Anthem HealthKeepers Plus Manual del miembro …24 meses . Prueba de detección de clamidia . 16 a 24 años . $25 . Una cada 12 meses . Prueba de detección del cáncer de cuello del

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Anthem HealthKeepers PlusManual del miembroCommonwealth Coordinated Care Plus

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Anthem HealthKeepers Plus Manual del miembro Commonwealth Coordinated Care Plus

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Anthem HealthKeepers Plus

Manual del miembro Commonwealth Coordinated Care Plus

855-323-4687 (TTY 711)

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HealthKeepers Inc es un licenciatario independiente de Blue Cross and Blue Shield Association Anthem es una marca comercial registrada de

Anthem Insurance Companies Inc

Doacutende encontrar informacioacuten

Ayuda en otros idiomas o formatos alternativos 1 Ayuda en otros idiomas1

Nuacutemeros de teleacutefono importantes 3

1 Commonwealth Coordinated Care Plus (CCC Plus)6 Bienvenido al plan Anthem CCC Plus 6

Coacutemo usar este manual7

Otra informacioacuten que le enviaremos 7 Tarjeta de identificacioacuten del miembro de Anthem CCC Plus 7 Directorio de proveedores y farmacias8

2 iquestQueacute es Commonwealth Coordinated Care Plus 10 iquestPor queacute es elegible para ser miembro de CCC Plus10 Inscripcioacuten en CCC Plus 10 Motivos por los que no seriacutea elegible para CCC Plus 10 iquestQueacute pasa si estoy embarazada 11 Elegibilidad para Medicaid 14

Elegir o cambiar su plan de salud 14 Asignacioacuten del plan de salud14 Puede cambiar su plan de salud llamando a la Liacutenea de ayuda de CCC Plus 14 Reinscripcioacuten automaacutetica 15 iquestQueacute es el aacuterea de servicio de Anthem CCC Plus 15

Si tiene Medicare y Medicaid 16 Puede elegir el mismo plan de salud para Medicare y Medicaid 17

Coacutemo contactar al Programa Estatal de Asistencia con el Seguro Meacutedico (SHIP) de Medicare 19

3 Coacutemo funciona el plan CCC Plus 21 iquestCuaacuteles son las ventajas de CCC Plus 21

iquestCuaacuteles son las ventajas de elegir el plan Anthem CCC Plus22

Poliacutetica sobre la transicioacuten de la atencioacuten periodo de continuidad de la atencioacuten 22

Si tiene otra cobertura 23

4 Su coordinador de la atencioacuten24 Como puede ayudarlo su coordinador de la atencioacuten 24

iquestQueacute es el examen meacutedico de diagnoacutestico25

iquestQueacute es la evaluacioacuten de riesgos de la salud 25

iquestQueacute es un plan de atencioacuten26

Coacutemo contactarse con su coordinador de la atencioacuten26

5 Asistencia de Servicios para Miembros28 Coacutemo comunicarse con los Servicios para Miembros de Anthem CCC Plus 28

Coacutemo pueden ayudarlo los Servicios para Miembros 28

Liacutenea de Enfermeriacutea 247 disponible las 24 horas del diacutea los siete diacuteas de la semana29

Liacutenea para crisis de salud del comportamiento disponible las 24 horas del diacutea los siete diacuteas de la semana 30

Liacutenea de asesoramiento sobre servicios de tratamiento para la recuperacioacuten y las adicciones (ARTS) disponible las 24 horas del diacutea los siete diacuteas de la semana 30

Si no habla ingleacutes31

Si tiene una discapacidad y necesita asistencia para entender la informacioacuten o trabajar con su coordinador de la atencioacuten31

Si tiene preguntas sobre su elegibilidad para recibir Medicaid 31

6 Coacutemo recibir atencioacuten y servicios 33 Coacutemo recibir atencioacuten del meacutedico de atencioacuten primaria (PCP) 33 Su meacutedico de atencioacuten primaria (PCP) 33 Eleccioacuten de su PCP 33 Si tiene Medicare cueacutentenos de su PCP 34 Si su PCP actual no pertenece a nuestra red34 Cambio de PCP 35 Coacutemo programar una cita con su PCP 35 Estaacutendares sobre citas 35

Coacutemo recibir atencioacuten de los proveedores de la red 36 Estaacutendares de duracioacuten de los viajes y distancias 36 Accesibilidad37 iquestQueacute son los proveedores de la red 37 iquestQueacute son las farmacias de la red 38 iquestQueacute son los especialistas 38 Si su proveedor se retira del plan 38 Avances meacutedicos y nueva tecnologiacutea39

Coacutemo obtener atencioacuten de proveedores fuera de la red 40 Atencioacuten de proveedores fuera del estado40 Los proveedores de la red no pueden facturarle directamente a usted 41 Si recibe una factura por servicios cubiertos41

Si recibe atencioacuten de proveedores fuera de los Estados Unidos 41

7 Coacutemo recibir atencioacuten en casos de emergencia 42 iquestQueacute es una emergencia42

Queacute hacer en caso de emergencia 42

iquestQueacute es una emergencia meacutedica 42

iquestQueacute es una emergencia de salud del comportamiento42

Ejemplos de casos que no son emergencias43

Si tiene una emergencia cuando estaacute lejos de su hogar43

iquestQueacute estaacute cubierto si tiene una emergencia 43

Infoacutermenos sobre su emergencia 43

Despueacutes de una emergencia43

Si requiere hospitalizacioacuten 44

Si no era una emergencia meacutedica 44

8 Coacutemo recibir atencioacuten necesaria de forma urgente 45 iquestQueacute es la atencioacuten necesaria de forma urgente45

9 Coacutemo obtener sus medicamentos recetados 46 Normas sobre la cobertura de medicamentos para pacientes ambulatorios de Anthem CCC Plus 46

Coacutemo abastecer las recetas 46

Lista de medicamentos cubiertos 47

Liacutemites de cobertura para algunos medicamentos 48 Coacutemo obtener aprobacioacuten con anticipacioacuten 48 Probar un medicamento distinto en primer lugar 48 Liacutemites de cantidad 49 Suministro de emergencia 49

Medicamentos no cubiertos 49

Cambio de farmacia50

iquestQueacute sucede si necesita una farmacia especializada 50

iquestPuede usar servicios de pedido por correo para obtener sus medicamentos 51

iquestPuede obtener un suministro de medicamentos a largo plazo51

iquestPuede atenderse en una farmacia que no pertenezca a la red de Anthem CCC Plus51

iquestEn queacute consiste el programa Patient Utilization Management and Safety (PUMS)51

10 Coacutemo acceder a sus beneficios de CCC Plus 53 Beneficios de CCC Plus 53

Normas generales sobre la cobertura53

Beneficios cubiertos a traveacutes del plan Anthem CCC Plus 54

Beneficios adicionales que brindamos y no estaacuten cubiertos por Medicaid 59

Coacutemo acceder a los servicios tempranos y perioacutedicos de deteccioacuten diagnoacutestico y tratamiento60 iquestQueacute es EPSDT60 Coacutemo obtener servicios EPSDT61 Recibir servicios de intervencioacuten temprana 61

Coacutemo tener acceso a los servicios de salud del comportamiento62

Coacutemo tener acceso a los servicios para el tratamiento de adicciones y recuperacioacuten (ARTS)62

Coacutemo acceder a servicios y asistencia a largo plazo (LTSS) 63 Exencioacuten de Commonwealth Coordinated Care Plus 64 Coacutemo autodirigir su atencioacuten 64 Servicios en centros de enfermeriacutea65 Evaluacioacuten de elegibilidad para los servicios y asistencia a largo plazo65 Libertad de eleccioacuten 66

Coacutemo recibir servicios si tiene una exencioacuten para discapacidades del desarrollo (DD)66

Coacutemo obtener servicios de transporte que no sean de emergencia 67 Servicios de transporte que no son de emergencia cubiertos por el plan Anthem HealthKeepers Plus 67 Transporte para los servicios de la exencioacuten para DD 68

11 Servicios cubiertos mediante el programa de tarifa por servicio de Medicaid del DMAS 70 Servicios excluidos (carved-out)70

Servicios que finalizaraacuten su inscripcioacuten en CCC Plus 72

12 Servicios no cubiertos por CCC Plus73 Si recibe servicios no cubiertos 73

13 Costos compartidos del miembro 75 Pago del paciente que corresponde a los miembros por servicios y asistencia a largo plazo 75

Miembros de Medicare y medicamentos de la Parte D 76

14 Autorizacioacuten de servicios y determinacioacuten de beneficios 77 Autorizacioacuten de servicios77

Autorizaciones de servicios y continuidad de la atencioacuten 79

Coacutemo presentar una solicitud de autorizacioacuten de servicios 79

iquestQueacute sucede despueacutes de que recibimos su solicitud de autorizacioacuten de servicios 79

Plazos de revisioacuten de las autorizaciones de servicios80

15 Apelaciones audiencias imparciales estatales y quejas 83 Su derecho a apelar 83 Representante autorizado 83 Determinacioacuten adversa de beneficios83 Coacutemo presentar una apelacioacuten 83 Continuacioacuten de los beneficios 84 Queacute sucede despueacutes de que recibimos su apelacioacuten85 Plazos de las apelaciones 85 Aviso por escrito de la decisioacuten sobre la apelacioacuten86

Su derecho a una audiencia imparcial estatal 86 Solicitudes de revisioacuten estaacutendar o acelerada 87 Representante autorizado 87 Adoacutende enviar la solicitud de audiencia imparcial estatal 87 Despueacutes de presentar una apelacioacuten de audiencia imparcial estatal88 Plazos de las audiencias imparciales estatales 88 Continuacioacuten de los beneficios 88 Si la audiencia imparcial estatal revierte la denegacioacuten89 Si no estaacute de acuerdo con la decisioacuten de la audiencia imparcial estatal 89

Su derecho a presentar una queja89 Plazos de las quejas89 iquestPor queacute tipos de problemas pueden presentarse quejas 90 Hay distintos tipos de quejas91 Quejas internas91 Quejas externas 92

16 Derechos del miembro 94 Sus derechos 94

Su derecho a estar seguro95

Su derecho a la confidencialidad96

Su derecho a la privacidad 96

Puede encontrar nuestro Aviso sobre praacutecticas de privacidad al final de este manual Incluye una lista de todos sus derechos a la privacidad y nuestras poliacuteticas96

Coacutemo unirse al Comiteacute Asesor de Miembros96

Respetamos las poliacuteticas de no discriminacioacuten 97

17 Obligaciones como miembro 100 Sus obligaciones 100

Directivas anticipadas 101 Doacutende obtener el formulario de directivas anticipadas 101 Coacutemo completar el formulario de directivas anticipadas 102 Comparta la informacioacuten con las personas que desea que esteacuten al tanto 102 Podemos ayudarlo a conseguir o comprender los documentos de las directivas anticipadas102 Otros recursos 102 Queacute sucede si no se respetan sus directivas anticipadas102

18 Fraude malgasto y abuso104 iquestQueacute es fraude malgasto y abuso 104

iquestCoacutemo denuncio los casos de fraude malgasto y abuso104

19 Otros recursos importantes 106

20 Informacioacuten sobre miembros de la expansioacuten de Medicaid 108 iquestCuaacuteles son los requisitos que debe reunir para ser miembro de la expansioacuten de Medicaid 108

Inscripcioacuten para miembros de la expansioacuten de Medicaid 108

Servicios y beneficios de la expansioacuten de Medicaid 109

21 Programa Recompensas Saludables (Healthy Rewards) 111

22 Teacuterminos y definiciones importantes utilizados en este manual 114

Ayuda en otros idiomas o formatos alternativos

Este manual estaacute disponible de forma gratuita en otros idiomas y formatos incluidos los formatos en liacutenea letra grande Braille o CD de audio Para solicitar el manual en un idioma o formato alternativo puede llamar a nuestro equipo de Servicios para Miembros al 855-323-4687 (TTY 711) de lunes a viernes de 800 am a 800 pm

Si tiene problemas para leer o comprender esta informacioacuten poacutengase en contacto con nuestro personal de Servicios para Miembros al

855-323-4687 (TTY 711) para recibir ayuda sin costo para usted

Ofrecemos adaptaciones razonables y acceso a la comunicacioacuten a las personas con discapacidades Las personas que sean sordas o tengan problemas de audicioacuten o del habla que deseen hablar con un representante de Servicios para Miembros y tengan un dispositivo TTY u otro dispositivo de asistencia pueden marcar 711 para comunicarse con el operador de los servicios de retransmisioacuten Lo ayudaraacute a comunicarse con nuestro personal de Servicios para Miembros Si no tiene un dispositivo TTY puede comunicarse con los Servicios para Miembros en una cuenta segura en liacutenea en anthemcomvamedicaid o pedir a un representante designado que llame a los Servicios para Miembros por usted

Ayuda en otros idiomas

ATENCIOacuteN Si no habla ingleacutes contamos con servicios de asistencia en otros idiomas sin costo para usted Llame al 855-323-4687 (TTY 711)

Servicios para Miembros de Anthem CCC Plus 855-323-4687 (TTY 711) de lunes a viernes de 8 am a 8 pm La llamada es gratuita 1030133VAMSPAHP 1

Espantildeol

ATENCIOacuteN si habla espantildeol tiene a su disposicioacuten servicios gratuitos de asistencia linguumliacutestica Llame al 855-323-4687 (TTY 711)

Korean

주의 한국어를 사용하시는 경우 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다 1-855-323-4687 (TTY 711) 번으로 전화해 주십시오

Vietnamese

CHUacute Yacute Nếu bạn noacutei Tiếng Việt coacute caacutec dịch vụ hỗ trợ ngocircn ngữ miễn phiacute dagravenh cho bạn Gọi số 855-323-4687 (TTY 711)

Chinese

注意如果您使用繁體中文您可以免費獲得語言援助服務請致電 855-323-4687 (TTY 711)

Arabic

مقربل صتا اناجمك لر فوتتة يوغللاة دعاسملات امدخن إف ةيزيلجنلإاث دحتتلا ت نكا ذإ هيبنت 711)ي صنلاف تاهلا( 855-323-4687

Tagalog

PAUNAWA Kung nagsasalita ka ng Tagalog maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad Tumawag sa 855-323-4687 (TTY 711)

دشاب ا بی مم هارفا مشی اربن اگيارت روصبی نابزت لايهست دينکی مو گتفگی سرافن ابزه بر گا ه جوت ديريگبس امت (TTY 711) 4687-323-855ه رامش

Amharic

ማስታወሻ የሚናገሩት ቋንቋ ኣማርኛ ከሆነ የትርጉም እርዳታ ድርጅቶች በነጻ ሊያግዝዎት ተዘጋጀተዋል ወደ ሚከተለው ቁጥር ይደውሉ 1-xxx-xxx-xxxx (መስማት ለተሳናቸው 855-323-4687 (TTY 711)

ی کت نواعمی کن ابزے يلے کپ آرپر بمنل يذہ جردنمو تں يتلوبےتلوبں ين ہی زيرگناپ آر گا علاطا4687ں يرکل اک ں يہبي تسدت فمت امدخ (TTY 711)-855 -323 ا

French

ATTENTION Si vous parlez franccedilais des services daide linguistique vous sont proposeacutes gratuitement Appelez le 855-323-4687 (ATS 711)

Russian

ВНИМАНИЕ Если вы говорите на русском языке то вам доступны бесплатные услуги перевода Звоните 855-323-4687 (телетайп 711)

यान द यद आप हदी बोलत ि लए म त म भाषा सहायता सवाएउपलध ह ह तो आपक 855-323-4687 (TTY 711) पर कॉल कर German

ACHTUNG Wenn Sie Deutsch sprechen stehen Ihnen kostenlos Sprachhilfsdienste zur Verfuumlgung Rufnummer 855-323-4687 (TTY 711)

Bengali

লয করনঃ যিদ আযিন বাাংলা কথা বললত িাল রন তালেল য নঃখরচায় ভাষা সোয়তা যিলরষবা উিল আআছ আ ফান করন ১-855-323-4687 (TTY711) Bassa

Degrave ɖɛ nigraveagrave kɛ dyeacuteɖeacute gbo Ɔ jǔ keacute m Ɓagravesɔ ɔ -wugraveɖugrave-po-nyɔ jǔ niacute nigraveiacute agrave wuɖu kagrave kograve ɖograve po-poɔ ɓɛ igraven m gbo kpaacutea Ɖaacute 855-323-4687 (TTY 711)

Nuacutemeros de teleacutefono importantes

Su coordinador de la atencioacuten

855-323-4687 (TTY 711) Tambieacuten puede llamar al nuacutemero directo de su coordinador de la atencioacuten

Servicios para Miembros de Anthem CCC Plus

855-323-4687 (TTY 711)

Liacutenea de Enfermeriacutea 247 de Anthem CCC Plus para recibir asesoramiento meacutedico y sobre la salud del comportamiento

855-323-4687 (TTY 711)

Atencioacuten dental para adultos de Anthem CCC Plus

855-323-4687 (TTY 711)

Smiles for Children a traveacutes de DentaQuest administrador de los beneficios dentales del DMAS

Si tiene preguntas o desea encontrar un dentista en su aacuterea llame a Smiles For Children al 888-912-3456

Tambieacuten hay informacioacuten disponible en el sitio web del DMAS en wwwdmasvirginiagovdentalservices o en el sitio web de DentaQuest en wwwDentaQuestgovcom

Servicio de transporte de Anthem CCC Plus

Access2Care 855-325-7581 (TTY 711)

Contratista de transporte del DMAS para el transporte hacia y desde los servicios de exenciones de discapacidades del desarrollo

866-386-8331 TTY 866-288-3133 O marque 711 para comunicarse con un operador del servicio de retransmisioacuten

Liacutenea de ayuda de CCC Plus

844-374-9159 TDD 800-817-6608 o visite el sitio web en cccplusvacom

Oficina de Derechos Civiles del Departamento de

1-800-368-1019 o visite el sitio web wwwhhsgovocr

Salud y Servicios Humanos Cover VA para renovacioacuten y cambio de direccioacuten de Medicaid

855-242-8282 (liacutenea gratuita) 888-221-1590 (TDD) Renovacioacuten en liacutenea httpswwwcommonhelpvirginiagov

1 Commonwealth Coordinated Care Plus (CCC Plus)

Bienvenido al plan Anthem CCC Plus

Gracias por ser miembro del plan Anthem HealthKeepers Plus Commonwealth Coordinated Care Plus (Anthem CCC Plus) Si es un miembro nuevo nos pondremos en contacto con usted en las proacuteximas semanas para revisar informacioacuten importante Puede hacernos todas las preguntas que tenga u obtener ayuda para concertar citas Si tiene que comunicarse con nosotros de manera inmediata o antes de que nos comuniquemos llaacutemenos al nuacutemero detallado a continuacioacuten

Trabajamos para que la atencioacuten de la salud sea maacutes sencilla para usted

Estamos aquiacute para guiarlo en relacioacuten con su plan y ayudarlo a obtener los beneficios y servicios que necesite Esto es maacutes sencillo cuando usted sabe queacute debe hacer desde el principio Como miembro nuevo de Anthem CCC Plus lo primero que debe hacer es lo siguiente

Busque su tarjeta de identificacioacuten del miembro entre su correspondencia si todaviacutea no lo ha hecho

Espere a que su coordinador de la atencioacuten se comunique con usted pronto Su coordinador de la atencioacuten tambieacuten lo ayudaraacute a completar su evaluacioacuten de la salud para ayudarnos a conocerlo mejor

Conserve los nuacutemeros de teleacutefono importantes como la informacioacuten de contacto de su coordinador de la atencioacuten en un lugar faacutecil de encontrar

Aviacutesenos si se muda o si cambia su informacioacuten de contacto Llame a Servicios para Miembros o ingrese en su cuenta segura en liacutenea para informarnos y tambieacuten avise al Departmento de Servicios Sociales de su localidad Si no tienen la direccioacuten correcta en los archivos usted podriacutea perder sus beneficios

Busque meacutedicos especialistas hospitales y otros proveedores que forman parte del plan con la herramienta de buacutesqueda en liacutenea ldquoEncontrar un meacutedicordquo Puede elegir entre muchos proveedores que se encuentran cerca de usted para obtener atencioacuten cuando la necesite

No olvide renovar sus beneficios todos los antildeos Todos los antildeos el estado le enviaraacute una carta de recordatorio y un formulario antes de la inscripcioacuten abierta Complete el formulario y devueacutelvaselo al Departmento de Servicios Sociales local Llame a Cover Virginia al 855-242-8282 si necesita ayuda con la renovacioacuten

Coacutemo usar este manual

Este manual lo ayudaraacute a entender sus beneficios de Commonwealth Coordinated Care Plus (CCC Plus) y coacutemo puede recibir ayuda del plan Anthem CCC Plus Este manual es su guiacutea para los servicios de salud

Explica su atencioacuten de la salud la salud del comportamiento medicamentos recetados y la cobertura de servicios y asistencia a largo plazo del programa CCC Plus Le indicaraacute las medidas que puede tomar para que el plan de salud le resulte uacutetil Comparta este manual con un familiar o con alguien que conozca sus necesidades de atencioacuten de la salud Cuando tenga una pregunta revise este manual llame a nuestra unidad de Servicios para Miembros visite nuestro sitio web en anthemcomvamedicaid o llame a su coordinador de la atencioacuten

Nuestros Servicios para Miembros nuestro sitio web y su coordinador de la atencioacuten tambieacuten pueden ofrecerle la uacuteltima informacioacuten relacionada con la COVID-19

Otra informacioacuten que le enviaremos

Usted ya debe haber recibido una tarjeta de identificacioacuten del miembro de Anthem CCC Plus e informacioacuten sobre coacutemo acceder al directorio de proveedores y farmacias y a la lista de medicamentos cubiertos En el paquete para miembros nuevos tambieacuten recibiraacute una guiacutea de inicio raacutepido Consulte este folleto cuando tenga preguntas sobre el plan Visite anthemcomvamedicaid para encontrar todos los recursos en liacutenea o pedir una tarjeta de identificacioacuten del miembro de reemplazo Si desea que le enviemos una copia impresa de alguacuten material llame a Servicios para Miembros

Tarjeta de identificacioacuten del miembro de Anthem CCC Plus

Presente su tarjeta de identificacioacuten del miembro de Anthem CCC Plus cuando reciba servicios de Medicaid incluso cuando reciba servicios y asistencia a largo plazo en las visitas al meacutedico o cuando recoja sus recetas Debe mostrar esta tarjeta cuando reciba servicios o recetas Si tiene Medicare y Medicaid muestre su tarjeta de identificacioacuten del miembro de Medicare y Anthem CCC Plus cuando reciba servicios Esta es una tarjeta de muestra para que vea coacutemo seraacute la suya

Si no ha recibido la tarjeta o si su tarjeta estaacute dantildeada perdida o fue robada llame inmediatamente al nuacutemero de Servicios para Miembros que figura en la parte inferior de esta paacutegina y le enviaremos una nueva tarjeta Ademaacutes de su tarjeta de Anthem CCC Plus tenga su tarjeta de identificacioacuten de Medicaid del estado de Virginia para acceder a los servicios cubiertos por el estado a traveacutes del programa de tarifa por servicio de Medicaid Estos servicios estaacuten descritos en Servicios cubiertos a traveacutes del programa de tarifa por servicio de Medicaid en la Seccioacuten 11 de este manual

Directorio de proveedores y farmacias

El directorio de proveedores y farmacias ofrece informacioacuten sobre los profesionales de atencioacuten de la salud (como meacutedicos enfermeros practicantes psicoacutelogos etc) centros (hospitales cliacutenicas centros de enfermeriacutea etc) proveedores de asistencia (como atencioacuten diurna de adultos proveedores de atencioacuten meacutedica a domicilio etc) y farmacias que forman parte de la red de Anthem CCC Plus Mientras usted sea miembro de nuestro plan generalmente debe usar uno de nuestros proveedores y farmacias de la red para recibir los servicios cubiertos No obstante hay algunas excepciones entre ellas

Cuando se inscribe por primera vez en nuestro plan (consulte Periodo de continuidad de la atencioacuten en la Seccioacuten 3 de este manual)

Si tiene Medicare (consulte Coacutemo recibir atencioacuten de su meacutedico de atencioacuten primaria en la Seccioacuten 6 de este manual)

En otras circunstancias (consulte Coacutemo recibir atencioacuten de proveedores fuera de la red en la Seccioacuten 6 de este manual)

Puede pedir una copia impresa del directorio de proveedores y farmacias o de la lista de medicamentos cubiertos llamando a Servicios para Miembros al nuacutemero que figura en la parte inferior de esta paacutegina Tambieacuten puede consultar el directorio de proveedores y farmacias y la lista de medicamentos cubiertos en anthemcomvamedicaid o descargarlos de este sitio web Consulte la Lista de medicamentos cubiertos en la Seccioacuten 9 de este manual Use su directorio de proveedores para encontrar

Meacutedicos hospitales especialistas farmacias y otros proveedores de atencioacuten de la salud que atiendan cerca de usted

Informacioacuten de contacto de todos los proveedores del plan Detalles acerca de los distintos tipos de servicios y queacute proveedores los

proporcionan incluidos los servicios de salud del comportamiento servicios y asistencia a largo plazo transporte etc

Tambieacuten puede buscar meacutedicos u otros proveedores que atiendan cerca de usted con nuestra herramienta en liacutenea ldquoEncontrar un meacutedicordquo Busque por ubicacioacuten tipo de proveedor o especialidad para encontrar el proveedor que desee

2 iquestQueacute es Commonwealth Coordinated Care Plus

El programa Commonwealth Coordinated Care Plus (CCC Plus) es un programa de atencioacuten administrada de Medicaid que se brinda mediante el Department of Medical Assistance Services (DMAS) El plan Anthem HealthKeepers Plus estaacute aprobado por el DMAS para ofrecer servicios de coordinacioacuten de la atencioacuten y de atencioacuten de la salud Nuestro objetivo es ayudarlo a mejorar la calidad de su atencioacuten y su calidad de vida

iquestPor queacute es elegible para ser miembro de CCC Plus

Usted es elegible para participar de CCC Plus cuando tiene todos los beneficios de Medicaid y pertenece a una de las siguientes categoriacuteas

Tiene 65 antildeos o maacutes Es un adulto o un nintildeo con una discapacidad Vive en un centro de enfermeriacutea (NF) Recibe servicios de exencioacuten basados en el hogar y la comunidad de CCC Plus anteriormente llamados exenciones para personas con asistencia por tecnologiacutea y adultos mayores o discapacitados con direccioacuten del consumidor (EDCD)

Recibe servicios mediante alguna de estas tres exenciones que atienden a personas con discapacidades del desarrollo (exenciones para el desarrollo de la independencia asistencia personal y familiar y vida comunitaria) tambieacuten conocidas como exenciones DD

Inscripcioacuten en CCC Plus

Las personas elegibles deben inscribirse en el programa CCC Plus El DMAS y la Liacutenea de ayuda de CCC Plus administran la inscripcioacuten en el programa CCC Plus Para participar en CCC Plus debe ser elegible para Medicaid

Motivos por los que no seriacutea elegible para CCC Plus

Usted no podraacute participar en CCC Plus si alguna de las siguientes condiciones se aplican a su caso

Pierdeperdioacute la elegibilidad para Medicaid No cumple con ninguna de las categoriacuteas de elegibilidad detalladas anteriormente

Se inscribioacute en un hospicio mediante un programa de Medicaid de tarifa por servicio antes de que se realice una cesioacuten de beneficios de CCC Plus

Se inscribe en el programa Medicaid Health Insurance Premium Payment (HIPP)

Se inscribe en un programa PACE (Programa de atencioacuten integral para adultos mayores) Para obtener maacutes informacioacuten acerca de PACE hable con su coordinador de la atencioacuten o visite wwwpace4youorg

Reside en un centro de atencioacuten intermedia para personas con discapacidades del desarrollo e intelectuales (ICFIID)

Recibe atencioacuten en un centro de tratamiento psiquiaacutetrico residencial (nintildeos menores de 21 antildeos)

Vive en un centro de enfermeriacutea para veteranos de guerra Vive en uno de estos centros de atencioacuten a largo plazo del estado Piedmont Catawba Hiram Davis o Hancock

Vive en la isla Tangier

iquestQueacute pasa si estoy embarazada

Si estaacute embarazada debe visitar a su proveedor de atencioacuten primaria (PCP) o a su ginecoacutelogo obstetra (OBGYN) para recibir atencioacuten Este tipo de atencioacuten se denomina atencioacuten prenatal La atencioacuten prenatal siempre es importante incluso si ya ha tenido otro bebeacute antes

Nuevo nacimiento nueva vida (New Baby New LifeSM) es un programa para las miembros embarazadas que la ayudan a usted y su bebeacute a estar saludables Si estaacute embarazada le asignaremos un coordinador de la atencioacuten de nuestro equipo de servicios materno infantiles Maternal Child Services (MCS) Su coordinador de la atencioacuten de MCS se aseguraraacute de que reciba Educacioacuten Apoyo emocional Ayuda para seguir el plan de atencioacuten del meacutedico Informacioacuten sobre los servicios y recursos en su comunidad como transporte el Programa para mujeres bebeacutes y nintildeos (WIC) lactancia materna y asesoramiento

Su coordinador de la atencioacuten habitual su coordinador de la atencioacuten de MCS y sus meacutedicos trabajaraacuten en conjunto durante el embarazo y despueacutes de que nazca su bebeacute para asegurarse de que reciban los servicios que necesiten Si auacuten no han transcurrido los primeros 90 diacuteas desde la inscripcioacuten inicial este es su tercer trimestre de embarazo y su proveedor no participa del plan Anthem HealthKeepers Plus puede solicitar pasar a otra MCO en la que participe

su proveedor Si su proveedor no participa en ninguno de los planes de salud de CCC Plus puede solicitar recibir la cobertura mediante Medicaid de tarifa por servicio hasta despueacutes del parto Comuniacutequese con la Liacutenea de ayuda de CCC Plus al 844-374-9159 o TDD 800-817-6608 para hacer esta solicitud

Cuando queda embarazada Si piensa que estaacute embarazada Llame de inmediato a su PCP o a su ginecoacutelogo obstetra No necesita una referencia de su PCP para ver a un meacutedico ginecoacutelogo obstetra

Llame a nuestro equipo de Servicios para Miembros si necesita ayuda para buscar un ginecoacutelogo obstetra del plan CCC Plus o utilice la herramienta ldquoEncontrar un meacutedicordquo para buscar uno que atienda cerca de usted

Si se entera de que estaacute embarazada llame a los Servicios para Miembros para informarnos Le enviaremos informacioacuten sobre los recursos y programas uacutetiles que ofrecemos

Durante el embarazo tiene que cuidar bien de su salud Puede obtener alimentos saludables del programa WIC Busque en nuestro sitio web anthemcomvamedicaid o llame a los Servicios para Miembros para conseguir el nuacutemero de teleacutefono del programa WIC maacutes cercano a usted

Durante el embarazo visite a su PCP o ginecoacutelogo obstetra al menos Cada cuatro semanas durante los primeros seis meses Cada dos semanas durante el seacuteptimo y octavo mes Cada semana durante el uacuteltimo mes

Quizaacutes su PCP o ginecoacutelogo obstetra le indique visitas maacutes frecuentes en funcioacuten de sus necesidades de salud

Cuando nazca su bebeacute Cuando deacute a luz a su bebeacute usted y el bebeacute deben quedarse en el hospital al menos 48 horas despueacutes de un parto vaginal 72 horas despueacutes de una cesaacuterea

Puede quedarse menos tiempo en el hospital si su PCP o ginecoacutelogo obstetra y el meacutedico del bebeacute observan que usted y su bebeacute estaacuten bien Si usted y su bebeacute salen

del hospital antes su PCP o ginecoacutelogo obstetra puede pedirle que lo visite en el consultorio o que un enfermero la vea en su hogar dentro de un plazo de 48 horas

Despueacutes de tener a su bebeacute usted tiene que hacer lo siguiente Llamar a Servicios para Miembros apenas pueda para informar a su coordinador de la atencioacuten que dio a luz Necesitaremos informacioacuten sobre su bebeacute

Llamar al Departamento de Servicios Sociales de su localidad para solicitar los beneficios de Medicaid para su bebeacute Consulte la seccioacuten Cobertura para recieacuten nacidos de madres cubiertas por el programa CCC Plus para obtener maacutes informacioacuten

