Angioplastia Facilitada Andres Fernandez Cadavid Clinica Cardiovascular Santa Maria Andres Fernandez Cadavid Clinica Cardiovascular Santa Maria

Angioplastia FacilitadaAngioplastia FacilitadaAngioplastia FacilitadaAngioplastia Facilitada

Andres Fernandez CadavidAndres Fernandez CadavidClinica Cardiovascular Santa MariaClinica Cardiovascular Santa MariaAndres Fernandez CadavidAndres Fernandez Cadavid

Clinica Cardiovascular Santa MariaClinica Cardiovascular Santa Maria

OPCIONES TRATAMIENTO EN INFARTO OPCIONES TRATAMIENTO EN INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO CON ELEVACION AGUDO DEL MIOCARDIO CON ELEVACION

DEL SEGMENTO STDEL SEGMENTO ST

OPCIONES TRATAMIENTO EN INFARTO OPCIONES TRATAMIENTO EN INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO CON ELEVACION AGUDO DEL MIOCARDIO CON ELEVACION

DEL SEGMENTO STDEL SEGMENTO ST

•TROMBOLISIS

•INTERVENCION CORONARIA PERCUTANEA

•TERAPIA COMBINADA

– Tromboliticos + Intervencion coronaria percutánea– Inhibidor de glicoproteína IIB IIIA + Intervención percutánea– Tromboliticos + Inhibidor de glicoproteína IIB IIIA +

Intervención percutánea

GENERALIDADESGENERALIDADESGENERALIDADESGENERALIDADES

•Infarto Agudo del miocardio es proceso dinámico

– Pronóstico determinado por tamaño del infarto

– Restauración de patencia coronaria

• Recanalización en ventana de tratamiento estrecha

– TIEMPO

EKG Tiempo de tratamiento

ESTUDIOS TROMBOLISISESTUDIOS TROMBOLISIS Vidas salvadas por 1000 pacientes tratados

Disminución de mortalidad hasta en un 50%

Lancet 343:311,199449

37

8

-14

35

2519 18

BBB Ant ST

Inf ST

ST Depr 0-1hr 2-3hr 4-6hr 7-12hr-20

-10

0

10

20

30

40

50

ESTUDIOS TROMBOLISISESTUDIOS TROMBOLISISESTUDIOS TROMBOLISISESTUDIOS TROMBOLISIS

•Fallas de terapia– Subgrupos de pacientes no obtienen beneficio claro con

tratamiento trombolitico– 30-40% de pacientes tratados no consiguen recanalización

completa y reperfusión

• MORTALIDAD 2 VECES MAYOR

– Reoclusión– Riesgo de hemorragia cerebral

• 1 por cada 150-200 pacientes

GUSTO I

7872

62 63 62 60 57 54

46 4539

1312

19 19 1824

22 27

25 2831

TIMI 4 RAPID II

n=146n=292

RAAMITAPS

n=128n=199

Neuhaus

n=74

TIMI 3 Flow TIMI 2 Flow

TIMI 10B

n=133n=312

60

21

AllTrials

n=1,758

In Time1

n=124

TIMI 5

n=84

Gibson, American Heart Journal,1999

TIMI 14

n=214 n=55

IMPACTAMI

IMPACT AMI Phase 2

Core Lab: 77%

IMPACT AMI Phase 2

Core Lab: 77%

IMPACT AMI Phase 1

Core Lab: 26%

IMPACT AMI Phase 1

Core Lab: 26%

IMPACT AMI Phase 2

Site Reading: 62% (n=13)

IMPACT AMI Phase 2

Site Reading: 62% (n=13)

IMPACT AMI Phase 1

Site Reading: 52%

IMPACT AMI Phase 1

Site Reading: 52%

FLUJO TIMI A LOS 90 MINUTOS DE RECIBIR rT-PAFLUJO TIMI A LOS 90 MINUTOS DE RECIBIR rT-PA

60 60 5763

0

20

40

60

80

100

tPA rPA NPA TNK40

60 60 5763

0

20

40

60

80

100

tPA rPA NPA TNK40

% F

LU

JO T

IMI 3

% F

LU

JO T

IMI 3

FLUJO TIMI 3 DEPENDIENDO DE FLUJO TIMI 3 DEPENDIENDO DE TROMBOLITICO A 90 MINUTOSTROMBOLITICO A 90 MINUTOS

FLUJO TIMI 3 DEPENDIENDO DE FLUJO TIMI 3 DEPENDIENDO DE TROMBOLITICO A 90 MINUTOSTROMBOLITICO A 90 MINUTOS

ESTUDIOS CON INTERVENCION PERCUTANEAESTUDIOS CON INTERVENCION PERCUTANEAESTUDIOS CON INTERVENCION PERCUTANEAESTUDIOS CON INTERVENCION PERCUTANEA

•Segura y eficaz

– Se obtiene recanalización completa y flujo timi 3 en 90% de pacientes

– Puntos finales combinados de muerte/IM/ECV a 30 días mas bajos que con terapia trombolítica si es centro especializado

