Upload
dokiet
View
236
Download
1
Embed Size (px)
Citation preview
1
Anna Kåver 2015
Anna Kåver
Leg. psykolog/leg. psykoterapeut
specialist i klinisk psykologi
Handledare
Författare
Personlighetssyndrom
Borderline/ ( EIPS)
Diagnos, behandling &
förhållningssätt.
Anna Kåver 2015
Förmiddagens agenda
Vad är PS Borderline?
Hur kan vi förstå problemen?
Självskada och Borderline – vad, hur, varför?
DBT – filosofi, teori & mål och struktur
DBT- färdigheter och förhållningssätt
DBT- utblick och forskning
Anna Kåver 2015 Anna Kåver 2015
Svensk DBT- bok av
Anna Kåver &
Åsa Nilsonne.
Anna Kåver 2015
Personer med EIPS har ett stort
lidande !
”Brännskadad” i själen - kaos och
desperation.
Skapar hjälplöshet hos hjälparen.
Vandrar i vårdapparaten.
Få metoder har hjälpt.
1. Generella diagnostiska kriterier
för personlighetssyndrom
Varaktigt mönster av inre upplevelser och beteenden som väsentligt avviker från det förväntade vad gäller:
- affekter, kognitioner,mellanmänsklig funktions-
förmåga, impulskontroll.
Mönstren är stabila och långvariga och kan spåras tillbaka till tonåren eller tidig vuxenålder.
Skapar signifikant lidande.
Anna Kåver 2015
2
2. Personlighetssyndrom Borderline
DSM-V Minst 5 av följande 9 kriterier;
Stora ansträngningar för att undvika separationer.
Intensiva och instabila relationer – idealisering eller nedvärdering.
Identitetsstörning – instabilitet m a p självbild och identitet.
Impulsivitet i minst två avseenden – slösaktighet, sex, droger, trafik, hetsätning ( ej självskada in här).
Upprepat suicidalt beteende, suicidala utspel, suicidhotar eller självskadar.
Affektivt instabil – snabba humörsvängningar.
Kroniska tomhetskänslor
Inadekvat , intensiv ilska som är svår att kontrollera ( raseriutbrott, ständig argsinthet, slagsmål)
Övergående stressrelaterade paranoida tankar eller allvarliga dissociativa symtom.
Anna Kåver 2015 Anna Kåver 2015
Sammanfattande beskrivning
DSM- V 2015
Instabilitet vad gäller:
•känslor • beteende
• interpersonella relationer
• självuppfattning
Att ”hantera” sitt lidande genom
Flykt och undvikande (som generaliseras
och ”vingklipper levandet”).
Säkerhetsbeteenden
Överreglera känslor
Underreglera känslor
Anna Kåver 2015
Hög samsjuklighet
Depression & Bipolaritet
Självskadebeteenden och hög självmordsrisk
PTSD
Ätstörningar
Panikångest
Social fobi
OCD
Neuropsykiatriska funktionshinder ( ADHD)
Missbruk
Anna Kåver 2015
Anna Kåver 2015
Vi vet att…
En stor del av våra patienters lidande är kopplat till tidigare och pågående brister i empati och bekräftelse från omgivningen.
Allt från försummelse och likgiltighet, till våld och övergrepp.
I DBT strävar man efter att reparera
skadorna.
Anna Kåver 2015
Hur erbjuda effektiv hjälp i tid?
2% av allmänbefolkningen lider av IPS 70-75 % är kvinnor 70-75 % är självskadande 11 % av patienter i öppenvården 19 % av patienter i slutenvården 3-10 % begår självmord
3
Anna Kåver 2015
Hur kan vi förstå
problemen?
