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ANOMALIAS DEL
TRABAJO DE PARTO
Autora: JACQUELINE, FRANCO HIDALGO
Las anomalías del trabajo de parto se clasifican de acuerdo a la fase o el período en que se presentan, generalmente muy fácil de reconocer. Esto constituye el primer paso al abordaje en cuanto al diagnóstico.
Potencia. Anormalidades de las
fuerzas expulsivas. Producto.
Anormalidades del producto.
Pelvis. Anormalidades del canal
de parto.
Contractibilidad uterina inadecuada. Múltiples marcapasos uterinos. Malformaciones uterinas. Infección uterina.
Falta de fuerza para pujar (2a etapa). Agotamiento materno. Discapacidad materna. Bloqueo epidural sensorial y motor.
Posición anormal de la cabeza fetal. Presentación occipitoposterior. Detención transversa profunda. Anormalidades de deflexión. Asinclitismo.
Anormalidades fetales. Hidrocefalia. Hidropesía fetal.
Desproporción cefalopélvica. Peso fetal o tamaño cefálico
mayores de lo usual (macrosomía, hidrocefalia, etc.).
El diagnóstico definitivo es retrospectivo.
Tipo de pelvis. Ginecoide y antropoide, buen
pronóstico. Androide y platipeloide, pronóstico
de distocia. Deformaciones pélvicas.
Edad materna >35 años. No antecedente de parto vaginal. Parto distócico previo. Pelvis no ginecoide. Bajo o alto peso al nacer. Lesión uterina concomitante. Tener una madre con antecedente de distocia.
Producto >4000 g. Producto masculino. No presentarse cefálico, de vértice.
El Dr, Friedman propone tres divisiones funcionales presentes en el trabajo de parto: Preparatoria, de Dilatación y la Pélvica.
Se ha demostrado que estas subunidades funcionales facilita una mejor comprensión del curso del parto desde el punto de vista de su normalidad o anormalidad, desde el punto de vista pronostico-terapéutico, y médico-legal.
División de preparación: Se inicia con las contracciones uterinas las cuales en principio no producen cambios en la dilatación y descenso, pero sí en el borramiento cervical.
División de dilatación: Las alteraciones de esta división reflejan íntimamente la función contráctil de las fibras uterinas.
División pélvica: Ya avanzada la dilatación, se presenta la división pélvica, donde sucede el máximo descenso fetal; En ella se dan la mayoría de los tiempos del mecanismo de parto y son definitivas las relaciones pélvico-fetales.
Friedman estudió en 1950 la progresión del trabajo de parto de 500 mujeres.
Describió la utilidad de los 4 parámetros de progresión del trabajo de parto.
-Grado de dilatación.-Velocidad de dilatación.-Altura de la presentación.-Velocidad de descenso.
El Dr. Friedman definió ocho tipos de anomalías, que pueden presentarse aisladamente o en combinación con alguna otra o varias de las demás. Son las siguientes:
1- Alteraciones de la división preparatoria del trabajo de parto:
a) Fase Latente Prolongada.
2- Alteraciones de la división de Dilatación del trabajo de parto:
a) Fase Activa Prolongada. b) Descenso Prolongado.
3- Alteraciones de la división Pélvica del trabajo de parto:a) Detención Secundaria de la Dilatación. b) Desaceleración Prolongada. c) Ausencia de Descenso. d) Detención del descenso.
4- Trabajo de Parto Precipitado: a) Dilatación precipitada.
b) Descenso Precipitado.
1- Alteraciones de la división preparatoria del trabajo de parto:
a) Fase Latente Prolongada.
Cuando la fase latente presenta una duración mayor de 20 horas en la nulípara y mayor de 14 horas en la multípara, se dice que es prolongada. Su duración media es de 8.6 horas en la nulípara y de 5.3 horas en la multíparas.
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tiempo en trabajo de parto (hrs)
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)
fase latentenormal
fase latentenormal
fase latenteprolongadafase latenteprolongada
Criterio diagnóstico.
Nulíparas, >20 horas.
Multíparas, >14 horas.
Causa
-Contracciones uterinas irregulares o descoordinadas.-El cérvix inmaduro, -El falso trabajo de parto.
Manejo.
-Tratamiento expectante.
Reposo.Hidratación.Analgesia con narcóticos.
-Tratamiento intervencionista.
Amniotomía.Estimulación con oxitocina.
Pronostico.
No debe recurrirse a la cesárea en ningún momento; Pero, cuando en el curso del trabajo de parto que la continua, se asocia con otras anomalías de la curva, entonces, sí existen altas posibilidades de desproporción feto-pélvica
2- Alteraciones de la división de Dilatación del trabajo de parto:
a) Fase Activa Prolongada. b) Descenso Prolongado.