– Tendencia a menor mortalidad cuando se compara con terapia trombolítica

ESTUDIOS CON INTERVENCION PERCUTANEAESTUDIOS CON INTERVENCION PERCUTANEAESTUDIOS CON INTERVENCION PERCUTANEAESTUDIOS CON INTERVENCION PERCUTANEA

•Fallas de terapia

Disponibilidad

En menos de 25% de hospitales en USA En menos de 10% de hospitales de Europa

Remisión a tercer nivel para intervención coronaria percutánea

• Tiempo• Seguridad

PRAGUE - DANAMI II

Tiempo Puerta - Balón

4,2 4,6 5,1

6,7

8,57,9

0

2

4

6

8

10

0-60 61-90 91-120 121-150 151-180 >180

Mo

rtal

idad

(%

)

4,2 4,6 5,1

6,7

8,57,9

0

2

4

6

8

10

0-60 61-90 91-120 121-150 151-180 >180

Mo

rtal

idad

(%

)

N=27,080P < 0.00001

N=27,080P < 0.00001

IMPORTANCIA DE RESTAURACIÓN COMPLETA IMPORTANCIA DE RESTAURACIÓN COMPLETA Y RAPIDA DE PERFUSION MIOCARDICAY RAPIDA DE PERFUSION MIOCARDICA

NRMI-2: Angioplastia primaria. Tiempo puerta-balon Vs Mortalidad

IMPORTANCIA DE RESTAURACIÓN COMPLETA IMPORTANCIA DE RESTAURACIÓN COMPLETA Y RAPIDA DE PERFUSION MIOCARDICAY RAPIDA DE PERFUSION MIOCARDICA

NRMI-2: Angioplastia primaria. Tiempo puerta-balon Vs Mortalidad

Tiempo puerta-balón (minutos) Tiempo puerta-balón (minutos) JAMA 2000; 283:2941-7. JAMA 2000; 283:2941-7.

ACTP primaria para IAM con elevación del STACTP primaria para IAM con elevación del STTiempo para reperfusión y mortalidad a 30 díasTiempo para reperfusión y mortalidad a 30 días

Tiempo para reperfusión (h)Tiempo para reperfusión (h)

Brodie BR, et al. Brodie BR, et al. J Am Coll Cardiol.J Am Coll Cardiol. 2003;41(suppl A):368A. De Luca G, et al. 2003;41(suppl A):368A. De Luca G, et al. J Am Coll Cardiol.J Am Coll Cardiol. 2003;41(suppl A):368A. 2003;41(suppl A):368A.

00

Mo

rtal

idad

(%

)M

ort

alid

ad (

%)

11

22

33

55

66

44

<3<3 3-63-6

0.9

2.3 2.2

>6>6

Tiempo para reperfusión (h)Tiempo para reperfusión (h)

00

22

44

66

1010

1212

88

<2<2 2-42-4

2.5

5.6

4-64-6

9.6

P=0.04 ( 3h v 3h) P<0.001

n=1,7911994-2001

n=2,002

3.1

>6>6

CADILLACCADILLAC ZwolleZwolle

ESTRATEGIASESTRATEGIAS

Reperfusión coronaria

Completa

Rápida

(mortalidad tiempo dependiente)

Reperfusión coronaria

Completa

Rápida

(mortalidad tiempo dependiente)

Diagnostico de Diagnostico de Infarto AgudoInfarto Agudo

Diagnostico de Diagnostico de Infarto AgudoInfarto Agudo

Terapia Terapia farmacológica*farmacológica*

Terapia Terapia farmacológica*farmacológica* CoronariografíaCoronariografíaCoronariografíaCoronariografía

Intervencion Intervencion percutáneapercutánea

Intervencion Intervencion percutáneapercutánea

Otro Otro tratamientotratamiento

Otro Otro tratamientotratamiento

*Antitrombinicos, antiplaquetarios y fibrinolíticos.

ACORTAMIENTO DE TIEMPO DE APERTURA Y ACORTAMIENTO DE TIEMPO DE APERTURA Y RESTAURACION COMPLETA DEL FLUJORESTAURACION COMPLETA DEL FLUJO

ACORTAMIENTO DE TIEMPO DE APERTURA Y ACORTAMIENTO DE TIEMPO DE APERTURA Y RESTAURACION COMPLETA DEL FLUJORESTAURACION COMPLETA DEL FLUJO

Aprovecha rápida disponibilidad y utilización de trombolítico para restaurar algún tipo de flujo miocárdico acoplado con restauración más completa posterior con intervención coronaria percutánea

ANGIOPLASTIA FACILITADA ANGIOPLASTIA FACILITADA Hallazgos angiográficos pre intervencionismo y mortalidadHallazgos angiográficos pre intervencionismo y mortalidad

En ACTP primaria y rescate flujo timi PRE asociado a mortalidadEn ACTP primaria y rescate flujo timi PRE asociado a mortalidad

Stone GW, et al. Stone GW, et al. Circulation.Circulation. 2001;104:636-641. 2001;104:636-641.

