Zdravstveno Veleučilište

Studij fizioterapije

FIZIOTERAPIJSKI PROCES KOD OSOBA OBOLJELIH OD

ANKILOZANTNOG SPONDILITISA

Seminarski rad

1. Sažetak:

Ankilozantni spondilitis je sistemna, progresivna upalna reumatska bolest koja

zahvaća sakroilijakalne zglobove i kralježnicu, a uz to često zglobove kuka i ramena,

sinhondroze i hvatišta mišića i tetiva za kosti. Naziva se još i Bechterewljeva bolest. Tijekom

bolesti mogu biti zahvaćeni i visceralni organi (oko, srce, pluća). Ankilozantni spondilitis se

dva do tri puta češće pojavljuje kod muškaraca nego kod žena. Zahvaća sve dobne skupine,

uključujući i djecu te bolest tada nazivamo juvenilni ankilozantni spondilitis. Simptomi se

najčešće javljaju između drugog i trećeg desetljeća života. Kronična upala uzrokuje bol i

ukočenost u zahvaćenom području. Upala može dovesti do potpunog koštanog sraštavanja

dijelova ili čitave kralježnice i zahvaćenih zglobova. Ankiloza dovodi do smanjenja

mobilnosti kralježnice. Načelo liječenja ankilozantnog spondilitisa je održavanje gibljivosti,

suzbijanje boli i smirivanje upale. Terapijske vježbe imaju za cilj poboljšati i održati posturu.

U proces fizioterapijske intervencije uključeni su i programi vježbanja. Za uspješnu

intervenciju nužno je poznavanje funkcionalnih odnosa anatomskih struktura zahvaćenih

dijelova.

2. Ključne riječi: ankilozantni spondilitis, reumatska bolest, terapijske vježbe

3. Uvod:

Naša kralježnica vrši nekoliko funkcija, koje se mogu činiti čak i kontradiktornima.

Kralježnica podržava naše tijelo i drži nas uspravnima, zbog čega prenosi snažne sile kroz

tijelo, čvrsta je i snažna. Međutim, kralježnica je i pomična struktura. Omogućava nam

kretanje u prostoru oko triju glavnih osi. Oko poprečne osi izvodimo antefleksiju i

retrofleksiju, oko sagitalne laterofleksiju, a oko okomite osi izvodimo rotaciju. Gibanja među

pojedinim kralješcima su vrlo mala, ali združivanje tih malih pokreta u 23 gibljiva spoja među

pojedinim kralješcima omogućuje kralježnici izvanrednu pokretljivost u svim smjerovima, a

napose u vratnom i slabinskom dijelu (Keros P, Pećina M, Ivančić-Košuta M, 1999).

Najizrazitije promjene uzrokovane ovom bolesti su upravo na kralježnici. Na njoj se zbiva

osifikacija svih vezivnih struktura što dovodi do krute kralježnice koju najčešće uspoređuju sa

štapom, odn. bambusovom trskom. Razumljivo je da takva kralježnica više uopće nije gibljiva

te tokom bolesti dolazi do njenog izobličenja.

1

4. Cilj rada:

Cilj rada je prikazati primjere, osnovne principe terapijskih vježbi i drugih metoda

liječenja ankilozantnog spondilitisa.

5. Etiopatogeneza:

Pojava ankilozantnog spondilitisa (AS) je izrazito vezana uz prisutnost antigena tkivne

podudarnosti B27 jer se on nalazi u više od 95% bolesnika oboljelih od te bolesti, ali njegova

funkcionalna uloga u patološkom procesu nije dovoljno istražena. Postoji više teorija o

razlogu nastanka te bolesti. Jedna od njih u središte rasprave o patogenezi stavlja interakciju

bakterije i antigena B27 što je posljedica te pokretačke bakterije u artitisu (nakon preboljene

bakterijske infekcije urogenitalnog i gastrointestinalnog trakta) te je povezana i s upalnom

crijevnom bolesti zbog oštećene sluznice (Sieper J, Braun J, 2000). Između 10% i 50%

pacijenata pozitivnih na antigen B27 s artritisom ili upalnom crijevnom bolesti razvijaju AS

tokom godina. Međutim, nema dokaza da se bakterija ili bakterijski antigeni nalaze u

hrskavici ili u njenoj blizini na kralježnici i ostalim zahvaćenim zglobovima. Primarna meta

imunološkog odgovora je sloj između hrskavice i kosti, uključujući i mjesto spajanja tetive i

ligamenata na kost (Maksymowych WP, 2000). Uz bakteriju, kao pokretačku komponentu

navodi se i mikrotrauma hrskavice ili kosti. Uočena je učestala pojava bolesti u određenim

obiteljima pa je ona vezana i uz naslijeđene (Durrigl T, 1997). Spol također ima ulogu jer je

bolest znatno češća u muškaraca i to u omjeru 2:1. Veliki broj reumatologa vjeruje da većina