Anna Kåver 2015
Emotionell sårbarhet
”Orkidén”
1. HÖG KÄNSLIGHET (”brännskadad”)
* omedelbar reaktion * låg tröskel för känslomässig reaktion
2. STARK REAKTIVITET * extrema reaktioner * hög arousal försvårar kognitiv bearbetning
3. LÅNGSAM ÅTERHÄMTNING EFTER EN KÄNSLOREAKTION * långvariga reaktioner * ökar känsligheten inför nästa emotionella stimulus
Anna Kåver 2015
Biosocial teori om IPS
Svårigheter att reglera känslor (”orkidén”)
Invaliderande omgivning (”maskrosor”)
Anna Kåver 2015
En PTSD- förklaringsmodell?
Bio
Social/trauma
Emotionell instabilitet och
självskada – vad, hur och
varför?
Anna Kåver 2015 Anna Kåver 2015
Om diagnos och
självskadebeteenden
Självskadebeteende är inte automatiskt en garanti för en psykiatrisk diagnos…
Endast en DSM - diagnos har med självskadebeteende som diagnoskriterium (Borderline /EIPS)
Förekomsten av självskador är klart högre än förekomsten av Borderline personlighetsstörning
Personer som självskadar är en diagnostiskt sett heterogen grupp ( ångest, depression, neuropsykiatri, psykos )
4
Anna Kåver 2015
Att skilja på självskada och
suicidförsök
Ville du dö?
Trodde du att du skulle dö?
Om ”ja” på båda – betrakta det som ett självmordsförsök och ej självskada
Anna Kåver 2015
Två definitioner av självskada
DSH (Deliberate self-harm)
Avsiktlig självförgiftning eller självskada
NSSI (Nonsuicidal self-injury)
”the intentional destruction of body tissue without suicidal intent and for purposes not socially sanctioned”
Anna Kåver 2015
Exempel på avsiktliga självskador (DSH)
Skära sig i handleder, armar eller andra delar av kroppen Bränna sig med cigaretter, tändare eller tändstickor Skrapa upp huden så att det leder till ärr eller blödande sår Bita hål på huden Använda sandpapper på kroppen Droppa syra på huden Skrubba huden med blekmedel eller rengöringsmedel Sticka in vassa föremål i huden Gnida in glas i huden Bryta sina egna ben Slå huvudet mot hårda föremål och orsaka synliga skador Slå sig själv med knytnävarna och orsaka synliga skador Hindra gamla sår från att läka
Anna Kåver 2015
Följande brukar inte räknas som
avsiktlig självskada...
Överdos (”misstag” eller suicidförsök)
Självsvält
Alkoholmissbruk
Drogmissbruk
Andra typer av självdestruktiva beteenden som kan orsaka skada mer indirekt eller på längre sikt (ex. promiskuitet, riskfyllt
trafikbeteende, )
Anna Kåver 2015
När börjar man självskada?
Många studier pekar på en genomsnittlig ålder för första självskada (debut) vid 13 eller 14 års ålder
I en studie av flickor i nedre tonåren (10-14 år) fann man en genomsnittlig debutålder vid 10.2 års ålder
Anna Kåver 2015
Könsskillnader ?
Senare storskaliga studier har visat lika hög
förekomst hos kvinnor och män
I de fall man funnit några könsskillnader har de handlat om metod och inte om frekvens Kvinnor skär sig i högre grad Män bränner och slår sig i högre grad
5
Anna Kåver 2015
Utmärkande drag hos personer som
självskadar
Negativa känslor
Mer frekventa och mer intensiva negativa känslor än personer som inte självskadar
Det särdrag som tydligast skiljer personer
som självskadar från andra är emotionell dysreglering
Anna Kåver 2015
Utmärkande drag hos personer som
självskadar
Bristande färdigheter i att reglera känslor
Svårigheter vad gäller att: Uppleva känslor
T ex dissociation
Vara medveten om känslor Lägre grad av medveten närvaro om känslor
Uttrycka känslor Större svårigheter att uttrycka känslor än personer
som inte självskadar.
Härbärgera känslor
Gå emot känslor ( impulskontroll)
Anna Kåver 2015
Utmärkande drag hos personer som
självskadar
Självnedvärdering/självinvalidering
Självkritik eller intensivt självhat
Självbestraffning och självhat/äckel är en mycket vanlig anledning till att man självskadar
Flera studier har belagt sambandet mellan självnedvärdering och självskador
Anna Kåver 2015
Varför självskadar man?
