ANJİOGRAFİDE HASTA HAZIRLIĞI

Dr. Halil BOZKAYAEge Üniversitesi Tıp Fakültesi Girişimsel Radyoloji Bölümü

BAŞARI

İŞLEME HAZIRLIK

İŞLEM SONRASI TAKİP VE BAKIM

İŞLEM

HASTA HAZIRLIĞI

• Hastanın kabulü

• Hastanın değerlendirilmesi Anamnez: semptomlar, bulgular ve hikaye Özgeçmiş: geçirilmiş medikal ve cerrahi tedaviler Organ sistemleri (kardiak ,pulmoner , renal,hepatik,hematolojik,endokrin). Allerji öyküsü diyet ve hidrasyon Fizik Muayene Kullandığı ilaçlar Laboratuvar testleri

• Hastanın bilgilendirilmesi ve Onam formu

• İşlem öncesi risk faktörlerinin saptanması ve alınacak önlemler

• Basit işlemler için (diagnostik anjiografi, venografi vb)

- klinisyenin istek kağıdı

- hasta ve yakınlarından alınan bilgi

• Kompleks zor işlemler için ( anjioplasti ve stent vb) - klinisyenle birebir görüşme - hastaya ait risk faktörlerinin belirlenmesi - kar/ zarar hesabı - en uygun işlemin seçilmesi - hasta ve yakınlarından alınan bilgi

HASTA KABULÜ

AMAÇ

1. İşlem için uygun ENDİKASYON var mı? 2. İşlem için KONTRENDİKASYON var mı ?

3. klinisyenin istediği işlem yapılabilir mi? modifikasyon - alternatif ?

4. işlem ne zaman yapılmalı? Acil- elektif

5. İşlem için gerekenler neler? Anestezist desteği, uygun kateter , balon vs

HASTA KABULÜ

• Vasküler anatomi ve varyasyonların ortaya konması ( BTA ve MRA)

• Vasküler malformasyonlar

• Stenotik veya Oklüziv damar hastalıkları

• Vasküler travma

• Anevrizmalar

• Tümörler

• Kan örneklemesi

ANJİOGRAFİ ENDİKASYONLARI

HASTA KABULÜ

UYGUN ENDİKASYON VAR MI?

• Medikal literatür: textbook, review makaleler

• Kılavuzlar: Society of Interventional Radiology (SIR)

Cardiovascular and Interventional Radiology Society of Eurupe (CIRSE)

ACR Appropriateness Criteria

• Multisistem yetmezlik

• Şiddetli kontrast allerjisi

• Böbrek yetmezliği

• Yeni geçirilmiş myokard enfarktüsü

• Şiddetli kardiak aritmi

• Düzentilemiyen koagulopati

• Gebelik

• Abdomende rezidüel baryum

• Sırtüstü düz yatmayı engelleyen durumlar

Anjiyografi için rölatif kontrendikasyonlar

HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ

• Medikal öykü, anamnez: semptomlar, bulgular ve hikaye

• Özgeçmiş: geçirilmiş medikal ve cerrahi tedaviler (anjiografi, bypass)

• Radyolojik incelemeler: bizzat işlemi yapan GR tarafından değerlendirilmeli !!

• Fizik muayene

-Ponksiyon yerinin bakısı; yara, enfeksiyon, cerrahi insizyon, femoral anevrizma, herni

- Nabızların kontrolü; gerekirse doppler US , her iki koldan TA ölçümü

- Ekstremitenin durumu; renk değişikliği, şişlik, ülserasyon

Tıbbi literatür

SIR uygunluk kriterleri

HASTANIN KULLANDIĞI İLAÇLAR

• İşlem öncesi olgu rutin kullanmakta olduğu ilaçlara devam edebilir

İlaç kullanımının kısıtlanması gereken durumlar

• İnsüline bağımlı diabetik olgularda insülin dozunu düşür yada atla ( hipoglisemi!!!) • Oral antidiabetik alanlarda ilaç işlem sonrasına bırakılmalı

• Metformin kullananlarda kontrast nefropatiye bağlı laktik asidoz riski yüksek renal fonksiyonları bozuk diabetik olgularda metformini 48 sa önce kes, postop 48 sa sonra başla

• Antihipertansif ilaçlar alınmalıdır ( renal PTA hariç)

• Heparin zorunluluk yoksa 2 sa önce kesilmeli, postop 1-6 saat sonra başlanmalı

• Warfarin işlemden en az 3 gün önce bırakılmalı ve heparine geçilmeli

işlem günü PZ,İNR ılımlı yüksekse TDP ve K vit verilebilir.