1 2 4 6

94

98

100

0

90

Log-rank Log-rank PP for trendfor trendPP=0.009=0.009

Su

pe

rviv

enci

a (%

)S

up

erv

iven

cia

(%)

TIMI 0/1 (1,657)TIMI 0/1 (1,657)

TIMI 3 (n=375)TIMI 3 (n=375)

TIMI 2 (n=295)TIMI 2 (n=295)

MesesMeses

92

964.4%4.4%

0.5%0.5%

2.8%2.8%

3 5

0.5 1.0 1.5 2.0 0.5 1.0 1.5 2.0

ANGIOPLASTIA FACILITADA ANGIOPLASTIA FACILITADA Hallazgos angiográficos pre intervencionismo y mortalidadHallazgos angiográficos pre intervencionismo y mortalidad

En ACTP primaria y rescate flujo timi PRE asociado a mortalidadEn ACTP primaria y rescate flujo timi PRE asociado a mortalidad

0.8

0.9

1.0

00.7

3- way log-rank3- way log-rankPP=0.0013=0.0013

TFG 0/1TFG 0/1

TFG 2TFG 2TFG 3TFG 3

Su

per

vive

nci

aS

up

ervi

ven

cia

0.8

0.9

1.0

00.7

Log-rankLog-rankPP=0.03=0.03S

up

ervi

ven

cia

Su

per

vive

nci

a

TMPG 2/3TMPG 2/3TMPG 0/1TMPG 0/1

Gibson CM, et al. Gibson CM, et al. Circulation.Circulation. 2002;105:1909-1913. 2002;105:1909-1913.

OclusionOclusion PenetracionPenetracion Flujo LentoFlujo Lento Flujo normalFlujo normalTIMI 0TIMI 0 TIMI 1TIMI 1 TIMI 2TIMI 2 TIMI 3TIMI 3

%M

ort

alid

ad

%M

ort

alid

ad

9.3%9.3%

6.1%6.1%

3.7%3.7%

p<0.0001 vs TIMI 0/1p<0.0001 vs TIMI 2

p<0.0001 vs TIMI 0/1p<0.0001 vs TIMI 2

P=0.003 vs TIMI 0/1P=0.003 vs TIMI 0/1

Tea

m 2

Tea

m 2

Tea

m 2

Tea

m 2

Tea

m 2

Tea

m 2

Ger

ma

nG

erm

an

Ger

ma

nG

erm

an

Ger

ma

nG

erm

an

GU

ST

O 1

GU

ST

O 1

GU

ST

O 1

GU

ST

O 1

GU

ST

O 1

GU

ST

O 1

TA

M I

1-7

TA

M I

1-7

TA

M I

1-7

TA

M I

1-7

TA

M I

1-7

TA

M I

1-7

TIM

I 1

,45,

10B

TIM

I 1

,45,

10B

TIM

I 1

,45,

10B

TIM

I 1

,45,

10B

TIM

I 1

,45,

10B

TIM

I 1

,45,

10B

0

2

4

6

8

10

12

0

2

4

6

8

10

12

10 16 33 34 44 2784 13 19 9 15 18 29 34

9,3 %

6,1 %

3,7 %

ESTUDIOS INICIALES CON TRATAMIENTO ESTUDIOS INICIALES CON TRATAMIENTO COMBINADOCOMBINADO

ESTUDIOS INICIALES CON TRATAMIENTO ESTUDIOS INICIALES CON TRATAMIENTO COMBINADOCOMBINADO

•TAMI

•EUROPEAN CONSERVATIVE

•SWIFT

386 pacientes con IAM tratados con 150 mgr r-TPA2.95 +/- 1.1 horas de comienzo de síntomas

386 pacientes con IAM tratados con 150 mgr r-TPA2.95 +/- 1.1 horas de comienzo de síntomas

ACTP inmediata (n=99)ACTP inmediata (n=99)

Reoclusion/ACTP urgencia/Función ventricular izquierda globalReoclusion/ACTP urgencia/Función ventricular izquierda global

A randomized trial of immediate versus delayed elective A randomized trial of immediate versus delayed elective angioplasty after intravenous tissue plasminogen activator in angioplasty after intravenous tissue plasminogen activator in

acute myocardial infarction. TAMIacute myocardial infarction. TAMI

A randomized trial of immediate versus delayed elective A randomized trial of immediate versus delayed elective angioplasty after intravenous tissue plasminogen activator in angioplasty after intravenous tissue plasminogen activator in

acute myocardial infarction. TAMIacute myocardial infarction. TAMI

CORONARIOGRAFIA. Patencia del vaso. 288 pacientes (75%)CORONARIOGRAFIA. Patencia del vaso. 288 pacientes (75%)

ACTP deferida (n=98)ACTP deferida (n=98)