Självskada vidmakthålls enligt grundläggande förstärkningsprinciper:
Positiv förstärkning
Beteendet följs av en positiv konsekvens (belöning).Ex omhändertagande
Negativ förstärkning Beteendet leder till att man blir av med något plågsamt
(flykt/undvikande) Ex stark ångest eller skam
Anna Kåver 2015
Självskadebeteendens
funktioner
Reglering av känslor (rädsla, skam, skuld, ilska, äckel )
Självbestraffning
Interpersonell påverkan
Minska dissociation (overklighetskänslor och
avstängdhet)
Förhindrar suicid
”Sensation- seeking” ( spänning, nyfikenhet etc)
Anna Kåver 2015
Behandling
Behandlingen behöver planeras utifrån självskadans funktion hos varje individ…
Om funktionen i första hand är att minska negativa
känslor, är det rimligt att fokusera behandlingen på färdigheter för att reglera känslor.
Om funktionen hos självskadorna snarare är att påverka relationer, bör fokus i behandlingen ligga på färdigheter för att hantera relationer
6
Anna Kåver 2015
Dialektisk beteendeterapi
DBT
för
självmordsnära och
självskadande patienter med
emotionell instabilitet
Anna Kåver 2015
DBT är…
En välorganiserad KBT-behandling för patienter med komplex problematik, som lever i kaos och som utlöser starka känslor och hjälplöshet hos hjälparna.
En tydligt emotionsfokuserad behandling.
Marsha Linehan, professor vid University of Washington, Seattle, USA
Anna Kåver 2015
Marsha Linehan. Prof. University of
Washington, Seattle. USA:
Anna Kåver 2015
Varför DBT ? DBT är en evidensbaserad behandling för suicidala och självdestruktiva patienter med Borderline personlighetsstörning, BPS. Stark evidens för : - minskning av parasuicidala beteenden - minskning av psykiatrisk slutenvård - få dropouts - ökning av psykologiskt välbefinnande - terapeuter upplever stöd
Anna Kåver 2015
DBT anpassad till nya patientgrupper. - Suicidala ungdomar med drag av BPS. - Äldre deprimerade. - Deprimerade/överkontrollerade - Familjemisshandlare. - Rättspsykiatriska patienter med antisocial PS. - Drogmissbrukare med BPS. - Par och familjer med dysfunktioner - Ätstörning – svår bulimi. - ADHD
- Anorexi
Anna Kåver 2015
DBT
filosofi och teori
7
Grundteorier i DBT
1. Inlärningsteori/Beteendeterapi
2. Kognitiv teori/terapi
3. Emotionsteori
4. Inslag av österländsk
meditationskonst – Mindfulness.
Acceptans och Validering.
5. Dialektik
Anna Kåver 2015
Känsloreglering Att medvetet påverka/reglera mina känslor
Identifiera mina olika känslor
Veta vad känslorna vill få mig att göra
Välja om jag ska ha dem
Välja när jag ska ha dem
Välja hur starkt jag ska uppleva dem
Välja hur jag ska uttrycka dem
Välja hur jag ska agera utifrån dem
Veta hur jag ska identifiera och tolka andras känslor
Anna Kåver 2015
Anna Kåver 2015
Dialektik i terapin och i livet
Förändring:
Västerländsk
psykoterapi
Acceptans:
Österländsk
filosofi
Anna Kåver 2015
DBT
Terapins struktur
Anna Kåver 2015
De fem ”kanalerna” i DBT:
Individualterapi:
Hantera kriser
Arbeta framåt
Traumabearbetning
F-träning
i grupp:
Undervisning
Övningar-rollspel
Diskussion
Det dialektiska teamet:
Handledning/support
Telefonkontakt:
Support i akuta lägen
Anhörig -
Utbildning:
Mindfulness
Empati
Validering
Anna Kåver 2015
Målhierarki i DBT - individualterapi
Prefas: Orientering och kontrakt
Fas 1: Stabilitet och säkerhet
Fas 2: Bearbeta trauman
Fas 3: Planera framtiden
Fas 4: Ett meningsfullt liv
8
Anna Kåver 2015
DBT – färdighetsträning i grupp. Fem avsnitt under sex månader
Medveten närvaro
Att reglera känslor.
