BAB 2TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Angular CheilitisAngular cheilitis merupakan suatu inflamasi pada satu atau kedua sisi sudut mulut.8,13,14 Angular cheilitis mempunyai nama lain perleche, angular cheilosis dan angular stomatitis.12,15 Dapat terjadi pada anakanak dan orang dewasa baik lakilaki maupun perempuan dan bersifat kambuhan atau sering berulang.8

2.1.1 Etiologi Angular CheilitisBeberapa literatur menyatakan bahwa angular cheilitis pada anak dapat tejadi karena berbagai penyebab, diantaranya defisiensi nutrisi, hipovitaminosis (khususnya vitamin B) dan kebiasaan menjilat bibir yang konstan.5,8 Sedangkan jamur seperti Candida albicans dan bakteri seperti Streptococcus aureus termasuk B-haemolytic streptococci merupakan penyebab sekunder yang keberadaannya dipicu oleh kebiasaan menjilat bibir yang konstan.5,15 Defisiensi nutrisi dapat karena kekurangan vitamin B12, riboflavin, vitamin B6, piridoksin, zat besi, asam folat dan biotin. Kekurangan vitamin B kompleks lebih sering daripada hanya vitamin B saja. Defisiensi vitamin B pada angular cheilitis biasanya dibarengi dengan status gizi buruk pada anak.5

2.1.2 Patogenesis Angularis Cheilitis Faktor diet memiliki peran yang besar dalam pemeliharaan kesehatan kulit, serta mempunyai pengaruh dalam etiologi dan terapi penyakit kulit tertentu. Perubahan pasokan nutrisi yang menurun, walaupun hanya sedikit, dapat memberikan efek pada kulit.16 Keadaan defisiensi nutrisi menyebabkan keutuhan jaringan epitel berkurang. Mukokutan junction merupakan daerah peralihan antara kulit dan mukosa mulut dengan epitel mukosa yang lebih tipis dibanding epitel kulit sehingga menyebabkan area ini rentan terhadap terjadinya infeksi atau angular cheilitis.17,18 Proses terjadi angular cheilitis pada awalnya, jaringan mukokutan di sudut - sudut mulut menjadi merah, lunak dan berulserasi. Selanjutnya, fisura fisura eritematosa menjadi dalam dan melebar beberapa cm dari sudut mulut ke kulit sekitar bibir atau berulserasi dan mengenai mukosa bibir dan pipi dalam bentuk abrasi linear. Infeksi keadaan kronis ditandai dengan adanya nanah dan jaringan granulasi. Ulkus sering kali menimbulkan keropeng yang terbelah dan berulserasi kembali selama fungsi mulut yang normal. Akhirnya dapat timbul nodula nodula granulomatosa kecil berwarna kuning coklat.19

2.1.3 Gambaran Klinis Angular CheilitisPada angular cheilitis yang berhubungan dengan defisiensi nutrisi, lesi terjadi bilateral yang biasanya meluas beberapa mm dari sudut mulut pada mukosa pipi dan ke lateral pada kulit sirkum oral 1 10 mm. Dasar lesi lembab, adanya fisur yang tajam, vertikal dari tepi vermillion bibir dan area kulit yang berdekatan. Secara klinis, epitel pada komisura terlihat mengerut dan sedikit luka. Pada waktu mengerut, menjadi lebih jelas terlihat, membentuk satu atau beberapa fisur yang dalam, berulserasi tetapi tidak cenderung berdarah. Walaupun dapat terbentuk krusta yang bernanah pada permukaan, fisur ini tidak melibatkan permukaan mukosa pada komisura di dalam mulut, tetapi berhenti pada mukokutan junction.5

