000 à 100 000 Ul/kg/j

1 à 6 M /j

50 000 à 100 000 Ul/kg/j

1 à 6 M /j

-

http:/

/cours

demed

ecine

.blog

spot.

com

177

EnfantsAdultes

POSOLOGIE/JOUR

RYTHME

7 TRAITEMENTS


SULFAMIDES ET SULFAMIDES ASSOCIÉS

Sulfamétoxazole +Triméthoprime

2-3 amp./j

4/j2/j

-

30 mg-6 mg/kg/j2/jBACTRIM sol inj.EUSAPRIMBACTRIM FORTEBACTRIM

400 mg/80 mg inj., perf.400 mg/80 mg cp800 mg/160 mg cp200 mg/40 mg susp.buv.

Métronidazole 1 à 1,5 g/j 20 à 30 mg/kg/j2 à 3/jFLAGYL

MÉTRONIDAZOLE

250 et 500 mg cp4% susp.buv. ovule

500mg/100 ml inj.

Ornidazole 1 à 1,5 g/j 20 à 30 mg/kg/j1 à 2/jTIBÉRALORNIDAZOLE

500 mg cp500 mg et 1 g inj.

NITROIMIDAZOLES


Daptomycine 4 mg/kg/j -1/jCUBICIN 350 mg inj.500 mg inj.

LIPOPEPTIDE

http:/

/cours

demed

ecine

.blog

spot.

com

applicationunique

Laisser en place 24h (femme enceinte : laisser en place < 12h)

< 2 ans : ne laisser en place que 12h

> 2 ans : l aisser en place 24h

179

EnfantsAdultes

POSOLOGIE/JOUR

RYTHME

Benzoate de benzyle+ sulfirame

ASCABIOL Sol. à 10 % de benzoate de benzyle (+ 2% de sulfirame) fl. de 125 ml

160 mg/j à J1 puis 80 mg/j (pendant 7j maximum)

3,2 mg/kg/j à J1 puis 1,6 mg/kg/j (pendant 7j maximum)

Artemether PALUTHER(ATU nominative)

40 mg/0,5 ml amp. inj. IM80 mg/1 ml amp. inj. IM

6 prises de 4 cp sur 60 h(1ère prise puis 8h, 24h 36h, 48h et 60h après la 1ère prise)

6 prises de : 5-15 kg : 1cp ; 15-25 kg : 2 cp ; 25-35 kg : 3 cp

> 12 ans et > 35 kg : idem posologie adulte

Artemether + Luméfantrine

RIAMET cp 20 mg arthemether + 120 mg luméfantrine

7ANTIPARASITAIRES (non antibiotiques)

TRAITEMENTS


ANTIPARASITAIRES EXTERNES

ANTIPALUDÉENS

Curatif

Curatif : 1/j

application uniquerenouvelable à 10 j

Laisser en place 12h (femme enceinte : ne pas utiliser)

Laisser en place 12hEsdépalléthrine 0,63 % +Pipéronylbutoxyde 5 %

SPREGAL Lotion : flacon aérosol 152 g

Prophylaxie1 cp 250 mg atov./j

Curatif4 cp 250 mg atov./j pdt 3j

11-20 kg : 1 cp 62,5 mg atov./j21-30 kg : 2 cp 62,5 mg atov./j31-40 kg : 3 cp 62,5 mg atov./j> 40 kg : 1 cp 250 mg atov./j

5-8 kg : 2 cp 62,5 mg/j pdt 3j< 11 kg : 3 cp 62,5 mg/j pdt 3j11-20 kg : 1cp 250 mg/j pdt 3j21-30 kg : 2 cp 250 mg/j pdt 3j31-40 kg : 3 cp 250 mg/j pdt 3j> 40 kg = adulte

Atovaquone + Proguanil

MALARONE(préventif et curatif)

cp 250 mg atov + 100 mg progcp 62,5 mg atov + 25 mg de prog

Prophylaxie 1/j

Curatif : 1/j

http:/

/cours

demed

ecine

.blog

spot.

com


TRAITEMENTS

EnfantsAdultes

POSOLOGIE/JOUR

RYTHME

Prophylaxie 1/sem

Curatif : 2 à 3 prises

> 45kg : 250mg/sem< 45 kg : cf poso enfant

46 à 60 kg : 3 cp + 2 cp 6 à 8h après> 60 kg : 3 cp + 2 cp 6 à 8h après + 1 cp 6 à 8h après

15 à 19 kg : 1/4 cp/sem.20 à 30 kg : 1/2 cp/sem.31 à 45 kg : 3/4 cp/sem.> 45 kg : 1 cp/sem.

5 (>3 mois) à 20 kg : 1 cp/10 kg en 2 prises espacées de 12h21 à 30 kg : 2 à 3 cp en 2 prises espacées de 12h31 à 45 kg : 2 à 3 cp + 1 cp 6 à 8 h après46 à 60 kg : 3 cp + 2 cp 6 à 8 h après> 60 kg : 3 cp + 2 cp 6 à 8h après + 1 cp 6 à 8 h après

Méfloquine LARIAM 250 mg cp quadriséc.

