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Quelques chiffres1998 2003 p
Nombre de naissance 740 000 760 300
Age maternel
<30 ans 55,4% 52,1% <0,001> 30 ans 44,5% 48% <0,001Grossesse multiple 1,6% 1 ,7%
Césariennes 17,5% 20,2% <0,001- Césarienne avant le début du travail
Primipares
Multipares et utérus cicatriciels
9,2%
19,6%
63,6%
12,5%
23,3%
64,6%
<0,001
- Césarienne pendant le travail 8,3% 7,7%
Anesthésie (% de femmes)
- analgésie péridurale 58% 62,6% <0,001- rachianesthésie 8,5% 12,3%
- anesthésie générale 2,6% 1,7%
- aucune 29,5% 22,5%
La césarienne
Une des interventions chirurgicales les plus fréquentes : près de 160 000 par an.
En constante augmentation depuis 10 ans,
Césarienne en urgence à l’origine de 35% des morts maternelles.
Le rapport triennal britannique sur les décès maternels“ Why mothers die, 2000-2002 ”
2 millions de grossesses taux de décès maternels :13,1 décès pour 100 000 grossesses (augmentation de 1,7 point par rapport au triennium 1997-1999) causes thromboemboliques (15/million), l’hémorragie (8/million) puis les causes habituelles que sont GEU, la toxémie
et le sepsis. anesthésie en 7ème position des causes directes de
décès (3/million).
20 décès de cause anesthésique indirecte. 1. défauts de coopération interdisciplinaire
(5 cas) y compris avec les réanimateurs desUSI.
2. défauts d’appréciation de la gravité decertaines situations (9 cas)
3. défauts de surveillance péri-opératoire (5 cas)
4. défauts de prise en charge des hémorragies (17 décès)
Le rapport triennal britannique sur les décès maternels“ Why mothers die, 2000-2002 ”
Les « recommandations-clés »
1. L’organisation des services d’anesthésie obstétricale disponibilité à tout moment d’anesthésistes référents, les prises en charge des pathologies gravidiques. consultations d’anesthésie, une attention toute particulière devra être portée à la
formation des internes, en particulier en ce qui concerne le« management de l’airway ».
2. L’amélioration des pratiques individuelles l’utilisation « à bon escient » du matériel, des techniques, la prise en charge précoce et adaptée des hémorragies
obstétricales, les structures de réanimation ou soins intensifs maternels,
3. Des consultants spécialisés (neurologues, cardiologues...).
Le rapport triennal britannique sur les décès maternels“ Why mothers die, 2000-2002 ”
6 décès de cause anesthésique directe Tous lors de l’anesthésie générale en urgence dont 5 cas en rapport avec le contrôle
des voies aériennes supérieures et/ou de la ventilation.
1. L’intubation oesophagienne : l’absence de vérification du matériel et des circuits d’oxygénation, de la
capnométrie le non-respect des arbres décisionnels (en cas d’IOT difficile) ou des protocoles
anesthésiques (non maintien de la ventilation spontanée).
2. L’isolement des sites anesthésiques, qui est tenu pour responsable de 2 décès (une patiente obèse morbide avec un IMC>40 et une patiente « phobique des aiguilles ») et la pratique très insuffisante de l’AG « pour les urgences obstétricales »
3. L’inhalation du contenu gastrique lors d’une tentative d’intubation infructueusechez une patiente obèse (IMC>35).
4. Un choc anaphylactique à la succinylcholine (authentifié) avec arrêt cardio-circulatoire non récupéré.
Le rapport triennal britannique sur les décès maternels“ Why mothers die, 2000-2002 ”
Avant tout
Consultation d'anesthésie obligatoire au cours du 8e mois
En urgence (critères d'intubation, allergies, poids, atcd)...
Tagamet effervescent
Anesthésie générale
En France : moins de 5 % des césariennes sont réalisées sous AG
(20 % en 1988) 50% des césariennes sont réalisées en urgence
Principales indications de l’AG: 86% : contre-indication à l’ALR ou manque de temps
(extrême urgence) 3,5% : refus de la parturiente échec de l’ALR
Tsen, Int J Obstet Anesth 1998
Césarienne sous AG Pré oxygénation Crush induction :
Sellick : pression cricoïdienne Pentothal : 5 à 7 mg/kg poids de fin de grossesse
Succinylcholine : 1 mg/kg
Bernard, Ann Fr Anesth Reanim 1994
DE50
DE95
Objectif = conditions d'intubation excellentes
dans 100% des cas
Intérêt ?