197 pacientes con lesion por angiografía197 pacientes con lesion por angiografía

Topol EJ, et all. N Engl J Med 1987;317:581-8

11,0%

13,0%

0%

4%

8%

12% 11,0%

13,0%

0%

4%

8%

12%

ACTP

inmediata

ACTP

inmediata

ACTP

deferida

ACTP

deferida

P=0.5P=0.5P=0.01P=0.01

REOCLUSIONREOCLUSION ACTP URGENCIASACTP URGENCIAS

P=0.2P=0.2

FUNCION VENTRICULAR

DEPRIMIDA

FUNCION VENTRICULAR

DEPRIMIDA

TAMI. RESULTADOSTAMI. RESULTADOSTAMI. RESULTADOSTAMI. RESULTADOS

5,0%

16,0%

0%

4%

8%

12%

16%

5,0%

16,0%

0%

4%

8%

12%

16% 27,0% 27,0%

0%

4%

8%

12%

16%

20%

24%

28%

32%

27,0% 27,0%

0%

4%

8%

12%

16%

20%

24%

28%

32%

N=99N=99 N=98N=98N=99N=99 N=98N=98N=99N=99 N=98N=98

ACTP

inmediata

ACTP

inmediata

ACTP

inmediata

ACTP

inmediata

ACTP

deferida

ACTP

deferida

ACTP

deferida

ACTP

deferidaTopol EJ, et all. N Engl J Med 1987;317:581-8

367 pacientes con IAM tratados con 100 mgr r-TPA156 minutos de comienzo de síntomas

367 pacientes con IAM tratados con 100 mgr r-TPA156 minutos de comienzo de síntomas

INTERVENCIONISMOINTERVENCIONISMO

Reoclusion/Isquemia recurrente/Sangrado y complicaciones/mortalidadReoclusion/Isquemia recurrente/Sangrado y complicaciones/mortalidad

Thrombolysis with tissue plasminogen activator in acute myocardial Thrombolysis with tissue plasminogen activator in acute myocardial infarction: no additional benefit from immediate percutaneous coronary infarction: no additional benefit from immediate percutaneous coronary

angioplasty. European Cooperative Studyangioplasty. European Cooperative Study

Thrombolysis with tissue plasminogen activator in acute myocardial Thrombolysis with tissue plasminogen activator in acute myocardial infarction: no additional benefit from immediate percutaneous coronary infarction: no additional benefit from immediate percutaneous coronary

angioplasty. European Cooperative Studyangioplasty. European Cooperative Study

CORONARIOGRAFIA

180 de 183

CORONARIOGRAFIA

180 de 183

SeguimientoSeguimiento

Simoons ML, Arnold AE, Betriu A, et al, Lancet 1988;1:197-203

TRATAMIENTO CONSERVADOR 180 de 183

TRATAMIENTO CONSERVADOR 180 de 183

16,0%

7,0%

0%

4%

8%

12%

16%16,0%

7,0%

0%

4%

8%

12%

16%

TransitoriaTransitoria DefinitivaDefinitiva

P=0.01P=0.01

REOCLUSION EN

GRUPO ACTP

REOCLUSION EN

GRUPO ACTPISQUEMIA/SANGRADO

HIPOTENSION

ISQUEMIA/SANGRADO

HIPOTENSION

P=0.02P=0.02

FUNCION VENTRICULAR

DEPRIMIDA

FUNCION VENTRICULAR

DEPRIMIDA

European Cooperative StudyEuropean Cooperative Study ResultadosResultados

European Cooperative StudyEuropean Cooperative Study ResultadosResultados

17,0%

3,0%

0%

4%

8%

12%

16%

17,0%

3,0%

0%

4%

8%

12%

16%7,0%

3,0%

0%

4%

8%7,0%

3,0%

0%

4%

8%

N=99N=99 N=98N=98N=99N=99 N=98N=98

ACTP

inmediata

ACTP

inmediata

ACTP

inmediata

ACTP

inmediataTratamiento

Médico

Tratamiento

Médico

Tratamiento

Médico

Tratamiento

Médico


800 pacientes con IAM tratados con 30 UDS ANISTREPLASE156 minutos de comienzo de síntomas

800 pacientes con IAM tratados con 30 UDS ANISTREPLASE156 minutos de comienzo de síntomas


Muerte o reinfarto a 12 mesesMuerte o reinfarto a 12 meses

SWIFT trial of delayed elective intervention v conservative SWIFT trial of delayed elective intervention v conservative treatment after thrombolysis with anistreplase in acute treatment after thrombolysis with anistreplase in acute

myocardial infarction. SWIFT TRIALmyocardial infarction. SWIFT TRIAL

SWIFT trial of delayed elective intervention v conservative SWIFT trial of delayed elective intervention v conservative treatment after thrombolysis with anistreplase in acute treatment after thrombolysis with anistreplase in acute