Despueacutes de tener a su bebeacute

Programe una visita a su PCP o ginecoacutelogo obstetra entre los 7 y 84 diacuteas despueacutes de tener al bebeacute para realizar el chequeo de posparto Es posible que se sienta bien y crea que se estaacute recuperando pero puede llevarle varias semanas recuperarse despueacutes del parto Si tuvo una cesaacuterea el meacutedico podraacute pedirle que vuelva para hacerse un chequeo posquiruacutergico Esto no es lo mismo que un chequeo de posparto de modo que auacuten debe volver a ver al meacutedico entre 7 y 84 diacuteas despueacutes del parto

Cobertura para recieacuten nacidos de madres cubiertas por el programa CCC Plus

Si tiene un bebeacute tendraacute que informar el nacimiento de su hijo lo antes posible para inscribirlo en Medicaid Comuniacutequese con el centro de llamadas de Cover Virginia al 855-242-8282 para informar el nacimiento de su hijo telefoacutenicamente

Tambieacuten puede ponerse en contacto con el Departamento de Servicios Sociales para informar el nacimiento de su hijo

Deberaacute proporcionar la siguiente informacioacuten acerca de usted y su bebeacute Nombre Fecha de nacimiento Raza Sexo Nombre de la madre del bebeacute y nuacutemero de identificacioacuten de Medicaid

Cuando lo inscriba por primera vez en Medicaid su bebeacute podraacute recibir atencioacuten de la salud mediante el programa de tarifa por servicio de Medicaid Esto significa que puede llevar a su bebeacute a cualquier proveedor de la red de tarifa por servicio de Medicaid para recibir los servicios cubiertos Consulte la informacioacuten adicional que haya recibido por correo acerca de coacutemo recibiraacute su bebeacute la cobertura de Medicaid del DMAS

Elegibilidad para Medicaid

La elegibilidad para Medicaid estaacute determinada por el Departamento de Servicios Sociales (DSS) local o la Unidad de Procesamiento Central de Cover Virginia Contaacutectese con su trabajador de elegibilidad del DSS local o llame a Cover Virginia al 855-242-8282 o al nuacutemero TDD 888-221-1590 si tiene preguntas acerca de la elegibilidad para recibir Medicaid La llamada es gratuita Para obtener maacutes informacioacuten visite el sitio web de Cover Virginia en covervaorg

Elegir o cambiar su plan de salud

Asignacioacuten del plan de salud

Usted recibioacute un aviso del DMAS que incluye su asignacioacuten inicial al plan de salud Con ese aviso el DMAS incluyoacute un cuadro comparativo de planes de salud de su aacuterea El aviso de asignacioacuten contiene instrucciones sobre coacutemo seleccionar su plan de salud

Es posible que nos haya elegido como su plan de salud Si no es asiacute el DMAS puede haberle asignado nuestro plan de salud por sus antecedentes con nosotros como su plan de atencioacuten administrada Por ejemplo es posible que haya sido uno de nuestros inscritos antes a traveacutes de Medicare o Medicaid Tambieacuten es posible que lo hayan asignado a nosotros si ciertos proveedores que usted consulta pertenecen a nuestra red Esto incluye centros de enfermeriacutea atencioacuten diurna de la salud para adultos y proveedores privados de servicios de enfermeriacutea

Puede cambiar su plan de salud llamando a la Liacutenea de ayuda de CCC Plus

La Liacutenea de ayuda de CCC Plus puede ayudarlo a elegir el plan de salud que sea mejor para usted Para solicitar asistencia comuniacutequese con la Liacutenea de ayuda de CCC Plus al 844-374-9159 o TDD 800-817-6608 o visite el sitio web en cccplusvacom La Liacutenea de ayuda de CCC Plus estaacute disponible de lunes a viernes (excepto los feriados estatales) de 830 am a 600 pm La Liacutenea de ayuda de CCC Plus puede ayudarlo a entender sus opciones en materia de planes de salud y responder preguntas acerca de queacute meacutedicos y otros proveedores participan en cada

plan de salud Los servicios de la Liacutenea de ayuda de CCC Plus son gratuitos y no estaacuten conectados con ninguacuten plan de salud de CCC Plus

Puede cambiar su plan de salud durante los primeros 90 diacuteas de su inscripcioacuten en el programa CCC Plus por el motivo que sea Tambieacuten puede cambiar de plan de salud una vez al antildeo por cualquier motivo durante la inscripcioacuten abierta El periodo de inscripcioacuten abierta es entre octubre y diciembre todos los antildeos y la fecha de inicio de la cobertura es el 1ordm de enero Recibiraacute una carta del DMAS con maacutes informacioacuten durante el periodo de inscripcioacuten abierta

Tambieacuten puede solicitar un cambio de plan de salud en cualquier momento por una ldquocausa justificadardquo entre ellas las siguientes

Se muda fuera del aacuterea de servicio del plan de salud Necesita que se le presten varios servicios a la vez pero no puede acceder a ellos dentro de la red del plan de salud

Su residencia o empleo se perjudicariacutean como resultado del cambio de proveedor de asistencia residencial institucional o laboral de la red por uno fuera de la red

Otros motivos determinados por el DMAS incluidas una mala calidad de la atencioacuten y la falta de acceso a proveedores servicios y asistencia adecuados entre estos la atencioacuten especializada

La Liacutenea de ayuda de CCC Plus se encarga de las solicitudes por ldquocausas justificadasrdquo y puede responder cualquier pregunta que usted tenga Comuniacutequese con la Liacutenea de ayuda de CCC Plus al 844-374-9159 o TDD 800-817-6608 o visite el sitio web en cccplusvacom

Reinscripcioacuten automaacutetica

Si su inscripcioacuten con nosotros finaliza y recobra la elegibilidad para participar en el programa CCC Plus dentro de los 60 diacuteas o menos se lo inscribiraacute de nuevo automaacuteticamente en el plan Anthem HealthKeepers Plus Tambieacuten recibiraacute una carta de reinscripcioacuten del DMAS

iquestQueacute es el aacuterea de servicio de Anthem CCC Plus

Nuestra aacuterea de servicio incluye las ciudades y los condados que figuran a continuacioacuten

Regioacuten central Amelia Brunswick Caroline Charles City Chesterfield Colonial Heights Cumberland Dinwiddie Emporia Essex Franklin City Fredericksburg

Goochland Greensville Hanover Henrico Hopewell King and Queen King George King William Lancaster Lunenburg Mathews Mecklenburg Middlesex New Kent Northumberland Nottoway Petersburg Powhatan Prince Edward Prince George Richmond City Richmond Co Southampton Stafford Surry Sussex Westmoreland

Regioacuten de Tidewater Accomack Chesapeake Gloucester Hampton Isle of Wight James City Co Newport News Norfolk Northampton Poquoson Portsmouth Suffolk Virginia Beach Williamsburg York

Regioacuten norte y Winchester Alexandria Arlington Clarke Culpeper Fairfax City Fairfax Co Falls Church Fauquier Frederick Loudoun Manassas City Manassas Park Page Prince William Rappahannock Shenandoah Warren Winchester

Regioacuten occidental de Charlottesville Albemarle Amherst Appomattox Augusta Buckingham Campbell Charlotte Charlottesville Danville Fluvanna Greene Halifax Harrisonburg Louisa Lynchburg Madison Nelson Orange Pittsylvania Rockingham Staunton Waynesboro

Regioacuten de RoanokeAlleghany Alleghany Bath Bedford Co Botetourt Buena Vista Covington Craig Floyd Franklin Co Giles Henry Highland Lexington Martinsville Montgomery Patrick Pulaski Radford Roanoke City Roanoke Co Rockbridge Salem Wythe

Regioacuten sudoeste Bland Bristol Buchanan Carroll Dickenson Galax Grayson Lee Norton Russell Scott Smyth Tazewell Washington Wise

Solo las personas que viven en nuestra aacuterea de servicio pueden inscribirse en nuestro plan Si se muda fuera del aacuterea de servicio no podraacute seguir siendo miembro del plan Si esto sucede recibiraacute una carta del DMAS para que elija un plan nuevo Ademaacutes puede llamar a la Liacutenea de ayuda de CCC Plus si tiene alguna pregunta acerca de su inscripcioacuten a un plan de salud Comuniacutequese con la Liacutenea de ayuda de CCC Plus al 844-374-9159 (TDD 800-817-6608) o visite el sitio web en cccplusvacom

Si tiene Medicare y Medicaid

Si tiene Medicare y Medicaid su plan de Medicare cubriraacute algunos de sus servicios y Anthem HealthKeepers Plus cubriraacute otros Somos su plan CCC Plus Medicaid

Tipos de servicios con Medicare

Atencioacuten hospitalaria para pacientes hospitalizados (meacutedica y psiquiaacutetrica)

Atencioacuten ambulatoria (meacutedica y psiquiaacutetrica)

Servicios de meacutedicos y especialistas

Radiografiacuteas anaacutelisis de laboratorio y pruebas de diagnoacutestico

Atencioacuten en un centro de enfermeriacutea especializada

Atencioacuten meacutedica a domicilio Cuidados de hospicio Medicamentos recetados Equipo meacutedico duradero Para obtener maacutes informacioacuten comuniacutequese con su plan de Medicare visite Medicaregov o llame a Medicare al 800-633-4227

Tipos de servicios con CCC Plus (Medicaid)

Copagos de Medicare Servicios en hospitales y centros de enfermeriacutea especializada cuando los beneficios de Medicare se agoten

Atencioacuten en centros de enfermeriacutea a largo plazo (de custodia)

Servicios mediante una exencioacuten para recibir servicios en el hogar y la comunidad como atencioacuten personal y atencioacuten de relevo modificaciones del entorno y servicios de tecnologiacutea de asistencia

Servicios de salud del comportamiento en la comunidad

Servicios no cubiertos de Medicare como algunos medicamentos de venta libre equipos y suministros meacutedicos y productos para la incontinencia

Puede elegir el mismo plan de salud para Medicare y Medicaid

Tiene la opcioacuten de elegir el mismo plan de salud para su cobertura de Medicare y de CCC Plus Medicaid El plan de Medicare se menciona como un Plan dual para necesidades especiales (D-SNP) Tener el mismo plan de salud para Medicare y Medicaid mejoraraacute y simplificaraacute la coordinacioacuten de sus beneficios con Medicare y Medicaid Tenemos beneficios para usted si tiene cobertura del mismo plan de salud para Medicare y Medicaid Algunos de estos beneficios incluyen los siguientes

Recibe una mejor coordinacioacuten de la atencioacuten mediante el mismo plan de salud Tiene un solo plan de salud y un solo nuacutemero de teleacutefono para llamar si tiene preguntas sobre sus beneficios sean cuales sean

Trabaja con el mismo coordinador de la atencioacuten para Medicare y Medicaid Esta persona trabajaraacute con usted y sus proveedores para asegurarse de que reciba la atencioacuten que necesita

Cuando nos elige como su plan para Medicare y Medicaid podemos trabajar para que todos sus beneficios le sean de utilidad en conjunto Con el plan de Medicare MediBlue Dual Advantage (HMO SNP) de Anthem HealthKeepers recibiraacute de nuestra parte todos sus beneficios de Medicare y Medicaid y de medicamentos recetados Ademaacutes con Anthem MediBlue Dual Advantage usted recibe beneficios adicionales maacutes allaacute de los que cubre Medicare como los siguientes Un plan con meacutedicos que son mayormente los mismos que los que lo atienden con el plan CCC Plus Medicaid

No tiene que pagar ninguna prima del plan No tiene deducibles No tiene ninguacuten copago para la atencioacuten cubierta No paga nada por los servicios cubiertos Tiene la cobertura de la Parte D Atencioacuten dental de rutina Dos exaacutemenes bucales y dos limpiezas por antildeo si se atiende con un proveedor de la red de servicios dentales complementaria del plan sin costo para usted

Exaacutemenes auditivos de rutina Un examen de audicioacuten y una colocacioacuten del dispositivo de audicioacuten por antildeo si se atiende con un proveedor de atencioacuten de la audicioacuten de la red Hearing Care Solutions sin costo para usted

Atencioacuten de los ojos de rutina Un examen oftalmoloacutegico por antildeo anteojos (lentes y marcos) lentes de contacto si se atiende con un proveedor de servicios de la vista de Blue View sin costo para usted

Visitas al meacutedico mediante video Puede consultar a un meacutedico en liacutenea por medio de una computadora o un dispositivo moacutevil en cualquier momento y lugar si se inscribe en livehealthonlinecom sin costo para usted Es la opcioacuten de atencioacuten ideal para resfriados gripe alergias conjuntivitis tos fiebre y dolores de cabeza

Liacutenea de Enfermeriacutea 247 Acceda a un enfermero registrado por teleacutefono mediante la liacutenea gratuita para que lo ayude a responder sus preguntas de salud las 24 horas del diacutea los siete diacuteas de la semana durante todo el antildeo sin costo para usted

Programa de acondicionamiento fiacutesico SilverSneakers Acceda a maacutes de 13 000 centros de acondicionamiento fiacutesico SilverSneakers en todo el paiacutes clases grupales y actividades o a kits de ejercicios en casa sin costo para usted

Coordinacioacuten de la atencioacuten Acceda a un equipo de atencioacuten de meacutedicos enfermeros terapeutas farmaceacuteuticos y trabajadores sociales si tiene afecciones croacutenicas o necesita ayuda en el periodo de transicioacuten despueacutes del alta sin costo

para usted My AdvocateTM Le permite encontrar programas locales estatales y federales que lo ayuden con sus costos de atencioacuten de la salud y gastos generales como servicios puacuteblicos transporte impuestos a los bienes y mucho maacutes sin costo para usted

Debe continuar pagando la prima de Medicare Parte B (a menos que la prima de la Parte B la pague Medicaid o un tercero por usted)

A algunos miembros les corresponde el ldquopago del pacienterdquo Si el Departamento de Servicios Sociales determinoacute que a usted le corresponde el pago del paciente debe pagar este monto a su proveedor de servicios a largo plazo y Medicaid paga el saldo restante de las reclamaciones de atencioacuten a largo plazo

Tivity Health SilverSneakers y SilverSneakers FLEX son marcas comerciales registradas o marcas comerciales de Tivity Health Inc yo sus subsidiarias yo sus afiliados en EE UU yu otros paiacuteses copy 2017 Tivity Health Inc Todos los derechos reservados

LiveHealth Online es el nombre comercial de Health Management Corporation una compantildeiacutea aparte que ofrece servicios de telehealth en nombre de Anthem HealthKeepers

iquestDesea elegir Anthem MediBlue Dual Advantage Llame al 800-Medicare (800-633-4227) o a su equipo de Servicios para Miembros de Medicare al 855-306-9357 para hacer el cambio

Usted puede cambiar su inscripcioacuten de plan de salud de Medicaid para que coincida con el plan de salud de Medicare que elija o puede cambiar su inscripcioacuten de plan de salud de Medicare para que coincida con el plan de salud de Medicaid que elija Esto se llama inscripcioacuten alineada En este momento la inscripcioacuten alineada es voluntaria

Si elige la modalidad de tarifa por servicio de Medicare o un plan de Medicare que no sea el plan Medicare D-SNP trabajaremos junto con el plan de Medicare para coordinar los beneficios

Coacutemo contactar al Programa Estatal de Asistencia con el Seguro Meacutedico (SHIP) de Medicare

El Programa Estatal de Asistencia con el Seguro Meacutedico (SHIP) ofrece asesoramiento sobre el seguro de salud gratuito para personas con Medicare En Virginia el programa SHIP se denomina Virginia Insurance Counseling and Assistance Program (VICAP) Puede comunicarse con el Virginia Insurance Counseling Assistance Program si necesita asistencia con las opciones de su seguro de salud de Medicare En el programa VICAP pueden ayudarlo a comprender las opciones de su plan de Medicare y responder sus preguntas en relacioacuten con un

cambio a un nuevo plan de Medicare El programa VICAP es un programa independiente que es gratuito y no estaacute relacionado con ninguno de los planes de salud de CCC Plus

LLAME AL

ESCRIBA A

CORREO ELECTROacuteNICO

SITIO WEB

800-552-3402

Esta llamada es gratuita

Los usuarios de TTY deben marcar 711

Virginia Insurance Counseling and Assistance Program 1610 Forest Avenue Suite 100 Henrico Virginia 23229

agingdarsvirginiagov

vdavirginiagovvicaphtm

3 Coacutemo funciona el plan CCC Plus

El plan Anthem HealthKeepers Plus contrata meacutedicos especialistas hospitales farmacias proveedores de servicios y asistencia a largo plazo y otros proveedores Estos proveedores conforman nuestra red de proveedores Usted tambieacuten deberaacute tener un coordinador de la atencioacuten Su coordinador de la atencioacuten trabajaraacute estrechamente con usted y sus proveedores para comprender y satisfacer sus necesidades Su coordinador de la atencioacuten tambieacuten le brindaraacute informacioacuten sobre los servicios cubiertos y las opciones que tiene a su disposicioacuten Consulte Su coordinador de la atencioacuten en la Seccioacuten 4 de este manual

iquestCuaacuteles son las ventajas de CCC Plus

CCC Plus ofrece asistencia y coordinacioacuten orientadas a las personas para satisfacer sus necesidades particulares Algunas de las ventajas de CCC Plus incluyen lo siguiente

Contaraacute con un equipo de atencioacuten que usted ayudaraacute a formar Su equipo de atencioacuten puede incluir meacutedicos enfermeros consejeros u otros profesionales de la salud que estaacuten para ayudarlo a obtener la atencioacuten que necesita

Usted tendraacute un coordinador de la atencioacuten Su coordinador de la atencioacuten trabajaraacute con usted y sus proveedores para asegurarse de que reciba la atencioacuten que necesita

Podraacute dirigir su propia atencioacuten con la ayuda del equipo y el coordinador de la atencioacuten

El equipo y el coordinador de la atencioacuten trabajaraacuten con usted para desarrollar un plan de atencioacuten disentildeado especiacuteficamente para satisfacer sus necesidades de salud yo sus necesidades de asistencia a largo plazo El equipo de atencioacuten estaraacute a cargo de coordinar los servicios que necesite Esto significa por ejemplo que o El equipo de atencioacuten se aseguraraacute de que sus meacutedicos conozcan todos los medicamentos que usted toma a fin de reducir cualquier efecto secundario

o El equipo de atencioacuten se aseguraraacute de enviar los resultados de sus anaacutelisis a todos sus meacutedicos y demaacutes proveedores para que puedan estar informados sobre su estado de salud y sus necesidades

Opciones de tratamiento que incluyen atencioacuten preventiva de rehabilitacioacuten y comunitaria

Un enfermero de guardia u otro personal autorizado estaacuten disponibles las 24 horas los siete diacuteas de la semana para responder sus preguntas Estamos aquiacute para ayudarlo Puede comunicarse con nosotros llamando al nuacutemero que

figura en la parte inferior de esta paacutegina Tambieacuten puede consultar la Liacutenea de asistencia meacutedica disponible las 24 horas del diacutea los siete diacuteas a la semana al nuacutemero que figura en la Seccioacuten 5 de este manual

iquestCuaacuteles son las ventajas de elegir el plan Anthem CCC Plus

Nuestro equipo experimentado busca maneras de brindarle lo que necesita tenieacutendolo en cuenta a usted y sus elecciones Trabajamos con muchos meacutedicos hospitales y especialistas en todo el estado para que pueda elegir los meacutedicos que maacutes se adapten a usted y a sus necesidades Ademaacutes con nosotros usted obtiene sin costo beneficios adicionales que son muy uacutetiles como por ejemplo los siguientes Chequeos dentales limpiezas y radiografiacuteas dentales para adultos a partir de los 21 antildeos lo que incluye traslados al consultorio del dentista

Creacutedito por $100 para anteojos todos los antildeos para adultos a partir de los 21 antildeos

Exaacutemenes de audicioacuten audiacutefonos y bateriacuteas para audiacutefonos para adultos a partir de los 21 antildeos (se requiere aprobacioacuten previa)

Traslados a lugares de culto supermercados bibliotecas el DMV salones de belleza y demaacutes actividades y eventos de bienestar cerca de usted

Creacutedito por $100 en enviacuteo a la puerta de su casa de dispositivos de asistencia o accesorios para sillas de ruedas

Teleacutefono inteligente con paquete mensual de datos minutos y mensajes de texto ademaacutes de llamadas gratuitas a Servicios para Miembros y asesoramiento sobre salud

Enlace a recursos comunitarios para buscar en liacutenea trabajos comida alojamiento y mucho maacutes

Apoyo de pares en liacutenea para hablar sobre problemas de salud del comportamiento con personas que comparten experiencias similares

Herramientas en liacutenea que facilitan la vida inicie sesioacuten en su cuenta segura para imprimir la tarjeta de identificacioacuten del miembro actualizar su direccioacuten o informacioacuten de contacto y cambiar de PCP

Aplicacioacuten moacutevil Purificador de aire HEPA (se requiere aprobacioacuten previa)

Poliacutetica sobre la transicioacuten de la atencioacuten periodo de continuidad de la atencioacuten

El periodo de continuidad de la atencioacuten es de 30 diacuteas Si el plan Anthem CCC Plus es nuevo para usted puede seguir consultando a los meacutedicos a

los que va actualmente durante los primeros 30 diacuteas Tambieacuten puede seguir recibiendo sus servicios autorizados mientras dure la autorizacioacuten o durante 30 diacuteas despueacutes de que se inscriba por primera vez lo que ocurra antes Despueacutes de 30 diacuteas como miembro de nuestro plan deberaacute consultar meacutedicos y otros proveedores de nuestra red

Un proveedor de la red es un proveedor que tiene contrato y trabaja con nuestro plan de salud Llame a su coordinador de la atencioacuten o a Servicios para Miembros para que lo ayuden a encontrar un proveedor de la red El nuevo proveedor puede recibir una copia de sus registros meacutedicos de parte de su anterior proveedor si es necesario

Si usted estaacute en un centro de enfermeriacutea al inicio del programa CCC Plus podraacute optar por lo siguiente

quedarse en el centro mientras cumpla con los criterios del DMAS de Virginia para recibir atencioacuten en un centro de enfermeriacutea

pasarse a otro centro de enfermeriacutea o bien recibir servicios en su hogar o en otro entorno de la comunidad

El periodo de continuidad de la atencioacuten puede ser de maacutes de 30 diacuteas Es posible que extendamos este plazo hasta que se realice la evaluacioacuten de riesgos de salud Asimismo extenderemos este plazo para que usted haga una transicioacuten segura y eficaz a la atencioacuten de un proveedor calificado de nuestra red Hable con su coordinador de la atencioacuten si desea obtener maacutes informacioacuten sobre estas opciones

Si tiene otra cobertura

Medicaid estaacute a cargo del pago de uacuteltimo recurso Esto significa que si tiene otro seguro y le sucede un accidente automoviliacutestico o se lesiona en el trabajo el otro seguro o el de accidentes laborales debe pagar primero

Tenemos el derecho y la obligacioacuten de cobrar los servicios cubiertos por Medicaid cuando Medicaid no es el primer pagador No intentaremos cobrarle a usted directamente Comuniacutequese con Servicios para Miembros si tiene otro seguro para que podamos coordinar sus beneficios de la mejor manera Su coordinador de la atencioacuten tambieacuten trabajaraacute junto a usted y a su otro plan de salud para coordinar los servicios

4 Su coordinador de la atencioacuten

Usted tiene un coordinador de la atencioacuten exclusivo que puede ayudarlo a comprender sus servicios cubiertos y coacutemo acceder a estos servicios cuando sean necesarios Su coordinador de la atencioacuten tambieacuten lo ayudaraacute a trabajar junto con su meacutedico y demaacutes profesionales de atencioacuten de la salud (como los enfermeros y fisioterapeutas) para hacer una evaluacioacuten de riesgos de la salud y desarrollar un plan de atencioacuten que tenga en cuenta sus necesidades y preferencias A continuacioacuten brindamos maacutes informacioacuten sobre la evaluacioacuten de riesgos de la salud y el plan de atencioacuten

Como puede ayudarlo su coordinador de la atencioacuten

Su coordinador de la atencioacuten puede hacer lo siguiente

Responder preguntas sobre su atencioacuten de la salud Prestar asistencia con la programacioacuten de citas Responder preguntas sobre coacutemo recibir cualquiera de los servicios que necesite Por ejemplo servicios de salud del comportamiento transporte y servicios y asistencia a largo plazo (LTSS) o Los servicios y asistencia a largo plazo (LTSS) son una variedad de servicios y asistencia que ayudan a las adultos mayores y a las personas con discapacidades a satisfacer sus necesidades diarias de asistencia mejorar su calidad de vida y facilitar su maacutexima independencia Por ejemplo servicios de asistencia personal (asistencia para bantildearse vestirse y otras actividades baacutesicas de la vida cotidiana y del cuidado personal) asiacute como tambieacuten asistencia para tareas cotidianas como preparar la comida lavar ropa e ir de compras Los LTSS se brindan durante un periodo prolongado generalmente en el hogar y la comunidad pero tambieacuten en centros de enfermeriacutea

Ayudar a coordinar el transporte hacia las citas cuando es necesario Si necesita un traslado para recibir los servicios cubiertos de Medicaid y no puede llegar al lugar tiene cubierto el transporte que no es de emergencia Simplemente llame al 855-323-4687 (TTY 711) (liacutenea gratuita) o llame a su coordinador de la atencioacuten para recibir asistencia

Responder todas las preguntas que usted tenga sobre la atencioacuten de la salud y las necesidades cotidianas incluidos estos servicios o Atencioacuten de enfermeriacutea especializada o Fisioterapia o Terapia ocupacional o Terapia del habla

o Atencioacuten meacutedica a domicilio o Servicios de atencioacuten personal o Servicios de salud del comportamiento o Servicios para tratar adicciones o Otros servicios que usted necesite

iquestQueacute es el examen meacutedico de diagnoacutestico

Dentro de los tres meses de haberse inscrito en el plan Anthem HealthKeepers Plus un representante se comunicaraacute con usted o con su representante autorizado por teleacutefono por correo o en persona para hacerle algunas preguntas acerca de sus necesidades sociales y de salud Estas preguntas formaraacuten parte de lo que se conoce como ldquoexamen meacutedico de diagnoacutesticordquo El representante le haraacute preguntas sobre cualquier afeccioacuten meacutedica que tenga actualmente o que haya tenido antes su capacidad para realizar las tareas cotidianas y sus condiciones de vida

Sus respuestas nos ayudaraacuten a entender sus necesidades a identificar si tiene necesidades meacutedicas complejas y a determinar cuaacutendo se necesita una evaluacioacuten de riesgos de la salud Utilizaremos sus respuestas para desarrollar un plan de atencioacuten (para obtener maacutes informacioacuten sobre su plan de atencioacuten siga leyendo)

Contaacutectenos si necesita asistencia con su participacioacuten en el examen meacutedico de diagnoacutestico Si tiene preguntas acerca del examen meacutedico de diagnoacutestico comuniacutequese al 855-323-4687 opcioacuten 4 La llamada es gratuita

iquestQueacute es la evaluacioacuten de riesgos de la salud

Despueacutes de inscribirse en el plan Anthem HealthKeepers Plus su coordinador de la atencioacuten se reuniraacute con usted para preguntarle acerca de su salud sus necesidades y elecciones Su coordinador de la atencioacuten hablaraacute con usted acerca de cualquier necesidad meacutedica fiacutesica del comportamiento y de servicios sociales que pueda tener Esta reunioacuten podraacute ser en persona o telefoacutenicamente y se conoce como evaluacioacuten de riesgos de la salud (HRA) Una HRA es una evaluacioacuten completa y detallada de su estado meacutedico del comportamiento social emocional y funcional En general el coordinador de la atencioacuten es quien realiza la HRA Mediante esta evaluacioacuten de riesgos de la salud el coordinador de la atencioacuten podraacute entender sus necesidades y a ayudarlo a obtener la atencioacuten que necesita

iquestQueacute es un plan de atencioacuten

En un plan de atencioacuten se incluyen los tipos de servicios de salud que son necesarios y la forma en que los recibiraacute Se basa en la evaluacioacuten de riesgos de la salud Despueacutes de que usted y su coordinador de la atencioacuten realicen la evaluacioacuten de riesgos de la salud el equipo de atencioacuten se reuniraacute con usted para hablar acerca de queacute servicios y asistencia de salud yo a largo plazo necesita y desea como tambieacuten de sus objetivos y preferencias

Juntos usted y el su equipo de atencioacuten desarrollaraacuten un plan de atencioacuten personalizado que sea especiacutefico para sus necesidades Tambieacuten se lo denomina plan de atencioacuten personalizado El equipo de atencioacuten trabajaraacute con usted para actualizar su plan de atencioacuten cuando los servicios de salud que necesite o elija cambien y al menos una vez al antildeo

Coacutemo contactarse con su coordinador de la atencioacuten

Su coordinador de la atencioacuten debe darle la informacioacuten de contacto para comunicarse directamente con esta persona Tambieacuten puede comunicarse con su coordinador de la atencioacuten de alguna de las siguientes formas Aseguacuterese de comunicarse con el coordinador de la atencioacuten si necesita ayuda tiene preguntas sobre su atencioacuten o cambian sus preferencias

Si necesita cambiar de coordinador de la atencioacuten llame a Servicios para Miembros y pida hablar con el gerente regional del coordinador de la atencioacuten Esta persona podraacute indicarle los pasos que debe seguir

LLAME AL

855-323-4687 Esta llamada es gratuita

De lunes a viernes de 8 am a 8 pm

Contamos con servicios de interpretacioacuten gratuitos para las personas que no hablan ingleacutes

711 Esta llamada es gratuita

800-359-5781

ESCRIBA A Anthem CCC Plus Member Services

PO Box 27401

Mail Drop VA2002-N500

Richmond VA 23279

SITIO WEB anthemcomvamedicaid

Ingrese en su plan de atencioacuten para enviar mensajes seguros directamente al coordinador de la atencioacuten

5 Asistencia de Servicios para Miembros

Nuestro personal de Servicios para Miembros estaacute disponible para ayudarlo si tiene preguntas sobre sus beneficios servicios o procedimientos o si tiene alguna duda acerca del plan Anthem HealthKeepers Plus Los Servicios para Miembros estaacuten disponibles de lunes a viernes de 8 am a 8 pm Si necesita ayuda fuera del horario normal o en el fin de semana puede llamar a Servicios para Miembros para hablar con un enfermero de la Liacutenea de Enfermeriacutea 247 en cualquier momento de diacutea o de noche

Coacutemo comunicarse con los Servicios para Miembros de Anthem CCC Plus

LLAME AL

ESCRIBA A

SITIO WEB

800-359-5781

Anthem CCC Plus Member Services

PO Box 27401

Richmond VA 23279

anthemcomvamedicaid

Ingrese en su cuenta segura para enviar mensajes a los Servicios para Miembros o programar una hora para que le devuelvan la llamada

Coacutemo pueden ayudarlo los Servicios para Miembros

Los Servicios para Miembros pueden hacer lo siguiente

Responder las preguntas que tenga sobre el plan Anthem CCC Plus

Responder preguntas acerca de reclamaciones de la facturacioacuten o de la tarjeta de identificacioacuten del miembro

Ayudarlo a buscar un meacutedico o saber si un meacutedico pertenece a la red de Anthem CCC Plus

Ayudarlo a cambiar de meacutedico de atencioacuten primaria (PCP) Responder preguntas sobre su PCP y demaacutes meacutedicos o especialistas pueden informarle los nombres especialidades direcciones nuacutemeros telefoacutenicos y calificaciones profesionales

Brindarle informacioacuten sobre las decisiones de cobertura relativas a los servicios de atencioacuten de la salud (incluidos los medicamentos) o Una decisioacuten de cobertura relativa a la atencioacuten de la salud se trata de una decisioacuten acerca de sus beneficios y los servicios cubiertos o el monto que pagaremos por sus servicios de salud

Brindar informacioacuten sobre coacutemo puede presentar una apelacioacuten sobre una decisioacuten de cobertura relativa a los servicios de atencioacuten de la salud (incluidos los medicamentos) Una apelacioacuten es un meacutetodo formal para solicitarnos que modifiquemos una decisioacuten que tomamos sobre su cobertura y pedirnos que la cambiemos si piensa que cometimos un error (Consulte Su derecho a apelar en la Seccioacuten 15 de este manual)