Césarienne sous AG
Morphiniques Classiquement non dans séquence rapide avant
clampage cordon Indication si HTA, PE Tous les morphiniques sont utilisables
Intubation avec sonde de 6,5, Sellick relâché unefois le ballonnet gonflé et tube en place vérifié
Alternative à ISR classique
Curares : Rocuronium 1,2 mg/kg Délai d'action courtmais durée longue R + sugammadex 16mg/kg
Si allergie ou CI à la succinylcholine
Sharp, Curr Op Anaesth 2009
Entretien
Ventilation contrôlée Vt, FiO2 = 50%
Anesthésiques volatils : 0,6% Isoflurane ® 1% Sevoflurane ® 3% Desflurane ®
Une MAC aux alentours de 0,7 n’a pas d’effetnotable sur le relâchement utérin (crainted’hémorragie).
Entretien Attention au réveil, à la mémorisation per-op Pas de morphiniques
Avec proto 50%
Chin, Anaesthesia 2004
<60%
Ueyama, Anesthesiology 2010
Monitorage BIS +++, Fe sevo >1,5
Sans proto 50%
Entretien
Attention au déficit (relatif) en pseudo-cholinestérase
Administration d'un curare non dépolarisant
Passage transplacentaire des curaresmédicaments Dose [VO/AM]Succinylcholine 1mg/kg Indétectable
Atracurium 0,25mg/kg 0,05 à 0,2
Césarienne sous rachianesthésie Technique de référence
Choix d’une ALRn’exclut pas le passageen AG :
6% des anesth.péridurales et 1% desrachianesthésies sontconverties en AG.
T4
Shibli, IJOA 2000
plateau AG toujours prêt
Césarienne sous rachianesthésie
Contre-indications: Refus maternel Prise d’anticoagulants Anomalie de la coagulation Hypovolémie Valvulopathie sténosantes non équilibrées État septique général ou local Allergie aux AL (extrêmement rare). HIC - neuropathie évolutive. Risques fœtaux et souffrance fœtale aiguë Délai insuffisant pour ALR
Rapport Bénéfice/risque
Injection intrathécale :
Bupivacaïne hyperbare 0,5% : 10 à 12,5 mg
Opiacé liposoluble : Sufentanil 1,5 à 3 µg Opiacé hydrosoluble : Morphine 100 µg
sans conservateur
Césarienne sous rachianesthésie
Position assise, DLG
Asepsie rigoureuse
Ponction L2-L3, L3-L4 Opérateur prêt
Vasoconstricteurs, pré/co remplissage, colloïdes/cristalloides
Injection intrathécale mélange sans barbotage
Remise à plat (DLG + léger proclive)
Surveillance clinique + PA + scope
Contrôle niveau anesthésie: au froid, bloc moteur
O2 masque si souffrance fœtale ou hypoTA?? intérêt?
Césarienne sous rachianesthésie
Césarienne sous RPC
Technique réservée à la césarienne programmée Avantages :
effet hémodynamique modeste, niveau supérieur du bloc contrôlable
Inconvénients : installation et mise en place moins rapide que la rachi brèche dure-mèrienne
Indications : Durée de l’intervention inhabituellement longue : dissection
difficile Grossesse multiple Patientes à risque hémodynamique. Installation plus progressive
de l’anesthésie et surtout le contrôle du niveau supérieur Analgésie post-opératoire (pancréatite, atcd respi,
drépanocytose...)
Césarienne sous RPCInjection rachi:-Bupivacaine 3 à 5 mg
-Sufentanil 1,25 à 3 µg-Morphine 100 µg
Complément péridural:bolus de 5 ml Lidocaine 2%
Pré et coremplissage efficacecontre hypoTA (mais patientesà risque HD)
MAPAR 2010
Anesthésie péridurale
Avantages : Hypotension moins fréquente que
rachianesthésie. Amélioration du débit sanguin utéro-placentaire et
pH artère ombilicale à la naissance meilleur qu’en cas d’anesthésie IV.