myocardial infarction. SWIFT TRIALmyocardial infarction. SWIFT TRIAL

CORONARIOGRAFIA

169 ACTP y 69 CABG

CORONARIOGRAFIA

169 ACTP y 69 CABG



TRATAMIENTO CONSERVADOR 403

TRATAMIENTO CONSERVADOR 403

169 ACTP 69 CABG169 ACTP 69 CABG

5,8%

5,0%

0%

4%

8%

5,8%

5,0%

0%

4%

8%

P=0.01P=0.01

MORTALIDAD A

12 MESES

MORTALIDAD A

12 MESESREINFARTO A 12

MESESREINFARTO A 12

MESESESTANCIA

HOSPITALARIAESTANCIA

HOSPITALARIA

SWIFT TRIAL Resultados

SWIFT TRIAL Resultados

15,1%

12,9%

0%

4%

8%

12%

16% 15,1%

12,9%

0%

4%

8%

12%

16%

10 DIAS

11 DIAS

10 DIAS

11 DIAS

ACTP

inmediata

ACTP

inmediata

ACTP

inmediata

ACTP

inmediata

Tratamiento

Médico

Tratamiento

Médico

Tratamiento

Médico

Tratamiento

Médico


P=0.6P=0.6

ACTP

inmediata

ACTP

inmediata

Tratamiento

Médico

Tratamiento

Médico

P=0.4P=0.4

ESTUDIOS POSTERIORESESTUDIOS POSTERIORESESTUDIOS POSTERIORESESTUDIOS POSTERIORES

•INTERVENCIONISMO CORONARIO PERCUTANEO

– Mejores facilidades técnicas– STENTS

•TRATAMIENTO TROMBOLITICO

– Mejoría en fibrinolíticos– Nuevos Agentes

• Inhibidores de glicoproteína IIB IIIA• Inhibidores directos de trombina

ESTUDIOS CON INHIBIDORES DE GLICOPROTEINA ESTUDIOS CON INHIBIDORES DE GLICOPROTEINA IIB-IIIA MAS INTERVENCIONISMO CORONARIO IIB-IIIA MAS INTERVENCIONISMO CORONARIO

PERCUTANEOPERCUTANEO

ESTUDIOS CON INHIBIDORES DE GLICOPROTEINA ESTUDIOS CON INHIBIDORES DE GLICOPROTEINA IIB-IIIA MAS INTERVENCIONISMO CORONARIO IIB-IIIA MAS INTERVENCIONISMO CORONARIO

PERCUTANEOPERCUTANEO

•EPICEPIC

•RAPPORTRAPPORT

•ADMIRALADMIRAL

•CADILLACCADILLAC

ADMIRAL

Abciximab before

Direct Angioplasty and Stenting in

Myocardial

Infarction

Regarding

Acute and

Long term follow-up

ESTUDIO ADMIRALESTUDIO ADMIRALADMIRALADMIRAL

ADMIRAL DISEÑOADMIRAL DISEÑOADMIRAL DISEÑOADMIRAL DISEÑO

IAM < 12 hoursaleatorizaciòn

Abciximab (n=150)0.25 mg/kg bolo +inf 0.125 g/kg/min(12h)

+Heparina, ASA, Ticlopidina

Placebo (n=150) +

Heparina, ASA, Ticlopidina

CoronariografiaPTCA + Stent

CoronariografiaPTCA + Stent

Coronariografiaa 24 h y 6 Meses

Coronariografiaa 24 h y 6 Meses

Evaluaciòn clìnica(24 h, 30 Dias y 6 meses

Tiempo de tratamientosTiempo de tratamientosTiempo de tratamientosTiempo de tratamientos

Tiempo de comienzo de dolor a:

– A tratamiento (hrs) 3.2 + 2.53.5 + 2.4

– A bolo (hrs) 3.7 + 2.14.1 + 2.5

– A coronariografia (hrs) 3.9 + 2.1 4.4 + 2.6– A ACTP (hrs) 4.1 + 2.1

4.6 + 2.6

Abciximabn = 150

Placebon = 150

RESULTADOS ANGIOGRAFICORESULTADOS ANGIOGRAFICOFLUJO TIMI 3FLUJO TIMI 3

RESULTADOS ANGIOGRAFICORESULTADOS ANGIOGRAFICOFLUJO TIMI 3FLUJO TIMI 3

10.3

83.7 84.489.9

82.5

21.0

90.4 92.0

0

20

40

60

80

100

Inicial Luego ACTP Luego STENT 24-horas

% p

acie

nte

s

Placebo Abciximab

p < 0.02

p < 0.01

FUNCION VENTRICULAR IZQUIERDAFUNCION VENTRICULAR IZQUIERDAFUNCION VENTRICULAR IZQUIERDAFUNCION VENTRICULAR IZQUIERDA

Abciximabn = 150

Placebon = 150

p < 0.05

51.454.6

0

25

50

752

4-h

ora

s F

ey

ecc

ion

(%

) p < 0.05

PUNTOS FINALES PRIMARIOS A 30 DÍASPUNTOS FINALES PRIMARIOS A 30 DÍASPUNTOS FINALES PRIMARIOS A 30 DÍASPUNTOS FINALES PRIMARIOS A 30 DÍAS

7.3

15.3

0

5

10

15

20

% o

f P

acie

nte

s

p = 0.02

- 52.3 %

Muerte, IM recurrente, Nueva revascularizaciónMuerte, IM recurrente, Nueva revascularización

