ANKİLOZAN SPONDİLİTTEDAVİ

Dr. Selçuk YAVUZ

Moderatör:Doç. Dr. Hakan TUNA

Ankilozan Spondilitte (AS) Tedavinin Amacı Nedir?

Başlangıç aşamasında Ağrı ve tutukluğu gidermek. Hareket kaybı olduğunda acilen geri kazandırmak. Uzun vadede Semptomları kontrol etmek. Postür ve hareketi korumak veya iyileştirmek. Gögüs kafesi ve periferik eklem tutulumlarını tedavi etmek. Osteoporozu tedavi etmek. Sosyal, cinsel, psikolojik ve mesleki kapasiteyi arttırmak . Kaliteli bir yaşam sağlamak .

Eğitim

Eğitim

Hastalık hakkında bilgi ver Egzersiz ve düzgün postürün önemini vurgula Beslenme Sigara Düz, çökmeyen yatak Tedavi Aklına takılan tüm soruları cevapla

Egzersiz tedavisi ile

Ağrının azaltılması

Eklem hareket açıklığının korunması

Mobilite ve düzgün postürün korunması ve iyileştirilmesi

Kas gücü ve dayanıklılığın arttırılması

Deformitelerin engellenmesi

Solunum fonksiyonlarının sürdürülmesi

Fonksiyonel kapasitenin iyileştirilmesi

Yaşam kalitesinin arttırılması hedeflenir.

AS Tedavisinde Egzersiz

Eklem hareket açıklığı egzersizleri

Germe egzersizleri

Güçlendirme egzersizleri

Solunum ve postür egzersizleri

Aerobik egzersiz

Gözetimli/gözetimsiz bireysel ev egzersiz programı

Gözetimli/gözetimsiz grup egzersizi

Su içi egzersiz

AS´de Uygulanan Egzersiz Tipleri

1966-1992 yılları arasında yapılmış 14 çalışma

AS’de yatarak ve ayaktan uygulanan fizyoterapi programları etkili

Egzersiz tedavisi özellikle spinal mobilite ve fonksiyon üzerine etkili

Ancak uygulanan egzersiz protokolleri yeterince tanımlanmamıştır

Management Principles of Physiotherapy in Ankylosing Spondylitis — Which Treatments are Effective?Jorma V Viitanen and Jaana SuniReceived 24 January 1994;accepted 2 September 1994. 

REVIEW PAPER

5 randomize çalışma

AS’de egzersizin ağrı, fonksiyon ve spinal

mobilite üzerine olumlu etkileri (+)

Hastalar egzersizi günlük yaşamın bir parçası

olarak algılamalıdır.

En etkili fizik tedavi uygulaması ???

6 randomize kontrollü çalışma, 561 katılımcı

AS’li hastalarda ev egzersiz programının bazı yararlı

etkileri mevcuttur.

Gözetimli grup egzersizi bireysel ev egzersiz

programına göre daha iyi sonuçlara sahiptir.

Kaplıca tedavisi ve egzersiz programı, tek başına grup

egzersizinden daha iyidir.However, it is still not clear which treatment protocol should be recommended in the management of AS.

Her hastaya bireysel gözetimsiz bir ev egzersiz programı önerilmelidir.

Rutin egzersiz programı germe, spinal ekstansiyon, solunum

egzersizlerini içermelidir.

Fiziksel fonksiyonda azalma olan hastalar düzenli, gözetimli egzersiz

programına katılmalıdır.

Yapabilen hastalara özellikle yüzme olmak üzere düzenli su içi egzersiz

önerilmelidir.

Günlük yaşam aktivitelerini yerine getirmeye engel olan ciddi aktif

hastalığa sahip hastalar için yatarak rehabilitasyon gerekli olabilir.

Egzersizler yaşam boyu sürdürülmelidir.

Özet Olarak:

AS ve NSAİ ilaçlar NSAİD lerin enflamatuvar bel ağrısını hızlı bir şekilde

azaltıp tutukluğu giderdikleri tartışmasızdır !!! Farmakolojik tedavinin temel taşıdır M, Dijkmans B, Khan M, Maksymowych W, et al. Conventional treatments for ankylosing

spondylitis. Ann Rheum Dis 2002: 61(Suppl III); 40-50.