Quejas sobre los servicios de atencioacuten de la salud (incluidos los medicamentos) Puede presentar una queja sobre nosotros o un proveedor (sea o no parte de la red) Un proveedor de la red es un proveedor que tiene contrato y trabaja con el plan de salud Tambieacuten puede presentar una queja sobre la calidad de la atencioacuten que recibioacute ante nosotros o mediante la Liacutenea de ayuda de CCC Plus al 844-374-9159 o TDD al 800-817-6608 (Consulte Su derecho a presentar una queja en la Seccioacuten 15 de este manual)

Liacutenea de Enfermeriacutea 247 disponible las 24 horas del diacutea los siete diacuteas de la semana

Si no puede comunicarse con su coordinador de la atencioacuten puede contactarse con un enfermero o un profesional de salud del comportamiento las 24 horas del diacutea los siete diacuteas de la semana Esta persona responderaacute sus preguntas de forma gratuita al 855-323-4687 (TTY 711)

Llame a la Liacutenea de Enfermeriacutea 247 para obtener ayuda en los siguientes casos Si tiene preguntas o inquietudes Si no sabe adoacutende acudir cuando necesite atencioacuten de la salud

Si no sabe queacute debe hacer a continuacioacuten cuando necesite atencioacuten Si desea recibir consejos para cuidar su salud iexclY mucho maacutes

855-323-4687 LLAME AL Esta llamada es gratuita Disponible las 24 horas del diacutea los siete diacuteas de la semana Contamos con servicios de interpretacioacuten gratuitos para las personas que no hablan ingleacutes 711 TTY Esta llamada es gratuita

Liacutenea para crisis de salud del comportamiento disponible las 24 horas del diacutea los siete diacuteas de la semana

Contaacutectenos si no sabe coacutemo obtener servicios durante una crisis Lo ayudaremos a encontrar un proveedor en casos de crisis Llame al 855-323-4687 Si tiene pensamientos sobre hacerse dantildeo a usted mismo o a otra persona haga lo siguiente

Pida ayuda de forma inmediata llamando al 911 Vaya al hospital maacutes cercano para obtener atencioacuten de emergencia

855-323-4687 Esta llamada es gratuita LLAME Disponible las 24 horas del diacutea los siete diacuteas de la semana AL Contamos con servicios de interpretacioacuten gratuitos para las personas que no hablan ingleacutes 711 TTY Esta llamada es gratuita

Liacutenea de asesoramiento sobre servicios de tratamiento para la recuperacioacuten y las adicciones (ARTS) disponible las 24 horas del diacutea los siete diacuteas de la semana

Si no puede comunicarse con su coordinador de la atencioacuten puede contactarse con un profesional de ARTS las 24 horas del diacutea los siete diacuteas de la semana Esta persona responderaacute sus preguntas en el 855-323-4687 La llamada es gratuita

Nuestro equipo de servicios de salud del comportamiento lo comunicaraacute con una persona que pueda ayudarlo a responder sus preguntas o dudas sobre adicciones o abuso de sustancias

Si no habla ingleacutes

Podemos brindarle servicios de traduccioacuten Los Servicios para Miembros de Anthem CCC Plus tienen empleados que hablan su idioma y podemos acceder a servicios de interpretacioacuten Tambieacuten tenemos informacioacuten impresa en varios idiomas para nuestros miembros

Actualmente el material estaacute disponible en ingleacutes y espantildeol Si necesita servicios de interpretacioacuten llame a los Servicios para Miembros (sin costo) al 855-323-4687 y pida hablar con un inteacuterprete o solicite el material impreso en su idioma

Si tiene una discapacidad y necesita asistencia para entender la informacioacuten o trabajar con su coordinador de la atencioacuten

Nos adaptamos en la medida de lo razonables para atender a las personas con discapacidades seguacuten lo dicta la Ley sobre Estadounidenses con Discapacidades Esto incluye entre otras cosas ofrecer comunicaciones accesibles (como un inteacuterprete calificado en lenguaje de sentildeas) materiales en braille o con letra grande etc Si tiene alguna necesidad especial razonable llame a Servicios para Miembros (sin costo) al 855-323-4687 y pida la ayuda que necesita

Si tiene preguntas sobre su elegibilidad para recibir Medicaid

Si tiene preguntas sobre su elegibilidad para recibir Medicaid poacutengase en contacto con su trabajador social experto en elegibilidad del Departamento de Servicios

Sociales de la ciudad o del condado en el que vive Si tiene preguntas acerca de los servicios que recibe por el plan Anthem CCC Plus llame al nuacutemero de Servicios para Miembros que figura en la parte inferior de esta paacutegina

6 Coacutemo recibir atencioacuten y servicios

Coacutemo recibir atencioacuten del meacutedico de atencioacuten primaria (PCP)

Su meacutedico de atencioacuten primaria (PCP)

Un meacutedico de atencioacuten primaria (PCP) es un meacutedico que usted eligioacute que cumple con los requisitos del estado y que estaacute capacitado para brindarle la atencioacuten meacutedica baacutesica Con frecuencia visitaraacute al PCP para la mayor parte de sus necesidades habituales de atencioacuten de la salud Su PCP trabajaraacute con usted y con el coordinador de la atencioacuten para organizar la mayor parte de los servicios que reciba como miembro de nuestro plan La coordinacioacuten de los servicios o suministros incluye verificar o consultar con otros proveedores del plan sobre su atencioacuten Si necesita ver a un meacutedico que no sea su PCP es posible que deba solicitar una referencia (autorizacioacuten) a su PCP Tambieacuten es posible que necesite la aprobacioacuten por adelantado de su PCP antes de recibir ciertos tipos de servicios o suministros cubiertos En algunos casos su PCP deberaacute obtener nuestra autorizacioacuten (aprobacioacuten previa) Dado que su PCP proporcionaraacute y coordinaraacute su atencioacuten meacutedica usted debe enviar todos sus registros meacutedicos anteriores al consultorio del PCP Comuniacutequese con Servicios para Miembros o con su coordinador de la atencioacuten si tiene preguntas sobre coacutemo realizar la transferencia de los registros meacutedicos al PCP o sobre la atencioacuten y los servicios

Eleccioacuten de su PCP

Los miembros nuevos tienen derecho a elegir un PCP de nuestra red despueacutes de inscribirse en el plan Anthem CCC Plus iniciando sesioacuten en su cuenta segura en liacutenea o llamando a Servicios para Miembros Si todaviacutea no tiene PCP debe solicitarlo antes del diacutea 25 del mes anterior a la fecha de inscripcioacuten efectiva Si no lo hace podemos asignarle un PCP Tiene derecho a cambiar de PCP en cualquier momento Puede hacerlo llamando a Servicios para Miembros al nuacutemero que figura en la parte inferior de esta paacutegina o en liacutenea en su cuenta segura

Si no tiene un PCP de nuestra red podemos ayudarlo a encontrar un PCP sumamente calificado en su comunidad Como ayuda para localizar un proveedor

use la herramienta ldquoEncontrar un meacutedicordquo de nuestro sitio web o busque en el PDF de nuestro directorio de proveedores en anthemcomvamedicaid

El directorio de proveedores incluye un listado de todos los meacutedicos cliacutenicas hospitales laboratorios especialistas proveedores de servicios y asistencia a largo

plazo y demaacutes proveedores que trabajan con el plan Anthem CCC Plus

El directorio tambieacuten incluye informacioacuten sobre las adaptaciones que tiene cada proveedor para las personas que tengan discapacidades o no hablen ingleacutes Tambieacuten podemos enviarle una copia impresa del directorio de proveedores Puede llamar a Servicios para Miembros al nuacutemero que figura en la parte inferior de esta paacutegina o llamar a su coordinador de la atencioacuten para solicitar asistencia

Puede buscar un meacutedico que

Lo conozca y comprenda su afeccioacuten meacutedica Acepte pacientes nuevos Hable su idioma Cuente con las adaptaciones adecuadas para personas con discapacidades fiacutesicas o de otra naturaleza

Si usted tiene alguacuten problema discapacidad o enfermedad croacutenica puede consultarnos si su especialista puede ser su PCP Tambieacuten contratamos Centros de salud con calificacioacuten federal (FQHC) que brindan atencioacuten especializada y atencioacuten primaria Otra cliacutenica tambieacuten puede actuar como su PCP si la cliacutenica es un proveedor de la red

Las mujeres tambieacuten pueden elegir un ginecoacutelogo obstetra para tratar cuestiones relacionadas con la salud de la mujer Esto incluye los chequeos de rutina atencioacuten de seguimiento si hay alguacuten problema y la atencioacuten perioacutedica durante el embarazo Las mujeres no necesitan una referencia de su PCP para consultar a un proveedor ginecoacutelogo obstetra de nuestra red

Utilice nuestra herramienta ldquoEncontrar un meacutedicordquo en liacutenea para obtener el listado maacutes actualizado de meacutedicos y proveedores cerca de usted la actualizamos a diario

Si tiene Medicare cueacutentenos de su PCP

Si tiene Medicare no tiene que elegir un PCP de la red Anthem CCC Plus Simplemente llame a Servicios para Miembros o a su coordinador de la atencioacuten para indicarnos el nombre y la informacioacuten de contacto de su PCP Coordinaremos su atencioacuten con el PCP asignado de Medicare

Si su PCP actual no pertenece a nuestra red

Si no cuenta con Medicare debe elegir un PCP que pertenezca a la red Anthem CCC Plus Puede continuar viendo a su PCP actual durante el periodo de continuidad de la atencioacuten aunque no pertenezca a la red de Anthem CCC Plus El

periodo de continuidad de la atencioacuten es de 30 diacuteas Su coordinador de la atencioacuten puede ayudarlo a encontrar un PCP en nuestra red Al finalizar el periodo de continuidad de la atencioacuten si usted no elige un PCP de la red de Anthem CCC Plus nosotros le asignaremos un PCP

Cambio de PCP

Puede llamar a Servicios para Miembros en cualquier momento si desea cambiar su PCP por otro PCP de nuestra red Ademaacutes es posible que su PCP deje de formar parte de la red Se lo comunicaremos dentro de un plazo de 15 diacuteas posterior al momento en que nos enteremos En ese caso podemos ayudarlo a encontrar un nuevo PCP

Es incluso maacutes sencillo cambiar de PCP en liacutenea nuestra opcioacuten web para encontrar y elegir un PCP es raacutepida coacutemoda y estaacute disponible las 24 horas los siete diacuteas de la semana Primero use nuestra herramienta ldquoEncontrar un meacutedicordquo para encontrar un PCP de su plan Luego inicie sesioacuten en su cuenta segura en anthemcomvamedicaid para cambiar de PCP Cuando cambie de PCP en liacutenea o por teleacutefono el cambio entraraacute en vigencia 24 horas despueacutes de que haya hecho la solicitud

Coacutemo programar una cita con su PCP

Su PCP se encargaraacute de la mayor parte de sus necesidades de atencioacuten de la salud Comuniacutequese con su PCP para programar una cita Si necesita atencioacuten antes de la primera cita llame al consultorio de su PCP para adelantarla Si necesita ayuda para programar una cita llame a Servicios para Miembros al nuacutemero que figura abajo

Estaacutendares sobre citas

Usted debe poder programar una cita con su PCP en la misma cantidad de tiempo que cualquier otro paciente de ese PCP Los periodos de espera para ver a un proveedor son los siguientes

Por una emergencia inmediatamente Por atencioacuten de urgencia y visitas al consultorio con siacutentomas dentro de las 24 horas desde que se presenta la solicitud

Por una visita de atencioacuten primaria de rutina dentro de los 30 diacuteas calendario

Si estaacute embarazada debe poder programar una cita para ver a un ginecoacutelogo obstetra de la siguiente manera Primer trimestre (primeros tres meses) dentro de un plazo de 14 diacuteas calendario

desde que se presenta la solicitud Segundo trimestre (3 a 6 meses) en el lapso de siete diacuteas calendario desde que se presenta la solicitud

Tercer trimestre (6 a 9 nueve meses) en el lapso de cinco diacuteas haacutebiles desde que se presenta la solicitud

Embarazo de alto riesgo en el lapso de tres diacuteas haacutebiles o inmediatamente si es una emergencia

Si no consigue una cita dentro de los plazos mencionados anteriormente llame a Servicios para Miembros al nuacutemero que figura abajo a fin de recibir ayuda para conseguir una cita Asista a sus citas programadas Si no puede hacerlo llame al consultorio de su PCP al menos 24 horas antes de la cita

Coacutemo recibir atencioacuten de los proveedores de la red

Nuestra red de proveedores incluye acceso a la atencioacuten las 24 horas los siete diacuteas de la semana e incluye hospitales meacutedicos especialistas centros de atencioacuten de urgencia centros de enfermeriacutea proveedores de servicios en el hogar y la comunidad proveedores de intervencioacuten temprana proveedores de terapia de rehabilitacioacuten proveedores de servicios para el tratamiento de adicciones y recuperacioacuten proveedores de atencioacuten meacutedica a domicilio y en hospicios proveedores de equipo meacutedico duradero y otros tipos de proveedores Le brindamos una seleccioacuten de proveedores y su ubicacioacuten para que no tenga que trasladarse una gran distancia para verlos Podraacute haber circunstancias especiales donde se requiera un viaje maacutes largo sin embargo eso debe ocurrir solo en raras ocasiones

Estaacutendares de duracioacuten de los viajes y distancias

Le brindaremos los servicios que necesite dentro de los estaacutendares de duracioacuten de los viajes y distancias que se describen en el cuadro a continuacioacuten Estos estaacutendares se aplican al traslado que debe hacer para recibir servicios por parte de los proveedores de la red Estos estaacutendares no se aplican a los proveedores que le brindan los servicios en su hogar Si usted vive en una zona urbana no deberiacutea tener que viajar maacutes de 30 millas o 45 minutos para recibir los servicios Si vive en una zona rural en la regioacuten de RoanokeAlleghany o en la regioacuten sudoeste no deberiacutea tener que viajar maacutes de 60 millas o 75 minutos para recibir los servicios

Estaacutendares de duracioacuten de los viajes y distancias para el miembro

Estaacutendar Distancia Tiempo Urbano bull PCP bull Especialistas y otros proveedores

15 millas 30 millas

30 minutos 45 minutos

Rural bull PCP bull Especialistas y otros proveedores

30 millas 60 millas

Regiones de RoanokeAlleghany y regioacuten sudoeste Urbano y rural bull PCP bull Especialistas y otros proveedores

30 millas 60 millas

Accesibilidad

Queremos asegurarnos de que todos los proveedores y servicios esteacuten disponibles (incluido el acceso fiacutesico y geograacutefico) para las personas con discapacidades igual que lo estaacuten para las personas sin discapacidades Si tiene alguna dificultad para programar una cita con un proveedor o para acceder a alguacuten servicio debido a una discapacidad poacutengase en contacto con Servicios para Miembros a los nuacutemeros de teleacutefono que figuran abajo para pedir ayuda

iquestQueacute son los proveedores de la red

La red de proveedores de Anthem CCC Plus incluye lo siguiente

Meacutedicos enfermeros y otros profesionales de atencioacuten de la salud a quienes puede visitar como miembro de nuestro plan

Cliacutenicas hospitales centros de enfermeriacutea y otros lugares que brindan servicios de salud en nuestro plan

Proveedores de intervencioacuten temprana agencias de atencioacuten meacutedica a domicilio y proveedores de equipo meacutedico duradero

Proveedores de servicios y asistencia a largo plazo (LTSS) que incluyen centros de enfermeriacutea hospicio atencioacuten de la salud diurna para adultos atencioacuten personal atencioacuten de relevo y otros proveedores de LTSS

Los proveedores de la red han acordado aceptar el pago de nuestro plan por los servicios cubiertos como pago total

iquestQueacute son las farmacias de la red

Las farmacias de la red son aquellas que aceptaron abastecer las recetas de nuestros miembros Use el directorio de proveedores y farmacias para encontrar la farmacia de la red que desea Excepto en una emergencia usted debe abastecer sus recetas en una de nuestras farmacias de la red si quiere que el plan lo ayude a pagarlas Llame a Servicios para Miembros al nuacutemero que figura en la parte inferior de esta paacutegina para obtener maacutes informacioacuten

Tanto Servicios para Miembros como nuestro sitio web le pueden brindar la informacioacuten maacutes actualizada sobre los cambios en nuestra de red de farmacias y proveedores Llame a Servicios para Miembros al nuacutemero que figura en la parte inferior de esta paacutegina o visite nuestro sitio web en anthemcomvamedicaid para conocer la uacuteltima lista de proveedores y farmacias de su plan

iquestQueacute son los especialistas

Si necesita atencioacuten que su PCP no puede brindar este podraacute enviarlo a un especialista La mayoriacutea de los especialistas pertenecen a la red de Anthem CCC Plus Un especialista es un meacutedico que brinda atencioacuten de la salud para una enfermedad o una parte del cuerpo especiacuteficas Existen muchas clases de especialistas Aquiacute tiene algunos ejemplos

Los oncoacutelogos atienden a los pacientes con caacutencer Los cardioacutelogos a tienden a los pacientes con problemas cardiacuteacos Los ortopedistas atienden a los pacientes con problemas de huesos articulaciones o muacutesculos

No necesita una referencia de su PCP para ver a un especialista de nuestra red sin embargo puede comunicarse con el PCP para que lo ayude a encontrar un especialista que trabaje con nosotros Tambieacuten puede buscar en liacutenea distintos tipos de especialistas que forman parte de nuestra red con la herramienta de buacutesqueda ldquoEncontrar un meacutedicordquo Si usted tiene una afeccioacuten discapacitante o enfermedades croacutenicas nos puede consultar si su especialista puede ser su PCP

Si su proveedor se retira del plan

Puede suceder que alguno de los proveedores de la red que lo atienden se retire de nuestro plan Si uno de sus proveedores se retira de nuestro plan usted cuenta con

ciertos derechos y protecciones que se resumen a continuacioacuten

Aunque nuestra red de proveedores puede cambiar durante el antildeo debemos brindarle acceso ininterrumpido a proveedores calificados

Cuando sea posible se lo notificaremos al menos 15 diacuteas antes para que tenga tiempo de elegir un nuevo proveedor

Lo ayudaremos a seleccionar un nuevo proveedor calificado para que siga manejando sus necesidades de atencioacuten de la salud

Si se encuentra en tratamiento meacutedico tiene el derecho de solicitar mdashy trabajaremos con usted para garantizarmdash que el tratamiento necesario por motivos meacutedicos al que estaacute sometido no se interrumpa

Si considera que no reemplazamos su proveedor anterior por un proveedor calificado o que su atencioacuten no se estaacute administrando correctamente tiene derecho a presentar una queja o solicitar un nuevo proveedor

Si estaacute embarazada y cursa el segundo trimestre de embarazo en el momento en que su ginecoacutelogo obstetra se retira de la red puede seguir viendo a su proveedor actual para la atencioacuten de posparto

Si se entera de que uno de sus proveedores se retiraraacute de nuestro plan comuniacutequese con su coordinador de la atencioacuten para que podamos ayudarlo a encontrar un nuevo proveedor y coordinar su atencioacuten

Avances meacutedicos y nueva tecnologiacutea

Nuestros directores meacutedicos y los meacutedicos con los que trabajamos revisan los nuevos avances meacutedicos y cambios en las tecnologiacuteas actuales con respecto a lo siguiente

Procedimientos meacutedicos Procedimientos de salud del comportamiento Medicamentos Dispositivos meacutedicos

Analizan los nuevos avances la tecnologiacutea y las publicaciones cientiacuteficas para decidir lo siguiente Si estos avances deberiacutean ser beneficios cubiertos Si el gobierno afirma que el tratamiento es seguro y efectivo Si los resultados de los avances tienen los mismos o mejores resultados que los tratamientos que actualmente administramos

Llevan a cabo esta tarea para decidir si debemos incluir estos procedimientos y tratamientos en nuestro plan

Coacutemo obtener atencioacuten de proveedores fuera de la red

Si no hay un especialista de la red de Anthem CCC Plus que pueda brindarle la atencioacuten que usted necesita le brindaremos la atencioacuten necesaria de un especialista fuera de la red de Anthem CCC Plus Tambieacuten le brindaremos atencioacuten fuera de la red de Anthem CCC Plus en cualquiera de las siguientes circunstancias

Cuando hayamos aprobado un meacutedico fuera de su red establecida Cuando usted reciba los servicios de emergencia o planificacioacuten familiar por parte de un proveedor o centro fuera de la red

Cuando usted reciba tratamiento de emergencia por parte de proveedores que no esteacuten en nuestra red

Cuando los servicios meacutedicos necesarios no esteacuten disponibles en la red de Anthem CCC Plus

Cuando no podamos ofrecerle el especialista que necesita dentro de la distancia estaacutendar de maacutes de 30 millas en zonas urbanas o maacutes de 60 millas en zonas rurales

Cuando el tipo de proveedor necesario y disponible en la red de Anthem CCC Plus no brinde los servicios que usted necesita por razones morales u objeciones religiosas

En los primeros 30 diacuteas calendario a partir de su inscripcioacuten cuando su proveedor no esteacute incluido en la red de Anthem CCC Plus pero lo haya atendido anteriormente

Si usted se encuentra en un centro de enfermeriacutea cuando se inscribe en el plan Anthem CCC Plus y el centro de enfermeriacutea no pertenece a la red de Anthem CCC Plus

Si su PCP o el plan Anthem HealthKeepers Plus lo refieren a un proveedor fuera de la red usted no es responsable de ninguacuten costo salvo por el pago del paciente por los servicios y asistencia a largo plazo Consulte la Seccioacuten 13 de este manual para obtener informacioacuten sobre queacute es el pago del paciente y coacutemo saber si le corresponde a usted

Si necesita ver a un meacutedico o a otro proveedor fuera de la red tendraacute que pedirnos una autorizacioacuten (o aprobacioacuten previa) para recibir el servicio Usted su PCP u otra persona en la que confiacutee pueden obtener un formulario de solicitud de autorizacioacuten de servicios en nuestro sitio web o llamando a Servicios para Miembros

Atencioacuten de proveedores fuera del estado

El plan Anthem HealthKeepers Plus no es responsable de los servicios que obtenga

fuera del estado de Virginia excepto en los siguientes casos

Servicios de emergencia o atencioacuten de postestabilizacioacuten que sean necesarios Cuando el uso de recursos meacutedicos de otro estado es una praacutectica general para quienes viven en su localidad

Si los servicios requeridos son necesarios por motivos meacutedicos y no estaacuten disponibles dentro de la red ni dentro del Estado de Virginia

Los proveedores de la red no pueden facturarle directamente a usted

Los proveedores de la red siempre deben facturar al plan Anthem HealthKeepers Plus Los meacutedicos hospitales y otros proveedores de nuestra red no pueden exigirle que pague los servicios cubiertos Tampoco pueden cobrarle si pagamos menos de lo que el proveedor nos cobroacute esto se denomina facturacioacuten del saldo Esto es asiacute aunque paguemos al proveedor menos de lo que el proveedor cobroacute por un servicio Aunque decidamos no pagar algunos cargos usted no tiene que pagarlos

Si recibe una factura por servicios cubiertos

Si le facturan alguno de los servicios que cubre nuestro plan no debe pagar la factura Si paga la factura existe la posibilidad de que el plan no le reembolse el dinero

Cuando reciba una factura de un proveedor de la red o por servicios que estaacuten cubiertos fuera de la red (por ejemplo servicios de emergencia o de planificacioacuten familiar) enviacuteenos la factura Nos comunicaremos directamente con el proveedor y resolveremos el problema de la factura por los servicios cubiertos

Si recibe atencioacuten de proveedores fuera de los Estados Unidos

Nuestro plan no cubre ninguacuten tipo de atencioacuten fuera de los Estados Unidos

7 Coacutemo recibir atencioacuten en casos de emergencia

iquestQueacute es una emergencia

Usted siempre estaacute cubierto en caso de emergencias Una emergencia es una enfermedad lesioacuten dolor intenso o accidente repentino o inesperado que puede ocasionar una lesioacuten grave o la muerte si no se lo trata de inmediato

Queacute hacer en caso de emergencia

Llame al 911 de inmediato No es necesario que nos llame primero No necesita autorizacioacuten ni una referencia para recibir servicios de emergencia

Vaya al hospital maacutes cercano Llamar al 911 lo ayudaraacute a encontrar un hospital Puede ir a cualquier hospital para recibir atencioacuten de emergencia aunque se encuentre en otra ciudad u otro estado Si estaacute ayudando a otra persona trate de mantener la calma

Informe al hospital que usted es miembro de Anthem CCC Plus Piacutedales que nos llamen al nuacutemero que aparece en el dorso de su tarjeta de identificacioacuten del miembro de CCC Plus

iquestQueacute es una emergencia meacutedica

Es cuando una persona cree que debe actuar raacutepidamente para evitar problemas de salud graves Incluye siacutentomas tales como dolor intenso o una lesioacuten grave La afeccioacuten es tan grave que si no recibe atencioacuten meacutedica inmediata usted cree que podriacutea causar alguno de los siguientes problemas

Riesgo grave para la salud Dantildeo grave a las funciones corporales Disfuncioacuten grave de alguacuten oacutergano o de alguna parte del cuerpo En el caso de una mujer embarazada en trabajo de parto activo cuando el trabajo de parto ocurra en un momento que implique riesgo de que suceda lo siguiente o Que no haya tiempo suficiente para trasladarla de forma segura a otro hospital antes del parto

o Que el traslado pueda representar una amenaza para su salud o seguridad o la del nintildeo que va a nacer

iquestQueacute es una emergencia de salud del comportamiento

Una emergencia de salud del comportamiento se produce cuando una persona cree

o teme que puede lastimarse a siacute misma o a los demaacutes

Ejemplos de casos que no son emergencias

Son ejemplos de casos que no son de emergencia resfriados dolor de garganta malestar estomacal cortes menores moretones o esguinces Si no estaacute seguro llame a su PCP o a la Liacutenea de Enfermeriacutea 247 de Anthem CCC Plus al 855-323-4687 (TTY 711)

Si tiene una emergencia cuando estaacute lejos de su hogar

Usted o un familiar pueden tener una emergencia meacutedica o de salud del comportamiento cuando se encuentren lejos de su hogar Tal vez esteacute visitando a alguien fuera de Virginia Mientras viaja sus siacutentomas pueden empeorar de forma repentina Si esto sucede vaya a la sala de emergencias del hospital maacutes cercano Puede ir a cualquier hospital para recibir atencioacuten de emergencia Presente su tarjeta de identificacioacuten del miembro de Anthem CCC Plus Diga que es miembro del programa Anthem CCC Plus

iquestQueacute estaacute cubierto si tiene una emergencia

Puede recibir atencioacuten de emergencia cubierta cuando la necesite en cualquier lugar de los Estados Unidos Si necesita una ambulancia para llegar a la sala de emergencias nuestro plan cubre el transporte en ambulancia Si tiene una emergencia hablaremos con los meacutedicos que le proporcionen la atencioacuten de emergencia Esos meacutedicos nos informaraacuten cuando su emergencia meacutedica haya terminado

Infoacutermenos sobre su emergencia

Informe a su meacutedico y a nosotros lo antes que pueda acerca de la emergencia o dentro de las 48 horas si es posible De todos modos no tendraacute que pagar los servicios de emergencia si se demora en avisarnos Necesitamos realizar un seguimiento de su atencioacuten de emergencia El coordinador de la atencioacuten lo ayudaraacute a recibir los servicios indicados antes de que le den el alta para asegurarse de que reciba la mejor atencioacuten posible Llame a Servicios para Miembros al 855-323-4687 (TTY 711) Este nuacutemero tambieacuten figura en el dorso de su tarjeta de miembro de Anthem CCC Plus

Despueacutes de una emergencia

Realizaremos la atencioacuten de seguimiento necesaria incluso a traveacutes de proveedores fuera de la red si es necesario hasta que el meacutedico diga que su afeccioacuten se

encuentra lo suficientemente estable como para que lo transfieran a un proveedor dentro de la red o para que le den el alta Si recibe atencioacuten de emergencia de proveedores fuera de la red intentaremos que los proveedores de la red se hagan cargo de su atencioacuten lo antes posible despueacutes de que el meacutedico diga que estaacute estable Tambieacuten es posible que necesite atencioacuten de seguimiento para asegurarnos de que haya una mejoriacutea La atencioacuten de seguimiento estaraacute cubierta por nuestro plan

Si requiere hospitalizacioacuten

Si lo hospitalizan un familiar o amigo debe comunicarse con el plan Anthem HealthKeepers Plus lo antes posible Al mantenernos informados el coordinador de la atencioacuten puede trabajar con el equipo del hospital para organizar la atencioacuten y los servicios adecuados para usted antes del alta El coordinador de la atencioacuten tambieacuten mantendraacute informado al equipo meacutedico incluidos los proveedores de atencioacuten en el hogar sobre sus planes de estadiacutea en el hospital y alta

Si no era una emergencia meacutedica

A veces puede ser difiacutecil determinar si se trata de una emergencia meacutedica Tal vez vaya a recibir atencioacuten de emergencia y el meacutedico diga que no se trataba realmente de una emergencia meacutedica Siempre y cuando usted crea razonablemente que su salud estaba en grave peligro cubriremos la atencioacuten Sin embargo si el meacutedico dice que no se trataba de una emergencia cubriremos la atencioacuten adicional solo si usted cumple con las normas generales sobre la cobertura que se detallan en la Seccioacuten 10 de este manual

8 Coacutemo recibir atencioacuten necesaria de forma urgente

iquestQueacute es la atencioacuten necesaria de forma urgente

La atencioacuten necesaria de forma urgente es la que usted recibe por una enfermedad lesioacuten o afeccioacuten repentina que no es potencialmente mortal ni es una emergencia pero que requiere atencioacuten de inmediato Por ejemplo podriacutea tener una afeccioacuten existente que empeora y necesita tratamiento inmediato Otros ejemplos de atencioacuten necesaria de forma urgente incluyen esguinces torceduras erupciones de la piel infecciones fiebre gripe etc En la mayoriacutea de las situaciones cubriremos la atencioacuten necesaria de forma urgente solo si recibe esta atencioacuten de un proveedor de la red

Puede encontrar una lista de los centros de atencioacuten urgente con los que trabajamos en el directorio de proveedores y farmacias disponible en nuestro sitio web anthemcomvamedicaid

Coacutemo recibir atencioacuten de la salud si el consultorio de su meacutedico estaacute cerrado

Salvo en caso de emergencia o cuando necesite atencioacuten que no requiera una referencia siempre debe llamar a su PCP antes de recibir atencioacuten meacutedica Si llama al consultorio de su PCP y estaacute cerrado deje un mensaje con su nombre y nuacutemero telefoacutenico al que se lo pueda ubicar Si no se trata de una emergencia alguien deberiacutea devolverle la llamada pronto para indicarle queacute hacer Tambieacuten puede

Llamar a la Liacutenea de Enfermeriacutea 247 y hablar con un enfermero las 24 horas del diacutea los siete diacuteas de la semana

Si cree que necesita servicios de emergencia llame al 911 o vaya de inmediato a la sala de emergencias maacutes cercana

9 Coacutemo obtener sus medicamentos recetados

En esta seccioacuten se explican las normas para obtener los medicamentos recetados para pacientes ambulatorios Son medicamentos que le indica su proveedor y que puede conseguir en una farmacia o tienda de artiacuteculos varios

Normas sobre la cobertura de medicamentos para pacientes ambulatorios de Anthem CCC Plus

Normalmente el plan Anthem CCC Plus cubre los medicamentos siempre y cuando usted siga las normas de esta seccioacuten

1 Un meacutedico u otro proveedor autorizado debe escribir la receta Esta persona suele ser su meacutedico de atencioacuten primaria (PCP) Tambieacuten podriacutea ser otro proveedor en el caso de que su meacutedico de atencioacuten primaria lo haya referido para la atencioacuten A las recetas por sustancias controladas las debe escribir un meacutedico o un proveedor de la red

2 En general debe ir a una farmacia de la red para abastecer su receta

3 El medicamento recetado debe figurar en la lista de medicamentos cubiertos de Anthem CCC Plus Si no se encuentra en la lista de medicamentos cubiertos tal vez podamos cubrirlo mediante una autorizacioacuten de servicios

4 El medicamento se debe usar para una indicacioacuten aceptada desde el punto de vista meacutedico Esto significa que el uso del medicamento debe estar aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) o respaldado por ciertos libros de referencia meacutedica