žena ni ne zna da boluje od AS-a jer razvijaju blaže simptome (Arthritis Research Campaign,

2009). AS je bolest koja se najčešće počinje oko tridesete godine kada 80% pacijenata počinje

razvijati prve simptome (Feldtkeller E, Bruckel J, 2000). Učestalost bolesti u prosječnom

stanovništvu iznosi oko 1-2 promila (Durrigl, 1997).

2

6. Klinička slika i dijagnoza:

Bolest počinje postupno simetričnom upalom sakroilijakalnih zglobova zbog koje

nastaju uzure na zglobnim rubovima sakruma i ileuma, uz izraženu paraartikularnu sklerozu

obje kosti, a kasnije se postupno razvija ankiloza i koštane gredice potpuno prerastu zglobni

prostor. Zbog stupnjevanja boli, bolest je podijeljena na dva stadija. U prvom,

predspondilističkom, stadiju bolesnik se nevoljko osjeća, gubi tek, mršavi i dolazi do

poremećaja sna. Može doći i do upale većeg zgloba, obično samo jednoga i to najčešće

koljena ili gležnja, kojoj se ne može utvrditi pravi uzrok i koja se spontano smiri za nekoliko

tjedana (Durrigl, 1997). Na hvatištima tetiva i mišića za kosti može se razviti upalno –

osificirajući entezitis koji se na tim mjestima očituje koštanim izdancima. Tipične lokalizacije

entezitisa su hvatišta Ahilove tetive na petnu kost, hvatišta kratkih rotatora kuka na velikom

trohanteru, hvatište mišića kvadricepsa na tuberozitasu tibije, ali i mnoge druge. Glavni

simptomi AS-a koji se javljaju u drugom, spondilističkom, stadiju su bol i ukočenost u

lumbalnom dijelu kralježnice i oko zdjelice, ali simptomi se mogu javiti u bilo kojem dijelu

kralježnice. Pacijenti oboljeli od AS-a žale se na jutarnju ukočenost koju potom smanjuju

vježbom, „razgibavanjem.“ Da bi se posumnjalo na bolest, bol u lumbalnom dijelu mora biti

kronična, u trajanju od 3 mjeseca ili više, te se prvi put mora javiti prije 45. godine (Braun J,

Sieper J, 2011). To također pomaže razlikovati ovu bolest od degenerativnih promjena

kralježnice. U daljnjem razvoju bolesti razvijaju se sindezmofiti te dolazi do koštanog

sraštavanja fasetnih zglobova kralježaka što dovodi do ograničene mobilnosti kralježnice.

Sindezmofiti se najranije opažaju u torakolumbalnom dijelu, ali se kasnije mogu proširiti na

čitavu kralježnicu koja tako postaje jedan koštani štap te se uspoređuje s bambusovom

trskom. Takva kralježnica više uopće nije gibljiva. Međutim, ne razvijaju svi pacijenti oboljeli

od AS-a sindezmofite. U pacijenata čiji su simptomi prisutni desetak godina sindezmofiti su

nađeni u samo 25% oboljelih (Braun J, Sieper J, 2011). Na oku može nastati akutna upala

šarenice (iridociklitis). Na srcu se može razviti upala uzlazne aorte s insuficijencijom njenih

zalistaka, a na plućima fibroza gornjih režnjeva, no te promjene su rjeđe i javljaju se tek u

odmakloj fazi bolesti (Durrigl, 1997).

Dijagnoza AS-a temelji se na iscrpnoj anamnezi, pomnom kliničkom pregledu te

rezultatima rendgenskog snimanja i krvnog testa. Znaci upale i smanjen opseg pokreta

utvrđuju se kliničkim pregledom. Rendgenske slike dat će dobar uvid u vrstu i opseg

3

patoloških promjena na sakroilijaklnim zglobovima i kralježnici te na kukovima i hvatištima.

Laboratorijski se obično nađe ubrzana sedimentacija eritrocita, a u većine bolesnika prisutan

je i antigen tkivne podudarnosti HLA – B27. Postoje i dijagnostički kriteriji za tu bolest

(tablica 1).