Prophylaxie 1/j

200 mg/j > 1 an : 9-16,5 kg : 1/2 cp/j17-33 kg : 1cp/j33,5-45 kg : 1+1/2 cp/j

> 12 ans : idem adulte

Proguanil PALUDRINE 100 mg cp

Prophylaxie 1/j

>50 kg : 1 cp/jProguanil + Chloroquine

SAVARINE 200 mg proguanil + 100 mg chloroquine cp


ANTIPALUDÉENS (suite)

Prophylaxie : 100 mg/j

Curatif : 600 mg + 300 mg 6h après + 300 mg/j à J2 et J3

< 10 kg : 25 mg 1j/2> 10 kg : 1,7 mg/kg/j

10 mg/kg + 5 mg/kg 6h après + 5 mg/kg/j à J2 et J3

Chloroquine NIVAQUINE 100 mg cp25 mg/5 ml sirop fl. de 150 ml

> 15 ans, > 50 kg : 1 cp/j

http:/

/cours

demed

ecine

.blog

spot.

com


TRAITEMENTS

EnfantsAdultes

POSOLOGIE/JOUR

RYTHME

PO : 24 mg/kg/j en 3 prises

IV : 25 mg/kg/j(> 60 kg : 1 amp 500 mg x 3/j)

PO : 9 à 11 kg : 1/2 cp à 125 mg 3 x/j 12 à 19 kg : 1 cp à 125 mg 3 x/ 20 à 27 kg : 1,5 cp à 125 mg 3 x/j 28 à 35 kg : 2 cp à 125 mg 3 x/j 36 à 43 kg : 2,5 cp à 125 mg 3 x/j 44 à 50 kg : 3 cp à 125 mg 3 x/j 51 à 59 kg : 3,5 cp à 125 mg 3 x/j

> 60 kg : idem adulte

16 -30 kg : 1 amp 125 mg x 3/j31-50 kg : 1 amp 250 mg x 3/j

Quinine 125 mg cp séc.500 mg cp séc.250 mg cp séc.

490 mg/2ml amp. inj.500 mg/4 ml amp. inj.250 mg/2 ml amp. inj.125 mg/1 ml amp. inj.

2/j

1 à 2/j selon l’indication

< 60 kg : 15 mg/kg/j> 60 kg : 800 mg/j

400 à 800 mg/j selon l’indication

15 mg/kg/j

15 mg/kg/j (200 à 400 mg/j)

Albendazole ESKAZOLE(hôpital)(echinococcose, cysticercose)

ZENTEL(ville)

400 mg cp séc.

400 mg cp séc.400 mg/10 ml susp. buv.

Leishmaniose cutanée :- 1 à 3 ml en péri-lésionnel- 37 à 75 mg/kg/j IM

Leishmaniose viscérale :- 75 mg/kg/j IM

Antimoniate de méglumine

GLUCANTIME 1500 mg/5 ml amp. inj.


ANTIPALUDÉENS (suite)

Curatif : 3/j

AUTRES ANTIPARASITAIRES

1 à 3 ml en péri-lésionnel

WELLVONE(pneumocystose)

2/j 1500 mg/jAtovaquone 750 mg/5 ml susp. buv. fl. de 240 ml

6 mg/kg/j (début progressif) pendant 10 à 21 jours selon l’indication(max.=400 mg/j)

Diéthylcarbamazine NOTEZINE(filariose)

100 mg cp séc.

1 fois à renouveler éventuellement

http:/

/cours

demed

ecine

.blog

spot.

com


TRAITEMENTS

EnfantsAdultes

POSOLOGIE/JOUR

RYTHME

2 prises 1g à jeun puis 1g 1 heure après

< 12 kg : 250 mg puis 250 mg 1 heure après

12 à 25 kg : 500 mg puis 500 mg 1 heure après

> 25 kg : 1g puis 1g 1 heure après

Niclosamide TREDEMINE(taeniasis)

500 mg cp à croquer

Prise unique (oxyurose)

2/j (autre nématodose)

100 mg en 1 prise

200 mg/j pendant 3j

100 mg en 1 prise à renouveler 15-20j après

200 mg/j pendant 3j

Flubendazole FLUVERMAL- Oxyures- Ascaris- Trichine- Ankylostome

100 mg cp séc.20 mg/ml sol. buv.

Prise unique 36 à 50 kg : 9 mg51 à 65 kg : 12 mg66 à 79 kg : 15 mg> 80 kg : 18 mg

15 à 24 kg : 3 mg25 à 35 kg : 6 mg36 à 50 kg : 9 mg51 à 65 kg : 12 mg66 à 79 kg : 15 mg> 80 kg : 18 mg

Ivermectine STROMECTOL- Onchocercose- Filariose à

Loa-Loa- Anguilulles- Ascaris- Toxocara- gale

sarcoptique

3 mg cp

1/j (pneumocystose)

1/ 2j (maladie du sommeil, leishmaniose)

1/mois

4 mg/kg/j pendant 14j

4 mg/kg/inj. x 3 à 10 inj. selon l’indication

300 mg par séance (utiliser nébuliseur spécifique type Respirgard II)

Pentamidine iséthionate

PENTACARINAT 300 mg fl. inj.

300 mg fl. aérosol


AUTRES ANTIPARASITAIRES (suite)

http:/

/cours

demed

ecine

.blog

spot.

com


TRAITEMENTS

BILTRICIDE- Bilharziose- Ankylostome- Toxocara- Taenia

1 à 3 prises 40 à 75 mg/kg 40 à 75 mg/kg

EnfantsAdultes

POSOLOGIE/JOUR

RYTHME

Praziquantel 600 mg cp quadriséc.

2/j

Prise unique

200 mg x2/j -Tiliquinol + Tibroquinol

INTETRIX(amibiase, amœbicide de contact)

100 mg Tiliquinol+ 200 mg Tibroquinol gél.

10 mg/kg > 6 ans : 10 mg/kgTriclabendazole EGATEN(fasciolase)

250 mg cp séc.

1/j 50 mg/j (pour l'immunodéprimé 100 mg à J1)

Pyriméthamine MALOCIDE 50 mg cp séc.