Con esta distocia de dilatación se califica el retraso o detención de la dilatación en la fase activa del parto.
Ocurre cuando la velocidad de dilatación cervical durante la fase activa, es menor de 1,2 cm/h en nulípara y de 1,5 cm/h en multíparas.
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tiempo en trabajo de parto (hrs)
dila
tació
n ce
rvica
l (cm
)
fase activaretrasadafase activaretrasada
Criterio diagnóstico.
Retraso de la fase activa.
Velocidad de dilatación
>Nulíparas <1.2 cm/hr.
>Multíparas <1.5 cm/hr.
Causa
Desproporción cefalopélvica.Problemas de la deflexión, y las hipodinamias
Manejo.
Estimulación con oxitocina.Parto por cesárea.
Pronostico.
-Se tendrá en cuenta el progreso de la dilatación (el 70%asociánda con una detención de la dilatación y del descenso y termina en cesaría; 30%sige progresando.
Cuando esta velocidad es inferior a 1,0 cm/h en nulíparas y de 2,0 cm/h en multi, se considera que existe un descenso anormal, ello es, una prolongación del descenso fetal.
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tiempo en trabajo de parto (hrs)
dila
tació
n ce
rvica
l (cm
)
Descenso prolongadoDescenso prolongado
Criterio diagnóstico.
Descenso retrasado. Velocidad
de descenso Nulípar
as <1.0 cm/hr.
Multíparas <2 cm/hr.
Causa
Analgesia epidural.Bloqueo motor.Agotamiento físico de la madre.
Manejo.
Si la frecuencia cardiaca fetal es adecuada y la madre no presenta agotamiento.
Continuar el trabajo de parto.
De otro modo,Parto vaginal operatorio.Parto por cesárea.
b) Descenso Prolongado.
Manejo.
Si evoluciona lenta y progresivamente puede llegar al parto vaginal, lo contrario, si evoluciona a la detención del descenso termina en cesárea. Hay que vigilar cuidadosamente la reserva maternofetal.
Tratamiento: Si se descartan las causas más objetivas, esto es hipodinamia, variedades distócicas, anestesia de bloqueo, las anomalías que quedan serian la DCP y la macrosomía, y ambas se resuelven por cesárea.
3- Alteraciones de la división Pélvica del trabajo de parto:
a) Detención Secundaria de la Dilatación. b) Desaceleración Prolongada. c) Ausencia de Descenso. d) Detención del descenso.
Criterio diagnóstico. Causa
Se presenta cuando la dilatación cervical no avanza en un plazo de 2 horas o más.
Manejo.
Se utiliza oxitocina previa amniotomía en caso de estar las membranas integras.
Manejo.
Es reservado. Depende en gran medida del adecuado y oportuno manejo que se le den a las complicaciones maternofetales que se vayan presentando.
Asociada a una DCP. La hipodinamia. Las malposiciones fetales, pero recordando que éstas de por sí, suelen ser consecuencia de la misma pelvis inadecuada.
a) Detención Secundaria de la Dilatación.
Ocurre cuando la etapa de desaceleración es mayor de 3 horas en las nulíparas y de 1 hora en las multíparas. Su duración promedio es de 1 hora en unas y 15 minutos en las segundas. A la larga, constituye también una detención de la dilatación pero que se presenta en una fase más avanzada del trabajo de parto.
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tiempo en trabajo de parto (hrs)
dila
tació
n ce
rvica
l (cm
)
desaceleraciónprolongadadesaceleraciónprolongada
Criterio diagnóstico.
Nulíparas, >3 hrs.
Multíparas, >1 hrs.
Causa
Posición fetal anormal(Occipitotransversas ).Desproporción cefalopélvica.
Manejo.
Estimulación con oxitocina.Parto por cesárea.
Pronostico.
Es reservado. Se deben prevenir las complicaciones maternofetales obedece a detención de la rotación, bien sea posterior o transversa, por lo cual las posibilidades del parto quirúrgico en esta anomalía son bastante altas, La estimulación con oxitocina debe ser cuidadosamente seleccionada y estrechamente vigilada
Tratamiento: Ante todo debe vigilarse muy de cerca el estado fetal. Cuando se asocia con la ausencia del descenso o este se detiene secundariamente en una estación alta, es mejor realizar cirugía. Cuando la estación es baja, se permite la continuidad del parto incluso ayudado con oxitócica si hay hipodinamia asociada, pero siempre y cuando el estado fetal no se comprometa. Cuando la variedad de posición persiste en posterior o transversa, se prefiere la realización de la cesárea antes que la aplicación de fórceps de rotación.