Bol u lumbalnom dijelu karakteristična za AS je jedini oblik križobolje koja se smanjuje

„razgibavanjem“ te je tu tegobu moguće dokazati tzv. Mennellovim hvatom (modificiranim

prema Ottu). Za vrijeme testa bolesnik je u proniranom položaju, a ispitivač jednom svojom

rukom fiksira zdjelicu pritiskom na sakrum, a drugom obuhvati jedno (a potom na isti način

drugo) bolesnikovo koljeno (koje može biti i flektirano pod pravim kutom), pa snažno odigne

bedro od podloge (tj. učini ekstenziju kuka) (Durrigl, 1997). Postoji li upala, bolesnik će

osjetiti bol u samom sakroilijakalnom zglobu.

Slika 1: Mennellov hvat

Ako je test Mennellovim hvatom pozitivan (bol se pojavila), treba učiniti ciljanu rendgensku

snimku jer se upalne promjene na tome mjestu već vrlo rano mogu utvrditi. Ograničena

mobilnost kralježnice najranije se očituje u smanjenoj sposobnosti laterofleksije. Pojavljuje se

„znak tetive na luku“; paravertebralni mišići se kod nagiba u stranu refleksno kontrahiraju i

palpiraju se tvrdo napeti, poput tetive na streličarskom luku. Potom se postupno ograničuje i

sagitalna gibljivost kralježnice. Za utvrđivanje sagitalne gibljivosti kralježnice upotrebljava se

indeks sagitalne gibljivosti koji se mjeri posebno na cervikalnoj, torakalnoj i lumblanoj

kralježnici. Postupno okoštavanje kostovertebralnih zglobova umanjuje respiratornu

pomičnost prsnog koša (Durrigl, 1997). Nju se ocjenjuje mjerenjem indeksa disanja.

Usporedno s ograničavanjem torakalnoga, sve se izrazitije javlja abdominalno disanje, pa se

4

trbušna stjenka pri udisaju izbočuje, a pri izdisaju uvlači. Taj se fenomen u bolesnika naziva

„fenomen gumene lopte.“ Sve navedene mjere, indeksi i fenomeni nemaju samo dijagnostičko

značenje, već omogućuju objektivno praćenje bolesnika tijekom rehabilitacijskog postupka, a

osobito ocjenu djelotvornosti provođene kineziterapije (Durrigl, 1997).

7. Tijek bolesti

Tijekom bolesti postupno se deformira cijela kralježnica. Lumbalna lordoza se

izravnava, torakalna kifoza pojačava, cervikalna lordoza ostaje ista ili se pojača jer oboljeli

nastoji zadržati glavu u reklinaciji kako bi mogao gledati ravno preda se. Kukovi dolaze u

položaj fleksije i adukcije pa bolesnik mora saviti koljena kako bi mogao uspravno stajati.

Afekcijom ramena čitav se rameni pojas povija prema naprijed, dolazi do skraćenja prsnih

mišića, ograničuje se elevacija ruku, a prsni koš izgleda spljošteno. Promatra li se bolesnika u

odmaklom stadiju bolesti, iz profila, onda takav stav nalikuje „stavu skijaša“ (Durrigl, 1997).

Pridruži li se u kasnijem stadiju i artritis kojeg perifernog zgloba, oboljeli postaje težak

invalid. Također se redovito javljaju entezitisi koji često recidiviraju, a na petnoj kosti mogu

privremeno posve onemogućiti hodanje. Od promjena izvan lokomotornog sustava najčešća je

upala šarenice oka. Ona može biti rana pojava, još prije spondilitisa, ali obično recidivira više

puta. Simptomi iridociklitisa su jaka bol u području zahvaćenog oka, pa i čitave polovina

glave na toj strani, fotofobija (nemogućnost gledanja u svjetlo), a oko je crvenkasto, upaljeno

i zjenica je sužena. Promjene na srcu često ne izazivaju posebnih teškoća pa se katkad otkriju

tek posmrtno, a cistično-fibrozne promjene pluća rijetka su i kasna komplikacija.

8. Liječenje

Liječenje AS obično uključuje upotrebu lijekova, fizikalnu terapiju i vježbe.

Medikamentozna terapija smanjuje upalu i/ili stišava reakcije imuniteta da bi zaustavila

daljnju progresiju bolesti. Fizikalna terapija i vježbe pomažu poboljšanju posture tijela,

mobilnosti kralježnice te kapaciteta pluća.