NSAİD lerin devamlı kullanımı radyografik progresyonu azaltmaktadır

Wanders A, Heijde D, Landewe R, et al. Nonsteroidal antiinflammatory drugs reduce radiographic progression in patients with ankylosing spondylitis: a randomized clinical trial. Arthritis Rheum. Jun 2005;52(6):1756-65

AS ve NSAİ ilaçlar

Başlangıçta semptomatik tedavi sağlandıktan sonra uzun dönem ve sürekli NSAII tedavisi konusunda fikir birliği yok

Anektodal kanıtlar düzenli NSAII kullanımının terapötik etkinin sürmesini sağladığını vurgulamakta

Ancak GIS ve renal toksisite nedeniyle genel yaklaşım uzun dönem kullanımdan kaçınmak yönünde

Dougados-et al. Ann Rheum Dis 2002; 61(Suppl III): iii40 – 50

AS ve Temel Etkili İlaç (DMARD) Tedavisi

AS’de çift kör, plasebo kontrollü çalışma sayısı sınırlı

Periferik artritin seyrini iyileştirebilir

Aksiyal tutuluma etkilerini gösterir yeterli veri yok

van der Hurst-Bruinsma et-al. Clin Exp Rheum 2002; 20(6): 65

AS ve Temel Etkili İlaç (DMARD) Tedavisi

NSAII’lara dirençli AS hastalarında DMARD tedavisi denenmelidir

Persistan periferik eklem tutulumu

Progresyon gösteren, ağır AS

NSAII’lar ile ciddi yan etki-kontrendikasyon bulunması

Sulfasalazin SpA ve AS’de etkinliği en iyi değerlendirilmiş olan

DMARD 1

11 çift kör çalışma mevcut - Etkinlik net değil 2

Beş ayrı randomize, kontrollü çalışmanın meta-analizi SSZ’nin semptomların kontrolünde SINIRLI bir etkisi olduğunu göstermekte

Birbirini izleyen iki, çift kör, plasebo kontrollü çalışmanın sonuçları AKSİYEL tutulumda SSZ’nin etkinliğini gösterememiş 3,4

1. Dougados M. Joint Bone Spine 2001;68: 557-632. Ferraz M. J. Rheumatol 1990; 17: 1402-14863. Dougados M. Arthritis Rheum. 1995; 39: 618-6274. Clegg D. Arthritis Rheum. 1996; 39: 2004-2112

Sulfasalazin

Sulfasalazin

Yan Etki

En sık bulantı, kusma, anoreksi ve epigastrik rahatsızlık

Erkeklerde %80 oranında görülebilen sperm anomalileri erkek fertilitesini azaltabilir ve genel olarak genç erkek popülasyonunu etkileyen bu hastalıkta sorun yaratabilir

Dougados M, Dijkmans B, Khan M, Maksymowych W, et al. Conventionaltreatments for ankylosing spondylitis. Ann Rheun Dis 2002: 61(Suppl III); 40-50.

Metotreksat 1.Sampaio-Barros PD, Costallat LTL, Bertolo MB,

Francisco J, et al.Methotrexate in the treatment of ankylosing spondylitis. Scand J Rheumatol 2000; 29: 160-2.

34 tedaviye dirençli AS hastasından % 53 ü mtx e iyi yanıt vermiş

Periferik artritli 18 hastanın 16 sında tedaviye yanıt alınmış. 2. Altan L et-al. Scand J Rheum 2001; 30(5):255-25951 Aktif AS 12 Hafta7.5 mg MTX + 1000 mg Naproksen1000 mg / gün Naproksen

} fark yok

Randomize ve yarı randomize 3 çalışma 116 hasta Plaseboya göre anlamlı farklılık yok

Sakroiliak Ekleme Kortikosteroid Enjeksiyonu

Oral KS önerilmiyor !!!

