ANTİBİYOTİK TÜKETİMİNDE YAPILAN HATALAR

Prof. Dr. Oğuz KARABAY

1

2

HEKİM DAVRANIŞLARI

• Hekimler,

– Çok az bildikleri ilaçları,

– Daha da az bildikleri hastalıklar için,

– Hiç bilmedikleri “insanlara” reçete eder.

» Voltaire (1694-1778)

Antibiyotikler

• Antibiyotiklerin hatalı kullanımı Dünya çapında yaygın bir davranış şekli.

Flora, K., Scott, W., Jason, B., & Jonathan, Z. (2008).Improving antibiotic utilization among hospitalists: A pilot academic detailing project with a public health approach.Journal of Hospital Medicine, 3(1), 64-70 3

• 1. Yıllardır Değişmiyor !!!

İLAÇ TÜKETİMİ

4

ANTİBİYOTİK TÜKETİMİNDE HATALAR

1. İYİ KLİNİK UYGULAMA GEREKSİNİMLERİ

2. VİRAL ENFEKSİYONLARDA KULLANILAN ANTİBİYOTİKLER

3. REÇETE ÖNCESİ HASTAYA YETERLİ ZAMAN AYIRMAMA

4. AB ÖNCESİ GEREKLİ LABORATUVAR TESTLERİ İSTENMEMESİ

5. SİSTEMİNİN ANTİBİYOTİK KULLANIMINI TEŞVİK ETMESİ

6. LABORATUVAR GEREKSİNİMİ

7. KLAVUZLARIN YOKLUĞU

5

İYİ KLİNİK UYGULAMALARIN GEREKSİNİMLERİNİ YERİNE

GETİRMİYORUZ

6

İYİ KLİNİK UYGULAMALAR (İKU) GEREKLİ

• “Doğru Antibiyotik Kullanımı”

1. DOĞRU TANI SONRASI,

2. DOĞRU ANTİBİYOTİĞİ,

3. EN İYİ YOLDAN,

4. ETKİN DOZ,

5. EN İDEAL ARALIK VE SÜREYLE VERMEKTİR.

7

İKU GEREKSİNİMLERİNİ YAPIYOR MUYUZ ?

• Bu hastaya gerçekten antibiyotik gerekli mi ? – Bilimsel bir değerlendirilme yapılmalı!

– Antibiyotik yazılırken, “bu hastaya gerçekten antibiyotik gerekli mi ?” sorusuna cevap ara.

– Rinit, grip ve çoğu USYE için … cevap “hayır”.

8

“HAZIR FORMÜL” YA DA “ KENDİNİ

KANITLAMIŞLIK “

• Mevcut bir sorunu

– Hep antibiyotik ile “atlatma “ deneyimi

– Benzer durumlarla karşılaşıldığında , aynı gereksinime sevk etmektedir.

– Bu durum , zamanla “ psikolojik bir bağımlılık “ haline gelir.

9

Antibiyotik yazan hekimde bilgi ve özgüven eksikliği

• 1- Özgüven Eksikliği : ” – Ya bakteriyelse?”

– “Şimdi AB vermezsem sekonder enf. gelişecek, ’’

– “Önceden havale geçirmiş, neden risk alayım ? ’’

– “Önceleri de hep AB ile düzelmiş “

– “ Zaten evde AB başlanmış ”

10

Türk Davranışı !

TÜRKLER ve AB

Türkiye 37

Almanya 11

İsveç 28

Hollanda 8

11

• Yurt dışındaki Türkler daha az AB alıyor. • Yurt dışındaki genç nesil (2. jenerasyon)

daha az AB alıyor. • Gençler AB kullanımına karşı…

İKU DA EKSİKLİK

• Akılcı ilaç kullanım bilinci eksikliği

• Örgün ve yaygın eğitim verilmeli

• Farkındalık gerekli

– Hekimlerde – Sağlık personelinde

–Halkta

TOPLUMA HEKİMLERE

12

VİRAL ENFEKSİYONLAR VE ANTİBİYOTİKLER

13

VİRAL USYE VE ANTİBİYOTİKLER

• Birinci basamağa yapılan başvurularda üst solunum yolu enfeksiyonları önemli yer kaplar.

• Antibiyotiklerin viral enf.’da tedavisinde rolü olmadığı çok iyi biliniyor.

• Ama viral enfeksiyonlarda antibiyotik kullanılmaya devam ediliyor.