2.1.4 Perawatan Angular CheilitisPerawatan terhadap angular cheilitis adalah dengan menghilangkan faktor etiologinya. Angular cheilitis yang disebabkan oleh defisiensi vitamin B perawatannya dengan memberikan suplemen vitamin B kompleks atau multivitamin yang mengandung vitamin B.8,20 Akan tetapi, defisiensi satu jenis vitamin biasanya diikuti dengan gejala defsiensi nutrisi,5,9 maka dalam perawatannya pemberian multivitamin lebih efektif daripada pemberian vitamin B kompleks saja.20 Dilaporkan bahwa pengobatan penyakit akibat defisiensi vitamin B12 dengan terapi vitamin dapat sembuh dalam waktu 3 minggu.1Pemberian antimikroba pada penderita angular cheilitis yang disebabkan defisiensi nutrisi hanya berfungsi untuk menyingkatkan waktu penyembuhan. Oleh karena sebagian infeksi yang terjadi dapat sembuh dengan sendiri, tanpa memerlukan antimikroba, maka sistem pertahanan tubuh yang perlu dipertahankan atau ditingkatkan dengan pemberian vitamin tambahan atau multivitamin.21

2.1.5 Penyembuhan Angular CheilitisMasukan dan absorbsi vitamin dan mineral tertentu yang cukup juga diperlukan untuk penyembuhan yang optimal. Malnutrisi merupakan penyebab yang sangat penting dari kelambatan penyembuhan luka. Secara umum, proses fisiologis penyembuhan luka dapat dibagi ke dalam 4 fase utama. Pertama, respons inflamasi akut terhadap cedera mencakup hemostasis, pelepasan histamine dan mediator lain dari sel sel yang rusak, dan migrasi sel darah putih (leukosit polimorfonuklear dan makrofag) ke tempat yang rusak tersebut. Kedua, fase destruktif yaitu pembersihan jaringan yang mati dan yang mengalami devitalisasi oleh leukosit polimorfonuklear dan makrofag. Ketiga, fase proliferatif yaitu pada saat pembuluh darah baru, yang diperkuat oleh jaringan ikat, menginfiltrasi luka sehingga memerlukan pasokan nutrisi yang cukup. Faktor sistemik yang dapat memperlambat penyembuhan pada stadium ini termasuk defisiensi vitamin C, defisiensi besi, hipoproteinemia, serta hipoksia. Durasi penyembuhan pada fase proliferatif adalah 3 24 hari. Keempat, Fase maturasi mencakup re-epitelisasi, kontraksi luka dan reorganisasi jaringan ikat.11Pada angular cheilitis terdapat sedikit jaringan yang hilang, maka penyembuhan terjadi secara intens primer, yaitu dengan menyatukan kedua tepi luka berdekatan dan saling berhadapan. Jaringan granulasi yang dihasilkan sangat sedikit. Dalam waktu 10 14 hari, reepitelisasi secara normal sudah sempurna dan biasanya hanya menyisakan jaringan parut tipis, yang dengan cepat dapat memudar dari warna merah muda menjadi putih.11

abGambar 1. (a) Angular cheilitis, (b) sembuh dari Angular cheilitis312.2 Defisiensi NutrisiDefisiensi nutrisi (malnutrisi) memiliki potensi untuk membuat keadaan suatu penyakit menjadi lebih buruk. Dimulai saat rusaknya sistem imun membuka jalan masuknya penyakit, kemudian penyakit merusak asimilasi makanan dan status nutrisi menjadi buruk. Pemberian suplemen vitamin sangat dianjurkan untuk mempertahankan sistem imun yang baik.22

2.2.1 Etiologi Defisiensi NutrisiDefisiensi nutrisi disebabkan oleh faktor primer atau sekunder. Faktor primer adalah bila susunan makanan seseorang salah dalam kuantitas dan atau kualitas yang disebabkan oleh kurangnya penyediaan pangan, kurang baiknya distribusi pangan, kemiskinan, ketidaktahuan, kebiasaan makan yang salah, dan sebagainya. Faktor sekunder meliputi semua faktor yang menyebabkan zat zat gizi tidak sampai di sel sel tubuh setelah makanan dikonsumsi. Misalnya faktor faktor yang menyebabkan terganggunya pencernaan, seperti gigi-geligi yang tidak baik, kelainan struktur saluran cerna dan kekurangan enzim.3,9,23,24