Att skapa och bevara goda relationer.
Att stå ut i kris.
Att validera sig själv och andra.
Anna Kåver 2015
DBT familje- och anhörigutbildning
Ofta stora påfrestningar i familjen
Stor förtvivlan och maktlöshet
Destruktiva kommunikationsmönster.
Låg grad av acceptans.
Dåliga färdigheter att hantera sig själv.
Dåliga färdigheter att bekräfta sin anhöri
Anna Kåver 2015
Tekniker och strategier på den
dialektiska gungan
Acceptans Problemlösning & förändring Mindfulness Kedjeeanalyser Validering Exponering Acceptans Rollspel Kognitiva tekniker Psykopedagogik Hemuppgifter Anna Kåver 2015
Kedjeanalys: ändra beteenden och
bryta gamla mönster
Utlösande händelse
sårbarhet problem beteende
konsekvenser
Färdigheter/ Fungerande beteenden
förstärkare
Acceptans och förändring
Färdigheter och
förhållningssätt som lärs ut i
DBT.
(”livskunskap”)
Anna Kåver 2015 Anna Kåver 2015
Svensk översättning
av
Färdighetstränings-
manual.
Marsha Linehan
9
Anna Kåver 2015
Marsha Linehan DBT. Färdighets-
Träningsmanual Guilford (2015)
2:a utgåvan
Anna Kåver 2015
Ny DBT- app:
Självhjälps- och
dagbokskort.
Av Andreas Nordlund & Psykolog och
läkartjänst AB i Karlshamn.
Finns på svenska och engelska.
Planeras till franska, spanska och
tyska.
Anna Kåver 2015
Medveten närvaro
Acceptans
Validering/ Medkänsla ( mot sig själv och andra)
Känslo-skola
Anna Kåver 2015
Medveten närvaro: Att styra hela min uppmärksamhet
till stunden, och dit där den gör mest nytta.
Till: Omgivningen, den jag möter,
eller till mig själv och mitt inre
Anna Kåver 2015
Acceptans: Att ta emot det jag ser, hör och känner
med öppenhet, utan att värdera eller döma det.
(Ej detsamma som att ge upp
eller att bli passiv)
Anna Kåver 2015
Empati & Välvillighet:
Att känna och visa värme,
välvilja, vänlighet & omtanke. Både mot andra
och mot mig själv.
10
Anna Kåver 2015
Validering/självvalidering: Att leta efter och återspegla det giltiga
och begripliga, både hos andra och hos mig själv.
Att ex. söka det funktionella även
i det till synes mycket dysfunktionella - självskada, drogande, et c.
Anna Kåver 2015
Självvalidering
Vara mindful om mina tankar och känslor.
Identifiera primära ( ej bara sekundära) känslor.
Tillåta mig att ha känslor och tankar – inte döma.
Respektera mina värderingar.
Försöka förstå mig själv ärligt och icke-dömande.
Visa mig själv respekt genom hur jag agerar.
Normalisera mina normala beteenden.
Stötta mig själv eller söka stöd från andra.
Ha medkänsla med mig själv när jag lider, som om jag vore min bästa vän.
Anna Kåver 2015
Känsloskola Att fortsätta att vara en känslosam människa…
Anna Kåver 2015
Bok om känslor
och känsloreglering
Av Anna Kåver
Känsloskola
Varför har vi känslor?
Vad vill de få oss att göra?
Hur påverkar de vår kropp?
Hur påverkar de våra tankar?
Hur påverkar de våra beteenden?
Hur kan vi reglera dem – öka, minska?