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

ÜSYE HT Dislipidemi Anemi Diğer

MARMARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ AİLE HEKİMLİĞİ POLİKLİNİĞİNİN SAĞLIK HİZMETİ SUNDUĞU AİLELER2009, Cilt 22, Sayı 2, Sayfa(lar) 090-096 14

EFSANE’ler “ Ateş varsa Enf. var!,

Enfeksiyon varsa Antibiyotiği ver”

• Hastalığın Bakteriyel Olduğuna İnanma:

Ateş ***AB***

pnömoni

bronşit

ATEŞ

Rinit

Grip

Akut bronşit

Soğuk algınlığı

El-Gilany, A Eastern Mediterranean Health Journal, 2000;6: 955-960. Hoa, N. Q Tropical Medicine & International Health, 2009:14; 546-555.

15

Gereksiz AB kullanımı

•JAMA. 1997 Sep 17;278(11):901-4. 16

USYE VE BASİT BİR HESAP

• Bir çocuk yılda ortalama 3-8 kez soğuk algınlığı geçirse,

– Bunların yarısında gereksiz antibiyotik kullansa yılda en az 2-4 kez gereksiz antibiyotik alınacaktır.

El-Gilany, A Eastern Mediterranean Health Journal, 2000;6: 955-960 Hoa, N. Q., et al. Tropical Medicine & International Health, 2009 : 14(5), 546-555

17

• Bir çalışmalarda ÜSYE nedeniyle gereksiz antibiyotik kullanma sıklığı %62- %87 .

VİRAL ÜST SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONLARINDA GEREKSİZ

ANTİBİYOTİK KULLANILMASI

• 1016 pratisyen + 168 Uzman

• Kültür istendiğinde AGBHS sıklığı %10

• USYE Tanısı ve AB verme sıklığı = %90

18

Antibiyotik efsaneleri

– ÜSYE’lerde “Linkosin- Novaljin” efsanesi.

BİR DOKTORUN GÜNCESİNDEN

Halk arasında genel bir kanı olarak böyle biliniyor ve çok sık kullanılıyor zannedersem.. ismi ''karışım'' olunca daha bir çekici oluyo sanırım modifiye radikal sihirli karışım! Bugün bi hasta geldi. Eczaneden almış flakonları, • Yapar mısın dedi, • Yarım saat anlattım, Gereksiz dedim, faydasız dedim, Olmaz dedim. • Baktım olmuyo sinirlendim ---Git yaptır dedim..

19

Halk Gözünde durum ?

20

HASTA BAŞINA AYRILABİLEN ZAMAN !!!

3 21

Uzman hekime gitmeyi daha da seviyoruz

22

HEKİME BAŞVURU SIKLIĞI !

23

0 0 0 1,7

7,7

8,6

0

2

4

6

8

10

12

1 2 3

YILLARA GÖRE BAŞVURU

Hekime Başvuru Yıl Üstel (Hekime Başvuru Yıl)

2002 2016 2013

ANTİBİYOTİK REÇETE EDİLMEDEN ÖNCE, HASTAYA YETERLİ ZAMAN AYRIL(A)MAMAKTADIR

• Hastaya ayrılan süre kalite göstergesi.

• İyi bir muayene için, yeterli süre ayrılmalı.

• Hastaya yeterince zaman ayrılıp ayrılmadığını kontrol edilmeli.(KALİTE)

24

Hasta başına en az 20 dakika ayırılmalı

– Ne yazık ki, birçok ülkede

• Bakılan hasta sayısı ön planda olursa .

• Standartların altında zamanda yapılan muayeneler de kaliteyi düşürmekte.

25

ZAMAN

• Günde 70 hasta bakmak demek, hasta başına 5-7 dakika ayırmak demek.

– Üstelik bu sayılara

• RANDEVUSUZ,

• ÇOĞUNLUKLA KONTROL İÇİN GELEN

• YA DA SADECE SONUÇLARINI GÖSTERMEK ÜZERE GELEN HASTALAR DAHİL DEĞİL.

26

YA BAKTERİYEL İSE ! YA ATLARSAM !

• Hastadan ve hastalıktan yeterince emin olamayan hekim;

– “ya bu enfeksiyon bakteriyel ise “sorusuna cevap verememekte,

– Antibiyotik yazmayı güvence görebilmektedir.

27

HATA : YETERİNCE ZAMAN

AYIR(A)MAMA

• Zamansızlık : – “Hasta çok”

– “AB’in gereksizliğine

ikna etmekten, açıklamaktan daha az zaman alıyor”.

SIRA 3 dk da bir hasta bakmak

28

BASİT BİR HESAP

08-17 arası (1 saat yemek molası hariç) = 7 saat *60 dk= 430 dk

430/99= 4,3 dk 29

ZAMAN/KANTİTE/ KALİTE

• Hasta sayısı yıllık 450 milyon.