2/j 500 mg x2/j -Nitazoxanide ALINIACRYPTAZ(ATU nominative)

500 mg cp100 mg/5 ml susp buv

SPÉCIALITÉS PRÉSENTATION

AUTRES ANTIPARASITAIRES (suite)

DCI

http:/

/cours

demed

ecine

.blog

spot.

com

1897ANTIFONGIQUES SYSTÉMIQUES(Mycoses profondes)

TRAITEMENTS

FUNGIZONE 1/j Dose test : 1mg dans 20ml Glucose 5%Perf : 0,3mg/kg/j puis, par pallier de 5 à 10mg jusqu'à la dose de 0,5 à 1mg/kg/j

0,2 à 1 mg/kg/j

EnfantsAdultes

POSOLOGIE/JOUR

RYTHME

Amphotéricine B 50 mg inj.


POLYÈNES

DCI

AMBISOME 1/j 3 mg/kg/j 3 mg/kg/jAmphotéricine B liposomale

50 mg inj.

ABELCET 1/j 5 mg/kg/jDose test : 1 mg en 15 min.

5 mg/kg/jAmphotéricine B complexe lipidique

100 mg/20 ml inj.

TRIFLUCAN1/j

12 mg/kg/jFluconazole 100 mg/50 ml inj.200 mg/100 ml inj.400 mg/200 ml inj.100 mg gél.200 mg gél.200 mg/5 ml susp. buv.

SPORANOX 2 puis 1/j

1/j1 à 2/j

200 mg/12h pdt 48h puis 200 mg/j200 à 400 mg/j

-

3 à 5 mg/kg/j

Itraconazole 250 mg/25 ml inj. (ATU)

100 mg gél.100 mg/10 ml sol. buv.

VFEND 2/j 6 mg/kg/12h pdt 24h

puis 4 mg/kg/12h

< 40 kg : 200 mg/12h pdt 24h puis 100 mg/12h

≥ 40 kg : 400 mg/12h pdt 24h puis 200 mg/12h

IV : 7 mg/kg/12h per os : 200 mg/12h

Voriconazole 200 mg inj.

50 – 200 mg cp40 mg/ml susp.buv.

100 à 400 mg/j

IMIDAZOLÉS

NOXAFIL 3/j

1/j

2 à 4/j

600mg/j (Prophylaxie des infections fongiques invasives)Dose de charge 200mg , puis 100mg/j (Candidoses oropharyngées)800mg/j (Infections fongiques invasives réfractaires)

-Posaconazole 40 mg/ml susp. buv.

http:/

/cours

demed

ecine

.blog

spot.

com

1917ANTIFONGIQUES SYSTÉMIQUES(Mycoses profondes) - suite

TRAITEMENTS

ANCOTIL 3 à 4/j 100 à 200 mg/kg/j 100 à 200 mg/kg/j

EnfantsAdultes

POSOLOGIE/JOUR

RYTHME

Flucytosine 500 mg cp séc.2500 mg/250 ml inj.


5-FLUOROCYTOSINE

DCI

CANCIDAS

MYCAMINE

1/j

1/j

70 mg J1puis 50 mg/j (< 80kg) ou 70 mg/j (≥ 80kg)

50 à 200 mg/j

0-3 mois : 25 mg/m²/j4-11 mois : 50 mg/m²/j12 mois-17 ans : dose de charge : 70 mg/m²/j max 70 mg/j, dose entretien : 50 à 70 mg/m²/j , max 70 mg/j

Nouveau né : 10 à 12 mg/kg/j<40 kg : 2 à 4 mg/kg/j >40 kg : 50 à 100 mg/j( max 200 mg/j)

Caspofungine

Micafungine

50 à 70 mg inj.

50 à 10mg inj.

ANTIFONGIQUES FORMES ORALES et USAGE LOCAL(Mycoses superficielles)

FUNGIZONE 2 à 3/j 1,5 à 2 g/j (6 à 8 gél./j ou 15 à 20 ml/j)

<30 kg : 50 mg/kg/j Maximum : 1,5 g/j

>30 kg : 1,5g/j

Amphotéricine B 250 mg gél.100 mg/ml susp. buv.

MYCOSTATINE 3 à 4/j - Enfant : 1 à 4 MUI/j Nourrisson : 500 000 à 3MUI/j

Nystatine 100 000 UI/ml susp. buv.

POLYÈNES

ECHINOCANDINES

http:/

/cours

demed

ecine

.blog

spot.

com

1937 TRAITEMENTS

ANTIFONGIQUES FORMES ORALES et USAGE LOCAL(Mycoses superficielles) (suite)

POLYGYNAX

POLYGYNAX VIRGO

1/j

1/j

1/j pendant 12j

-

-

1/j pendant 6j

EnfantsAdultes

POSOLOGIE/JOUR

RYTHME

Nystatine+ néomycine+ polymyxine B

100 000 UI35 000 UI caps. vag.35 000 UI

100 000 UI35 000 UI caps. vag.35 000 UI

TERGYNAN1 à 2/j 1 à 2 cp/j pendant 10j -

Nystatine+ néomycine+ métronidazole


POLYÈNES - suite

DCI

100 000 UI65 000 UI cp vag.500 mg

AMYCOR 1%

AMYCOR ONYCHOSET

1/j 1 appl./j pendant 1 à 3 semaines

-Bifonazole Crème, solution, poudre

Pommade

PEVARYL 1%DERMAZOL 1%ECONAZOLE 1%MYCOAPAISYL 1%FONGiLEINE 1%

GYNOPEVARYLGYNOPEVARYL LP

2/j

1/j1/j

2 appl./j

1/j pendant 3jprise unique

-Econazole Crème, émulsion, spray-solution, poudre

150 mg ovule150 mg LP ovule

IMIDAZOLÉS

LOMEXIN

TERLOMEXIN

1 à 2/j1/j

1/j

1 à 2 appl./jprise unique

1/j pendant 3-5j

-Fenticonazole Crème à 2 %600 mg ovule

200 mg ovule

GYNOMYK 1/j 1/j pendant 3-6j -Butoconazole ovule 100 mg

http:/

/cours

demed

ecine

.blog

spot.

com

1957 TRAITEMENTS

ANTIFONGIQUES FORMES ORALES et USAGE LOCAL(Mycoses superficielles) (suite)

KETODERM 2% 1 à 2/jmonodose

1 à 2/sem.