Hur kan vi läsa av dem hos andra?
Hur kan vi kommunicera dem
Anna Kåver 2015 Anna Kåver 2015
Våra grundläggande känslor
Utifrån Silvan Tomkins affektmodell
kärlek, glädje, attraktion
nyfikenhet, intresse, stolthet (kompetensglädje)
rädsla, sorg, ilska, skuld, skam avsky, äckel, förakt
11
Känslors funktion och drivkraft
Rädsla: skydd, undvika faror – fly, undvika, passiv
Sorg: skapa eftertanke, tydliggöra värden – dra dig undan.
Skam: hålla dig på den ”sociala mattan” – avbryta beteenden, gömma dig, gå undan
Ilska: försvara dig, förhindra attack – attackera verbalt och fysiskt
Anna Kåver 2015
Forts…. Glädje/stolthet/lugn/kärlek: – hålla dig
kvar, fortsätta.
Äckel: hindra att få i dig ngt som är farligt – kräkas, spotta ut, ta bort.
Avsky: hindra ngt som kan skada dig – ta bort ngt som är farligt .
Intresse/nyfikenhet/upphetsning/attraktion:
närma dig njutningar och lust eller viktig information – undersöka, utforska, pröva.
Förvåning: stanna upp, ompröva - avbryta
Anna Kåver 2015
Anna Kåver 2015
Vad döljer sig här...? Om marktäckare Primära och sekundära känslor:
Ilska som döljer sorg
Ilska som döljer skam
Ilska som döljer rädsla
Ilska som döljer sorg.
Sorg som döljer ilska
Skam som döljer rädsla
Skuld som döljer ilska
Förakt som döljer rädsla
Anna Kåver 2015
Anna Kåver 2015
Kroppen talar
tillbaka till oss…
Karl Lange & William
James:
”Vi flyr inte från björnen
för att vi är rädda,
vi är rädda för att vi flyr”
Man lär sig att välja … att påverka/förändra sina känslor
Känsloreglering
Identifiera sina känslor – mindfulness- sedan…
Välja om man ska ha dem
Välja när man ska ha dem
Välja hur starkt man ska uppleva dem
Välja om och hur man ska uttrycka dem
Välja hur man ska agera utifrån dem
Anna Kåver 2015
12
Anna Kåver 2015
Navigera klokt i känslovindarna
Mindfulness – rikta sitt fokus, ta reda på vad man känner utan att döma det.
Acceptans – öppenhet för att ha sina känslor. Ta dem ” i famnen” och gå vidare
Självvalidering – att ta sig själv och sina känslor på allvar. Giltigförklara.
Reglering/förändring - Vid behov.. öka, minska eller byta ut sina känslor.
Anna Kåver 2015
DBT
I klinisk vardag
Anna Kåver 2015
DBT- enheten i Uppsala
2002 -
Samarbete mellan BUP och vuxenpsykiatrin.
Ambition att bryta negativ utveckling tidigt.
Föräldrautbildning ingår.
Anhörigutbildning ingår.
Anna Kåver 2015
Två publicerade artiklar, Uppsala
1. (2007). Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing. Stress and burnout in psychiatric professionals when starting to use dialectical behavioral therapy in the work with young self-harming women showing borderline personality symptoms.
2. (2008).Clinical Psychologist. Dialectical
behaviour therapy for borderline personality disorder among adolescents and young adults: Pilot study, extending the research findings in new settings and cultures.
Anna Kåver 2015
Samarbetspartners
• Uppsala Universitet : Ata Ghaderi & Erik Hjalmarsson
• Karolinska Institutet, Stockholm: Kent-Inge Perseius
• University of Reno, Nevada USA. Alan Fruzzetti, prof.
Anna Kåver 2015
Vetenskaplig utvärdering av
behandlingar under
utbildnings/pilotfasen 2003-2004
Antal patienter i studien: 27st.
Antal dropouts: 3 st.
13
Anna Kåver 2015
Vilka patienter inkluderas?