• Hasta bakımında

– Kalite değil de kantite öne çıkmamalı

– Kantite önde ise ilaç kullanımı irrasyonel .

30

ZAMAN

• Hızla muayene ile;

– Ateş veya dinlemekle ral duyulması

• ya da

– Tonsiller üzerinde eksüda varlığı çoğu zaman antibiyotik yazmak için yeterli ölçüt olarak kabul edilebilmektedir.

Paluck, E., Katzenstein, D., Frankish, J., Herbert, C., Milner, R., Speert, D., et al. (2001). Prescribing practices and attitudes toward giving children antibiotics. Canadian Family Physician, 47, 521–527

31

5 SİSTEMİNİN ANTİBİYOTİK

KULLANIMINI TEŞVİĞİ

32

Sağlık sisteminin Antibiyotik kullanımını teşvik etmesi

• Performans uygulamasında kantite öne çıkarsa:

– “Bak kazan, çok kazan”

• Mesai de kazan, mesai sonrası kazan

• Yine kazan, Yine kazan.

• Lab la, anamnezle , muayene ile uğraşma yaz kazan !

• Zor hasta ile uğraşma yeter ki kazan…

33

ANTİBİYOTİK KULLANIMINI ŞEKİLLENDİRECEK ULUSAL POLİTİKALAR GEREKLİ

• Antibiyotiğe kolay ulaşabiliyor.

• Gereksiz antibiyotik kullanabilmektedir.

• Ülkemizde hastaların neredeyse %60 ‘ı hekime gelmeden önce antibiyotik kullanmakta…

34

35

Neden kendi başınıza

antibiyotik kullanıyorsunuz ? Zaten hekimler

de bu durumlarda antibiyotik yazmıyor mu ?”

36

6

ANTİBİYOTİK YAZILMADAN ÖNCE GEREKLİ

LABORATUVAR TESTLERİ

İSTENMEMEKTE.

37

ANTİBİYOTİK YAZILMADAN ÖNCE GEREKLİ LABORATUVAR TESTLERİ ÇOĞU ZAMAN İSTENMEMEKTEDİR.

• Hastaya hızla hizmet verip bir sonraki hastayı muayene etmeyi hedefleyen anlayış hakim oldukça,

– Kanıta dayanan tanı hizmetlerinden ödün verilmekte,

– Laboratuar imkanları yerine basit muayene bulguları ve hızla alınmış bir anamnez ile reçete yazılabilmektedir.

38

6

HASTA BASKISI

39

Yer: Kahramanmaraş, Populasyon: Üniversite Öğrencileri

40 https://peerj.com/articles/3990.pdf Okyay and Erdoğan (2017), PeerJ, DOI 10.7717/pee

• 960 Üniversite öğrencisi • Anket sorgusu • Reçetesiz en sık kullanılan ilaçlar: • Analjezik: %39.5 • Antibiyotik: %36.9 • Grip ilaçları: %24

• AKILCI ANTİBİYOTİK POLİTİKASINI DUYDUNUZ MU ? • Evet: %46

• SONUÇ: Daha fazla farkındalık gerekli..

41

• Yer: Elâzığ • 2014 yılında 3521 hasta Eylül ayında 7 gün • %59 kendi kendine ilaç kullanımı mevcut.

• Antibiyotiklerin reçetesiz kullanımı : %29 • KENDİ KENDİNE İLAÇ KULLANIMI KİMDE FAZLA ? • Eğitimlilerde • Erkeklerde

• KENDİ KENDİNE İLAÇ KULLANIMI KİMDE AZ ? • < 18 yaş • >65 yaş • Kronik hastalığı olanlar.

AİLE BASKISI

• Ailelerin antibiyotik yazılması konusunda oluşan bu baskısı, hekimi antibiyotik yazmaya zorlayabilir.

42

ANTİBİYOTİK İSTEYEN AİLENİN BASKISI

• Anneler; yetiştirdikleri çocuklarından

kazandıkları deneyimlere çok güvenir.

• Benzer durumlarda çocuğuna “antibiyotik kullanarak” elde edilen tecrübe ile hekime

– “ Antibiyotik yazmayacak mısınız ?” sorusunu sorulmaktadır.

Paluck, E., Katzenstein, D., Frankish, J., et al. Prescribing practices and attitudes toward giving children antibiotics. Canadian Family Physician 2001; 47, 521–527. 43

MAHALLE BASKISI (Antibiyotik isteyen Hasta sendromu)

“Bari evde bulunsun, yazıverseniz” “Antibiyotik almazsam geçmiyor” “Antibiyotik vermediniz halen öksürüyorum” ‘ lazım olur .”