1 à 2 appl./j1 appl. unique (Pityriasis versicolor)2 appl./sem. (Dermite séborrhéique)

- -

-

EnfantsAdultes

POSOLOGIE/JOUR

RYTHME

Kétoconazole CrèmeGel moussant

Sachet

DAKTARIN

GYNO-DAKTARIN

LORAMYC

4/j2/j

1/j

1/j

2 c. mesure/appl.2 appl./j

1/j pdt 3 à 6j

1 cp/j

1 c. mesure/appl. -

-

Miconazole Gel buccalPoudre

400 mg caps. vag.

50 mg cp gingival LP

FONGAMIL 1%

FONGAREX

1 à 2/j

prise unique

1 à 2 appl./j

1 ovule

-Omoconazole Crème, poudre, spray-solution

ovule 900 mg

FONX 1% 1/j 1 appl./j -Oxiconazole Crème, spray-solution, poudre

MONAZOL 2% 1/jprise unique

1 appl./j1 ovule

-Sertaconazole Crèmeovule 300 mg

MYK 1% 1/j 1 appl./j -Sulconazole Crème, solution dermique, poudre


IMIDAZOLÉS (suite)

DCI

FAZOL 2%FAZOL G

2/j1/j

2 appl./j1/j pdt 3 jours

-Isoconazole Crème, émulsion, poudre300 mg ovule

TRIFLUCAN

BEAGYNE

1/j

1/j

50 mg/j (candidose buccale et oro-pharyngée chez l’immunodéprimé)

150 mg prise unique (récidive candidose vaginale)

-Fluconazole 50 mg gél.50 mg/5 ml susp. buv.

150 mg gél.

http:/

/cours

demed

ecine

.blog

spot.

com

1977 TRAITEMENTS

ANTIFONGIQUES FORMES ORALES et USAGE LOCAL(Mycoses superficielles) (fin)

LAMISIL

LAMISILDERM-GEL

1/j1 à 2/j

1 à 2/j

250 mg/j1 à 2 appl./j

1 à 2 appl./j

-

-

EnfantsAdultes

POSOLOGIE/JOUR

RYTHME

Terbinafine 250 mg cp séc.Crème, solution

gel 1%


ALLYLAMINES

DCI

MYCOSTER 1%

MYCOSTER 8%

2/j

1/j

2 appl./j

1 appl./j (onychomycose) pendant 3 mois (doigt) ou 6 mois (orteil)

-

-

Ciclopirox olamine

Ciclopirox

Crème, poudre, solution

Sol. filmogène

MYCODECYL 2/j 2 appl./jAcide undécylénique Crème, poudre, solution 10%

GRISEFULINE 2/j 500 mg à 1 g/j 10 à 20 mg/kg/jGriséofulvine 250 – 500 mg cp séc.

SELSUN 2,5 % 2 applic./semaine pendant 2 semaines

Sulfure de sélenium Suspension

PYRIDONES

AUTRES

LOCERYL 5% 1 à 2/sem. 1 à 2 appl./sem. (onychomycose) pdt 6 mois (doigt) ou 9 mois (orteil)

-Amorolfine Sol. filmogène

MORPHOLINES

http:/

/cours

demed

ecine

.blog

spot.

com

1997 TRAITEMENTS

ANTIVIRAUX

CYMEVAN

VIRGAN

1 à 2/j

3 à 5/j

5 à 10 mg/kg/j

1 gte x 3 à 5/j

-

-

EnfantsAdultes

POSOLOGIE/JOUR

RYTHME

Ganciclovir 500 mg inj.

Gel opht. 0,15%

ROVALCYTE 1 à 2/j Traitement d’attaque : 1800 mg/j en 2 prisesTraitement d’entretien : 900 mg/j en 1 prise

- Valganciclovir 450 mg cp50 mg/ml susp buv

HEPSERA 1/j 10 mg/j - Adéfovir dipivoxil 10 mg cp

REBETOLCOPEGUS

> 3 ans : 15 mg/kg/jRibavirine 200 mg gel200 mg cp40 mg/ml susp buv400 mg cp

INTRONA

VIRAFERON-PEG

Interféron alpha-2b 10 – 18 - 30 - 60 MUI SC ou IM

50-80-100-120-150 µg

SPÉCIALITÉS PRÉSENTATIONDCI

ROFERON-A

PEGASYS

Interféron alpha-2a 3-4,5-6-9 MU SC IM

135-180 µg inj. SC

3/sem.

1/sem.

5-10 MUI x 3/sem. (VHB) 3 MUI x 3/sem. (VHC)

1,5 µg/kg/sem.

> 3 ans 3 MUI/m² x 3/sem. (VHC)

> 3 ans : 60 µg/m²/sem.

- 3/sem.

1/sem.

2,5 -5 MUI/m2 x 3/sem. (VHB)

3 à 4,5 MUI x 3/sem. (VHC assoc Ribavirine) 3 à 6 MUI x 3/sem. (VHC en mono-thérapie)

180 µg/sem.

-

VISTIDE 1/sem.puis /15j

5 mg/kg - Cidofovir fl.375 mg inj. IV

MANTADIX 1 ou 2 prises/j

200 mg/j 5 mg/kg/jMax : 150 mg/j

Amantadine gél. 100 mg

ZEFFIXLamivudine 100 mg cp5mg/ml sol. buv.

- 1/j 100 mg/j

2/j2/j

800 à 1200 mg/j

FOSCAVIR 1 à 2 90-180 mg/kg/jFoscarnet sodique fl.250 ml (6 g) IV

BARACLUDEEntecavir 0,5 mg cp, 1 mg cp0,05mg/ml sol.buv.