2.2.2 Gambaran Klinis Defisiensi NutrisiGambaran klinis penderita defisiensi nutrisi dapat berupa pengurangan jaringan subkutan pada daerah lengan atas, kaki, bokong dan wajah sehingga tubuh kelihatan kurus. Perubahan yang terjadi pada kulit adalah kulit menjadi kering dan kasar karena kehilangan kelembaban. Jika terjadi luka atau trauma terjadi hyperpigmentasi pada kulit tersebut. Kuku menjadi rapuh dan mudah retak. Rambut akan kelihatan tipis, sedikit, mudah rontok dan berwarna coklat kemerah merahan. Pada rongga mulut terdapat perubahan seperti Cheilosis, Angular stomatitis.25,26

2.3 MikronutrienYang termasuk mikronutrien adalah kelompok vitamin dan mineral. Mikronutrien dibutuhkan untuk penggunaan makronutrien secara tepat dan terlibat dalam fungsi-fungsi fisiologis yang bervariasi luas. Faktor-faktor yang dapat mempengaruhi kebutuhan mikronutrien meliputi kehilangan melalui gastrointestinal (misalnya: diare, muntah, keluaran fistula yang tinggi, hipermetabolisme), fungsi ginjal (terutama natrium, kalium, magnesium, dan fosfor), dan sindrom refeeding (elektrolit).27 Tabel 1. VITAMIN DAN MINERAL YANG UMUM TERKANDUNG DALAM MULTIVITAMIN ANAK 3,22,27VitaminSumberAkibat kekurangan

ASusu, keju, kuning telur, hati dan berbagai ikan yang tinggi kandungan lemaknya, dan wortelKulit kering dan pecah pecah,gangguan penglihatan, dan memperparah penyakit infeksi

DSinar matahari, kuning telur, hati, mentega dan minyak hati ikanRicketsia, tetani, osteomalasia, gangguan penyerapan kalsium dan fosfor pada saluran pencernaan dan gangguan mineralisasi sruktur tulang dan gigi

EMinyak nabati, kecambah, sayuran hijau dan kacang kacanganKerusakan sel darah merah, anemia dan sindroma neurologi

KHati, kacang kedelai, minyak nabati, gandum dan sayur sayuran hijauPerdarahan

CBuah sitrus, sayuran dan buah-buahan terutama buah-buahan segar, cabe hijau dan kubisScurvy, perdarahan di bawah kulit, mudah kena infeksi, kulit kasar, luka sukar sembuh

B kompleks:-B1(Tiamin)Serelia tumbuk/setengah giling, kacang-kacangan, daging tanpa lemak, kuning telur, unggas dan ikanBeri beri, lemah, tidak ada nafsu makan

-B2(Riboflavin)Susu, keju, daging dan sayuran berwarna hijauAngular cheilitis, atrofi papil lidah, penyembuhan luka memburuk, red conjunctivae

-B3 (Asam nikotinat)Daging ayam, ikan, hati, ginjal, dan kacang tanahAngular cheilitis, atrofi papil lidah dan pellagra

-Asam PantotenatHati, ginjal, kuning telur, khamir, daging, ikan, unggas, serealia utuh, dan kacang-kacanganGangguan saluran cerna, insomnia dan lelah

-B6 (Piridoksin)Khamir, kecambah, gandum, hati, ginjal, serealia tumbuk, kacang-kacangan, kentang, dan pisangAngular cheilitis, atrofi papil lidah, anemia mikrositik, depresi, peripheral neurophathy dan Dermatitis

-B12(Kobalalamin)Hati, ginjal, jantung, daging, ikan,unggas, kerang, susu dan hasil olahannya, telurAngular cheilitis, anemia pernisiosa, anemia makrositik, atrofi papil lidah dan peripheral paresthesia