Bifosfonatlar A six-month randomized, controlled, double-blind, dose-

response comparison of intravenous pamidronate (60 mg versus 10 mg) in the treatment of nonsteroidal antiinflammatory drug–refractory ankylosing spondylitis

84 hasta 60 ve 10 mg Pamidronat 6 ay sonunda 60 mg grubunda diğer gruba göre BASDAI, BASFI, BASGI

(global indeks) ve BASMI (metroloji indeksi) değerlerinde istatistiksel olarak anlamlı azalma tesbit ederken, CRP ve sedimentasyonda anlamlı bir değişiklik olmamıştır

Tedaviye dirençli 30 erkek 200 mg/gün – 12 ay 26 hasta tedaviyi tamamlamış 7 değerden (BASDAI, BASFI, sabah

tutukluğu, total vücut ağrısı, spinal ağrı, hastanın ve hekimin global değerlendirmesi) 4 ünde % 20 den fazla iyileşme

40

TNF-α

Bone Erosions

Macrophages

Endothelium

Synoviocytes

Proinflammatory cytokines Chemokines

Adhesion molecules

Metalloproteinase synthesis

ArticularCartilage

Degradation

Increased Cell Infiltration

Increased Inflammation

Osteoclast progenitors

RANKL expression

TNF

AS´de TNF-α

AS’li hastaların serumunda enflamatuvar olmayan bel ağrılı hastalara göre daha yüksek miktarda TNFα’ya rastlanmıştır.

AS’li hastaların sakroiliak biopsilerinde yüksek miktarda TNFα messenger RNA ve protein bulunmuştur.

Gratacos J, Collado A, Filella X, Sanmarti R, et al. Serum cytokines (IL-6, TNFa, IL-1b and IFNg) in ankylosing spondylitis: a close correlation between serum IL-6 and disease activity and severity.Br J Rheumatol 1994; 33: 927-31.

Braun J, Bollow M, Neure L, Seipelt E, et al. Use of immunohistologic and in situ hybridization techniques in the examination of sacroiliac joint biopsy specimens from patients with ankylosing spondylitis. Arthritis Rheum 1995; 38: 499-505

Ne Zaman Anti-TNF ???

ASAS

Ne Zaman Anti-TNF ??? Saf aksiyel belirtileri olan hastalar anti-TNF

tedavisi başlanmadan önce DMARD almak zorunda değildir.

Semptomatik periferal artriti olan hastalar eğer uygunsa en az bir kortikosteroid enjeksiyonuna yetersiz yanıt göstermelidir.

Persistan periferal artriti olan hastalar terapötik SSZ tedavisi almış olmalıdır.

Semptomatik enteziti olan hastalarda uygun lokal tedaviler başarısız olmalıdır

Anti TNF-α: Yan Etkiler

Enfeksiyonlar (sepsis, tbc dahil) Malignensiler (lenfoma gibi) Hematolojik hastalıklar (anemi,

pansitopeni) Demiyelinizan hastalıklar ve nöropati Konjestif kalp hastalığında alevlenme Otoantikor ve otoimmun cevap gelişimi Hipersensitivite reaksiyonları

Kontrendikasyonlar1. Gebe ya da emziren hastalar: Etkili kontrasepsiyon uygulanmalıdır.2. Aktif enfeksiyon3. Enfeksiyon için yüksek risk taşıyan hastalar: - Kronik bacak ülserleri - Geçirilmiş tüberküloz 4. Son 12 ayda yerel bir eklemin septik artriti5. Son 12 ayda protez bir eklemin sepsisi ya da tanımlanamayan şekilde

bir eklem problemi6. Dirençli ya da rekürren göğüs enfeksiyonu7. Kalıcı üriner kateter8. Lupus ya da multiple skleroz öyküsü9. Aşağıdakiler dışında malignensi ya da premalignensi:- Bazal hücreli karsinom- On sene öncesinde tanımlanmış ve tedavi edilmiş malignensi (tam

iyileşme ihtimalinin çok yüksek olduğu durumlarda)

Cerrahi

Eklem replasmanı Omurga düzeltme