5 Si tiene Medicare la mayoriacutea de los medicamentos estaacute cubierta por la prestadora de Medicare No podemos pagar ninguacuten medicamento que cubra Medicare Parte D lo que incluye los copagos

6 El plan Anthem CCC Plus puede brindarle cobertura para el coseguro y los deducibles de los medicamentos de Medicare Parte A y B Esto incluye algunos de los medicamentos que se administran durante una hospitalizacioacuten o estadiacutea en centro de enfermeriacutea

Coacutemo abastecer las recetas

En la mayoriacutea de los casos el plan Anthem CCC Plus paga las recetas solo si se abastecen en farmacias de la red de Anthem CCC Plus Las farmacias de la red son las que han aceptado abastecer las recetas de nuestros miembros Puede ir a cualquiera de nuestras farmacias de la red

Para encontrar una nueva farmacia de la red puede buscar en el directorio de proveedores y farmacias visitar nuestro sitio web o comunicarse con Servicios para Miembros al nuacutemero que figura en la parte inferior de la paacutegina o con su coordinador de la atencioacuten

Para abastecer una receta muestre su tarjeta de identificacioacuten del miembro en la farmacia de la red Si tiene Medicare muestre sus tarjetas de identificacioacuten del miembro de Medicare Parte D y Anthem CCC Plus La farmacia de la red nos facturaraacute el costo del medicamento recetado cubierto Si no tiene su tarjeta de identificacioacuten del miembro con usted al abastecer su receta piacutedale al personal de la farmacia que nos llame para obtener la informacioacuten necesaria

Si necesita ayuda para abastecer una receta puede comunicarse con Servicios para Miembros al nuacutemero que figura en la parte inferior de la paacutegina o llamar a su coordinador de la atencioacuten

Lista de medicamentos cubiertos

Tenemos una lista de medicamentos cubiertos que seleccionamos con la ayuda de un equipo de meacutedicos y farmaceacuteuticos La lista de medicamentos cubiertos de Anthem CCC Plus tambieacuten incluye todos los medicamentos de la lista de medicamentos preferidos (PDL) del DMAS La lista de medicamentos cubiertos estaacute disponible en anthemcomvamedicaid La lista de medicamentos cubiertos le informa queacute medicamentos cubre el plan Anthem CCC Plus y si hay normas o restricciones para alguacuten medicamento como un liacutemite en la cantidad que puede obtener

Puede llamar a Servicios para Miembros para averiguar si sus medicamentos se encuentran en la lista de medicamentos cubiertos consultarla en liacutenea en anthemcomvamedicaid o podemos enviarle una copia impresa de la lista de medicamentos cubiertos La lista de medicamentos cubiertos puede cambiar durante el antildeo Le enviaremos una carta para informarle si hay cambios en la lista de medicamentos cubiertos o si alguacuten medicamento que toma ya no estaacute en la lista

Para obtener la lista de medicamentos cubiertos maacutes actualizada visite anthemcomvamedicaid o llame a Servicios para Miembros al 855-323-4687 (TTY 711) de lunes a viernes de

8 am a 8 pm

Por lo general cubriremos un medicamento de la lista de medicamentos cubiertos de Anthem CCC Plus siempre y cuando usted respete las normas que se explican en esta seccioacuten

Si no encuentra su medicamento en la lista de medicamentos puede solicitar una excepcioacuten escribiendo a submitmyexceptionreqanthemcom

Tambieacuten puede conseguir medicamentos que no se encuentren en la lista cuando sean necesarios por motivos meacutedicos Es posible que su meacutedico deba solicitarnos una autorizacioacuten de servicios para que usted pueda recibir algunos medicamentos

Liacutemites de cobertura para algunos medicamentos

Para ciertos medicamentos recetados existen normas especiales que limitan coacutemo y cuaacutendo los cubrimos En general las normas apuntan a que usted obtenga medicamentos que funcionen para su afeccioacuten meacutedica y sean seguros eficaces y econoacutemicos

Si hay alguna norma especial para su medicamento por lo general significa que usted o su proveedor tendraacuten que tomar medidas adicionales para que nosotros cubramos el medicamento Por ejemplo tal vez su proveedor necesite solicitar una autorizacioacuten de servicios para que usted reciba el medicamento Podemos o no aprobar la solicitud sin hacer nada maacutes Consulte Autorizacioacuten de servicios y determinacioacuten de beneficios y Autorizaciones de servicios y continuidad de la atencioacuten en la Seccioacuten 14 de este manual

Si el plan Anthem CCC Plus es nuevo para usted puede seguir recibiendo sus medicamentos autorizados mientras dure la autorizacioacuten o durante el periodo de continuidad de la atencioacuten a partir de que se inscriba por primera vez lo que transcurra primero El periodo de continuidad de la atencioacuten es de 30 diacuteas Consulte Periodo de continuidad de la atencioacuten en la Seccioacuten 3 de este manual

Si denegamos o limitamos la cobertura de un medicamento y usted no estaacute de acuerdo con nuestra decisioacuten tiene derecho a presentar una apelacioacuten Consulte Su derecho a apelar en la Seccioacuten 15 de este manual Si tiene alguna inquietud comuniacutequese con su coordinador de la atencioacuten El coordinador de la atencioacuten trabajaraacute con usted y su PCP para asegurarse de que reciba los medicamentos que sean maacutes convenientes para usted

Coacutemo obtener aprobacioacuten con anticipacioacuten

Para algunos medicamentos usted o su meacutedico deben obtener una aprobacioacuten de autorizacioacuten de servicios antes de abastecer su receta Si no obtiene la aprobacioacuten no cubriremos el medicamento

Probar un medicamento distinto en primer lugar

Podemos requerir que primero pruebe un medicamento (por lo general menos

costoso) antes de que cubramos otro medicamento (por lo general maacutes costoso) para la misma afeccioacuten meacutedica Por ejemplo si el medicamento A y el medicamento B tratan la misma afeccioacuten meacutedica el plan puede requerir que pruebe primero el medicamento A Si el medicamento A no funciona para usted entonces cubriremos el medicamento B Esto se llama terapia escalonada

Liacutemites de cantidad

Para algunos medicamentos podemos limitar la cantidad del medicamento que puede recibir Esto se conoce como liacutemite de cantidad Por ejemplo el plan podriacutea limitar la cantidad de medicamento que podriacutea obtener cada vez que abastezca su receta

Para averiguar si alguna de las normas anteriores se aplica a un medicamento que le ha recetado el meacutedico revise la lista de medicamentos cubiertos Si desea obtener la informacioacuten maacutes actualizada llame a Servicios para Miembros o consulte nuestro sitio web anthemcomvamedicaid

Suministro de emergencia

Puede haber alguacuten caso en el que su medicamento requiera una autorizacioacuten de servicios y el meacutedico que emite la receta no pueda brindarnos de inmediato la informacioacuten para la autorizacioacuten por ejemplo durante el fin de semana o si es un diacutea feriado Si el farmaceacuteutico cree que su salud podriacutea verse comprometida sin el beneficio del medicamento podemos autorizar un suministro de emergencia para 72 horas del medicamento recetado Este proceso le brinda un suministro a corto plazo de los medicamentos que necesita y le da tiempo a su meacutedico para enviar una solicitud de autorizacioacuten de servicios para el medicamento recetado

Medicamentos no cubiertos

Por ley los tipos de medicamentos que se indican a continuacioacuten no estaacuten cubiertos por Medicare ni Medicaid

Medicamentos que se usan para promover la fertilidad Medicamentos que se usan con fines cosmeacuteticos o para promover el crecimiento del cabello

Medicamentos que se usan para el tratamiento de la disfuncioacuten sexual o ereacutectil como Viagrareg Cialisreg Levitrareg y Caverjectreg a menos que tales agentes se utilicen para tratar una afeccioacuten que no sea la disfuncioacuten sexual o ereacutectil para lo cual hayan sido aprobados por la FDA

Medicamentos que se usan para el tratamiento de la anorexia la peacuterdida de peso

o el aumento de peso Todos los medicamentos de la Implementacioacuten de estudios de medicamentos eficaces (DESI) seguacuten los define la FDA como menos que eficaces incluidas las recetas que incluyen un medicamento de la DESI

Medicamentos que se han retirado de la venta Medicamentos experimentales o medicamentos no aprobados por la FDA Los medicamentos comercializados por fabricantes que no participen en el programa de reembolso de medicamentos de Medicaid del estado de Virginia

Cambio de farmacia

Si necesita cambiar de farmacia y necesita la reposicioacuten de una receta puede pedirle a su farmacia que transfiera la receta a la nueva farmacia Si necesita ayuda para cambiar la farmacia de la red puede comunicarse con Servicios para Miembros al nuacutemero que figura en la parte inferior de la paacutegina o con su coordinador de la atencioacuten

Si la farmacia de su preferencia deja de pertenecer a la red de Anthem CCC Plus tendraacute que buscar una nueva farmacia de la red Para encontrar una nueva farmacia de la red puede buscar en el directorio de proveedores y farmacias visitar nuestro sitio web o comunicarse con Servicios para Miembros al nuacutemero que figura en la parte inferior de la paacutegina o con su coordinador de la atencioacuten Servicios para Miembros puede decirle si hay una farmacia de la red cerca de usted

iquestQueacute sucede si necesita una farmacia especializada

A veces las recetas deben abastecerse en una farmacia especializada

Los medicamentos especializados se utilizan para el tratamiento de enfermedades complejas y cuando los medicamentos recetados requieren un manejo especial o asistencia de atencioacuten cliacutenica antes de dispensarlos Cada plan de salud solo contrata una cantidad limitada de farmacias para proporcionar estos medicamentos Estos medicamentos se enviacutean directamente a su hogar o al consultorio del meacutedico que receta y no pueden recogerse en absoluto en comercios minoristas

Asimismo estos medicamentos en general necesitan una autorizacioacuten de servicios antes de dispensarse Aseguacuterese de consultar el formulario del plan para saber si estaacuten cubiertos estos medicamentos especializados y recuerde que la entrega del enviacuteo llevaraacute un tiempo

iquestPuede usar servicios de pedido por correo para obtener sus medicamentos

No ofrecemos servicios de farmacia de pedido por correo a nuestros miembros de CCC Plus

iquestPuede obtener un suministro de medicamentos a largo plazo

No ofrecemos a nuestros miembros de CCC Plus un suministro de medicamentos a largo plazo

iquestPuede atenderse en una farmacia que no pertenezca a la red de Anthem CCC Plus

Tiene que atenderse en una farmacia de nuestra red para recibir los medicamentos sin costo para usted Use la herramienta ldquoEncontrar un meacutedicordquo para buscar una farmacia de la red de Anthem CCC Plus cerca de usted

iquestEn queacute consiste el programa Patient Utilization Management and Safety (PUMS)

Algunos miembros que requieren monitoreo adicional pueden inscribirse en el programa Patient Utilization Management and Safety (PUMS) El programa PUMS es requisito del DMAS y nos ayuda a asegurarnos de que sus medicamentos y servicios de salud combinados no perjudiquen su salud Como parte de este programa podemos consultar la herramienta Prescription Monitoring Program (PMP) que ofrece el Virginia Department of Health Professions para revisar sus medicamentos

Esta herramienta utiliza un sistema electroacutenico para controlar el despacho de los medicamentos recetados que contienen sustancias controladas

Si usted queda seleccionado para el PUMS es posible que se aplique una restriccioacuten para que use una sola farmacia o visite un solo proveedor a fin de obtener determinados tipos de medicamentos Le enviaremos una carta para informarle coacutemo funciona el PUMS

El periodo de restriccioacuten es de 12 meses Al final del periodo de restriccioacuten hablaremos con usted para ver si debe continuar en el programa Si queda seleccionado para el PUMS y no cree que deberiacutea estar en el programa puede presentar una apelacioacuten Debe presentarnos una apelacioacuten dentro de los 60 diacuteas a partir de la fecha en que reciba la carta con el aviso de que quedoacute seleccionado

para el PUMS Tambieacuten puede solicitar una audiencia imparcial estatal Consulte Apelaciones audiencias imparciales estatales y quejas en la Seccioacuten 15 de este manual

Si queda seleccionado para el programa PUMS puede obtener recetas fuera del horario normal si su farmacia seleccionada no estaacute disponible las 24 horas Tambieacuten podraacute escoger un PCP una farmacia u otro proveedor para que sea el proveedor permitido por el programa Si no indica cuaacuteles son sus proveedores preferidos dentro de un plazo de 15 diacuteas los seleccionaremos por usted

Los miembros que queden inscritos en el PUMS recibiraacuten una carta nuestra con informacioacuten adicional sobre este programa incluida toda la siguiente informacioacuten

Una breve explicacioacuten del programa PUMS

Una declaracioacuten en la que se explique el motivo de la incorporacioacuten al programa PUMS

Informacioacuten sobre coacutemo enviar una apelacioacuten al plan Anthem HealthKeepers Plus si se lo incorporoacute al programa PUMS

Informacioacuten sobre coacutemo solicitar una audiencia imparcial estatal despueacutes de haber agotado primero el proceso de apelaciones de Anthem CCC Plus

Informacioacuten sobre cualquier norma especial que se deba seguir para obtener servicios incluidos los servicios de emergencia o fuera del horario normal

Informacioacuten sobre coacutemo elegir un proveedor del PUMS

Si tiene alguna pregunta acerca del programa PUMS poacutengase en contacto con Servicios para Miembros o con el coordinador de la atencioacuten al nuacutemero que figura abajo

10 Coacutemo acceder a sus beneficios de CCC Plus

Beneficios de CCC Plus

Como miembro de Anthem CCC Plus usted dispone de una variedad de servicios y beneficios de atencioacuten de la salud Recibiraacute la mayor parte de los servicios a traveacutes del plan Anthem CCC Plus pero posiblemente reciba algunos mediante el DMAS o un contratista del DMAS

Los servicios prestados mediante el plan Anthem CCC Plus se detallan en la Seccioacuten 10 del manual

Los servicios cubiertos por el DMAS o un contratista del DMAS se detallan en la Seccioacuten 11 de este manual

Los servicios que no estaacuten cubiertos mediante el plan Anthem CCC Plus o el DMAS se detallan en la Seccioacuten 12 de este manual

Los servicios que reciba mediante el plan Anthem CCC Plus o el DMAS no requieren que usted pague otros costos que no sean el pago del paciente por los servicios y la asistencia a largo plazo En la Seccioacuten 13 de este manual puede encontrar informacioacuten sobre queacute es el pago del paciente y coacutemo saber si le corresponde a usted

Normas generales sobre la cobertura

Para recibir la cobertura de servicios debe cumplir con los requisitos generales para la cobertura que se describen a continuacioacuten

1 Los servicios que reciba (que abarcan atencioacuten meacutedica servicios suministros equipo y medicamentos) deben ser necesarios por motivos meacutedicos Esto por lo general significa que necesita el servicio o los suministros para prevenir diagnosticar o tratar una afeccioacuten meacutedica o sus siacutentomas seguacuten los estaacutendares aceptados de la praacutectica meacutedica

2 En la mayoriacutea de los casos debe obtener la atencioacuten de un proveedor de la red Un proveedor de la red es un proveedor que trabaja con el plan Anthem HealthKeepers Plus En la mayoriacutea de los casos no pagaremos la atencioacuten que reciba de un proveedor fuera de la red a menos que autoricemos el servicio En la Seccioacuten 6 encontraraacute maacutes informacioacuten sobre el uso de proveedores de la red y fuera de la red

3 Algunos beneficios solo tienen cobertura si el meacutedico u otro proveedor de la red obtiene nuestra aprobacioacuten previa Esto se denomina autorizacioacuten de servicios

En la Seccioacuten 14 encontraraacute maacutes informacioacuten sobre las autorizaciones de servicios

4 Si el plan Anthem CCC Plus es nuevo para usted puede seguir consultando a los meacutedicos a los que va actualmente durante el periodo de continuidad de la atencioacuten de 30 diacuteas Tambieacuten puede seguir recibiendo sus servicios autorizados mientras dure la autorizacioacuten o durante el periodo de continuidad de la atencioacuten despueacutes de que se inscriba por primera vez lo que ocurra antes Consulte Periodo de continuidad de la atencioacuten en la Seccioacuten 3 de este manual

Beneficios cubiertos a traveacutes del plan Anthem CCC Plus

El plan Anthem CCC Plus cubre la totalidad de los siguientes servicios cuando sean necesarios por motivos meacutedicos Si usted tiene Medicare u otro plan de seguro coordinaremos estos servicios con Medicare o con el otro plan de seguro Consulte la Seccioacuten 11 de este manual para conocer los Servicios cubiertos mediante el programa de tarifa por servicio de Medicaid del DMAS

Servicios para el tratamiento de adicciones y recuperacioacuten (ARTS) entre ellos tratamientos para pacientes hospitalizados y ambulatorios basados en la comunidad tratamiento asistido con medicamentos servicios de pares y administracioacuten de casos Los servicios pueden requerir autorizacioacuten En esta seccioacuten del manual se brinda informacioacuten adicional acerca de los servicios ARTS

Servicios de atencioacuten de la salud diurna para adultos (consulte la exencioacuten de CCC Plus)

Estaacuten cubiertos los servicios de salud del comportamiento incluidos los servicios de rehabilitacioacuten de salud mental de la comunidad para pacientes hospitalizados y ambulatorios grupos familiares y servicios de psicoterapia grupal incluido lo siguiente

o Administracioacuten de casos de salud mental o Tratamiento terapeacuteutico de diacutea (TDT) para nintildeos o Tratamiento de diacuteahospitalizacioacuten parcial para adultos o Intervencioacuten para crisis y estabilizacioacuten o Tratamiento intensivo en la comunidad o Servicios para el desarrollo de habilidades de salud mental (MHSS) o Servicios intensivos en el hogar o Rehabilitacioacuten psicosocial o Terapia del comportamiento o Apoyo de pares para la salud mental

Servicios de coordinacioacuten de la atencioacuten incluida la asistencia relacionada con los servicios cubiertos de CCC Plus hasta vivienda alimentos y recursos comunitarios Consulte la Seccioacuten 4 de este manual para obtener maacutes informacioacuten sobre su coordinador de la atencioacuten

Servicios cliacutenicos incluida la diaacutelisis renal

Servicios de exencioacuten basados en el hogar y la comunidad de CCC Plus (antes llamados exencioacuten EDCD y de tecnologiacutea asistencial) que incluyen atencioacuten de la salud diurna para adultos tecnologiacutea asistencial modificaciones del entorno servicios de atencioacuten personal sistemas de respuesta ante emergencias personales (PERS) servicios de enfermeriacutea privada servicios de relevo facilitacioacuten de servicios y servicios de transicioacuten En esta seccioacuten del manual se brinda informacioacuten adicional sobre la exencioacuten de CCC Plus En la Seccioacuten 11 de este manual encontraraacute informacioacuten sobre los servicios de exencioacuten para discapacidades del desarrollo (DD)

Prueba de deteccioacuten de caacutencer colorrectal

Servicios por orden judicial

Equipo meacutedico duradero (DME) y suministros que incluyen equipos y suministros de respiracioacuten oxiacutegeno y respirador artificial necesarios por motivos meacutedicos sillas de ruedas y accesorios camas hospitalarias equipos y suministros para diabeacuteticos productos para la incontinencia tecnologiacutea asistencial dispositivos de comunicacioacuten equipos y dispositivos de rehabilitacioacuten y demaacutes equipos y suministros necesarios

Servicios tempranos y perioacutedicos de deteccioacuten diagnoacutestico y tratamiento (EPSDT) para menores de 21 antildeos Maacutes adelante en esta seccioacuten del manual se brinda informacioacuten adicional acerca de los servicios EPSDT

Servicios de intervencioacuten temprana para nintildeos desde el nacimiento hasta los 3 antildeos Maacutes adelante en esta seccioacuten del manual se brinda informacioacuten adicional acerca de los servicios de intervencioacuten temprana

Terapia electroconvulsiva (ECT)

Oacuterdenes de custodia de emergencia (ECO)

Servicios de emergencia incluidos los servicios de transporte de emergencia (ambulancia etc)

Servicios de emergencia y servicios de postestabilizacioacuten En la Seccioacuten 7 de este manual se brinda informacioacuten adicional acerca de los servicios de emergencia y postestabilizacioacuten

Servicios para enfermedad renal en etapa terminal

Exaacutemenes oftalmoloacutegicos

Servicios de planificacioacuten familiar incluidos los servicios dispositivos medicamentos (como la anticoncepcioacuten reversible de accioacuten prolongada) y suministros para postergar o evitar el embarazo Usted es libre de elegir su meacutetodo de planificacioacuten familiar mediante proveedores que pueden pertenecer o no a la red de Anthem CCC Plus No es necesario que obtenga una autorizacioacuten de servicios ni una referencia del PCP para los servicios de planificacioacuten familiar

Tiras reactivas para glucosa

Servicios de audicioacuten (audiologiacutea)

Servicios de atencioacuten meacutedica a domicilio

Servicios de hospicio

Atencioacuten hospitalaria para pacientes hospitalizados y ambulatorios

Asesoramiento sobre pruebas y tratamiento del virus de inmunodeficiencia humana (VIH)

Vacunas

Servicios hospitalarios psiquiaacutetricos para pacientes hospitalizados

Servicios de laboratorio radiologiacutea y anestesia

Investigaciones por deteccioacuten de plomo

Mamografiacuteas

Atencioacuten de maternidad incluye atencioacuten durante el embarazo y servicios del meacutedico o de un enfermero obstetra certificado En la Seccioacuten 6 de este manual se brinda informacioacuten adicional acerca de la atencioacuten de maternidad

Centro de enfermeriacutea incluye atencioacuten calificada y especializada atencioacuten de custodia y hospitalaria por estadiacuteas prolongadas Maacutes adelante en esta seccioacuten del manual se brinda informacioacuten adicional acerca de los servicios prestados en un centro de enfermeriacutea

Servicios de enfermera partera a traveacutes de un proveedor enfermero obstetra certificado

Trasplantes de oacuterganos

Dispositivos ortopeacutedicos incluidos aparatos ortopeacutedicos feacuterulas y soportes para nintildeos menores de 21 antildeos o adultos a traveacutes de un programa de rehabilitacioacuten intensivo

Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios

Pruebas de Papanicolaacuteu

Atencioacuten personal o servicios de asistencia personal (mediante EPSDT o la exencioacuten de CCC Plus)

Servicios de meacutedicos o de proveedores incluidas las visitas al consultorio del meacutedico

Fisioterapia terapia ocupacional y del habla

Servicios de podologiacutea (atencioacuten de los pies)

Servicios prenatales y maternales

Medicamentos recetados Consulte la Seccioacuten 9 de este manual para obtener maacutes informacioacuten acerca de los servicios de farmacia

Atencioacuten preventiva incluidos los chequeos perioacutedicos las pruebas de deteccioacuten y las visitas de bebeacutenintildeo sano Consulte la Seccioacuten 6 de este manual para obtener maacutes informacioacuten sobre los servicios de PCP

Servicios de enfermeriacutea privada (a traveacutes de EPSDT y de la exencioacuten HCBS de CCC Plus)

Exaacutemenes de antiacutegeno prostaacutetico especiacutefico (PSA) y tactos rectales

Dispositivos prosteacuteticos (que incluyen brazos piernas y sus accesorios de soporte proacutetesis mamarias y proacutetesis oculares)

Servicios psiquiaacutetricos o psicoloacutegicos

Servicios de radiologiacutea

Cirugiacutea mamaria reconstructiva

Atencioacuten meacutedica regular incluidas las visitas al consultorio con el PCP referencias a especialistas exaacutemenes etc Consulte la Seccioacuten 6 de este manual para obtener maacutes informacioacuten sobre los servicios de PCP

Servicios de diaacutelisis renal

Servicios de rehabilitacioacuten para pacientes hospitalizados y ambulatorios (que abarcan fisioterapia terapia ocupacional patologiacutea del habla y servicios de audiologiacutea)

Servicios de segunda opinioacuten de un proveedor de atencioacuten de la salud calificado dentro de la red o nosotros haremos los arreglos para que obtenga uno sin costo fuera de la red El meacutedico que proporcione la segunda opinioacuten no debe pertenecer al mismo consultorio que el primer meacutedico Las referencias fuera de la red pueden aprobarse cuando no se puede acceder a un proveedor participante o cuando ninguacuten proveedor participante puede satisfacer sus necesidades individuales

Servicios de cirugiacutea cuando sean necesarios por motivos meacutedicos y aprobados por el plan Anthem HealthKeepers Plus

Servicios de telemedicina

Oacuterdenes de detencioacuten temporal (TDO)

Servicios para dejar de fumar para embarazadas nintildeos y adolescentes menores de 21 antildeos

Servicios de transporte incluidos los servicios de emergencia y no emergencia (transporte aeacutereo ambulancia terrestre camionetas con camilla vehiacuteculo para silla de ruedas autobuses puacuteblicos conductores voluntariosregistrados taxis) El plan Anthem CCC Plus tambieacuten proporcionaraacute el transporte para la mayoriacutea de los servicios ldquoexcluidosrdquo (carved-out) y mejorados Maacutes adelante en esta seccioacuten del manual se brinda informacioacuten adicional acerca de los servicios de transporte Los servicios de transporte para los servicios de exencioacuten para DD estaacuten cubiertos por el DMAS seguacuten lo detallado en la Seccioacuten 11 de este manual

Atencioacuten de los ojos de rutina un examen oftalmoloacutegico integral de rutina por antildeo y creacutedito de $100 para anteojos (un marco y dos lentes) todos los antildeos

Visitas de paciente sano cubrimos todas las visitas preventivas al meacutedico para ayudarlo a estar saludable

Servicios de aborto la cobertura solo estaraacute disponible en los casos en que exista un peligro sustancial para la vida de la madre

Beneficios adicionales que brindamos y no estaacuten cubiertos por Medicaid

Como miembro del plan Anthem CCC Plus usted tiene acceso a servicios que generalmente no estaacuten cubiertos a traveacutes del sistema de tarifa por servicio de Medicaid Estos servicios se conocen como ldquobeneficios mejoradosrdquo Proporcionamos los siguientes beneficios mejorados

Atencioacuten dental preventiva para miembros mayores de 21 antildeos dos limpiezas dos exaacutemenes y un conjunto de radiografiacuteas por antildeo ademaacutes de traslados al consultorio de su dentista

Entrega de comidas en su hogar despueacutes del alta del hospital o centro de enfermeriacutea una comida por diacutea durante siete diacuteas

Creacutedito de $100 para anteojos (marcos y lentes) todos los antildeos para adultos a partir de los 21 antildeos

Un examen de audicioacuten y un valor de $1000 para audiacutefonos y 60 bateriacuteas para adultos a partir de los 21 antildeos (se requiere aprobacioacuten previa)

Traslados a lugares de culto supermercados bibliotecas el DMV salones de belleza y demaacutes actividades o eventos de bienestar cerca de usted Tiene cobertura para tres transportes no meacutedicos de ida y vuelta cada tres meses (no deberaacuten superar los 12 traslados de ida y vuelta anuales) Tendraacute que llamar a Access2Care al 855-325-7581 con 48 horas haacutebiles de anticipacioacuten para reservar los traslados meacutedicos y no meacutedicos Los viajes urgentes tambieacuten se pueden programar con Access2Care

Folleto con cupones con maacutes de $1000 de ahorro en tiendas minoristas como Dickrsquos Sporting Goods Barnes amp Noble Ruby Tuesday y mucho maacutes

Creacutedito de $100 para dispositivos de asistencia (artiacuteculos de asistencia para vestirse alcanzadores abridores de frascos antideslizantes y mucho maacutes) accesorios para sillas de ruedas (luces de seguridad almohadones para asientos guantes para silla de ruedas y mucho maacutes) que se enviacutean por correo a la puerta de su casa inicie sesioacuten o abra una cuenta segura en anthemcomvamedicaid y visite Benefit Reward Hub para pedir sus dispositivos Si no tiene una cuenta segura haga clic en Register (Registrarse) y abra una Tambieacuten puede llamar a su coordinador de la atencioacuten o a Servicios para Miembros para que lo ayuden a hacer un pedido

Teleacutefono celular con paquete mensual de datos minutos y mensajes de texto ademaacutes de llamadas gratuitas a Servicios para Miembros y asesoramiento sobre salud

Enlace a recursos comunitarios puede buscar en liacutenea por coacutedigo postal comida alojamiento ayuda para buscar trabajo y mucho maacutes

Apoyo de pares en liacutenea por problemas de salud del comportamiento Herramientas en liacutenea para facilitar la vida use su cuenta para ver los detalles del plan de atencioacuten descargar material comunicarse con su coordinador de la atencioacuten y mucho maacutes

Aplicacioacuten moacutevil Purificador de aire (se requiere aprobacioacuten previa)

Contratamos a DentaQuest para coordinar la prestacioacuten de servicios dentales de Medicaid Si tiene preguntas sobre su cobertura dental llame a Servicios para Miembros al 844-824-2017 de lunes a viernes de 8 am a 6 pm hora del Este El nuacutemero de TTYTDD es 800-466-7566

Se ofrece informacioacuten adicional en dmasvirginiagovContent_pgsdnt-enrolleesaspx Usted tambieacuten puede visitar el sitio web en DentaQuestcom Simplemente haga clic en ldquoMembersrdquo (Miembros) y despueacutes en ldquoVirginiardquo para buscar proveedores dentales en la red Debe usar un proveedor dental de la red DentaQuest para que los servicios dentales esteacuten cubiertos

Coacutemo acceder a los servicios tempranos y perioacutedicos de deteccioacuten diagnoacutestico y tratamiento

iquestQueacute es EPSDT

El programa de servicios tempranos y perioacutedicos de deteccioacuten diagnoacutestico y tratamiento (EPSDT) es un beneficio de Medicaid obligatorio a nivel federal que brinda servicios de atencioacuten de la salud preventiva e integral para nintildeos menores de 21 antildeos

Si tiene un hijo menor de 21 antildeos el EPSDT proporciona servicios adecuados preventivos dentales de salud del comportamiento de desarrollo y especializados Incluye cobertura para vacunaciones visitas de nintildeo sano investigaciones por deteccioacuten de plomo servicios de enfermeriacutea privada atencioacuten personal y otros servicios y terapias que tratan o mejoran una afeccioacuten

Tambieacuten cubriraacute los servicios que eviten que la afeccioacuten de su hijo empeore El EPSDT puede proporcionar cobertura para servicios necesarios por motivos meacutedicos aunque normalmente no esteacuten cubiertos por Medicaid

Coacutemo obtener servicios EPSDT

Ofrecemos la mayoriacutea de los servicios cubiertos por el EPSDT de Medicaid Sin embargo algunos servicios de EPSDT como la atencioacuten dental pediaacutetrica no estaacuten cubiertos Puede obtener los servicios que no cubrimos a traveacutes del programa de tarifa por servicio de Medicaid mediante el plan Anthem HealthKeepers Plus En la Seccioacuten 11 de este manual se brinda informacioacuten adicional acerca del programa de tarifa por servicio de Medicaid

Es posible que tenga que conseguir una autorizacioacuten de servicios (o aprobacioacuten previa) de nuestra parte para recibir algunos servicios EPSDT para que podamos asegurarnos de que son necesarios por motivos meacutedicos para la atencioacuten de su hijo Hable con su meacutedico si su hijo necesita servicios EPSDT Consulte Autorizacioacuten de servicios y determinacioacuten de beneficios para obtener maacutes informacioacuten sobre las autorizaciones de servicios en la Seccioacuten 14

Recibir servicios de intervencioacuten temprana

Si tiene un bebeacute menor de tres antildeos y cree que no estaacute aprendiendo ni desarrollaacutendose como otros bebeacutes y nintildeos pequentildeos su hijo puede reunir los requisitos para tener acceso a los servicios de intervencioacuten temprana La intervencioacuten temprana incluye servicios como terapia del habla fisioterapia terapia ocupacional coordinacioacuten de servicios y servicios de desarrollo que ayudan a las familias a apoyar el aprendizaje y el desarrollo de sus hijos durante las actividades y rutinas diarias Los servicios se brindan generalmente en su hogar

El primer paso consiste en reunirse en su comunidad con el programa local de conexioacuten de bebeacutes y nintildeos pequentildeos Infant and Toddler Connection para ver si su hijo es elegible para obtener el beneficio Un nintildeo a partir de los 3 antildeos es elegible si tiene lo siguiente