- 1/j 0,5 à 1 mg/j

http:/

/cours

demed

ecine

.blog

spot.

com

2017 TRAITEMENTS

ANTIVIRAUX

ZOVIRAXGenériques

- 5 à 10 mg/kg/8h

5 à 10/j5 appl/j

250 à 500 mg/m2/8h

5/j

EnfantsAdultes

POSOLOGIE/JOUR

RYTHME

Aciclovir 250 et 500 mg inj.200 mg/5ml 800 mg/10ml susp buv200 et 800 mg cpCrème : tube 2 et 10 gPommade. oph. 4,5 g

ZELITREX 2 à 3/j 1 à 3 g/j - Valaciclovir cp 500 mg

ORAVIR

VICTRELIS

3/j

3/j

3 x 500 mg/j

3 x 800 mg/j

-

-

Famciclovir

Boceprevir

cp 500 mg

Gel 200 mg

SPÉCIALITÉS PRÉSENTATIONDCI

http:/

/cours

demed

ecine

.blog

spot.

com

2037MODALITÉS DE PERFUSION DES ANTI-INFECTIEUX

TRAITEMENTS

INCOMPATIBILITÉSDURÉE DE

PERFUSIONSTABILITÉ À TEMPÉRATURE AMBIANTE

NBRE DE PERF.

SPÉCIALITÉSSOLVANTS DE PERFUSION

1-3/j NaCl 0,9%G 5%-10% : 200 ml pour 500 mg

Tout autre produit 30-60 mnSurveillance taux sanguins

Solution reconstituée : 12hEn perfusion : 24h

Amikacine Génériques

Ampoule de solvant = 4 ml Eppi pour 500 mg

2-3/j EppiNaCl 0,9%G 5%, G 10% ouRinger

Tout autre produit 3-5 mn en IV lente

30 mn

Solution reconstituée : 24hEn perfusion : à utiliser extemporanément

AXEPIMCéfepime

Eppi NaCl 0,9% G 5% : 5 ml pour 500 mg, 10 ml pour 1 et 2 g

3/j EppiNaCl 0,9%RingerHartmann : 50 ml pour 1g

Tout autre produit dont :Glucose, Mannitol, Bicarbonates, Dextrans

30 mn Solution reconstituée : à utiliser extemporanémentEn perfusion : à terminer au maximum 60 mn après dilution

AUGMENTINAmoxicilline + Ac. Clavulanique(K : 8,24 mg/0,5 g32,96 mg/1 g et 2 gNa :29,65 mg/0,5 g 59,3 mg/1 g118,6 mg/2 g = 2,7 mEq/1 g

EppiNaCl 0,9% : 10-20 ml par flacon

1/j G 5% : 500 ml Tout autre produit, dont NaCl

2h En perfusion : 6h (24h entre 2 et 8°C)ABELCETAmphotéricine Bcomplexe lipidique

Prêt à l’emploi

1/j G 5% 250-500 ml (concentration entre 0,2 et 2 mg/ml)

Tout autre produit, dont NaCl

30-60 mn Solution reconstituée : 24hEn perfusion : 72h

AMBISOMEAmphotéricine Bliposomale

Eppi : 12 ml

3-4/j ou continue

Prêt à l’emploi Tout autre produit, dont Amphotéricine B

45 mn pour 250 ml

-ANCOTIL5 Fluorocytosine(Na : 2g/flac.)

Prêt à l’emploi

http:/

/cours

demed

ecine

.blog

spot.

com


TRAITEMENTS

DURÉE DE PERFUSION

NBRE DE PERF.

RECONSTITUTIONSPÉCIALITÉSSOLVANTS DE PERFUSION

3-6/j NaCl 0,9% G 5% : 500 ml pour 6 g

Tout autre produit

60 mn (stabilité 4h)

En perfusion : 4hBRISTOPENOxacilline(Na : 52 mg/1g = 2,2 mEq/1g)

Ampoule de solvant (= 5 ml Eppi)

2-3/j NaCl 0,9% G 5%G 10%RingerRinger lactateG 5% + NaCl 0,9% (ou 0,45% ou 0,2%)50-100 ml

Tout autre produit 3-5 mn (IV directe lente)30 mn (perf. IV)

En perfusion : 24h(96h entre 2 et 8°C)

CEFAZOLINECefazoline(Na : 48,3 mg/1g)

Eppi : 2 à 3 ml pour 1g

1/j NaCl 0,9%Ringer Lactate250 ml (ou 100 ml pour dose ≤ 50 mg)

Tout autre produit dont bicarbonates, électrolytes et glucose

1h Solution reconstituée : 24hEn perfusion : 24h (48h entre 2 et 8°C)

CANCIDASCaspofungine

Eppi10,5 ml pour 70 mg10,5 ml pour 50 mg

2-4/j NaCl 0,9%G 5%-G 10% : 1 amp. pour 125 ml

Tout autre produit dont Bicarbonates

60-90 mn En perfusion : à terminer au maximum 6h après dilution

BACTRIMTrimétoprime + Sulfaméthoxazole(Na : 1,62 mEq/ amp.)

Prêt à l’emploi

2-4/j NaCl 0,9%G 5%-G 10% Mannitol 5-10% : 50-100 ml pour 1g

Tout autre produit 20-60 mn Solution reconstituée : à utiliser extemporanémentEn perfusion : à utiliser extemporanément

AZACTAMAztréonam

Eppi 3 ml

STABILITÉ À TEMPÉRATURE AMBIANTEINCOMPATIBILITÉS

http:/

/cours

demed

ecine

.blog

spot.

com


TRAITEMENTS

DURÉE DE PERFUSION

NBRE DE PERF.