Placebon = 150

Abciximabn = 150

PUNTOS FINALES PRIMARIOS A 30 DÍAS PUNTOS FINALES PRIMARIOS A 30 DÍAS EN FORMA INDIVIDUALEN FORMA INDIVIDUAL

PUNTOS FINALES PRIMARIOS A 30 DÍAS PUNTOS FINALES PRIMARIOS A 30 DÍAS EN FORMA INDIVIDUALEN FORMA INDIVIDUAL

7.3

3.3

2.0

6.7

1.31.3

0

5

10

Muerte IM recurrente Revasc vaso urgente

% o

f P

acie

nte

s

Placebo Abciximab

p = 0.33

- 54.8%

p = 0.65

- 35.0%

p = 0.02

- 80.0%

SANGRADOSANGRADOSANGRADOSANGRADO

1.3

6.7

2.6

4.0

0

2

4

6

8

10

Mayor Menor

% o

f P

acie

nte

s

Placebo Abciximab

p = 0.50p = 0.02

CONCLUSIONESCONCLUSIONESCONCLUSIONESCONCLUSIONES

•Uso de abxicimab junto con ACTP+STENT en pacientes con IAM mejora

– Tasa flujo TIMI 3 temprana– Función ventricular izquierda– Resultados clínicos a 30 dìas

Angioplastia con STENT(+ abciximab)

DISEÑO CADILLACDISEÑO CADILLACDISEÑO CADILLACDISEÑO CADILLAC

Edad >18 años

Dolor correspondiente a IAM (duraciòn > 30 min < 12 horas)

Arteria coronaria nativa > 2.5 mm, < 4.0 mm

Longitud de lesiòn < 70 mm

Controlled Abciximab and Device Investigation to Lower Late Angioplasty Combinations

Criterios Inclusión

Angioplastia con Balon

(+ abciximab) vs

20,3

93,8

23,8

96,1

0

25

50

75

100

Basal Final

Incid

en

ce (

%)

Stent, No Abx Stent, Abx

Flujo TIMI 3Flujo TIMI 3CADILLACCADILLACCADILLACCADILLAC

Barragan et al Circ 2000; 102: II-662Barragan et al Circ 2000; 102: II-662

p = NSp = NSp = NSp = NS

CADILLACCADILLAC

CADILLACCADILLACCADILLACCADILLAC

Mortalidad 6 mesesMortalidad 6 meses

3,53,0

0

5

10

CADILLAC

Inci

denc

e (%

)

No Abx Abx

DISMINUCION RIESGO RELATIVO 14%

Barragan et al Circ 2000; 102: II-662Barragan et al Circ 2000; 102: II-662

p=NS

0.2%0.8%0.2% 2.3% Necesidad deNueva revascularización

1.2% 3.9% 1.5%4.5% IsquemiaRecurrente

96.7% 92% 92%94% Flujo TIMI 3

ACTP+STENT+abciximab(n=525)

ACTP+STENT3

(n=511 )

ACTP +Abciximab (n=528 )

ACTP1,3

(n=517 )

RESULTADOSRESULTADOSCADILLAC CADILLAC

METANALISISMETANALISISCON IIB IIIA CON IIB IIIA

MUERTE, REINFARTO, REVASCULARIZACION URGENTE (30 días)

Kandsari,D et all. Am Heart J 2004;147:457–62


MUERTE, REINFARTO, REVASCULARIZACION URGENTE (6 meses)

Kandsari,D et all. Am Heart J 2004;147:457–62


MUERTE, REINFARTO, REVASCULARIZACION URGENTE

Kandsari,D et all. Am Heart J2004;147:457–62

RECONOCIMIENTO DE POTENCIAL EFECTO RECONOCIMIENTO DE POTENCIAL EFECTO SINERGICO BENEFICO CON TERAPIA COMBINADASINERGICO BENEFICO CON TERAPIA COMBINADA

RECONOCIMIENTO DE POTENCIAL EFECTO RECONOCIMIENTO DE POTENCIAL EFECTO SINERGICO BENEFICO CON TERAPIA COMBINADASINERGICO BENEFICO CON TERAPIA COMBINADA

•PACTPACT

•SPEEDSPEED

•TIMI 10B /14BTIMI 10B /14B

Plasminogen-Activator AngioplastyPlasminogen-Activator AngioplastyCompatibility Trial (PACT)Compatibility Trial (PACT)

Plasminogen-Activator AngioplastyPlasminogen-Activator AngioplastyCompatibility Trial (PACT)Compatibility Trial (PACT)

Ross AM, et al. J Am Coll Cardiol. 1999;34:1954-1962.

Paciente con infarto agudo miocardio

n=606ASA, heparina IV

t-PA50 mg bolo

Placebobolo

Coronariografía inmediata

TIMI 3 TIMI 0, 1, 2

Segundo bolo de trombolitico

Angioplastia inmediata

Seguimiento con Coronariografía a los 5-7 días Prueba de esfuerzo 6 semana

Aleatorización

15

1933

28

0

20

40

60

80

Po

rce

nta

je F

lujo

T

IMI

2/3

Placebo t-PA

TIMI 2

TIMI 3

34.3

61

*P<0.001.Ross AM, et al. J Am Coll Cardiol. 1999;34:1954-1962.