Un 25 de retraso del desarrollo de una o maacutes aacutereas del desarrollo Un desarrollo atiacutepico Una afeccioacuten fiacutesica o mental diagnosticada con un alto grado de probabilidad de causar un retraso del desarrollo

Para obtener maacutes informacioacuten llame a su coordinador de la atencioacuten Su coordinador de la atencioacuten puede ayudarlo Si su hijo estaacute inscrito en el plan Anthem CCC Plus le proporcionamos cobertura para los servicios de intervencioacuten temprana El coordinador de la atencioacuten trabajaraacute en estrecha colaboracioacuten con usted y con el programa Infant and Toddler Connection para ayudarlo a acceder a estos servicios y a cualquier otro servicio que su hijo pueda necesitar Tambieacuten hay informacioacuten disponible en infantvaorg o llamando al 800-234-1448

Coacutemo tener acceso a los servicios de salud del comportamiento

Los servicios de salud del comportamiento ofrecen una amplia gama de opciones de tratamiento para personas con trastornos de salud mental o de abuso de sustancias Muchas personas en alguacuten momento de su vida padecen afecciones de salud mental como depresioacuten ansiedad u otros problemas mentales asiacute como el consumo de sustancias Estos servicios de salud del comportamiento tienen como objetivo ayudar a las personas a vivir en la comunidad y a mantener un estilo de vida lo maacutes independiente y satisfactorio posible

Los servicios abarcan desde asesoramiento para pacientes ambulatorios hasta atencioacuten para pacientes hospitalizados incluidos los tratamientos diurnos y los servicios para momentos de crisis Estos servicios se pueden proporcionar en el hogar o en la comunidad durante un periodo corto o largo y todos estaacuten a cargo de personas y organizaciones calificadas

Comuniacutequese con su coordinador de la atencioacuten si tiene problemas para manejar pensamientos y sentimientos Su coordinador de la atencioacuten lo ayudaraacute a hacer una cita para hablar con un profesional de la atencioacuten de la salud del comportamiento

Algunos servicios de salud del comportamiento estaacuten cubiertos a traveacutes de Magellan el administrador de servicios de salud del comportamiento (BHSA) del DMAS Su coordinador de la atencioacuten trabajaraacute estrechamente con el BHSA para coordinar los servicios que necesite incluidos los que presta el BHSA

Algunos servicios de salud del comportamiento requieren una autorizacioacuten de servicio incluidos los servicios de salud del comportamiento para pacientes hospitalizados

Llame a Servicios para Miembros si tiene alguna pregunta sobre queacute servicios pueden requerir aprobacioacuten previa Tambieacuten consulte Autorizacioacuten de servicios y determinacioacuten de beneficios para obtener maacutes informacioacuten sobre coacutemo funcionan las autorizaciones de servicios

Coacutemo tener acceso a los servicios para el tratamiento de adicciones y recuperacioacuten (ARTS)

El plan Anthem CCC Plus ofrece diversos servicios que ayudan a las personas que intentan alejarse del consumo de sustancias incluidas las drogas y el alcohol

La adiccioacuten es una enfermedad meacutedica como la diabetes que afecta a muchas personas y de cuyo tratamiento pueden obtener beneficios independientemente de lo grave que parezca el problema Si necesita tratamiento para una adiccioacuten brindamos cobertura para los servicios que pueden ayudarlo Estos servicios

incluyen entornos para el tratamiento de pacientes hospitalizados ambulatorios residenciales y en la comunidad Tambieacuten hay disponibles opciones de tratamiento asistido por medicamentos servicios de asesoramiento y terapia del comportamiento si tiene problemas con el uso de medicamentos con o sin receta Entre otras opciones uacutetiles se encuentra el apoyo de pares para la recuperacioacuten (alguien que haya experimentado problemas similares y esteacute en recuperacioacuten) asiacute como los servicios de administracioacuten de casos

Comuniacutequese con su PCP o llame a su coordinador de la atencioacuten para determinar la mejor opcioacuten y coacutemo obtener ayuda con los servicios de tratamiento de adicciones y para la recuperacioacuten Para encontrar un proveedor de ARTS puede buscar en el directorio de proveedores y farmacias visitar nuestro sitio web llamar a su coordinador de la atencioacuten o ponerse en contacto con Servicios para Miembros a uno de los siguientes nuacutemeros

Necesita una autorizacioacuten de servicios para algunos servicios ARTS entre los que se incluyen

Servicios por abuso de sustancias para pacientes hospitalizados Servicios residenciales por abuso de sustancias Programa ambulatorio intensivo

Consulte Autorizacioacuten de servicios y determinacioacuten de beneficios para obtener maacutes informacioacuten sobre coacutemo funcionan las autorizaciones de servicios

Coacutemo acceder a servicios y asistencia a largo plazo (LTSS)

Brindamos cobertura para diversos servicios y asistencia a largo plazo (LTSS) para que adultos mayores y personas con discapacidades puedan satisfacer sus necesidades diarias y mantener su maacutexima independencia Los LTSS pueden brindarle asistencia para llevar una vida en su hogar o en otro entorno que elija y mejorar su calidad de vida Algunos ejemplos de servicios incluyen servicios de asistencia personal (para bantildearse vestirse y otras actividades baacutesicas de la vida cotidiana y del cuidado personal) asiacute como tambieacuten asistencia para tareas cotidianas como lavar ropa ir de compras y transportarse Los LTSS se brindan durante un periodo prolongado generalmente en el hogar y la comunidad (mediante una exencioacuten basada en el hogar y en la comunidad) pero tambieacuten en centros de enfermeriacutea Si necesita ayuda con estos servicios llame a su coordinador de la atencioacuten que lo ayudaraacute en el proceso para determinar si usted reuacutene los requisitos de elegibilidad de Virginia para recibir estos servicios Tambieacuten consulte las siguientes secciones Exencioacuten de Commonwealth Coordinated Care Plus Servicios en centros de enfermeriacutea y

Coacutemo recibir servicios si tiene una exencioacuten para DD que se detallan maacutes adelante en esta seccioacuten del manual

Exencioacuten de Commonwealth Coordinated Care Plus

Algunos miembros pueden reunir los requisitos para recibir servicios mediante la exencioacuten basada en el hogar y en la comunidad de Commonwealth Coordinated Care Plus (anteriormente llamada exencioacuten para personas con tecnologiacutea asistencial y adultos mayores o discapacitados con direccioacuten del consumidor)

La exencioacuten de Commonwealth Coordinated Care Plus (CCC Plus) tiene como fin que los miembros que califican para recibir un nivel de atencioacuten de centro de enfermeriacutea puedan permanecer en la comunidad y cuenten con ayuda para sus necesidades diarias Si se determina que es elegible para recibir los servicios de la exencioacuten de CCC Plus usted podraacute elegir coacutemo recibir los servicios de asistencia personal

Usted tiene la opcioacuten de recibir servicios mediante una agencia (llamados ldquodirigidos por agenciardquo) o puede optar por desempentildearse como empleador de un asistente personal (ldquoatencioacuten autodirigidardquo) En esta seccioacuten del manual se brinda maacutes informacioacuten detallada sobre la atencioacuten autodirigida Los servicios de la exencioacuten de CCC Plus pueden incluir

Servicios de enfermeriacutea privada (dirigidos por una agencia) Atencioacuten personal (dirigida por una agencia o autodirigida) Atencioacuten de relevo (dirigida por una agencia o autodirigida) Atencioacuten de la salud diurna para adultos Sistema personal de respuesta ante emergencias (con o sin control de medicamentos)

Servicioscoordinacioacuten de la transicioacuten para miembros que pasan a la comunidad desde un centro de enfermeriacutea o una estadiacutea prolongada en el hospital

Tecnologiacutea asistencial Modificaciones del entorno

Las personas inscritas en una exencioacuten para DD deben consultar Coacutemo recibir servicios si tiene una exencioacuten para DD maacutes adelante en esta seccioacuten del manual

Coacutemo autodirigir su atencioacuten

La atencioacuten autodirigida se refiere a los servicios de atencioacuten personal y de relevo

que se prestan mediante la exencioacuten de CCC Plus Estos son servicios en los que el miembro o su familiarcuidador tiene la responsabilidad de contratar capacitar supervisar y despedir al asistente Recibiraacute asistencia con la administracioacuten financiera en su puesto como empleador para inscribir a los proveedores revisar sus antecedentes y pagarles

Si tiene aprobacioacuten para recibir los servicios de exencioacuten de CCC Plus y desea maacutes informacioacuten sobre el modelo de atencioacuten autodirigida comuniacutequese con su coordinador de la atencioacuten que lo ayudaraacute con estos servicios

El coordinador de la atencioacuten tambieacuten controlaraacute su atencioacuten siempre que reciba los servicios de exencioacuten de CCC Plus para asegurarse de que la atencioacuten prestada satisfaga sus necesidades cotidianas Una vez que su coordinador de la atencioacuten evaluacutea sus necesidades actuales para tener maacutes informacioacuten sobre si los LTSS podriacutean marcar una diferencia en su vida cotidiana utilizaremos esas evaluaciones para asegurarnos de que reciba los servicios de exencioacuten de CCC Plus que necesita El coordinador de la atencioacuten tambieacuten puede ayudarlo a recibir otros servicios que se adapten a sus necesidades fuera de la exencioacuten de CCC Plus Para obtener maacutes informacioacuten sobre las autorizaciones de servicios consulte Autorizacioacuten de servicios y determinacioacuten de beneficios

Servicios en centros de enfermeriacutea

Si se determina que cumple los criterios de cobertura para recibir los servicios de un centro de enfermeriacutea y opta por recibir servicios y asistencia a largo plazo en un centro de enfermeriacutea le brindaremos cobertura para la atencioacuten en un centro de enfermeriacutea Si tiene Medicare le brindaremos cobertura para que reciba atencioacuten en un centro de enfermeriacutea despueacutes de que agote los diacuteas con cobertura de Medicare en un centro de enfermeriacutea generalmente llamada atencioacuten de enfermeriacutea especializada Si usted estaacute en un centro de enfermeriacutea es posible que pueda mudarse de este centro a su casa y recibir alliacute los servicios en el hogar y basados en la comunidad si asiacute lo desea Si le interesa mudarse del centro de enfermeriacutea a la comunidad hable con su coordinador de la atencioacuten

El coordinador de la atencioacuten estaacute disponible para trabajar junto a usted su familia y el planificador de alta del centro de enfermeriacutea si le interesa mudarse del centro de enfermeriacutea a su casa o a un entorno comunitario Si opta por no irse del centro de enfermeriacutea puede quedarse alliacute siempre que se determine que cumple con los criterios de cobertura para recibir atencioacuten en un centro de enfermeriacutea

Evaluacioacuten de elegibilidad para los servicios y asistencia a largo plazo

Antes de que pueda recibir los servicios y la asistencia a largo plazo (LTSS) se

debe realizar una evaluacioacuten con un equipo de evaluacioacuten hospitalario o comunitario La evaluacioacuten apunta a determinar si usted cumple el nivel de criterios de atencioacuten para recibir los LTSS Comuniacutequese con su coordinador de la atencioacuten para conocer maacutes informacioacuten sobre el proceso de evaluacioacuten de elegibilidad para LTSS

Libertad de eleccioacuten

Si obtiene aprobacioacuten para recibir servicios y asistencia a largo plazo tiene derecho a recibir la atencioacuten en el entorno que usted elija

Su hogar Otro lugar de la comunidad Un centro de enfermeriacutea

Usted puede elegir de nuestra red los meacutedicos y profesionales de la salud para que le brinden atencioacuten Si usted prefiere recibir los servicios de la exencioacuten de CCC Plus en su hogar por ejemplo puede optar por contratar directamente a sus asistentes de atencioacuten personal lo que se conoce como atencioacuten autodirigida Otra opcioacuten que tiene es elegir una agencia de atencioacuten personal de nuestra red la agencia contrata capacita y supervisa a los trabajadores de asistencia personal por usted Esto se llama atencioacuten dirigida por agencia Tambieacuten tiene la opcioacuten de recibir los servicios en un centro de enfermeriacutea de nuestra red de proveedores

Coacutemo recibir servicios si tiene una exencioacuten para discapacidades del desarrollo (DD)

Si estaacute inscrito en una de las exenciones para DD usted seraacute inscrito en CCC Plus para recibir los servicios ajenos a la exencioacuten Las exenciones para DD incluyen lo siguiente

Exencioacuten para el desarrollo de la independencia (BI) Exencioacuten para la vida en comunidad (CL) Exencioacuten para asistencia familiar e individual (FIS)

Solo brindaremos cobertura para los servicios ajenos a la exencioacuten Los servicios ajenos a la exencioacuten incluyen todos los servicios detallados en la Seccioacuten 10 Beneficios cubiertos por el plan Anthem CCC Plus Excepcioacuten Si estaacute inscrito en una de las exenciones para DD no seriacutea elegible para recibir tambieacuten los servicios de la exencioacuten de CCC Plus

Los servicios de la exencioacuten para DD los servicios de administracioacuten de casos dirigida de DD e ID y la exencioacuten de transporte para los servicios para DD se

pagan seguacuten la modalidad de tarifa por servicio de Medicaid como servicios excluidos (carved-out) La exclusioacuten (carve-out) tambieacuten incluye servicios de exencioacuten para DD que estaacuten cubiertos mediante EPSDT para las personas inscritas en la exencioacuten para DD menores de 21 antildeos

Si tiene una discapacidad del desarrollo y necesita servicios de la exencioacuten para DD la Community Services Board (CSB) local tendraacute que hacerle una evaluacioacuten de elegibilidad diagnoacutestica y funcional Todas las personas inscritas en una de las exenciones para DD pasan por el mismo proceso para saber si reuacutenen los requisitos y acceder a los servicios y la asistencia para BI CL y FIS Los servicios se basan en las necesidades evaluadas y se incluyen en el plan de servicios personalizado

Las exenciones para DD tienen lista de espera Las personas que esteacuten en la lista de espera de la exencioacuten para DD pueden reunir los requisitos para inscribirse en la exencioacuten de CCC Plus hasta que la exencioacuten para DD BI CL o FIS esteacute disponible o se asigne a la persona La coordinacioacuten de la lista de espera de la exencioacuten para DD estaacute a cargo de las CSB de su comunidad

Para obtener maacutes informacioacuten sobre las exenciones para DD y los servicios que cubren seguacuten cada exencioacuten para DD visite el sitio web del Department of Behavioral Health and Developmental Services (DBHDS) en mylifemycommunityvirginiaorg o llame al

844-603-9248 Su coordinador de la atencioacuten trabajaraacute estrechamente junto a usted y su administrador de casos de DD o ID para ayudarlo a recibir todos los servicios cubiertos Comuniacutequese con su coordinador de la atencioacuten si tiene alguna pregunta o duda

Coacutemo obtener servicios de transporte que no sean de emergencia

Servicios de transporte que no son de emergencia cubiertos por el plan Anthem HealthKeepers Plus

Los servicios de transporte que no son de emergencia estaacuten cubiertos por el plan Anthem HealthKeepers Plus para los servicios cubiertos los servicios excluidos (carved-out) y los beneficios mejorados

Excepcioacuten Si estaacute inscrito en una de las exenciones para DD le brindaremos cobertura para el transporte para los servicios ajenos a la exencioacuten (Consulte Transporte para los servicios de la exencioacuten para DD a continuacioacuten)

Se puede brindar transporte si no tiene otro medio de transporte y necesita ir a un meacutedico o a un centro de atencioacuten de la salud para recibir un servicio cubierto Para las citas urgentes o que no sean de emergencia llame a la liacutenea para reservas al

855-325-7581 Si tiene problemas para conseguir un transporte que lo lleve a sus citas llame a Access2Care al 855-325-7581 o a Servicios para Miembros al nuacutemero que aparece abajo Estaacuten a su disposicioacuten los Servicios para Miembros

En caso de una emergencia que ponga en riesgo su vida llame al 911 Consulte Coacutemo recibir atencioacuten en casos de emergencia en la Seccioacuten 7 de este manual

Programe un traslado llamando a Access2Care al menos dos diacuteas haacutebiles antes de su cita Ademaacutes puede recibir reembolso de millas para las citas aprobadas y hay disponibles boletos de autobuacutes Para obtener boletos de autobuacutes llame al menos siete diacuteas antes de su cita

Los viajes que no sean por motivos meacutedicos pueden programarse entre las 8 am y las 5 pm los siete diacuteas de la semana Las millas tienen una limitacioacuten que incluye zonas urbanas (30 millas ida y vuelta) y rurales (60 millas ida y vuelta) Estos viajes no deben programarse como un viaje por motivos meacutedicos

Si usted tiene una solicitud urgente para una cita en el mismo diacutea comuniacutequese con Access2Care Verificaraacuten su solicitud urgente y lo ayudaraacuten a programar el viaje Tiene a su disposicioacuten asistencia en todo momento para las reservas urgentes y para el mismo diacutea Simplemente llame al 855-325-7581

En caso de emergencia llame al 911

Transporte para los servicios de la exencioacuten para DD

Si estaacute inscrito en una de las exenciones para DD le brindaremos cobertura para el transporte de ida y de vuelta para los servicios ajenos a la exencioacuten Llame al nuacutemero anterior para solicitar transporte para los servicios ajenos a la exencioacuten

El transporte para los servicios de la exencioacuten para DD estaacute cubierto por el contratista de transporte del DMAS Puede obtener maacutes informacioacuten sobre coacutemo acceder a los servicios de transporte mediante el contratista de transporte del DMAS en el sitio web transportationdmasvirginiagov o llamando al contratista de transporte Las reservas de transporte para las citas de rutina se pueden hacer de lunes a viernes entre las 6 am y las 8 pm

El contratista de transporte del DMAS estaacute disponible las 24 horas del diacutea los siete diacuteas de la semana para programar reservas urgentes en el nuacutemero 866-386-8331 TTY 866-288-3133 o TTY 711 para comunicarse con un operador de retransmisioacuten

Si tiene problemas para conseguir transporte para acudir a los servicios de la

exencioacuten para DD puede llamar a su administrador de casos de exenciones para DD o ID o al contratista de transporte al nuacutemero anterior Tambieacuten puede llamar a su coordinador de la atencioacuten Su coordinador de la atencioacuten trabajaraacute estrechamente junto a usted y su administrador de casos de las exenciones para DD o ID a fin de ayudarlo a recibir todos los servicios que necesite Los Servicios para Miembros tambieacuten estaacuten disponibles para ayudarlo en el nuacutemero que figura abajo

11 Servicios cubiertos mediante el programa de tarifa por servicio de Medicaid del DMAS

Servicios excluidos (carved-out)

El Department of Medical Assistance Services le brindaraacute cobertura para los servicios que se detallan a continuacioacuten Estos servicios se denominan ldquoservicios excluidos (carved-out)rdquo El proveedor factura el pago de estos servicios al programa de tarifa por servicio de Medicaid (o a un contratista del DMAS)

El coordinador de la atencioacuten tambieacuten podraacute ayudarlo a acceder a estos servicios si los necesita

Los servicios dentales se brindan a traveacutes del programa Smiles For Children El DMAS ha contratado a DentaQuest para coordinar la prestacioacuten de todos los servicios dentales de Medicaid El nombre del programa es Smiles for Children Smiles for Children proporciona cobertura para las siguientes poblaciones y los siguientes servicios

o Para nintildeos menores de 21 antildeos procedimientos de diagnoacutestico preventivos de restauracioacutenquiruacutergicos asiacute como servicios de ortodoncia

o Para mujeres embarazadas radiografiacuteas y exaacutemenes limpiezas empastes tratamientos de conducto tratamiento relacionado con las enciacuteas coronas puentes proacutetesis parciales dentaduras extracciones y otras cirugiacuteas maxilofaciales y otros servicios generales adecuados El tratamiento de ortodoncia no estaacute incluido La cobertura dental termina 60 diacuteas a partir del nacimiento del bebeacute

o Para los adultos de 21 antildeos o maacutes la cobertura solo estaacute disponible para servicios limitados de cirugiacutea maxilofacial necesarios por motivos meacutedicos Los servicios dentales de rutina para adultos no estaacuten cubiertos salvo por lo descrito anteriormente para las mujeres embarazadas Pero puede recibir atencioacuten dental preventiva como parte de sus beneficios de Anthem CCC Plus Consulte Beneficios adicionales que brindamos y no estaacuten cubiertos por Medicaid en la Seccioacuten 10

Si tiene preguntas sobre su cobertura dental mediante Smiles for Children comuniacutequese con los Servicios para Miembros de DentaQuest al 888-912-3456 de lunes a viernes de 8 am a 6 pm hora del Este El nuacutemero de TTYTDD es 800-466-7566 Tambieacuten puede visitar el sitio web dmasvirginiagovdentalservices Simplemente haga clic en ldquoMembersrdquo (Miembros) y despueacutes en ldquoVirginiardquo para buscar proveedores dentales en la red Debe usar un proveedor dental de la red de

DentaQuest para que los servicios dentales esteacuten cubiertos El plan Anthem HealthKeepers Plus proporciona cobertura para transporte que no sea de emergencia para cualquier servicio dental cubierto a traveacutes de Smiles for Children como se describioacute anteriormente Contaacutectese con Servicios para Miembros al nuacutemero que figura abajo si necesita asistencia

Si tiene 21 antildeos o maacutes tambieacuten le brindaremos un traslado a la cliacutenica dental de su localidad o a Missions of Mercy como parte de su beneficio dental adicional de Anthem CCC Plus para adultos Llame a Access2Care al 855-325-7581 (TTY 711) o visite memberAccess2Carenet para coordinar un traslado

Los servicios de la exencioacuten para discapacidades del desarrollo (DD) incluida la administracioacuten de casos para los servicios de la exencioacuten para DD estaacuten cubiertos por el DBHDS La exclusioacuten (carve-out) incluye los servicios de la exencioacuten para DD que esteacuten cubiertos mediante EPSDT para las personas inscritas en la exencioacuten para DD y el transporte para los servicios de la exencioacuten para DD Consulte tambieacuten Coacutemo recibir servicios si tiene una exencioacuten para discapacidades del desarrollo (DD) en la Seccioacuten 10 de este manual

Servicios de salud escolar que incluyen ciertos servicios de terapias meacutedicas de salud mental de la audicioacuten o de rehabilitacioacuten gestionados por la escuela de su hijo La ley les exige a las escuelas que proporcionen a los estudiantes con discapacidad una educacioacuten puacuteblica adecuada y gratuita que incluye educacioacuten especial y servicios relacionados de acuerdo con el programa Individualized Education Program (IEP) Si bien las escuelas son financieramente responsables por los servicios de educacioacuten en el caso de un estudiante elegible para Medicaid parte de los costos de los servicios identificados en el IEP del estudiante puede estar cubierto por Medicaid Cuando estaacuten cubiertos por Medicaid el DMAS paga los servicios de salud escolar Poacutengase en contacto con el administrador de la escuela de su hijo si tiene alguna pregunta sobre los servicios de salud escolar

La administracioacuten de casos para tutela temporal de tratamiento estaacute a cargo de Magellan de Virginia y hay maacutes informacioacuten disponible en el sitio magellanofvirginiacom Tambieacuten puede llamar al 800-424-4046 (TDD 800-424-4048 TTY 711) o a su coordinador de la atencioacuten para recibir asistencia

Servicios en hogar colectivo terapeacuteutico para nintildeos y adolescentes menores de 21 antildeos Este es un lugar donde los nintildeos y adolescentes viven mientras reciben

tratamiento Los nintildeos que reciben este nivel de atencioacuten tienen graves problemas de salud mental Estos servicios ofrecen supervisioacuten y atencioacuten de la salud del comportamiento en funcioacuten de objetivos terapeacuteuticos Estos servicios tambieacuten ayudan al miembro y a su familia a trabajar en funcioacuten de lograr el alta para que la persona pueda volver a su casa Puede encontrar informacioacuten adicional sobre los servicios de hogar colectivo terapeacuteutico en el sitio web de Magellan en magellanofvirginiacom o comunicaacutendose al 800-424-4046 TDD 800-424-4048 o TTY 711 Para obtener maacutes informacioacuten tambieacuten puede llamar a su coordinador de la atencioacuten

Para los miembros de 21 a 64 antildeos cuando el miembro ingrese a una Institucioacuten de servicios para enfermedades mentales (IMD) independiente privada o estatal por una orden de detencioacuten temporal (TDO) el programa estatal TDO pagaraacute el servicio

Servicios que finalizaraacuten su inscripcioacuten en CCC Plus

Si recibe alguno de los servicios que figuran abajo su inscripcioacuten al plan Anthem CCC Plus terminaraacute Recibiraacute estos servicios a traveacutes del DMAS o de un contratista del DMAS

Programa de atencioacuten integral para adultos mayores (PACE) Para obtener maacutes informacioacuten acerca del PACE hable con su coordinador de la atencioacuten o visite pace4youorg

Recibe atencioacuten en un centro de tratamiento psiquiaacutetrico residencial (nintildeos menores de 21 antildeos) Puede encontrar informacioacuten adicional sobre los servicios prestados en un centro de tratamiento psiquiaacutetrico residencial en el sitio web de Magellan en magellanofvirginiacom o comunicaacutendose al 800-424-4046 TDD 800-424-4048 o TTY 711 Tambieacuten puede llamar a su coordinador de la atencioacuten para solicitar asistencia

Vive en un centro de enfermeriacutea para veteranos de guerra

Vive en uno de estos centros de atencioacuten a largo plazo del estado Piedmont Catawba Hiram Davis o Hancock

12 Servicios no cubiertos por CCC Plus

Los siguientes servicios no estaacuten cubiertos por Medicaid ni por el plan Anthem CCC Plus Si recibe alguno de los siguientes servicios no cubiertos seraacute responsable de pagar el costo de estos servicios

Acupuntura Gastos administrativos tal como llenado de formularios y copia de registros Inseminacioacuten artificial fertilizacioacuten in vitro u otros servicios para promover la fertilidad

Ciertos medicamentos cuya eficacia no se haya probado Ciertos procedimientos quiruacutergicos y de diagnoacutestico experimentales Servicios de quiropraacutectica Tratamiento o cirugiacutea cosmeacutetica Atencioacuten diurna incluidos los servicios de acompantildeante para personas mayores (excepto en algunas exenciones de servicios basados en el hogar o en la comunidad)

Dentaduras postizas para miembros que tienen 21 antildeos de edad o maacutes Medicamentos recetados para tratar la peacuterdida de cabello o para aclarar la piel Vacunas si tiene 21 antildeos de edad o maacutes (excepto contra la gripe y la neumoniacutea para las personas en riesgo y seguacuten lo autoricemos)

Atencioacuten meacutedica que no sean servicios de emergencia ni servicios de planificacioacuten familiar recibidos de proveedores fuera de la red a menos que los autoricemos

Servicios de atencioacuten personal (excepto mediante algunas exenciones de servicios en el hogar y la comunidad o EPSDT)

Medicamentos recetados cubiertos por Medicare Parte D lo que incluye el copago de Medicare

Servicios de enfermeriacutea privada (excepto mediante algunas exenciones de servicios en el hogar y la comunidad o EPSDT)

Programas cliacutenicos para perder peso a menos que esteacuten autorizados Atencioacuten fuera de los Estados Unidos

Si recibe servicios no cubiertos

Cubrimos sus servicios cuando estaacute inscrito en nuestro plan y

Los servicios son necesarios por motivos meacutedicos Los servicios figuran en Beneficios cubiertos a traveacutes del plan Anthem CCC Plus en la Seccioacuten 10 de este manual

Recibe los servicios siguiendo las normas del plan

Si recibe servicios que no estaacuten cubiertos por nuestro plan o a traveacutes del DMAS usted debe pagar el costo total Si no estaacute seguro y quiere saber si tiene que pagar alguacuten servicio meacutedico o atencioacuten de la salud tiene derecho a preguntarnos Puede comunicarse con Servicios para Miembros o con su coordinador de la atencioacuten para averiguar maacutes acerca de los servicios y de coacutemo obtenerlos Tambieacuten tiene derecho a preguntar por escrito Si decimos que no pagaremos sus servicios tiene derecho a apelar nuestra decisioacuten

En la Seccioacuten 15 encontraraacute instrucciones sobre coacutemo apelar las decisiones de cobertura de Anthem CCC Plus Tambieacuten puede llamar a Servicios para Miembros para saber maacutes acerca de sus derechos a apelar o para obtener ayuda a fin de presentar una apelacioacuten

13 Costos compartidos del miembro

No hay copagos para los servicios cubiertos por el programa CCC Plus Esto incluye los servicios que esteacuten cubiertos por el plan Anthem CCC Plus o los excluidos (carved-out) del contrato de CCC Plus Los servicios prestados mediante el plan Anthem CCC Plus o el DMAS no requieren que pague costos que no sean el pago del paciente por los servicios y la asistencia a largo plazo Consulte la seccioacuten Pago del paciente que corresponde a los miembros a continuacioacuten

CCC Plus no permite que los proveedores le cobren los servicios cubiertos Nosotros les pagamos a los proveedores directamente y usted estaacute protegido contra cualquier cobro Esto es asiacute incluso si pagamos al proveedor menos de lo que el proveedor cobra por un servicio Si recibe una factura por servicios cubiertos comuniacutequese con Servicios para Miembros y recibiraacute su ayuda

Si recibe servicios que no estaacuten cubiertos por nuestro plan o a traveacutes del DMAS usted debe pagar el costo total Si no estaacute seguro y quiere saber si tiene que pagar alguacuten servicio meacutedico o atencioacuten de la salud tiene derecho a preguntarnos Puede comunicarse con Servicios para Miembros o con su coordinador de la atencioacuten para averiguar maacutes acerca de los servicios y de coacutemo obtenerlos Tambieacuten tiene derecho a preguntar por escrito Si decimos que no pagaremos sus servicios tiene derecho a apelar nuestra decisioacuten Consulte la Seccioacuten 12 de este manual para ver la lista de servicios no cubiertos

Pago del paciente que corresponde a los miembros por servicios y asistencia a largo plazo

Es posible que tenga la obligacioacuten de hacer un pago por el costo de la atencioacuten en un centro de enfermeriacutea y por servicios de exencioacuten en el hogar y la comunidad El pago del paciente debe calcularse para todos los miembros que reciban servicios en un centro de enfermeriacutea o de exencioacuten en el hogar y la comunidad Cuando sus ingresos superen cierto monto usted debe aportar para el costo de sus servicios y asistencia a largo plazo Si le corresponde un monto como pago del paciente recibiraacute un aviso de parte del Departamento de Servicios Sociales (DSS) sobre su obligacioacuten de hacer el pago del paciente El DMAS tambieacuten nos informa el monto del pago del paciente en caso de que usted deba pagar el costo de los servicios y la asistencia a largo plazo Si tiene preguntas sobre el monto que le corresponde como pago del paciente poacutengase en contacto con su trabajador social experto en elegibilidad de Medicaid del Departamento de Servicios Sociales de su localidad

Miembros de Medicare y medicamentos de la Parte D

Si tiene Medicare usted recibe sus medicamentos recetados de Medicare Parte D no de parte del programa de CCC Plus Medicaid CCC Plus no abona el copago de los medicamentos que cubre Medicare Parte D

14 Autorizacioacuten de servicios y determinacioacuten de beneficios

Autorizacioacuten de servicios

Hay algunos tratamientos servicios y medicamentos que necesitan aprobacioacuten para que pueda recibirlos o para que pueda seguir recibieacutendolos Esto se denomina autorizacioacuten de servicios Usted su meacutedico o alguien de su confianza puede solicitar una autorizacioacuten de servicios

Si el servicio que usted solicita estaacute cubierto mediante Medicare la autorizacioacuten de servicios de nuestra parte no es necesaria Si tiene alguna pregunta con respecto a queacute servicios estaacuten cubiertos por Medicare comuniacutequese con el plan de salud de Medicare Tambieacuten puede comunicarse con su coordinador de la atencioacuten de Anthem CCC Plus

Una autorizacioacuten de servicios ayuda a determinar si ciertos servicios o procedimientos son necesarios por motivos meacutedicos y si estaacuten cubiertos por el plan Las decisiones se basan en lo que es correcto para cada miembro y en el tipo de atencioacuten y los servicios que se necesitan

Consultamos los estaacutendares de atencioacuten basaacutendonos en

Poliacuteticas meacutedicas Pautas cliacutenicas nacionales Pautas de Medicaid Sus beneficios de salud

No recompensamos a los empleados consultores ni otros proveedores por

Denegar atencioacuten o servicios que usted necesite Apoyar decisiones que aprueben menos de lo que usted necesite Decir que usted no tiene cobertura