RECONSTITUTIONSPÉCIALITÉS

3-4 /j ou continue

NaCl 0,9% (G 5%) : 100 ml pour 1 g ou 2 g

Tout autre produit 30-60 mn Solution reconstituée : à utiliser extemporanémentEn perfusion G 5% : 1hEn perfusion NaCl 0,9% : 6h

Amoxicilline(Na : 62,9 mg/1 g = 2,7 mEq/1 g)

10-20 ml Eppi par flacon

2-3/j Prêt à l’emploi

Tout autre produit -Prêt à l’emploiCIFLOXCiprofloxacine(Na : 354 mg/200 mg)

Poche 200 mg : 30 mnPoche 400 mg : 60 mn

3-4/j NaCl 0,9% Ringer G 5%Ringer : 250 ml pour 1 g

Tout autre produit 20-60 mn Solution reconstituée : à utiliser extemporanémentEn perfusion : à utiliser extemporanément

CLAFORANCéfotaxime(Na : 50,5 mg/1 g = 2,09 mEq/1 g)

4 ml Eppi pour 1 g

2/j EppiNaCl 0,9% G 5%-10%Ringer : 100 ml pour 2 g

Tout autre produit dont Bicarbonates, Aminosides

3-5 mn en IV directe20-30 mnperf IV


CEFROMCefpirome(Sulfates : 2,382 g/flacon)(Na : 105 mg/g)

Eppi : 20 ml pour 2g

1-4/j G 5%-10%NaCl 0,9% ou Ringer lactate

Tout autre produit Solution reconstituée : à utiliser extemporanémentEn perfusion : à utiliser extemporanément

CEFOXITINE(Na : 51,5 mg/1 g = 2,2 mEq/1 g)

Eppi 10 ml pour 1 ou 2 g

3/j NaCl 0,9% G 5%

Tout autre produit dont solutions contenant Ca et Mg

5-30 mn

3-5 mn en IV direct


CEFAMANDOLE(Na : 57,75 mg/flacon = 2,5 mEq/fl.)

EppiNaCl 0,9%G 5% : 10 ml

SOLVANTS DE PERFUSION


http:/

/cours

demed

ecine

.blog

spot.

com


TRAITEMENTS

DURÉE DE PERFUSION

NBRE DE PERF.


2-4/j NaCl 0,9% G 5% : 50 ml pour 600 mg max : 18 mg/ml

Tout autre produit

600 mg :20 mn1200 mg : 45 mn max : 30 mg/mn

En perfusion : à utiliser extemporanément

DALACINEClindamycineNa : 2 mg pour 600 mg

Prêt à l’emploi

3-4 /jou continue

NaCl 0,9% G 5% : 100 ml pour 0,5 g 250 ml pour 1g

Tout autre produit 60 mn Solution reconstituée : 24hEn perfusion : 12h

ERYTHROCINEErythromycine

10 ml Eppi pour 0,5 g20 ml Eppi pour 1 g(étape indispensable !)

1-2/j Fl. : NaCl 0,9%,G 5%, Ringer,Ringer lactate : env.100 ml(max. 10 mg/ml)

Tout autre produit dont parahydro xybenzoates

60 mn (vitesse constante)

Solution reconstituée : 12h à température ambiante.En perfusion : 24h entre 2 et 8°C.

CYMEVANGanciclovir

Flacon : 10 ml Eppi pour 500 mg

2-3/j NaCl 0,9%, G5% : 250-500 ml

Tout autre produit 1h Solution reconstituée : à utiliser extemporanémenten perfusion : 24h

COLIMYCINEColistine

NaCl 0,9% ampoules3 ml

1/j NaCl 0,9% : 50 ml Tout autre produit

30 mn Solution reconstituée : 12hà utiliser extemporanémenten perfusion : 12h

CUBICINDaptomycine

NaCl 0,9% 7 ml pour 350 mg10 ml pour 500mg

3-6/j NaCl 0,9% G 5%RingerHartmann : 100 ml pour 3 ou 5 g

Tout autre produit dont Bicarbonates

20-30 mn Solution reconstituée : à utiliser extemporanémentEn perfusion : 6h

CLAVENTINTicarcilline + Ac. Clavulanique(K : 19,6 mg ou 0,5 mEq/g d'ac. clav.Na : 120 mg ou 5,2 mEq/g de ticarc

Eppi ou NaCl 0,9% 20 ml pour 3 ou 5 g

3/j NaCl 0,9%, G 5%, 100 ml pour 500 mg

Tout autre produit

1 à 4 h Solution reconstituée : 1hEn perfusion Nacl : 12hEn perfusion G5% : 4h

DORIBAXDoripénème

10 ml Eppi ou Na Cl 0,9% pour 500 mg



http:/

/cours

demed

ecine

.blog

spot.

com


TRAITEMENTS

DURÉE DE PERFUSION

NBRE DE PERF.


3/j NaCl 0,9% G 5% : minimum 250 ml pour 4 g

Tout autre produit 4h Solution reconstituée : à utiliser extemporanémentEn perfusion : 24h

FOSFOCINEFosfomycine(Na : 330 mg/1 g = 14,4 mEq/1 g)

Ampoule de solvant10 ml d’Eppi pour 1 g20 ml d’Eppi pour 4 g

2-3/j NaCl 0,9% G 5%-2,5% : 250-500 ml pour 500 mg

Tout autre produit 2h minimum50 ml/h si S.E.