Patencia de la arteria a tratar al llegar a Patencia de la arteria a tratar al llegar a hemodinámica hemodinámica

FLUJO TIMI FLUJO TIMI

Patencia de la arteria a tratar al llegar a Patencia de la arteria a tratar al llegar a hemodinámica hemodinámica

FLUJO TIMI FLUJO TIMI

94,6 92,8

79 76,6

15,6 16,2

86,782,8

0

20

40

60

80

100

TIMI 0,1 TIMI 0, 1 TIMI 0, 1 TIMI 2

Placebo t-PA


P=NS

TIMI 2, 3 TIMI 3 TIMI 2 TIMI 3

RESULTADO TECNICO DE LA ANGIOPLASTIARESULTADO TECNICO DE LA ANGIOPLASTIARESULTADO TECNICO DE LA ANGIOPLASTIARESULTADO TECNICO DE LA ANGIOPLASTIA

% o

f P

acie

nte

s

62,457,9 54,7

0

20

40

60

80

TIMI 3 al llegar a hemodinamica TIMI 3 post ACTP Sin obtener TIMI 3 nunca


Fra

cció

n d

e e

xp

uls

ión

%

FUNCION VENTRICULAR A LOS 7 DIAS DEPENDIENDO DE FUNCION VENTRICULAR A LOS 7 DIAS DEPENDIENDO DE FLUJO TIMI PRE Y POST PROCEDIMIENTOFLUJO TIMI PRE Y POST PROCEDIMIENTO

FRACCION DE EXPULSIONFRACCION DE EXPULSION

FUNCION VENTRICULAR A LOS 7 DIAS DEPENDIENDO DE FUNCION VENTRICULAR A LOS 7 DIAS DEPENDIENDO DE FLUJO TIMI PRE Y POST PROCEDIMIENTOFLUJO TIMI PRE Y POST PROCEDIMIENTO

FRACCION DE EXPULSIONFRACCION DE EXPULSION

P=0.004

Eventos adversos t-PA Placebo Valor p

Sangrado Mayor 12.9% 13.5% 0.84

ECV 0.7% 0.7% 0.99

Sangrado Intracraneal 0.3% 0.3% 0.99

Revascularización urgente 7.3% 7.2% 0.98

Muerte Hospitalaria 3.6% 3.0% 0.64

Muerte a 30 días 3.6% 3.3% 0.81


PACT: PACT: Eventos adversosEventos adversosPACT: PACT: Eventos adversosEventos adversos

CONCLUSION PACT CONCLUSION PACT CONCLUSION PACT CONCLUSION PACT

•Terapia combinada segura: – no aumenta riesgo de

• Sangrado cerebral• CABG• Reoclusión • Necesidad de nuevo intervencionismo percutáneo

•Valor especial para contrarestar el retraso en tiempo que conlleva realizar intervencion coronaria percutánea

•Pronósticos mejores si arteria esta abierta antes de intervencionismo percutáneo

Estudio piloto GUSTO IVEstudio piloto GUSTO IVEstudio piloto GUSTO IVEstudio piloto GUSTO IV

SPEED

Strategies for

Patency

Enhancement in the

Emergency

Department

Strategies for

Patency

Enhancement in the

Emergency

Department

HIPOTESIS PLANTEADAHIPOTESIS PLANTEADAHIPOTESIS PLANTEADAHIPOTESIS PLANTEADA

•Aumento de incidencia y velocidad de reperfusiòn

•Reducción de mortalidad

•Terapia segura facilitando intervención percutánea temprana

•Exito de intervenciòn percutánea es menor en vasos con flujo TIMI 0-1 Vs TIMI 2-3

SPEEDSPEED

ACC 1999: Oral Presentation

PROTOCOLO SPEEDPROTOCOLO SPEEDPROTOCOLO SPEEDPROTOCOLO SPEED

IM AGUDO ELEVACION ST MENOS DE 6 horas DE SINTOMAS

1:1 Aleatorización

r-PA 10 + 10 UHeparina 70 U/kg

Abciximab standard doser-PA 5 + 5 U

Heparina 40 – 60 U/kg

Angiografìa a los 60 –90 minutos464 PACIENTES

ACTP +STENT si indicado323 PACIENTES

Administrado enUrgencias

SPEEDSPEED


r-PA control Abxicimab control

530 PACIENTES

FLUJO TIMI 3 A LOS 60 –90 MINUTOSFLUJO TIMI 3 A LOS 60 –90 MINUTOSFLUJO TIMI 3 A LOS 60 –90 MINUTOSFLUJO TIMI 3 A LOS 60 –90 MINUTOS

29%

51%

62%

48%

0

50

100

Resultado angiográficoResultado angiográfico

r-PAsolo

60 U HepAbciximab+ r-PA 5 + 5

40 U HepAbciximab+ r-PA 5 + 5

p = 0.2

n = 107 n = 103 n = 75 n = 66

Abciximabsolo

p = 0.06

SPEEDSPEED

PRONOSTICOS CLINICOS A 30 DIASPRONOSTICOS CLINICOS A 30 DIASPRONOSTICOS CLINICOS A 30 DIASPRONOSTICOS CLINICOS A 30 DIAS

Muerte 5.6% 4.4% 2.6% 3.2%

Reinfarto 2.8% 1.7% 1.3% 0%

Isquemia severa 2.8% 4.3% 2.6% 6.4%Requriendo urgenteRevascularizacion

COMBINADO 11.2% 9.6% 5.3% 9.5%

r-PAsolo

Abciximabr-PA 5 + 560 U Hep

Abciximabr-PA 5 + 540 U Hep

Abciximabsolo

SPEEDSPEED

Intervenciòn coronaria percutànea facilitadaIntervenciòn coronaria percutànea facilitadaIntervenciòn coronaria percutànea facilitadaIntervenciòn coronaria percutànea facilitada