Inconvénients : Tremblements Insuffisance anesthésique
L’utilisation du cathéter de périduralen’est adéquate que:
- si l’analgésie préalablement obtenue estsatisfaisante et symétrique
- si le délai permis avant l’incision estsupérieur à 10 mn en cas d’urgence.
Césarienne sous péridurale
Protocoles :
15-20 ml de lidocaïne 2% adrénalinée
(3 mg de morphine APD en fin de césarienne pour analgésie sur 18-24h)
Délai d’action d’environ 10-11 minutes Durée de 1h15 à 2h
Les problématiques Urgences: délais Oxygénation: AG, ALR Gestion des voies aériennes Vasoconstricteurs, remplissage, objectifs TA,
dépistage patientes à risque hypoTA Echec de l'ALR Utérotoniques Post-opératoire: analgésie, réhabilitation
précoce Patientes obèses, arthrodèse lombaire…
Césarienne
Programmée UrgenteALR (rachianesthésie)Sauf si contre-indications
Urgence extrêmeDélai décision extraction< 10 minutes
Semi urgenceDélai décision extraction> 10 minutes
Anesthésie générale
Rachianesthésie Extensionde l’épidurale
Césarienne en urgence
Price, Int J Obstet Anesth 1991
Après 20ml Xylo 2% adré
Dyer, Anesthesiology 2003
Césarienne en urgence
Extrême urgence
délai < 15 min.
Urgence non différable Délai < 30
min.
Urgence différable Délai > 30 min.
HRP
Hypertonie utérine
Echec d’extraction instrumentale
Stagnation de la dilatation (dystocie dynamique)
Échec déclenchement
Procidence du cordon
Éclampsie
Accouchement dystocique Disproportion foeto pelvienne
Entrée en travail d’une femme prévue pour césarienne
SFA ne récupérant pas SFA récupérant entre les contractions
Présentation du siège
Herpes génital
Hémorragie sévère Crise hypertensive Toxémie gravidique stable
Souffrance foetale chronique
Iso-immunisation rhésus
Rupture utérine Placenta praevia
Anticipation des situations à risque: Obésité Déclenchement Prématurité Pré-éclampsie Matériel arthodèse, ID…
Césarienne en urgence
Revue des différentes techniques d’anesthésie :• APD en place = AG• RA = AG• CSE prend + de temps; intérêt en cas de cardiopathie maternelle
• Délais d’extension de l’APD sur KT de péri en place = AG• ►Patientes à risque + KT de péri en place: réinjection précoce
Dahl, Curr Op Anaesthesiol 2009
Césarienne en urgence Réanimation in-utéro :
DLG
Arrêt de la perfusion d'ocytocique/ administration de tocolytiques
Corriger l'hypotension artérielle maternelle
Oxygénothérapie Refouler mobile foetal si procidence
Ducros, Anesthesiology 2002
Pré oxygénation
Préoxygénation: Diminution CRF 95% complete preoxygenation 1 min 37 vs 2
min 51 (non pregnant) PreO2: 2 min à 100% CV pas d’intérêt
2 min
PeO
2
McClelland, Anaesthesia 2008
Boutonnet, BJA 2010 Kodali, Anesthesiology 2008
Augmentation Mallampati 3 et 4 au 3e T Différence entre début de travail et fin: œdème lié à
surcharge hydrique et efforts (valsalva) Réévaluer critères d’intubation lors d’une césarienne en
cours de travail Persistance > 48 H post-partum
Oedèmes des VAS
Après effort de poussée (Valsalva) : Césarienne sur J2 Echec d'extraction instrumentale
Surcharge hydrique PE
-risque intubation difficile X8 (1/250)
mallampatiœdème VAS, macroglossie…hypertrophie mammairesaignement +++
-sonde intubation petit calibre
Césarienne sous AG
Kodali, Anesthesiology 2008
Algorythme ID
Oxygénation maternelle
Amélioration des paramètres biologiques d’oxygénation fœtale
Pas d’action sur péroxydation Pas d’amélioration néonatale
Khaw, BJA 2009
FiO2 60%
Dépistage
Pré remplissage Co Remplissage cristalloides + vasoconstricteur
Position au moment de la ponction ? Position après la ponction = DLG ?