No se requiere autorizacioacuten de servicios por servicios de intervencioacuten temprana atencioacuten de emergencia servicios de planificacioacuten familiar (incluidos los anticonceptivos reversibles de accioacuten prolongada) servicios preventivos ni atencioacuten prenatal baacutesica

Los siguientes tratamientos y servicios deben autorizarse antes de que pueda obtenerlos

Servicios de salud del comportamiento servicios para pacientes hospitalizados y ambulatorios

Servicios para el tratamiento de adicciones y recuperacioacuten (ARTS)

o Servicios por abuso de sustancias para pacientes hospitalizados o Servicios residenciales por abuso de sustancias o Programa ambulatorio intensivo

Atencioacuten de un proveedor que no pertenezca a la red (consulte la seccioacuten Coacutemo obtener atencioacuten de proveedores fuera de la red)

Ciertos tipos de suministros y equipos meacutedicos (DME) Servicios por orden judicial Servicios tempranos y perioacutedicos de deteccioacuten diagnoacutestico y tratamiento (EPSDT)

Servicios hospitalarios servicios para pacientes hospitalizados para situaciones que no sean de emergencia y ciertos servicios ambulatorios

Servicios y asistencia a largo plazo o Servicios por exencioacuten de CCC Plus incluido lo siguiente Atencioacuten de la salud diurna para adultos Modificaciones del entorno Coordinacioacuten de la transicioacuten Atencioacuten personal Atencioacuten de relevo Tecnologiacutea asistencial Algunas visitas del coordinador de la atencioacuten

o Atencioacuten personal de EPSDT y servicios de enfermeriacutea privada o Servicios prestados en un centro de enfermeriacutea especializada (los servicios de atencioacuten de custodia en centros de enfermeriacutea no necesitan autorizacioacuten de servicios)

o Hospitalizacioacuten prolongada o Hospicio o Servicios de atencioacuten meacutedica a domicilio

Servicios de enfermera partera Servicios de un enfermero practicante Trasplantes de oacuterganos como los siguientes o Meacutedula oacutesea y quimioterapia de altas dosis para miembros a partir de los 21 antildeos con diagnoacutestico de caacutencer de mama leucemia linfoma y mieloma

o Trasplantes necesarios por motivos meacutedicos de hiacutegado corazoacuten y pulmoacuten para miembros de todas las edades incluida la cobertura total o parcial Trasplante de hiacutegado ortotoacutepico o heterotoacutepico Trasplantes simples o dobles de pulmoacuten o loacutebulo pulmonar para nintildeos y adultos

Trasplantes de corazoacuten y pulmoacuten solo para nintildeos

Trasplantes de hiacutegado o de loacutebulo hepaacutetico (de donante vivo o cadaveacuterico) para nintildeos y adultos

o Trasplantes de paacutencreas realizados al mismo tiempo que trasplantes de rintildeoacuten cubiertos (solamente para nintildeos)

Servicios farmaceacuteuticos para o Medicamentos que no esteacuten en la lista de medicamentos cubiertos o Ciertos medicamentos que estaacuten en nuestra lista cuando se especifiquen

Hospitalizaciones que no sean de emergencia Exaacutemenes de audicioacuten y audiacutefonos si tiene 21 antildeos o maacutes Purificador de aire HEPA

Esta lista puede cambiar Para obtener la lista de servicios que requieren autorizacioacuten de servicios maacutes actualizada y detallada llame a Servicios para Miembros Para obtener maacutes informacioacuten sobre coacutemo solicitar aprobacioacuten para estos tratamientos o servicios puede ponerse en contacto con Servicios para Miembros al nuacutemero que figura abajo o puede llamar a su coordinador de la atencioacuten

Autorizaciones de servicios y continuidad de la atencioacuten

Si es nuevo en el plan Anthem CCC Plus cumpliremos todas las aprobaciones de autorizaciones de servicios realizada por el DMAS o emitidas por otro plan CCC Plus durante el periodo de continuidad de la atencioacuten o hasta que finalice la autorizacioacuten si esto ocurre antes El periodo de continuidad de la atencioacuten es de 30 diacuteas Consulte Periodo de continuidad de la atencioacuten en la Seccioacuten 3 de este manual

Coacutemo presentar una solicitud de autorizacioacuten de servicios

Usted su meacutedico o alguien de su confianza pueden solicitar una autorizacioacuten de servicios llamando a Servicios para Miembros al nuacutemero que figura abajo Usted o su meacutedico tambieacuten pueden solicitar una autorizacioacuten para medicamentos recetados o beneficios de farmacia escribiendo a authowrkgp-submitmyexceptionreqanthemcom

iquestQueacute sucede despueacutes de que recibimos su solicitud de autorizacioacuten de servicios

Tenemos un equipo de revisioacuten para asegurarnos de que usted reciba los servicios necesarios por motivos meacutedicos El equipo de revisioacuten estaacute formado por meacutedicos enfermeros y meacutedicos cliacutenicos autorizados Su trabajo es asegurarse de que el

tratamiento o el servicio que solicitoacute es necesario por motivos meacutedicos y adecuado para usted Para hacerlo comparan su plan de tratamiento con estaacutendares aceptables de la praacutectica meacutedica Los estaacutendares que usamos para determinar lo que es necesario por motivos meacutedicos no pueden ser maacutes restrictivos que los que usa el DMAS

Cualquier decisioacuten de denegar una solicitud de autorizacioacuten de servicios o de aprobarla por una cantidad menor que la solicitada se denomina determinacioacuten (decisioacuten) adversa de beneficios A estas decisiones las tomaraacute un profesional de la atencioacuten de la salud calificado Si decidimos que el servicio solicitado no es necesario por motivos meacutedicos la decisioacuten estaraacute a cargo de un profesional meacutedico o de la salud del comportamiento (puede ser un meacutedico u otro profesional de atencioacuten de la salud) que generalmente proporciona la atencioacuten que usted solicitoacute Puede solicitar los estaacutendares meacutedicos especiacuteficos denominados criterios de revisioacuten cliacutenica que se usan para tomar las decisiones en cuanto a las acciones relacionadas con la necesidad meacutedica

Plazos de revisioacuten de las autorizaciones de servicios

Cumplimos con los plazos y estaacutendares de autorizacioacuten de servicios del National Committee for Quality Assurance (NCQA) Tenemos la obligacioacuten de decidir con queacute rapidez se necesita la autorizacioacuten dependiendo de la urgencia y del tipo de servicio solicitado Para las decisiones de autorizacioacuten estaacutendar enviaremos un aviso por escrito lo maacutes raacutepidamente que sea necesario y dentro de un plazo de catorce diacuteas calendario En el caso de las decisiones urgentes enviaremos un aviso por escrito dentro de tres diacuteas calendario

Las solicitudes urgentes incluyen solicitudes de atencioacuten meacutedica o de salud del comportamiento o servicios en los que una espera de catorce diacuteas podriacutea perjudicar gravemente su salud o su capacidad funcional a futuro Tambieacuten son solicitudes urgentes la atencioacuten o los servicios para ayudar con las transiciones entre un entorno para pacientes hospitalizados o institucional y el regreso a su hogar Usted o su meacutedico pueden pedir una solicitud urgente si consideran que una demora podriacutea producir un perjuicio grave para su salud En el caso de las decisiones estaacutendar o urgentes si el plan Anthem HealthKeepers Plus usted o su proveedor solicitan una extensioacuten o se necesita maacutes informacioacuten se permitiraacute una extensioacuten de hasta catorce diacuteas calendario maacutes

Para los servicios de farmacia debemos brindar decisiones por teleacutefono u otro dispositivo de telecomunicacioacuten dentro un plazo de 24 horas

Puede haber alguacuten caso en el que su medicamento requiera una autorizacioacuten de

servicios y el meacutedico que emite la receta no pueda brindarnos de inmediato la informacioacuten para la autorizacioacuten por ejemplo durante el fin de semana o si es un diacutea feriado Si el farmaceacuteutico cree que su salud podriacutea verse comprometida sin el beneficio del medicamento podemos autorizar un suministro de emergencia para 72 horas del medicamento recetado Este proceso le brinda un suministro a corto plazo de los medicamentos que necesita y le da tiempo a su meacutedico para enviar una solicitud de autorizacioacuten para el medicamento recetado

Si necesitamos maacutes informacioacuten para tomar una decisioacuten sobre su solicitud de servicios haremos lo siguiente

Les escribiremos a usted y a su proveedor para informarles queacute informacioacuten necesitamos Si su solicitud es urgente lo llamaremos a usted o a su proveedor de inmediato y enviaremos un aviso por escrito despueacutes

Le explicaremos por queacute la demora lo beneficia Tomaremos la decisioacuten dentro de un plazo de 14 diacuteas a partir de la solicitud de la informacioacuten necesaria

Usted su proveedor o alguien de su confianza tambieacuten pueden solicitar que nos demoremos maacutes para tomar una decisioacuten Esto puede suceder si tiene maacutes informacioacuten para brindarnos que pueda ayudar con la decisioacuten sobre su caso

Puede hacerlo llamando al 855-323-4687 (TTY 711) o por escrito a la siguiente direccioacuten

Central Appeals Processing HealthKeepers Inc PO Box 62429 Virginia Beach VA 23466-2429

Si no estaacute de acuerdo con nuestra decisioacuten de tomarnos maacutes tiempo para revisar su solicitud usted o alguien de su confianza puede presentar una queja ante nosotros Usted o alguien de su confianza tambieacuten pueden presentar una queja ante el estado relativa al manejo de su solicitud de autorizacioacuten de servicio por parte del plan Anthem CCC Plus a traveacutes de la Liacutenea de ayuda de CCC Plus al 844-374-9159 o TDD 800-817-6608 Consulte tambieacuten Su derecho a presentar una queja en la Seccioacuten 15 de este manual

Determinacioacuten de beneficios

Le notificaremos nuestra decisioacuten cuando se haya acabado el tiempo de revisioacuten Si por alguna razoacuten usted no tiene noticias nuestras para ese momento esto significa que denegamos su solicitud de autorizacioacuten de servicios Si no estaacute de acuerdo con nuestra decisioacuten tiene derecho a presentar una apelacioacuten ante nosotros Consulte

tambieacuten Su derecho a apelar en la Seccioacuten 15 de este manual

Si denegamos la solicitud se lo informaremos por escrito a usted y a su proveedor Tambieacuten se considera denegacioacuten cuando la solicitud se aprueba por una cantidad menor que la cantidad solicitada Le diremos el motivo de la decisioacuten y el nombre la direccioacuten y el teleacutefono de contacto de la persona responsable de tomar la determinacioacuten adversa Le explicaremos queacute opciones de apelacioacuten tiene si no estaacute de acuerdo con nuestra decisioacuten Consulte tambieacuten Su derecho a apelar en la Seccioacuten 15 de este manual

Aviso anticipado

En la mayoriacutea de los casos si tomamos una determinacioacuten de beneficios para reducir suspender o finalizar un servicio que ya hemos aprobado y que estaacute recibiendo debemos notificarlo al menos 10 diacuteas antes de realizar cualquier modificacioacuten al servicio Consulte tambieacuten Continuacioacuten de los beneficios en la Seccioacuten 15 de este manual

Revisioacuten posterior al pago

Si revisamos atencioacuten o servicios que usted recibioacute en el pasado hacemos una revisioacuten posterior al pago al proveedor Si denegamos el pago a un proveedor por un servicio les notificaremos a usted y a su proveedor el diacutea en que el pago se deniega No tendraacute que pagar ninguna atencioacuten recibida que haya estado cubierta por el plan Anthem CCC Plus incluso si posteriormente denegamos el pago al proveedor

15 Apelaciones audiencias imparciales estatales y quejas

Su derecho a apelar

Usted tiene derecho a apelar cualquier determinacioacuten (decisioacuten) adversa de beneficios que haya tomado el plan Anthem HealthKeepers Plus con la que esteacute en desacuerdo en relacioacuten con la cobertura o el pago de los servicios

Por ejemplo usted puede apelar si denegamos

La solicitud de un servicio de atencioacuten de la salud suministro artiacuteculo o medicamento que usted considera debe poder obtener o

La solicitud de un servicio de atencioacuten de la salud suministro artiacuteculo o medicamento que denegamos

Tambieacuten puede apelar si Anthem HealthKeepers Plus deja de proporcionar o de pagar la totalidad o parte de un servicio o un medicamento que recibe mediante CCC Plus y que considera sigue necesitando

Representante autorizado

Es posible que desee autorizar a alguien de su confianza para que presente una apelacioacuten en su nombre Esta persona se denomina representante autorizado Usted debe informarnos el nombre del representante autorizado Esto puede hacerse llamando a nuestro departamento de Servicios para Miembros a uno de los nuacutemeros de teleacutefono que figuran abajo Le proporcionaremos un formulario que debe completar y firmar para nombrar a su representante

Determinacioacuten adversa de beneficios

Hay algunos tratamientos y servicios para los que necesita obtener aprobacioacuten antes de recibirlos o para poder seguir recibieacutendolos El pedido de aprobacioacuten de un tratamiento o servicio se denomina solicitud de autorizacioacuten de servicios Este proceso se describioacute anteriormente en este manual La decisioacuten de denegar una solicitud de autorizacioacuten de servicios o de aprobarla por una cantidad menor que la solicitada se denomina ldquodeterminacioacuten adversa de beneficiosrdquo Consulte Autorizacioacuten de servicios y determinacioacuten de beneficios en la Seccioacuten 14 de este manual

Coacutemo presentar una apelacioacuten

Si no estaacute satisfecho con una decisioacuten que hayamos tomado sobre su solicitud de autorizacioacuten de servicios tiene 60 diacuteas calendario a partir de conocer esta decisioacuten para presentar una solicitud de apelacioacuten Puede presentar la apelacioacuten usted

mismo o pedirle a alguien de su confianza que lo haga por usted

Puede llamar a Servicios para Miembros a uno de los nuacutemeros que figuran abajo si necesita ayuda para presentar una apelacioacuten o si necesita ayuda en otro idioma o un formato alternativo No lo trataremos injustamente por presentar una apelacioacuten

Puede presentarla por teleacutefono o por escrito Puede enviar la apelacioacuten como una solicitud de apelacioacuten estaacutendar o como una solicitud de apelacioacuten acelerada (apelacioacuten raacutepida)

Usted o su meacutedico pueden solicitar que se revise la apelacioacuten con el proceso acelerado si creen que su afeccioacuten meacutedica o su necesidad de servicio necesita una revisioacuten acelerada El meacutedico deberaacute explicar por queacute la demora podriacutea causar dantildeos a su salud fiacutesica o del comportamiento Si denegamos la solicitud de apelacioacuten acelerada se lo notificaremos y la apelacioacuten se revisaraacute mediante el proceso estaacutendar

Puede hacer la solicitud de apelacioacuten por teleacutefono al 855-323-4687 (TTY 711) o por correo a

Si hace la apelacioacuten estaacutendar por teleacutefono debe completarse por escrito Si presentoacute una apelacioacuten de proceso acelerado por teleacutefono no es necesario que enviacutee una solicitud por escrito

Continuacioacuten de los beneficios

En algunos casos puede seguir recibiendo los servicios que denegamos mientras espera a que tomemos una decisioacuten sobre su apelacioacuten Puede continuar con los servicios que van a finalizar o a reducirse si solicita una apelacioacuten

Dentro de los diez diacuteas posteriores a la notificacioacuten de que hemos denegado su solicitud o de que la atencioacuten va a cambiar o

Antes de la fecha en que comenzaraacute el cambio en los servicios

Si denegamos nuevamente su apelacioacuten es posible que deba pagar el costo de los beneficios continuados que haya recibido si los servicios se proporcionaron uacutenicamente por los requisitos descritos en esta seccioacuten

Queacute sucede despueacutes de que recibimos su apelacioacuten

Dentro de un plazo de cinco diacuteas despueacutes de que recibamos su solicitud de apelacioacuten le enviaremos una carta para informarle que hemos recibido su apelacioacuten y que estamos trabajando en ella

Las apelaciones acerca de cuestiones cliacutenicas seraacuten decididas por profesionales calificados de atencioacuten de la salud que no tomaron la primera decisioacuten y que tienen experiencia cliacutenica pertinente en el tratamiento de su afeccioacuten o enfermedad

Antes de la apelacioacuten y durante ella usted o su representante autorizado pueden ver el expediente del caso incluidos los registros meacutedicos y cualquier otro documento y registro que se use para tomar una decisioacuten sobre su caso Esta informacioacuten estaacute disponible sin ninguacuten costo para usted

Tambieacuten puede proporcionar personalmente o por escrito la informacioacuten que desea que se use para tomar la decisioacuten sobre la apelacioacuten Puede comunicarse con Servicios para Miembros al nuacutemero que figura abajo o enviar la informacioacuten a

Si no estaacute seguro de queacute informacioacuten enviarnos puede llamar a Servicios para Miembros a uno de los nuacutemeros que figuran abajo

Plazos de las apelaciones

Apelaciones estaacutendar

Si tenemos toda la informacioacuten que necesitamos le informaremos nuestra decisioacuten dentro de un plazo de 30 diacuteas a partir de que hayamos recibido su solicitud de apelacioacuten Si necesitamos maacutes informacioacuten se lo haremos saber en un plazo de dos diacuteas calendario a partir de que hayamos recibido su apelacioacuten Le enviaremos un aviso por escrito de nuestra decisioacuten dentro de un plazo de 30 diacuteas calendario a partir de que la hayamos tomado

Apelaciones aceleradas

Si tenemos toda la informacioacuten necesaria las decisiones de apelacioacuten acelerada se tomaraacuten en un plazo de 72 horas a partir de la recepcioacuten de su apelacioacuten y le enviaremos un aviso por escrito e intentaremos enviarle un aviso oral dentro de

este plazo Si necesitamos documentacioacuten adicional o si una demora en la toma de una decisioacuten es conveniente para usted el plazo para una decisioacuten de apelacioacuten acelerada puede extenderse hasta unos 14 diacuteas adicionales Usted su proveedor o alguien de su confianza tambieacuten pueden solicitar que nos demoremos maacutes para tomar una decisioacuten Esto puede suceder si tiene maacutes informacioacuten para brindarnos que pueda ayudar con la decisioacuten sobre su caso Puede hacerlo mediante una llamada a Servicios para Miembros o por escrito a la siguiente direccioacuten

Si no estaacute de acuerdo con nuestra decisioacuten de tomarnos maacutes tiempo para revisar su apelacioacuten usted o alguien de su confianza pueden presentar una queja ante Anthem HealthKeepers Plus Usted o alguien de su confianza tambieacuten pueden presentar una queja ante el estado relativa al manejo de su apelacioacuten a traveacutes de la Liacutenea de ayuda de CCC Plus al 844-374-9159 o TDD 800-817-6608

Si no le comunicamos nuestra decisioacuten sobre su apelacioacuten a tiempo tiene derecho a apelar ante el estado a traveacutes del proceso de audiencia imparcial estatal Una respuesta fuera de tiempo se considera una razoacuten vaacutelida para presentar una apelacioacuten a traveacutes del proceso de audiencia imparcial estatal

Aviso por escrito de la decisioacuten sobre la apelacioacuten

Le informaremos por escrito a usted y a su proveedor si denegamos la solicitud o la aprobamos por una cantidad inferior a la solicitada Le diremos el motivo de la decisioacuten y el nombre la direccioacuten y el teleacutefono de contacto de la persona responsable de tomar la determinacioacuten adversa Si no estaacute de acuerdo con nuestra decisioacuten le explicaremos su derecho a presentar una apelacioacuten a traveacutes del proceso de audiencia imparcial estatal

Su derecho a una audiencia imparcial estatal

Si no estaacute de acuerdo con nuestra decisioacuten sobre su solicitud de apelacioacuten puede apelar directamente ante el DMAS Este proceso se conoce como audiencia imparcial estatal Tambieacuten puede presentar una solicitud para una audiencia imparcial estatal si denegamos el pago de servicios cubiertos o si no respondemos a una solicitud de apelacioacuten por servicios dentro de los tiempos descritos en este manual El estado requiere que primero agote (complete) el proceso de apelacioacuten de Anthem CCC Plus antes de presentar una solicitud de apelacioacuten a traveacutes del

proceso de audiencia imparcial estatal

Si no respondemos su solicitud de apelacioacuten a tiempo el DMAS tomaraacute esto como una apelacioacuten agotada Se pueden solicitar audiencias imparciales estatales con respecto a una decisioacuten adversa de beneficios relacionada con los servicios cubiertos de Medicaid No puede apelar ante el DMAS por una decisioacuten adversa de beneficios relacionada con los beneficios adicionales que brindamos que no estaacuten cubiertos por Medicaid (consulte la Seccioacuten 10 para ver la lista de beneficios adicionales)

Solicitudes de revisioacuten estaacutendar o acelerada

Para las solicitudes estaacutendar se recibiraacuten las apelaciones y el DMAS le daraacute una respuesta en general dentro de los 90 diacuteas a partir de la fecha en que presentoacute la apelacioacuten Si desea que la audiencia imparcial estatal se tramite raacutepidamente debe escribir ldquoSOLICITUD ACELERADArdquo en su solicitud de apelacioacuten Tambieacuten debe pedirle a su meacutedico que enviacutee una carta al DMAS para explicar por queacute necesita una apelacioacuten acelerada El DMAS le diraacute si reuacutene los requisitos para una apelacioacuten acelerada dentro de las 72 horas a partir de haber recibido la carta del meacutedico

Puede darle a su PCP a su proveedor a un amigo o a un familiar un permiso escrito para que lo ayude con la solicitud de audiencia imparcial estatal Esta persona se denomina representante autorizado

Adoacutende enviar la solicitud de audiencia imparcial estatal

Usted o su representante debe enviar la solicitud de apelacioacuten estaacutendar o acelerada al DMAS mediante Internet correo electroacutenico fax teleacutefono personalmente o a traveacutes de otro medio electroacutenico comuacutenmente disponible Enviacutee las solicitudes de audiencia imparcial estatal al DMAS en el transcurso de los 120 diacuteas calendario posteriores a la fecha de nuestra decisioacuten final Es posible que pueda apelar despueacutes del plazo de 120 diacuteas en circunstancias especiales con permiso del DMAS

Puede escribir una carta o completar un formulario de solicitud de apelacioacuten de Medicaid del estado de Virginia El formulario estaacute disponible en el Department of Social Services local o en el sitio web del DMAS en dmasvirginiagovappealresources Tambieacuten debe enviar al DMAS una copia de la carta que le enviamos en respuesta a su apelacioacuten Debe firmar la solicitud de apelacioacuten y enviarla a

Appeals Division Servicios para Miembros de Anthem CCC Plus 855-323-4687 (TTY 711) de lunes a viernes de 8 am a 8 pm La llamada es gratuita 1030133VAMENAHP 87

Department of Medical Assistance Services 600 E Broad Street Richmond VA 23219 Fax 804-452-5454 Las apelaciones estaacutendar y aceleradas tambieacuten pueden hacerse por teleacutefono al 804-371-8488

Despueacutes de presentar una apelacioacuten de audiencia imparcial estatal

El DMAS le notificaraacute la fecha la hora y el lugar de la audiencia programada La mayoriacutea de las audiencias pueden hacerse por teleacutefono

Plazos de las audiencias imparciales estatales

Apelacioacuten acelerada

Si reuacutene los requisitos para una apelacioacuten acelerada el DMAS le daraacute una respuesta a su apelacioacuten dentro de las 72 horas a partir de haber recibido la carta del meacutedico Si el DMAS decide de inmediato que usted gana su apelacioacuten le enviaraacute la decisioacuten dentro de las 72 horas a partir de haber recibido la carta del meacutedico Si el DMAS no toma la decisioacuten de inmediato usted tendraacute la oportunidad de participar en una audiencia para presentar su posicioacuten Las audiencias por decisiones aceleradas generalmente se realizan en el plazo de uno o dos diacuteas a partir de que el DMAS recibe la carta del meacutedico El DMAS auacuten tiene que darle una respuesta dentro de las 72 horas desde la recepcioacuten de la carta del meacutedico

Apelacioacuten estaacutendar

Si su solicitud no es una apelacioacuten acelerada o si el DMAS decide que usted no reuacutene los requisitos para una apelacioacuten acelerada el DMAS generalmente le responderaacute dentro de los 90 diacuteas a partir de la fecha en que presentoacute su apelacioacuten Usted tendraacute la oportunidad de participar en una audiencia para presentar su posicioacuten antes de que se tome la decisioacuten

En algunos casos puede seguir recibiendo los servicios que denegamos mientras espera la decisioacuten sobre la apelacioacuten de la audiencia imparcial estatal Puede continuar con los servicios que van a finalizar o a reducirse si solicita una apelacioacuten

dentro de los diez diacuteas a partir de haber sido notificado de que su solicitud se denegoacute o de que la atencioacuten va a cambiar

Servicios para Miembros de Anthem CCC Plus 855-323-4687 (TTY 711) de lunes a viernes de 8 am a 8 pm La llamada es gratuita 1030133VAMENAHP 88

antes de la fecha en que comenzaraacute el cambio en los servicios

Sus servicios continuaraacuten hasta que revoque la apelacioacuten hasta que termine el periodo de autorizacioacuten original del servicio o hasta que el oficial de la audiencia imparcial estatal tome una decisioacuten que no sea a su favor

Sin embargo puede tener que volver a pagarnos por los servicios que haya recibido durante el periodo de cobertura continuada si mantenemos la determinacioacuten adversa de beneficios y los servicios se proporcionaron uacutenicamente por los requisitos descritos en esta seccioacuten

Si la audiencia imparcial estatal revierte la denegacioacuten

Si los servicios no se continuaron mientras la audiencia imparcial estatal estuvo pendiente

Si la decisioacuten de la audiencia imparcial estatal es revertir la denegacioacuten debemos autorizar o proporcionar los servicios mencionados en la apelacioacuten tan pronto como lo requiera su afeccioacuten y antes de las 72 horas a partir de la fecha en que recibimos el aviso del estado de que se ha revertido la denegacioacuten

Si los servicios se proporcionaron mientras la audiencia imparcial estatal estaba pendiente

Si la decisioacuten de la audiencia imparcial estatal es revertir la denegacioacuten y los servicios se proporcionaron mientras la apelacioacuten estaba pendiente debemos pagar esos servicios de acuerdo con las poliacuteticas y las normas del estado

Si no estaacute de acuerdo con la decisioacuten de la audiencia imparcial estatal

La decisioacuten de la audiencia imparcial estatal es la decisioacuten administrativa final del Department of Medical Assistance Services Si no estaacute de acuerdo con la decisioacuten del funcionario de la audiencia puede apelarla ante el tribunal del circuito local

Su derecho a presentar una queja

Nos esforzaremos por abordar sus inquietudes lo maacutes raacutepido posible para su satisfaccioacuten Seguacuten cuaacutel sea el tipo de inquietud que tenga se manejaraacute como una queja o como una apelacioacuten

Plazos de las quejas

Puede presentar una queja ante nosotros en cualquier momento

iquestPor queacute tipos de problemas pueden presentarse quejas

El proceso de queja se usa para las inquietudes sobre la calidad de la atencioacuten los tiempos de espera y el servicio al cliente A continuacioacuten se describen algunos ejemplos de las clases de problemas que se resuelven mediante el proceso de queja de Anthem CCC Plus

Quejas sobre calidad

No estaacute satisfecho con la calidad de atencioacuten tal como la atencioacuten que recibioacute en el hospital

Quejas sobre privacidad

Usted piensa que alguien no respetoacute su derecho a la privacidad o reveloacute informacioacuten acerca de usted que es confidencial o privada

Quejas sobre un servicio al cliente deficiente

Un proveedor o empleado de atencioacuten de la salud fue descorteacutes o irrespetuoso con usted

El personal de Anthem CCC Plus lo tratoacute mal El personal de Anthem CCC Plus no responde a sus preguntas No estaacute satisfecho con la asistencia que estaacute recibiendo de su coordinador de la atencioacuten

Quejas sobre accesibilidad

No puede acceder fiacutesicamente a los servicios de atencioacuten de la salud ni a las instalaciones del consultorio de un meacutedico o de un proveedor

No se hicieron las adaptaciones razonables que usted necesitaba y solicitoacute para participar a conciencia de su atencioacuten

Quejas sobre el acceso a las comunicaciones

Su meacutedico o proveedor no le ofrecioacute un inteacuterprete calificado para su peacuterdida de la audicioacuten o dificultad auditiva o un inteacuterprete de idioma durante la cita

Quejas sobre los tiempos de espera

Tiene problemas para programar una cita o hay demasiada espera para programarla

Meacutedicos farmaceacuteuticos u otros profesionales de la salud los Servicios para Miembros u otros integrantes del personal de Anthem CCC Plus lo han hecho esperar demasiado tiempo

Quejas sobre higiene

Usted piensa que la cliacutenica el hospital o el consultorio del meacutedico no estaacuten limpios

Quejas sobre nuestras comunicaciones

Usted cree que no le hemos enviado un aviso o carta que tendriacutea que haber recibido

Usted cree que la informacioacuten escrita que le enviamos es demasiado difiacutecil de entender

Solicitoacute ayuda para comprender la informacioacuten y no la recibioacute

Hay distintos tipos de quejas

Puede presentar una queja interna o una queja externa Se presenta una queja interna ante el plan Anthem HealthKeepers Plus y este la revisa Una queja externa se presenta a una organizacioacuten que no estaacute afiliada con nosotros y es esa organizacioacuten la que la examina

Quejas internas

Para presentar una queja interna llame a Servicios para Miembros al nuacutemero que figura abajo Tambieacuten puede hacer su queja por escrito y enviaacuternosla Si presenta su queja por escrito le responderemos por escrito Puede presentar una queja por escrito enviaacutendola por correo o fax a

HealthKeepers Inc PO Box 62429 Virginia Beach VA 23466-2429 Fax 800-359-5781

Para que podamos ayudarlo mejor incluya detalles acerca de quieacuten o de queacute se trata la queja y cualquier otra informacioacuten sobre su queja La revisaremos y le solicitaremos cualquier informacioacuten adicional Puede llamar a Servicios para Miembros al nuacutemero que figura abajo si necesita ayuda para presentar una queja o si necesita asistencia en otro idioma o formato Le informaremos sobre el resultado de su queja dentro de un plazo razonable que no superaraacute los 90 diacuteas calendario a partir de que hayamos recibido su queja Si la queja estaacute relacionada con una solicitud de apelacioacuten acelerada responderemos dentro de las 24 horas a partir de la recepcioacuten de la queja

Quejas externas

Puede presentar una queja a traveacutes de la Liacutenea de ayuda de CCC Plus

Puede presentar una queja sobre el plan Anthem HealthKeepers Plus mediante la Liacutenea de ayuda de CCC Plus Comuniacutequese con la Liacutenea de ayuda de CCC Plus al 844-374-9159 o TDD 800-817-6608

Puede presentar un reclamo ante la Oficina de Derechos Civiles

Tambieacuten puede presentar un reclamo por derechos civiles ante la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos si cree que no ha recibido un trato justo Por ejemplo puede presentar un reclamo sobre el acceso para discapacitados o la asistencia en otros idiomas Tambieacuten puede visitar hhsgovocr para obtener maacutes informacioacuten

Puede contactarse con la oficina local de la Oficina de Derechos Civiles a

Office of Civil Rights - Region III Department of Health and Human Services 150 S Independence Mall West Suite 372 Public Ledger Building Philadelphia PA 19106 Puede llamarnos al 800-368-1019 Fax 215-861-4431 TDD 800-537-7697

Puede presentar una queja ante la Oficina del defensor de atencioacuten a largo plazo del estado

El defensor de atencioacuten a largo plazo del estado atiende a las personas que reciben servicios de atencioacuten a largo plazo Los defensores locales ofrecen a los ciudadanos mayores de Virginia y sus familias informacioacuten defensoriacutea asesoramiento sobre quejas y asistencia con la resolucioacuten de problemas relativos a la atencioacuten

El programa de defensores de atencioacuten a largo plazo del estado ofrece asistencia a las personas que reciben servicios de atencioacuten a largo plazo independientemente de que la atencioacuten la brinde un centro de enfermeriacutea un centro de vida asistida o mediante servicios comunitarios para asistir a personas que siguen viviendo en su