8.1 Medikamentozna terapija

Lijekovi služe samo za suzbijanje boli i smirivanje upale. Primjenjuju se nesteroidni

protupalni i antireumatoidni lijekovi. Pripravci kortizona nisu indicirani, osobito stoga što bi

5

pogoršali osteoporozu kralježnice koja je u toj bolesti neizbježna, ali se daju lokalno pri

iridociklitisu (Durrigl, 1997).

8.2 Terapijske vježbe

Fizioterapija je najvažniji oblik konzervativnog liječenja AS-a. Ciljevi fizioterapije su

primarno spriječiti i/ili smanjiti ograničenost spinalne mobilnosti te razvoj invaliditeta. S

obzirom da je dugoročni cilj spriječiti fleksijski deformitet kralježnice, vježbe se baziraju na

ekstenziji i rotaciji kralježnice.

Vježbe kralježnice

Slika 2: vježbe cervikalne kralježnice a) fleksija/ekstenzija, b) rotacija, c) lateralna fleksija

6

Slika 3: a) ekstenzija kralježnice, b) fleksija kralježnice

Početni položaj ove vježbe je četveronožni, pacijent je oslonjen na dlanove i koljena. Fleksija

kralježnice se povećava dubokim udahom, nakon kojeg slijedi izdah praćen ekstenzijom s

pogledom prema naprijed. Ova vježba poboljšava mobilnost kralježnice te djeluje opuštajuće.

Također isteže erektorne skupine mišića kralježnice.

Slika 4: vježba istezanja donjeg dijela leđa

7

Slika 5: vježba istezanja donjeg dijela leđa s komponentom pomicanja ruku i trupa u stranu

Ova vježba pomaže istezanju mišića donjeg dijela leđa. Početni položaj vježbe je

četveronožni, pacijent je oslonjen na dlanove i koljena s pogledom usmjerenim prema dolje.

Iz tog položaja pacijent polagano kreće prema nazad, stražnjicom sjeda na pete dok su dlanovi

i dalje na podlozi.

Slika 6: a) početni pronirani položaj, ruke su oslonjene podlakticama i dlanovima na podlogu,

b) ekstenzija kralježnice praćena ekstenzijom podlaktice u laktu

Ova vježba pomaže u održavanju posture tijela. S vježbom treba stati kod pojave boli.

8

Slika 7: a) rotacija lumbalne kralježnice na lijevu stranu, b) rotacija lumbalne kralježnice na

desnu stranu

Vježba rotacije lumbalne kralježnice se izvodi polaganim kretanjem nogu s jedne strane na

drugu u opsegu pokreta bez boli. Ovom vježbom istežu se leđne skupine mišića u koju

spadaju mišići Latissimus dorsi i Erector spinae.

Slika 8: rotacija kralježnice u sjedećem položaju na stolcu

9

Slika 9: rotacija kralježnice u sjedećem položaju na podu

Vježbama rotacije kralježnice isteže se mišić Erector spinae te glutealna muskulatura. Vježbe

se izvode polagano unutar opsega pokreta bez boli, u jednu i drugu stranu.

Vježbe disanja

Slika 10: vježbe disanja, a) postranična ekspanzija donjeg dijela, b) pokreti dijafragme, c)

postranična ekspanzija gornjeg dijela, d) ekspanzija donjeg dijela straga samo na jednoj strani

Vježbe disanja preveniraju ili umanjuju ograničenu mobilnost prsnog koša te pomažu pri

nedovoljnoj ventilaciji pluća.

10

8.3 Krioterapija i termoterapija

Primjenom krioterapije na upaljena mjesta smanjuje se oteklina. Toplina smanjuje bol

i ukočenost krutih zglobova i zategnutih mišića. Tople kupke također djeluju i opuštajuće.