44

Aile baskısı

• Hastalar, çocukları söz konusu olduğunda antibiyotik yazılması konusunda daha fazla baskı yapar.

• Eğer ailelerin antibiyotik baskısı azaltılabilirse gereksiz reçetelerin neredeyse yarısının azaltılabilir.

• Eğitim gerekli

45

7 HUKUKİ GEREKÇELER

46

HUKUKİ GEREKÇELERİN HEKİM ALEYHİNE KULLANILABİLMESİ

• Yasaların,

– Hekim ve sağlık personelini kolayca cezalandırabileceği hukuki düzenlemeler varlığı,

• Sağlık personelini daha garantili (!) davranmaya itmekte.

47

8

SANAYİ BASKISI

48

SANAYİ

• 1- Yoğun propaganda :

– İstatistiki bilgilerle kendi ilaçlarının ön plana çıkarılması ,

– Pahalı AB tanıtımlarına öncelik verilmesi,

– Ampirik tedavi ilkelerinin göz ardı edilmesi.

• 2 –Kötü niyet :

– Etik dışı teşvik ya da ödüllerin sunulması.

49

TÜRKİYE SANAYİ ETKİSİ

50

İLAÇ ENDÜSTRİSİ DÜNYANIN EN BÜYÜK ENDÜSTRİLERİNDEN BİRİ,

– Karlılık oran diğer endüstrilerden 3-4 kat daha

fazla.

– İlaç firmaları en fazla yatırım yaptıkları alan

• TANITIM

• ARAŞTIRMA

51

9

SAĞLIK EĞİTİMİNDE ANTİBİYOTİKLERE YETERİNCE

YER VERİLMEMESİ

52

SAĞLIK EĞİTİMİNDE ANTİBİYOTİKLERE İLİŞKİN YETERSİZLİK

• Sağlık eğitimindeki antibiyotik eğitimi yetersiz.

– Tıp eğitimi sırasında yetersiz

– Mezuniyet sonrasında da yetersiz

53

MEZUNİYET SONRASI EĞİTİM YETERSİZ

• Pratisyen hekimlerle yapılan bir çalışmada

– 380 hekimden 208’i (%54,7) ilaçlarla ilgili bilgi eksikliğini vurgulamış.

Demirkıran M, Şahin B. Pratisyen hekimlerin ilaç seçimlerini etkileyen faktörlere ilişkin değerlendirmeleri. Hacettepe Sağlık İdaresi Dergisi 2010; 13: 1-28.

54

UZMAN HEKİMLER ANTİBİYOTİK KISITLAMASI

HAKKINDA NE DÜŞÜNÜYOR ?

• Mesleki alanında

– 5 yıldan daha az tecrübeli hekimler antibiyotikler konusunda bilgilerinin yetersiz olduğunu düşünürken,

– > 5 yıldan daha tecrübeli olanlar bilgilerinin yeterli olduğunu düşünüyordu.

Karabay O et al. TJMS. 2016 55

HALKIN SAĞLIK EĞİTİMİ

• Halkın,

– Antibiyotikler, konusundaki eğitimsizliği gereksiz antibiyotik tüketimini arttırabilir.

Cebotarenco, N., & Bush, P. (2007). Reducing antibiotics for colds and flu: a student-taught program. Health Education Research, cym008 Bi, P., Tongb, S., & Partonc, K. (2000). Family self-medication and antibiotics abuse for children and juveniles in a Chinese city. Social Science & Medicine, 50(10), 1445-1450.

56

10

KANITA DAYALI LOKAL VE ULUSAL KILAVUZLARIN EKSİKLİĞİ

57

ULUSAL ÇAPTA TIBBİ DAVRANIŞ KILAVUZLARIN OLMAYIŞI

• Antibiyotik kullanımına yönelik ulusal kılavuzların eksikliği antibiyotik tüketimini olumsuz yönde etkiler.

• Sık görülen enfeksiyonlarda – Şikayetlerin geçmesinin beklenebileceğini söyleyen kılavuzlar henüz

yok…

– USYE geçiren hastada ateşin 5 gün,

– Viral USYE geçiren bir hastada öksürük 30 gün ,

– İshalin 7 gün’e kadar uzayabileceği net bir şekilde vurgulayacak kılavuzlara ihtiyaç var.

58

Sonuç olarak

• Antibiyotik kullanımındaki hatalar multifaktöriyel

• Hem hastanın hem de hekimin eğitimi gerekli

• Kanuni destek gerekli

• Ulusal klavuzlar gerekli…

59

60

• Hekimler,

– Çok az bildikleri ilaçları,

– Daha da az bildikleri hastalıklar için,

– Hiç bilmedikleri “insanlara” reçete eder. » Voltaire (1694-1778)