• DMAH , Aspirin, Klopidogrel , Tiklopidin standart koagülasyon parametrelerini değiştirmez

Kanama riski yüksek işlemlerden 5-10 gün önce kesilmeli

• Aspirin PTA yada stent implantasyonu yapılan olgularda aynı gün başlanmalı

HASTANIN KULLANDIĞI İLAÇLAR

LABORATUAR TESTLERİ

• Rutin testler ; hemogram, PZ,APTZ • Selektif testler ; BFT, KCFT ,TFT , koagülasyon parametreleri vs

• 40 Yaş altı sağlıklı erişkinlerde selektif teste gerek yok

• Yaşlılarda ve predispozan risk faktörleri olan olgularda selektif test

• Son 1 ay içerisinde yapılan testler yeterli ( klinik durum ve risk faktör değişikliği Ø)

Hastanın işleme hazırlanması

Diet ve hidrasyon

• Oral alım sedasyon yapılacaksa kısıtlanmalı

• 8 saat önce sıvı gıda alımı kısıtlanmalı

• Kontrast ajan ve sedatiflere bağlı bulantıyı önlemek için işlemden 2 sa önce oral alım kesilmeli

• Yüksek volümde kontrast madde kullanımı gereken işlem öncesi İV hidrasyon

- 1 gece önceden 1 ml/kg/sa - Kardiak ve renal yetmezlikli olgularda hipervolemiye dikkat!

• Ayaktan gelen olgulara bol sıvı alması konusunda bilgilendirme

ONAM FORMU

• Hastaya ve velisine yapılacak herhangi bir işlemi açıklamak mecburidir.

• Bilgilendirici onam formunda olması gerekenler

işlemin yapılma nedeni

yararları ve riskleri

işlemin yapılmaması/reddi durumunda oluşacak sorunlar

işleme bağlı gelişen komplikasyon durumunda yapılacak işlemler ve bu işlemlere ait onam ( anjiografi-diseksiyon stent, biopsi kanama embolizasyon)

onam formu hem medikal hem de hukuki kavramları içermeli

• Onam formundaki bilgiler hastaya sözlü olarakta anlatılmalıdır

Onam formu

Diagnostik anjiografi işlemi için onam formunda olması gerekenler

Hasta , hastanın 1. derece akrabasının veya velisinin kimlik bilgileri Yapılacak işlemin tam adı Hastalığın Ön Tanısı/Tanısı Acil Durumda Onay / Onam Almak İçin Ulaşılacak Yasal Temsilcilerinin Ad-Soyad Ve

Tel. Numaraları Sorumlu Hekimin Adı-Soyadı İşlemin nasıl yapıldığının ayrıntılı anlatımı aksesle ilişkili komplikasyonları kateter ve kılavuz tel manipülasyonuna bağlı komplikasyonlar kontrast ajanla ilişkili komplikasyonlar sedasyon ve analjeziyle ilişkili komplikasyonlar antikoagülan (heparin vs) ile ilişkili komplikasyonlar İşlem sonrası yapılacaklar ve dikkat edilmesi gereken hususlar Hasta, hasta yakını veya velisinin işleme ilişkin bilgilendirildiğine ve işlemi kabul ettiğine dair imza

• Hastayla işleme girmeden önce görüşülmeli

• Hastanın hikayesini tekrar dinlenmeli

• İşlemle ilgili tüm detayların açıklanmalı

• Hastanın anksiyetesini gidermek

• İşleme uyumunu sağlamak

HASTA HAZIRLIĞI

KONTRAST NEFROPATİSİ

• İV kontrast sonrası 1-3 gün içinde bazal kreatinin seviyesinde % 25 veya 0,5 mg/dl yükselme olması