8.4 Operativno liječenje

U ozbiljnim slučajevima oboljelih od AS-a primjenjuje se operativno liječenje,

najčešće artroplastika koljena ili kuka. Kirurške korekcije su također moguće kod ozbiljnih

fleksijskih deformiteta kralježnice, posebno vratne, ali takav zahvat nosi veliki rizik

(Feldtkeller E, Bruckel J, 2000),

11

8. Zaključak:

Ankilozantni spondilitis je sistemna, progresivna upalna reumatska bolest koja

zahvaća sakroilijakalne zglobove i kralježnicu. Bolest može zahvatiti i zglobove kuka i

ramena, sinhondroze i hvatišta mišića i tetiva za kosti. Svaki simptom treba shvatiti ozbiljno,

pogotovo prve koji su najčešće zanemareni; gubitak teka, poremećaj spavanja, upala koljena

ili gležnja, entezitis. Iridociklitis katkad može biti prvi znak ove bolesti. Najvažnija i

najdjelotvornija terapijska mjera pri AS je trajna i uporna kineziterapija. U sklopu medicinske

gimnastike najvažnije su vježbe kralježnice i kukova te vježbe disanja. Sve ih treba temeljito

izvoditi od samog početka, neovisno o tome je li disanje već ograničeno te jesu li kukovi još

posve gibljivi, jer te vježbe imaju i preventivni uz terapijski učinak. Bolesnik mora dobro

naučiti i usvojiti sustav vježbi, a psihološki ispravno provođenom podukom treba ga uvjeriti u

neophodnost svakodnevnog vježbanja kroz čitav daljnji život. Održavanju gibljivosti i

izbjegavanju deformiteta kralježnice treba prilagoditi i profesionalne aktivnosti, kao i

aktivnosti svakodnevnog života bolesnika. Sportovi razne vrste i raznih tehnika korisni su,

osobito u ranoj fazi bolesti, jednako kao i općenita fizička aktivnost. Protiv bolova i upala

koriste se antireumatoidni i antiinflamatorni lijekovi. Kirurško liječenje dolazi u obzir jedino

u ozbiljnim slučajevima oboljelih.

12

9. Literatura:

1. Corbin b. C, Welk G, Corbin R. W, Welk A. K, Concepts of fitness and wellness. A

comprehensive lifestyle approach. McGraw-Hill 2009, 162-163

2. Durrigl T, Reumatologija. Bibioteka udžbenici i priručnici 1997, 19-27

3. Feldtkeller E, Bruckel J, et al. Scientific contributions of ankylosing spondylitis

patient advocacy group. Curr opin Rheumatol 2000; 12:239 47.

4. Hall J.S, Basic biomechanics. McGraw-Hill 2007, 278-309

5. Herlihy B, The human body in health and illness. Saunders 2007, 118-121

6. Keros P, Pećina M, Ivanlić-Košuta M, Temelji anatomije čovjeka. Medicinska

biblioteka 1999, 44

7. Maksymowich WP. Ankylosing spondylitis at the interface of bone and cartillage. J

Rheumatol 2000; 27:2295 301

8. Miller-Keane, Encyclopedia and dictionary of medicine, nursing and allied health.

Saunders 1997

9. Sieper J, Braun J, Ankylosing spondylitis in clinical practice. Springer, 2011

10. Sieper J, Braun J, et al. Report on the fourth international workshop on reactive

arthritis. Arthritis Rheum 2000; 43:720 34

11. van der Linden S, Valkenburg HA, et al. Evaluation of diagnostic criteria for

ankylosing spondylitis. A proposal for modification oft he New York criteria. Arthritis

Rheum 1984; 27:361 8.

Internet:

1. Slika 1: http://quizlet.com/15975083/phmd-6010-muscleorthopedic-tests-complete-

flash-cards/ (19.01.2013.)

2. Slika 2:

http://www.brainspine.com/cervical_activities/six_movements_of_the_neck.html

(19.01.2013.)

3. Slika 3: http://www.bannerdaleosteopaths.com/exercise-sheets/safe-back-exercises-

the-extensors (19.01.2013.)

4. Slika 4: http://drlumbago.com/spinal-stenosis-lumbar-cervical-narrowing-pinching-

symptoms-treatment-treatments-exercise-exercises-surgery/ (19.01.2013.)

5. Slika 5: http://www.choc.org/orthopaedics/index.cfm?id=P00550 (19.01.2013.)

13

6. Slika 6: http://www.nismat.org/orthocor/programs/lowback/backex.html (19.01.2013.)

7. Slika 7: http://www.choc.org/orthopaedics/index.cfm?id=P00550 (19.01.2013.)

8. Slika 8: http://www.choc.org/orthopaedics/index.cfm?id=P00550 (19.01.2013.)

9. Slika 9: http://www.dencorub.com.au/Stretching_and_Flexibility (19.01.2013.)

10. Slika 10:

http://history.amedd.army.mil/booksdocs/wwii/thoracicsurgeryvolI/appendixa.htm

(19.01.2013.)

14