Objectif TA Prévention, TTT Quel vasoconstricteur ? Bolus/ IVSE
Hypotension maternelle et rachianesthésie
Patientes à risque
Syndrome cave +++
Indice de variabilité de la pleth, HVR…
Dahlgren, Int J Obstet Anesth 2007
Vasopresseurs
Ephédrine : Délai d’action Risque de tachycardie supraventriculaire maternelle Passage transplacentaire important → acidémie fœtale
= l’éphédrine seule induit une acidémie foetaleLee A. Anest Analg 2002;94:920-6.
Phényléphrine : Evite acidose fœtale Hypertension artérielle et bradycardie maternelle Aussi efficace que l’éphédrine pour la correction
tensionnelleNgan Kee WD. Br J Anaesth 2004;92:469-74
Au final
Phényléphrine Amélioration maternelle Amélioration paramètres
biologiques fœtaux Pas d’impact clinique
sur le nouveau-né
Prakash, Int J Obstet Anesth 2010
Pré remplissage : Cristalloïdes = inefficace Colloïdes = efficace
Traitement de l'hypotension ou prévention, IV continu ou bolus → prévention de l'hypotension en administration continue +/- bolus
Objectif = maintient de la TA de base
Protocole local
NaCl 0.9% 500ml + néosynéphrine 400 µg + éphédrine 30 mg
Perfusion initiée au début de l’injection de la rachianesthésie
Objectif: maintient de la TA de base Bolus de néosynéphrine ou éphédrine si
besoin
Contrôle de l’anesthésie
T4= étendue de l’anesthésie Bloc moteur= profondeur de l’anesthésie
Fettes, BJA 2009
Gestion de l’échecAnomalies Etiologies Alternatives
Absence de blocAnomalie de la solution
Mauvais site d’injectionRepiquer?
Bloc insuffisant
Niveau supérieur insuffisant
Niveau d’injection trop bas
Anomalie anatomique
Perte d’une partie de la solution
Position déclive
Repiquer?
Bloc unilatéral Ligament longitudinal Position latéral
Patchy bloc
Dose insuffisante
Anomalie d’injection partielle
?
Durée de bloc Dose insuffisante ?Fettes, BJA 2009
Utérotoniques
Diminution des pertes sanguines Prévention des HPP
Effets indésirables
Doses, durée du traitement
Thomas, Br J Anaesth 2007
Utérotoniques
Effets HD sont dépendants du mode d'injection et de la dose
Butwick, Br J Anaesth 2010
Oxytocine (SYNTOCINON®) Hormone urétérotonique administrée en prévention de l’hémorragie
du post partum.5 UI en perfusion rapide puis 10 UI sur 6 H
Si hémorragie, RPC (2004) : « Parallèlement, il est recommandéd’administrer des utérotoniques de façon systématique (grade C).L’ocytocine est préconisée en première intention à la posologie de 5à 10 UI par injection intraveineuse lente. Un traitement d’entretienest ensuite instauré à l’aide d’une perfusion au débit de 5 à 10 UIpar heure pendant deux heures. »
Dose maximale 50 UI
Carbetocine (PABAL®) Analogue de l’Oxytocine . Longue durée d’action 5 H injection intraveineuse lente de 100 µg (1 ml). Dose unique !!!
hormone de synthèse propriétés de l’ocytocine naturelle secrétée par l’hypothalamus
stimule les contractions utérines et la sécrétion lactée. analogies avec l’hormone antidiurétique (= vasopressine) réabsorption de l’eau dans le tubule rénal, régulation de la tension artérielle.
Demi-vie courte : 3 à 17 min - Faible liaison protéique - Elimination hépatique et rénale : moins de 1% est excrété inchangé dans les urines. Latence par voie IV : < 1 min Durée 20mn Effets indésirables maternels :
Rares nausées, vomissements, trouble du rythme cardiaque Allergies rares mais parfois graves Hypotension, flush et tachycardie si injection IV rapide Si perfusion prolongée à fortes doses effet antidiurétique avec
intoxication par l’eau, céphalées, nausées (hyponatrémie possible chez le nouveau-né).