El defensor de atencioacuten a largo plazo no trabaja para el centro el estado ni para el plan Anthem HealthKeepers Plus Esto los ayuda a ser imparciales y objetivos a la hora de resolver problemas e inquietudes El programa tambieacuten representa los intereses de los consumidores de atencioacuten a largo plazo ante las agencias gubernamentales estatales y federales y la Asamblea General

El defensor de atencioacuten a largo plazo del estado puede ayudarlo si usted tiene problemas con el plan Anthem HealthKeepers Plus o con el centro de enfermeriacutea El defensor de atencioacuten a largo plazo del estado no tiene relacioacuten con nosotros ni con ninguna compantildeiacutea de seguro o plan de salud Los servicios son gratuitos

Puede comunicarse con el defensor de atencioacuten a largo plazo del estado mediante cualquiera de las formas detalladas a continuacioacuten

800-552-5019 (esta llamada es gratuita) 800-464-9950 (este nuacutemero es para las personas que tienen problemas auditivos o del habla Debe tener un aparato telefoacutenico especial para llamar)

Por correo o en persona a la siguiente direccioacuten Virginia Office of the State Long-Term Care Ombudsman Virginia Department for Aging and Rehabilitative Services 8004 Franklin Farms Drive Henrico VA 23229 804-662-9140 elderrightsvaorg

16 Derechos del miembro

Sus derechos

La poliacutetica del plan Anthem HealthKeepers Plus es tratarlo con respeto Ademaacutes nos interesa mantener un alto nivel de confidencialidad respecto de su dignidad y privacidad Como miembro de CCC Plus usted tiene ciertos derechos Tiene derecho a lo siguiente

Recibir acceso oportuno a la atencioacuten y a los servicios Participar en las decisiones sobre la atencioacuten de la salud lo que abarca el derecho a elegir sus proveedores de la red de proveedores de Anthem CCC Plus y el derecho a rechazar el tratamiento

Elegir recibir servicios y asistencia a largo plazo en su hogar en la comunidad o en un centro de enfermeriacutea

Contar con la confidencialidad y privacidad de sus registros meacutedicos y cuando recibe tratamiento

Recibir informacioacuten y conversar sobre las opciones de tratamiento y alternativas disponibles en una forma y un idioma que usted entienda e independientemente del costo y la cobertura de beneficios

Obtener informacioacuten en un idioma que comprenda Obtener servicios de traduccioacuten oral sin costo

Recibir adaptaciones razonables que garanticen que efectivamente tenga acceso a los proveedores y que se pueda comunicar con ellos lo que incluye asistencias auxiliares inteacuterpretes horarios flexibles y servicios y edificios fiacutesicamente accesibles

Recibir la informacioacuten necesaria para dar su consentimiento informado antes de iniciar un tratamiento

Ser tratado con respeto y dignidad en reconocimiento de su derecho a la privacidad

Recibir una copia de sus registros meacutedicos y pedir que se modifiquen o corrijan los registros

Participar en la toma de decisiones sobre la atencioacuten de la salud incluido el derecho a rechazar tratamiento

No sufrir ninguna forma de encierro o reclusioacuten a menos que lo prescriba un meacutedico en caso de que exista riesgo inminente de lesiones corporales a siacute mismo o a terceros o cuando exista una necesidad meacutedica especiacutefica Nunca se utilizaraacute el encierro o la reclusioacuten como meacutetodo de coaccioacuten sancioacuten conveniencia ni represalia

Recibir atencioacuten de una manera competente a nivel cultural independientemente de la discapacidad el geacutenero la raza el estado de salud el color la edad la nacionalidad la orientacioacuten sexual el estado civil o la religioacuten

Estar informado sobre doacutende cuaacutendo y coacutemo obtener los servicios que necesita del plan Anthem CCC Plus incluida la forma en que puede recibir beneficios de proveedores fuera de la red si los servicios no estaacuten disponibles en la red del plan Anthem CCC Plus

Presentar un reclamo sobre el plan Anthem HealthKeepers Plus ante el estado Puede llamar a la Liacutenea de ayuda de CCC Plus al 844-374-9159 (TDD 800-817-6608) para presentar una queja sobre nuestra organizacioacuten

Designar a alguien que hable en su nombre sobre su atencioacuten y tratamiento y para que lo represente en una apelacioacuten

Elaborar directivas anticipadas y planes sobre la atencioacuten en caso de que no pueda tomar sus propias decisiones sobre la atencioacuten de la salud Consulte la Seccioacuten 17 de este manual para obtener informacioacuten sobre las directivas anticipadas

Cambiar su plan de salud CCC Plus una vez al antildeo por cualquier motivo durante la inscripcioacuten abierta o modificar su MCO despueacutes de la inscripcioacuten abierta por un motivo aprobado Consulte la Seccioacuten 2 de este manual comuniacutequese con la Liacutenea de ayuda de CCC Plus al 844-374-9159 (TDD 800-817-6608) o visite el sitio web en cccplusvacom para obtener maacutes informacioacuten

Presentar una apelacioacuten por cualquier determinacioacuten (decisioacuten) adversa de beneficios que haya hecho el plan Anthem HealthKeepers Plus con la que esteacute en desacuerdo y que se relacione con la cobertura o el pago de los servicios Consulte Su derecho a apelar en la Seccioacuten 15 de este manual

Presentar una queja sobre cualquier inquietud que tenga en relacioacuten con nuestro servicio al cliente los servicios que ha recibido o la atencioacuten y el tratamiento que ha recibido de uno de nuestros proveedores de la red Consulte Su derecho a presentar una queja en la Seccioacuten 15 de este manual

Recibir informacioacuten de nuestra parte sobre el plan los servicios cubiertos los proveedores de nuestra red y sus derechos y obligaciones

Hacer recomendaciones sobre los derechos de los miembros y la poliacutetica de responsabilidad por ejemplo unieacutendose a nuestro Comiteacute Asesor de Miembros (como se describe maacutes adelante en esta seccioacuten del manual)

Su derecho a estar seguro

Todos tienen derecho a vivir una vida segura en el hogar o entorno de su eleccioacuten

Cada antildeo muchos adultos mayores y adultos maacutes joacutevenes que son discapacitados son viacutectimas de maltrato por parte de familiares cuidadores y otras personas responsables de su bienestar

Si usted o alguien que conoce son viacutectimas por parte de alguacuten familiar u otra persona de abuso fiacutesico trato negligente o deshonestidad financiera debe llamar al Departamento de Servicios Sociales local o a la liacutenea gratuita disponible las 24 horas del Departamento de Servicios Sociales de Virginia al 888-832-3858 Puede hacerlo de forma anoacutenima no tiene que dar su nombre La llamada es gratuita

Ademaacutes pueden brindarle un trabajador capacitado local que lo asista y lo ayude a obtener los servicios que necesita para garantizar su seguridad

Su derecho a la confidencialidad

Solamente revelaremos informacioacuten si expresamente lo permite el estado y las leyes federales o si es necesario para usarla en programas que examinan registros meacutedicos con el fin de supervisar la calidad de la atencioacuten o para combatir el fraude o abuso

El personal de Anthem CCC Plus le haraacute preguntas para confirmar su identidad antes de analizar o brindar cualquier informacioacuten relacionada con su informacioacuten de salud

Si usted recibe tratamiento por un trastorno de abuso de sustancias o adiccioacuten necesitamos su consentimiento escrito para lo siguiente

Divulgar alguno de sus registros relacionados con su recuperacioacuten incluso si son necesarios para su tratamiento

Ayudarlo a que reciba servicios de recuperacioacuten como parte de los ARTS Su meacutedico tambieacuten puede enviarnos un consentimiento por escrito si desea recibir ayuda por el abuso de sustancias mediante los ARTS

Su derecho a la privacidad

Puede encontrar nuestro Aviso sobre praacutecticas de privacidad al final de este manual Incluye una lista de todos sus derechos a la privacidad y nuestras poliacuteticas

Coacutemo unirse al Comiteacute Asesor de Miembros

Nos gustariacutea que nos ayude a mejorar nuestro plan de salud Lo invitamos a unirse a nuestro Comiteacute Asesor de Miembros Participar en el Comiteacute le permitiraacute hacernos saber coacutemo prestarle un mejor servicio

Asistir a estas reuniones les daraacute la oportunidad a usted y a su cuidador o familiar de planificar reuniones y conocer a otros miembros de la comunidad Estas reuniones educativas tienen lugar cada tres meses Si desea asistir u obtener maacutes informacioacuten comuniacutequese con Servicios para Miembros de Anthem CCC Plus llamando a uno de los nuacutemeros que figuran en la parte inferior de la paacutegina

Respetamos las poliacuteticas de no discriminacioacuten

No puede ser tratado de modo diferente debido a su raza color nacionalidad discapacidad edad religioacuten geacutenero estado civil embarazo parto orientacioacuten sexual o afecciones meacutedicas

Si cree que no ha recibido un trato justo por alguna de estas razones llame a la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos al 800-368-1019 Los usuarios de TTY deben llamar al 800-537-7697 Tambieacuten puede visitar hhsgovocr para obtener maacutes informacioacuten

El plan Anthem HealthKeepers Plus (HealthKeepers Inc) cumple con las leyes federales vigentes de derechos civiles y no discrimina a las personas por su raza color nacionalidad sexo edad o discapacidad

Espantildeol

HealthKeepers Inc cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza color nacionalidad edad discapacidad o sexo

Korean

HealthKeepers Inc 은(는) 관련 연방 공민권법을 준수하며 인종 피부색 출신 국가 연령 장애 또는 성별을 이유로 차별하지 않습니다

Vietnamese

HealthKeepers Inc tuacircn thủ luật dacircn quyền hiện hagravenh của Liecircn bang vagrave khocircng phacircn biệt đối xử dựa trecircn chủng tộc magraveu da nguồn gốc quốc gia độ tuổi khuyết tật hoặc giới tiacutenh

Chinese

HealthKeepers Inc遵守適用的聯邦民權法律規定不因種族膚色民族血統年齡殘障或性別而歧視任何人

Arabic

HealthKeepersس اسأى لعز ييمتلابم وقتلا وا هبل ومعملاة يلارديفلاة يندملاق وقحلان يناوقل Incل ثتمتس نجلاو أة قاعلإاو أر معلاو أي موقلال صلأاو أن وللاو أق رعلا

Tagalog

Sumusunod ang HealthKeepers Inc sa mga naaangkop na Pederal na batas sa karapatang sibil at hindi nandidiskrimina batay sa lahi kulay bansang pinagmulan edad kapansanan o kasarian

HealthKeepers داژنس اسار بی ضيعبته نوگچيهو د نکی مت يعبته طوبرمل اردفی ندمق وقحن يناوقز ا Inc دوشی منل ياقد ارفات يسنجا يی ناوتان نس یتيلمت يلصا تسوپگ نر

Amharic

የፌደራል ሲቪል መብቶችን መብት የሚያከብር ሲሆን ሰዎችን በዘር በቆዳ ቀለም በዘር ሃረግ በእድሜ በኣካል ጉዳት ወይም በጾታ ማንኛውንም ሰው ኣያገልም Urdu

HealthKeepers لسنہ کہ ير واے ہا ترکل يمعتی کن يناوقے کق وقحی رہشی قافوق لاطال باق Inc اترکں يہنز ايتمار پد اينبی کس نجا يی روذعم رمع تيموق گ نر

French

HealthKeepers Inc respecte les lois feacutedeacuterales en vigueur relatives aux droits civiques et ne pratique aucune discrimination baseacutee sur la race la couleur de peau lorigine nationale lacircge le sexe ou un handicap

Russian

HealthKeepers Inc соблюдает применимое федеральное законодательство в области гражданских прав и не допускает дискриминации по признакам расы цвета кожи национальной принадлежности возраста инвалидности или пола

लाग घीय नागरक ििधकार क़ानन ग राय म होनयोय स का पालन करता ह और जात र ल आय वकलागता या लग कआधार पर भदभाव नह करता ह German

HealthKeepers Inc erfuumlllt geltenden bundesstaatliche Menschenrechtsgesetze und lehnt jegliche Diskriminierung aufgrund von Rasse Hautfarbe Herkunft Alter Behinderung oder Geschlecht ab

Bengali

িাজয ফডারল নাযিরক যিধকার আইন আেন আচল এবাং জাত রঙ জাতীয় উৎযিতত বয়স িেতা বা আলর যভলত তত বষেয আকর না Bassa

HealthKeepers Inc Nyɔ ɓěɛ kpɔ nyɔǔn-dyugrave gbo-gmɔ -gmagrave ɓěɔ dyi keacute wa niacute ge nyɔǔn-dyugrave muacute dyigraveigraven ɖeacute ɓoacuteɖoacute-dugrave nyɔɔ sɔ kɔ ɛ muacute mɔɔ kagrave nyɔɔ dyɔɔ -kugrave nyu nigraveɛ kɛ muacute mɔɔ ɓoacuteɖoacute ɓɛ nyɔɔ sɔ kɔ ɛ muacute mɔɔ zɔjĩ kagrave nyɔɔ ɖǎ nyuɛ muacute mɔɔ nyɔɔ mɛ kɔ dyiacuteɛ muacute mɔɔ nyɔɔ mɛ mɔ gagravea mɔɔ nyɔɔ mɛ mɔ magravea kɛɛ muacute

17 Obligaciones como miembro

Sus obligaciones

Como miembro usted tambieacuten tiene algunas obligaciones Entre estas se encuentran las siguientes Presentar su tarjeta de identificacioacuten del miembro de Anthem CCC Plus cada vez que desee recibir atencioacuten meacutedica

Brindar informacioacuten completa y precisa en la medida de sus posibilidades sobre su salud e historial meacutedico

Participar en las reuniones de su equipo de atencioacuten desarrollar una comprensioacuten de su afeccioacuten meacutedica y contribuir al desarrollo de objetivos de tratamiento acordados mutuamente

Respetar los planes y las instrucciones de atencioacuten que haya acordado con su equipo de atencioacuten

Asistir a las citas meacutedicas Si debe cancelar una cita llame lo antes posible Recibir todos los servicios cubiertos a traveacutes de la red de Anthem CCC Plus Obtener autorizacioacuten del plan Anthem HealthKeepers Plus antes de recibir los servicios que requieran una revisioacuten de autorizacioacuten de servicio (consulte la Seccioacuten 14)

Llamar a los Servicios para Miembros de Anthem CCC Plus cada vez que tenga una pregunta sobre su membresiacutea o si necesita asistencia a la liacutenea gratuita a uno de los nuacutemeros que aparecen abajo

Avisarnos si va a estar fuera de la ciudad para que podamos ayudarlo a gestionar sus servicios

Utilizar la sala de emergencias solo en casos de emergencia Llamar a su PCP siempre que necesite atencioacuten meacutedica inclusive fuera del horario normal

Avisar si cree que es necesario cambiar su plan de atencioacuten meacutedica Informarnos si tiene problemas con alguacuten miembro del personal de atencioacuten de la salud Llame a Servicios para Miembros a uno de los nuacutemeros que figuran abajo

Llamar a los Servicios para Miembros a uno de los nuacutemeros que figuran abajo por lo siguiente o Si hay cambios en su nombre direccioacuten o nuacutemero de teleacutefono Debe informar los cambios a su asistente social en el Departamento de Servicios Sociales local

o Si tiene alguacuten cambio en la cobertura del seguro de salud por ejemplo su empleador el empleador de su coacutenyuge o la compensacioacuten para

trabajadores o Si tiene alguna reclamacioacuten de responsabilidad como las reclamaciones por un accidente automoviliacutestico

o Si lo admiten en un centro de enfermeriacutea u hospital o Si recibe atencioacuten en un hospital o sala de emergencias que esteacute fuera del aacuterea o fuera de la red

o Si cambia el cuidador o la persona responsable de usted o Si forma parte de un estudio de investigacioacuten cliacutenica

Directivas anticipadas

Usted tiene derecho a expresar lo que desea que suceda si no estaacute en condiciones de tomar decisiones sobre la atencioacuten de la salud por siacute mismo Tal vez en alguacuten momento usted no pueda tomar decisiones sobre la atencioacuten de la salud por siacute mismo Antes de que esto suceda usted puede hacer lo siguiente

Completar un formulario por escrito para otorgarle a una persona el derecho a tomar decisiones acerca de la atencioacuten de la salud por usted si alguna vez deja de ser capaz de tomarlas por siacute mismo

Dar a sus meacutedicos instrucciones por escrito sobre coacutemo quiere que lleven adelante la atencioacuten de la salud si ya no puede tomar decisiones por siacute mismo

El documento legal que puede utilizar para dar indicaciones se denomina directiva anticipada Una directiva anticipada entra en vigencia solo si usted no puede tomar decisiones sobre la atencioacuten de la salud por siacute mismo Toda persona de 18 antildeos de edad o mayor puede completar una directiva anticipada Hay distintos tipos de directivas anticipadas y llevan distintos nombres Algunos ejemplos son un testamento en vida un poder de representacioacuten duradero para la atencioacuten de la salud y una directiva anticipada para decisiones de atencioacuten de la salud No tiene obligacioacuten de dar una directiva anticipada pero puede hacerlo si lo desea Esto es lo que debe hacer

Doacutende obtener el formulario de directivas anticipadas

Puede obtener el formulario de directivas anticipadas de Virginia en virginiaadvancedirectivesorgthe-virginia-hospital---healthcares-association--vhha--formhtml Tambieacuten puede solicitar el formulario a su meacutedico abogado agencia de servicios legales o trabajador social Es posible que las organizaciones que brindan informacioacuten sobre Medicaid como los servicios Virginia Department for Aging and Rehabilitative Services (DARS) y la asociacioacuten Virginia Association of Area Agencies on Aging tambieacuten tengan formularios de directivas anticipadas

Coacutemo completar el formulario de directivas anticipadas

Complete y firme el formulario El formulario es un documento legal Tal vez quiera que un abogado lo ayude a prepararlo Es posible que existan recursos legales gratuitos disponibles para asistirlo

Comparta la informacioacuten con las personas que desea que esteacuten al tanto

Entregue copias a las personas que necesiten saber que existen directivas anticipadas Debe darle una copia del formulario de testamento en vida directiva anticipada sobre la atencioacuten o poder de representacioacuten a su meacutedico Tambieacuten debe darle una copia a la persona que designe para que tome las decisiones por usted Tambieacuten puede darles copias a amigos o familiares cercanos

Aseguacuterese de tener una copia en casa

Si va a ser hospitalizado y ha firmado una directiva anticipada lleve una copia al hospital En el hospital le preguntaraacuten si ha firmado un formulario de directiva anticipada y si lo lleva consigo Si no ha firmado un formulario de directiva anticipada el hospital tiene formularios disponibles y le preguntaraacute si quiere firmar uno

Podemos ayudarlo a conseguir o comprender los documentos de las directivas anticipadas

Su coordinador de la atencioacuten puede ayudarlo a entender o conseguir estos documentos Estos no cambian su derecho a obtener beneficios de atencioacuten de la salud de calidad El uacutenico objetivo es que otras personas sepan queacute es lo que quiere si no puede hablar por usted mismo Recuerde es usted quien decide si quiere completar una directiva anticipada o no Puede revocar o modificar su directiva anticipada o poder de representacioacuten si cambia de parecer acerca de sus decisiones sobre la atencioacuten de la salud o el representante autorizado

Otros recursos

Tambieacuten puede encontrar informacioacuten sobre directivas anticipadas en virginiaadvancedirectivesorg Puede guardar su directiva anticipada en el Registro de Directivas Anticipadas del Departamento de Salud de Virginia connectvirginiaorgadr

Queacute sucede si no se respetan sus directivas anticipadas

Si ha firmado una directiva anticipada y cree que un meacutedico o un hospital no siguieron las instrucciones puede presentar un reclamo ante las siguientes

organizaciones Por reclamos sobre meacutedicos y otros proveedores comuniacutequese con Enforcement Division de Virginia Department of Health Professions

LLAME AL Virginia Department of Health Professions Teleacutefono gratuito 800-533-1560 Teleacutefono local 804-367-4691

ESCRIBA A Virginia Department of Health Professions Enforcement Division 9960 Mayland Drive Suite 300 Henrico Virginia 23233-1463

FAX 804-527-4424

enfcomplaintsdhpvirginiagov

SITIO WEB dhpvirginiagovEnforcementcomplaintshtm

Por reclamos sobre centros de enfermeriacutea hospitales para pacientes internados o ambulatorios cliacutenicas de aborto organizaciones de atencioacuten en el hogar programas de hospicio centros de diaacutelisis laboratorios cliacutenicos y planes de salud (tambieacuten denominados organizaciones de atencioacuten administrada) comuniacutequese con la Office of Licensure and Certification de Virginia Department of Health

LLAME AL Teleacutefono gratuito 800-955-1819 Teleacutefono local 804-367-2106

ESCRIBA A Virginia Department of Health Office of Licensure and Certification 9960 Mayland Drive Suite 401 Henrico VA 23233-1463

FAX 804-527-4503

OLC-Complaintsvdhvirginiagov

SITIO WEB vdhvirginiagovlicensure-and-certification

18 Fraude malgasto y abuso

iquestQueacute es fraude malgasto y abuso

El fraude es un engantildeo intencional o declaracioacuten falsa que hace una persona a sabiendas de que el engantildeo podriacutea tener como consecuencia alguacuten beneficio no autorizado para siacute misma o para alguna otra persona Incluye cualquier acto que constituya fraude seguacuten las leyes federales o estatales vigentes

El malgasto consiste en la utilizacioacuten excesiva la infrautilizacioacuten o el uso indebido de los recursos Por lo general el malgasto no es un acto intencional pero da como resultado un gasto que no debioacute tener lugar Por ende el malgasto se debe denunciar para poder identificar y corregir los pagos indebidos

El abuso consiste en praacutecticas incompatibles con la buena praacutectica fiscal comercial o meacutedica y cuyas consecuencias son un costo innecesario para el programa de Medicaid el pago de servicios que no son necesarios por motivos meacutedicos o el incumplimiento de las normas de atencioacuten de la salud reconocidas profesionalmente

Los tipos comunes de fraude malgasto y abuso en la atencioacuten de la salud incluyen lo siguiente

Robo de identidad meacutedica Facturacioacuten de artiacuteculos o servicios innecesarios Facturacioacuten de artiacuteculos o servicios no provistos Facturacioacuten de un coacutedigo correspondiente a un servicio o procedimiento maacutes costoso que el que se ha proporcionado (conocido como codificacioacuten aumentada)

Cobro de servicios por separado que por lo general se agrupan en una uacutenica tarifa (cargo por procedimientos separados)

Artiacuteculos o servicios no cubiertos Cuando un meacutedico recibe un formulario de pago a cambio de referir un paciente a otro meacutedico Estos pagos se llaman ldquosobornosrdquo

iquestCoacutemo denuncio los casos de fraude malgasto y abuso

Si sospecha que otro miembro o un proveedor ha cometido fraude malgasto o abuso debe recopilar la mayor cantidad de informacioacuten posible y denunciarlo Puede presentar la denuncia directamente ante nosotros llamando al 800-368-3580 o escribiendo a

Government Business Division Special Investigations Unit

HealthKeepers Inc PO Box 66407 Virginia Beach VA 23462

Si prefiere remitir sus inquietudes sobre fraude malgasto o abuso directamente al Estado puede presentar su denuncia ante los siguientes contactos

Department of Medical Assistance Services Fraud Hotline

Teleacutefono 800-371-0824 866-486-1971 o 804-786-1066

Virginia Medicaid Fraud Control Unit (Office of the Attorney General)

Correo electroacutenico MFCU_mailoagstatevaus

Fax 804-786-3509

Correo Office of the Attorney General Medicaid Fraud Control Unit 202 North Ninth Street Richmond VA 23219

Virginia Office of the State Inspector General Fraud Waste and Abuse Hotline

Teleacutefono 800-723-1615

Fax 804-371-0165

Correo electroacutenico covhotlineosigvirginiagov

Correo State FWA Hotline 101 N 14th Street The James Monroe Building 7th Floor Richmond VA 23219

19 Otros recursos importantes

Virginia Department for Aging and Rehabilitative Services (DARS) ofrece recursos y servicios de ayuda para el empleo la calidad de vida la seguridad e independencia de los ciudadanos mayores y discapacitados de Virginia asiacute como de sus familias

800-552-5019 (TTY 800-464-9950)

Virginia Association of Area Agencies on Aging

vaaaaorg

The Virginia Department for the Deaf and Hard of Hearing (VDDHH)

El programa Technology Assistance Program (TAP) ofrece equipos de telecomunicacioacuten a los solicitantes calificados cuyas discapacidades les impidan usar un teleacutefono estaacutendar Los especialistas del programa de extensioacuten del VDDHH pueden tambieacuten brindar informacioacuten y referencias para dispositivos de tecnologiacutea asistencial

804-662-9502 (vozTTY) 800-552-7917 (vozTTY) Fax 804-662-9718 1602 Rolling Hills Drive Suite 203 Richmond VA 23229-5012

vddhhorg

20 Informacioacuten sobre miembros de la expansioacuten de Medicaid

iquestCuaacuteles son los requisitos que debe reunir para ser miembro de la expansioacuten de Medicaid

Es elegible para obtener la expansioacuten de Medicaid si tiene entre 19 y 64 antildeos y cumple con todas las siguientes categoriacuteas Todaviacutea no es elegible para obtener la cobertura de Medicare Todaviacutea no es elegible para obtener la cobertura de Medicaid a traveacutes de un grupo de cobertura obligatoria (por ejemplo estaacute embarazada o tiene una discapacidad)

Sus ingresos no superan el 138 del Iacutendice Federal de Pobreza (FPL) Indicoacute en su solicitud que usted tiene necesidades meacutedicas complejas

Inscripcioacuten para miembros de la expansioacuten de Medicaid

Dentro de los tres meses de haberse inscrito en el plan Anthem HealthKeepers Plus un representante del plan de salud se comunicaraacute con usted o con su representante autorizado por teleacutefono por correo o en persona para hacerle algunas preguntas acerca de sus necesidades sociales y de salud Si no cumple con los criterios meacutedicos complejos puede ser transferido del programa CCC Plus al programa Medicaid Managed Care Medallion 40 Si no podemos contactarnos con usted o si se niega a participar de todos los exaacutemenes meacutedicos de diagnoacutestico es posible que lo transfieran al programa Medallion Permaneceraacute en el plan Anthem HealthKeepers Plus independientemente del programa en el que esteacute Si prefiere cambiar de plan de salud puede hacerlo dentro de los primeros 90 diacuteas a partir de su inscripcioacuten en el programa Medallion 40 Para obtener maacutes informacioacuten sobre el examen meacutedico de diagnoacutestico consulte la Seccioacuten 4

Si no cumple con los criterios meacutedicos complejos y no estaacute de acuerdo tiene derecho a presentarnos una queja Consulte la seccioacuten Su derecho a presentar una queja para obtener maacutes detalles Puede cambiar de plan de salud durante los primeros 90 diacuteas de su inscripcioacuten en el programa CCC Plus por el motivo que sea Tambieacuten puede cambiar de plan de salud una vez al antildeo por cualquier motivo durante la inscripcioacuten abierta El periodo de inscripcioacuten abierta es entre el 1ordm de noviembre y el 18 de diciembre y la fecha de inicio de la cobertura es el 1ordm de enero Recibiraacute una carta del DMAS con maacutes informacioacuten durante el periodo de inscripcioacuten abierta

No cumple los criterios de complejidad por motivos meacutedicos y lo transfieren al programa Medallion 40 Medicaid Managed Care

Servicios y beneficios de la expansioacuten de Medicaid

Como miembro de la expansioacuten de Medicaid dispone de una variedad de servicios y beneficios para la atencioacuten de la salud Recibiraacute la mayoriacutea de los servicios a traveacutes de nuestra organizacioacuten pero posiblemente reciba algunos mediante el DMAS o un contratista del DMAS Los servicios prestados mediante el plan Anthem HealthKeepers Plus se detallan en la Seccioacuten 10 del Manual del miembro del programa Commonwealth Coordinated Care Plus

Los servicios cubiertos por el DMAS o un contratista del DMAS se detallan en la Seccioacuten 11 del manual del miembro del programa Commonwealth Coordinated Care Plus

Los servicios que no cubre el plan Anthem HealthKeepers Plus ni el DMAS se detallan en la Seccioacuten 12 del Manual del miembro del programa Commonwealth Coordinated Care Plus

Si es elegible para ser miembro de la expansioacuten de Medicaid ademaacutes de los servicios detallados anteriormente (con la misma cantidad duracioacuten y alcance de los servicios que otros miembros del programa CCC Plus) tambieacuten recibiraacute los siguientes cuatro beneficios de salud adicionales Exaacutemenes de bienestar anuales para adultos Asesoramiento individual y grupal para dejar de fumar Asesoramiento nutricional si se le diagnostica obesidad o una enfermedad croacutenica

Vacunas e inmunizaciones recomendadas para adultos

Tambieacuten lo alentamos a que asuma un papel activo en su salud Para obtener maacutes informacioacuten consulte la seccioacuten Recompensas Saludables (Healthy Rewards) a continuacioacuten Si visita con frecuencia la sala de emergencias nos comunicaremos con usted para ayudarlo a atender sus necesidades Es posible que existan otras opciones para atender sus necesidades fuera de la sala de emergencias como en cliacutenicas o el consultorio de un meacutedico

Tambieacuten es posible que el plan Anthem HealthKeepers Plus hable con usted sobre varias oportunidades para aprovechar la asistencia con la buacutesqueda de empleo educacioacuten y capacitacioacuten laboral a fin de encontrar la situacioacuten laboral que sea adecuada para usted

21 Programa Recompensas Saludables (Healthy Rewards)

Nuestro programa Recompensas Saludables (Healthy Rewards) le otorga recompensas por cuidar de su salud Puede ganar tarjetas de regalo por aplicarse la vacuna contra la gripe o hacerse un chequeo por ejemplo Para inscribirse en Recompensas Saludables (Healthy Rewards) y ver queacute actividades puede hacer inicie sesioacuten en su cuenta segura en anthemcomvamedicaid y visite Benefit Reward Hub para ir al portal de Recompensas Saludables (Healthy Rewards) Para obtener maacutes informacioacuten acerca del programa Recompensas Saludables (Healthy Rewards) tambieacuten puede llamar al 888-990-8681 (TTY 711) de lunes a viernes de 9 am a 8 pm hora del Este

Revise la lista a continuacioacuten y vea queacute actividades saludables puede hacer

Actividad saludable Quieacuten es elegible Recompensa Liacutemite

Visitas de bienestar para adultos

Miembros de 22 antildeos de edad o maacutes

$25 Una vez cada 12 meses

Miembros de 50 a 74 antildeos de edad

Vacuna contra la gripe Miembros de 18 antildeos de edad o maacutes

Prueba de deteccioacuten de caacutencer de mama

Prueba de deteccioacuten del caacutencer de cuello del uacutetero

Prueba de deteccioacuten de clamidia

Visitas de bienestar para nintildeos y adolescentes

Combinacioacuten de 3 vacunas infantiles

Miembros de 0 a 1 antildeo de edad

$25 Una vez por miembro

antes de cumplir 2 antildeos

Prueba de deteccioacuten de plomo

Miembros de 0 a 1 antildeo de edad antes de cumplir 2 antildeos

Combinacioacuten de 2 vacunas para adolescentes

Miembros de 11 a 12 antildeos de edad antes de cumplir 13 antildeos

Vacuna contra el virus del papiloma humano (VPH)

Evaluacioacuten despueacutes del alta de la sala de emergencias

$25 Tres veces cada 12 meses

Finalizacioacuten de ICP (administracioacuten de casos)

Seguimiento de 30 diacuteas tras el alta de una hospitalizacioacuten relacionada con la salud del comportamiento

Reposicioacuten de medicamento para la presioacuten arterial alta

$10 Cuatro veces cada 12 meses

Anaacutelisis de A1c para diabeacuteticos

Examen oftalmoloacutegico para diabeacuteticos

Cuestionario sobre el control de la diabetes

$5 Una vez

Cuestionario sobre la importancia de la vacunacioacuten

$5 Una vez

Para encontrar maacutes informacioacuten sobre el programa Recompensas Saludables (Healthy Rewards) e inscribirse llame al 888-990-8681 (TTY 711) o visiacutetenos en liacutenea en anthemcomvamedicaid Para ganar recompensas debe inscribirse en el programa antes de realizar las actividades saludables

22 Teacuterminos y definiciones importantes utilizados en este manual

Actividades de la vida cotidiana las cosas que las personas hacen en un diacutea normal como comer ir al bantildeo vestirse bantildearse o cepillarse los dientes