• Genelllikle geçicidir ve 7-10 gün içinde düzelir

• Etiyoloji; serbest oksijen radikallerine bağlı renal medullada iskemi

• Genel popülasyonda riski düşüktür -> %0,2-1,4

Kontrast nefropatisi için risk faktörleri

• böbrek fonksiyon bozukluğu ( Kreatinin>1,5 mg/dL)

• Diabet

• Dehidratasyon

• Yüksek doz kontrast kullanımı

• İleri yaş

• nefrotoksik ilaç kullanımı

• soliter böbrek

• Ürik asid >8 mg/dL

KONTRAST NEFROPATİSİNDE ÖNLEM

• Etkinliği kanıtlanmış tek önlem-> İV Hidrasyon

• Diğer önlemler; • düşük ozmolariteli non iyonik kontrast madde kullanımı

• kontrast madde miktarını sınırlamak

• kontrast ajan olarak CO2 ya da Gadolinium kullanmak

• MR Anjiografi alternatifini düşünmek

• Kontrast nefropatiyi önleyici farmakolojik ajanlar

Kontrast Nefropatisini Önleyici Farmakolojik İlaçlar

• N_Asetilsistein (NAC); antioksidan İV hidrasyonla birlikte özellikle DM li olgularda etkin işlemden 1 gün önce, işlem günü ve postop1. gün 600 mg 2x1 • Fenoldopam : dopamin1 agonisti , renal perfüzyonu arttırır Kontrast nefropati riskini azaltır preop 2-4 saat önce başlanıp postop 4-6.saate kadar 0,1 µg/kg/sa inf

• NaCO3 infüzyonu: renal disfonsiyonu bilinen olgularda etkin işlem den 1 saat önce bolus yapılır ve postop 6. sa kadar infüzyon 3mL/kg/sa

• Teofilin : Glomerüler filtrasyonu arttırıcı etki PO yada İV işlemden önce verilir.

• Endovasküler işlemlere bağlı major kanama sıklığı <%2

• Genç sağlıklı erişkinlerde koagülasyon parametrelerinin rutin bakısına gerek yok

• Kanama için risk faktörü taşıyan olgularda bakılmalı

• Hiperkoagülopati için risk faktörü olan olgularda bakılmalı - vasküler hastalığı olmayan genç hastada atipik bölgede tromboz - antikoagülan tedaviye direnç

• Trombolitik tedavi yapılacak olgularda

• Non vasküler girişimlerde ( perkütan biopsi, nefrostomi vb)

• İİAB de gerekmeyebilir.

KOAGÜLASYON VE HEMOSTAZ BOZUKLUKLARI

• trombositopeni• antikoagülan ilaç kullanımı• Karaciğer hastalığı• kanama diatezi öyküsü• malign hipertansiyon• malnutrisyon• hematolojik malignite• Splenomegali• DİC• bazı kemoterapi ilaçları

Vasküler girişime bağlı kanama için risk faktörleri

• Rutin testler Protrombin zamanı : bazalden +3 sn( < 17 sn) Aktive parsiyel tromboplastin zamanı : bazalden +6 sn(< 37 sn) İNR: <1,5 Trombosit ayısı: >50.000 (normal İNR ve APTZ) >70.000( anormal İNR ve APTZ) • Selektif testler KZ: trombosit disfonksiyon şüphesi varsa PZ, APTZ de minimal yükselme varsa < 8 dk Fibrinojen seviyesi ; trombolitik tedavi öncesi Hb,Htc; derin core biopsi yapılacak olgularda trombolitik tedavi öncesi drenaj işlemleri öncesi

KOAGÜLASYON TESTLERİ

• PZ/İNR uzaması…..Warfarin kull….ilacı kes,heparine başla, K vit+ TDP Kronik karaciğer hastalığı……K vit + TDP K vit eksikliği……………………….K vit ( 1-3 mg İV, 8 saatte bir) DİC……………………………………….TDP

• APTZ uzaması ………Heparin kull……..heparini preop 2-6 saat önce kes

• Trombosit eksikliği…… tüketim koagülopatisi……….trombosit süspansiyonu üremi………………………………. trombosit süspansiyonu KC S…………………………………. trombosit süspansiyonu