Solution reconstituée : à utiliser extemporanémentEn perfusion : 48h

FUCIDINEAcide Fusidique(Na : 7,26 mg/ml = 0,32 mEq/ml de solution recons-tituée)

Flacon de solvant10 ml

3/j ou continue

NaCl 0,9%G 5%-10%RingerRinger lactate : 25 ml minimum pour 1 g

Tout autre produit dont Bicarbonates, Aciclovir, Ganciclovir, Vancomycine, Aminosides

20 mnou 24h


FORTUMCeftazidime(Na : 53 mEq/1 g = 2,3 mEq/1 g)

1 ml d’Eppi pour 250 mg2 ml d’Eppi pour 500 mg3 ml d’Eppi pour 1 g10 ml d’Eppi pour 2 g

1-3/j Perfuser le flacon- Voie centrale : tel quel- Voie périphérique dilué au 1/2 dans NaCl 0,9% ou G 5%

Tout autre produit 60-90 mn -FOSCAVIRFoscarnet

Prêt à l’emploi

2-3/j Prêt à l’emploi

Tout autre produit 30-60 mn -FLAGYLMétronidazoleNa : 0,34/500 mg

Prêt à l’emploi



http:/

/cours

demed

ecine

.blog

spot.

com


TRAITEMENTS

DURÉE DE PERFUSION

NBRE DE PERF.


1-3/j NaCl 0,9%G 5% : 50-100 ml

Tout autre produit 20-60 mn En perfusion : à utiliser extemporanément

NEBCINETobramycine(Na : 2,16 mg/75 mg)

Prêt à l’emploi

3/j Aucun ouNaCl 0,9%G 5%Mannitol 2,5 et 10%50 – 200 ml

Tout autre produit 5 mn (IV directe lente)

15-30 mn (perf. IV)

Solution reconstituée : à utiliser extemporanément (4h entre 2 et 8°C)


MERONEMMéropénème

Eppi5 ml pour 250 mg

2 à 3/j

1/J

NaCl 0,9%G 5%100 ml minimum pour 1g

Tout autre produit

Tout autre produit

1h/1 g

60 mn


En perfusion

LINCOCINELincomycine

IZILOX

Prêt à l’emploi

Prêt à l’emploi

1/j NaCl 0,9%50 ml

Tout autre produit 30 mn Solution reconstituée : à utiliser extemporanément

En perfusion : 6h(24h entre 2 et 8°C)

INVANZ Ertapénème(Na : 137 mg/1 g= 6 mEq/1 g)

EppiNaCl 0,9%10 ml pour 1 g

1-3/j NaCl 0,9% G 5% : 1 mg/ml minimum

Tout autre produit dont ß-lactamines

30-60 mn En perfusion : à utiliser extemporanément

GENTALLINEGentamicine

Prêt à l’emploi

1/j G 5% :500 ml pour 50 mg Conc Max : 0,1mg/ml

Tout autre produitTout solvant autre que le glucosePas d’émulsion lipdique

2 à 6 h Solution reconstituée : 24h entre 2 et 8°C.En perfusion : à utiliserextemporanément

FUNGIZONEAmphotéricine B(Na : 7 mg / flacon= 0,3 mEq)

10 ml Eppi pour 50 mg



http:/

/cours

demed

ecine

.blog

spot.

com


TRAITEMENTS

DURÉE DE PERFUSION

NBRE DE PERF.


3-6/j NaCl 0,9% G 5% : 100 ml pour 1 g

Tout autre produit 60 mn Solution reconstituée : à utiliser extemporanémentEn perfusion : à utiliser extemporanément

ORBENINECloxacilline(Na : 52,8 mg/ 1g = 2,3 mEq/ 1g)

EppiNaCl 0,9% G 5% : 16 ml pour 1 g

2/j G 5% : 125 -250 ml pour 400 mg

Tout autre produit 60 mn

4-6/jou continue

NaCl 0,9%G 5% : 100 ml pour 1-4 millions d’unités

Tout autre produit Solution reconstituée : 24h à +4°CEn perfusion : à utiliser extemporanément

PENICILLINE GPénicilline G(Na : 46,6 à 48,8 mg/ 1 MUI = 2,03 à 2,12 mEq/ 1 MUI)

EppiNaCl 0,9 % : 2-5 ml

30-60 mnde préfé-rence : perfusion continueIV lente : 3-5 mn


PEFLACINEPéfloxacine

Prêt à l’emploi

2/j Prêt à l’emploi Tout autre produit, dont héparine

30 mn -OFLOCETOfloxacine(Na : 126 mg/200 mg)

Prêt à l’emploi

1/j G 5% : 50-250 ml pour 300 mg

Tout autre produit dont NaCl 0,9%

60 mn minimum

Solution reconstituée : 24h à 2-8°CEn perfusion : à utiliserextemporanément

PENTACARINATPentamidine

10 ml Eppi pour 300 mg

1-3/j NaCl 0,9%G 5% : diluer la dose unitaire dans 50-200 ml

30-120 mnSurveillance taux sanguins


NETROMICINENétilmicine(Na : 0,53 mg/100 mg)

Prêt à l’emploi Tout autre produit



http:/

/cours

demed

ecine

.blog

spot.

com


TRAITEMENTS

DURÉE DE PERFUSION

NBRE DE PERF.


1/j G 5-10%NaCl 0,9%1g dans 50 ml

Tout autre produit, dont sels de calcium

30 mndose uniquejournalière


ROCEPHINECeftriaxone(Na : 83 mg/1 g)

amp. de solvant (Eppi) : 10 ml/1g

3/j G 5% : 100 ml au minimum

Tout autre produit, dont bicarbonates

60 mn Solution reconstituée : 12hEn perfusion : à utiliser extemporanément

ROVAMYCINESpiramycine

4 ml Eppi pour 1,5 millions d’unités

1-2/j G 5% 250 ml pour 600 mg

Tout autre produit 90 mn Solution reconstituée : à utiliser extemporanémentEn perfusion : à utiliser extemporanément

RIFADINERifampicine(Na : 14,6 mg/600 mg)

Ampoule de solvant = 10 ml de solvant spécifique

6/j G 5% : 50 ml pour 100-200 mg

Tout autre produit 60 mn minimum

En perfusion : 48hRETROVIRZidovudine

Prêt à l’emploi

2-3/j G 5% - 10%NaCl 0,9%

Tout autre produit 4h En perfusion : à utiliser extemporanément

QUINIMAXQuinine

Prêt à l’emploi

3-4/j NaCl 0,9%G 5% : 50 ml pour 1 g250 ml pour 4 g

Tout autre produit, dont Bicarbonates

30 mn minimum


PIPÉRACILLINE(Na : 170,4 mg/ 4 g = 7,40 mEq/ 4 g)

Eppi : 2 ml minimum pour 1 g



http:/

/cours

demed

ecine

.blog

spot.

com


TRAITEMENTS

DURÉE DE PERFUSION

NBRE DE PERF.