OxytocineAmpoules de 1ml = 5 UI (à conserver au frais)
Carbétocine vs ocytocine
Globalement équivalents en prévention de l'HPP : Pertes sanguines Delta d'Hb Transfusion HPP
Effets HD comparables entre 100 µg de carbétocine et 5 UI syntocinon
Rosseland, Anesthesiology 2013
Su, Cochrane database syst review 2012
Intérêt si fort risque d'HPPPassage rapide à la sulprostone
Antibioprophylaxie Avant clampage du cordon :
Diminution des infections maternelles post-partum Retentissement néonatal Pas de modification de la PEC en cas d'infection
materno-foetale
Céphazoline 2 g dose unique Ou Clindamycine 600 mg dose unique
Tita, Obstet Gynecol 2009 Rambourdin, Abstract CARO 2011
La feuille d'anesthésie doit mentionner avecleur exacte chronologie :
1. l'heure d'incision de la peau
2. l'heure d'incision de l'utérus
3. l'heure d’extraction du bébé
Surveiller les pertes sanguines : aspiration etcompresses.
>500ml = HPP même pour césarienne
Surveillance Surveillance : minimum 3 heures en SSPI, avec
plus particulièrement : La conscience, même après une anesthésie
périmédullaire La fréquence respiratoire, SpO2 La douleur, La diurèse : volume (effet antinatriurétique du
syntocinon), et couleur (sang en cas de brèche ou traumatisme vésical),
Le saignement, Le globe utérin, hauteur utérine La levée du bloc moteur.
Prescriptions post opératoires: les 24 premières heures
Perfusion : 1000 à 1500 ml de cristalloïdesen compensation des pertes opératoires + Oxytocine IV (pendant 4à 6 heures puis arrêt)
Reprise de l’alimentation : En l’absence de complication et NVPO:
H2 pour les boissons H6 une alimentation légère possible.
Analgésie multimodale la voie systémique :
morphine, AINS, paracétamol, les autres antalgiques des paliers I et II de l’OMS,
l’anesthésie locorégionale quand elle a été possible,
voire l’anesthésie locale (infiltration, cathéter, TAP)
La douleur post césarienne est maximale (EVA > 8) les24 premières heures, majorée par la déambulation et aumoment de l’allaitement par les tranchées, avecdiminution progressive sur 2 à 3 jours.
Morphine
La titration : réalisée en SSPI,
la faible biodisponibilité et l'effet « first-pass »hépatique chez le nouveau-né limitent le risqued'effet délétère au cours de l'allaitement
Effets secondaires : apnée, rétention urinaire, prurit,nausées, herpès labial (jusqu’à 10% en péri).
Crone, Anesthesiology 1990
Paracétamol
Pouvoir d’épargne morphinique modéré, Aucun risque pour le nouveau-né en cas
d’allaitement, Contre indiqué en cas :
d’insuffisance hépatocellulaire de syndrome de cytolyse : Hellp, SHAG, …
Anti inflammatoires non stéroïdiens
Sont contre indiqués pendant la grossesse (2ème et3ème trimestre) : Risque d’atteinte rénale in utéro (oligoamnios) Risque de fermeture du canal artériel
Le passage dans le lait maternel est minime : Ketoprofène : ratio lait / plasma < 4 % 200 mg/j sur une durée limitée (< 48 -72 heures) pas de risque pour le nouveau-né.
Wischnik, Eur J Clin Pharmacol 1989
Néfopam
Antalgique non morphinique niveau I
Pouvoir d’épargne morphinique d’environ 20 %
Action centrale
Posologie : 20 mg IVL toutes les 4 à 6 heures ou en continu
Contre indiqué en cas de : Épilepsie (éclampsie), Glaucome, Coronaropathie.