Kalium (K)Pisang, jeruk, kentang, tomat, biji bunga matahari, sayuran hijauOtot lemah dan muntah muntah

Natrium (Na)Wortel, telur, susu, sayuran hijau, garam dapurOedema

Kalsium (Ca)Keju, susu, tepung, tulang, kacang kedelaiGangguan pertumbuhan pada anak anak

Magnesium (Mg)Sayuran hijau, serealia tumbuk, biji bijian, kacang, daging, susuLemah, sukar menelan, gangguan pertumbuhan pada anak

Klorida (Cl)Garam dapurMuntah

Besi (Fe)Kuning telur, jantung dan hati, ginjal sapi, kerang, asparagus, kacangAnemia defisiensi besi, kekebalan menurun, kemampuan belajar menurun, gatal, luka sukar sembuh

Seng (Zn)Telur, susu kering, daging sapi dan kambing, biji semangkaMenurunkan absorbsi tembaga

Iodium (I)Bawang, ikan lautGondok, hambatan pertumbuhan pada anak

Selenium (Se)Tomat, bawang, brokoli, ikan tunaResiko penyakit jantung

Tembaga (Cu)Hati sapi, kacang kacangan, ikan laut, udangAnemia, mengganggu pertumbuhan dan metabolisme

Mangan (Mn)Kacang, sayuran hijau, kuning telur, serealiJarang ditemui

Fluor (F)Ikan laut, gelatin, daun tehFluorosis, diare, muntah, gatal

Khrom (Cr)Tomat, bawang, brokoli, ikan tunaJarang ditemui

Molidben (Mo)Sayuran hijau, kacang kacanganGangguan enzim

Sedangkan kandungan vitamin B kompleks adalah Thiamin (B1), Riboflavin (B2), Piridoksin (B6), Calcium Pantothenate dan Nicotinamide.

2.4 Penilaian Status GiziStatus gizi adalah keadaan yang diakibatkan oleh status keseimbangan antara jumlah asupan zat gizi dan jumlah yang dibutuhkan oleh tubuh untuk berbagai fungsi biologis seperti pertumbuhan fisik, perkembangan, aktivitas, pemeliharaan kesehatan, dan mengatur proses tubuh.3,22,26

2.4.1 Pengukuran antropometriPengertian istilah nutritional anthropometry didefinisikan oleh Jelliffe (1966) sebagai pengukuran pada variasi dimensi fisik dan komposisi besaran tubuh manusia pada tingkat usia dan derajat nutrisi yang berbeda.30 Tujuan yang hendak dicapai dalam pemeriksaan antropometris adalah besaran komposisi tubuh yang dapat dijadikan isyarat dini perubahan status gizi.26Lingkar lengan bagian tengah atas merupakan ukuran dari jaringan subkutan dan otot rangka.27 Lingkar lengan atas juga dapat menunjukkan gizi kurang pada anak yang diukur menggunakan pita plastik.23,26 Lengan yang diukur adalah lengan kiri. Pita plastik harus ditekan sedemikian rupa hingga menempel pada kulit, namun tidak sampai mengerutkan kulit, dan tidak pula longgar. 26 Jelliffe dan Jelliffe menyusun klasifikasi berdasarkan besar lingkar lengan atas, usia dan jenis kelamin termasuk penggunaan buku acuan Caucasian untuk membedakan KKP ringan (80% baku), sedang (70% baku) dan berat (60% baku).26,28

KERANGKA TEORI

Angular cheilitis

AntropometriVitamin B kompleks:-Thiamin(B1)-Riboflavin B2)-Asam Nikotinat-Asam pantotenat-Piridoksin(B6)MikronutrienDefisiensi nutrisiPenilaian Status GiziMultivitamin:Vitamin:-Vitamin Larut Lemak (A,D,E,K)-Vitamin larut air (C&B kompleks)Mineral:-Makro (Na, Cl, K, Mg, Ca)-Mikro (Fe, Zn, I, Se, Cu, Mn, F, Cr, Mo)Penyembuhan Angular cheilitis