• KZ uzaması………………..hemofili vb……………faktör replasmanı, tromb süsp,Desmopressin

• Oral antiagregan ve NSAİİ…… kanama zamanına etkisi düşük çok geniş çaplı kateter kullanılacaksa işlemden 5-10 gün önce kesilmesi önerilir

KOAGÜLOPATİNİN NEDENLERİ VE TEDAVİSİ

• Noniyonik düşük ozmolar kontrast maddelere bağlı reaksiyonlar hafif-orta şiddette

• Kontrast madde allerjisi için risk faktörleri

- kontrast maddeye karşı allerjik reaksiyon öyküsü

- diğer ilaçlara karşı allerji

- Astım

- deri allerjenlerine reaksiyon

KONTRAST ALLERJİSİ

• Kontrast maddeye karşı yüksek risk faktörü olan ve orta yüksek şiddette reaksiyon öyküsü bilinen olgularda

- MR Anjiografi - CO2 anjiografisi - premedikasyon

• Standart proflaksi

1. steroidler ; işlemden 12 sa ve 2 sa önce PO 30-50 mg Prednisolon 2. antihistaminikler ; işlemden 2 sa önce İV yada PO 25-50 mg Difenhidramin

KONTRAST ALLERJİSİ

ANTİBİYOTİK PROFLAKSİSİ

• Enfekte doku veya mukoza geçilecekse endikedir.

• İşlemden 2 sa önce verilmesi gerekir

• Proflaktik antibiyotik seçimi çok değişken; hastane enfeksiyon komitesiyle koordinas.

• Antibiyoterapi gerekmeyen işlemeler

- rutin anjiografi - kateter revizyonu ( immunitesi sağlam olgularda) - temiz sıvıların aspirasyonu ( renal kist, plevral eff vs

• Antibiyoterapinin tartışmalı olduğu işlemler

- hemodializ akses sorunlarının tedavisi - stent yerleştirilmesi - trombolitik tedavi - nonneoplastik embolizasyon işlemleri - perkütan gastrostomi

• Antibiyoterapi gereken işlemler;

- biliyer girişimler - genitoüriner işlemler - sıvı koleksiyon drenajları - doku ölümüne neden olan embolizasyonlar (kemoemb.) - TİPS - stent greft yerleştirilmesi

ANTİBİYOTİK PROFLAKSİSİ

ANESTEZİ, SEDASYON VE ANALJEZİ

• Genel anestezi ( serebral anevrizma ve AVM embolizasyonu)

• Epidural anestezi ( EVAR )

• Yüksek sedoanaljezi ( çocuklar, kooperasyon bzk, biliyer dilatasyon )

• Vital bulguları instabil olgular

ANESTEZİST DESTEĞİ

• İşlem öncesi sedasyon gerekli değildir

• hafif sedasyon; erişkin olgularda işlemlerin çoğu için yeterli. PO lorazepam İV Dormicum

EKİPMAN HAZIRLIĞI

• Anjiografik işlem için gerekli malzemeler

intraduser ( diagnostik incelemeler için 4-5F, PTA ve stent için 6-7F) ponksiyon iğnesi (standart iğne,pediatrik iğne) kateter kılavuz tel balon stent

• Anjiografi cihazının ve pompasının son durumu bilinmeli

• Hasta yatağı

• Hastanın sosyal güvencesi ( SGK, yeşil kart)

• Ponksiyon yerinde minör kanama yada hematom ……………..% 2-10

• Ponkisyon yerinde major kanama yada hematom………………% 0.2-2

• Ponkisyona bağlı diğer komp( disseksyon, psödoanevrizma,fistül)……< %2

• Tromboz veya distal embolizasyon …………………………………………%1

• Kontrast nefropatisi geçici…………………………………………………………% 0.2-1.4 kronik…………………………………………………………<% 0.1

• Kontrast allerjisi hafif ……………………………………………………………% 0.2-0.4 şiddetli………………………………………………………..% 0.04• Diğer sistemik komplikasyonlar………………………………………………..< 2

• Ölüm…………………………………………………………………………………………< % 0.05

DİAGNOSTİK ANJİOGRAFİYE BAĞLI KOMPLİKASYONLAR