1-2/j Prêt à l’emploi Tout autre produit, dont héparine et solutions alcalines

au moins 30 mnpour 250 mg

au moins 60 mnpour 500 mg

-TAVANICLévofloxacine

Prêt à l’emploi

3/j G 5% : NaCl 0,9% 50-100 ml

Tout autre produit dont Ringer lactate et bicarbonates

30 mn Solution reconstituée : à utiliser extemporanémentEn perfusion : à utiliser extemporanément

TAZOCILLINEPipéracilline + Tazobactam(Na : 256 mg/4g = 9,38 mEq/4g)

NaCl 0,9%Eppi : 10 ml pour 2 g20 ml pour 4 g

1/j NaCl 0,9%G 5% : RingerLactateHartmann

Tout autre produit

30 mnsurveillance taux sanguins, dose de charge

Solution reconstituée : 48hEn perfusion : 24h

TARGOCIDTeicoplanine(NaCl : 11 mg/200 et 400 mg)

Amp. de solvant1,8 ml Eppi pour 100 mg3,2 ml Eppi pour 200 et 400 g



1-3/j NaCl 0,9%G 5% :100 - 250 ml minimum pour 1 g

Tout autre produit 30-60 mn dose unique journalière

Pas d’IV directe.En perfusion : à utiliser extemporanément.

TIBERALOrnidazolealcool : 0,9 g/3 ml

Prêt à l’emploi

http:/

/cours

demed

ecine

.blog

spot.

com


TRAITEMENTS

DURÉE DE PERFUSION

NBRE DE PERF.


2-4/j ou continue

NaCl 0,9%G 5% : 100-200 ml

Tout autre produit, dont héparine


VANCOMYCINE 20 ml Eppi pour 1 g10 ml Eppi pour 125-250-500 mg

60 mn min.ou perfusion continuesurveillance des taux sanguins

1-2/j NaCl 0,9%G 5% en 100 ml

Ringer lactate

Tout autre produit

30-60 mn Solution reconstituée : à utiliser extemporanémentEn perfusion : à utiliser extemporanément

TYGACILTigécycline

NaCl 0,9%G 5%Ringer lactate5,3 ml

3-4/j Perfuser le flacon reconstitué

Tout autre produit dont Hartmann, Lactates

250-500 mg : 20-30 mn1 g : 40-60 mn

Solution reconstituée : à utiliser extemporanémentEn perfusion : à utiliser extemporanément

TIENAMImipénème + CilastatineNa : 3,28 mEq/g

NaCl 0,9%G 5-10%Mannitol 2,5-5-10% : 100 ml pour 500 mg

3-6/j NaCl 0,9%G 5%, Ringer

Tout autre produit 20-30 mn Solution reconstituée :à utiliser extemporanémentEn perfusion : 24h

TICARPENTicarcilline(Na : 120 mg/g ticarc. = 5,2 mEq/ g ticar.)

Eppi : 25 à 30 ml pour 1g



1-2/j Prêt à l’emploi Tout autre produit 10 ml/mn dose unique journalière

-TRIFLUCANFluconazole(Na : 3,54 mg/ml)

Prêt à l’emploi

http:/

/cours

demed

ecine

.blog

spot.

com


TRAITEMENTS

DURÉE DE PERFUSION

NBRE DE PERF.


Eppi : eau pour préparation injectableNaCl 0,9% : Chlorure de Sodium à 0,9% injectableG 5-10-2,5% = Glucose à 5%, 10%, 2,5%

Solution de Hartmann = lactate de sodiumApport sodé : exprimé en masse d’ions Sodium (Na = 23 g/mol)Références : Vidal 2009

3/j NaCl 0,9% (G 5%)Hartmann : 50-100 ml (max. 500 mg/100 ml)

Tout autre produit

Tout autre produit


ZOVIRAXAciclovir(Na : 56 mg/ 500 mg)

Eppi, NaCl 0,9% : 10 ml pour 250 mg

60 mn minimumvitesse constante

2/j Prêt à l’emploicompatible G5%, NaCl 0,9%, Ringer

30 – 120 mn -ZYVOXIDLinézolide(Na : 39 mg / 600 mg)(glucose : 13,7 g/600 mg

Prêt à l’emploi

1-3/j NaCl 0,9%G 5% en 100 ml

Tout autre produit 20-30 mn Solution reconstituée : 24hEn perfusion : à utiliser extemporanément

ZINNATCéfuroxime(Na : 77,3 mg/1,5 g)

Eppi 2 ml/250 mg6 ml/750 mg50 ml/1,5 g

2/j NaCl 0,45%NaCl 0,9%G 5 %G 10 %Ringer LactateG 5 % + NaCl 0,9% (ou 0,45%)Conc.finale doit être entre 0,5 et 5 mg/ml

Tout autre produit 1 - 2hvitesse maxi-male de 3 mg/kg/h

Solution reconstituée : 24h entre 2 et 8°C


VFENDVoriconazole(Na : 217,6 mg /200 mg)

Eppi19 ml pour 200 mg



http:/

/cours

demed

ecine

.blog

spot.

com

Documents

Antibioguide 2012.pdf