Estenosis final 10 (0, 25) 0 (0, 20) 0.0001

FLUJO TIMI 3 83% 95% 0.001

STENTS 73% 81% 0.09

Exito procedimiento* 81% 93% 0.001

* Estenosis de < de 50% con flujo TIMI 3

0-1(n = 123)

2-3(n = 198) pPost Procedimiento

FLUJO TIMI PRE PROCEDIMIENTO

PRONOSTICOPRONOSTICO

SPEEDSPEED


FLUJO TIMI 3 EN EL TIEMPO DEPENDIENDO DE TERAPIAFLUJO TIMI 3 EN EL TIEMPO DEPENDIENDO DE TERAPIAFLUJO TIMI 3 EN EL TIEMPO DEPENDIENDO DE TERAPIAFLUJO TIMI 3 EN EL TIEMPO DEPENDIENDO DE TERAPIASPEEDSPEED

Early Coronary Intervention FollowingPharmacologic Therapy for Acute

Myocardial Infarction (The CombinedTIMI 10B–TIMI 14 Experience)

Early Coronary Intervention FollowingPharmacologic Therapy for Acute

Myocardial Infarction (The CombinedTIMI 10B–TIMI 14 Experience)

Brauwald. Am J Cardiol 2001;88:831–836)

TromboliticoTrombolitico

TenecteplaseTenecteplase

R-TPAR-TPA

The CombinedTIMI 10B–TIMI 14 ExperienceComparación pacientes con flujo TIMI 0-1 a 90

minutos tratados médicamente Vs con intervención coronaria percutánea

The CombinedTIMI 10B–TIMI 14 ExperienceComparación pacientes con flujo TIMI 0-1 a 90

minutos tratados médicamente Vs con intervención coronaria percutánea


P=0,011P=0,010

The Combined TIMI 10B–TIMI 14 ExperienceOdds ratio a 30 días en pacientes con flujo TIMI 3 a

los 90 minuto tratados luego con PCI vs Medicamente

The Combined TIMI 10B–TIMI 14 ExperienceOdds ratio a 30 días en pacientes con flujo TIMI 3 a

los 90 minuto tratados luego con PCI vs Medicamente


x

PUNTOS FINALES A 30 DIAS COMPARANDO PUNTOS FINALES A 30 DIAS COMPARANDO DIFERENTES TIPOS DE TERAPIAS. MUERTEDIFERENTES TIPOS DE TERAPIAS. MUERTEPUNTOS FINALES A 30 DIAS COMPARANDO PUNTOS FINALES A 30 DIAS COMPARANDO DIFERENTES TIPOS DE TERAPIAS. MUERTEDIFERENTES TIPOS DE TERAPIAS. MUERTE

0 0,5 1 2 4 10

x

x

x

x

x

x

PUNTOS FINALES A 30 DIAS COMPARANDO PUNTOS FINALES A 30 DIAS COMPARANDO DIFERENTES TIPOS DE TERAPIAS. MUERTE O DIFERENTES TIPOS DE TERAPIAS. MUERTE O

REINFARTOREINFARTO

PUNTOS FINALES A 30 DIAS COMPARANDO PUNTOS FINALES A 30 DIAS COMPARANDO DIFERENTES TIPOS DE TERAPIAS. MUERTE O DIFERENTES TIPOS DE TERAPIAS. MUERTE O

REINFARTOREINFARTO

0 0,5 1 2 4 10

x

x

x

x

x

ESTUDIOS EN CURSOESTUDIOS EN CURSOESTUDIOS EN CURSOESTUDIOS EN CURSO

ASSENT 4 TNK Heparina/ASA

ADVANCE TNK + Integrilin

Integrilin

TITAN Integrilin en Urgencias

Integrilin en hemodinamica

FINESSE r-PA r-PA + abciximab en urgencias vs hemodinamica

DISCUSIONDISCUSIONDISCUSIONDISCUSION

•Cual es la mejor estrategia farmacológica para maximizar la posibilidad de obtener flujo TIMI 3 previa a intervencion coronaria percutánea en infarto agudo de miocardio con elevación del ST

– TROMBOLITICOS• Dosis máxima. intermedia

– INHIBIDORES DE GP IIB IIIA• CADILLAC (-). ADMIRAL (+)

– TRATAMIENTO COMBINADO• Seguridad TIMI 14 (+). ASSENT-III GUSTO IV (+/-)

DISCUSIONDISCUSIONDISCUSIONDISCUSION

•Puede ampliarse ventana terapeutica inicial de intervencion percutánea con medidas farmacológicas para obtener resultados post intervencion òptimos

•Cual es la mejor estrategia de tratamiento para el paciente mayor de 75 años.

Documents

Angioplastia Facilitada Andres Fernandez Cadavid Clinica Cardiovascular Santa Maria Andres Fernandez Cadavid Clinica Cardiovascular Santa Maria