Se imponen las episiotomías amplias y la vigilancia de cerca del alumbramiento, pues se asocia a hemorragias pos parto por atonía uterina.
El descenso del punto guía de la presentación y los movimientos cardinales del mecanismo de parto se suceden en la fase pélvica del trabajo de parto y en el segundo período. Esto es, cuando la dilatación cervical es igual o mayor a 8 cm y sobre todo en el expulsivo.
Cuando la estación no desciende en absoluto, la anomalía es denominada como falta de descenso.
Criterio diagnóstico. Causa
En forma estricta como requisito la paciente debe encontrarse en el segundo periodo, el expulsivo. Se requieren dos exploraciones vaginales espaciados por 1 hora, reconociendo la falta de descenso durante el mismo.
Manejo.
Cesárea.
Manejo.
Reservado. Una vez realizado el diagnostico se debe conducir a cirugía. Se vigilará la reserva materno fetal, evitándose la descompensación de alguno de ellos.
La desproporción es la principal causa de esta anomalía.
Conocido también como expulsivo prolongado.
Detencion del descensoDetencion del descenso
Criterio diagnóstico. Causa
Nulíparas y multíparas, >1 hrs.
Manejo.
Si la frecuencia cardiaca fetal es adecuada y la madre no presenta agotamiento.
Estimulación con oxitocina.
De otro modo,Parto vaginal operatorio.Parto por cesárea.
Contracciones uterinas inadecuadas.Desproporción cefalopélvica.Posición fetal anormal.Asinclitismo.
Pronostico: Se establece teniendo en cuenta su etiología, la asociación con otras anomalías que lo precedieron y la evolución de la misma una vez se haya intervenido. De por sí, una vez presentada es más frecuente en estas pacientes, la hemorragia posparto, un 12,5%; El sufrimiento fetal agudo, un 22%, la distocia de hombros y su morbilidad asociada se presenta en un14% de los casos.
Tratamiento: De acuerdo a su causa. Dado que un alto porcentaje es debido a hipodinamias, el uso de oxitocina es exitoso resolviendo favorablemente un gran numero de casos; De hecho. Históricamente una vez se dio la aplicación clínica de este fármaco la aplicación del fórceps disminuyo notablemente al desaparecer su principal indicación, la fatiga materna.
4- Trabajo de Parto Precipitado: a) Dilatación precipitada. b) Descenso Precipitado.
En muy pocas ocasiones, la velocidad de dilatación cervical sobrepasa los limites de 5 cm/h en nulípara y de 10 cm/h en multíparas con relación a su descenso .
Cuando la velocidad de dilatación y de descenso durante un parto superan estos limites, se considera que ocurrió un parto precipitado.
Criterio diagnóstico. Causa
Historia clínica.Exploración pélvica.Partograma.
pronostico.
Es reservado, y está relacionado principalmente con lo oportuno del tratamiento de la anomalía misma y de sus complicaciones
-Cuando es primaria:suele asociarse a factores constitucionales que afectan la parte neuroendocrina del parto. Cuando es secundaria: acompaña al uso de estimulaciones uterinas con oxitocina y prostaglandinas,
CARACTERÍSTICAS
DIVISIÓN PREPARATORIA
DIVISIÓN DE DILATACIÓN
DIVISIÓN PÉLVICA
Velocidad lineal de dilatación.
Velocidad lineal de dilatación.
Velocidad lineal de descenso.
Velocidad lineal de descenso.
Fases Latente y de Aceleración.
Fases Latente y de Aceleración.
Fase de pendiente máxima.
Fase de pendiente máxima.
Fase de desaceleración y segundo período.
Fase de desaceleración y segundo período.
Contracciones coordinadas, polarizadas, orientadas; Cuello uterino preparado
Contracciones coordinadas, polarizadas, orientadas; Cuello uterino preparado
Se vence el obstáculo de la pelvis; mecanismo de parto; descenso fetal; Parto
Se vence el obstáculo de la pelvis; mecanismo de parto; descenso fetal; Parto
Dilatación del cuello.
Dilatación del cuello.
PARÁMETRO:
INTERVALO:
Duración. Duración.
Dilatación prolongada; Descenso prolongado.
Dilatación prolongada; Descenso prolongado.
Desaceleración prolongada; detención secundaria de la dilatación; detención del descenso; falta de descenso.
Desaceleración prolongada; detención secundaria de la dilatación; detención del descenso; falta de descenso.
Fase Latente Prolongada.
Fase Latente Prolongada.
ALTERACIONES DIAGNOSTICABLES:
FUNCIONES:
Historia clínica Exploración pélvica Partograma Evaluación de las 3 P”s
1.00
GRACIAS