Kvinnor och män
Ålder 15 – 25 prioriteras. Även äldre tas emot
Patienter som är fysiskt självskadande prioriteras
Patienter som har barn prioriteras
För pat. över 18 år: allmänna kriterier för PS samt 5 av 9 kriterier enligt DSM-IV ( SCID-II)
För pat. under 18 år: 5 av 9 kriterier enligt DSM-IV. (SCID-II). Ej bedömning m a p allmänna kriterier för personlighetsstörning. Ingen PS-diagnos ställs.
Anna Kåver 2015
Hur mår DBT- patienterna?
Självskattningsskalor, intervjuer, journaler: Kaboss
SCL-90
SCID II, självskattning och intervju
TOA – DBT, Treatment Outcome Assessment
GAF
Antal självskador, suicidförsök och inläggningar
Anna Kåver 2015
Hur mår DBT- terapeuterna?
Instrument som mäter utbrändhet hos terapeuterna:
MBI : Maslow Burnout Inventory
OLBI: Oldenburg Burnout Inventory
Djupintervjuer
Anna Kåver 2015
Resultat - vård
0
5
10
15
20
25
30
35
1 2 3 4
Tid
An
tal b
esö
k/in
nelig
gan
de d
yg
n
psykiatrisk öppenvård
psykiatrisk slutenvård
DBT-programmet - Uppsala
Anna Kåver 2015
Resultat - självskadande
Vid behandlingsstarten ägnade sig 87.5 % av patienterna åt någon form av självskadande.
Under månad 7-12 i DBT minskade antalet självskadande patienter till 50 % . Minskning med 37,5 %
Antalet självskadehandlingar har sjunkit kraftigt (Mpre = 15.4, Mpost = 1.4) under samma period
DBT-programmet - Uppsala
Anna Kåver 2015
Resultat – psykisk hälsa
Förändringar i psykiska symtom på KABOSS-S och SCL-90-R
- skalan depression minskar i både KABOSS-S och SCL-90-R
- skalan borderline i KABOSS-S och de
flesta av symtomskalorna i SCL-90-R
minskar DBT-programmet - Uppsala
14
Anna Kåver 2015
Slutsatser – psykisk hälsa
En stor minskning i generell psykisk problematik och självskadande beteenden och en förhöjd funktionsnivå hos patienterna
En betydande minskning i depressiva symtom och minskning i borderline- relaterad problematik som rör affekter, störningar i kognitioner och relationer
DBT-programmet - Uppsala
Anna Kåver 2015
DBT &
Stress –
Burnout hos
terapeuter
Perseius KI, Kåver A, Ekdahl S & Samuelsson M
Anna Kåver 2015 Anna Kåver 2015
Några av kommentarerna… ”Mera säker och hoppfull i
min yrkesroll”. ”Lite gladare, ökat/ förnyat
självförtroende”. ”Mera tolerant mot mig
själv och andra”. ”Roligare, mera
inspirerande på arbetet”. ”Tryggare, sällan frustrerad
över pat längre”. ”Mera avspänd och
tålmodig, mindful”
Anna Kåver 2015
Faktorer i DBT som man anser
minskar stress…
Den höga graden av struktur och metodens tydlighet.
Stödet i teamet och handledningen.
Mindfulnessträningen.
Patienternas framsteg. Anna Kåver 2015
Om man knyter resultatet från
skattningsskalorna till kvalitativa data… Obundna frågeformulär och gruppintervjuer
De flesta upplever minskad stress i det direkta patientarbetet i DBT.
Många upplevde ökad stress i början av projektstudien
p g a allt nytt som skulle läras in (inte minst alla skattningar och videon). Stressen minskade succesivt.
För några upplevs stressen som densamma eller har ökat.
Det senare tillskrivs dock inte DBT och patientarbetet, utan andra faktorer som organisatoriska problem och brist på förståelse från chef och ledning.
15
Anna Kåver 2015
www.brtc.psych.washington.edu
/articles.html
Anna Kåver 2015
Tack för att ni lyssnat.