Tramadol
analgésique central Pas de risque démontré pour le nouveau-né : environ
0,1 % sécrété dans le lait. En cas d’allaitement durée maximale de prescription
limitée à 3 jours. Posologie : 50 mg IVL toutes les 6 heures ou en
continu. Possibilité de relais per os précoce Les effets dépresseurs respiratoires du tramadol
moindres que ceux de la morphine.
Protocole de service
Paracétamol 1gX4/j PO Kétoprofène 100 mg LPX2/j PO Actiskénan 10 mg ALD, maxi X6-8/j Néfopam 20 mg PO si intolérance à la
morphine Movicol (laxatif osmotique) systématique si
morphine
TAP block
Morphine intrathécale ~= TAP block : Consommation de morphine, EVA Mais pas de geste supplémentaire
Intérêt après AG: EVA, épargne morphinique
Anticoagulants
Si indiqués, à débuter en dehors de tout contexte hémorragique 6 heures après l’ablation du cathéter de
péridurale ou la ponction de larachianesthésie,
A associer au lever précoce et aux bas decontention
Réhabilitation précoce
Retrait SV rapide (sortie SSPI) Levé précoce (remontée en chambre) Antalgiques PO +++ Lutte contre NVPO Lutte contre constipation Reprise des boissons et alimentation
Complications post-opératoires immédiatespremières heures
FŒTALES
MATERNELLES Hémorragiques
Immédiates +/- retard extériorisation Prise en charge hémorragie, atonie utérine.
Douleur FrissonsNausées vomissements Hyperthermie autres chirurgicales, anesthésiques,…
Complications post-opératoires précoces24 - 48h
hémorragiques Hématome anémie +/- infections
douleur anormale syndrome infectieux nausées vomissements rétention urinaire autres chirurgicales, anesthésiques,…
Complications de la césarienne
Complications liées à la césarienne elle-même Maladie thromboembolique
Une des principales causes de mortalité maternelle en Europe.
États septiques (sepsis de paroi, endométrite, septicémies)
Complications liées à la technique d’anesthésie : Ponction dure-mérienne et céphalées incidence inférieure à 2 %
Hypotension artérielle Douleurs dorsolombaires, complications
neurologiques: Lors d’anesthésie péridurale, de l’ordre de 4 pour 10 000.
Auroy P et Coll. Anesthésio 97
Tout est plus compliqué
APD précoce est une priorité en salle de travail:-pose difficile: profondeur, sensation fausse perte de résistance, échec, complications-surveillance +++
Parturiente obèse
Césarienne plus longue: rachi-péri?
AI PEP, position proclive
ID, ventilation difficile (impossible)
Parturiente obèse
Scoliose, arthrodèse lombaire
Syndrome restrictif Rotation vertèbre : ALR
difficile
Rachi fixé : critère prédictif de difficulté/ ALR
Cicatrice : tissu remanié, risques de l'APD
Conséquence d’une anesthésie maternelle sur le nouveau-né
Avantage césarienne sous ALR
Sprung, Anesthesiology 2009
EPIPAGE:Surmortalité chez NNé
si césareinne sous rachi?Pas FDR indépendant maisGestion hypotension +++
Allaitement après anesthésie, sous antalgiques: OK
Richez, J Neonat 2014
Craintes pour le fœtus : Tératogénécite/ foetotoxicité Effets des mdt sur cerveaux du fœtus MAP MFIU
PEC femme enceinte Difficultés diagnostiques
Problématiques
Circonstances : Cerclage Chirurgies : appendicectomie, cholécystectomie... Traumatisme : 1er organe intra-abdominal
touché=utérus
Utéro relaxants (halogénés, BZD, béta mimétique, adrénaline faible dose, progestérone, inhibiteur calcique, dantrolène, sulfate de magnésium)
Utérotonique (kétamine, gamma OH, prostaglandine (PGE2), adrénaline forte dose, AL forte dose)
Action indirecte d’une ALR
Anesthésie générale
Progestérone retard 500µg IM 48H Indométacine 50 à 150 mg
Tocolytiques : Inhibiteurs calcique Béta2 mimétique atosiban
Prévention MAP
Anesthésie:privilégier ALR +++AG
Mêmes problématiques que pour la césarienne
Avant 18-20 SA: DSL possible