Determinacioacuten adversa de beneficios cualquier decisioacuten de denegar una solicitud de autorizacioacuten de servicios o de aprobarla por una cantidad menor que la solicitada

Apelacioacuten meacutetodo que puede utilizar para impugnar una determinacioacuten adversa de beneficios (como una denegacioacuten o reduccioacuten de beneficios) que haya tomado el plan Anthem HealthKeepers Plus si cree que cometimos un error Puede solicitar que cambiemos nuestra decisioacuten de cobertura si presenta una apelacioacuten

Facturacioacuten del saldo situacioacuten en la que un proveedor (como un meacutedico u hospital) le cobra a una persona maacutes del monto de costos compartidos que establece Anthem CCC Plus por los servicios No permitimos que los proveedores le cobren el saldo a usted Llame a Servicios para Miembros si recibioacute alguna factura que no comprende

Medicamento de marca medicamento recetado que fabrica y vende la compantildeiacutea que originalmente creoacute el medicamento Los medicamentos de marca tienen los mismos componentes que las versiones geneacutericas de los medicamentos Son otras compantildeiacuteas de medicamentos las que fabrican y venden los medicamentos geneacutericos

Coordinacioacuten de la atencioacuten proceso individual que se centra en la persona para brindarle asistencia a fin de acceder a los servicios que necesita El coordinador de la atencioacuten trabajaraacute con usted sus familiares (si es necesario) sus proveedores y cualquier otra persona involucrada en su atencioacuten para ayudarlo a acceder a los servicios y a la asistencia que necesita

Coordinador de la atencioacuten es una persona principal de nuestro plan que trabaja con usted y sus proveedores de atencioacuten para asegurarse de que reciba la atencioacuten que necesita

Plan de atencioacuten plan que indica queacute servicios de salud y asistencia recibiraacute y coacutemo los obtendraacute

Equipo de atencioacuten un equipo de atencioacuten puede incluir meacutedicos enfermeros consejeros u otros profesionales de la salud que estaacuten para ayudarlo a obtener la

atencioacuten que necesita Su equipo de atencioacuten tambieacuten lo ayudaraacute a crear un plan de atencioacuten

Liacutenea de ayuda de CCC Plus agente de inscripcioacuten contratado por el DMAS para realizar actividades de inscripcioacuten y asesoramiento con las elecciones

Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) agencia federal que se encarga de los programas de Medicare y Medicaid

Coseguro consulte la definicioacuten de ldquocostos compartidosrdquo

Copago consulte la definicioacuten de ldquocostos compartidosrdquo

Costos compartidos costos que los miembros podriacutean tener que pagar de su bolsillo por los servicios cubiertos En general este teacutermino incluye deducibles coseguros y copagos o cargos similares Consulte la definicioacuten de ldquopago del pacienterdquo

Decisioacuten de cobertura decisioacuten sobre queacute beneficios cubriremos Esto incluye las decisiones sobre medicamentos y servicios cubiertos o el monto que pagaremos por sus servicios de salud

Medicamentos cubiertos denominacioacuten que utilizamos para hacer referencia a todos los medicamentos recetados que cubre el plan Anthem CCC Plus

Servicios cubiertos denominacioacuten general que usamos para describir la atencioacuten de la salud los servicios y la asistencia a largo plazo los suministros los medicamentos recetados y de venta libre los equipos y otros servicios cubiertos por el plan Anthem CCC Plus

Equipo meacutedico duradero algunos artiacuteculos que solicita el meacutedico para que usted use en su hogar Algunos ejemplos son andadores sillas de ruedas o camas hospitalarias

Afeccioacuten meacutedica de emergencia una emergencia significa que su vida podriacutea estar en peligro o que usted podriacutea sufrir una lesioacuten permanente (quedar discapacitado) si no recibe atencioacuten raacutepidamente Si estaacute embarazada podriacutea significar un dantildeo para su salud o la salud de su bebeacute en gestacioacuten

Transporte meacutedico de emergencia cuando su afeccioacuten no le permite ir al hospital por ninguacuten otro meacutetodo que no sea a traveacutes de una ambulancia luego de llamar al 911

Atencioacuten en la sala de emergencia habitacioacuten del hospital equipada para brindar tratamiento a personas que requieren atencioacuten meacutedica o servicios meacutedicos inmediatos

Servicios de emergencia servicios prestados en una sala de emergencias por parte de un proveedor capacitado para tratar una emergencia meacutedica o de salud del comportamiento

Servicios excluidos servicios que no estaacuten cubiertos dentro de los beneficios de Medicaid

Audiencia imparcial consulte el teacutermino ldquoaudiencia imparcial estatalrdquo Proceso mediante el cual usted presenta una apelacioacuten ante el Estado por una decisioacuten que nosotros tomamos y que usted considera incorrecta

Tarifa por servicio teacutermino general que se utiliza para describir los servicios cubiertos de Medicaid por el Department of Medical Assistance Services (DMAS)

Medicamento geneacuterico medicamento recetado que estaacute aprobado por el gobierno federal para que se utilice en lugar de un medicamento de marca Un medicamento geneacuterico tiene los mismos componentes que su equivalente de marca Por lo general es maacutes econoacutemico y tiene los mismos efectos que su equivalente de marca

Queja reclamo que usted hace sobre nosotros o sobre uno de nuestros proveedores o farmacias de la red Esto incluye los reclamos sobre la calidad de la atencioacuten

Dispositivos y servicios para recuperar las habilidades servicios y dispositivos que lo ayudan a conservar aprender o mejorar las capacidades y el funcionamiento para la vida diaria

Seguro de salud tipo de cobertura de seguro que paga por los gastos de salud meacutedicos y quiruacutergicos en los que usted incurre

Plan de salud organizacioacuten compuesta por meacutedicos hospitales farmacias proveedores de servicios a largo plazo y otros proveedores Tambieacuten cuenta con coordinadores de la atencioacuten para ayudarlo a administrar todos sus proveedores y servicios Todos trabajan en conjunto para brindarle la atencioacuten que usted necesita

Evaluacioacuten de riesgos de la salud revisioacuten del estado actual y del historial meacutedico del paciente Se utiliza para determinar la salud del paciente y coacutemo podriacutea cambiar en el futuro

Asistente de atencioacuten meacutedica a domicilio persona que brinda servicios que no requieren las habilidades de un enfermero o terapeuta licenciado como asistencia para la atencioacuten personal (por ejemplo bantildearse ir al bantildeo vestirse o

llevar a cabo los ejercicios indicados por el meacutedico) Los asistentes de atencioacuten meacutedica a domicilio no tienen certificacioacuten de enfermeriacutea ni tampoco brindan terapia

Atencioacuten meacutedica a domicilio servicios de atencioacuten de la salud que una persona recibe en su hogar incluida la atencioacuten de enfermeriacutea los servicios prestados por un asistente de atencioacuten meacutedica a domicilio y otros servicios

Servicios de hospicio programa de atencioacuten y apoyo para ayudar a las personas con prognosis terminal a vivir con comodidad Una prognosis terminal se refiere a que una persona tiene una enfermedad terminal y se preveacute que le quedan seis meses de vida o menos Los inscritos que tienen una prognosis terminal tienen derecho a elegir hospicio Un equipo especialmente capacitado de profesionales y cuidadores proporcionan atencioacuten a la persona incluidas sus necesidades fiacutesicas emocionales sociales y espirituales

Hospitalizacioacuten el acto de ingresar una persona a un hospital como paciente

Atencioacuten ambulatoria en el hospital atencioacuten o tratamiento que ni siquiera requiere una hospitalizacioacuten de una noche

Lista de medicamentos cubiertos (lista de medicamentos) lista de medicamentos recetados que cubre el plan Anthem CCC Plus Los medicamentos de esta lista de Anthem CCC Plus son seleccionados con la ayuda de meacutedicos y farmaceacuteuticos La lista de medicamentos le indica si hay algunas normas que tiene que cumplir para obtener sus medicamentos La lista de medicamentos a veces se denomina ldquoformulariordquo

Servicios y asistencia a largo plazo (LTSS) variedad de servicios y asistencia que ayudan a los adultos mayores y a las personas con discapacidades a satisfacer sus necesidades diarias de asistencia mejorar su calidad de vida y mantener la maacutexima independencia Algunos ejemplos incluyen asistencia para bantildearse vestirse ir al bantildeo comer y otras actividades baacutesicas de la vida cotidiana y del cuidado personal asiacute como tambieacuten asistencia para tareas cotidianas como lavar ropa ir de compras y transportarse Los LTSS se brindan durante un periodo prolongado generalmente en el hogar y en la comunidad pero tambieacuten en entornos como los centros de enfermeriacutea La mayoriacutea de estos servicios lo ayudan a permanecer en su hogar y que no tenga que ingresar en un centro de enfermeriacutea u hospital

Medicaid (o Asistencia Meacutedica) programa dirigido por el gobierno federal y estatal que ayuda a las personas con ingresos y recursos limitados a pagar los servicios y la asistencia a largo plazo y los costos meacutedicos Cubre servicios y

medicamentos adicionales que Medicare no cubre La mayoriacutea de los costos de atencioacuten de la salud estaacuten cubiertos si usted reuacutene los requisitos tanto para Medicare como para Medicaid

Necesario por motivos meacutedicos esto describe los servicios que se necesitan para prevenir diagnosticar o tratar su afeccioacuten meacutedica o para mantener su estado de salud actual Esto incluye la atencioacuten que evita que vaya a un hospital o centro de enfermeriacutea Tambieacuten indica que los servicios suministros o medicamentos estaacuten a la altura de los estaacutendares de las praacutecticas meacutedicas aceptadas o que son necesarios en funcioacuten de las normas de cobertura actuales de Virginia Medicaid

Medicare programa de seguro de salud federal para personas de 65 antildeos o maacutes algunas personas de menos de 65 antildeos con determinadas discapacidades y personas con enfermedad renal en etapa terminal (en general personas con insuficiencia renal permanente que necesitan diaacutelisis o un trasplante de rintildeoacuten) Las personas con Medicare pueden recibir cobertura meacutedica de Medicare a traveacutes de Original Medicare o un plan de atencioacuten administrada (consulte ldquoplan de saludrdquo)

Servicios cubiertos por Medicare servicios cubiertos por Medicare Parte A y Parte B Todos los planes de salud de Medicare deben cubrir todos los servicios cubiertos por Medicare Parte A y Parte B

Inscrito en Medicare-Medicaid persona que califica para tener cobertura de Medicare y Medicaid Un inscrito en Medicare-Medicaid tambieacuten se denomina ldquobeneficiario doblemente elegiblerdquo

Medicare Parte A programa de Medicare que cubre la mayor parte de la atencioacuten hospitalaria la atencioacuten en centros de enfermeriacutea especializada la atencioacuten meacutedica a domicilio y los cuidados de hospicio necesarios por motivos meacutedicos

Medicare Parte B programa de Medicare que cubre los servicios (como anaacutelisis de laboratorio cirugiacuteas y visitas al meacutedico) y los suministros (como sillas de ruedas y andadores) que son necesarios por motivos meacutedicos para tratar una enfermedad o afeccioacuten Medicare Parte B tambieacuten cubre muchos servicios preventivos y pruebas de deteccioacuten

Medicare Parte C programa de Medicare que permite a las compantildeiacuteas de seguros de salud privadas brindar beneficios de Medicare a traveacutes del plan Medicare Advantage

Medicare Parte D programa de beneficios de medicamentos recetados de Servicios para Miembros de Anthem CCC Plus 855-323-4687 (TTY 711) de lunes a viernes de 8 am a 8 pm La llamada es gratuita 1030133VAMENAHP 118

Medicare (Lo llamamos ldquoParte Drdquo para abreviar) La Parte D cubre medicamentos recetados para pacientes ambulatorios vacunas y algunos suministros que no cubren Medicare Parte A o Parte B ni Medicaid

Servicios para Miembros departamento de Anthem CCC Plus que es responsable de responder sus preguntas sobre la membresiacutea los beneficios las quejas y las apelaciones

Modelo de atencioacuten una forma de brindar atencioacuten de alta calidad El modelo de atencioacuten de CCC Plus incluye la coordinacioacuten de la atencioacuten y un equipo de proveedores calificados que trabajan conjuntamente con usted para mejorar su salud y calidad de vida

Red ldquoproveedorrdquo es el teacutermino general que utilizamos para los meacutedicos enfermeros y otras personas que le prestan servicios y atencioacuten El teacutermino tambieacuten incluye hospitales agencias de atencioacuten meacutedica a domicilio cliacutenicas y otros lugares que le brindan servicios de atencioacuten de la salud equipo meacutedico y servicios y asistencia a largo plazo Cuentan con licencias o certificados de Medicaid y del estado para brindar servicios de atencioacuten de la salud Los llamamos ldquoproveedores de la redrdquo cuando acuerdan trabajar con el plan Anthem CCC Plus y aceptan nuestros pagos sin cobrarles a los miembros un monto adicional Mientras sea miembro del plan Anthem CCC Plus debe atenderse con proveedores de la red para obtener los servicios cubiertos A los proveedores de la red tambieacuten se los denomina ldquoproveedores del planrdquo

Farmacia de la red farmacia (tienda de medicamentos) que ha aceptado abastecer las recetas de los miembros de Anthem CCC Plus Las llamamos ldquofarmacias de la redrdquo porque han acordado trabajar con nosotros En la mayoriacutea de los casos sus recetas solo estaraacuten cubiertas si se abastecen en una de nuestras farmacias de la red

Proveedor no participante proveedor o centro que no estaacute contratado que no pertenece ni opera para el plan Anthem CCC Plus y que no posee un contrato para prestar servicios cubiertos a los miembros del plan Anthem CCC Plus

Centro de enfermeriacutea centro de atencioacuten meacutedica para personas que no pueden recibir los servicios en su hogar pero que no necesitan estar en el hospital Se deben cumplir ciertos requisitos para vivir en un centro de enfermeriacutea

Defensor oficina de su estado que lo ayuda si tiene problemas con nuestro plan Anthem HealthKeepers Plus o con sus servicios Los servicios del defensor son gratuitos

Proveedor fuera de la red o centro fuera de la red proveedor o centro que no Servicios para Miembros de Anthem CCC Plus 855-323-4687 (TTY 711) de lunes a viernes de 8 am a 8 pm La llamada es gratuita 1030133VAMENAHP 119

estaacute contratado que no pertenece ni opera para el plan Anthem HealthKeepers Plus y que no posee un contrato para prestar los servicios cubiertos a los miembros de Anthem CCC Plus

Proveedor participante proveedores hospitales agencias de atencioacuten meacutedica a domicilio cliacutenicas y otros lugares que prestan servicios de atencioacuten de la salud proporcionan equipo meacutedico y ofrecen servicios y asistencia a largo plazo que tienen contrato con el plan Anthem HealthKeepers Plus A los proveedores participantes tambieacuten se los denomina ldquoproveedores dentro de la redrdquo o ldquoproveedores del planrdquo

Pago del paciente monto que puede tener que pagar por servicios de atencioacuten a largo plazo en funcioacuten de sus ingresos El Departamento de Servicios Sociales (DSS) debe calcular el monto de pago del paciente si usted vive en un centro de enfermeriacutea o recibe servicios de exencioacuten de CCC Plus ademaacutes de tener la obligacioacuten de pagar una parte de su atencioacuten El DSS le avisaraacute a usted y al plan Anthem HealthKeepers Plus si le corresponde hacer el pago del paciente ademaacutes del monto en caso de que corresponda

Servicios del meacutedico atencioacuten que usted recibe por parte de una persona con licencia conforme a las leyes estatales para llevar a cabo praacutecticas meacutedicas cirugiacuteas o prestar servicios de salud del comportamiento

Plan organizacioacuten compuesta por meacutedicos hospitales farmacias proveedores de servicios a largo plazo y otros proveedores Tambieacuten cuenta con coordinadores de la atencioacuten para ayudarlo a administrar todos sus proveedores y servicios Todos trabajan en conjunto para brindarle la atencioacuten que usted necesita

Prima pago mensual que recibe un plan de salud por prestarle cobertura meacutedica

Cobertura de medicamentos recetados medicamentos recetados o medicamentos cubiertos (pagados) por su plan Algunos medicamentos de venta libre estaacuten cubiertos

Medicamentos recetados un faacutermaco o medicamento que por ley solo puede obtenerse mediante una receta emitida por un meacutedico

Meacutedico de atencioacuten primaria (PCP) su meacutedico de atencioacuten primaria (tambieacuten llamado ldquoproveedor de atencioacuten primariardquo) es el meacutedico que se encarga de todas sus necesidades de salud Son responsables de prestar acordar y coordinar todos los aspectos relacionados con su atencioacuten de la salud Generalmente es la primera persona a quien debe contactar si necesita atencioacuten de la salud El PCP

suele ser un meacutedico de familia internista o pediatra Contar con un PCP ayuda a garantizar la disponibilidad de la atencioacuten meacutedica adecuada cuando usted la necesite

Servicios de enfermeriacutea privada servicios de enfermeriacutea especializada en el hogar prestados por un enfermero registrado con licencia o un auxiliar de enfermeriacutea bajo la supervisioacuten de un enfermero registrado a miembros con exenciones que tengan afecciones meacutedicas graves o necesidades complejas de atencioacuten de la salud

Proacutetesis y ortoacutetica dispositivos meacutedicos que indica su meacutedico u otro proveedor de atencioacuten de la salud Los artiacuteculos cubiertos incluyen entre otros soportes para brazos espalda y cuello extremidades artificiales ojos artificiales y dispositivos necesarios para reemplazar una parte interna del cuerpo o una funcioacuten

Proveedor persona que estaacute autorizada para prestarle atencioacuten de la salud o servicios Muchos tipos de proveedores participan del plan de Anthem CCC Plus incluidos meacutedicos enfermeros proveedores de salud del comportamiento y especialistas

Referencia en la mayoriacutea de los casos su PCP debe darle la aprobacioacuten antes de que pueda atenderse con otros proveedores de la red de Anthem CCC Plus Esto se llama referencia

Servicios y dispositivos de rehabilitacioacuten tratamiento que recibe para ayudarlo a recuperarse de una enfermedad un accidente una lesioacuten o una cirugiacutea mayor

Aacuterea de servicio aacuterea geograacutefica en la que un plan tiene permitido operar Generalmente tambieacuten es el aacuterea donde puede acceder a los servicios de rutina (que no sean de emergencia)

Autorizacioacuten de servicio tambieacuten se la llama ldquopreautorizacioacutenrdquo Aprobacioacuten que necesita antes de que pueda acceder a ciertos servicios o medicamentos Algunos servicios meacutedicos de la red solo estaacuten cubiertos si su meacutedico u otro proveedor de la red obtienen una autorizacioacuten del plan Anthem HealthKeepers Plus

Atencioacuten de enfermeriacutea especializada atencioacuten o tratamiento que solo pueden brindar enfermeros certificados Entre otros son ejemplos de necesidades de enfermeriacutea especializada los vendajes para heridas complejas la rehabilitacioacuten la alimentacioacuten por sonda o un estado de salud que cambia raacutepidamente

Centro de enfermeriacutea especializada (SNF) centro de enfermeriacutea que cuenta con

el personal y el equipo necesarios para brindar atencioacuten de enfermeriacutea especializada y en la mayoriacutea de los casos servicios de rehabilitacioacuten especializados y otros servicios de salud relacionados

Especialista meacutedico que brinda atencioacuten de la salud para una enfermedad una discapacidad o una parte del cuerpo especiacuteficas

Atencioacuten necesaria de forma urgente (atencioacuten de urgencia) atencioacuten que recibe por una enfermedad lesioacuten o afeccioacuten repentinas que no ponen en riesgo la vida y que tampoco son de emergencia pero que necesitan atencioacuten de inmediato Puede acceder a la atencioacuten necesaria de forma urgente por parte de proveedores fuera de la red cuando los proveedores de la red no esteacuten disponibles o usted no pueda acudir a ellos

LLAME AL 855-323-4687 Las llamadas a este nuacutemero son gratuitas De lunes a viernes de 8 am a 8 pm Los Servicios para Miembros tambieacuten cuentan con servicios de interpretacioacuten gratuitos para personas que no hablan ingleacutes

TTY 711 Las llamadas a este nuacutemero son gratuitas De lunes a viernes de 8 am a 8 pm

FAX 800-359-5781

ESCRIBA A HealthKeepers Inc PO Box 27401 Mail Drop VA2002-N500 Richmond VA 23279 Enviacuteenos un mensaje iniciando sesioacuten en su cuenta segura en nuestro sitio web a continuacioacuten

EN ESTE AVISO SE DESCRIBEN LAS MANERAS EN QUE SE PUEDE USAR Y DIVULGAR SU INFORMACIOacuteN MEacuteDICA Y LA FORMA EN QUE USTED PUEDE ACCEDER A ESTA INFORMACIOacuteN EN RELACIOacuteN CON SUS BENEFICIOS DE SALUD LEacuteALO ATENTAMENTE

Aviso de Praacutecticas de Privacidad de la HIPAA

La fecha de entrada en vigencia original de este aviso era el 14 de abril de 2003 La fecha de la revisioacuten maacutes reciente se indica al final de este aviso

Lea este aviso atentamente Le indica quieacuten puede ver su informacioacuten de salud protegida (PHI) Le indica cuaacutendo tenemos que pedir su autorizacioacuten antes de compartirla y cuaacutendo podemos compartirla sin su autorizacioacuten Incluye ademaacutes su derecho a ver y modificar su informacioacuten

La informacioacuten relativa a su salud y a su dinero es privada La ley dice que debemos mantener este tipo de informacioacuten llamada PHI protegida para nuestros miembros Eso significa que si usted es miembro en este momento o si lo fue anteriormente su informacioacuten estaacute segura

Una vez que usted pasa a ser elegible y se inscribe en nuestro plan de salud obtenemos informacioacuten acerca de usted de agencias estatales para Medicaid y el Childrenrsquos Health Insurance Program Tambieacuten la obtenemos de sus meacutedicos cliacutenicas laboratorios y hospitales a fin de que podamos pagar por su atencioacuten de la salud

La legislacioacuten federal establece que debemos informarle lo que la ley nos obliga a hacer para proteger la PHI que se nos brinda de forma verbal por escrito o que se almacena en una computadora Tambieacuten tenemos que decirle coacutemo la mantenemos segura Para proteger la PHI hacemos lo siguiente Si estaacute en papel (llamada fiacutesica) ndash Guardamos los archivos bajo llave y cerramos nuestras oficinas ndash Destruimos ciertos papeles que contienen informacioacuten de salud para que no lleguen a manos de otras personas

Si estaacute guardada en una computadora (llamada teacutecnica) ndash Usamos contrasentildeas para que solo las personas correctas tengan acceso ndash Usamos programas especiales que vigilan nuestros sistemas

Si es usada o compartida por el personal que trabaja para nosotros meacutedicos o el estado nosotros ndash Establecemos normas para mantener la informacioacuten segura (poliacuteticas y procedimientos)

AVA-MEM-0785-17

ndash Ensentildeamos al personal que trabaja para nosotros a seguir las normas

iquestCuaacutendo es correcto que usemos y compartamos su PHI Podemos compartir su PHI con su familia o una persona que usted elija que lo ayude con su atencioacuten de la salud o la pague si usted nos autoriza A veces podemos usarla y compartirla sin su autorizacioacuten Para su atencioacuten meacutedica ndash Para ayudar a que meacutedicos hospitales y otras personas le brinden la atencioacuten que usted necesita

Para pagos tratamientos y operaciones de atencioacuten de la salud ndash Para compartir informacioacuten con meacutedicos cliacutenicas y demaacutes personas que nos facturaraacuten su atencioacuten

ndash Cuando decimos que pagaremos la atencioacuten de la salud o los servicios antes de que los reciba

ndash Para encontrar nuevas maneras de mejorar nuestros programas ademaacutes de brindar su PHI en intercambios de informacioacuten de la salud por pagos operaciones de atencioacuten de la salud y tratamientos Si no desea esto visite anthemcomvamedicaid para obtener maacutes informacioacuten

Por motivos del sector de la atencioacuten de la salud ndash Para colaborar con auditoriacuteas programas de prevencioacuten de fraude y abuso planificacioacuten y trabajo diario

ndash Para encontrar formas de mejorar nuestros programas Por motivos de salud puacuteblica ndash Para ayudar a que los funcionarios de salud puacuteblica eviten que la gente se enferme o se lesione

Con otras personas que lo ayudan con su atencioacuten o la pagan ndash Con su familia o una persona que usted elija que lo ayude con su atencioacuten de la salud o la pague si usted nos autoriza

ndash Con una persona que lo ayude con su atencioacuten de la salud o la pague si usted no puede expresarse por siacute mismo y si es lo mejor para usted

Debemos obtener su consentimiento por escrito antes de usar o compartir su PHI por cualquier motivo que no sea su atencioacuten pagos actividades diarias investigacioacuten u otros aspectos que se indican a continuacioacuten Tenemos que recibir su autorizacioacuten por escrito antes de compartir informacioacuten de psicoterapia sobre usted proporcionada por su meacutedico

Usted tiene derecho a revocar por escrito la autorizacioacuten escrita que habiacutea proporcionado No podemos revertir el proceso que conllevoacute el uso o la divulgacioacuten de la informacioacuten cuando contaacutebamos con su consentimiento Pero dejaremos de usar o compartir su PHI en el futuro

AVA-MEM-0785-17

Otras formas en las que podemos usar su PHI o en que la ley nos obliga a hacerlo Para ayudar a que la policiacutea y otras personas garanticen el cumplimiento de la ley

Para denunciar abusos e incumplimiento Para colaborar con el tribunal cuando asiacute se nos pida Para responder a documentos legales Para dar informacioacuten a las agencias de supervisioacuten de la salud por temas como auditoriacuteas o exaacutemenes

Para informar a forenses examinadores meacutedicos o directores funerarios su nombre y la causa de muerte

Para ayudar cuando usted haya pedido donar partes de su cuerpo a la ciencia Para investigacioacuten Para impedir que usted u otras personas se enfermen o se lesionen gravemente Para ayudar a personas que desempentildean determinadas funciones en el gobierno Para entregar informacioacuten pertinente a la compensacioacuten para trabajadores si usted se enferma o se lesiona en el trabajo

iquestCuaacuteles son sus derechos Puede pedir consultar su PHI y obtener una copia de dicha informacioacuten No obstante no tenemos su registro meacutedico completo Si quiere una copia de su registro meacutedico completo piacutedasela a su meacutedico o cliacutenica de salud

Puede pedirnos que cambiemos el registro meacutedico que tenemos si piensa que algo es incorrecto o que falta informacioacuten

En algunas ocasiones puede pedirnos que no compartamos su PHI Pero no necesariamente aceptaremos su solicitud

Puede pedirnos que enviemos la PHI a una direccioacuten diferente de la que tenemos o de alguna otra forma Podemos hacer esto si enviarla a la direccioacuten que tenemos puede ponerlo en peligro

Puede pedirnos que le informemos sobre todas las veces que hemos compartido su PHI con otra persona durante los uacuteltimos seis antildeos Esto no mostraraacute las veces que la hemos compartido por motivos de atencioacuten de la salud pago tareas administrativas diarias de atencioacuten de la salud u otras razones que no mencionamos aquiacute

Puede pedirnos una copia impresa de este aviso en cualquier momento incluso si pidioacute esta copia por correo electroacutenico

Si paga la totalidad de lo facturado por un servicio puede pedirle a su meacutedico que no comparta con nosotros ninguna informacioacuten sobre ese servicio

iquestQueacute debemos hacer La ley establece que debemos mantener la privacidad de su PHI excepto en los

AVA-MEM-0785-17

casos que indicamos en este aviso Debemos comunicarle lo que la ley dice que tenemos que hacer acerca de la privacidad

Debemos hacer lo que decimos que haremos en este aviso Debemos enviar su PHI a otra direccioacuten o de una forma que no sea el correo normal si lo pide por motivos razonables por ejemplo si usted estaacute en peligro

Debemos comunicarle si tenemos que compartir su PHI despueacutes de que nos haya pedido que no lo hagamos

Si las leyes estatales establecen mayores obligaciones para nosotros que las que mencionamos aquiacute seguiremos dichas leyes

Tenemos que avisarle si creemos que se ha violado su PHI

Es posible que nos comuniquemos con usted Nosotros junto con nuestros afiliados yo proveedores podemos llamarlo o enviarle mensajes de texto mediante un sistema de marcacioacuten telefoacutenica automaacutetica yo una grabacioacuten de voz artificial Lo hacemos uacutenicamente siguiendo los lineamientos de la Ley de Proteccioacuten al Consumidor Telefoacutenico (TCPA) Las llamadas pueden tener distintos objetivos como informarle sobre opciones de tratamiento o sobre otros beneficios y servicios relacionados con la salud Si no quiere que lo contactemos por teleacutefono diacutegaselo a la persona que lo ha llamado y no lo contactaremos maacutes por ese medio Tambieacuten puede llamar al 844-203-3796 para agregar su nuacutemero de teleacutefono a nuestra lista de no llamar iquestQueacute ocurre si tiene preguntas Si tiene preguntas acerca de nuestras normas de privacidad o desea ejercer sus derechos llame al 800-901-0020 (Medallion Medicaid FAMIS) o al 855-323-4687 (CCC Plus) TTY 711

iquestQueacute debe hacer si tiene un reclamo Estamos para ayudarlo Si considera que no se ha protegido su PHI llame a Servicios para Miembros o comuniacutequese con el Departamento de Salud y Servicios Humanos No le pasaraacute nada malo si presenta un reclamo

Escriba o llame al Departamento de Salud y Servicios Humanos Office for Civil Rights US Department of Health and Human Services 150 S Independence Mall West Suite 372 Public Ledger Building Philadelphia PA 19106-9111 Teleacutefono 800-368-1019 TDD 800-537-7697 Fax 215-861-4431

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Nos reservamos el derecho de modificar este aviso de la Ley de Responsabilidad y Transferibilidad de Seguros de Salud (HIPAA) y la manera en que protegemos su PHI Si eso ocurre le informaremos sobre los cambios en un boletiacuten informativo Tambieacuten los publicaremos en el sitio web anthemcomvamedicaid

Raza origen eacutetnico e idioma Recibimos informacioacuten sobre su raza origen eacutetnico e idioma de la agencia estatal de Medicaid y del programa Childrenrsquos Health Insurance Program Protegemos esta informacioacuten como se explica en este aviso

Usamos esta informacioacuten para lo siguiente Asegurarnos de que usted reciba la atencioacuten que necesita Crear programas que mejoren la salud Desarrollar y enviar informacioacuten educativa sobre salud Informarles a los meacutedicos acerca de sus necesidades de idioma Brindar servicios de traduccioacuten

No usamos esta informacioacuten para lo siguiente Emitir seguros de salud Decidir cuaacutento cobrar por los servicios Determinar los beneficios Divulgarla a usuarios no aprobados

Su informacioacuten personal Podemos pedir usar y compartir la informacioacuten personal (PI) como indicamos en este aviso Su PI no es puacuteblica y nos indica quieacuten es usted Con frecuencia se pide por razones de seguro Podemos utilizar su PI para tomar decisiones sobre lo siguiente ndash Su salud ndash Sus haacutebitos ndash Sus pasatiempos

Es posible que obtengamos PI sobre usted de otras personas o grupos como los siguientes ndash Meacutedicos ndash Hospitales ndash Otras compantildeiacuteas de seguro

En algunos casos podemos divulgar la PI a personas o grupos ajenos a nuestra compantildeiacutea sin su consentimiento

Le informaremos antes de hacer algo si tenemos que darle la oportunidad de decir que no

Le diremos coacutemo informarnos si no quiere que usemos o compartamos su PI Usted tiene el derecho de ver y cambiar su PI

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Nos aseguramos de proteger su PI

Call toll free for translation or oral interpretation at no costLlame a la liacutenea gratuita para servicios de traduccioacuten o interpretacioacuten sin cargo 800-901-0020 (Medallion Medicaid FAMIS) 855-323-4687 (CCC Plus) TTY 711

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HealthKeepers Inc es un licenciatario independiente de Blue Cross and Blue Shield Association Anthem es una marca comercial registrada de Anthem Insurance Companies Inc

Revisado el 11 de enero de 2018 Revisado el 24 de noviembre de 2020

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Cuando nazca su bebeacute








































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Es posible que nos comuniquemos con usted

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